Embed Size (px)
Citation preview
Universidad de La Salle Universidad de La Salle
Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle
Optometría Facultad de Ciencias de la Salud
2014
Memorias seminario internacional de investigación e innovación Memorias seminario internacional de investigación e innovación
en ciencias de la visión : temática lentes de contacto y superficie en ciencias de la visión : temática lentes de contacto y superficie
ocular ocular
July Viviana Aguiar Gaita Universidad de La Salle
Follow this and additional works at: https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria
Part of the Optometry Commons
Citación recomendada Citación recomendada Aguiar Gaita, J. V. (2014). Memorias seminario internacional de investigación e innovación en ciencias de la visión : temática lentes de contacto y superficie ocular. Retrieved from https://ciencia.lasalle.edu.co/optometria/232
This Trabajo de grado - Pregrado is brought to you for free and open access by the Facultad de Ciencias de la Salud at Ciencia Unisalle. It has been accepted for inclusion in Optometría by an authorized administrator of Ciencia Unisalle. For more information, please contact [email protected].
MEMORIAS SEMINARIO INTERNACIONAL DE INVESTIGACION E INNOVACION EN CIENCIAS DE LA VISION: TEMATICA LENTES DE
CONTACTO Y SUPERFICIE OCULAR
Octubre 31 a noviembre 2 del 2013, Teatro sede chapinero Universidad de La
Salle
ESTUDIANTE
JULY VIVIANA AGUIAR
DIRECTOR
DR. JAIRO GARCÍA TOUCHIE
GRUPO DE INVESTIGACIÓN
HERRAMIENTAS DE INFORMACION Y COMUNICACIÓN
UNIVERSIDAD DE LA SALLE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE OPTOMETRÍA
BOGOTA D.C
2
Este proyecto de vida no se hubiese alcanzado sin la guía de
Dios, el esmero incondicional de nuestros padres y el apoyo del
Dr. Jairo García.
3
INDICE
PAG
1. TABLA DE GRAFICAS……………………………………………………………10
2.0 LENTES DE CONTACTO Y SUPERFICIE OCULAR…………………………15
2.1 RESPUESTA CORNEAL
José Fernando Ballesteros, Colombia……………………………………………16
2.2 TOPOGRAFÍA CORNEAL. AVANCES
Randy Kojima, USA…………………………………………………………….…..24
2.3 LOS LENTES DESECHABLES Y QUÉ PUEDEN OFRECER ELLOS EN SU
PRÁCTICA.
Tawnya J. Wilson, USA……………………………………………………………30
2.4 RESPUESTA DE LA SUPERFICIE OCULAR FRENTE AL LENTE DE
CONTACTO DURANTE TREINTA DÍAS DE USO
Martha F. Rodríguez, Colombia………………………………………………….39
2.5 COEFICIENTE DE FRICCIÓN EN LA CÓRNEA HUMANA
Tawwnya J. Wilson, USA……………………………………………………….….51
2.5 ORTOQUERATOLOGÍA HOY
Jaime Paune, España………………………………………..……………………59
4
2.6 LA MIOPÍA: EL RETO DEL SIGLO XXI
Juan Carlos Aragón, Costa Rica……………………………………………..…..70
2.7 CONTROL DE LA MIOPÍA CON ORTOQUERATOLOGÍA
Jaime Paune Fabre, España……………………………………………………..84
2.8 TOPOGRAFÍA CORNEAL EN ORTOQUERATOLOGÍA
Randy Kojima……………………………………………………………………...94
2.9 CASOS CLÍNICOS CON LENTES ESCLERALES Y ORTOQUERATOLOGÍA
Javier Prada, Costa Rica………………………………………………………...97
2.10 LENTES DE CONTACTO ESCLERALES TERAPÉUTICAS
Lynette Johns, USA……………………………………………………….…….105
2.11 ANILLOS INTRAESTROMALES Y LENTES DE CONTACTO
Sergio Mario, Colombia………………………………………………….…….114
2.12 PANEL LENTES DE CONTACTO
Moderador: Sergio Mario García…………………………………………...…121
2.13 LA REFORMA DE LA SALUD EN COLOMBIA
Julio Guzmán Vargas…………………………………………………………...126
5
INTRODUCCION
Mediante la participación de este evento tan importante para la Universidad de la
Salle y la facultad de ciencias de la salud, se llena de gratitud los corazones de
todos los asistentes a este seminario.
Este seminario año tras año ha permitido el intercambio de conocimientos por parte
de las reconocidas trayectorias científicas y académicas de los ponentes nacionales
e internacionales, quienes muestran sus avances y estudios relacionados con el
campo del cuidado primario, terapia y entrenamiento visual, lentes de contacto y la
ardua labor de instituciones como el Brien Holden Vision Institute que se esfuerzan
por llevar la salud visual y ocular a pacientes de bajos recursos y en lugares
inalcanzables.
Por medio de recopilación de la temática NUEVAS TECNOLOGÍAS y CUIDADO
PRIMARIO, se pretende dejar un recuerdo o memoria de este evento para que por
medio de un CD interactivo el profesional o estudiante pueda navegar de manera
fácil y práctica, lo que permitirá poner en práctica lo aprendido durante el seminario.
Además, de un resumen completo de cada charla en medio impreso para su
consulta permanente.
Para la realización de este proyecto se tuvo en cuenta la contratación de un
camarógrafo profesional, que dispuso dos cámaras de video para la grabación de
las conferencias, durante los tres días del evento. Posteriormente se extrajo los
audios de cada conferencia para editar y realizar un artículo con la información que
expuso el orador durante el evento. Seguido de la grabación de las charlas se contó
6
con el apoyo de un diseñador multimedia para realizar el menú y edición de los
videos, para que por medio de un CD interactivo se pueda realizar una consulta
permanente por parte del interesado en este magno evento.
7
Los artículos que a continuación se presentan fueron extraídos de las charlas que
se presentaron en el SEMINARIO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN E
INNOVACIÓN EN CIENCIAS DE LA VISIÓN TEMATICA: NUEVAS TECNOLOGÍAS
Y CUIDADO PRIMARIO. El contenido expuesto es obra y autoría de cada orador
referenciado al comienzo de cada artículo.
8
TABLA DE GRAFICAS
Fig 1. Alteración en la superficie ocular por sobre uso de lentes de contacto.
Fig 2. Esquema que representa la capa de Dua descubierta recientemente.
Fig 3. Perdida de la trasparencia corneal por falta de oxígeno.
Fig 4. Representa cambios en la superficie corneal tras el tratamiento con Ortok.
Fig 5. Representación de topografía corneal.
Fig 6. Depósitos en lentes de contacto blandos.
Fig 7. Lesión en córnea por mal manejo de los lentes.
Fig 8. Confort con el uso de lentes de contacto.
Fig 9. Principales mediadores inflamatorios.
Fig 10. Neovascularizacion por sobre uso de lentes, respuesta corneal por falta de
oxígeno.
Fig 11.Escala de Efron, para categorizar grado de patologías en la superficie ocular.
Fig 12. Esquema del epitelio corneal.
Fig 13. Tejido corneal para estudio.
Fig 14. Diseño de lente de contacto multifocal.
Fig 15. Adaptación de lentes de contacto.
Fig 16 Esquema del tratamiento con orto-K
9
Fig 17.Fluorograma en la adaptación de lestes RGP en orto K.
Fig 18. Se muestra una lente de contacto hidrofílico para el manejo de la miopía.
Fig 19. Se muestran los cambios que sufre la córnea con la orto k en ojos miopes.
Fig 20. Se muestra un paciente con un campo visual que no es uniforme.
Fig 21.Se muestra la técnica para la aplicación de un miope con Ortoqueratología.
Fig 22. En esta imagen se observa el autorefractometro con el cual se mide la
longitud axial periférica
Fig 23. Se muestra un niño miópico tratado con orto k el cual se siente más cómodo
en sus actividades exteriores.
Fig 24. Se muestra la adaptación de un lente escleral preferiblemente en niños.
Fig 25. Se muestra la valoración que se debe realizar con la adaptación del lente
de contacto escleral.
Fig 26. Esquema del tratamiento con orto-k.
Fig 27. Desenfoque visual en un ojo con miopía.
Fig 28 parámetros de la topografía corneal en astigmatismos miópicos.
Fig 29. Adaptación de lentes en corneas irregulares.
Fig 30.Adaptación en cornea con implantación de anillos intra -estromales.
Fig 31.Topografía sobre lente de contacto.
10
Fig 32. Adaptación de lentes de contacto sobre cornea trasplantada.
Fig 33. Grupo de Médicos, trabajo multidisciplinar.
11
LENTES DE CONTACTO Y
SUPERFICIE OCULAR
12
RESPUESTA CORNEAL
José Fernando Ballesteros, Colombia
Resumen: El funcionamiento de la córnea es todo un proceso complejo, la entrada
de luz y luego la refracción son procesos que se deben desarrollar perfectamente,
la entrada y salida de oxígeno es un proceso químico a tener muy en cuenta a la
hora de elaborar un lente de contacto, la córnea necesita para su correcto
funcionamiento de este evento, así como la hidratación. Es un verdadero reto de la
naturaleza de este órgano cuando se afecta para hacer que vuelva a funcionar como
antes.
Summary: The operation of the cornea is quite a complex process, the entry of light
and then refraction are processes to be developed perfectly, the inlet and outlet
oxygen is a chemical process to take into account when developing a contact lens,
the cornea needs for proper functioning of this event as well as hydration. It's a real
challenge to the nature of this body when it affects to make it work again as before.
Palabras clave: Hiperemia, Neovascularizacion, Capa de Dua, Hipoxia.
El optómetra debe saber cómo
funciona la córnea, cuáles son los
efectos del lente de contacto para
poder desempeñar mejor su labor
encaminada siempre a tener efectos
positivos sobre este tejido.
Uno de los objetivos es corregir la
ametropía, la parte física, hacer que
no cambie la fisiología corneal y que el
paciente sienta confort con su lente.
Los efectos son que el paciente vea
bien, que se sienta bien y que se vea
bien. Son, en síntesis, lo que debe
mover a un optómetra a saber qué es
lo que pasa en la córnea por dentro
13
cuando se adapta un lente de
contacto.
Córnea: conociendo objetivos y
efectos
Que el paciente se vea bien significa
que no haya ojos rojos, que no haya
edema, que no tenga hiperemia, que
no existan neovascularizaciones en la
córnea, es decir, que el ojo funcione
como si no tuviera un lente de
contacto, ese es el acto de magia que
los optómetras tienen que hacer sobre
la córnea, hacer que pase
desapercibido. Todo esto se ha dado
también porque las complicaciones
desde el siglo pasado venían siendo
las mismas: 80% eran de origen
fisiológico, un 10% mecánicas y un
10% infecciosas. Para eliminar ese
80% se mejoraron los materiales de
fabricación, los estudios realizados
han servido para reorientar su
disposición con el fin de no tener tanta
deserción en su uso. Buscando
solucionar estas complicaciones es
que aparecen materiales nuevos, a la
par que se continúan con los estudios
para saber qué es lo que ocasiona
estos problemas fisiológicos.
Fig 1. Alteración en la superficie ocular
por sobre uso de lentes de contacto. (http://www.laserojos.com/)
Primero: empezar por ver y saber qué
es una córnea, cuáles son las
dimensiones normales de las capas
corneales y cuál es el campo en el que
se trabaja, en dónde van a colocarse
los lentes de contacto.
Antes de iniciar es necesario hacer un
repaso de las cinco capas que
componen la córnea, sin olvidar que
existe una sexta capa la cual tiene un
espesor de 15 micras y se llama capa
14
de Dua, de ella se sabe que está
relacionada con algunas
enfermedades corneales así mismo
tiene que ver mucho con los
trasplantes corneales, incluso en una
persona avanzada en años ayudará a
que tenga mejor recuperación si la
cirugía fue traumática; incluso,
después de estos datos, algunos
dicen que no se sabe para qué sirve
con exactitud; saber cuáles son las
funciones de la córnea, para qué está
hecha, por qué está puesta donde
está, es información importantísima
para el optómetra.
Fig 2. Esquema que representa la capa
de Dua descubierta recientemente.
(http://metro.co.uk/2013/06/13/dua-layer-)
Una comparación acertada que se
puede hacer es pensar en una
ventana totalmente transparente y
cristalina, además de esa
transparencia se necesita una
curvatura que es la que ayuda a que
los rayos de luz cuando entren
enfoquen en la retina y la visión sea
perfecta, es decir, la córnea tiene dos
objetivos: mantener el poder dióptrico
del ojo y transparente, es la primera
ventana por la cual una persona puede
“proyectarse hacia el exterior”.
¿Qué significa mantener la potencia
dióptrica? Que la curvatura está hecha
para que los rayos focalicen
directamente en la retina; esos puntos
de curvatura deben mantenerse
intactos para que ese paciente pueda
ver bien, lo que significa que en la
córnea no debe pasar nada, es como
si no tuviera lente de contacto.
¿Cuáles son los efectos que el lente
15
de contacto puede tener sobre la
córnea? Efectos de deformación
corneal, de debilitamiento del tejido,
cambio de distorsión, con los cuales
se altera la naturaleza de la córnea,
siendo el más importante la
transparencia.
Si la córnea no fuera totalmente
transparente, la visión se dificultaría,
de ahí que uno de los objetivos más
importantes para el optómetra es
mantener los procesos fisiológicos
que se efectúan en la córnea, esta
transparencia no se debe eliminar por
el uso de lentes. La córnea puede
tener estos estadios: las fibras
totalmente paralelas, sana y alterada;
sin embargo, empezar por entender
que la transparencia es dada
principalmente por el paralelismo de
las láminas de colágeno; en ese orden
de ideas, saber que la longitud de
onda de la luz verde amarilla 550
nanómetros pueda saltar de laminilla a
laminilla, es un buen punto de partida,
si no sucede esto dentro de la córnea
y hay espacios más grandes y se
pierde la relación de 550 nanómetros
entre laminilla y laminilla, es seguro
que existe fenómeno de dispersión, de
emborronamiento o de nublamiento;
pues la córnea debe mantener este
paralelismo, el optómetra debe evitar
en lo posible que haya mayores
diferencias entre las laminillas, eso
impide el opacamiento corneal.
Cuando se habla de transparencia y
de fisiología hay que hacer referencia
obligatoriamente a la oxigenación,
esto, a su vez, se encadena con la
respiración, porque es con la
respiración como se oxigenan todos
los tejidos del cuerpo, es con ella que
se hace el intercambio de oxígeno
ayudado la hemoglobina, es decir, por
16
el oxígeno que transportan los
glóbulos rojos.
La respiración corporal está basada
directamente en el intercambio de
oxígeno, de sangre que ha sido ya
utilizada por los glóbulos rojos en
donde se transporta el bióxido de
carbono que se intercambia en el
pulmón, luego va al corazón y él
bombea esa sangre hasta el tejido,
ese tejido tiene células especializadas
para cada función, diferentes en todo
el cuerpo, por consecuencia, ese
oxígeno va directamente a la célula,
pero en específico a las mitocondrias
de las células en donde se produce la
síntesis de la energía en forma de
adenosín trifosfato. ¿Qué tiene que
ver ese adenosín trifosfato? Estas
moléculas son paqueticos de energía
que alimentan los factores celulares
que mantienen la célula en el orden
que debe estar. Ahora un pequeño
resumen de lo que es la glucólisis.
La glucosa más el oxígeno. Se
degrada la glucosa para convertirse
en adenosín trifosfato que se
almacena de manera directa en la
mitocondria de cada célula, esto
sucede en todo el cuerpo, en la córnea
tiene como resultado dos productos de
desecho: dióxido de carbono y agua
acompañado de ácido láctico, es decir
el tejido se acidifica. Esa glucosa más
oxígeno se transforma en energía que
va directo a la mitocondria con el fin de
que cada célula del cuerpo cumpla
una función especial, para eso tiene
una forma y textura especiales. El
ejemplo más simple son los dedos.
Las falanges de los dedos tienen
ciertas rugosidades que son
específicas para el agarre, cada célula
contribuye a que se formen estas
rugosidades, si no estuvieran esas
17
rugosidades allí sería muy liso y en los
seres humanos no existiría la parte
prensil que las manos tienen.
Las células del codo o de la rodilla son
más gruesas, más elásticas, porque
es la parte donde la articulación se
mueve y debe proporcionar el
movimiento necesario para que la
persona camine, de la misma manera
sucede en la córnea. Las células de la
córnea tienen que mantener la córnea
totalmente transparente además de la
curvatura corneal ideal para que los
rayos de luz sean focalizados en la
retina, tienen una función específica,
pero si se alteran los metabolismos
también se altera esa función, en este
momento no se debe dejar que el
poder dióptrico del ojo se mantenga y
que la transparencia permanezca
porque la córnea no tiene sangre, ella
no tiene vasos si no alrededor,
entonces los procesos de glóbulos
rojos no suceden en la córnea. Es otro
el efecto, y es que es que la
oxigenación de la córnea depende
directamente de la atmósfera, el
oxígeno es el atmosférico y la
atmósfera está compuesta de
nitrógeno y de oxígeno, pues ese
oxígeno es el que por presión pasa a
la lágrima y de la lágrima pasa a la
córnea, aquí el oxígeno va a las
mitocondrias para poder degradar la
glucosa y tener el adenosín trifosfato
suficiente para que cada célula pueda
ejercer su función de mantenerse
transparente.
La energía le da propiedad a los
factores de cada célula para mantener
intacta la bomba de sodio y potasio.
Toda córnea tiene que tener una
hidratación entre el 78 y 80%, mayor
hidratación separaría las laminillas, es
decir crearía edema corneal que es
acúmulo de agua en el tejido, eso
18
haría que las laminillas se separaran y
que el paciente tuviera los
inconvenientes de la difracción
cuando la luz entra, entonces esa
hidratación del 80% está en cada
memoria de la célula de la córnea,
pero los factores y los elementos de la
pared celular están hechos con una
memoria específica para mantener los
iones de sodio y de potasio en
balance. Cuando esos factores ven
que dentro de la célula hay más agua
de lo normal, sacan iones de sodio
para extraer agua, porque el sodio
está unido con el agua, y lo que hacen
es meter potasio, eso es lo que se
llama la bomba de sodio y potasio,
pues para que se ejecute esto se
necesita energía y esa energía se la
da cada mitocondria, el adenosín está
regulado por el ciclo de Krebs, donde
en presencia de oxígeno se producen
36 moles de adenosín trifosfato y en
ausencia de oxígeno sólo dos moles,
con lo que se hace insuficiente para
que las células de la córnea
mantengan su transparencia, porque
no estaría debidamente hidratada.
Una apreciación antes de continuar: el
oxígeno es indispensable para que la
respuesta de la córnea sea normal
cuando se utiliza un lente de contacto.
Ahí está el secreto y la magia que todo
optómetra debe saber para
adaptarlos, él debe hacer que la
córnea funcione como si no lo tuviera.
Estas células tienen que ser
alimentadas, puesto que están
cambiando todos los días, es decir que
todos los días hay células nuevas en
la córnea, y para que estén activas
necesitan ciertos nutrientes, nutrientes
que se encuentran en el humor
acuoso: la glucosa, los aminoácidos,
las vitaminas y los minerales, pero el
oxígeno sólo está en la atmósfera,
solamente vía atmosférica se oxigena
19
la parte anterior de la córnea, el
epitelio y la primera parte del estroma,
intervienen también los capilares del
limbo y de la conjuntiva palpebral,
también el humor acuoso, sólo cuando
el ojo está cerrado, el oxígeno
atmosférico alimenta al estroma
mientras que el oxígeno que viene del
humor acuoso oxigena la parte
posterior del estroma y el endotelio.
¿Cuánto oxígeno necesita una córnea
para mantener sus procesos? Los
procesos metabólicos normales
necesitan 5 microlitros de oxígeno por
centímetro cuadrado en córnea por
hora, siendo los mínimos
requerimientos sin lente de contacto,
pero cuando se coloca un lente de
contacto de inmediato se altera este
número porque se tranca un poco el
oxígeno atmosférico que llega,
también la córnea debe dejar salir
dióxido de carbono saliendo 21
microlitros por centímetro cuadrado de
córnea por hora, es decir, es un
intercambio.
Al mismo tiempo que entra oxígeno
tiene que salir dióxido de carbono con
el fin de mantener el metabolismo y la
transparencia corneal, para que todos
los procesos internos de la córnea
sean normales y no tenga que tomar
agua extra para hidratarse más de lo
normal y evitar así la creación de
edemas corneales, para hacer la
mitosis celular, prevenir la pérdida de
sensibilidad y para mantener total
integridad corneal. Otros procesos
dentro de la córnea son: síntesis de
proteínas y lípidos, reemplazo de
células maduras, mantenimiento del
balance químico interno, cicatrización
en el tiempo que es, por eso córneas
que estén en situaciones de hipoxia
tardan más tiempo en cicatrizar.
20
El proceso de vascularización
significa evitar que el paciente tenga
signos como ojo rojo, hiperemia y que
la córnea esté totalmente
transparente, se realiza cuando la
córnea ve que le hace falta oxígeno
para sus procesos metabólicos, con
esta falta de oxígeno se genera una
orden para que los vasos
periqueráticos se hagan más gruesos,
es decir que vayan más glóbulos rojos,
esa es la hiperemia, entonces, cuando
hay ojo hiperémico son vasos que
están engrosados con glóbulos rojos
listos para entrar a la córnea a suplir el
oxígeno que se corta con el lente de
contacto.
Fig 3. Perdida de la trasparencia corneal por falta de oxígeno. (www.oftalmo.com)
Esa es la primera llamada de atención
que el adaptador de lentes tiene en su
paciente. Un ojo rojo significa
posiblemente un ojo con hipoxia. Las
bondades del oxígeno es que evita los
edemas corneales, si se hacen cortes
con la lámpara de hendidura o con el
OCT se hincha la córnea lo que causa
falta de transparencia. Ese es el
segundo signo de alerta que se debe
tener en cuenta, cuando el paciente
manifiesta que está viendo en forma
de humo significa que la córnea se
está opacando y que el oxígeno que
esa córnea necesita se está
reduciendo.
21
TOPOGRAFÍA CORNEAL. AVANCES
Randy Kojima, USA
Resumen: La topografía corneal brinda un mapa axial que es la mejor forma de
interpretar el poder, la refracción, el astigmatismo y la agudeza visual. Este mapa
22
también brinda información para observar el tamaño del cono, posición del cono,
cuál es la parte más curva en una degeneración marginal pelucida.
Summary: Corneal topography provides an axial map is the best way to interpret
power, refractive astigmatism and visual acuity. This map also provides information
to observe the size of the cone, cone position, which is the most curved part in a
pellucid marginal degeneration.
Palabras clave: Ortoqueratologíaía, Queratocono, Degeneración Marginal
Pelucida.
Colocar un lente de contacto blando
como un +0.75 o un lente de uso
diario, delgado, muy flexible para
realizar la topografía encima del lente,
arroja una diferencia del poder en el
centro, si en el lente de contacto hay
distorsión, la medida es de 49.08dpt
casi 50.00dpt. Con un lente de +0.75
lee 57.00dpt, casi 7.00dpt de
separación, así que al observar los
datos del topógrafo puede haber
diferencias marcadas.
Hay datos que se pueden controlar
como la tinción, la cicatrización pero
no el tamaño de la fisura palpebral ya
que el bloqueo a las doce y a las seis
se da porque las pestañas bajan casi
hasta la parte media del ojo. No son
solo los párpados, también las
pestañas, así que hay que tratar de
que el paciente abra bien la fisura
palpebral. En un sistema de refracción
no se debe poner el párpado hacia
atrás ya que el paciente no puede
mantener el fluido de la película
lagrimal, si inclina la cabeza un poco
hacia atrás la fisura se abre un poco.
23
Es importante saber cuáles son los
cambios a las doce y a las seis, en
astigmatismos con la regla se puede
observar qué tan curva es la córnea en
la parte superior e inferior. Un lente de
contacto necesita tener buen
movimiento con el párpado, por eso es
importante entender que el lente
funcione de manera productiva, así
que le pide al paciente que abra sus
ojos muy bien.
Cuando se observa una topografía
corneal hay que fijarse primeramente
en las medidas queratométricas: a los
3 mm centrales de la córnea, seguido
del poder de la córnea en el centro,
cuál es el radio, cuál es el poder. Si se
coloca un lente de contacto y cambia
ese valor central, el cambio de
refracción deber ser de igual cantidad,
si el radio se cambia en el centro en
1.00dpt, se cambia el poder del ojo en
1.00dpt. De igual manera, si se hace
Ortoqueratologíaía hay que saber
cuánto cambia la córnea de un día
para otro, si se realiza cirugía
refractiva hay que saber cuánto va a
cambiar esa córnea.
