Aydın ÇAKIR,Ph.D. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

Ben bilbem...beyim bilir...

Size IMRT yapalım mı?

1-Hangi hastalar için meme IMRT’sine ihtiyaç var ? 2- Bu olgular için IMRT-dışı teknikler var mı ? 3- Neden IMRT’ye karşıyız ?

İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği

Meme IMRT’si rutin bir uygulama değildir. Göğüs duvarı deformitesi

Akciğer-kalp dozları konformal tekniklerle

düşürülemeyen olgular

Büyük meme cilt-cilt altı toksisitesini azaltmak

Doz sınırlayıcı organlar: Akciğer Kalp (Sol Meme)

Yan etki: Pnömoni, fibrozis Perikardit, Koroner Arter Hastalıkları İkincil kanser

Eksternal Radyoterapi 3D Konformal

IMRT

▪ Inverse planning IMRT (Static veya Dynamic) ▪ IMAT (Volumetric meme tedavisi)

Non IMRT _Konformal teknikler ▪ Forward planning IMRT (Field in Field) ▪ DAO (Direct Aperture Optimizasyon) ▪ Hybrid IMRT

Kalp dozu Akciğer dozu Cilt ve yumuşak doku Homojenite (HI=D%2-D%98)/D%50) Simultane Boost ile birlikte fraksiyon

sayısını azaltmak

Radyasyona bağlı kalp hasarların temelinde ışınlanan kalp volumü ve verilen doz vardır.

sol memenin tanjansiyel ışınlamalarından en çok sol ön inen koroner arter etkilenir.

Derin nefes tutma

Normal solunum

Mart 2000-Mart 2007 ; WBI 916 hasta 50 Gy ;25 Frk (±boost) %0.2 WBI + RNI 916 hasta 45 Gy;25 Frk % 1,3

WBI+RNI de grade 2 ve üzeri pnömoni görülme sıklığı %1,3

Meme kanserli hastalarda prone pozisyon akciğer dozlarını belirgin şekilde azaltmaktadır.

Sol memenin prone

pozisyonda ışınlamasında kalbin toraks ön duvarına yaklaşmasından dolayı kalp dozunda düşme görülmemiştir.

Büyük memelerde memenin üst ve alt kısmındaki sıcak bölgeleri önleyebilir,

Meme ışınlamasında tanjansiyel alanlar risk altındaki organları önleyebilir,

IMRT ile cilt reaksiyonları azaltılabilir, Bölgesel lenfatik IMRT’si ile ilgili çalışma yok, Pektus ekskavatum (toraks şekil bozukluğu)

pectus excavatum (gögüs duvarı yapı bozuklukları:kunduracı hastalığı)

Lateral Decubitus

IMRT- 3D Konformal Karşılaştırmalı Çalışmalar

Metod Işın açıları

3D CRT (300-310) ve ( 120-125)

2F IMRT (300-310) ve ( 120-125)

4F IMRT 300-310) ve ( 120-125) – (330-340) ve (150-155)

6F IMRT (305,330,355,125,150,175)

9F IMRT (180,220,260,300,340,20,60,100,140)

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Volume (%) Doz (cGy)

PTV(Sol meme) 95 50

PTV (IMN) 95 50

PTV(SCN) 95 50

PTV (AXN) 95 50

Kalp ≤50 5

≤30 10

≤10 20

≤3 30

Sol Akciğer ≤50 0

≤30 5

≤10 20

Karşı Akciğer ≤0 0

Karşı Meme ≤0 2.5

Özofagus ≤0 30

Tiroid ≤50 20

Humerus Başı ≤0 40

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Humerus Başı

3D CRT

9F IMRT

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Karşı meme

9F IMRT

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Karşı Akciğer

9F IMRT

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Tiroid

3D CRT

6F IMRT

9F IMRT

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

Kalp

6F IMRT

3D CRT

Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007

IMRT V20<10Gy

3D CRT V20<18Gy

MEME IMRT@3D KONFORMAL

3D Konformal RT %1.7

IMRT %2.1

3B KRT

IMRT IMAT

AAPM TG 74

MLC altında

MlC’ler arası

IMRT daha fazla

tedavi alanını gerektirir,

IMRT ile büyük hacimler küçük dozlar almakta,

3B KRT

IMRT

Field in Field (Forward planlama)

Direct Aperture Optimizasyon

Hybrid IMRT (Az IMRT-Ortaya karışık)

İphone çantada ( IMRT)

Ahize (3D Konformal)

DAO-IMRT

Beamlet IMRT

Larry Marks, Duke – Aydın Çakır,İ.Ü

Konformal mi olsaydım acaba…?

≤4x4 alanlar Lateral elektron dengesizliği İyon odası hacmi alan boyutuna yakın

Yüksek hassasiyet Küçük boyut Hızlı dinamik cevap Kısa ve uzun dönem kararlılık (radyasyona dayanıklılık) Enerjiden bağımsız Doz hızından bağımsız Doku eşdeğeri Yüksek uzaysal ayırma gücü Kolay kullanılabilirlik ve farklı fantomlara uyum

ALAN 30x30

ALAN 10X10

ALAN 2X2

1mm. Sistematik hata; D95 ‘de basit planlarda: %4; complex planlarda %8

<50 segment Basit plan >100 segment Complex plan

Basit plan Complex plan

MU ve Gantry açısı → Ɵ , 50 ms

Clinac Control system

MLC Control Bilgisayarı

DMLC hızı 2 cm/s

52000 MLC pozisyonu. %65 0.05 mm. %3 0.05-0.5 mm.

DMLC hızı 2.76cm/s

%87 0.5 mm. %7 0.5-1mm.

LoSasso ve ark. dinamik modda çalışan MLC için ±1mm lik pozisyon hatasının 1cm.lik bölgede %10 doz varyasyonuna sebep olduğunu rapor etmişlerdir .

MLC pozisyon hataları

Mekanik testler Dozimetrik testler; Homojenite,simetri,

doz rate,out-put Küçük MU değerlerinde Lineer

Hızlandırıcı performansı MLC pozisyon doğrulanması MLC geçirgenlikleri MLC hızları (Dinamik IMRT için ).

Sonuç olarak

IMRT tedavi planlarında demet ve segment sayısının artmasına bağlı olarak hasta tedavi sürelerinin artması.

Artan ışınlama süresine bağlı olarak ikincil kanser riskinin arttığını,

IMRT ‘de çoklu alan kullanmanın PTV kapsamasına

faydası olduğu, buna karşın karşı meme dozlarını arttığını,

Sol meme radyoterapisinde Konformal tekniklerle beraber Nefes Tutma (Breath HOLD) kalp dozlarını azalttığını ,

Meme IMRT yapmasının zor olmadığını, ileri konformal tekniklerin uygulamanın deneyim gerektirdiğini,

Erken evre sol meme kanserli hastalarda hasta profili iyi

değerlendirilip kullanılacak yönteme karar verilmesi gerektiğini,

IMRT ile sağlıklı dokuların daha fazla küçük dozlara maruz kaldığını, bu dozların ikincil kanser riski taşıdığını,

Dozimetrik problemlerin IMRT doz hatasını daha da artırdığını,

İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği