Meme kanserinde sentinel lenf nodu pozitif olgularda yaklaşım

Meme ve lenfatik bölgelere radyoterapi

Prof. Dr. Hilmi Alanyalı

3. saha

aksiller RT

eklenmiyor.

ACOSOG Z0011 klinik T1-T2 N0 SLNB (+) olan olgular takip ve AD’nun randomize edildiği çalışma Primer sonlanım noktası Genel Sağkalım

Çalışma dışı bırakılma kriterleri

• Hamile, emziren • Neoadjuvan kemoterapi- hormonoterapi • Bilateral meme kanseri • Multisentrik hastalığı olanlar.. • İpsilateral aksiller cerrahi öyküsü, prepektoral

implantı olanlar, ALND’e medikal kontrendikasyonu olanlar..

• Birbirine yapışık LN olan veya SLNB sırasında gözlenen gros extranodal hastalığı olanlar..

• 3 ve üzeri sentinel LN met olanlar..

Hasta Özellikleri (lenf nodu durumu)

Z0011 Genel ve Hastalıksız Sağkalım

Z0011 Eleştiriler

• Çalışma hasta giriş hızındaki düşüklük nedeniyle planlananın yarısı kadar hastayla kapatılmış. (1900 X 813)

• Non-inferiorite kriterleri çok gevşek. (SLND kolunda 5 yıllık SK ın AD kolunun % 75 inden düşük olmaması yeterli.)

• SLND kolunda aksiller hastalık yükü belirgin düşük.

• Hastaların 1/3 ü SLND öncesi kayıt edilmiş ve bunlardan 3 ve fazla lenf nodu tutulumu olanlar da çalışmaya alınmış.

• ALND kolunda hastaların % 21 i, SLND kolunda % 17 si takip kaybı.

Z0011 Eleştiriler- 2

• Kayıp veri: » Lenf nodu sayısı: %11 » Tümör derecesi: %32 » Hormon reseptörü: %9 » SN met. büyüklüğü: %13

• Uygunluk kriterleri: >18 yaş, Tm: <5cm, <3 SN (+) Medyan hasta: 55 yaş, T1: %70, ER (+), LVİ (-), İDK, 1 SN (+) (%41 mikro)

• SLND grubunda, daha düşük riskli hastalar olduğu halde, aksiller nüks 2 kat

fazla.

• Tüm meme radyoterapi tekniği, dozu, kalite güvenliği kriterleri tanımlı değil.

• Radyasyon onkologları “körleştirilmemiş”. Hastaya uygulanan cerrahiyi biliyorlar.

Yüksek Tanjansiyel Işınlama

Reznik ve ark. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jan

Yüksek Tanjansiyel Işınlama

• Reznik ve ark. (University of Massachusetts):

Düzey I: %79

Düzey II: %51

Düzey III: %49

Verilen dozun %95 ini alıyor…

Alco G, Igdem S, Ercan T, et al. Coverage of axillary lymph nodes with high tangential fields in breast radiotherapy. Br J Radiol. 2010;83:1072–1076

Post-mastektomi RT almayanlar,

Parsiyel meme RT si alanlar,

Yüzüstü pozisyonda ışınlanan hastalar

Ne olacak???

846 meme cerrahıyla anket 1-2 SN (+) hastalar için

Tüm memeye RT uygulananlarda : %56 Parsiyel meme RT uygulananlarda: %36

Hiç RT uygulanmayanlarda %26,6 sı AD a gerek olmadığına inanıyor

Sentinel mikrometastazlar

IBCSG 23-01 2001-2010

IBCSG 23-01 Hastalıksız Sağkalım

IBCSG 23-01 Genel Sağkalım

AKSİLLER DİSSEKSİYON

X

AKSİLLER RADYOTERAPİ

1982-1987

T<3cm kN0M0 (AD sonrası %21 N(+))

• 326 Aksiller diss.

• 332 Aksiller radyoterapi

Overall survival rates.

Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22:97-101

©2004 by American Society of Clinical Oncology

Disease-free survival rates.

Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22:97-101

©2004 by American Society of Clinical Oncology

BÖLGESEL LENFATİK IŞINLAMANIN

ETKİNLİĞİ

EBCTCG MKC +/- RT Lancet 366:17, 2005

MKC+RT

LOKAL NÜKS NOD (-)

LOKAL NÜKS NOD (+)

SAGKALIM NOD (-)

SAGKALIM NOD (+)

MKC+RT

MKC+RT

MKC+RT

MKC

EBCTCG 2005 four-to-one ratio

• Genel bulgu,

• 5 yılda lokal-bölgesel nükste % 20 azalmadır.

• Bu, 15 yılda mortalitede % 5 azalma sağlamaktadır:

• Yani, 4 lokal-bölgesel nüksü önlemek 1 hastayı ölümden kurtarmaktadır.

MA.20 nin AMACI

Meme koruyucu cerrahi ve adjuvan sistemik tedavi uygulanmış, Nod (+) ve yüksek risk* Nod ( - ) meme kanserli hastalarda, meme radyoterapisine ek olarak mammaria interna, supraklavikuler ve yüksek düzey aksiller lenfatiklere bölgesel radyoterapi uygulamanın göreceli etkinliğini karşılaştırmaktır. * >=5 cm tümör veya • >= 2 cm tümör, < 10 çıkartılmış lenf nodu ile ER(-), grad 3 veya LVİ

• Tüm hastalar MKC ve SLNB,

• SN (+) olanlara düzey I ve II aksiller disseksiyon uygulandı.

