Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rätta läkemedel till äldre 2014-11-21
Patrik Mattsson
Överläkare
Äldrepsykiatriska teamet
Psykiatri Nordväst
Behandling av psykiska sjukdomar och symtom hos multisjuka äldre
Psykisk sjukdom hos äldre
Depression 5-10 %
Men subsyndromala depressionstillstånd ännu vanligare och
associerade med ökad sjuklighet, funktionsnedsättning och
dödlighet
Ångestsyndrom 6-12 %
Psykossjukdom anses vara mindre vanligt
Men psykotiska symtom hos 10% av 85-åringar
20 % av personer över 65 har någon form av psykisk sjukdom
Ingmar Skoog 2011
Egentlig depression
Nedstämdhet
Minskat intresse eller glädje
Minskad/ökad aptit, viktnedgång/uppgång
Sömnstörning
Psykomotorisk oro eller hämning
Svaghetskänsla
Värdelöshetskänslor, obefogade skuldkänslor
Koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet
Dödstankar, självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök
Depression hos äldre
Annorlunda symtombild
Inte alltid sänkt stämningsläge är tydligt!
Ofta ångest som dominerar bilden
Mer kroppsliga symtom (magbesvär, värk…)
Många upplever att ”livet inte är värt att leva”
Ofta minnesproblem och svårigheter med planering/organisering av vardagen
Depression hos äldre
Uppfyller ofta inte kriterier för egentlig depression
Vanligt med subthreshold depression (minor/subsyndromal depression)
Ofta långdraget förlopp med hög risk för återfall
Spektrum från ”symtomfattiga” till djupa psykotiska tillstånd och pseudodemens
Försök till klassificering av olika depressionstillstånd utifrån symtombild och möjlig orsak
Vaskulär depression
Depression vid demens
Subthreshold depression (minor/subsyndromal depression)
Minst två depressionssymtom
Associerat med:
– somatisk sjukdom (tidigare hjärtinfarkt/stroke)
– psykisk sjukdom (ångestsyndrom)
– psykosociala faktorer (ensamhet, bristfälligt stöd, konflikter
i nära relationer)
– suicidtankar och suicid
– ökad funktionsnedsättning
– ökad konsumtion av hälso- och sjukvård
Meeks et al 2011, Polyakova et al 2013
Depression vid somatisk sjukdom
Hjärtsjukdom 17-27 %
Cerebrovaskulär sjukdom 14-19 %
Alzheimers sjukdom 30-50 %
Parkinsons sjukdom 4-75 %
Diabetes 9-26 %
Cancer 22-29 %
Smärta 30-54 %
KOL 19 %
Evans et al, Biol Psychiatry 2005 Di Marco et al, Respir Med 2006
Konsekvenser av depression (inklusive subthreshold depression) hos äldre
Sämre följsamhet till behandling
Ökad somatisk sjuklighet och dödlighet
Ökat sjukvårdsbehov
Längre sjukhusvistelser
Sämre resultat av rehabilitering
Ökad funktionsnedsättning och lidande
Sänkt livskvalitet
Ökad suicidrisk
Suicid hos äldre
En fjärdedel av alla suicid i Sverige genomförs av personer över 65 år
Högsta suicidtalen hos de äldsta männen
Färre suicidförsök per fullbordat suicid hos äldre
Högre suicidavsikt hos äldre
Suicidförsök i anamnesen medför kraftigt ökad risk
Många äldre som suiciderat sökte sjukvård kort tid innan (50% besökt
primärvård senaste månaden, hälften sökte för somatiska besvär).
Hawton & Harriss 2008, Harwood et al 2000
Suicid hos äldre
• 97% av äldre som tagit sitt liv uppfyllde kriterier för
åtminstone en psykiatrisk diagnos
• Vanligaste diagnos var depression (recidiverande depression
högst risk), men även missbruk, minor depression, dystymi
och psykossjukdom ökad risk
• Allvarlig fysisk sjukdom, synnedsättning, neurologisk sjukdom, malignitet, familjekonflikt och ensamhet är andra riskfaktorer för suicid hos äldre
Margda Waern et al 2000, 2002, 2003
Ångesttillstånd hos äldre
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)vanligaste ångestsjukdomen
• Svår differentialdiagnostik med hög samsjuklighet mellan olika
ångestsyndrom och mellan GAD och depression
• Diagnostiska kriterier inte anpassade efter äldres ångesttillstånd
• PTSD sannolikt underdiagnostiserat hos äldre
• Symtom på ångest ses också vid demens, konfusion, psykos och
somatisk sjukdom
Utredning
Somatisk och psykiatrisk anamnes (inklusive alkohol och
självmordstankar!)