El poder central es muy importante ya
que hay que pensar en adaptar lentes
de contacto, al colocarle un lente al
paciente que le produzca
emborronamiento cuando se quite sus
lentes de contacto y se ponga sus
gafas va a preguntar si se le cambió la
fórmula o no le sirven las gafas o lo
lentes, la topografía sirve para
confirmar que ha cambiado ese poder
apical, y para ello lo primero que se
debe hacer es mirar el rango de
poderes, si se hace un mapa
topográfico axial este da la distribución
del poder, en el que se puede ver que
38.05 y lo más curvo es 43.00dpt en el
centro, así que este ojo tiene una
distribución de poder de 35.00dpt a
24
43.00dpt, son 8.00dpt. Una córnea
normal cambia en más o menos
10.00dpt de curvatura. En un paciente
de queratocono, esa distribución
puede ser de 15.00dpt o 20.00dpt,
está por debajo de 10.00dpt, en
resumen es un ojo normal.
El topógrafo también puede datar la
excentricidad, que es otra forma de
describir el ojo más allá del centro, en
el caso de un lente blando es muy alta,
lo que necesitaría una curva más
plana; la excentricidad nos dice qué
tan alta es la córnea y cuánto cambia
hacia la periferia. En
Ortoqueratologíaía es un valor muy
importante.
Fig 4. Representa cambios en la superficie corneal tras el tratamiento con Ortok.
(http://www.blogtometria.com/)
Hay datos básicos del topógrafo pero
ayudan mucho en lentes de contacto
como medir el iris visible, para medir el
tamaño de la pupila, son dos medidas
que pueden ayudar en el mejor diseño
del diámetro para el lente de contacto
y adaptarlo blando o rígido gas
permeable.
Las medidas queratométricas no
tienen un valor si lo que se quiere es
construir un lente de contacto, es
preferible usar el topógrafo para
construir todo el lente, no sólo diseñar
el lente a partir de los 3 mm que brinda
el queratómetro y el promedio de la
parte más plana. Son dos puntos
importantes. El topógrafo ofrece de
6.000 a 25.000 puntos, algunos hasta
50.000 puntos, esos datos son muy
25
buenos para diseñar el lente
apropiado.
Esa topografía se toma colocando un
lente teórico, se manipula el lente de
contacto en el topógrafo con el
software que tiene el topógrafo
seguido de la adaptación de ese lente.
También hay mucho valor del
topógrafo en la práctica, se puede
observar un área para los présbitas.
Colocar los lentes multifocales es
pensar en cuánto poder está
distribuido en la pupila.
La topografía corneal brinda un mapa
axial que es la mejor forma de
interpretar el poder, la refracción, el
astigmatismo y la agudeza visual.
Fig 5. Representación de topografía corneal. (http://bvs.sld.cu/revistas/oft/vol16_2_03/oft08203.htm)
Los mapas tangenciales son buenos
para saber la forma, conocer el
desplazamiento del lente en el ojo,
para colocar un lente multifocal rígido,
saber dónde se centraría bien el lente
se puede usar el mapa tangencial,
porque muestra un tono de color
amarillo verdoso, no es el centro lo
que afecta un lente rígido gas
permeable si no la córnea periférica. Si
hay un levantamiento, el centro no
cambia, si el levantamiento es
periférico o este desplazamiento va a
descentrar el lente de contacto. Este
mapa también brinda información para
observar el tamaño del cono, posición
del cono, cuál es la parte más curva en
una degeneración marginal prelucida.
Por eso se recomienda que para
cualquier adaptación de lentes
26
especiales se utilice el topógrafo, con
eso permitirá realizar una adaptación
eficaz y exitosa.
¿WHAT CAN DAILY DISPOSABLE CONTACT LENSES OFFER
YOUR PATIENS?
LOS LENTES DESECHABLES Y QUÉ PUEDEN OFRECER ELLOS
EN SU PRÁCTICA
27
Tawnya J. Wilson, USA
Resumen: Confort visual y ocular, componentes importantes en la utilización de los
lentes de contacto desechables; incluso, para evitar infecciones por no lavarse las
manos, por pésima manipulación en los estuches y la falta de soluciones hace que
las personas se cambien a lentes diarios, esto va en aumento en el mundo.
Summary: visual and ocular comfort, important in the use of disposable contact
lenses components; even, to avoid infection by not washing hands, handling in bad
cases and the lack of solutions makes people switch to daily lenses, it is increasing
in the world.
Palabras clave: Antiox, Staphilococo Aureus, Confort Visual.
En una encuesta hecha para conocer
por qué una persona usa lentes de
contacto, se le qué era lo más
importante para usar lentes de
contacto, la primera respuesta es
confort o comodidad (85%), de ese
85% frecuentemente quieren la
comodidad como número uno;
segundo, quieren la visión (83%) y lo
tercero es la salud (76%). Estadísticas
que reflejan los gustos, por una parte,
y por la otra una oportunidad tanto
para los profesionales como para la
industria de lentes de contacto.
Cuando se menciona salud, piensan
en que al poner el lente de contacto en
el ojo siga siendo saludable. De otra
parte, la comodidad y la visión son
integrantes de un paquete llamativo, si
no hay comodidad, pues no los van a
usar, y si no van a ser saludables
tampoco se usarán, lo mismo si no hay
buena visión, es una combinación
valiosa, de un toque funcional en el
28
cual debe pensar el fabricante de
lentes de contacto.
Con respecto a los lentes desechables
diarios la historia menciona que en el
mercado de Estados Unidos, ha
cambiado un poco, desde 2005 cerca
del 8% de la población que usa lentes
están usado desechables diarios, la
literatura menciona que año a año el
porcentaje aumenta en un 2 a 4%, en
la actualidad está casi en un 17%.
Internacionalmente mucho más, llega
a un 26%, influenciado por los
europeos y los asiáticos, ellos aportan
más o menos el 50%, y las razones
son las mismas que las respuestas a
la encuesta: confort, visión y salud.
El confort, está influenciado por el
acumulo de depósitos, entre menos
tenga mejor, y un lente desechable
diario no los tiene, tiene un lente nuevo
cada día, se siente bien apenas se lo
pone; no hay soluciones con los lentes
desechables diarios. Un estudio de la
Universidad Pacífico trabajó sobre el
tema, el grupo de estudio, pudo
concluir que nueve de diez personas
tienen irritación con lentes de uso
diario por la solución, se les pidió
cambiar la solución antes que cambiar
el lente de contacto, y se les propuso
que usaran los lentes desechables
diarios, se dieron cuenta que no tenían
que preocuparse por esa interacción
con el material. Otra situación
referenciada son los humectantes,
insistían en un agente humectante, de
manera que esa superficie esté
lubricada siempre y así lograr un
ambiente más cómodo para ese ojo.
29
Fig 6. Depósitos en lentes de
contacto blandos.
(http://clinicadeojosdrjorgetejeda.blogspot.com/2009/06/o
pacificacion-corneal.html)
Lo siguiente a cuidar es la visión. Con
la aparición de estos depósitos
mencionados anteriormente hay
interferencia en la visión, que se
forman como en anillo y la reacción
inmediata es parpadear mucho lo que
genera incomodidad. Hay irritación en
el campo visual.
Y en la parte de salud se puede decir
que los lentes son importantes para
protección contra los rayos UV, lo que
redunda en una ayuda porque se
disminuye la formación de cataratas.
En estudios que se han conocido en
Tumbler, Ohio, un dermatólogo coloca
lentes de contacto con protección
ultravioleta cuando tiene que tratar los
tejidos alrededor de los ojos, la
consecuencia de ello es salud porque
los está protegiendo. Un punto bien
importante es que los lentes no
presentan problemas adversos. Las
investigaciones hechas por el grupo
de Brian Holden y al hacer la
comparación de las diferentes
modalidades obtuvieron como
resultado: desechables diarios.
Ahora, estudios realizados en Europa
encontraron que lo más importantes
es el confort. Al observar por un
momento cada uno de estos aspectos
individuales, piense en qué puede
aprender: para que haya confort,
existen materiales de silicona, de
hidrogel, establecer la diferencia de
uno a otro y la reacción al material.
Realmente mientras el paciente los
utiliza diariamente, al final de las dos
semanas, más en la tercera y cuarta,
se va a aumentar el problema a la
incomodidad de los lentes,
especialmente durante el día. Los
porcentajes allí son importantes, van
definiendo las preferencias. Dos
30
tercios, más o menos, están utilizando
el lente diario, al principio tenían esta
incomodidad y con el paso del tiempo
iba pasando, lo que hicieron fue
colocarse lentes desechables diarios.
Una pregunta antes de continuar
¿Qué son los depósitos? Hay depósito
de proteína, lípidos, alergia, puede
fluctuar en el momento de usar los
lentes, la temporada en la cual esté en
el país donde vive ese paciente, pues
la irritación puede ser causada en
algunas temporadas del año, por eso
los lentes desechables diarios son la
mejor forma para poder controlar eso.
Incluso, las encuestas han
demostrado ser la mejor opción en
períodos del año, han ratificado el
buen servicio prestado por los lentes
desechables diarios, creen que es
debido a los alérgenos; que también
se generan cuando están viajando,
quizás por el agua, algunos productos
de cosmetología o el medio ambiente.
Algunas compañías están colocando
agentes humectantes para aumentar
la lubricación, lo que no se dan cuenta
es que ese coeficiente de fricción
puede influenciar en las adaptaciones.
Ese coeficiente de fricción es una
medida de dos superficies y la fuerza
que hay entre una y otra. Cómo es la
fricción, cómo afecta la lubricación y
cuánto afecta la comodidad, porque
puede haber fatiga dentro del ojo, será
tema a investigar. Cada uno se
manifiesta en el ambiente ocular. Es
apenas obvio que los desechables
diarios no sean creados de la misma
forma, algunos usan unos materiales
otros usan otros, por presupuesto o
por la razón que sea, lo que se debe
tener en cuenta es el criterio del
profesional, los resultados del
laboratorio, las ventajas para el
31
paciente, la relación costo-beneficio,
sobre todo para el paciente. La utilidad
que prestan en las diferentes
actividades es buena, hay quienes los
usan para cada ocasión: el deporte es
un riesgo usar gafas y con un golpe los
lentes podrían salirse del ojo; por la
comodidad, los usan en sus diferentes
actividades, quizás los hayan pedido
para esa en particular. Se puede
utilizar un lente de uso diario o dar un
lente desechable diario para ese
paciente solo para ciertas actividades.
En un estudio con 41 usuarios
habituales de lente de contacto
esférico, el 85% manifestaron tener
visión clara, además de ser lo más
importante para ellos.
Cuando un paciente recibe un lente
nuevo tiene muchas expectativas:
¿me quedará bien? ¿Podré ver bien?
¿Se adaptará fácilmente? Y muchas
otras, conjeturas que debe tener
presente tanto el que fabrica el lente
como el profesional que lo
recomienda, eso allanará el camino
para darle confort, visión y salud a su
paciente, habrá seguridad en cuanto
al lente y de paso lo va a poner
contento.
Este tipo de lente, habiéndose
evaluado el confort y la salud en
estudios se podría decir que son los
que menos problemas presentan. Los
que tengan casos de queratitis e
infiltrados, son asintomáticos en
muchas oportunidades, y cuando
llegan a la consulta sin decir nada en
la exploración se detectan problemas
con infiltrados, queratitis infiltrada,
problemas periféricos.
32
Fig 7. Lesión en córnea por mal manejo de los lentes.
(http://www.oftalmo.com/)
Disciplinado: limpieza de contacto
Sea lo primero decir que la limpieza se
debe hacer de manera apropiada. Las
soluciones, si las emplean de acuerdo
con las indicaciones del productor, los
estuches están siendo utilizados como
es debido, guardándose del polvo, de
caer en espacios sucios, lavarse las
manos es una actividad que
representa excelentes beneficios,
pues si los lentes tienen contacto con
manos llenas de grasa, o de
sustancias perjudiciales pueden estar
induciendo grandes riesgos para sus
ojos.
Es bien difícil hacer que haya una flora
normal cuando hay problemas
adversos en la córnea. Una de las
primeras causas encontradas en un
estudio era estafilococo aureus
porque son bacterias que pueden
estar en las manos y de allí pasan a
los márgenes palpebrales, no en vano
todas las campañas de higiene y aseo
promovidas por toda el área de la
salud incluye el lavado de manos, hoy
en día se encuentra en cada sala de
espera un dispensador de jabón
antibacterial o alguna sustancia que
contrarreste la suciedad, la idea es
evitarlo, también, a través de un
saludo de manos.
A veces no se pide que los lentes se
cambien cada dos semanas, cada
mes, pero la gente no lo hace, ellos no
reemplazan los lentes como lo
deberían hacer. El profesional, en la
fórmula, escribe cada cuánto debe
cambiarlos, pero no lo hacen, no
cambia el lente en ese tiempo, quizás
se acostumbró, no lo tiene como
disciplina, no cuenta con los recursos,
por la razón que sea, pero si se le
insiste en la conveniencia de tener un
33
lente desechable diario, lo va a ver
más fácil, incluso que al dormir sin él
puesto el cambio no se va a dar y la
corrección a su problema de visión no
será conveniente. La razón es porque
se están quitando y se están votando
en vez de dormir con ellos, en vez de
usar soluciones, si no lo están
haciendo al 100%, siempre habrá un
nuevo lente al día siguiente; ahora,
sumado a la falta de limpieza o a la
disciplina en ella, con los desechables
diarios no tienen que preocuparse por
eso.
¿Dónde dejé mis ojos?
Para los pacientes que usan esta
clase de lentes y tienen esos
depósitos y no limpian bien los lentes
o no reemplazan el estuche, una
pregunta que se le puede hacer en la
próxima consulta es: ¿dónde guarda
sus ojos? ¿Dónde está el estuche? A
veces de debajo de un montón de
papel higiénico, o de en medio de una
cantidad de cosméticos, o del bolsillo
pequeño pensando que allá no llega
suciedad alguna: ¿aquí es donde
guarda sus ojos? La recomendación
que debe hacer el especialista o el
profesional es que cuando se cambia
una solución se debe cambiar de
estuche, “pero es que yo los boto”
contestaron en la consulta, “no me
gustaba ese nuevo estuche”.
Así que tal vez los pacientes no hacen
lo que deben hacer, no se lavan las
manos, no ponen la nueva solución
todos los días, no están pendientes de
tal cosa, bien por disciplina o por
dispendioso que puede resultar en
determinado momento. En ese caso
es mejor reemplazarlos cada vez. La
literatura cuenta de casos en donde
los pacientes “abusan” de los lentes
por un tiempo, se nota cuando lo
cambian.
34
Confort, visión y salud son los temas a
resaltar en este estudio. Además, para
poder tenerlos es importante cumplir
con la limpieza, puede darse que el
profesional adapta un lente y el
paciente queda satisfecho porque
cumple con estos tres precepto, pero
al cabo del tiempo, en los controles de
rutina, se detecta infección, es una
alerta de que algo anda mal, y puede
suceder que la limpieza no es la
adecuada, para poder estar feliz se
deben equilibrar estas actividades.
Fig 8. Confort con el uso de lentes de contacto.
(http://luistrombetta.com/portfolio/lentes-de-contacto/#.U7Wzm5R5O8A)
Cuando el paciente va a la consulta
busca una solución a su problema de
visión, el profesional después de
examinarlo le guía para que al adaptar
el lente no tenga resultados adversos,
por el contrario que sean convenientes
para él; en ese momento cuenta con
instrumentos médicos y excelentes
herramientas: lentes desechables
diarios; incluso, va a lograr que su
paciente no deje de participar en
actividades deportivas, que vaya a
donde quiera, que mejore sus errores
refractivos. Evaluar todos los datos
para tomar la mejor decisión y poder
adaptar a alguien con unos buenos
lentes de contacto es uno de los
objetivos; así surjan inconvenientes,
los lentes de contacto son la opción
médica número uno.
35
RESPUESTA DE LA SUPERFICIE OCULAR FRENTE AL LENTE DE
CONTACTO DURANTE TREINTA DÍAS DE USO
Martha F. Rodríguez, Colombia
Resumen: Los estudios de caso ayudan porque aportan información valiosa al
profesional, las decisiones están basadas en ellas, el material a utilizar, dónde,
cuándo, la tipicidad del lente que deben utilizar, las posibles reacciones que va a
tener un paciente, incluso los exámenes que se deben tomar. A continuación estudio
un de casos sobre la respuesta ocular frente el uso de lentes de contacto.
36
Summary: Case studies help because they provide valuable professional
information, decisions are based on them, the material used, where, when, the
typicality of the lens to be used, the possible reactions that you will have a patient,
even examinations to be taken. The following case study on the ocular response.
Palabras clave: Neovascularización, Quimiotáxis, Edema, Osmolaridad, Escala de
Nata Efron.
¿Por qué los cambios en la
superficie ocular?
Cuando se adapta un lente de
contacto en la superficie ocular
siempre se generan cambios
fisiológicos, por lo general, son debido
a la alteración en el metabolismo a
causa de la hipoxia causada por el
lente de contacto tanto en la córnea
como sobre la conjuntiva.
La mayoría de los cambios
morfológicos y fisiológicos en la
córnea se explicaban con base en la
hipoxia, hoy en día, y gracias a la
implementación de nuevos materiales
con alta permeabilidad al oxígeno,
estos cambios han disminuido de
manera significativa. El edema
fisiológico que se genera con el uso
del lente de contacto, es de un
porcentaje muy bajo el cual llega a ser
tolerado por la córnea.
Holden lo había dicho en 1984, “a
mayor porcentaje de oxígeno menor
porcentaje de edema”, sin embargo,
teóricamente los lentes con materiales
como el ultra filcon no deberían
generar ningún tipo de edema, debe
tener una leve hidratación corneal.
Hay autores que explican que con una
pérdida mínima de la presión del
oxígeno es suficiente para generar
37
este cambio metabólico; otros dicen
que los lentes con este tipo de material
obtienen la cantidad suficiente de
oxígeno, que la transmisibilidad del
oxígeno es adecuada, por tanto no
debería alterarse la función de la
córnea; actualmente se piensa en
otros parámetros, tales como el diseño
del lente, la humectabilidad, el
movimiento y el módulo de elasticidad,
parámetros que están relacionados
con el trauma mecánico, por tanto con
la inducción de la respuesta
inflamatoria y neurológica, que podría
explicar los cambios que se generan
aun en los pacientes usuarios de
lentes con alta permeabilidad del
oxígeno.
Los mediadores inflamatorios más
conocidos, aquellos que son los
responsables de inducir y perpetuar el
proceso inflamatorio en la mayoría de
los tejidos, son los eicosanoides, los
más conocidos son los leucotrienos y
las prostaglandinas que son derivados
del ácido araquidónico por el
metabolismo de la ciclo oxigenasa y
de la lipo oxigenasa. Estas enzimas
las puede producir la córnea, sin
embargo, en la respuesta inflamatoria
corneal el tratamiento con anti-
inflamatorios no esteroideos no tiene
mayor valor terapéutico.
Fig 9. Principales mediadores inflamatorios.
(http://www.portalesmedicos.com/)
Varios investigadores se dieron a la
tarea de indagar cuáles eran los
mediadores que hay en la córnea que
están involucrados en la respuesta
inflamatoria, en ese sentido Davis y
sus colaboradores en 1992, en un
38
experimento con lentes de contacto en
conejos, encuentran dos eicosanoides
muy importantes a nivel ocular: el
ácido hidroxieicosatetraenoico y el
ácido di-hidroxieicosatrienoico. Estos
son originados a partir de la
combinación de una enzima con ácido
araquidónico, la citocromo P450. Lt,
que es un inhibidor del ATP asa
endotelial, este estaría participando en
la formación del edema junto con un
vasodilatador y un factor angiogénico
que podría ser el responsable de la
hiperemia y de la neovascularización.
De igual manera, hicieron varios
trabajos para determinar cuál era la
cinética de la producción de este
mediador y compararlo con las
manifestaciones clínicas que de
acuerdo con la base que origina este
mediador podría inducirse, entonces
ellos encuentran que la máxima
producción de ET está
aproximadamente a las cuatro horas
de uso del lente de contacto y que
tiene correlación directa con el
aumento en el espesor corneal con un
aumento significativo a partir de las
cuatro horas que hace su mayor pico
a las 96 horas, lo que quiere decir
cuatro días de uso. Con respecto al
otro mediador, el ETRE, ellos
encontraron que había una correlación
directa con la hiperemia y la
neovascularización. Hay que recordar
que el ETRE es un vasodilatador y que
es un factor angiogénico, un agente
quimiotáctico. En otro estudio, los
investigadores determinaron que
altera las uniones intracelulares,
incluso, puede ser responsable de la
descamación celular.
39
Fig 10. Neovascularizacion por sobre uso de lentes, respuesta corneal por falta de oxígeno.
(http://www.qvision.es/)
Una vez se ha puesto el lente de
contacto la producción inicia a las
cuatro horas y alcanza su pico máximo
a los seis días, aproximadamente,
esto se correlacionará con los
resultados de este proyecto y en este
proyecto no se midieron los
mediadores inflamatorios porque es
interesante que se haya tomado la
cinética de la producción del mediador
inflamatorio y sea correlacionado con
las manifestaciones clínicas.
Se tiene un aumento en la producción
a partir de las cuatro horas pero con
un máximo pico de expresión a los
seis días. Para comprobar si
realmente estos dos mediadores
inflamatorios eran los responsables de
estos cambios o de estas
manifestaciones, ellos hacen un
modelo experimental: en uno de los
ojos de los conejos colocan el lente y
en el otro un inhibidor de la producción
de esos mediadores inflamatorios. Al
tercer día de uso observan la máxima
respuesta inflamatoria, se evidencia
por una hiperemia limbal,
neovascularización, edema corneal,
alteración y descamación del epitelio.
Cuando evalúan los ojos de los
conejos, después de colocar el lente
de contacto con el inhibidor, halla una
disminución significativa en la
respuesta inflamatoria, es decir, estos
mediadores realmente son los que
están generando estas
manifestaciones clínicas o por lo
menos el 50% de ellas.
40
En otro experimento hecho por Ishima
y colaboradores, también con conejos,
se evalúa el metabolismo corneal
versus el tiempo, en este caso utilizan
lentes de contacto con todos los DK:
medio, bajo o alto, ellos miran la
producción de ATP, la producción de
lactato estromal, pero en la cantidad
de lactato estromal y la cantidad de
lactato epitelial, a través de 30 días de
uso de lentes de contacto, la
conclusión es que a con el paso del
tiempo disminuyen la cantidad de
energía y la cantidad de lactato
estromal, independiente de la
transmisibilidad del oxígeno, pero al
evaluar la producción de lactato
epitelial encuentran que en los lentes
con bajo y medio DK/T, se incrementa
y con el tiempo se correlaciona de
manera directa con el porcentaje de
edema que encuentran a las 24 horas,
y que seguirá aumentando a medida
que pasan los días. Esto es
inversamente proporcional a menor
DK/T se va a tener el mayor porcentaje
de edema. Contrario a lo que ocurre
con el lente de alto DK/T.
También hallaron que el lactato
epitelial no cambia a con el paso del
tiempo, es decir no se está generando
más cantidad de lactato epitelial y por
tanto el edema residual no encuentra
incremento del edema en los treinta
días. Ese edema que queda no
depende de una alteración metabólica
porque hay suficiente cantidad de
oxígeno, así que lo relacionan con un
efecto mecánico por el uso prolongado
del lente de contacto, lo que hace
indiscutible que allí estén involucrando
la respuesta inflamatoria, dentro de los
cambios fisiológicos que pueden
generar este tipo de lentes.
Cuando el lente de contacto se coloca
sobre la superficie ocular, no
solamente altera la córnea y la
41
conjuntiva, también va a tener una
incidencia sobre la película lagrimal, lo
cual es importante, tanto en la
respuesta inflamatoria como en la
sensibilidad y en las manifestaciones
que tiene el paciente. Se conoce que
el lente de contacto reduce el espesor
de la capa lipídica pre-lente,
incrementa la evaporación lagrimal y
la degradación de lípidos, esto
conlleva a que el usuario de lentes de
contacto tenga una reducción en la
calidad de la película lagrimal y un
aumento en la osmolaridad. Esto
genera un daño en el tejido, además
de mediadores inflamatorios, es la
alteración del epitelio ocasionada por
el inconfort en el usuario de este tipo
de lente.
