Medvetslöshet

Ulf Martin Schilling

Akutkliniken Linköpings US

Medvetslöshet är avsaknad av

medvetande• Medvetande är:

• ”Medvetande i egentlig mening ska inte förväxlas med flera andra användningar av ordet, som till exempel i uttrycket 'att vara vid medvetande' som närmast kan översättas med 'att vara vaken', det vill säga i det mentala tillstånd då sinnesintryckoch perception når upp till ett visst tröskelvärde… Vad 'medvetande' och 'medveten person' egentligen är för något tillhör tillvarons största gåtor och verkar inte logiskt kunna föras tillbaka på hittills kända vetenskapliga principer. Den nuvarande etablerade begreppsapparaten får därför anses provisorisk….

• Inom vården användes medvetande-begreppet för att beskriva en individs vakenhetsgrad och förmåga att använda sina olika förmågor för att tolka omvärlden. En helt vaken och psykosocial person är normalt medveten om var hon befinner sig, vem hon är och tidsaspekten samt sin relation till andra människor. En djupt medvetslös person kan reagera på smärta och ge signaler att det gör ont medan en mindre djupt medvetslös person också gör avvärjande rörelser mot det som orsakar smärtan. En helt vaken person undviker aktivt smärta och försöker att kontrollera den till exempel genom att be om smärtstillande. En mycket djupt medvetslös person reagerar kanske inte fysiskt på smärta, men antas kunna höra och försöka tolka det personen hör. Det är dock känt att det ofta är brottsstycken personen hör och tolkningen kan därför blir mer eller mindre korrekt. Hör personen "Det är ingen idé" kan det tolkas som att "det är ingen idé att rädda mig", fast personalen kanske säger att det är ingen idé att ta kaffepaus före Pelles ankomst.

• (Wikipedia)

Min definition av medvetande

• Medvetande är:

• En komplex process som kräver samspel mellan

hjärnans olika delar och kroppen som

säkerställer hjärnans metabola krav.

• En person vid medvetande uppfattar och svara

på externa stimuli. Detta innebär att perception,

kognitiv bearbetning och reaktion på stimuli

sker.

• Problem: En respons måste inte vara synbart!!!

Gammaldags indelning av

medvetandegrad

• Vaken och alert, orienterad x 3

• Somnolent men väckbart

• Stupor - svårväckt genom uttalade smärtstimuli

• Koma - inte väckbart av starka smärtor

• Koma kan dessutom graderas ytterliggare i 4 subklasser….

• Problem: Väldigt grovt och svårt att objektivera

Nyare akut klassificering

• A lert

• V erbal – svara på verbala stimuli

• P ain – svara på smärtor

• U nresponsive – ingen reaktion

Modified Glasgow coma scale GCS

• Internationell mest använd skala! I Sverige fördras RLS men man ska kunna båda och!!!

• Poäng Motorik Verbal Ögon• 6 Följer enkla uppmaningar

• 5 Avvärjer vid smärtstimuli Alert och orienterad

• 4 Reagerar oriktat på smärtor Konfusorisk, desorienterad Öppnar spontant

• 3 Böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation) Talar osammanhängande Öppnar på uppmaning

• 2 Sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration) Obegripligt mumlande Öppnar vid smärtstimuli

• 1 Ingen respons Inget ljud Öppnar inte

• Bäst möjligt 15, sämst möjligt 3 (ingen respons + inget ljud + öppnar inte ögonen).

• Intubation ska övervägas senast vid GCS 8 (ATLS), diskussion om lägre gräns vid förgiftningstillbud pågående.

• Pediatriska versioner finns för spädbarn och barn

• (Modified GCS eftersom originalversionen hade 14 poäng, dagens version benämns lite felaktig men gäller oavsedd detta)

Reaction level score RLS 85

Gradindelning av patientens neurologiska respons.

1 Vaken. Orienterad, ingen svarslatens.

• 2 Slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring).

• 3 Mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering.

• 4 Medvetslös. Lokaliserar smärta utan att avvärja.