• Tüm hastalara adjuvan KT ve/veya HT uygulandı.

Son Noktalar

Primer son nokta: Genel Sağkalım (GS)

Sekonder son noktalar: • Hastalıksız sağkalım • İzole lokal-bölgesel hastalıksız sağkalım • Uzak hastalıksız sağkalım • Toksisite • Kozmetik

İSTATİSTİK

• Çalışma, GSK için HR=0,73 ü tesbit edebilecek şekilde dizayn edildi.

(%80 güç ve iki yönlü alfa=%5)

• Minimum 312 ölüm gerekiyordu.

• Ara-analiz, 156 ölümden sonra yapılacaktı.

Yalnız Memeye RT

•4-18 MV •BT planlama önerilmekte •Uniformite +/- %7 •50 Gy/25 frak. •10 Gy/5 boost

Meme + Lenfatik RT

•Meme +Mİ, SK ve düzey III Aks. •Mİ memeyle birlikte veye ayrı •SK ve Düzey III aks. Birlikte ant. saha •Meme dozu aynı •Lenfatikler 45 Gy/25 fr.

MA 20

•Kanada, ABD ve Avustralya’ dan toplam 1832 hasta (2000-2007)

•Aralık 2010 da ara analize, lokal-bölgesel kontrol ve toksisiteyi de katmak için izin istendi.

•Data kontrol merkezi, bunu kabul etti ve ek olarak Uzak Hastalıksız sağkalımın da dahil edilmesini istedi.

•Mart 2011 de Data kontrol merkezi, pozitif bulgular nedeniyle sonuçların yayınlanmasını istedi.

Hasta Özellikleri

Hastalıksız Sağkalım (medyan takip: 62 ay)

Lokal-Bölgesel Hastalıksız Sağkalım

Uzak hastalıksız Sağkalım

Genel Sağkalım

Mutlak Farklar

MA 20 EBCTCG 2012 Antrasiklin +/-Taksan

Hastalıksız sağkalım % 5,7 % 2.9

Genel Sağkalım % 1,6 % 1,2

Toksisite >=2

Çalışmacının Yorumu

A.B.D. DE ARADA KALAN RADYASYON

ONKOLOGLARININ

BİR RACON KESMEYE İHTİYAÇLARI VAR…

Daha az cerrahi

X

Daha çok radyoterapi

RT sonrası sitotoksik T hücrelerinin rezidüel meme kanseri hücrelerini infiltre etmesi (CD8 marker ı kullanılmış)

Radyoterapinin Sistemik Etkisi

• “Bystander” etki: radyasyona maruz kalmayan hücrelerde genomik değişiklikler sonucu hücre ölümü.

• Tümör mikroçevresindeki değişikliklerle, immuniteye direncinin kırılması.

• İmmun sistem aktivasyonu. • Tümöre özgün immun yanıtın gelişmesi. • Tümörün kendisinin güçlü bir antijen kaynağı

haline gelmesi (in-situ otovaksinasyon). • Uzak metastazların kontrolu.

Radyoterapinin Sistemik Etkisi (İn-situ Otovaksinasyon)

Formenti SC, Demaria S. Lancet Onc. 2009/10

Lokal-Bölgesel Tedavinin Sağkalıma Katkısı

EORTC Trial 10981-22023 (AMAROS) ("After Mapping of the Axilla,

Radiotherapy Or Surgery") • İlk 2000 hasta

• SLN Tanımlama Oranı %97

• SLN +: %34 Non-sentinel + – Makro: %63 %41

– Mikro: %25 %18

– İTK: %12 %18,

*Aksiller nod durumu sistemik tedavi seçimini etkilemiyor…

Sonuç

• Z0011 çalışmasından çıkarılabilecek sonuç; “SN(+) düşük riskli, en azından tüm memeye RT uygulanmış bir hasta grubunda tam aksiller disseksiyon yapılmayabilir” dir. Bu sonucu, RT nin gri bir alanda uygulandığı bu çalışmada “SN(+) hastalarda bölgesel RT gereksizdir” şeklinde genişletmek, bilimsel açıdan hatalıdır (inexact science).

• Nod (+) meme kanserli hastalarda yapılan son dönemdeki tüm çalışmalarda RT nin sağkalımı her yönden iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu çalışmaların hemen tümünde hastalara bölgesel RT de uygulanmıştır.

• Sentinel nod makroskobik (+) bir hastaya, aksiller disseksiyon yapılsın ya da yapılmasın, bölgesel ışınlama yapılmalıdır. Bu durum yalnızca ışınlanacak bölgeleri değiştirecektir.

• Klinik deneyim ve bilgi ile birlikte, günümüzdeki yüksek teknolojik olanakları da en iyi şekilde kullanarak toksisiteyi en aza indirmek mümkündür ve bu, bir radyasyon onkoloğunun temel görevidir.

Ne çektin be radyasyon onkoloğum ne çektin be! Cerrahlara yaranacam diye vurdun kendini hipofraksiyona, intraoperatife N’apacan vazgeçecen radyoterapiden, akıtacan elemini kederini örgüye, haroşaya…