Antecedentes y precisiones
Dados estos antecedentes, mirando el
tiempo, la respuesta inflamatoria, la
correlación con las manifestaciones
clínicas, el objetivo planteado en este
proyecto fue determinar los cambios
en la película lagrimal y la superficie
ocular durante treinta días de uso
diario de lentes de contacto blando
con alto (DK/T). Para esto se
consideró analizar 20 pacientes no
usuarios de lentes de contacto entre
18 y 30 años de edad que fueran
emétropes o con defectos refractivos
entre +3.00 y -3.00dpt, que no tuvieran
ninguna alteración en la superficie
ocular y que a la vez no estuvieran
consumiendo ningún tipo de
medicamentos sistémicos o tópicos
que alterara esa superficie ocular.
Aquellos que cumplieron los criterios
de inclusión y exclusión se les explicó
en qué consistía el estudio, cuáles
eran los potenciales riesgos y los que
aceptaron participar firmaron el
consentimiento informado antes de
iniciar cualquier tipo de muestra.
42
Los lentes que se estudiaron fueron el
Comfilcon A y el Ultrafilcon A, los dos
lentes son del grupo uno, el diámetro
es muy similar 14 y 14.2 y el (DK/T)
para el primero 128 y para el segundo
110. A todos los pacientes se les
realizó las siguientes pruebas clínicas,
en el estricto orden: hiperemia
conjuntival y limbal, teniendo en
cuenta cuatro áreas, la superior nasal,
inferior y temporal, se graduaron en
escala 0.5 y se tomó como valor de
referencia hasta grado dos, de
acuerdo con la escala de Nata Efron,
para el but se tomó punto de corte
mayor o igual de cinco segundos de
acuerdo con el estudio de Adelson en
el 2002 y que está reportado en el
Deuce en el 2007.
Fig 11. Escala de Efron, para categorizar grado de patologías en la superficie ocualar.
(http://recursosoptometricos.blogspot.com/)
Para la tinción corneal y conjuntival los
mismos parámetros que para la
hiperemia, cuatro regiones y un valor
de referencia hasta dos grados de
tinción. Para el test de Schirmer, el
valor de referencia fue de mayor o
igual a 10 mm por 5 minutos y para la
medición del edema corneal se realizó
la medición con el Pentacam, se midió
el edema corneal central y periférico a
43
10 mm del punto central, en los cuatro
puntos de la córnea.
En el procedimiento cada paciente fue
evaluado con las pruebas en el orden
mencionado, el estudiante de
maestría del doctor Néstor León
realizó la adaptación de los lentes de
contacto, de manera aleatoria al
mismo paciente, los dos ojos, con el
mismo tipo de lente, también
recibieron instrucciones de uso en el
lente de uso diario, 8 horas continuas;
a todos los pacientes se les entregó la
misma solución multipropósito.
Se realizaron nueve controles durante
los treinta días, cada tercer día, en
cada día después de ocho horas de
uso del lente con todas las pruebas
clínicas mencionadas.
En la calidad de la película lagrimal los
datos se distribuyeron normalmente,
se usó una estadística paramétrica.
En el Lotrafilcon hubo cambios
significativos a partir del control uno,
es decir, a partir del tercer día de uso
del lente de contacto, siendo la mayor
disminución en la calidad de la película
lagrimal al tercer control, es decir, al
día nueve. Esto correspondió para los
dos lentes, solo que en el caso del
Comfilcon, las diferencias
significativas sólo se presentaron
hasta el día nueve.
El valor de referencia fue hasta cinco,
mayor o igual a cinco segundos, en
este caso a partir del primer control ya
los pacientes están por debajo del
valor de referencia, tiende a haber una
disminución, pero al final del mes se
estabiliza la calidad de la película
lagrimal. En el caso de la cantidad de
película lagrimal los valores durante
todo el mes permanecen dentro de los
estándares de referencia, se observa
una disminución significativa al sexto
día de uso del lente de contacto.
44
En este punto vale la pena recordar el
experimento de Elvis y Corners, donde
la producción de los mediadores
inflamatorios se incrementan entre el
tercer y sexto día, con una diferencia
significativa para los dos lentes, al
segundo control se estudia el uso,
pero es un cambio fisiológico, el
paciente sigue con un valor de
referencia.
En cuanto a la hiperemia limbal hay un
cambio fisiológico para los dos lentes,
ninguno sobrepasa ni siquiera al
estado de trazas, el mayor grado de
hiperemia limbal, recordando que es
fisiológico, se presenta en la región
nasal y temporal para los dos lentes,
siendo este grado mayor entre los tres
y los seis días. En cuanto a la
hiperemia conjuntival fue más o
menos el mismo comportamiento
dentro de los niveles normales, se
tiene el mayor grado de hiperemia,
tanto en la región nasal como temporal
debido a que queda expuesta.
En el caso del Comfilcon también hubo
un aumentado moderado en la región
inferior, este incremento en el grado
de hiperemia se dio en el tercer y sexto
días. En cuanto a la tinción conjuntival
se encontró mayor tinción en el área
inferior para los dos lentes de
contacto, ese incremento en la tinción
fue entre el día seis y nueve de uso, se
vio un cambio fisiológico que no
alcanza a dos. La tinción corneal fue
negativa, eso quiere decir que está
dentro de los valores normales y sólo
la región inferior muestra un leve
incremento entre el día seis y nueve.
En el caso del confort hay una relación
inversa a la que se encuentra en la
cantidad de la película lagrimal y la
superficie ocular. El paciente inicia con
un leve inconfort en el día tres que se
incrementa al día seis, donde se
45
presenta la máxima respuesta, pero
los dos lentes siguen exactamente el
mismo comportamiento, tiende a
disminuir, que sería con una tendencia
a la estabilización de esos
parámetros.
En cuanto al edema corneal, se
encontró que hay un edema fisiológico
en los puntos en la córnea excepto en
el Comfilcon A, también que en el día
nueve hay un incremento del 5% de
edema en la región superior a 10 mm
de la córnea, esto llamó mucho la
atención porque el Pentacam no es
muy confiable en cuanto a los
resultados. Se hizo un estudio paralelo
donde se midió la repetibilidad y la
reproducibilidad de los datos del
Pentacam y el coeficiente de variación
es muy bajo, no hubo diferencias
significativas entre los observadores,
sin embargo, es evidente que el
espesor en la parte superior es el del
mayor coeficiente de variación.
No hay discusión porque son
resultados preliminares, no se han
tomado todas las muestras de los
pacientes. En general, los dos lentes
de contacto presentan cambios
fisiológicos y ninguno de ellos se
observa ningún tipo de complicación,
la máxima expresión de estos cambios
se presentaron entre el día tres y
nueve del uso, lo que se podía
correlacionar con la máxima expresión
de los mediadores inflamatorios, como
en el experimento de Elvis y Córners,
el edema corneal fue menor del 3% y
permaneció estable excepto en la
periferia superior, que se atribuye más
a una variación en el equipo o en las
medidas por el observador, no se
consideró que fuera debido al trauma
mecánico, puesto que el mayor grado
46
de hiperemia se generó en la parte
temporal y nasal.
La medida de la calidad de la película
lagrimal fue acorde a los de la mayoría
de los investigadores. Disminuye de
manera significativa con los dos tipos
de lentes desde el primer control,
teniendo el pico más alto entre el día
seis y nueve, no se encontraron
cambios representativos en la córnea
y es posible entonces que el estado de
inconfort leve que presente
inicialmente el paciente, se da más a
cambios en la conjuntiva que en la
córnea.
Se requieren más estudios que
involucren la determinación de los
mediadores inflamatorios para
establecer si realmente ellos son
responsables de las manifestaciones
clínicas que aún se observan en los
usuarios de lentes de contacto con
DK/T alto.
47
COEFFICIENT OF FRICTION OF HUMAN CORNEAL TISSUE
COEFICIENTE DE FRICCIÓN EN LA CÓRNEA HUMANA
Tawwnya J. Wilson, USA
Resumen: Lograr que después de una alteración visual, bien sea por un golpe, por
un trauma o por cualquier circunstancia, el ojo recupere su estructura y su servicio
al cuerpo humano es labor dispendiosa para el profesional, uno de los factores a
tener en cuenta es la fricción en la córnea, pues la incomodidad en el parpadeo
puede generar otro tipo alteración. En este ensayo quedan plasmados algunos
comentarios, la investigación sigue y con ello el conocimiento se amplía.
Summary: To achieve that after a visual impairment, either by a blow, by trauma or
for any reason, the eye recovers its structure and its service to the human body is
consuming task for the professional, one of the factors to consider is the friction on
the cornea, because the discomfort may generate flicker another alteration type. In
48
this assay are reflected some reviews, research continues and expands this
knowledge.
Palabras clave: Microtribómetro, Ionicidad, Osmolaridad, Mucina Lagrimal, Tinción
de Grim.
El propósito de nuestra investigación
se centra en cómo medir el coeficiente
de fricción entre un modelo de tejido y
los parámetros de fricción de los lentes
de contacto. Con esto se busca un
método que realmente pueda
determinar ese coeficiente entre la
córnea y el lente. Con ayuda del
microtribómetro se pueden medir la
tensión y la presión simulada de los
párpados sobre la córnea. ¿Por qué
hacer eso? Porque la fuerza que se
aplica es similar a la que ejerce
nuestro párpado sobre este tejido.
Este tema está relacionado con la
lubricación, lo cual determinará el
confort al final del día luego del uso de
los lentes de contacto, circunstancia
que llamó la atención y generó esta
investigación.
¿Cuál es el coeficiente de fricción
de la córnea?
No es mucha la literatura existente que
respondiera y nos reportara
parámetros, al hablar con
especialistas de la córnea sobre la
estructura y la formación histológica
de este tejido, dijeron: “se hace difícil
comprender la manera concreta con
que se pueda medir el coeficiente, sin
embargo, se ha reportado que
cambios en el coeficiente de fricción
pueden generar alteraciones sobre la
49
córnea, sobre todo en el epitelio
corneal”.
Fig 12. Esquema del epitelio corneal.
(http://scielo.isciii.es/)
Cada vez que parpadeamos se ejerce
una fuerza estable sobre la superficie
quien es la que va a soportar la
fricción, por eso, mientras más bajo
sea mayor es la lubricación y menos
fatiga para la superficie ocular. En
realidad este ambiente natural es
necesario, allí es donde se usa el
microtribómetro, para colocar fuerzas
como las que hace el párpado.
Los coeficientes de fricción de los
lentes de contacto se han medido en
la cantidad de lentes diarios utilizados.
Según los estudios, para saber cuánto
confort hay se debe trabajar sobre el
coeficiente de fricción de ciertos lentes
de contacto, el cual cambia
dependiendo de la solución usada, la
conclusión a la que se llegó fue la
posible relación con la ionicidad del
material del lente, lo que podría haber
cambiado el coeficiente de fricción.
Eso ayudó a tomar la decisión de
valorar estas mediciones de
coeficientes en diferentes soluciones;
algunas de esas soluciones, la
primera, parece una solución que
reemplazaría a la lágrima, es una
solución de una osmolaridad de 300 a
310, unas más altas, otras más bajas.
Lo ideal de un lente de contacto es que
tenga una baja incidencia sobre la
superficie ocular, permitiendo que el
ojo esté sano mediante un ambiente
natural, pero ¿cuál es ese ambiente
natural?
50
Veamos. Todas las soluciones en el
estudio son indispensables; la
instrumentación que mide la fuerza del
párpado; detectar el lugar en la
superficie donde se hace esa fricción,
y utilizar un tejido para suplir la
conjuntiva palpebral; después hacer la
relación con la solución, observar las
capas de mucina lagrimal tratando de
cuantificar la calidad y la producción
de las lágrimas naturales en la
superficie ocular. Vale la pena resaltar
en este punto del estudio, el hecho de
utilizar córneas de donantes. Ahora
bien, para evitar cambios o factores
que alteraran los resultados, se
empezó una vez fueron retiradas las
córneas de los pacientes muertos.
En el proceso se seleccionaron cinco
córneas, una por cada solución, las
cuales fueron colocadas en contacto
con la solución para lentes.
Constatamos que la superficie
estuviera en perfecto estado, para ello
se debe monitorear haciendo
mediciones, de lo contrario podría
haber variaciones que influenciaran
este resultado, era necesario tener un
epitelio intacto verificado por un
examen de lámpara de hendidura en
el banco de ojos antes de poder hacer
la medida del coeficiente de fricción.
Una información importantísima es la
procedencia de los órganos, conocer
su historia clínica, pues los resultados
podrían variar dependiendo de eso:
qué infecciones tenían,
malformaciones, enfermedades
transmisibles, deficiencias,
enfermedades que influenciaran los
tejidos, si usaban gotas al momento
del deceso o qué tiempo antes, qué
clase de gotas, ellas podrían influir de
manera potencial en la calidad del
epitelio, lugar donde se mide el
coeficiente de fricción, el objetivo era
lograr ojos normales, debíamos excluir
51
pacientes que presentaran
afectaciones visuales.
Una condición especial fue el hecho
de que los fumadores no eran aptos
para el estudio, pues esa situación
afecta la calidad del epitelio corneal,
eso se supo a raíz de investigar un
poco más a fondo en la literatura,
personas con buena salud o que no
tuvieran nada que pudiera afectar los
ojos, ese era un direccionamiento
principal en el estudio.
Lo siguiente era saber la tolerancia del
tejido, por lo cual se hizo una prueba
piloto con córneas de conejos. En este
estudio surgieron bastantes dudas,
dudas que de alguna manera y con la
información recopilada se pudieron
hacer cálculos para determinar la
medida y la cantidad de las córneas
humanas.
Fig 13. Tejido corneal para estudio.
(http://donacion.organos.ua.es/)
El procedimiento para obtener la
córnea es: el técnico del banco lo
extrae del donante y lo pone en una
cámara con humectación controlada,
la que puede hacer que el ojo se
mantenga sano. Cuando sale del
contenedor se le coloca una solución
para medir el coeficiente de fricción y
después evaluarlo en la lámpara. Si
ese tejido epitelial está intacto y
funciona, se remueve la córnea de ese
globo para saber si hay burbujas
debajo del tejido que pudieran influir
en la medida del coeficiente.
52
Solo con una gota la córnea se
mantiene humectada durante el
proceso. Hay que estabilizar el tejido,
ponerlo como un anillo con el fin de
asegurar que esa córnea no se mueva
durante la medición, y manteniéndola
humedecida, se coloca debajo el
tribómetro.
En la parte de vidrio es donde se
coloca la córnea, allí es donde se toma
la medida, pero surgió un interrogante
¿cómo se puede mirar la tensión de
una córnea que no está en un ojo? Se
instaló en una prótesis, así fue posible
hacer los movimientos en las
lámparas para sostenerla humectante
de manera que no se cayera, no es
muy ortodoxo pero resultó práctico
para el proceso desarrollado, era una
parte importante de la investigación
para comprobar si ese epitelio estaba
intacto después de la medición o si
había experimentado daño alguno,
muerte como les sucedió a otros
modelos de tejidos.
El resultado fue óptimo, veintisiete
córneas durante al menos siete horas
después de que hayan sido nucleadas
de los ojos fueron examinadas. El
primero tiempo a tener en cuenta era
el del banco, que realmente debía que
preparar esos ojos; tenían un tiempo
límite en el que se enfriaba, por decir
así, toda la córnea, la idea era saber
que donantes tenían sus ojos y se
mantenían humedecidas las córneas;
así que se bajó de seis a tres horas,
podría pensarse que es demasiado
fresco.
Es decir, estos datos hacen parte del
estudio; así como el hecho de que el
banco de ojos llevó dedicó recursos
para nuestra investigación, aunque
sólo se obtuvieron cinco córneas por
solución, al final también se probaron
53
en un fluido de lágrimas, se hicieron
hasta diez mediciones.
Ahora, no es una córnea por donante,
son dos, lo que hace un número
meritorio para esta investigación, así
que cuando pensamos en todos los
factores, solamente se muestran estos
dos.
El hecho de no haber estadística
obedece a que fue apropiado utilizar
un tejido para compararlo con la edad
del paciente, mientras más edad hay
mayor coeficiente de fricción, eso hizo
que después de algunas horas las
medidas variaban; en este punto es
bueno mantener los tejidos en este
estudio, información importante.
El tiempo después de la muerte
cuando se tomaron las medidas osciló
entre las siete, seis o cinco horas, sólo
indagábamos si dentro del estudio se
podía encontrar algo relacionado con
el tiempo, ver cuál era la tendencia.
Antes de saber cuáles son las
medidas se muestran cuáles son las
divisiones. Con la lámpara hendidura
se observó esa córnea y la primera
expresión al ver esta córnea “es
horrible”, pero realmente es una
córnea removida de un donante que
tuvo un trauma, y éste había hecho
que el globo blo saliera de la órbita;
incluso, había mucina, luego se colocó
tinción y más adelante se puso encima
de una prótesis para observar que de
las cinco córneas valoradas no había
tinción de grim ni de fluoresceína.
Sólo se puede medir una vez, pues al
intentar volver a tomar la medida se
podía influenciar de manera potencial
el tejido epitelial al colocar las
tinciones. El hecho de tener cinco
córneas con esta tinción se aplicó
mayor la fricción que la del párpado
para ver exactamente si hay tinción,
esto dependía del medio utilizado. El
54
resultado de este procedimiento es
que hubo tinción. Cabe mencionar en
este punto que la presión era mayor a
la normal que tenemos en nuestros
párpados, la pretensión era la
seguridad de estar haciéndolo
apropiadamente.
Por último, el estudio en todas las
soluciones mostró diferencias
dependiendo de cada una de las
mismas; el fluido lagrimal es de 0,05,
medición importante para personas
que vayan a usar lentes así como los
que busquen entender el ambiente
ocular. En conclusión, este es un
estudio nuevo, basado en una
instrumentación posible que
reemplaza o que representa el ojo
normal, teniendo en cuenta ciertas
soluciones y la definición de qué tan
fresco es un tejido. Todavía hay
camino por recorrer, factores no vistos
que pueden ser la solución, el plasma,
por ejemplo, hallar el puente entre los
lentes de contacto y lo que pueda ser
utilizable en cuanto al factor de
coeficientes será el reto a descubrir.
55
ORTOQUERATOLOGÍA HOY
Jaime Paune, España
Resumen: Información sobre la Orto-K para tomar una decisión es necesaria en
determinados casos, aprender, soportarse en una buena estadística para aplicar el
conocimiento adquirido, la buena formación, contar con los equipos necesarios,
entre los cuales se debe contar un topógrafo, escoger bien los casos, y saber que
poco a poco se van a lograr los objetivos propuestos, llegar una mañana a la
consulta y ver que su paciente llega con una sonrisa enorme, no hace falta tomar la
visión, usted sabe que ese paciente es feliz porque ha cambiado su visión.
Summary: Information on the Ortho-K to make a decision is necessary in certain
cases learn, supported on a good statistic to apply the acquired knowledge, good
education, have the necessary equipment, among which there must be a surveyor,
choose good cases, and know that little by little they are to achieve the proposed
objectives, arriving one morning a consultation and see your patient comes in with a
huge smile, you do not take the view, you know that patient is happy because he
has changed his view.
Palabras clave: Ortoqueratología, Hipermetropía, Queratitis Infiltrativa.
56
Cuando se adapta un lente de
contacto para el tratamiento de la
miopía con orto k, los pacientes suelen
hacerse esta pregunta. Cómo puede
ser si estoy colocando el lente por el
día y ver durante 3 o 4 horas bien
cuando quito el lente, si yo voy a usar
el lente solo para dormir, me va a durar
3 o 4 horas por la mañana la visión y
sorprendentemente la visión
permanece bien todo el tiempo, todo el
día.
Se ha pasado de un lente que corrige
una dioptría, genera astigmatismos y
permite visión unas pocas horas, a un
lente que se usa para dormir, el lente
pasa desapercibido, no se siente
nada, es confortable y permite visión
nítida todo el día, el gran salto hecho
en ese momento es enorme y a partir
de ahí aparecen distintos diseños,
entonces hay otro gran punto que
marca una diferencia en el mundo de
la Ortoqueratología moderna, cuando
la Food and Drug Administration
(Agencia de Alimentos y
Medicamentos) FDA por sus siglas en
inglés de los Estados Unidos da su
aprobación para el uso de estos lentes
en población, hay que decir que el
estudio que se hizo en ese momento
con la CRT, trabajaron con miopes de
hasta 6 dioptrías y astigmatismos
hasta de 1.75 dioptrías, ese es el
motivo por el cual en Estados Unidos
no se puede hacer Orto-K por encima
de –6.00 dioptrías: “si a ellos se les
hubiese ocurrido coger su población
hasta –8.00 dioptrías, que aunque no
los hubiesen corregido ahora pudieran
hacer Orto-K hasta –8.00 dioptrías”.
57
Fig 14 Esquema del tratamiento con orto-K
(http://www.qvision.es/)
El siguiente paso es en el 2004,
cuando se crea el primer lente para
corregir hipermetropía, en el 2005 se
crea el lente para corregir el
astigmatismo en Suiza, el abanico se
está abriendo, y ya existen para
corregir miopía, astigmatismo e
hipermetropía.
Existe un lente para el trabajo en la
noche que no molesta y es
confortable, es interesante saber
cómo sucede esto porque parece
magia, a los pacientes les parece
mágico amanecer, quitarse los lentes
de contacto y estar viendo nítido
durante todo el día sin anteojos, sin
gafas, pero la magia siempre tiene sus
trucos escondidos. Una de las
personas que ha ayudado más es
Jennifer Sure, ella trabajó en su tesis
doctoral con gatos y ahí se puede
observar cómo hay un cambio en el
epitelio corneal cuando se utilizan los
lentes de contacto durante un tiempo
en los gatitos, la córnea central tiene
un engrosamiento epitelial, la córnea
media periférica que es el punto donde
finaliza esa curva inversa es una curva
del lente que apoya sobre la córnea,
esa parte presiona y por tanto se
genera un adelgazamiento de la
córnea, mientras que en la parte más
periférica hay otro engrosamiento de
ese epitelio, el que se puede
comprimir, se está hablando de si se
pierde cierta cantidad de agua en las
células, si simplemente están
cambiando de geometría,
expandiéndose de manera horizontal
58
a las zonas de compresión y
expandiéndose verticalmente a las
zonas de expansión, no se sabe muy
bien qué es lo que está ocurriendo,
pero sí sabemos que este epitelio se
mantiene íntegro, viable y no tiene
ningún tipo de cambio que afecte la
salud ni la integridad corneal, al igual
que el tema estromal tiene gran
importancia pero aún no hay suficiente
evidencia científica debido a las
máquinas que se trabajan hoy en día,
está llegando la OCT nueva, la que no
permite analizar tan finamente los
cambios biométricos de la córnea, ya
esto se trabajó en el año 2003 durante
90 días se vieron los cambios de
espesor, de grosor del epitelio central
o medio periférico en la córnea y lo
realmente interesante es que en el
centro se sucede todo el cambio
debido al epitelio, mientras que en la
periferia el cambio es con preferencia
estromal, todavía falta investigar más,
algo que sí se sabe ya, por cierto es
curioso, es que cuando se ejerce
presión ella tiende a desplazar los
nervios del plexo nervioso a la zona
donde hay acumulación de lágrimas y
se ejerce el efecto de succión, con lo
cual también se pierde sensibilidad
corneal central y esto mejora el confort
de los sujetos a través del tiempo.
A nivel de la estabilización de la
refracción, la visión se corrige
rápidamente y alrededor del día 7-10
de uso se obtiene casi el total de la
corrección que debería darse al final
del tiempo.
