ONLINE XXX. GETLíKOV DEŇ

2020 29

18. Mýty a fakty o vitaMíne D

Jankó V. Topoľský I.Medimpax – Centrum eliminačných metód, Bratislava

Celosvetovo 50 % populácie trpí na deficit vitamínu D, čo činí približne jednu miliardu ľudí bez ohľadu na vek, pohla-vie a etnicitu. Prečo vznikla takáto veľká pandémia hypovitaminózy D? Máme možnosť voči tomu bojovať, a vôbec treba umelo navyšovať koncentráciu vitamínu D v krvi pre správnu funkciu organizmu?

Novodobá história vitamínu D sa začala písať v roku 1822 vo Varšave. Poľsky lekár, fyzik, chemik Sniadecky prvý-krát pozoroval vyšší výskyt rachitídy u detí vyrastajúcich v centre mesta v porovnaní s deťmi pochádzajúcimi z okrajo-vých mestských štvrtí. V roku 1921 Hess a Unger dokázali zlepšenie kostného nálezu u detí s krivicou po expozícii sln-kom. Predpokladali, že vplyvom slnečných lúčov vznikne v koži antirachitická látka.

Skutočná história vitamínu D ja taká stará ako samotný život na zemi. Prvé fytoplanktóny využívali určité spektrum svetla na tvorbu energie v procese fotosyntézy. Ich jednoduché organely pritom boli vystavené UVB žiareniu, ktoré mal deštruktívny vplyv na vlastné DNA, RNA a proteíny. Práve využite ergosterolu, ako lapaču UVB žiarenia im pomohlo zachovať stabilitu dedičného materiálu.

Vitamín D je jedinečný medzi vitamínmi lebo sa tvorí v koži následkom slnenia. Existuje v dvoch základných podo-bách. Huby, plesne a niektoré jednoduché organizmy produkujú vitamín D2 (ergokalciferol). Pre ľudský organizmus je prirodzenejší vitamín D3 (cholekalciferol), ktorý sa vytvára v koži, alebo sa prijíma v strave bohatej na ryby pochádza-júce zo studených oceánov (napr. makrely, losos, haringy). V strave prijímaný vitamín D2 alebo D3 po vstrebaní v čre-ve putuje v chylomikrónoch do pečene, kde podlieha prvej hydroxylácii a vznikne 25-hydroxyvitamín D, ktorý voľne cir-kuluje v krvi. Ďalšou, viacerými mechanizmami kontrolovanou hydroxyláciou v obličkách vznikne 1,25-dihydroxyvitamín D (1,25-dihydroxycholekalciferol) silný kofaktor črevnej rezorpcie vápnika a fosforu. Vplyvom jeho účinku sa zvyšuje trojnásobne vstrebanie vápnika v čreve a nastane rezorpcia až 80 % fosforu z črevného obsahu. Nerovnováhu medzi množstvom vstrebaného vápnika a fosforu udržuje kostný hormón FGF-23. Jeho hlavným účinkom je: a) vylúčenie fo-sforu močom, b) inhibícia hydroxylácie 25-hydroxivitamínu D na aktívny 1,25-dihydroxycholekalciferol, c) degradácia 25-hydroxivitamínu D na neaktívny, močom vylúčený 24,25-dihydroxyvitamín D. Okrem známeho vplyvu vitamínu D na metabolizmus vápnika a fosforu sú zrejmé z retrospektívnych štúdii aj iné jeho blahodarné účinky medzi ostatnými aj na kardiovaskulárny a imunitný systém. Na tieto účely sa tvorí lokálne v tkanivách 1,25-dihydroxyvitamín D, ktorý slú-ži na reguláciu približne 200 génov.

Kedy môžeme hovoriť o deficite vitamínu D? Musia sa prejaviť príznaky krivice následkom dlhodobého nedostatku vitamínu D aby sme naozaj zaevidovali nedostatok vitamínu D? Či nám stačí jednorazovo zachytený pokles koncen-trácie vitamínu D pod 20 ng/ml, pri ktorej retrospektívne štúdie ukázali vznik rachitídy pri jeho dlhodobom pretrvávaní. Je tu určitá analógia medzi metabolizmami železa a vitamínu D. Kde rachitída pri hypovitaminóze D a sideropenická anémia pri nedostatku železa sú len špičkami ľadovca. Nedostatok zásob železa najprv vedie k častým respiračným ochoreniam, k spomaľovaniu rastu dieťaťa a až v neskoršom období mikrocytóze a anémii. To isté sa predpokladá aj pri vitamíne D, pri jeho nedostatku sa zvyšuje krvný tlak, narastá riziko vzniku karcinómov, špeciálna kolorektálneho karcinómu a karcinómu prsníka, stúpa výskyt autoimúnnych ochorení a taktiež výskyt akútnych respiračných infekcií.