• 5 Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimuli.

• 6 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid smärtstimuli.

• 7 Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimuli.

• 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

Bäst är 1, sämst 8.

• Intubation ska övervägas senast vid RLS 4.

Flera finns….

• FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)

score

• Children's Coma Score (Raimondi)

• Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS)

Rappaport Coma/Near Coma Scale

• Blantyre Coma Scale

• Rancho Los Amigos Scale

• Mellan flera….

Problem med medvetslöshet

• Medvetslöshet är ett symtom, inget sjukdom!

• Många orsaker

• Obehandlad kan orsaken vara dödlig

• Väldigt olika behandlingar beroende på orsaken

• Felbehandling kan vara skadlig

• Komplikationer till medvetslöshet kan vara farliga

Fall

• Kvinna 70 år

• Hypertoni, tablettbehandlad diabetes,

övervikt

• Sitter vid julbordet. Plötsligt hörs ett duns

från köket

• Hittas medvetslös på golvet

• Ambulans tillkallas

• ??????

Fall - fortsatt

• A – ofri luftväg

• B – ingen spontanandning, SpO2 icke mätbart

• C – pulslös

• D – ingen rörelse på smärtor, ingen

verbalisering, inga ögonrörelse

• E – blå marmorerad

• Vad göra?????????

Fall - fortsatt

• HLR påbörjas

• Intubation – rikligt med maginnehåll i luftvägen

• Under pågående HLR till akuten

• Adrenalin x 3, Deff x 4

• Asystoli på akuten, svullen buk

• Felintuberad, upptäckt på akuten efter 30 min

HLR genom ambulansen

• ……

Orsaker till medvetslöshet

• På akuten tänk ABCDE

• Medvetslöshet kan defineras som global

cerebral dysfunktion, dvs allmän

”hjärnsvikt”

• Tänk orsaker enligt ABCDE

• Diagnostisera och behandla i samma följd

A i medvetslöshet

• För att fungera behöver hjärnan syre

• Tänk HYPOXI pga airway

– Främm kropp

– Trauma

– Infektion (epiglottit, laryngit)

– Tumör

– Blödning

– osv

Fall 2

• Man 68 år

• Rökare, KOL, hjärtinfarkt x 2, övervikt, etylöverkonsumtion

• Söker pga andfåddhet ett par dagar

• A ua

• B bilat torra krepitationer, AF 25/min, SpO2 85 (luft), 95 (15 L O2)

• C HF 110/min , RR 180/110, kap ÅF 3 sek, EKG sinustakykardi

• D RLS 1, GCS 15

• E T 37,6, inga utslag, spider nävi abdominellt

• CRP 18

• Diagnos?

Fall 2 fortsatt

• KOL-exacerbation

• Pat läggs in med inhalationer och syrgas

• Antibiotika och Kortison enl PM

• ….

• Larm!!!!!!

• Pat hittad medvetslös i sängen

Fall 2 fortsatt

• A – snarkande ytlig andning

• B – AF 16/min, SpO2 90% (syrgas) sjunkande

• C – HF 100/min, BT 120/60, kap ÅF 3

• D – Inget svar på tilltal eller smärtstimuli,

motorisk ingen reaktion, inga ögonrörelser

• Trögt pupillrk bilat på ljus, Doll negativ, ingen

nackstyvhet

• E – inga utslag, Temp 36,4

• ?????

Fall 2

• Blodgas: pH 7,3, pCO2 12, pO2 6, HCO3-

30

• Diagnos????

• Behandling????

B i medvetslöshet

• HYPOXI– KOL/astma

– Ventilpneumotorax/pneumotorax

– Trauma • instabil bröstkorg

• Lungkontusion

• Hemotorax

• (Ventil)Pneumotorax

• Halsryggtrauma/phrenikusskada/diafragmaproblem

– Infektion

– Andningssvikt pga neuromuskulär sjukdom

– Blödning

(Hyperventilation)

Fall 3

• Multisjuk patient, 30 olika mediciner

• Bl.a. Hypertoni, TDDM, hjärtinfarkt, gravt reumatisk sjukdom….