Por la experiencia y por los datos en
los artículos se confirma que al cabo
de 30 días de uso hay una leve
regresión de ¼ de dioptría, así que es
preferible quedar un poco pasado a la
semana para mantener la visión
estable cuando ya lleve meses de uso
este paciente, es corriente que los
59
pacientes van a obtener una visión
normalizada en 3-4 días, en ese
tiempo se consigue casi el 90% de la
corrección final, es mágico, y la
pregunta aparece en la mente: ¿Cómo
ve durante el día? Durante el día hay
cierto grado de regresión, esa
regresión es máxima durante las
primeras 5 horas que es alrededor del
50% del total del cambio refractivo que
va a sufrir a lo largo del día. Se deja al
paciente levemente hipermétrope por
la mañana para mantener la visión por
todo el día, porque durante ese lapso
de tiempo va a perderse esa refracción
logrando estabilización, interesante
valorar que cuanta más corrección
óptica se está realizando, más
regresión a lo largo del día, por tanto
no es lo mismo un sujeto al cual se le
han corregido 2 dioptrías que al cual
se le han corregido como 6, es decir
que esa persona va a tener una
fluctuación de la visión mayor, esta es
una razón por la cual se escoge a un
paciente para empezar con la Orto-K;
una recomendación especial es
mejora trabajar con pacientes
sencillos al principio para ir avanzando
con pacientes más complejos en el
futuro porque se sabe que la visión en
estas personas no va a ser tan estable
como en miopías bajas, eso ocurre en
los niños de los cuales nunca hay
quejas, mientras que en adultos sí
pueden existir, entonces es algo a
tener en cuenta a la hora de decidir a
quién se hace o a quién no la
Ortoqueratología, porque algo que no
hay que preguntar es si es seguro,
fiable y sano para nuestros ojos, para
los ojos del paciente.
60
Fig 15. Fluorograma en la adaptación de lestes RGP en orto K.
(http://www.visualandalus.es/)
En China un 70-80% de la población,
este porcentaje es enorme, ¿qué
pasó? Hubo un boom, se pasó a hacer
400 mil adaptaciones estimadas, y al
año siguiente prácticamente no hay
ninguna, por los siguientes motivos:
• Hubo 38 casos de queratitis
microbiana en niños debido a malas
adaptaciones
• Mal uso de las soluciones de
mantenimiento de los lentes de
contacto
• Malos diseños
• No tener idea sobre la adaptación de
estos lentes
• No utilizar topógrafos
• Las observaciones que hacen los
profesionales experimentados son
para tener en cuenta, ellos también
dieron los pasos que hoy se están
dando, con menos equipos, menos
sofisticados, no había tanta
investigación, y derribar el
pensamiento que “cuando me llega un
paciente lo tengo que hacer, no lo voy
a derivar a un compañero que sabe, lo
voy a hacer yo porque no voy a perder
el paciente”, haciendo las cosas mal lo
que se consigue son malos
resultados, así que cuando se
empieza hay que seguir una buena
formación, conseguir los equipos
necesarios y mantenerlos en buen
estado, entre ellos un topógrafo,
escoger bien a los pacientes y trabajar
61
de manera adecuada en ese sentido
para crear algo sólido para el futuro.
Actualmente se estima que la
incidencia de queratitis microbiana es
alrededor de 8 por cada 10 mil
personas, que es similar a los lentes
de contacto hidrofílicos, un poco
menor que unas, un poco superior que
otras, no hay tanta diferencia con los
lentes convencionales, es una
adaptación más de lente convencional
y lo que se debe vigilar en los
pacientes es la integridad de ese
epitelio corneal.
Otro asunto que merece atención y
cuidado, es el famoso punteado, ese
punteado lo que hace es abrir una
brecha por la cual va a penetrar, se
van a adherir bacterias y van a surgir,
posiblemente, problemas de esos
agentes microbianos, por tanto hay
que controlar eso; hoy en día se sabe
que en los primeros días es cuando se
van a tener más cantidad de
punteados en la córnea y a medida
que se avanza en las adaptaciones y
ha pasado meses, esos punteados por
la mañana van a ser menores, eso es
debido a que el paciente ha aprendido
a insertar y quitar mejor el lente, sobre
todo, el profesional ha aprendido a
adaptar el lente correctamente y hacer
un mejor seguimiento de los
pacientes, si eso no se hace, van a
surgir problemas. Este evento
podríamos llamarlo el síndrome de la
suciedad de los 6 meses o una cosa
peor, esa proteína adherida produce
en la córnea punteados centrales,
abrasión central, distorsión de la
refracción, dolor con el uso del lente
de contacto, el paciente acude al
profesional diciendo que el lente no le
corrige como antes, que no ve igual de
bien. El sistema de limpieza adecuado
puede ser con un sistema de
peróxidos para eliminar la proteína,
62
son básicos para eliminar este tipo de
situaciones, porque otro tipo de
problema que hay con la Orto-K es
que cuando se usa el sistema de
mantenimiento lo que se hace es frotar
el lente de contacto generando una
deformidad con el tiempo, se pierden
las propiedades geométricas de ese
lente, así que la mejor opción son los
peróxidos que se encargan de todo y
no tener que frotar el lente, pero cada
cual decide, razón válida para saber
escoger los pacientes, que aprendan a
tener una higiene rigurosa, en el
laboratorio utilizar unos buenos
sistemas de mantenimiento de
limpieza, revisiones periódicas, saber
cómo controlar y avisarle al paciente
que cuando tenga algún tipo de
molestia, se lo tiene que quitar,
limpiarlo y volver a intentarlo y si al
segundo intento vuelve a molestar ese
lente, desecharlo, pero no debe dejar
de ir a la consulta para ver qué es lo
que está pasando con ese lente de
contacto o con eso ojo, porque una de
las tendencias de los pacientes es que
al otro día quieren ver bien, se ponen
el lente de contacto aunque les duela,
se despiertan al otro día a las 5 am con
un dolor intenso, el ojo rojo, y cuando
se revisa la córnea está infiltrada con
una queratitis infiltrativa por
inflamación, eso hay que evitarlo a
toda costa porque puede ocurrir que
un niño tenga la córnea en ese estado
durante 3 semanas, 1 mes, mes y
medio a veces, con corticoide, hay que
evitar todo este tipo de cosas haciendo
el seguimiento correcto.
¿Dónde estamos hoy en día con la
Orto-K?
Orto-K en hipermétropes. Existen
distintos diseños, actualmente
tenemos unos estudios propios.
Entonces, la gran ventaja que tiene la
Ortoqueratología en hipermetropía al
63
hacer el efecto de subir la parte
centrada y generar una córnea
hiperprolata que genera una
aberración esférica negativa, eso
genera un efecto multifocal, al fijarse
la agudeza visual hay una disminución
leve monocularmente, la esfera se
corrige por completo, en el estudio se
pasó de + 2.50 a 0 y la adición que
necesitaba la persona para cerca se
redujo 1.50 dioptrías, significa que a
medida que se va corrigiendo más
cantidad de aberración esférica
negativa lo que se está haciendo es
inducir por tanto mayor cantidad de
multifocalidad; un présbita
hipermétrope que tenga alrededor de
2.50 dioptrías es un candidato
maravilloso, porque no sólo le van a
corregir su hipermetropía para lejos
sino al mismo tiempo le van a generar
una adición para cerca, esa persona
va a estar sin gafas todo el tiempo, así
que realmente en la hipermetropía se
puede llegar a conseguir resultados
excelentes y de paso ayudar a las
personas.
A nivel de astigmatismo, cuando esta
oblicuo por ejemplo de 120º el trabajo
se hace con lentes de contacto en la
periferia y en la zona óptica para
generar una córnea esférica en los
casos necesarios o generar una
córnea torico inversa para que corrija
el astigmatismo interno también, pero
eso actualmente está resuelto, porque
se deben escoger pacientes con baja
cantidad de miopía y astigmatismo
para empezar y al haber más
capacidad se puede trabajar con
miopes o astigmatas más altos,
idealmente hasta 3 dioptrías de
cilindro se consigue una corrección
prácticamente completa.
Los resultados nos muestran que sí se
puede corregir ese astigmatismo
dejando residual de 0,38 que es
64
perfectamente tolerable para cualquier
persona, un caso lo demostró, el
paciente miope de 4.00 dioptrías en el
cual no se llegó a corregir
completamente, quedó 1.00 dioptría
de cilindro residual, pero el mapa
diferencial topográfico muestra esa
paloma invertida creada, es decir, se
cambió radicalmente la refracción de
ese ojo.
Otro punto que hoy en día está en
discusión es: ¿Cuánta cantidad de
miopía se puede corregir? ¿Cuánto
alcanza la Orto-K?
Ha habido casos de 10 dioptrías, sí se
puede trabajar, hay evidencia clínica,
se debe tener en cuenta que cuando
más dioptrías se corrigen la zona
óptica es pequeña, porque se puede
modificar el epitelio corneal alrededor
de 20 micras, eso es un problema,
cuantas más dioptrías se quieren
corregir si se pueden corregir, lo
mismo que ocurre con la cirugía
refractiva, la zona óptica se reduce, si
esto ocurre el paciente va a tener por
la noche visión borrosa, destellos por
las luces, fluctuación de la mañana a
la noche porque hay mayor regresión
de esa ametropía, he aquí otra de las
razones por las cuales hay que
escoger muy bien al paciente, que
aunque tenga halos y destellos, sigue
estando feliz porque ha evitado las
gafas.
Antes de terminar, un dato académico,
y es la existencia de la Academia
Internacional de Ortoqueratología, la
academia provee de información del
mundo de la Orto-K, hace una
introducción de lo que es la
Ortoqueratología, cómo aprender de
ella y es un gran soporte para quien
quiere trabajar con ella,
evidentemente hay que aplicar todo lo
que se ha comentado en este escrito,
65
buena formación, topógrafo, escoger
bien los casos, poco a poco, van a
gozar de un éxito con sus pacientes y
no se pueden imaginar cuando una
mañana llegue su paciente con una
sonrisa enorme, no hace falta tomar la
visión, usted sabe que ese paciente es
feliz porque ha cambiado su visión.
66
LA MIOPÍA: EL RETO DEL SIGLO XXI
Juan Carlos Aragón, Costa Rica
Resumen: La prevalencia de la miopía es relativa en los países llamados
desarrollados, mientras que en unos sectores de la población es del orden del 80%
en otros ese mismo se es más bajo, influye la parte genética, las actividades y hasta
la alimentación. Los profesionales y la tecnología no han desconocido estos
porcentajes, por el contrario, han enfrentado con toda la seriedad del caso, han
estudiado las historias clínicas y las posibilidades en el mercado de lentes de
contacto, por eso es que hoy en día ofrecen múltiples alternativas para esta
enfermedad, que en ciertos países toma las dimensiones de epidemia.
Summary: The prevalence of myopia is relative called developed countries, while in
some sectors of the population is around 80% in that same other is lower, genetic
influences, the activities and even food. Professionals and technology have not
unknown these percentages, however, have met with all the seriousness of the case,
have studied the clinical histories and possibilities in the market for contact lenses,
that's why today offer multiple alternatives for this disease, which in some countries
takes epidemic proportions
Palabras clave: Ortoqueratologíaía, Emetropización, Hipermetropía.
67
“Tenemos trabajo garantizado para
muchísimos años gracias a la miopía”.
La prevalencia de la miopía no es igual
en todo lugar, países como Australia,
que es relativamente desarrollado, es
de las más bajas del mundo a pesar
de tener una población asiática muy
alta, incluso en la población china
asiática es menor que la prevalencia
en la población china en la China, eso
se explica por un componente que aún
no se entiende muy bien, el aparente
contacto con la luz ultravioleta
externa, disminuye la prevalencia y la
magnitud de la miopía.
Se estima que la población china son
1.300 millones de personas, de las
cuales más o menos 600 millones son
miopes China ha evolucionado
mucho, se ha transformado, ha
pasado de una economía rural a una
economía urbana, de una economía
agrícola a industrial a pesar de que la
mayoría vive en zonas rurales, esto
lleva a decir que China será el
mercado más grande en el mundo
para la optometría.
Los factores ambientales y
educacionales influyen de manera
significativa en la prevalencia y
magnitud de la miopía.
En poblaciones urbanas de China, en
adolescentes de 15 años, la
prevalencia llega casi al 80%, 8 de
cada 10 son miopes, si se compara
con India, el mismo rango de
población urbana allí sólo un 11% son
miopes, los hindús y los chinos leen y
estudian mucho, ¿por qué la
diferencia 80 vs. 11%? Entre los
factores están los genéticos, también
hay algo que aún no se conoce, no
sólo sobre actividades funcionales
ambientales sino también el medio
ambiente: la luz ultravioleta - act
exterior, pero lo que sí es impactante
68
es la prevalencia en China, lo que
implica para la industria y el mercado
chino de lentes de contacto, que es
diez veces mayor que el mercado
indio.
Prevalencia
En Singapur los niños de 7 años de
edad miopes casi llega a 30%; 53% de
los niños de 9 años de edad son
miopes. Lo mismo en Hong Kong y
Taiwán. No sólo en los niños crece
esta prevalencia, en Estados Unidos,
por ejemplo, hace algunos años se
publicó un informe donde la
prevalencia de la miopía en adultos se
ha duplicado en los últimos 25 años,
se tenía la creencia que sólo se daba
en niños, efectivamente no es así.
¿Qué importa que haya 1.600 millones
de miopes en el mundo? ¿Qué importa
que se esté proyectando que en el año
2020 serán 2.500 millones? Es bueno
sí, para la optometría, pero hay que
tener mucho cuidado porque miopías
muy altas están relacionadas con
complicaciones a nivel de retina con
degeneración macular, con una
presión intraocular más alta y
evidentemente un riesgo mayor de
desprendimiento de retina. Por eso es
que la miopía ha sido considerada en
China como un problema de salud
púbica.
La Ortoqueratología en China ha
tenido un impacto que aún no termina;
en el año 1988 no había ni una sola
facultad de optometría en la actualidad
hay 36. Curiosamente los lentes gases
permeables en China, únicamente por
ley, se pueden adaptar en los
hospitales, lo que no se puede hacer
en las ópticas, por el nivel tan bajo que
existe aún de la optometría.
Aunque la miopía alta se presenta
entre 1 y 2% de la población en
69
general, en el caso de China es más
alta de un 5% y sigue aumentando.
Las opciones para el tratamiento de la
miopía son: los anteojos, lentes de
contactos permeables al gas, lentes
de contacto hidrofilicos, tratamientos
quirúrgicos implantes, anillos
intraestomales, hay muchas otras
opciones aunque la más utilizada
sigue siendo los anteojos. La gran
mayoría de los usuarios en el mundo
se corrigen con anteojos, hay 1.600
millones de personas que son miopes,
más o menos 2.000 millones de
personas que utilizan algún tipo de
corrección óptica de las cuales 140
millones usan lentes de contacto, o
sea menos de un 10 por ciento.
Se ha hablado mucho en los últimos
10 años sobre el control de la miopía,
¿qué es el control de la miopía? Una
cosa es corregir la visión de un
paciente miope que vea 20/20, y otra
cosa es controlar o manejar su miopía;
al hablar de control la referencia es
hecha a distintos mecanismos
mecánicos u ópticos que existen para
que la miopía progrese menos, es
decir, que si un niño que iba a ser de -
6, al llegar a los veinte años de edad
sea -10. Desafortunadamente ninguno
de estos mecanismos, ya sean
ópticos, farmacológicos o lentes de
contacto, detienen por completo el
crecimiento o desarrollo y tampoco
son irreversibles, al dejar de usar el
tratamiento, teniendo en cuenta que el
ojo es un órgano dinámico, recupera
su forma y la miopía vuelve a
presentarse. En lentes de contacto
para el control existen lentes blandos
esféricos, lentes a blandos
multifocales o bifocales y los rígidos
permeables a gas en
Ortoqueratología.
70
Lentes de contacto hidrofílicos en
el manejo de la miopía
Hace más o menos 10-13 años se
viene trabajando en cómo engañar a
la retina, pues eso es lo que
básicamente se hace con un lente
blando para el control de la miopía. Se
crea un anillo borroso, miópico, en
donde el ojo en su afán por compensar
esa borrosidad decrece en longitud
axial, se hace más pequeño, esto no
sucede en visión lejana y cercana, la
creación de este anillo de borrosidad,
conocido como zona de tratamiento,
es aplicable no sólo en lentes de
contacto sino también anteojos,
incluso en Asia una empresa ha
lanzado anteojos para control de la
miopía, el problema con los anteojos
es que no se mueven con el ojo,
entonces la zona de tratamiento es
más difícil de mantener en su lugar, a
diferencia del lente que se mueve con
el ojo, lo que le da una gran ventaja.
Fig 16. Se muestra una lente de
contacto hidrofilico para el manejo de
la miopía.
(/www.52Fargosojos.es.tl%252FLENTES-DE-
CONTACTO.htm%3B330%3B256)
A continuación una manera simple de
explicar cómo funciona un diseño en
material hidrofílico:
Incluso si se quiere el control de la
miopía con este tipo de lentes,
utilizado de manera anecdótica,
empírica, durante muchos años con la
adaptación de lentes de contacto
multifocales no diseñados de manera
específica para controlar la miopía,
pero dieron un resultado relativamente
positivo.
71
Es evidente que al tener un efecto
positivo donde no debería estar va a
crear un poco de incomodidad visual,
en el proceso de adaptación el niño
tendrá que acostumbrarse, en una
imagen normal de la pizarra con un
lente de control de miopía se verán
ciertas partes un poco borrosas, esto
es importante explicárselo al paciente
en el momento de la adaptación de un
lente, pues en ese proceso habrá que
darle la opción que valore el esfuerzo
en la adaptación frente a tener un poco
de visión periférica un tanto borrosa
durante los primeros días de uso.
¿Qué tan efectivo es un lente para
control de miopía? Lo que se ha visto
no es una reducción de la miopía sino
evitar que siga creciendo más y más o
menos, el efecto varía entre un cuarto
de dioptría a una tercera parte por año,
entonces al ver el avance de la miopía
en una persona normal y si en lugar de
llegar a menos 6 va allegar a menos 3,
¿se justifica el esfuerzo? Depende de
cada quien pero el efecto terapéutico
y control va a tenerla variación antes
mencionada.
En Cooper visión se ha desarrollado
un lente para el control de la miopía, el
lanzamiento fue hace 4 años en Asia,
por cierto un lanzamiento muy tímido a
partir de la siguiente pregunta: ¿cómo
se comprueba la eficacia y seguridad
de un lente de contacto en niños? Para
empezar, las autoridades sanitarias en
estos países son muy cautelosas con
el uso de lentes de contacto en niños
por no estar indicada la adaptación de
lentes de contacto en niños. En otras
partes del mundo la ley no lo permite,
es el caso de Japón. La información
clínica se sigue recopilando, hay ya 4
años de experiencia ya en Asia, un
estudio multicentro en Europa, es un
estudio prospectivo que va a durar tres
72
años y cubre 5 países, en España ya
se está lanzando, allí existe un
programa de cooperación con las
universidades españolas para evaluar
el desempeño de este producto,
realmente en los próximos 10 años va
haber un crecimiento significativo no
sólo de la miopía sino de más
herramientas para que todos puedan
no sólo corregir la visión de los
pacientes miopes si no también
reducir su crecimiento.
Los dos grandes retos para la
optometría del siglo 21 son cómo
manejar la miopía y la presbicia.
Debido a las siguientes cifras 2.000
millones de miopes 1.000 millones de
présbitas para una población de
aproximadamente 8 mil millones en el
mundo, eso es un gran reto y
oportunidad, tampoco se debe olvidar
a los que no tienen recursos para
hacerse examinar los ojos o no lo
tienen para adquirir un par de
anteojos.
Control de miopía con Orto-K
La Ortoqueratologíaía es de todas las
técnicas refractivas que podemos
aplicar a un miope la que más
efectividad en el freno de la progresión
de la miopía se tiene.
Fig 17. Se muestran los cambios que
sufre la córnea con la orto k en ojos
miopes.
(www.opticacapitol.com)
En cuanto a refracción los porcentajes
son altos con un 90% de efectividad,
aunque realmente si lo que se hace es
medir el cambio de longitud axial en
73
las personas miopes que llevan estos
lentes, el promedio habitual se sitúa
entre el 40 y 50%, lo que quiere decir
que si se adapta con
Ortoqueratologíaía a un niño al que se
le confirma una progresión de una
dioptría por año, con este sistema va a
tener una progresión de la mitad, es
decir de media dioptría por año, y eso
se si lo multiplica por los años que
tiene de vida, es enorme la diferencia
a largo plazo, y una diferencia muy
grande en cuanto a su retina.
Hoy en día hay bastantes estudios,
este es el único prolongado a cinco
años, en el cual se puede observar el
cambio de longitud axial de
crecimiento del ojo en un grupo de
usuarios de gafas o anteojos
comparados con los usuarios de Orto-
K; ahora bien, analizando el resultado
es interesante resaltar, sobre todo a
partir del cuarto año de uso del
sistema, que la diferencia entre el
grupo control y experimental ya no
existía en cuanto al cambio de longitud
axial de sus ojos, eso hizo pensar al
equipo investigador que la miopía con
algunos años tiene tendencia a
ralentizarse a irse frenando o por sí
sola, queda probado, por otros
estudios, que la Orto-K ayuda a frenar
la miopía.
Los cambios de la visión en retina
periférica son evidentes, ya está
presente en la literatura, incluso hay
estudios realizados en animales en los
cuales la evidencia científica
menciona que la refracción periférica
influye en la emetropización del ojo, es
decir, en la puesta a cero del ojo, pero
en animales, es difícil trasladar a
humanos, aunque parece que es
bastante consistente.
Ahora, cuando se corrige a un miope
con gafas o con lentes o con otra
74
técnica, lo que se hace es desarrollarle
más su diagnóstico, así que se
incrementa ese desenfoque en lo
periférico y si ese desenfoque o esa
lateralidad es el responsable del
incremento del globo ocular, y el
especialista con una idea fija por
anular esa borrosidad lo que va a
lograr es que el tamaño del globo
ocular aumente, es decir, lo que se
hace con las gafas es incrementar aún
más el problema. Otra opción son los
lentes de hidrogel, qué ocurre, que con
ellos va haber cierto grado de mejoría
en cuanto a ese desenfoque retiniano
periférico pero no suficiente; por el
contrario, al usar lentes gas
permeable, se reduce ese desenfoque
periférico casi anulándolo, dejando
más o menos una emetropía alineada,
pero no es suficiente para modificar,
como hace la Orto-K, que realmente
adelanta la imagen en retina
periférica, volviendo ese desenfoque
hipermetrópico a miópico, por tanto si
la teoría sobre el desenfoque de la
retina periférica es cierta, la Orto-K es
un elemento óptico al igual que son los
nuevos lentes de contacto hidrofílicos
con esas zonas de tratamiento o
zonas de adición periféricas, son este
tipo de lentes de contacto los que
realmente modifican esa refracción
periférica adelantándola, de ese modo
obtener un resultado de control de
miopía que ciertamente sí se va
encontrando en la práctica.
En el caso de un niño pequeño, por
ejemplo, a él se le puede engañar
haciéndolo entrar a una habitación y
pedirle que parpadee y en uno de esos
momentos apagar la luz sin que se dé
cuenta, inmediatamente va pensar
que apagó la luz parpadeando, de esa
manera el profesional puede estar
engañado al pensar que la refracción
periférica es la causante del control o
75
no de la miopía, mientras que se están
provocando en el ojo ciertos cambios.
El primer cambio que hace la Orto-K
es un incremento muy grande de las
aberraciones ópticas en especial la
aberración esférica al mismo tiempo
que reduce el retraso acomodativo,
cuando se induce aberración esférica
en el ojo es capaz de detectar si es
positiva, es decir, que se sitúa por
delante de la retina o negativa por
detrás de la retina y actuar en
consecuencia estimulando o relajando
la acomodación para intentar
minimizar ese desenfoque, así que el
ojo humano es capaz de detectar ese
cambio de aberración esférica y en el
caso de la Orto-K se sabe hoy en día
de la inducción de la aberración
esférica corneal que la que se mide en
total, eso significa que el mismo
especialista induce una cierta cantidad
de aberraciones esféricas, por
consecuencia se hizo un cambio y ese
cambio fue acomodando y al
acomodar se tiene menos retraso
acomodativo, el cual se manifiesta
cuando leemos donde se sitúa el plano
de acomodación, si además hay un
desenfoque periférico eso se
incrementa todavía más, de manera
que esa es una de las formas en que
se une la progresión de la miopía con
la lectura.
Otro punto para evaluar es si la Orto-
K funciona para todo el mundo. Una de
las apreciaciones que se han hecho en
el pasado es un resumen de un
conjunto de casos en los cuales se
observó que el grupo de
Ortoqueratología progresó al cabo de
dos años de tratamiento menos en
cuanto elongación axial y los miopes
altos se beneficiaron mucho más que
los miopes bajos, por eso una de las
afirmaciones que circulan generales
es que la Orto-K es efectiva a partir de
76
unas dos dioptrías de miopía, pero lo
que nadie dice es que en algunos
casos es muy bien controlada la
miopía en la baja miopía y otros casos
el resultado es nada; si se mira la
relación es prácticamente cero, eso
quiere decir que significativamente no
hay correlación, así que todavía no es
posible asegurar esto y menos cuando
el último estudio aparecido de Jacinto
Santo Domingo en España* muestra
exactamente la correlación contraria,
nos está diciendo que los miopes
bajos le frenaron más la miopía en su
estudio que los miopes altos, por eso
el punto de vista es que hoy en día no
es fácil afirmar que la Orto-K no
controla la miopía en miopes bajos, se
necesita mucha más evidencia
científica o hacerlo mejor.