Somatisk undersökning – inkl lab, eGFR, ev ortostatiskt BT
och vb DT hjärna, EKG
Psykiatriskt status – inkl orienteringsgrad och
kognitiv bedömning (MMSE, klocktest, MOCA)
Vilka läkemedel tar pat och hur går det till?
Gör en läkemedelsgenomgång
Kartläggning av social situation
Premorbid personlighet och funktion?
Information från närstående och vårdgivare!
Skattningsskalor kan vara till hjälp vid screening (GDS) och skattning av depressionsgrad (t ex MADRS) Men diagnos ställs utifrån DSM-kriterier Om gängse kriterier inte uppfylls trots relevanta funktionsnedsättande symtom kan diagnos ställas utifrån den kliniska bedömningen
Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
Rationell läkemedelsanvändning vid depression
SSRI utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling av depression hos äldre.
Mirtazapin eller venlafaxin är andrahandsalternativ. I vissa fall kan behandling
med mirtazapin ges som tillägg till SSRI.
Irrationell läkemedelsanvändning vid depression
Behandling med lugnande medel/sömnmedel utan att patienten ordinerats
antidepressiv behandling. Förekommer ibland, då man uppmärksammar och
behandlar ett depressionssymtom (sömnsvårigheter, oro, ångest) men inte
identifierar den bakomliggande depressionen.
Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
Rationell läkemedelsanvändning vid sömnstörning
Zopiklon och oxazepam är de mest lämpliga preparaten att använda vid
sömnstörning hos äldre, förutsatt att en bakomliggande orsak som kräver
annan behandling uteslutits. Zopiklon utgör förstahandsval.
Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning
Bensodiazepiner med lång verkningstid ska undvikas (diazepam, nitrazepam,
flunitrazepam). Risk för såväl dagtrötthet, som kognitiva störningar
och fall föreligger med dessa preparat.
Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
Olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid sömnstörning
Propiomazin är besläktat med fentiazinerna. Förutom att det kan ha en så pass lång
verkningstid att det ger dagtrötthet, så kan det framkalla extrapyramidala
symtom, bl.a. restless legs.
Alimemazin är också en fentiazin, tillika ett högdosneuroleptikum, som kan orsaka
såväl sedation som extrapyramidala symtom. Det är också antikolinergt.
Påtagliga antikolinerga egenskaper har också hydroxizin och prometazin som ibland
ordineras som sömnmedel.
Depression
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder
senare hos äldre än hos yngre.
I första hand citalopram
Rekommenderad maxdos av citalopram är
20 mg hos äldre på grund av dosberoende
förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad
blödningsrisk.
I andra hand mirtazapin
Redan måttligt nedsatt njurfunktion kan
kräva dosreduktion.Beakta interaktionsrisk med
warfarin.
Ångest
Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt
vid SSRI-terapi:
oxazepam
Långvarig ångest:
citalopram
Rekommenderad maxdos av citalopram är
20 mg hos äldre på grund av dosberoende
förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad
blödningsrisk.
Sömnstörningar
Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och
psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i
första hand icke-farmakologisk behandling. Vid
läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid
eftersträvas. Intermittent behandling minskar
risken för toleransutveckling.
zopiklon
Psykostillstånd hos äldre
• Nydebuterade psykotiska symtom i hög ålder
Vanföreställningssyndrom
”Mycket sent debuterande schizofreniliknande
sjukdom” (Howard, Rabbins, Seeman, Jeste, 2000)
Psykotiska symtom förekommer även vid depression,
demens, konfusion, somatisk/neurologisk sjd
Konfusion
Akut förvirringstillstånd utlöst av kroppslig sjukdom eller
skada
Medvetandestörning, minnesstörning, nedsatt
orienteringsförmåga, feltolkning av sinnesintryck
Växlingar mellan vakenhet – sömn
Under-/överaktivitet
Konfusion
Åtgärda underliggande somatisk orsak
Se över medicinlista!