Ako je možné, že máme nedostatok vitamínu, ktorý si vieme sami produkovať? Vitamín D sa tvorí vplyvom UVB žia-renia, čo nie je synonymum slnečného svetla. UVB žiarenie je v značnej mierne škodlivé pre organizmus a z celkového množstva UVB žiarenia z vesmíru dopadá na povrch zeme len 1%. Zbytok zachytáva a odráža ozónová vrstva. Zimných mesiacoch, to znamená od konca októbra do začiatku marca dopadajú slnečné lúče na ozónovú vrstvu zeme v našich zemepisných šírkach pod takým uhlom, že sa odráža až 100% UVB žiarenia. Preto v tomto období sa opaľovaním nevy-tvorí žiadne množstvo vitamínu D. Zostávajúce 8 mesačné obdobie v roku slúži na dobudovávanie zásob tohto vitamínu. Ako už bolo spomínané, ovzduším prenikne maximálne 1% UVB žiarenia v časovom intervale od 10:00 do 15:00 hodín, kedy nám dermatologické spoločnosti zakazujú sa zdržiavať na slnku v rámci prevencie vzniku rakoviny kože. Upozorňu-jú nás na používanie opaľovacích krémov s ochranným faktorom nad 30, ktoré absorbujú až 95-98 % UVB žiarenia dopa-dajúceho na kožu. Pigmentácia pokožky melanínom je ďalším efektívnym lapačom UVB žiarenia, ktoré tak neprenikne do hlbších vrstiev pokožky, kde prebieha samotná syntéza vitamínu D3. K tomu sa ešte pridáva módna diktatúra, ktorá pri-kazuje čoraz viacej zakrývať naše telo počas slnenia a pobytu na priamom slnku. V rámci jedného slnenia, keď naše telo nie je zakryté odevom a dostáva 50 % minimálnej erytémovej dávky (minimálna erytémová dávka je množstvo žiarenia, ktoré vytvára mierne začervenanie pokožky ktorá ustúpi do 24 h od slnenia) sa vytvorí 7000-10 000 IU vitamínu D. Tvár a obe horné končatiny predstavujú celkovo 27% povrchu tela, ktoré by takto mohli poskytnúť až 1400-2000 IU vitamínu D denne. Lenže tieto časti tela máme vystavené neustále slnečným lúčom, čo vedie k ich rýchlejšiemu starnutiu a tým aj nižšej schopnosti syntézy D vitamínu.

Štúdie ukazujú, že aj u ľudí, ktorí absorbovali adekvátne množstvo UVB žiarenia na vytvorenie zásob cholekalcifero-lu v letných mesiacoch, prudko poklesne koncentrácia vitamínu D v zimných mesiacoch. Takýto markantný pokles látky s veľkou zásobou v koži, s relatívne dlhým biologickým polčasom (15 dni) je možný len v tom prípade, keď jeho koncen-tráciu nejaký ďalší faktor aktívne znižuje. Týmto regulátorom je už spomínaný hormón FGF-23, ktorý aktívne deštruuje

ONLINE XXX. GETLíKOV DEŇ

202030

vitamín D. V tomto je asi najväčší rozdiel medzi človekom žijúcim pred 2 svetovou vojnou a dnes. Po 2. svetovej voj-ne vlády mali obrovský problém so zabezpečením dostatočnej výživy svojich obyvateľov. Začal sa rozmach fortifikácie stravy so zložkami, ktoré zvýšili ich trvanlivosť, zintenzívnili chute. Medzi tieto látky patria aj deriváty fosforu, a keďže fo-sfor je súčasťou organizmu sa nepredpokladal jeho negatívny vplyv. Nadmerná konzumpcia fosforu vedie k vyplaveniu zásob vitamínu D následkom nadpriemernej aktivácii hormónu FGF-23 a to spolu s nedostatočným príjmom vitamínu D v zimných mesiacoch a s minimálnou dávkou slnečného žiarenia v lete viedli k terajšej pandémii hypovitaminózy D.