Ahora la gran pregunta es ¿cómo
podemos hacer que la
Ortoqueratología sea más eficaz? Las
respuestas son necesarias a este
interrogante y muchos otros, además,
involucra temas como: diámetro
pupilar, cantidad de miopía,
aberraciones, retraso acomodativo,
horas de estudio, distancia, entre
otras; pero siguiendo la línea actual
que habla de la necesidad que la
región periférica sea modificada, o de
incrementar la aberración mucho más
en miopes bajos, lo propuesta es
hacer que en vez de usar los lentes
Orto-K que generan un diámetro de
zona de tratamiento, utilizar lentes de
Orto-K que induzca un diámetro
pequeñito.
En una niña asiática de 13 años, su
progresión de miopía, previa a la
adaptación de Orto-K, era alrededor
de entre 0.75 y una dioptría a 0.83,
durante seis meses ella estuvo
usando un diseño de doble reservorio
de lagrimal con una zona óptica de
77
seis milímetros, el diámetro de
tratamiento es amplio, cambió de
refracción medida, y el motivo es muy
simple: la córnea se va si se quita el
lente de contacto, al mirar la refracción
no se sabe si la miopía aumentó o no
aumentó pero al colocar el sistema
óptico completo que es el lente de
contacto más la capa de lágrima, la
suma total de todo mantiene una
refracción constante, así que si ese
lente de contacto no se deformó, para
eso hay que medirle el radio anterior
con un topógrafo, el total de refracción
medida sobre ese lente de contacto
hoy y dentro de un año debe de ser el
mismo.
Si la miopía no aumenta, se usa la
medida con cicloplejía, además
también se mide el cambio de longitud
axial los siguientes seis meses, como
ella estaba siguiendo una progresión
que iba a ser alrededor de media
dioptría por año y no era satisfactorio,
se probó hacer un lente con un
diámetro de zona óptica de cinco
milímetros, con lo cual se obtuvo una
zona de tratamiento mucho más
pequeña, el resultado
sorprendentemente es que hoy hay a
nivel refractivo menos graduación, es
decir, como que si se hubiera
recuperado algo aunque eso no es
muy creíble dado que ella incrementó
a longitud axial en 0,13 mm, pero
parece que el hecho de reducir el
diámetro de zona óptica podrá ser
beneficioso para frenar todavía mejor
la miopía en los niños con baja
cantidad de miopía.
Los optómetras tiene una larga
experiencia en saber que cuanto más
tiempo se está en interiores y cuanto
más trabajo se realiza en visión
cercana más cantidad de miopía hay,
cuanto más tiempo se está fuera y
78
cuanto menos tiempo estamos
leyendo menos cantidad de miopía
hay, eso está relacionado con el
entorno visual; para esto unos lentes
con una zona óptica controlada es
óptimo. Luego el niño tiene una retina
con diferente refracción, en la retina
nasal tiene una refracción diferente a
la temporal, lo que genera un
desenfoque retiniano periférico, que
va a inducir un incremento miópico,
por mucho que se fabriquen lentes
maravillosos. Nuestro campo visual no
es uniforme así que todo lo que se
haga con cálculos de lentes, se está
haciendo en mirada lejana, pero luego
se tiene mirada próxima con un
cambio de posiciones de distancias, el
entorno ha de ser controlado para
saber qué está ocurriendo.
Fig 18. Se muestra un paciente con un campo visual que no es uniforme. (wikipedia.org%252Fwiki%252FMigra%2525C3%2525B1a%3B692%3B501)
En resumen, la Ortoqueratología
frena la progresión de la miopía,
¿cómo lo hace? Hay ciertas ideas,
entre las que se pueden destacar:
aberración esférica o cambio de
miopizacion de la refracción periférica;
reducción del retraso acomodativo; el
paciente a través de la Orto-K cambia
la forma en la que se sienta, porque se
encuentra cómodo leyendo más lejos
que cuando leía antes; que ahora le
guste más salir a jugar al balón que
antes; porque ahora ve le gusta ir a la
piscina con sus amigos; es decir, ¿qué
es lo que se está cambiando? Es
necesario saber las variables, no se
79
conocen todas y cuando el
conocimiento se amplíe habrá más
variables, habrá más efectividad, lo
mismo sería con la excentricidad
corneal. Pero se debe ser cauteloso,
es necesaria más evidencia científica
y más trabajo.
CONTROL DE LA MIOPÍA CON ORTOQUERATOLOGÍA
80
Jaime Paune Fabre, España
Resumen: La miopía se reduce con la Ortoqueratología, cómo lograrlo, uso de las
herramientas, investigación y desarrollo son actos benéficos para la ciencia de la
visión, mejorar tratamientos y aplicar tecnología moderna para lograr excelentes
resultados son actos del profesional en constante cambio.
Summary: myopia reduced with orthokeratology, how to do, use the tools, research
and development are charities for vision science, improve treatments and apply
modern technology to achieve excellent results are professional acts constantly
changing.
Palabras clave: Ortoqueratología, Lentes de Hidrogel, Rígido Gas Permeable.
La Ortoqueratología es la técnica
refractiva, de las existentes y de mayor
aplicación a un miope, la más efectiva
en el freno o ralentización de la
progresión de la miopía.
Podemos hablar sobre el efecto del
control con Orto-K; en cuanto a
refracción los porcentajes son altos,
se puede llegar a 80 o 90% de
efectividad, aunque realmente si lo
que se hace es medir el cambio de
longitud axial en los sujetos miopes
que llevan estos lentes, el promedio
habitual se sitúa entre el 40 y el 50%
de reducción de incremento de la
longitud axial, eso significa que si se
adapta con Ortoqueratología a un niño
y este niño tiene una progresión
promedio de 1.00dpt por año con el
sistema de Ortoqueratología va a
tener una progresión de la mitad, de
media dioptría por año y eso
evidentemente si se multiplica por los
81
años que tiene de vida es una
diferencia enorme a largo plazo y una
diferencia en cuanto a su retina, por
tanto hoy en día hay bastantes
estudios siendo este el único estudio
sobre longitudinal a cinco años en el
cual se observa el cambio de longitud
axial de crecimiento del ojo.
Fig 19. Se muestra la técnica para la
aplicación de un miope con
Ortoqueratología.
(www.anavicenteymas.com)
En un grupo de usuarios de gafas
comparados con los usuarios de Orto-
K, hay un resultado interesante y es
que a partir del cuarto año de uso del
sistema, la diferencia entre el grupo
control y el grupo experimental ya no
existía, no hubo diferencia en cuanto
al cambio de longitud axial de esos
ojos debido a que la miopía con los
años tiene tendencia a ir
disminuyendo por sí sola, esa fue la
creencia general, aunque sí hay
estudios que demuestran cómo la
Orto-K ayuda a disminuir la miopía.
Se ha visto cómo de un grupo a otro la
longitud axial a lo largo del tiempo
cambia, así que de una parte hay
evidencia científica, aunque siempre
con grupos reducidos por la dificultad
de los estudios de seleccionar grupos
más amplios, por ejemplo de 30 niños
cada grupo, sería bueno saber que
alguien hace este estudio
multitudinario, probablemente será en
China.
Este artículo se podría definir con la
siguiente frase La Ortoqueratología
frena la progresión de la miopía en los
niños, pero ¿servirá para todos los
niños? Esa pregunta queda el aire, se
sabe de cambios en la visión y en la
82
retina periférica provenientes de
estudios con animales en los cuales,
con bastante evidencia científica, la
refracción periférica influye en la
emetropización del ojo, pero está en
animales y es muy difícil de trasladar a
humanos, aunque parece que es
bastante consistente.
Fig. 20. En esta imagen se observa el
autorefractometro con el cual se mide
la longitud axial periférica. (www.elementequipos.com)
Para medir la refracción axial
periférica se utilizan instrumentos que
son de campo abierto, normalmente
un auto-refractómetro que tiene una
lámina semiespejada, así que el sujeto
tiene un campo abierto a través del
cual está mirando lejos y se mide la
refracción a través del rebote con la
lámina semiespejada, luego se le pide
que cambie la mirada en distintas
posiciones, el ojo girándose cada
cinco grados hasta un ángulo de
treinta y cinco grados nasal y treinta y
cinco grados temporal, en este caso
se mira la diferencia entre la refracción
central axial y la diferencia entre la
refracción en los distintos ejes
laterales y de esta manera se diseñan
curvas, así se puede graficar la
diferencia entre refracción central y
refracción periférica, demostrando que
en el caso de los miopes cuando ya lo
son desarrollan una hipermetropía
periférica o un desenfoque que se
sitúa por detrás de la retina, sobre todo
en las partes más lejanas. Caso
curioso es que cuando se corrige esos
miopes con gafas, lo que se está
haciendo es incrementar ese
desenfoque retino-periférico y si ese
83
desenfoque lateral es el responsable
del incremento del tamaño del globo
ocular. En la insistencia por anular esa
borrosidad va a intentar aumentar ese
tamaño, y lo que se está haciendo con
las gafas es incrementar todavía más
el problema.
Al observar lo que ocurre con los
lentes de hidrogel hallamos un cierto
grado de mejoría en cuanto a ese
desenfoque retiniano periférico, pero
no es suficiente si se mira con los
lentes gas permeables, estos lentes
reducen ese desenfoque periférico,
casi anulándolo, dejando más o
menos una ametropía alineada pero
no es suficiente para modificar como
hace la Orto-K, que realmente
adelanta la imagen en retina periférica
volviendo ese desenfoque
hipermetrópico a miópico, por tanto, si
las teorías sobre el desenfoque de
retina periférica son ciertas, la Orto-K
es un elemento óptico que al igual que
con los nuevos lentes de contacto
hidrofílicos con esas zonas de
tratamiento o zonas de adición
periférica. Son este tipo de lentes de
contacto los que realmente modifican
esa refracción periférica
adelantándola.
De ese modo debería haber un
resultado de control de la miopía que
sí se va encontrando en la práctica,
pero se sabe que cuando a un niño se
le engaña diciéndole cuando entra a
una habitación que parpadee
apagando la luz, el niño dirá que
apagó la luz parpadeando, se engaña
pensando que la refracción periférica
es la causante del control o no de la
miopía, mientras que se está
provocando en el ojo ciertos cambios
distintos. El primer cambio que hace la
Orto-K es un incremento muy grande
de las aberraciones ópticas en
84
especial la aberración esférica y
también lo que hace esa aberración
esférica incrementada es reducir el
retraso acomodativo. Cuando se
induce aberración esférica en el ojo, el
ojo es capaz de detectar si esa
aberración esférica es positiva, es
decir, sitúa por delante de la retina o
negativa por detrás de la retina y
actuar en consecuencia estimulando o
relajando la acomodación, para
intentar minimizar ese desenfoque, así
que el ojo es capaz de detectar ese
cambio de aberración esférica, y en el
caso de Orto-K se sabe hoy en día que
son muchas más las aberraciones
esférica-corneal que la que medición
en total, eso significa que se induce
una cierta cantidad de aberración
esférica que luego cuando se mide el
ojo no está el cristalino, por
consecuencia hizo un cambio y ese
cambio fue acomodando y al
acomodar hay menos retraso
acomodativo.
El retraso acomodativo como bien se
sabe sucede cuando leemos, donde
se sitúa el plano de acomodación y
típicamente en el ser humano se sitúa
alrededor de media dioptría por detrás
o 3.35 dpt por detrás de la retina, si a
eso le suma un desenfoque periférico,
eso se incrementa todavía más, de
manera que esa es una forma de unir
la progresión de la miopía con la
lectura.
Otro punto para evaluar es si la Orto-
K funciona para todo mundo y una de
las apreciaciones que se han hecho en
el pasado, este es un resumen de un
conjunto de casos en los cuales la
observación del grupo de
Ortoqueratología dio como resultado
un progreso al cabo de dos años de
tratamiento menos en cuanto a
elongación axial y los miopes altos se
85
beneficiaron mucho más que los
miopes bajos, por eso una de las
afirmaciones que circulan por ahí es
que la Orto-K es efectiva a partir de
unas dos dioptrías de miopía. En
cuento a la relación es prácticamente
cero, eso significa que
estadísticamente no hay correlación,
así que todavía se puede asegurar
esto y menos cuando el último estudio
aparecido de Jacinto Santo Domingo
en España, muestra exactamente la
correlación contraria, nos está
diciendo que a los miopes bajos le
frenaron más la miopía en su estudio
que los miopes altos, por eso desde
este punto de vista hoy en día no se
puede afirmar que la Orto-K no
controla la miopía en miopes bajos, es
necesaria mucha más evidencia
científica.
Siguiente punto que se sabe es el
diámetro pupilar, la cantidad de luz
que entra en el ojo, y eso es
importante porque hoy en día que la
luz ultravioleta tiene algo que ver,
también que cuando la pupila es más
pequeña o más grande la calidad
óptica varía y aunque haya un
desenfoque menor, un dato de interés
es un estudio en donde se mostró que
los miopes con pupilas mayores
controlaban mejor la miopía con Orto-
K que en pupilas pequeñas, y al
contrario con los anteojos y eso es
pensado en que esa luz que pasa a
través de la córnea periférica alcanza
a utilizar la zona de moldeo o de
tratamiento mejor en miopes con
pupila grande que en miopes con
pupila pequeña y este es un poco el
resultado de Orto-K, la pupila grande
mejoró en gafas y la pupila pequeña
mejoró.
¿Cómo podemos hacer que la
Ortoqueratología sea más eficaz?
86
Para responder a este interrogante, se
mencionan estos temas: Diámetro
pupilar, cantidad de miopía,
aberraciones, retraso acomodativo,
horas de estudio, distancia pero
siguiendo la línea actual que había,
necesidad de que la refracción
periférica sea modificada o
incrementar la aberración esférica
mucho más.
En miopes bajos lo que debemos
tratar de hacer es en lugar de usar los
lentes de Orto-K, que generan un gran
diámetro de zona de tratamiento,
utilizar lentes de Orto-K que induzcan
un diámetro pequeño, esos son los
mismos pacientes con dos lentes
distintos. En una niña de 13 años,
asiática, adaptada con Orto-K, su
progresión de miopía previa a la
adaptación de Orto-K era entre 0.75 y
1.00 dpt, durante seis meses ella
estuvo usando este diseño que es el
diseño de reservorio lagrimal, diseño
con una zona óptica de 6 mm como se
muestra en la topografía inferior, el
diámetro de tratamiento es amplio, el
cambio de refracción medido al cabo
de seis meses, la manera en la que se
puede medir está en hacer la
refracción con el lente de contacto
insitu, el motivo es muy simple pues se
está moldeando la córnea, si quita el
lente de contacto y mide la refracción,
no se sabe si la miopía aumentó o no,
pero si se coloca el sistema óptico
completo que es el lente de contacto
más la capa de lagrima, el sumatorio
total mantiene una refracción
constante, así que este lente de
contacto no se deformó, que para eso
hay que medirle el radio anterior o un
queratómetro o un topógrafo y ese
radio anterior no se deformó. El total
de la refracción medida sobre ese
lente de contacto, hoy o dentro de un
año, debe ser el mismo si la miopía no
87
aumenta, así que la medida se hizo
con cicloplejía, pero también se midió
el cambio de longitud axial. Los
siguientes seis meses ella estaba
siguiendo una progresión que iba a ser
de media dioptría por año, lo que no le
gustó al equipo investigador, se probó
con un lente de un diámetro de zona
óptica de 5 mm con la cual el resultado
sorprendente que el nivel refractivo
menos graduación, es decir como si
hubiese recuperado algo aunque eso
no es muy creíble, dado que ella
incrementó la longitud axial en 0.13
mm, es un caso para estudiar con más
detalle, pero parece ser que el hecho
de reducir el diámetro de la zona
óptica podría ser beneficioso para
disminuir todavía más la miopía en los
niños con baja cantidad de miopía.
En cuanto más tiempo se está en
interiores y cuanto más trabajo se
realiza, más cantidad de miopía hay,
mientras que cuanto más tiempo se
está afuera o por tanto estudiando
incluido la lectura, menos cantidad de
miopía hay, eso está relacionado con
el entorno visual.
Otro caso de retina
En otro caso un niño tiene en su retina
una diferente refracción, en la retina
nasal que en la temporal lo que genera
un desenfoque retiniano periférico,
que va a inducir a un incremento
miópico, y por mucho que los lentes de
hoy en día sean maravillosos, la
postura se debe corregir, no hay que
olvidar lo que ya se sabe y el entorno
visual.
Esto es un mapa dióptrico en azul es
hipermetropía, en rojo es miopía y
cuando se ve un computador existe
una zona óptica con un desenfoque,
en este caso sería miópico, en la zona
superior del campo visual, es decir
retina inferior y la retina superior un
88
desenfoque hipermetrópico, nuestro
campo visual no es uniforme.
Así que todo lo que se hace con
cálculos de lentes se está haciendo en
perspectiva, luego una mirada
próxima con un cambio de posición de
distancias, el entorno ha de ser
controlado para saber qué está
ocurriendo, se regresa a la misma
frase “la Ortoqueratología frena la
progresión de miopía”, entonces la
pregunta toma fuerza no se puede
dejar allá en el olvido ¿cómo lo hace?
Son varias respuestas: Puede ser la
aberración esférica, puede ser un
cambio de la miopizacion de la
refracción periférica, puede ser una
reducción del retraso acomodativo,
puede ser que el niño, a través de la
Orto-K, cambie la forma en la que se
sienta por lo que se encuentra cómodo
leyendo más lejos, como cuando leía
antes, también puede ser que ahora le
guste más salir a jugar al balón que
antes porque ahora ve o le gusta ir a
la piscina con sus amigos; es decir,
aquí la pregunta es otra ¿qué es lo que
está cambiando?
Fig 21. Se muestra un niño miopico
tratado con orto k el cual se siente más
cómodo en sus actividades exteriores.
(www.guiadelnino.com)
Es necesario saber todas las
variables, eso ayudará, no se conocen
todas, y cuando haya más variables la
efectividad estará asegurada, lo
mismo con la excentricidad corneal, la
pupila grande, la edad de inicio, todo
ese tipo de historias serán tema de
89
estudio, pero es necesario tener más
evidencia científica y más trabajo.
CORNEAL TOPOGRAPHY IN ORTHOKERATOLOGY
TOPOGRAFÍA CORNEAL EN ORTOQUERATOLOGÍAÍA
90
Randy Kojima, USA
Resumen: Una alternativa para el tratamiento de la refracción. La Ortoqueratología
puede producir resultados en un sorprendentemente corto espacio de tiempo. La
duración del tratamiento para conseguir los objetivos previstos, puede variar de un
paciente a otro.
Summary: An alternative for the treatment of refraction. The Ortoqueratología can
produce surprisingly results in a short space of time. The duration of treatment for
the objectives can vary from patient to patient.
Palabras clave: Lasik, Cornea, Cirugía Refractiva.
El destino de un topógrafo corneal es
medir la superficie anterior del ojo. Sin
embargo, se puede utilizar la misma
eficacia sobre las lentes de contacto
para una gama de aplicaciones.
La línea de puntos blanca a través de
la topografía indica el eje óptico central
de la lente. El topógrafo mide el
tamaño de la pupila a ser de 4 mm, lo
que nos lleva a evaluar la distribución
real de la energía a través del mismo
diámetro de la óptica de la lente. En
este caso, el poder central más plana
es 39.25D, mientras que en un
diámetro de 4 mm de la lente, la
potencia lee 39.75D. Esto indica que
el complemento proporcionado dentro
de la pupila era 0,50 D, aunque la lente
realmente crea más magnificación
como el diámetro de los aumentos de
medida. En este caso, el paciente
tenía una D add 2,00 pero el objetivo
estaba proporcionando sólo 0,50 D en
91
la pupila de 4 mm de primaria de la
mirada.
Fig 22. Parámetros de la topografía corneal en astigmastismos miopicos.
(http://bvs.sld.cu/revistas/oft/vol16_2_03/oft08203.htm)
Para resolver este caso, el centrado
de la lente tiene que ser mejorado. En
segundo lugar, el fabricante debe ser
consultado para aumentar el poder de
añadir a 2,00 D en tamaño de la pupila
de 4 mm del paciente. Con estas
modificaciones, la visión simultánea
de la calidad debe ser alcanzado. Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que
algunos fabricantes prefieren
posicionamiento central de
ligeramente superior para sus
multifocales asféricas. En tales
diseños, puede ser aconsejable para
rotar la línea del eje blanco a la vertical
para medir los poderes presentados
en el diámetro de la pupila.
Caso clínico
En un paciente la refracción es de -
1.25-1.00x0 y al observar la topografía
el diagnóstico es que podría ser un
buen candidato para
Ortoqueratología, la córnea está de
descentrada en ambos ojos, lo que lo
hace un mal candidato, pero después
de 12 años su ojo izquierdo no se ve
tan bien porque la zona azul de
tratamiento todavía cubre 100% su
pupila usando sus lentes dos veces a
la semana para mantener buena
visión, y la refracción al día siguiente
de usar su lente de contacto era +0.50,
otro día sin usar el lente la refracción
podía cambiar a +0.25, por lo que
decidió cuándo se ponía sus lentes,
92
dependiendo de la visión se colocaba
sus lentes o no.
La topografía corneal si se usa un
sistema de refracción hay que tener en
cuenta la margen del sistema lagrimal,
se toma cada 0.6 seg. En una córnea
después de un lasik, la película
lagrimal se mueve, el paciente se
mueve cambiando la imagen, así que
es algo crítico tomar las topografías.
Cuando se trabaja mal con las
topografías se encuentran cambios
muy diferentes sobre el proceso de
adaptación, lo que ocasión in confort
visual. La idea de cualquier
adaptación es utilizar un topógrafo
como herramienta clave en la
adaptación, de esta manera el
paciente se sentirá cómodo y la visión
será perfecta durante y después del
tratamiento, además, que se puede
valorar en los controles como está
reaccionando esa cornea frente al uso
de los lentes en el tratamiento con
Ortoqueratología.
CASOS CLÍNICOS CON LENTES ESCLERALES Y
ORTOQUERATOLOGÍA
93
Javier Prada, Costa Rica
Resumen: Los casos clínicos brindan información valiosa en cuanto a los
temas estudiados, cómo se desarrollan los nuevos tratamientos, tecnología
aplicada para lograr mejores resultados, descubrimiento de síntomas y
manifestaciones de una enfermedad, la sintomatología; a continuación
literatura.
Summary: The clinical cases provide valuable information regarding the topics
studied how new treatments, applied technology to achieve better results,
discovery of symptoms and manifestations of disease, symptoms develop; then
literature
Palabras clave: Lentes esclerales, Ortoqueratología, Queratocono,
Fluorograma, Lasik.
En este artículo se hablará de casos
clínicos de lentes esclerales y Orto-K,
específicamente en el primero se
mencionará un estudio que se realizó
con 48 pacientes y se presentarán
sólo dos casos. De esos 48: 10
mujeres y 38 hombres usan lentes
esclerales; y en los de Orto-K 35
personas: 27 mujeres y 8 hombres. El
sistema que se usó para los esclerales
es un sistema asistido por
queratometría o topografía y lámpara
de hendidura con caja de prueba, no
precisa, nada sofisticado para adaptar
un lente escleral. Es un lente muy
simple de adaptar, se compara
actualmente con un tipo de adaptación
94
novedosa, más fácil de adaptar que un
lente tórico blando.
Del estudio relacionado
anteriormente, fueron 70 ojos de 10
mujeres y 38 hombres. Las patologías
observadas en este estudio fue:
queratocono convencional, marginal
prelucida, queratoglobo, trasplante de
córnea, anillos intraestromales y
ectasia post Lasik. El tiempo de
duración fue de seis meses y el tipo de
lente usado fue un lente fabricado en
Costa Rica que diseñó el doctor
García y el autor, el material usado
durante el proceso fue de alto DK,
Boston XO, el contac mad optim extra
y el último xtrem, todos mayores a 100
DK. La mayoría de los pacientes en
promedio, tenían agudeza visual sin
corrección de cuenta dedos y la
agudeza visual promedio después de
usar el lente de contacto fue de 20/30,
pasar a 20/30 después de no ver nada,
es un gran éxito.