• Kommer in medvetandesänkt, hittad hemma liggandes i sängen

• A fritt

• B SPO2 92% (10l O2), AF 10/min, hö-sidigt rassel basalt

• C HF 80/min, BT 100/60, kap ÅF 4 sek, EKG visare ST-höjningar över framväggen

• D medelstora pupiller bilat, trög reagerande, RLS 3, GCS 8, B-glukos 8

• E T36,5, inga utslag

Fall 3 fortsatt

• Solklar diagnos…..

• Hjärtinfarkt inatt

• Hypoxisk hjärnskada

• Aspirationspneumoni

• In till HIA för vidare omhändertagande

• PCI etc….

Fall 3 fortsatt

• Kvicknar till efter 2 dygn

• Depressiv, uppger att hon inte ville leva

längre

• Intoxikerad sig med 60 st Imovane i

suicidalt syfte

C i medvetslöshet

• Volymbrist, Malperfusion - Hypoxi, Svält

• Hypovolemi– Chock: Blödning, Felfördelning, Intorkning

• Pumpsvikt– Akut hjärtsvikt: infarkt, endokardit, trauma, lungemboli, arrytmi

(VF), toxisk påverkan

• Kärlproblem– Övergående (steal, tia, rörelse, kompression, arrodering, spasm)

vs definitiv tilltäppning (propp, kompression)

– Blödning med masseffekt

• Transporterproblem– Avsaknad av syretransporter = uttalad anemi, t.ex. hemolys?

Fall 4

• 40 årig kvinna

• Bipolär sjukdom, litiumbehandlad

• F.ö. Medicinfritt

• Hittad hemma medvetslös

• Stökig i lägenheten, massor av tomma

glassburker

Fall 4

• A – snarkande

• B – AF 16/min, bilat rena vesikulära

andningsljud, SPO2 96% (luft)

• C – HF 100/min, BT 100/50mmHg, kap ÅF 4 sek

• D – RLS 8, GCS 3, ej nackstyv

• E – T 35,8, inga utslag

• EKG sinustakykardi, B-glukos 6.5

• ???????????

Fall 4

• Blodprover

• ABG ua

• I väntan på prover svalgtub som

akzepteras

• IVA

Fall 4

• Larmsamtal från labbet: Na 108mmol/L!!!!!

• Addisson kris……

D i medvetslöshet

• Neurologiska bortfall - hjärna

• Näring– Hypoglykemi

– Hyperglykemi

• Toxisk– Intox

– Uremi

• Infektiös– Meningit

– Encefalit

– Lunginflammation (hypoxi – egentligen B-problem)

– Sepsis (sekundärpåverkan pga septisk chock – egentligen C-problem!)

– (Abscess)

• Membranpotential– Elektrisk aktivitet/epilepsi

– Elektrolytrubbningar - Addisson

– Intox/läkemedelsutlöst

D i medvetslöshet

• Cirkulationsproblem

– Tia, PRIND/Stroke, Steal, Arrytmi (se C-problem)

• Strukturell skada

– Trauma

– Stroke

– Blödning

– Hjärnödem

– Akut demyeliniserande sjukdom

– Acute on chronic – problem

E i medvetslöshet

• ”yttre tecken till sjukdom”

• Temperatur – hypotermi/hypertermi

• Utslag

– Petekier

– Perifera embolier

– Tecken till sepsis/infektion

HUSK MIDAS

• H erpes

• U remi

• S tatus epileptikus

• K orsakoff

• M eningit

• I ntox

• D iabetes

• A ndningsinsufficiens

• S ubduralhematom

Dagens message:

• Medvetslöshet är ett symtom, ingen

sjukdom

• Mångfaldiga orsaker till medvetslöshet

finns

• Gradering sker enligt standardiserade

skalor

• GCS och RLS ska kunnas!

• Tänk enligt ABCDE

•Tack!