Riešenie je jednoduché. Máme sa zdržiavať na slnku v letných mesiacoch v čase od 10:00 do 15:00 v takých šatách, ktoré nám nezakrývajú trup a stehná. Potrebná dĺžka priameho pôsobenia slnka je ale individuálna. Nepozná každý z nás koľko je minimálna erytémová dávka svojej koži, preto sa odporúča dodržiavať jedno základné pravidlo. Každé slnenie v čase od 10:00 do 15:00 sa má začať bez opaľovacieho krému v trvaní 10 min a po kúpaní sa máme usušiť na slnku a až potom sa natrieť opaľovacím krémom. Pamätajte na potrebu konzumácie rýb so studeného mora v zim-ných mesiacoch a hlavne, vyvarujte sa všetkým jedlám s vysokým obsahom rôznych fosforečnanov, ktoré potencujú znehodnotenie v letných mesiacoch vyrobeného vitamínu D. Aké sú to jedla? Jednoduchá pomôcka, všetko čo má dlh-šiu dobu spotreby ako v našom v detstve znamená vyšší obsah fosforu.

Vitamín D je jedinečný medzi vitamínmi, lebo sme ho schopný tvoriť samostatne. Na viaceré orgánové systémy má nespochybniteľný pozitívny účinok. Preto sa má udržiavať jeho koncentrácia krvi v rozmedzí 25-200 ng/ml. Kým stra-vou prijímaný vitamín D sa rýchlo - behom niekoľkých hodín vyplaví z organizmu, v koži syntetizovaný vitamín D za-bezpečí dlhodobé zásoby, o ktoré sa musí starať racionálnou diétou.

Jankó V.1, Topoľský I.1

1 Centrum eliminačných metód Medimpax, Bratislava

Mýty a fakty o vitamíne D

Vyhlásenie o konflikte záujmov autora

Forma finančného prepojenia Spoločnosť

Participácia na klinických štúdiách/firemnom grante

Nepeňažné plnenie (v zmysle zákona)

Prednášajúci

Akcionár

Konzultant/odborný poradca

Ostatné príjmy (špecifikovať)

□ Nemám potenciálny konflikt záujmov

□ Deklarujem nasledujúci konflikt záujmov

Podľa UEMS (upravené v zmysle slovenskej legislatívy)

x

Vitamín D

• História

• Novinky v metabolizme

• Renálny a extrarenálny účinok

• Prečo vznikne hypovitaminóza D ?

• Predchádzanie hypovitaminózy D ?

• Suplementovať či nie ?

História

História

História

1768-1970

- 1 miliarda rokov

2020 Pandémia hypovitaminózy D

25 mmol/l

25 – hydroxyvitamín D

fotosyntéza

UVB – poškodzuje DNA, RNA, bielkovín

UVB – absorbcia – výroba ergosterolu D2rovnováha

Metabolizmus

7 - dehydrocholesterol

D3

UVB žiarenie (280-320 UVB)

kapilára

Strava

D2 ergokalciferol

cholekalciferol

1,25 – (OH)2 vitamín D

25 – hydroxyvitamín D

Hydroxyapatit

Ca P:FGF-23

P

Vitamín D

24,25 – (OH)2 vitamínD

fosfatúria

Ako vznikne nedostatok vitamínu D ?

Príjem

• Strava

– Ryby, mliečne výrobky,

ryby zo studeného mora,

fortifikácia potravín

• Koža – slnenie

– Dermatologická spoločnosť

ZÁKAZ

Výdaj

• Zvýšená spotreba

– Prečo

• Nadmerné straty

– v tukoch rozpustný

vitamín sa kumuluje v

organizme

Slnenie a UVB žiarenie

UVB žiarenie (280 - 320 UVB)

Uhol dopadu

slnečných lúčov

• Ročné obdobie

• Časť dňa

Uhol dopadu slnečných lúčov

• UV-B žiarenie (290 nm)

– Pohltí atmosféra, znečistenie ovzdušia

– Odrazí sa

• ráno – pred 10:00 a večer – po 15:00

• v zime – zemepisná šírka nad 33 °

Severný polárny kruh

Južný polárny kruh

Obratník

Raka

Rovník

Obratník

Kozorožca

Nedostatok vitamínu D- pandémia

Dermatológ vs vitamín D

Holick, 1981

7 d

ehyd

rochole

ste

rol a

jeho

pro

dukty

v k

oži(

%)