El lente de contacto tiene una zona
óptica anterior asférica con corrección
de way from. Esto es muy importante
porque permite corregir gran parte de
las aberraciones de alto orden de
rebote. Hay estudios que demuestran
que la córnea tiene una aberración
esférica negativa entre 0.25 y 0.28 y lo
que se hizo fue utilizar esa idea para
llevarla al lente de contacto escleral y
poner una zona de control de
aberración esférica negativa según los
estudios. La zona frontal y el borde
son hechos por un tóner digital.
El método usado fue la topografía, se
puede usar simplemente un
queratómetro y una lámpara de
hendidura. En la Universidad de
Pacific, llegaron a la conclusión que si
se logra medir la altura sagital en un
topógrafo convencional a 10 mm que
95
es más o menos la medida de los
topógrafos convencionales de alta
calidad, hay una cuerda comparando
la zona donde empieza a sentarse el
lente escleral que es 15 mm, hay
2.000 micras de diferencia. Esto
significa que si se extrae la altura
sagital con un topógrafo convencional
no muy preciso, el resultado si
agregamos 2.000 micras más
aproximadamente la altura sagital.
Fig 23. Topografía sobre lente de
contacto.
(http://www.oftalmo.com/)
El primer caso es de un paciente
operado de Lasik, paciente fue muy
feliz por un año. Se observó el anillo
inferior, la sombra del anillo superior
donde se removió, fue operado en una
clínica muy famosa de Colombia con
Femto segundo y la persona que lo
operó decidió hacerle el túnel a la
mitad de la córnea en la zona óptica.
En este ojo derecho se notó poca
aberración de alto orden, obviamente
la esfera y el cilindro muestran lo
contrario. Gracias a ese túnel que le
efectuaron en la mitad de su zona
óptica se generó este tipo de
aberraciones. La metodología que se
usó fue buscar el punto más bajo y
luego el punto más elevado, y luego se
sumaron las micras del punto más alto
al punto más bajo lo cual nos da el
número de micras más 2.000 que
suman más o menos 4.900 micras. En
el ojo izquierdo se procedió de la
misma forma. El punto más alto, el
punto más bajo más 2.000 micras que
viene a dar un lente de prueba más o
96
menos de 4.400 micras y se decide
agregarle 400 micras porque se debe
dejar entre la córnea de altura sagital
y el lente 400 micras, porque al
momento de adaptar el lente escleral
se adaptará a temperatura ambiente y
va a contener una cantidad de
solución salina que va a estar a 22° ,
pero la córnea está entre 36 y 37° que
cuando ese líquido se caliente va a
salir y cuando salga ese lente se va a
sentar, normalmente estos lentes se
asientan entre 200 y 300 micras.
Si se usa la cantidad de micras y se
toma de la tabla de cálculo de la sagita
el resultado, uno de los dos ojos va a
tener 5.300 micras y en el otro 4.900
micras, eso va a dar un lente de 6.75
y uno de 7.34. Como se trabaja en
dioptrías para hacer más fácil esta
situación, cada dioptría es 100 micras,
significa que si se cambian 100 micras
lo que se está cambiando es una
dioptría ya sea para arriba o para
abajo y se vuelve al sistema por
conocido por muchos. Entonces se va
a tener un lente de 50.00 dioptrías que
6.75 de prueba de -10.00; 16.5 de
diámetro y en el otro ojo un lente de
46.00 dpt. Si se encontrara un leve
toque cerca del limbo, lo cual no
colabora para la adaptación, se
agregan 100 micras, que sería
1.00dpt, y en el otro ojo vemos que
prácticamente se puede ver la pupila,
es un lente que se trata de mover pero
no lo hace si se le hace presión, es un
lente que está haciendo contacto
directo con la córnea, para empezar
debería tener 400 micras, es decir que
a este lente de prueba se le agregan
400 micras.
El resultado de todo esto y los ajustes
que se realizarán, son: en el anterior
teníamos 50.00dpt, se subió a
51.00dpt, por supuesto el lente era
97
10.00 uno sobre refracta, la sobre
refracción que dio menos el cálculo
igual que se hace con el lente gas
permeable viene dando un -8.00. Ese
paciente llegó a 20/20 en ese ojo y en
el otro ojo después de hacer la
matemática y agregarle las 400 micras
o 4.00dpt, se llegó a 6.75, con una
corrección de 20/25 en ambos ojos, es
una excelente visión.
Lo que se observo fue que en la
córnea, se presentó un espacio negro
entre la córnea y el lente de contacto.
Para medir las micras si no se tiene un
aparato sofisticado y no hay un OCT,
el ojímetro es una buena opción, sólo
se debe tener en cuenta que una
córnea normal tiene 500 micras y el
lente de contacto tiene 300, presente
debe ser el espacio negro el cual debe
ser igual o inferior al espesor de la
córnea y aproximadamente igual al
lente de contacto.
El segundo caso es el de un paciente
que tiene trasplante de córnea
bilateral, es intolerante a los lentes
rígidos, usó lentes rígidos por un buen
tiempo, quien ha estado por 20 años
en consulta y tiene una visión de
cuenta dedos en ambos ojos.
En el ojo derecho no hay aberraciones
ya que se le hizo trasplante de córnea
y en el ojo izquierdo hay todas las
aberraciones de alto orden. El lente de
prueba es de 6.75 en ambos ojos y
como se había dicho en el caso
anterior, que eran 50.00dpt, la medida
en el ojo derecho fue exitoso, en el ojo
izquierdo no fue exacto, apenas
satisfactorio en la córnea pero se tuvo
que agregar más distancia apical. Este
paciente quedó con una agudeza
visual excepcional, lo mismo en el ojo
izquierdo el cual tenía todas las
aberraciones de alto orden y por
procesos inexplicables con un lente de
98
contacto sin corrección de wey from
frontal se logró tener una agudeza
visual óptima.
Fig 24. Adaptación de lentes de
contacto sobre cornea trasplantada.
(http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap24.htm)
A manera de conclusión, si tuviera la
oportunidad de adaptar a todos los
pacientes gas permeable,
convencionales, en casos simples o
casos complicados con lentes
esclerales después de lo reticente y
alérgico, sería la mejor opción. El
paciente aprende rápidamente a
ponérselos, no le genera molestia, lo
compara con un lente suave, es
superior el confort al lente híbrido.
Otros casos
Edades en promedio 19 años, miopía
de 2.67, el astigmatismo de media
dioptría, la agudeza visual de todos
estos pacientes es de 20/200 sin
corrección siendo después de 30 días
de 20/20, el diseño, es un diseño de
asférico, el cual tiene una zona inversa
ajustable y una periferia tórica si se
requiere y un estándar de 120 micras.
La duración de este estudio es de un
año, el diseño es inglés con un
software de interface de computadora
el cual está automáticamente
enlazado al topógrafo, esto significa
que no interviene la mano humana.
En el software se introducen todos los
datos. Primero la queratometría, luego
la prescripción y el factor de
excentricidad. Un queratómetro hace
parte del equipo, aunque no es
preciso, no todos tienen la capacidad
de la queratometría y no va a funcionar
99
igual, pero existen sistemas como
ORT con un sistema bastante práctico
para ortoqueratología. Una vez que se
hace esto, el sistema calcula
automáticamente o simula una
topografía.
Es importante darse cuenta que al
paciente que se le quiera calcular se le
puede agregar una periferia tórica y al
mismo tiempo valorar las micras del
centro, de la zona de levantamiento, la
zona de asentamiento y zona
periférica, al ver que se tienen 15
micras, (observando el patrón de la
fluoresceína), se decide poner la zona
tórica y la zona de asentamiento es
perfecta. Siguen siendo las 15 micras
y aunque ya están, el centro de la zona
de tratamiento es muchísimo mejor.
Después de revisar el software en la
parte de edición y de corregirlo si hay
errores, se le da que ok y se calcula el
lente, una vez colocado el lente de
prueba se puede ver que tiene una
marca en la zona periférica, la zona
óptica está centrada con respecto a la
pupila, tal vez se levante un poco. A la
mañana siguiente se observa el
paciente, se le toma la topografía para
que en la tarde esté el lente listo, se
cita al final de la tarde para colocarle
el lente por una hora y después
analizar el mapa de la curvatura, al
igual hay que tener presente, además,
el patrón del fluorograma.
De esta forma se puede lograr una
adaptación eficaz con los pacientes
que en teoría suelen ser de difícil
manejo.
100
LENTES ESCLERALES EN CÓRNEAS IRREGULARES Y LENTES
DE CONTACTO ESCLERALES TERAPÉUTICAS
Lynette Johns, USA
Resumen: La adaptación del lente en una córnea se puede tornar en una situación
complicada si no se tienen en cuenta las indicaciones del fabricante y las
recomendaciones del profesional, quien debe conocer de cerca a su paciente, el
tipo de córnea, la enfermedad de la que padece, antecedentes que influyan en su
diagnóstico; y sobre todo, los tipos de lentes disponibles en el mercado para saber
cuál de ellos se adaptaría mejor en su condición.
Summary: Adaptation of a corneal lens can turn into a difficult situation if not taken
into account the manufacturer's instructions and recommendations of the
101
professional who must learn about your patient, type of corneal disease suffering,
history affecting diagnosis; and above all, the types of lenses available in the market
to know which one is better in your condition suit.
Palabras clave: Ectasia Corneal, Queratocono, Queratoglobo, Degeneración
Marginal Pelucida, Astigmatismo.
¿Dónde se va a adaptar el lente?
Hay una zona óptica en donde el lente
puede ser adaptado cuando la córnea
es irregular, es en la curva base, para
desarrollar ese proceso con éxito se
puede utilizar una superficie frontal
torica o con una multifocalidad, así
como es importante permitir la
profundidad sagital.
Dentro de los principios que el lente
escleral utiliza, la profundidad sagital
como el modo de pasar por encima de
esa córnea irregular, en la que hay un
espacio, pensar en él para que la
superficie frontal y la parte posterior
del lente interactúen, es lo óptimo;
también hay una zona intermedia o
transicional, ubicada sobre el limbo,
ella permite crear ese cambio en la
profundidad sagital, especialmente en
córneas muy irregulares, una córnea
irregular que tenga una curvatura muy
alta en la periferia, como en un
trasplante, que no está curva en el
centro; por último, la zona óptica, que
es donde el lente pone todo su peso
en la esclera; así que cuando se habla
de adaptar estos lentes hay que
conocer muy bien al paciente, cuál es
el candidato apropiado.
El primer tema para iniciar el proceso
de adaptación son las ectasias
corneales como el queratocono, que
es una ectasia natural, es más
102
frecuente en los jóvenes, tiende a
detener su crecimiento en los
cuarentas o cincuentas. La parte de la
ectasia con más protrusión de la
córnea sería la más delgada, así que
un queratoglobo es una ectasia que
cubre toda la córnea, estas córneas
pueden ser muy delgadas, algunas
veces tienen 200 micras de espesor,
se puede concluir en este caso
especial de queratoglobo que puede
ser algo congénito, la persona nació
con esto, no se desarrolla en la
mayoría de los casos, es un paciente
digno para usar lentes esclerales
como un mecanismo protector, porque
son tan delgadas, tan frágiles que un
lente rígido muy grande sobre esa
córnea realmente la protegería; por
último, en la ectasia natural está la
degeneración marginal pelucida, esa
condición en particular, el ápice ocurre
en la parte más delgada de la córnea,
y la parte más delgada en esos casos
es la esclera de 1 o 2 mm en la parte
inferior del limbo, un síntoma para
saberlo es que ese paciente puede
estar aumentado en su astigmatismo
en los cuarentas o tal vez treintas, esta
condición es progresiva, esa es la
razón de por qué se deben adaptar
estos lentes.
Estos casos son importantes porque
enseñan sobre situaciones
especiales, en este, por ejemplo, tiene
que pasar por encima de esa córnea y
saber sobre qué se va a trabajar,
cuando la adaptación se hace sobre
esas córneas irregulares sin lograr
adaptar a estos pacientes, qué queda,
¿un trasplante corneal? El lente
corneal provee una opción para
prevenir un trasplante corneal
innecesario, sin embargo, el lente
escleral ofrece muchas ventajas,
incluso si hay cicatrices que pueden
ser limitantes, es importante probar el
103
lente escleral primero antes de
considerar referirlo para un trasplante
corneal. Es sorprendente el resultado
en cuanto a visión en estos pacientes.
Fig 25. Se muestra la adaptación de
un lente escleral preferiblemente en
niños.
(Fadaptacion-de-lentes-de-contacto-
en.html%3B441%3B288)
Otra indicación después de las
cirugías post-refractivas, son los
cambios hipermetrópicos, también
puede haber fluctuaciones durante el
día, a veces la refracción también
cambia, no es raro ver a estos
pacientes llegar al consultorio usando
varios tipos de anteojos, porque unos
los usan al medio día, otros en otro
momento del día, incluso si hay
refracción, estas pueden ser
diferentes, por eso lo bueno de un
lente escleral es que si la córnea
cambia durante el día se tiene una
córnea artificial, utilizando esa
superficie escleral del lente rígido gas
permeable, el fluido será el que
realmente pueda estar acomodando
hacia estas fluctuaciones, el resultado
va a ser un paciente sin molestias de
visión durante el día. También la otra
complicación son las ectasias post
Lasik, un reto verdadero para adaptar,
porque no tienen una forma pelucida,
el problema es que puede suceder una
ectasia inferior, si no hay una córnea
oblata, utilizando la cirugía refractiva,
así que centrar esos lentes gas
permeables puede ser difícil, mientras
que un lente escleral pasaría por
encima; igualmente, cuando un
paciente ha tenido un trasplante, de
todas maneras necesitan un lente
rígido para ayudarles a su agudeza
visual, conclusión, un lente escleral
104
puede ser de mucha ayuda en estos
pacientes.
Readaptación-Rehabilitación
Antes de entrar en materia, unas
situaciones que se pueden presentar:
intolerancia a los lentes de contacto,
puede ser intimidante por su tamaño y
la experiencia con lentes rígido gas
permeable, con un lente escleral
podría ser distinta.
Las indicaciones para una
rehabilitación de los lentes esclerales,
empiezan por recordar que descansa
sobre una conjuntiva o una esclera,
que es insensible, en ese tejido no hay
esa sensación, no se siente el lente,
es un lente muy cómodo y el fluido es
una solución libre de preservantes, es
muy refrescante cuando se pone el
lente, si hay intolerancia al lente de
contacto normal sentirán que es muy
cómodo el lente escleral, también
cuando hay inestabilidad en los lentes
de contacto. Es importante saber que
el lente escleral se puede probar para
mejorar la agudeza visual de esos
pacientes, la idea es proteger la
superficie corneal, se puede utilizar un
lente escleral con un paciente con
queratoglobo, esto puede eliminar el
uso de un sistema como el pigyy bag.
Las personas activas pueden tener
problemas utilizando el lente de
contacto, porque tienen que estar
abriendo y cerrando los párpados para
protegerse ellos mismos de un lente
inestable, que puede salirse en
cualquier momento, eso va a limitar
mucho su vida deportiva, se ha
probado que un lente escleral es muy
difícil que se mueva, casi que hay que
quitárselo para que se caiga, es
recomendable para pacientes activos
deportivamente; por último, en caso
de ojos secos el lente escleral es muy
bueno, porque utiliza una solución
105
libre de preservantes que está en
contacto directo con esa córnea seca,
este es el momento de hablar de cómo
hacer una adaptación.
Adaptando el lente
Se debe buscar un lente de prueba, en
el mercado se encuentran de varios
tipos, de diferente diámetro, realmente
no hay una respuesta específica, en el
momento en que se empieza a usar se
va a familiarizar con ellos. Cada
paciente es único.
Para empezar hay que pensar es
cuánto va a quedar sobre la esclera,
esto para saber cuánta profundidad se
necesita, si es un paciente con una
ectasia muy grande hay que adaptar
un lente más grande para que
distribuya el peso, pero generalmente
se puede usar un diámetro pequeño,
pequeño es hablar de 17 a 15 mm de
diámetro, también se puede usar
hasta de 23 mm de diámetro.
Finalmente, la superficie posterior
puede tenerse con toricidad en esos
diseños porque entre más periférica
esté el limbo más irregular es la
topografía escleral, esto fue estudiado
por el grupo del doctor Parker online,
en donde quedó demostrada esta
irregularidad en la esclera, se pueden
tener superficies tóricas para que se
adapte mejor, lo primero a desarrollar
es una evaluación del levantamiento
corneal, mirar del centro hacia afuera,
saber si hay espacio pasando por
encima de ese lente de contacto, se
puede hacer eso en el momento de
colocar el lente de contacto, se le
coloca fluoresceína y se puede mirar
un patrón de fluoresceína que está
debajo de este lente escleral, se sabe
que está pasando por encima de esa
córnea, se coloca la hendidura, se
hace una sección óptica y se evalúa
toda la córnea de un lado a otro
porque se pueden descentrar inferior y
106
temporalmente, también puede haber
un contacto nasal.
Otra indicación muy importante es
evaluar el levantamiento sin
fluoresceína, es imperativo observar la
parte posterior del lente, puede ser un
reto porque en algunos lentes no se ve
bien y puede llevar a pensar que es
que es un lente fáquico: tiene un
centro muy grande que puede
levantarse y haber un toque central en
la córnea. Un lente que está tocando
la córnea y no tiene fluoresceína llama
la atención, pues hay una parte
levantada en la parte superior dejando
ver un poco de córnea, pero si se mira
más abajo el lente tiene un contacto en
la córnea, así que para el caso del
lente escleral lo importante es ver
cómo va a quedar en la esclera, no se
va a mover, entonces es importante
saber dónde está tocando, contrario a
un lente corneal que se mueve y en la
parte inferior se ve que hay un espacio
levantado.
Si se presenta contacto en la parte
periférica y toque apical en la parte
derecha, cómo arreglar esta situación
es una excelente condición para un
profesional. Empezar por aumentar la
profundidad sagital para que la zona
apical esté en la misma parte, la idea
es no levantar esa periferia y cambiar
la zona intermedia para que haya una
geometría invertida así poder levantar
el lente en esa área y si es central lo
que realmente se hace es que no se
aumenta, se hace más curva la curva
base, es importante valorar la parte
donde descansa el lente y saber si hay
compresión, si el lente está haciendo
fuerza en el tejido conjuntival y eso
está haciendo que los vasos se
bloqueen hay un pinchamiento dentro
del tejido, cuando hay ese
pinchamiento se creará una tensión
107
extensiva sobre la conjuntiva, que es
bastante molesto para el paciente; y
por último, evaluar el levantamiento
del borde, con ello se pueden ver los
vasos que están blanqueándose, en
ese momento hay una congestión
limbal de esos vasos porque no hay
flujo venoso en esa parte, pero cómo
eliminar esa compresión: aumentando
el área que está comprimiendo, así
habrá flujo vascular normal.
Algo que puede suceder en cualquier
momento es una hiperemia reactiva,
esto se da al momento de quitar el
lente, si había compresión se verán
áreas que reaccionarán, quiere decir
que es un área que se debe reevaluar,
puede llegar a ser molesto para el
paciente. Para usar un lente hay que
pasar como por un tipo de reto para
poderlo adaptar en la parte que
descansa sobre la esclera, así que hay
que hacerlo tomando todos los
cuidados y tiempo necesarios, lo que
es bueno de estos lentes esclerales es
que ayudan; si la córnea es intolerante
los pacientes no pueden salir de su
oficina sin importar la condición, pero
con los lentes esclerales, como los
estándares son diferentes, mientras
este no esté succionado esto permitirá
unos cambios para poderlo adaptar de
manera apropiada.
En el caso del pinchamiento ese vaso
pierde su patrón tradicional. Es difícil
la primera vez que se evalúan estos
lentes volviéndose importante mirar la
tinción después de que el paciente se
haya quitado el lente. El levantamiento
del borde excesivo puede ser molesto
para el paciente aunque estos lentes
son muy cómodos cuando el paciente
se va, si regresa con alguna molestia
en esa área hay que pensar en que el
lente está levantado, el paciente dice
que siente el lente apretado,
108
realmente no debería sentirlo; en la
consulta se evalúa en luz blanca y se
le pone un poco de fluoresceína así se
mira cómo resalta la tinción.
Al adaptar un paciente con córnea
irregular se deben tener en cuenta la
edad y la progresión de su condición.
El paciente que usa lentes corneales
puede haber moldeado de alguna
manera esa córnea, también pueden
suceder otras cosas en cuanto a la
parte de salud ocular y sistémica, por
ejemplo un paciente de 26 años con
queratocono puede ser que avance si
el paciente no ha tenido cross linking,
la recomendación para este paciente
es monitoreo con más frecuencia, una
vez al año o cada 6 meses o se le
puede dar un poco más de
profundidad sagital para permitir que
esa córnea, que seguramente va a
progresar, no vaya a tocar la parte
posterior del lente; en una paciente de
48 años con queratocono, con
degeneración marginal pelucida se
puede considerar darle un poco más
en el levantamiento, si es un
queratoglobo se puede afirmar que es
un caso congénito, este paciente no se
debería preocupar en cuanto a su
avance, pues no es mucho lo que
avance realmente, de lo que sí debe
haber seguridad es que esa córnea sí
está protegida, esto prueba que para
quitar el moldeamiento de ese lente
corneal se puede hacer con un lente
escleral.
Fig 26. Se muestra la valoración que
se debe realizar con la adaptación del
109
lente de contacto escleral. (www.concentrabeller.com)
A un paciente donde los cambios no
han sido consistentes, primero se le
debe monitorear la topografía porque
al final se pasa por encima de esa
córnea y si no hay cambios dejar de
hacer topografías es una buena
decisión, si hay cambios hay que
valorarlos. Y si tiene un patrón más
típico de queratocono, puede tener un
mejor resultado con una refracción
con anteojos, su visión funcional
puede ser excelente aun después de
quitarse los lentes.
ANILLOS INTRAESTROMALES
Sergio Mario, Colombia
Resumen: La escogencia y posterior adaptación a los lentes de contacto después
de la intervención con anillos estromales varía de un paciente a otro, pues no existe
una sola forma de manejo que sea general para todos, si bien la cirugía se está
haciendo popular aun en pacientes con visión 20/20, el postoperatorio se hace
complejo y esto hace que se muestran casos de difícil adaptación.
Summary: The choice and subsequent adaptation to contact lenses after surgery
with stromal rings varies from one patient to another, as there is no single way of
handling that is general for all, although surgery is becoming popular even in patients
with 20/20 vision, postoperative becomes complex and this makes it difficult cases
adaptation is.
Palabras clave: Anillos Intraestromales, Ectasia Corneal, Queratocono,
110
El objetivo es mostrar algunos casos
de adaptación en pacientes
intervenidos con anillos
intraestromales. Hay que decir como
punto importante que posterior a su
implantación, la escogencia de los
lentes de contacto va a variar de
manera notoria de un paciente a otro y
no podemos decir que existe una sola
forma para su manejo. Aquí es donde
tenemos se ponen a prueba las
herramientas y el conocimiento que
tengamos en lentes de contacto,
porque algunos pacientes no pueden
funcionar muy bien con un lente
sencillo de tres curvas periféricas y
gas permeables, o no podrían
funcionar con un lente blando; incluso,
en diferentes pacientes es muy difícil
la adaptación por irregularidades que
pueden quedar en la córnea. Se
observarán varios tipos de casos
manejados por tipo de pacientes.
Fig 27. Adaptación de lentes en
corneas irregulares.
(http://tiedralc.wordpress.com/)
Hoy en día el tratamiento para la
ectasia corneal está volviéndose
popular con la utilización de los anillos
intraestromales, es una cirugía que se
ofrece a pacientes con queratocono,
quienes usan sus lentes y tienen una
agudeza visual de 20/20, que están
cómodos, que llevan mucho tiempo
usando sus lentes, incluso que están
bien adaptados con lentes de
contacto; sin embargo se les sugiere
hacer una intervención de estas para
mejorar su condición refractiva.
En varios casos se ha encontrado que
después de la implantación de los
anillos, se hizo necesario colocar
lentes de contacto, no sólo porque el
111
lente de contacto le va ayudar al
manejo refractivo sino que le va a
permitir tener una buena visión y una
comodidad importante para el
paciente. Estando cómodos, a
muchos de ellos les hacen un
procedimiento quirúrgico de esta
naturaleza, cabe mencionar que dicho
procedimiento es muy costoso,
además de ser de difícil manejo.