– Misstänk och rensa framför allt bort preparat med risk
för kognitiva biverkningar:
– Läkemedel med antikolinerg effekt, bensodiazepiner,
opioider, dopaminerga medel vid parkinson
Konfusion - behandling
Lugn och ljus miljö, god omvårdnad
Läkemedelsbehandling kan ges för sömnstörning
(Zopiklon, Heminevrin), oro (Oxascand), psykotiska
symtom och aggressivitet (Haldol, Risperdal)– men
med försiktighet
BPSD
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
(BPSD)
Ångest, nedstämdhet, irritabilitet, hallucinationer,
vanföreställningar, psykomotorisk agitation,
aggressivitet, vandrande beteende, ropande,
sömnstörning, apati…
Behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
Uteslut somatiska orsaker till symtomen
Se över läkemedelslista
Kartlägg och åtgärda utlösande orsaker t ex i samband med
omvårdnad, under-/överstimulering
I första hand omvårdnadsåtgärder
I andra hand kan läkemedelsbehandling prövas
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD, 2008
Somatiska orsaker till beteendemässiga och psykiska symtom vid demens kardiovaskulär sjukdom
kronisk obstruktiv lungsjukdom
infektion
smärta
neuropati
anemi
metaboliska tillstånd (njursvikt, uttorkning, hyponatremi, hypo-
/hyperglykemi, leversvikt, hypo-/hypertyreos, hypercalcemi)
malnutrition
törst
inkontinens
förstoppning Volicer L, Hurley AC. Management of behavioral symptoms in progressive degenerative dementias. J Gerontol Med Sci 2003;58A:837-45.
Se över läkemedelslistan
Översyn och ställningstagande till utsättning av
preparat med potentiellt negativ CNS-påverkan
Om grundbehandling vid Alzheimers sjukdom inte
redan är insatt, överväg insättning för att förbättra
kognitiv förmåga.
Tidig behandling med demensläkemedel kan
minska risken för utveckling av BPSD
Behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demens
Begränsat stöd för farmakologisk behandling
Vid nedstämdhet, irritabilitet och agitation
– kan SSRI prövas citalopram
Vid svår oro
– kan kortverkande bensodiazepin prövas oxazepam
Vid agitation och aggressivitet
– kan NMDA-receptorantagonist prövas memantin
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas vid demens
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas på grund av risk för
allvarliga cerebrovaskulära biverkningar och ökad mortalitet.
Vid allvarliga psykotiska symtom och aggressivitet kan
risperidon prövas
Vid behandling bör uppföljning göras senast efter två veckor
och ställningstagande till utsättning göras regelbundet.
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid BPSD 2008
Expertrådet för geriatriska sjukdomar 2014
Läkemedelsbehandling - sammanfattning
SSRI förstahandsval vid depression och ångest
TCA olämpligt till äldre
Liksom övriga preparat med antikolinerg effekt
Obs ökad blödningsrisk samt risk för hyponatremi med
SSRI/SNRI
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av
läkemedel
Försiktighet med antipsykosmedel, ges endast vid uttalade
psykotiska symtom samt ska undvikas vid demens
Vad är effekterna av behandling?
Antidepressiv läkemedelsbehandling är effektiv vid behandling
av äldre, inklusive sjukhuspatienter med svår kroppslig
sjukdom
Antidepressiv behandling kan minska mortalitet i somatisk
sjukdom
Antidepressiv läkemedelsbehandling vid depression och
kroppslig sjukdom minskar ”överskottsnedsättning” i fysisk
funktion Cochrane database of systematic reviews 2001 Evans 1993, Bogner et al 2007, Gallo et al 2007 Evans et al, Am J Geriatr Psychiatry 2001
Icke-farmakologisk behandling
Kom ihåg att KBT rekommenderas i riktlinjer för behandling av
depression och generaliserad ångest hos äldre
Fysisk aktivitet i tillägg till eller som alternativ till antidepressiv
läkemedelsbehandling har effekt vid egentlig depression hos
äldre
Social aktivitet har visats förebygga depression hos äldre
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen 2010 Blumenthal et al, Arch Intern Med 1999 Forsman et al, J Aging Health 2011
Collaborative care – en utvecklingsmöjlighet?
Samarbete mellan psykiatri och primärvård
”Care manager” som stöd för både läkare och patienter i
primärvård
Intervention med läkemedelsbehandling eller psykoterapi
Studier på äldre har visat effekt på depression,
självmordstankar, fysisk funktion och livskvalitet
Hunkeler et at BMJ 2006 Alexopoulos et al BMJ 2009
Rekommenderad läsning
Kliniska riktlinjer för äldrepsykiatri
www.janusinfo.se
Kloka listan avsnittet Äldre och läkemedel
Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre
Läkemedelsverkets rekommendationer
vid BPSD
Stockholms läns läkemedelskommitté
Expertrådet för geriatriska sjukdomar
Klokt råd 2014
Undvik propiomazin och tramadol till äldre