Čas (hodiny)

tachysterol

Lumisterol a tachysterol

• Neaktívne formy vitamínu D

• Ochrana pred rakovinou

• Vysoká dávka UVB žiarenia

prevyšuje obranné schopnosti

tachysterolu

Opaľovacie krémy

• Efektívne pohlcujú UVB

žiarenie

• Ochranný slnečný faktor 30

- redukuje o 98 % tvorbu

vitamínu D

Br J Dermatol. The effect of sunscreen

on vitamin D: a review. 2019

lumisterol

Dermatológ vs vitamín DČ

as e

xpozíc

ie(m

inúty

)

Poškodenie

Spálenie

Celé telo

Tvár ramená stehna

Tvár ramená

Tvár a ruky

Čas potrebný pre výrobu 1000 IU vitamínu D v koži – svetlá pokožka

Dermatológ vs vitamín D

Dermatológ vs vitamín DČ

ez

(t

Spálenie

Celé telo

Tvár ramená stehna

Tvár ramenáTvár a ruky

)y Poškodenieú nmi

ície op xsa

Čas potrebný pre výrobu 1000 IU vitamínu D v koži – svetlá pokožka

Spotreba vitamínu D

• Prísna regulácia tvorby – otrava zo slnečných lúčov (D3)

• Riziko kumulácie v tukovom tkanive – perorálny príjem (D2)

• Rôzny biologický polčas ergosterolu (D2) a choleklaciferolu (D3)

Ko

ncentr

ácia

vita

mín

uD

3

v p

lazm

e(n

g/m

l)

Koncentr

ácia

vitam

ínu

D2

v p

lazm

e(n

g/m

l)

Čas v hodinách po slnení Čas v hodinách po užití

7 - dehydrocholesterol

D3

UVB žiarenie (280-320 UVB)

kapilára

Strava

D2 ergokalciferol

cholekalciferol

1,25 – (OH)2 vitamín D

25 – hydroxyvitamín D

Hydroxyapatit

Ca P:FGF-23

P

Vitamín D

24,25 – (OH)2 vitamínD

fosfatúria

Plytvanie s vitamínom D

Plytvanie s vitamínom D

Kyselina fosforečná má označenie E 338, zvyšné fosfáty majú označenie

E 339, E 340, E 341, E 343, E 451 a E 452. Nájdete ich aj v mäsových

výrobkoch, sladených nápojoch, víne, pive, sirupoch, mrazených výrobkoch,

ale aj v mnohých cukrovinkách.

Zvýšený príjem fosfátov v strave vedie k rýchlejšiemu

vylučovaniu vitamínu D z organizmu

Koncentrácia vitamínu D u detí 09/2019

• Cieľ

– Zistiť koncentráciu 25-hydroxyvitamínu u detí 09/2019

– Hodnotiť vplyv suplementácie vitamínu D u dojčiat

• Súbor

– 185 zdravých detí vo veku 0-18 rokov

60

50

40

30

20

10

00-4 mes 4-12 mes 6-11 rokov 12-17 rokov

početdetí

1-3 roky 4-6 rokov

vekové skupiny

vekkoncentrácia

vitamínu D

0-4 mesiac 33,30 ± 8,89

4-12 mesiac 25,03 ± 3,80

1-3 roky 25,51 ± 6,07

3-6 rokov 24,89 ± 7,67

6-11 rokov 24,14 ± 7,48

11-18 rokov 23,81 ± 8,09

p=0,025

Domáce jedláKupované

kaše

28,35 ± 2,07 23,47 ± 4,3

p = 0,008

Koncentrácia vitamínu D u detí 09/2019

Koncentrácia vitamínu D u dojčiat v

závislosti od pôvodu príkrmov

Záver

• Suplementácia vitamínu D je potrebná

• Stravovanie má významný podiel na

koncentrácii vitamínu D

Záver

• Vitamín D je jedinečný medzi vitamínmi, má pleiotropný účinok

• Zdržiavať sa na slnku v letných mesiacoch v čase od 10:00 do 15:00 –

individuálna doba

• Nezakrývať trup a stehná.

• Pamätajte na potrebu konzumácie rýb so studeného mora v zimných

mesiacoch

• Vyvarujte sa všetkým jedlám s vysokým obsahom fosforečnanov

• V koži syntetizovaný vitamín D zabezpečí dlhodobé zásoby