Como herramientas importantes para
manejar lentes de contacto posterior a
la implantación de los anillos están los
exámenes diagnósticos, de manejo
cotidiano y regular, pues no se pueden
adaptar estos lentes de contacto sin
antes hacer una topografía corneal, la
que aportará información valiosa para
el diseño del lente que se debe utilizar.
Otras veces es importante hacer un
OCT (Tomografía de Coherencia
Óptica) para conocer la posición de los
anillos en la córnea, no es lo mismo
adaptar un lente de contacto en una
córnea en la cual los anillos están muy
cerca a la parte posterior o el
endotelio, cuando los anillos quedaron
en la parte externa cerca al epitelio o
cuando los anillos realmente sí están
dentro del estroma y la posición de los
anillos sobre la córnea.
Con la utilización del OCT podemos
examinar la córnea y obtener un perfil
de ese paciente o se puede utilizar el
topógrafo de elevación Galiley o
Pentacam para lograr un perfil de la
córnea casi que de limbo a limbo en
donde se ve perfectamente la posición
de los anillos.
En teoría, lo que se busca con los
anillos es una regulación de la parte
central de la córnea o de su superficie
central para disminuir el grado de
irregularidad corneal y la cantidad de
astigmatismo que el paciente tenga.
En otras oportunidades la respuesta
112
no es esa y lo que se detecta son
irregularidades fuertes, es aquí donde
se puede decir que todo depende del
procedimiento quirúrgico.
Procedimiento y exámenes
Este procedimiento consiste en abrir
un canal en el estroma corneal, se
introducen anillos con el fin de lograr
el mejoramiento de la curvatura de la
córnea. Una observación en este
punto, dependiendo de cómo queden
los anillos se podrán obtener córneas
más planas o curvas, es
importantísimo ver la posición porque
la presión que el anillo va hacer sobre
la córnea no va a ser la misma si está
cerca al endotelio o si lo está al
epitelio, en fin, va a estar determinada
por la posición del anillo con respecto
al tamaño de la pupila y la posición de
esta última. Son puntos y conceptos
que se tienen que tener en cuenta en
el momento de hacer la valoración.
En el examen es importante hacer una
muy buena valoración con el paciente
en la lámpara de hendidura y otra de
la posición de los anillos con respecto
al tamaño de la pupila, en condiciones
de pupila abierta y pupila cerrada,
porque una de las complicaciones
serias que los anillos generan es el
reflejo cuando la pupila se dilata. Se
manifiestan, al atardecer o en la
noche, con quejas de tener reflejos
alrededor de las luces, que las luces
se alargan, que no están cómodos,
que no se sienten bien y muchos de
ellos se quejan de distorsión periférica
o visión incomoda hacia la periferia y
es porque los anillos quedaron cerca
al límite de la pupila.
Varios pacientes se complicaron en su
desempeño debido a la posición de los
anillos, por ejemplo aquellos en donde
su trabajo es la lectura. Se reportó un
caso de un abogado muy importante
113
en Bogotá al que se le realizó la
cirugía, su trabajo consiste en leer
todo el día y estar frente a un
computador, los anillos estaban sobre
el borde de la pupila. Al preguntársele
por su visión, respondió que era mala.
Pero al hacerle la adaptación de los
lentes de contacto mejoró su agudeza
visual, ya se veía mucho más cómodo.
En la consulta refirió que los reflejos
no lo dejaban trabajar, la lectura era
incómoda, esto es porque hacia la
periferia todo se distorsiona; él
pensaba que era una falla en la
adaptación de los lentes de contacto,
pero no, ellos estaban perfectamente
adaptados, cuando se hacía el
examen de visión lejana el resultado
era 20/20, el problema era en visión
cercana. Se le explicó que la razón de
esos síntomas era por la posición de
los anillos, la única forma en la que el
paciente pudo entender fue
poniéndolo a leer de cerca con una luz
potente, se iluminó el otro ojo, la pupila
se contrajo y se sintió feliz, el
diagnóstico cambió a comodidad en la
lectura. Algo particular es el hecho de
que no se le podía vender una linterna
para estar iluminado todo el día con la
pupila cerrada, el paciente se remitió
de nuevo al oftalmólogo y tuvieron que
retirarle los anillos ya que no era
cómodo.
Fig 28. Adaptación en cornea con
implantación de anillos intra -
estromales.
(http://www.oftalmo.com/)
Al retirar los anillos queda la huella del
canal que se hizo previamente, por
eso hay que ser muy cuidadosos en la
valoración del paciente, porque es
114
fácil remitirlo al optómetra para que le
coloquen los lentes dándole la
garantía que va a quedar bien y en
ocasiones las cosas no son así. Los
optómetras hacen el mejor trabajo
posible, pero muchas veces no se
logra quitar ese problema o esa
distorsión de los anillos hacia la
periferia.
El sitio y la colocación de los anillos es
muy importante, para ello en lo que
hay que fijarse es en la posición con
respecto al diámetro pupilar,
dependiendo del paciente se pueden
ver dos tipos de córnea: una con
queratocono y la normal, mientras en
una se ve el perfil en la otra es la zona
más delgada.
Esta información con ese perfil de la
córnea se debe combinar con las
topografías, pues es la herramienta a
manejar en estos casos, diseños
especiales, diseños de contactología
avanzada. Es válida tenerla a mano,
sobre todo cuando surgen
complicaciones como cuando los
anillos se han salido o se han roto
dentro de la córnea por un golpe o un
trauma que puedan tener.
Modelos más utilizados
Los modelos más utilizados son los
anillos de Ferrar, los Intacs para
queratocono que también se pueden
conocer por el diseño de su lente. Vale
la pena insistir en que la posición es
importante para saber si la córnea se
puede aplanar o encurvar para hacer
la adaptación.
Una alternativa para esos pacientes
es pensar en la adaptación de un lente
blando, un lente blando tórico, de un
lente gas permeable normal. Otra es
hacer adaptaciones diferentes
utilizando lentes rígidos gas
permeables alineados sobre el ápice
de la córnea con diseños asféricos;
115
también se puede usar el sistema
piggy back especial, que consiste en
colocar un lente más curvo para poder
centrar el lente rígido gas permeable o
pensar en la adaptación de lentes de
diseño escleral o lentes asféricos de
diámetro grande apoyados cerca al
limbo. Casi que todas las opciones de
lentes de contacto que tenemos
pueden ser viables para manejar
pacientes de este tipo.
Cuando llega una paciente lo que
primero debemos observar es su
ubicación, mirar qué está pasando,
pedir la topografía y hacer una muy
buena valoración con fluoresceína
para ver cómo se posiciona el lente de
contacto sobre la córnea. Es muy
importante conocer el espesor de esa
córnea posterior a la implantación de
los anillos. Se sugiere la topografía
tipo Pentacam para obtener ese valor.
La observación y documentación con
fotografía es una herramienta
indispensable para hacer una
excelente valoración. Hoy en día se
cuenta con buenos sistemas y
dispositivos tecnológicos de avanzada
para lograrlo.
Caso clínico especial
Es u paciente con cirugía refractiva
incicional, luego le hicieron láser,
después le colocaron anillos
intraestromales y por último le hicieron
una queratoplastia lamelar inferior
para engrosar un poco el tejido de la
córnea. Se resolvió con un lente de
contacto rígido gas permeable
asférico de diámetro grande, apoyado
hacia la periferia. Este caso poco y
nada se maneja, lo cierto es que esta
filosofía es increíblemente buena para
resolver los casos de córneas
116
irregulares antes de pensar en un
lente escleral.
El paciente tiene los siguientes datos
Agudeza visual: OD: 20/40 OI: 20/50
Queratometría: OD: 34.50/37.00 OI:
39.00/47.00
Topografía OD: 31.00/38.00
OI:39.00/48.00
Hacer la refracción en este tipo de
pacientes para darle su corrección en
gafas es casi imposible por lo que se
realizó la adaptación de los anillos
intraestromales y luego los lentes
esclerales.
Con lo cual la visión mejoró en 90%,
por consiguiente la calidad de vida
también.
117
PANEL LENTES DE CONTACTO
Moderador: Sergio Mario García
Participantes: Randy Kojima, Lynette Johns, Jaime Paune, Javier Prada y José
Fernando Ballesteros
Resumen: La investigación será una fuente de indudables respuestas a cada
misterio científico, cada vez que surge un interrogante el ser humano se lanza a
encontrar la respuestas, esta puede ser una muy buena oportunidad para ello, aquí
el trabajo de varios profesionales explorando diferentes técnicas.
Summary: The research will be a source of undoubted scientific answers to every
mystery, every time a question arises man sets out to find the answers, this can be
a very good opportunity to do this, here the work of several professionals exploring
different techniques .
Palabras clave: Ortoqueratología, Anillos Intraestromales, Lentes Esclerales.
Los poderes ideales pueden depender
solamente del tipo de curva base que
se esté utilizando, es decir, se están
usando curvas bases para aumentar
su profundidad sagital volviéndolo
más curvo. Hay que tener lentes más
negativos con el propósito de
compensar la curvatura que se le está
colocando al lente en su curva base,
118
teniendo un rango entre altos
negativos que tengan la misma curva
base. Puede ser una curva base de
7.05 con un -15.00, -10.00, -5.00, un
plano y algunos positivos para tener
una sobre refracción para el lente final.
Para practicar Ortoqueratología,
serviría mucho el topógrafo porque no
se podría entender exactamente lo
que se está haciendo con los lentes, la
refracción puede mejorar. El topógrafo
es una clave. Se necesitan lentes de
prueba siempre y cuando se utilice un
sistema que tenga que ver con la
refracción, no hay que invertir mucho,
algunos profesionales quieren ordenar
el lente exacto la primera vez, otros
quieren comprar la caja de pruebas
para que sean lentes diagnósticos.
Hay tres opciones: ordenar los lentes,
tener lentes diagnósticos o tener
inventario de los lentes, así que la
topografía muestra lo que el paciente
tiene con ayuda de la lámpara de
hendidura.
En cuanto a los pacientes que fallan al
momento de ponerse o quitarse los
lentes, la responsabilidad de la
educación y la aplicación depende del
profesional así como de los técnicos
dando a conocer el debido
entrenamiento. Se han adaptado
lentes de hasta 23 mm en pacientes
donde ellos pueden lograr insertarse
los lentes sin problemas, pueda que
tome un tiempo y paciencia pero hay
un buen video de la sociedad de
esclerales que enseña cómo ponerse
y quitarse esos lentes con sus debidas
técnicas, es una gran herramienta
cuando los pacientes están
interesados. Hay muchos
instrumentos que se pueden utilizar
como un aparato hecho en plástico
donde trae el lente centrado hacía el
ojo. Es responsabilidad del profesional
119
tener una educación apropiada en la
aplicación y remoción del lente.
En un estudio de lentes esclerales en
Australia con 392 pacientes y 496
ojos, en donde los pacientes no
podían ponerse y quitarse los lentes,
concluyeron que eso no afectó la
comodidad ni la visión, mucho menos
el emborronamiento, el problema fue
ponerse y quitarse los lentes.
Hay pacientes que no pueden ponerse
lentes esclerales y otros no pueden
lograr que las herramientas que hay
para la inserción y remoción de los
lentes funcionen, la razón de que un
paciente no pueda ser adaptado con
un lente escleral es por razones
anatómicas como en el caso de los
simbléfaron porque en la córnea
cuando los ojos están muy profundos
y la estructura facial de ellos es
diferente, hay ciertas técnicas que se
pueden utilizar como la técnica de la
cruz que es cuando se pone el lente
en diferentes meridianos para poner el
lente en un ojo profundo.
Mientras se pueda hacer el lente, se
puede adaptar en ojos profundos
enseñándole la inserción y remoción
del lente, con la experiencia del equipo
técnico se puede apoyar, ellos deben
estar bien entrenados.
En cuanto al procedimiento, se toma el
lente de contacto, desplazar el
párpado inferior y después temporal,
superior y luego nasal, se ubica el
lente en la parte inferior del párpado y
después se adapta el lente de tal
forma que descanse sobre el párpado
inferior, cuando el paciente se
acostumbra a esta sensación y ya no
produce ese blefaroespasmo, una
recomendación es usar lentes
esclerales no tan grandes si no de 15
o 17 mm, 400 micras de altura puede
ayudar a que se adapte de manera
120
apropiada, el diámetro es otro punto
importante a tener en cuenta, porque
si es un lente de menor diámetro y si
se tiene una altura tan grande se
puede terminar poniendo mucho peso
en una zona muy pequeña, cuando la
altura es mucho más plana se tiene
más alineamiento, si se tiene que
hacer algo más curvo se necesitarían
17 mm de diámetro o un poco más, se
puede tener una mayor cantidad de
altura para que se distribuya bien
donde descansar el lente. Muchas
veces hay desechos que se acumulan
en los lentes pero hay que pensar y
recordar que por el diseño este lente si
está muy curvo él va a tener un efecto
de poder descansar moviéndose o
balanceándose por el borde muy
curvo succionando algo de desecho
debajo del lente porque está en la
película lagrimal pero esto puede ser
de gran ayuda.
121
LA REFORMA DE LA SALUD EN COLOMBIA
Julio Guzmán Vargas. Colombia
Resumen: La salud mientras sea visto como negocio y no como un servicio que
salva vidas, habrá corrupción no sólo en este actuar de la sociedad, los dineros que
la salud genera será un atractivo inmenso para los actores políticos. Cada quien se
apropia de un pedacito no para generar salud, vida, bienestar, no, le parece mejor
refregárselo al contrario en una de las intervenciones en el Congreso, ellos seguirán
dilapidando y dilatando las soluciones mientras en las puertas de los hospitales se
mueren más personas o los medicamentos son genéricos para darle un margen de
ganancia quien sabe a quién. “Amanecerá y veremos” se escucha en las calles.
Summary: The health while being seen as a business and not as a service that
saves lives, corruption will not only act in this society, health monies generated will
be a huge attraction for political actors. Everyone appropriates a bit not to create
health, life, welfare, no, you rub it on the contrary seems better in one of the
speeches in Congress, they will squander and dilating solutions while at the gates
of hospitals die more people or drugs are generic to give a profit who knows who.
"Dawn and see" is heard on the streets.
Palabras clave: Paritazo, Queratocono, Sector salud.
Las noticias colombianas destacan
que los médicos colombianos están en
alerta, los médicos colombianos están
en problemas. Pero sucede que los
122
médicos colombianos son solamente
29% del sector salud.
Fig 29. Grupo de Médicos, trabajo
multidisciplinar
(www.radioterapia.com)
Es muy importante tener en cuenta
que esta crisis es una crisis sectorial,
la cual afecta a toda la población de
una u otra manera. Ahora, en el tema
específico de la optometría hay que
reconocer que la optometría es una
profesión de la salud y la medicina es
otra profesión de la salud, así que el
escándalo es mediático porque
proponen formar especialistas
médico-quirúrgico en los hospitales
universitarios sin la intervención de la
academia, un adorno muy bien puesto
por el Estado frente a un proyecto
nocivo por donde quiera que se le
mire.
Un recorrido rápido por el sector de la
salud pasaría por las siguientes rutas:
1. Qué es el sistema
2. Cómo se maneja el sistema
3. Cuáles son las realidades de
la reforma
4. Cuáles son las realidades de
las reformas pues tiene dos
grandes aristas que si bien
deberían ser concordantes son
diametralmente opuestas.
La Ley 100 de 1993 creó el Sistema
Nacional de Salud con base en la
Constitución de más de 100 años. En
1991 Colombia cambia de ser un
Estado de derecho a un Estado social
de derecho y en tal virtud los derechos
colectivos comenzaron a ser
prevalentes, los definió por categorías
de derechos entre los cuales
123
constituyó unos fundamentales, pero
se olvidó que la salud era un derecho
fundamental, y se le olvidó porque la
salud es un derecho fundamental
sumamente costoso para este país,
además se le ocurrió subsanar este
evento convirtiendo la seguridad
social en salud en un derecho
fundamental, así Colombia llegó a ser
el único país de mundo donde la salud
no es un derecho fundamental pero la
atención de la salud a espaldas de la
enfermedad sí lo es.
A partir de 1993 cambia lo que era el
sistema de salud, la enmarca en una
lógica de mercado, implanta un
modelo de aseguramiento creando las
EPS (entidad promotora de salud).
Huella sanitaria
Los pilares de la salud pública son la
promoción y la prevención de la
enfermedad, pero esa falsedad la
descubrieron las mismas
intervinientes, es decir, aseguradoras,
administradoras o simplemente
intermediarias de un proceso
asistencial. Una senda es que la Ley
100 cambió los subsidios de oferta del
gran Fondo Nacional Hospitalario
quien tenía fondos para sostener los
hospitales públicos, hace 20 años no
había crisis de salud en el país “el
presupuesto de los hospitales”, las
marchas eran para pedir mejores
salarios no mejores sistemas; limitó el
manejo de los recursos por parte de
las entidades territoriales, los
municipios y el departamento,
empezaron a depender de regalías;
asimismo, disminuyó recursos
directos de los hospitales e introdujo
un concepto de competencia.
124
Competencia sobre la base de
intersecciones de mercado, porque es
importante tener sección adversa, una
EPS con pocos enfermos tiene
muchas utilidades ya, pues con
enfermos de alto costo tiene que
invertir la plata en atención, entonces
se seleccionaba por riesgo. Así
generando una política de descreme
fenómeno muy interesante en el los
años 90.
El sistema tenía unas premisas son
muy interesantes como que es un
derecho constitucional, un modelo de
aseguramiento ampliamente solidario
ya que los que tenían dinero debían
subsidiar a aquellos que no, esto le
daba vida a dos regímenes: el
contributivo y el subsidiado, de una
parte los que hacen su aporte para los
que tengan capacidad de pago,
buscando matizar las necesidades de
salud al pueblo proponiendo así un
paritazo (por cada peso que ponga
usted el Estado coloca otro peso) el
cual es un modelo ampliamente
efectivo, sin embargo aquí el Estado
no dio el peso por cada peso, el
sistema iba a tener un ingreso cercano
a los 16 billones año pesos corrientes
de 2013, eso no fue cierto, apenas
pasó a tener ingresos de 8 billones de
pesos. La solidaridad pasó a ser sólo
de los contribuyentes y se le dio
participación al sector privado. Esto
fue óbice para punto en la reforma: el
plan obligatorio de salud, se
aprecian unos textos que vale la pena
resaltar:
Inclusiones a que tiene derecho
alguien en el sector salud (POS)
La cirugía de extracción de catarata
con implante de lente intraocular
estaba contenida en el POS pero el
lente intraocular no.
125
Fig 30. Oftalmólogo realizando cirugía
de catarata (clínica oftalmológica del caribe)
• El reemplazo de rodilla con
prótesis flexible estaba incluido
en el POS pero la prótesis no.
• Los lentes de los anteojos de
los mayores de 60 años se
remplazaban cada 4 años y las
monturas 5 años.
Este marco normativo generó toda
una serie de invitaciones y desafíos a
tener una nueva conducta, pero para
poder cambiarlo se hace por otra
reforma igual y 14 años después se
expide la Ley 1122 que reestructura el
sistema, la cual pide resultados y
evaluar a los gerentes de las
instituciones públicas, es decir una
evolución por resultados.
El modelo de evoluciones no era o
¿cuánta gente se salvó en el último
año? o ¿cuánta gente mejoró en su
condición en el último año? sino
¿cuánta plata recaudó su hospital en
el último año? o ¿cuánto dinero se
ahorró en atención y cuánto en costo
de medicamentos? Interesante
modelo de evaluación bastante
complejo por cierto.
También aparece la CRES (Comisión
de Regulación en Salud), nueve
personas que decidían qué entraba y
qué no entraba en el POS. A los
cuales se les pedía que incluyeran un
medicamento anti-glaucomatoso de
mayor efecto como el Timolol, único
medicamento para controlar el
glaucoma, y un antibiótico más fuerte
que la Neomicina, hoy día hay cepas
de infección resistentes a ella. La
paradoja es que se incluye un
medicamento de 9 millones de
126
pesos/dosis, medicamentos en contra
de patológicas huérfanas con
prevalencia más o menos de 1 por 100
mil frente a la usencia total de
medicamentos, dispositivos o de
insumos para patologías con
prevalencia superiores al 40% de la
población. Pero las versiones
contaban que la reforma era muy
buena porque se amplió la cobertura
se le dio carnet a todo el mundo y
apareció el Sisbén quien empezó a
atender en red.
Fig 31. Sisbén
(www.sisben.gov.co)
Cuando la Corte Constitucional se
pronuncia en el tema de la salud al
emitir una sentencia unificadora de
tutela en la cual le da órdenes al
Estado colombiano para que en una
fecha cierta generara aclarara el POS,
pues este tenía dos categorías: si la
Constitución menciona de la igualdad
de derechos, pero para el Ministerio de
Salud esa igualdad no existe, pues a
unos los igual arriba y a otros abajo,
entonces lo que pidió la Corte fue que
nivelara por arriba, es decir, no le vaya
a quitar cosas a los que ya tienen sino
darle a los que no tienen, lo que se
debía hacer era aclarar ese enredo,
eso fue en agosto de 2009, hace 4
años, hoy en día no se ha aclarado.
El POS se debió actualizar en agosto
del 2009, la CRES expidió 8 entre los
años 2007 al 2012, lo único que se
hizo en actualizar fue que cada año el
sistema quedó unificado para niños,
ordenado para octubre de 2009 y que
vino a ser realidad en el 2012. El
cronograma hablaba de universalidad
en el acceso, medida para que
otorgaran el no-POS, órdenes para
127
flujos de recursos, pero los problemas
continuaron, seguía la falta de claridad
en el manejo del POS, como
consecuencia se presentaron zonas
grises, unos decían sí se incluía
mientras que otros lo contradecían, de
ahí nace la pregunta ¿Qué pasó con el
lente intraocular? ¿Está incluido? Si
no está incluido, la opción es abrir la
cápsula sacar el cristalino y colocarlo,
no colocarlo, ¿dónde está el
componente de la implantación del
lente intraocular? Sea decía
anteriormente de las zonas grises, ahí
están plasmadas, dudas de si se hace
o no, zonas grises que en el 2010
tenían un costo de 1.5 billones de
pesos. Una posible solución fue la
nueva tecnología pero no había
presupuesto, estaba la solución, los
beneficios estaban ahí pero no tenían
financiación.
Los legisladores dijeron telemedicina y
ambulancias aéreas tienen que existir
y son un derecho, 250 mil millones;
hay que acabar con la violencia
intrafamiliar 200 mil millones; hay que
reorientarse en el tema del cáncer de
manera prioritaria y el cáncer es
enfermedad de salud pública, con
base en toda esa forma de pensar
nacieron las leyes 1384 y 1388 del
2010, hasta el cáncer en los niños, las
enfermedades huérfanas, y un
concepto de integralidad que dejaba
sin límites el POS, fue cuando
aparecieron en el tablero presupuestal
una cifra de cifras: 17 billones de
pesos por año.
Del no-POS se conocen todos los
servicios, se incluyeron nuevos
medicamentos y tecnología no
incluidas, las tutelas hicieron su
agosto haciendo cumplir los
postulados de la Constitución; así
128
mismo, prestaciones no medicadas,
reglas de acceso que no consultan la
realidad. La solución fue otra ley, y en
el 2011 fue expedida la Ley 1438, duro
un año por cierto, la nueva reforma
generó deserciones, mucha gente se
cambió de un régimen a otro, donde sí
le solucionan los problemas, además,
hubo más ingresos para el subsidiado
y el contributivo, principios ajustados a
sostenibilidad y corresponsabilidad,
hay un sistema de información, un
plan de beneficios unificados, un
procesamiento para atención de
procesos excepcionales a través de
los comités técnico científicos y las
juntas medico científicas, con ello se
logró un desestimulo a las tutelas, el
carnet del Sisbén empezó a ser
reconocido en todas partes.
¿Temas de salud resueltos?
Hablan de temas resueltos y que la
portabilidad no puede ser un engaño
de orden administrativo, si se le dijo
que lo iban a atender pues que lo
hagan, la cobertura es esa, pero eso
se fue al suelo, se habló de giro directo
de las EPS del subsidio y las IPS están
llenas todas pero el giro directo no
existe, la Superintendencia de Salud
reclama más poder, los mecanismos
de control son cada vez menos, se
creó el defensor del usuario y lo paga
la EPS, incluso hay un defensor que lo
paga la Fiscalía, existe una atención
primaria en salud por contratación
abierta través de servicios a cargo de
las EPS, atención de poblaciones y
problemas prioritarios, todo esto
suena muy bonito, pero resulta que el
pacto ilícito en daño de terceros para
los dos, el POS y el no-POS, colapsó
los recursos de la unidad de pago por
capitación se fueron a la
infraestructura al pago de deudas a la
financiación de equipos de fútbol,
entre otros.
129
Sobrecostos en el gasto de equipos y
medicamentos de servicios post-
integración vertical, yo con yo —yo me
vendo, yo me pago, yo me cobro— y
el Fosyga recobre sobrecostos en
recobros, las IPS de mentiras se
facturan cosas que no existen, este es
el sistema actual de salud, es la crisis,
aparecen duplicaciones de muertos,
información imprecisa, funcionarios
corruptos, negación de servicio,
participación en campañas políticas,
este es un ejercicio cotidiano para los
noticieros investigativos, este es el
panorama actual de la salud, este es
un diagnóstico dicho por un
profesional de la salud como un marco
general en el cual se requiere ciertos
cambios:
1. Que la salud sea un derecho.
2. Que tenga un sistema que
acepte los determinantes
sociales de la salud.
3. Se requiere un acceso a
bienes y servicios un acceso a
alimentación a un hogar.
La gran junta médica nacional formuló
un proyecto para una ley estatutaria en
salud que ya fue aprobada por el
Congreso, en este momento está en
estudio de accesibilidad por la Corte,
entre los tema a mencionar se resalta:
garantizar el derecho fundamental a la
salud, regularlo y establecer sus
mecanismos de protección,
naturaleza, contenido, ámbito de
aplicación y define un sistema de
salud como un conjunto articulado y
armónico de principios y normas
políticas públicas, instituciones,
competencias y procedimientos,
facultades, obligaciones, derechos y
deberes, financiamiento, controles,
información y evaluación, que el
Estado disponga para la garantía y
materialización del derecho
130
fundamental de la salud, eso es un
sistema de estatutario de la salud, es
decir, desde la esfera constitucional,
habla sobre las obligaciones de
Estado, de los elementos y principios,
establece, entre otros, la prohibición
de la negación de prestación de
servicios que es una constante hoy,
esta es la ley mamá, la ley estatutaria,
ella crea metodologías claras para
poder desarrollar eventos, debe ser
reglamentado, autonomía profesional
y otras disposiciones, son otros temas.
Entonces el punto de esta crisis es:
1. ¿Será que hay una entidad
pública de naturaleza especial y
de nivel descentralizado, con
autonomía y que va a afiliar
directamente al sistema al
mismo tiempo va a recaudar y
distribuir los recursos y se llama
SALUD MIA, Fosyga, EPS,
Fondo de Garantía, subcuenta
de CAD, más administración,
más gestión, más
descentralización, que estaban
en cabeza de 7 empresas van a
quedar en una sola del Estado?
Esto es muy complicado.
2. ¿Van a cambiar un plan de
beneficio por un plan integral
que reduce la llamada zona
gris, disminuye la proliferación
de tutelas y se llama MI PLAN?
3. En la estatutaria dice que la
salud es un derecho
fundamental y tendrá que ser
atendida como tal, las únicas
excepciones son las
cosméticas, pero mañana a
alguien se le ocurrirá que el
queratocono no podrá ser
corregido con lente de contacto,
anillo escleral o trasplante de
córnea porque el tema es
estético, como se le va colocar
131
el ojo blanco se va a ver feo ¿es
así la distribución de la política
sanitaria? ¿Se van a
transformar las EPS en
administradoras de atención
básica?
Todo esto desarrollado con lo de los
contribuyentes, puesto que la CRES
muere, las gestoras van a ser las
nuevas EPS e IPS, las autoridades
territoriales nombrarán los directores
de hospitales y seguirán como
responsables de la salud pública
dándole un giro total y regresándose
en el tiempo a 1989, se mantienen los
regímenes, la integración vertical se
limita al primer nivel de atención, la
Ley 100 prohibía a las gestoras que
organizaran la asistencia en el nivel
básico, pagaran las incapacidades y
licencias. Pero en el nuevo marco la
evaluación se hará por resultados
sanitarios, es el primer elemento claro
que sirve en este marco, así se
propone que funcione.
El tiempo dirá qué es lo bueno y qué lo
malo, por ahora las reglas para
actores e incentivos van a seguir
manejando este tema, se piensa en
volver otra vez a los regímenes, a
armonizar la medicina prepagada, el
que tenga plata le va bien y el que no
tenga le da igual.
132
NUEVAS TECNOLOGIAS EN
CUIDADO PRIMARIO
CRISTALINO Y GLAUCOMA
Héctor Darío Forero Ángel, Colombia
Resumen: La visión y su deterioro, ¿cómo conservarla? ¿Cómo hacer que ella
permanezca en el nivel adecuado así el cuerpo sufra el deterioro normal por el paso
133
de los año, por la mala alimentación, tocarse los ojos con las manos sucias, no
hacer un aseo diario, no consultar al profesional en los tiempos requeridos, o
consultarlo y abandonar los tratamientos, son situaciones determinantes para hacer
intervenciones quirúrgicas. ¿En qué momento se debe hacer? ¿Cuál es la
estadística indispensable para tomar la decisión de operar?
Summary: The vision impairment and how to keep it? How can she stay at the
appropriate level and the body suffers the normal wear over the year, poor diet, touch
your eyes with dirty hands, doing a daily shower, not to consult the professional time
required, or consult and abandon treatment, are crucial situations to make surgical
procedures. At what point should you do? What is essential to make the decision to
operate statistic?
Palabras clave: Oftalmoscopia, Lámpara de Hendidura, Tonometría, Gonioscopia.
El examen ocular brinda información
válida al profesional tanto para saber
la profundidad de la misma
enfermedad como las causas de la
misma; una buena refracción,
oftalmoscopia directa e indirecta y con
lámpara de hendidura, agudeza visual
con o sin corrección, tonometría ocular
de aplanación, no-contacto y de
indentación. Otros datos importantes
son la presión ocular con fluoresceína,
el Gold estándar con el tonómetro de
Goldmann y la gonioscopia.
La gonioscopia se usa para clasificar
los pacientes en cuanto a los ángulos
del cristalino: camerular, abierto,
cerrado, entre otros. Estos ángulos no
son visibles con los medios
exploratorios simples, es necesario
utilizar un lente con la ayuda de un
134
espejo para que refleje la luz con el fin
de mostrar el ángulo de manera
perfecta.
Es importante recordar las funciones
del cristalino, empezando es una
estructura transparente en forma de
lente biconvexa, situada detrás del iris
y delante del humos vítreo:capacidad
de refractar la luz, acomodación a
cualquier edad, el enfoque a nivel de
la retina, ya sea de cerca o de lejos y
la filtración ultravioleta.
Fig 32. Estructura del cristalino y sus
anexos.
(http://www.oftalmologia-online.es/anatom%C3%ADa-
del-globo-ocular/cristalino/)
Hay una actitud del glaucomatólogo y
del retinólogo que cuando examina el
cristalino y encuentra una falla, la
primera opción que se plantea es
sacarlo. ¿Será más bien ignorancia de
sus funciones? O ¿será que lo
considera un problema en vez de una
oportunidad para ayudar a otros?
Casos clínicos
En la observación de múltiples
escenarios del cristalino y el
glaucoma, el oftalmólogo se encuentra
con cristalinos transparentes, con
cataratas leves a severas o pacientes
hipertensos oculares, con daños pre-
estructurales pre-funcionales,
glaucoma de ángulo abierto, de
ángulo estrecho, secundarios a
uveítis, trauma ocular, pacientes con
cirugía ocular previa, entre otras.
Todos ellos los debe estudiar para
plantear una solución adecuada.
Los pacientes pueden presentar
cristalinos transparentes que tienen
glaucoma de ángulos abiertos o
135
estrechos, adultos o jóvenes,
hipertensos oculares, con daño
estructural en el nervio óptico y un
campo visual ya deteriorado, que
tenga presión intraocular no
controlada o controlada y con otras
patologías secundarias como uveítis,
trauma ocular o cirugía ocular previa.
El más frecuente de los diagnósticos
es, sin duda, cristalino transparente y
glaucoma de ángulo abierto
controlados, es decir, presión
intraocular normal, nervio óptico y
campo visual estables, a estos
pacientes se les realiza un tratamiento
médico y seguimiento estricto, sobre
todo de su presión intraocular, campo
visual y nervio óptico, incluso con una
toma de fotografía.
Dos ojos una visión: ¿qué hacer
con un paciente con los ojos
afectados?
Pero cuando hay pacientes con
glaucoma no controlado y cristalino
transparente o con glaucoma
secundario no uveítico o traumático es
cuando existen complicaciones, ¿qué
se debe hacer en estos casos?
Primero, empezar por hacerle una
cirugía de válvula o una cirugía
filtrante como una trabeculoctomia con
mitomicina, pero conservando el
cristalino, es importante recordar en
este momento que se está hablando
de glaucoma de ángulos abiertos y
cristalinos transparentes.
Por el contrario, cuando no hay un
cristalino transparente y no se sabe si
hay glaucoma de ángulo abierto o
cerrado, bien sea porque el cristalino
no es visible o porque el ángulo esté
cerrado por sinequias, que puede
ocurrir en pacientes con glaucomas
secundarios a uveítis y agudeza visual
mala, estos pacientes son de
136
tratamiento quirúrgico, se les inicia
trabeculectomía o facoemulsificación
sola con lente intraocular.
Fig 33. Imagen del tratamiento
quirúrgico de la trabeculectomia (http://www.maculadt.com/cirugia/11/trabeculectomia
Es el caso de un paciente de 18 años,
que en ambos ojos previo a la cirugía
tenía un glaucoma secundario a una
uveítis por sarcoidosis, en el mismo
ojo presenta una pupila en miosis y
sinequias posteriores, las membranas
de esas sinequias no dejan ver al
paciente adecuadamente, la pregunta
es ¿qué hacer con este paciente? En
el ojo derecho sólo se le pudo realizar
una trabeculotomía porque la presión
intraocular estaba muy alta y se debía
bajar para que el nervio óptico se
conservara, no había visualización del
polo posterior. En el otro ojo también
tenía una uveítis en donde se realizó
una facoemulsificacion, la presión
intraocular estaba controlada. Luego
se le detectó opacidad de la cápsula
posterior, por lo que se decidió
controlarle la presión intraocular,
después se le operó este ojo, una vez
se logró controlar la presión y se sacó
el cristalino, era un cristalino
transparente pero las sinequias no
permitían ver el polo posterior.
El procedimiento inmediato a realizar
fue facoemulsificación, con ello se
logró controlar la presión ocular, se
detectó opacidad en la cápsula
posterior, acto seguido se le operó el
ojo y se sustrajo el cristalino, era un
cristalino transparente pero no
permitía las sinequias, tampoco ver el
polo posterior, lo que generó
controversia. En este momento se
hizo aún más interesante este caso
137
clínico. Hubo reducción de la presión
intraocular con la extracción de
cataratas, fue cuando el interrogante
surgió como una lágrima más ¿la
facoemulsificación es una opción?
¿Es tratamiento o una prevención? Lo
que se detectó es que hubo reducción
segura de la presión intraocular
después de una facoemulsificación.
Síndrome exfoliativo o glaucomas
primarios de ángulos abiertos.
Los pacientes con este síndrome
deben hacerse cirugía por córnea
clara con el fin de preservar la
conjuntiva para posibles cirugías
filtrantes en un futuro; es muy
importante que en los pacientes con
sospecha de glaucoma, no operar los
pterigio ya que el pterigio se aferra a la
conjuntiva y muchas veces es más
difícil operar un paciente con
glaucoma.
Estudio comparativo
Estudio a largo plazo de la cirugía
facoemulsificación en ojos
normotensos e hipertensos y no
hipertensos en 588 ojos. Toma de
presión pre-quirúrgicamente y a los
diez años en todos los pacientes se
encontró que bajaba la presión
intraocular más o menos un 6,5 ml Hg.
En el estudio de hipertensos oculares
en donde el volumen de pacientes es
alto: hipertensos con tratamiento 4,4%
pasaron a glaucoma; y sin tratamiento
sólo el 9,5% pasó a glaucoma.
En el primer estudio comparado los
hipertensos con facoemulsificación
sólo fue 1,1% los que pasaron a
glaucoma, esto quiere decir que
muchas veces las gotas no resuelven
el problema, simplemente demoran la
evolución de la enfermedad. La cirugía
se contempla como la última opción.
138
Cristalino con ángulo estrecho:
respuestas
Existen varias modalidades, pero
antes de iniciar es indispensable
recordar las medidas del globo ocular,
pues a medida que el ojo va creciendo
y envejeciendo, la cámara anterior se
va estrechando, el cristalino aumenta
de tamaño50% en su espesor y 100%
de diámetro, el riesgo de glaucomas
con ángulo estrecho en pacientes en
edad adulta es mayor; por ejemplo,
países orientales en donde a medida
que aumenta la edad, la profundidad
de la cámara anterior disminuye, se
observa que en edades que oscilan
entre 70 u 80 años la profundidad de
la cámara anterior es de 2,2 mm.
El procedimiento es el siguiente:
aumentar el diámetro y el espesor del
cristalino, esto empuja el iris, así se
aplasta el canal de Schlemm a medida
que la presión del cristalino va hacia
adelante, en este momento hay un
lente voluminoso, al retirar este
cristalino y reemplazarlo por un lente
intraocular, mucho menos corpulento,
en teoría esto debe abrir la malla
trabecular.
Estos estudios se han hecho por
resonancia magnética; sin embargo,
es preferible hacer estudios con flujo
de salida del humor acuoso, de
manera que la exactitud de
mecanismo pueda confirmarse.
¿Cuál es la estrategia terapéutica
para los pacientes con cristalino
de ángulo cerrado?
Como se mencionó al principio de este
escrito, un diagnóstico preciso y el
tratamiento adecuado para tener una
técnica quirúrgica apropiada
dependen de una buena estrategia
terapéutica en pacientes que
139
presentan estos síntomas, así mismo
un buen examen se ha de realizar para
confirmar cualquier diagnóstico; la
idea es evitar la ceguera en el
paciente. Estos pacientes son
propicios para generar ceguera, por
eso es muy importante hacerles
seguimiento porque pueden ser
asintomáticos y pasar desapercibidos.
El tratamiento es eficaz aunque se
haga a largo plazo. Es mucho más
barato prevenir y diagnosticar
glaucoma de ángulos estrechos a
largo plazo que tratar estos pacientes,
por eso es que la detección de ángulo
estrecho es relevante.
En la detección del ángulo estrecho el
Gold Standard, una buena
gonioscopia, el test de Van Herick, que
mide la profundidad de la cámara
anterior, son una estrategia válida y
más si ambos test son positivos
porque aumentan su especificidad
casi en un 100%.
Lentes: especificidades y utilidad
Lente de Posner para mirar los
ángulos sin contacto en el ojo; lente de
Fankhauser, lente Haag-Streit, que
permite ver muy claramente el ángulo;
lente clásico Goldman o de tres
espejos, y un último lente de cuatro
espejos con el cual se pueden ver los
ángulos en los cuatro polos del ojo.
Con el lente de Van Herick se tiene la
lámpara de hendidura con un haz muy
delgado, normalmente a 60° en el
extremo del limbo, en donde se hace
una hendidura y el reflejo de la luz a
nivel del iris y de la córnea, esta última
la alcanza a cortar, por eso siempre
hay que mirar la distancia que existe
entre el iris y la cara posterior de la
córnea, si es muy cercana hay
clasificaciones de Van Herick, uno,
dos, tres y cuatro, donde el uno es
140
muy amplio, el cuatro es muy
estrecho, pero sigue siendo una
prueba válida, aunque no es la mejor.
Esto solamente para saber que la
profundidad de la cámara anterior se
puede medir con UBM, con reglas
biométricas ópticas, con Pentacam o
con OCT, en este caso se midió con
base en la referencia 2.7 de la cámara
anterior.
Se encuentran ángulos estrechos
ocluibles y estrechables cuando la
gonioscopia a más de 270° de la malla
trabecular no se encuentra visible
cuando los pacientes todavía no
tienen glaucoma. La segunda es
cuando ya hacen un glaucoma agudo,
este estado se logra revertir con
tratamiento pero pueden tener
secuelas como sinequias, incluso
llegan detectarse presiones
intraoculares altas en pacientes que
no tienen glaucoma, por el contrario en
la tercera clasificación son pacientes
que tienen glaucoma por cierre
angular, donde hay evidencia de daño
estructural o daño del nervio óptico y
funcional a nivel del campo visual.
Consejos para la trabeculectomía
en pacientes con glaucoma de
ángulo cerrado
En los casos donde hay cristalinos
transparentes pero presentan ataque
agudo sin glaucoma, se tratan con
medicación. La iridotomía a láseren
forma precoz es una muy buena
opción para evitar secuelas en estos
pacientes, es eficaz en las primeras
etapas antes de que se formen
sinequias, el ojo se debe tratar contra
lateral al ojo que produce glaucoma.
Incluso, para que no haya
consecuencias potenciales, la
profilaxis de ángulos ocluibles es una
excelente decisión, hacerles
gonioscopia o con Van Herick cuando
141
se conozca que la profundidad de
lacámara anterior sin el espesor
corneal es de 2.2mm.
Las iridotomías tienen riesgos, son
pocos pero existen, en estos
pacientes es frecuente encontrar
cataratas, un estudio reciente lo
demuestra también, además, puede
haber glaucomas malignos.
Antes de haber secuelas como una
atrofia del iris o un iris corectópico o
también sinequias en el ángulo que
puedederivar a glaucomas crónicos de
ángulos estrechos, el tratamiento
estándar sigue siendo la iridotomía
periférica. También otras cirugías se
podrían realizar cuando las presiones
intraoculares son bajas, cuando no
hay daño intraocular, o cuando hay
progresión del daño o pobre tolerancia
al tratamiento de adherencia, la
trabeculectomía o una faco primaria
podría ayudar o una faco o
trabeculectomia planeada.
La trabeculectomía se realiza cuando
hay inadecuado control de la presión
intraocular, o cuando hay una
progresión del daño a nivel del campo
visual, esto parece repetitivo pero es
muy importante, o cuando los nervios
ópticos empiezan a deteriorarse o
cuando el uso de medicamentos es
innecesario para bajar la presión
intraocular. Hoy en día se hacen las
trabeculectomías con agentes
cicatrizantes como la mitomicina y
prácticamente se hace de rutina.
Unos consejos para la cirugía de
trabeculectomia en pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado y porqué
de la facoemulsificacion en glaucoma
de ángulos cerrados no agudos son
procedimientos que brindan muy
buenos resultados.
142
Cuando en ángulos cerrados con o sin
glaucoma, en glaucomas asociados
con catarata o con cristalino
transparente, con presiones
intraoculares no controladas con
medicamentos, sólo faco en
glaucoma, en cristalinos
transparentes, la práctica evidencia
que a veces es mejor sacar los
cristalinos en ángulos muy estrechos,
solamente por el mecanismo de sacar
este cristalino se amplía la
profundidad y el ancho de la cámara
anterior disminuye la presión
intraocular, en ocasiones sacándole el
cristalino es más fácil después hacer
una cirugía filtrante en estos
pacientes.
En un estudio dice por qué al sacar el
cristalino en ángulos estrechos se
logró una reducción muy buena, 90%
de los pacientes mejoraron la presión
intraocular. Otros estudios reafirman
el resultado científico de este. Por el
contrario, otros estudios realizados en
el ámbito mundial comprueban que
con la sola extracción del cristalino es
estabilizada si la presión intraocular
está considerablemente fuera de
control, es muy difícil sacar los
cristalinos así sea transparentes
cuando el paciente está con presiones
intraoculares muy elevadas, por eso
se sugiere hacer las cirugías cuando
las presiones intraoculares no son tan
altas ya que son más fáciles de operar.
Presiones intraoculares antes y
después de la faco, cuántos
medicamentos se dejan, pues
después de la faco dejan poca
profundidad de la cámara anterior, en
tal caso se debe disponer de un visco
elástico cohesivo.
Hoy en día las cirugías de
facoemulsificación por pequeña
incisión facilitan este tipo de cirugías.
143
La extracción preventiva de los
cristalinos en ángulos ocluibles es
efectivo, es seguro, costo efectivo e
importante, por eso consultar la
literatura también puede resultar de
provecho, pues se ha demostrado la
importancia en algunos casos de
sacar el cristalino transparente. Los
problemas aparecen cuando solo se
hace facoemulsificacion y es porque
los pacientes pueden tener una
inflamación intraocular muy
importante post operatoria inmediata a
la cirugía, esta elevación es peligrosa
en pacientes con daño severo del
nervio óptico, requerirían una segunda
cirugía y en caso de iris en meseta
siguen siendo riesgosos en ángulos
estrechos.
Las dificultades que existen
quirúrgicamente en operaciones de
cristalinos con ángulos estrechos, es
que es muy difícil operar estos
pacientes. En pacientes a los que se
les practicó facoemulsificación con
previas iridotomías de años atrás,
también la presión intraocular se
controló, en uno, otro no tenía
presiones controladas se le hizo
facoemulsificacion con lente
intraocular y trabeculectomía. La
facoemulsificación y la
trabeculectomía puede ser una
técnica más difícil pero con el tiempo
va a arrojar resultados positivos. Con
la pequeña incisión hay menos trauma
quirúrgico, sobre todo en pacientes
que no se pueden tratar fácilmente por
sus distancias, a ellos se trataría de
solucionarles ese problema por más
tiempo. Otras consideraciones muy
importantes es la cirugía extra
capsular en pacientes que tengan
cristalinos demasiados duros, que
llevan muchas veces a glaucomas
facomórficos.
144
AVANCES EN LA DETECCIÓN DEL GLAUCOMA
Katerin Ortiz, Puerto Rico
Resumen: Dentro del ojo existe una circulación de líquido (humor acuoso) que
tiene como función mantener la presión para que el ojo conserve su forma y
no sufra alteraciones. Esta presión debe estar en general por debajo de los 18
mmHg. El humor acuoso se produce detrás del iris en el cuerpo ciliar y
abandona el ojo por delante, en el ángulo formado entre la cara posterior de la
córnea y la cara anterior del iris. Si hubiera alguna alteración o impedimento
145
en el drenaje del humor acuoso, entonces la presión dentro del ojo aumentará
dañando el nervio óptico.
Summary: There is a movement of fluid (aqueous humor) whose function is to
maintain the pressure on the eye retains its shape and does not undergo
changes within the eye. This pressure should be generally below 18 mmHg.
The aqueous humor is produced behind the iris and in the ciliary body ahead
leaves the eye, in the angle between the posterior surface of the cornea and
the anterior surface of the iris. If there is any disruption or impairment in the
outflow of aqueous humor, then the pressure inside the eye increases
damaging the optic nerve.
Palabras clave: Uveítis, Trabeculectomía, Facoemulsificación, Síndrome
Exfoliativo.
El examen debe hacerse de manera
exhaustiva, es el primer e
indispensable procedimiento, se hace
teniendo en cuenta los siguientes
pasos: lámpara de hendidura,
tonometría ocular bien tomada,
historia clínica bien elaborada con
toda la información necesaria y que
incida en el estado del paciente, y, por
supuesto examen de fondo de ojo.
Si se está hablando de glaucoma es
importante también el examen de
presión intraocular, siempre se debe
tomar la presión intraocular con
fluoresceína y para la tonometría
ocular usar el tonómetro de
Goldmann; gonioscopia, la idea de
esta última es clasificar a los pacientes
de acuerdo con los ángulos: ángulo
camerular, ángulo abierto o cerrado,
146
incluso los diferentes tipos de ángulos
que puede tener el ojo humano.
Figura 34. Toma de la presión
intraocular con fluoresceína.
(www.haag-streit.com/products/tonometry/at-900r.html)
Saber cuáles son las funciones del
cristalino es una información
sustancial, entre las que cabe
mencionar la transparencia, enfoque o
acomodación, sin importar la edad, es
bien importante que los pacientes
enfoquen todo a nivel de la retina, a
nivel macular, bien sea de cerca o de
lejos, la otra es la de filtración
ultravioleta.
Es trascendental para el siguiente
paso, pues de este conocimiento
depende en mucho la decisión del
glaucomatólogo o del retinólogo,
sobre todo en cirugía refractiva, ya que
lo primero que quieren hacer es sacar
el cristalino, y como consecuencia
surgen estas preguntas ¿qué es lo que
está pasando? ¿Será que no se
conoce como debe ser? ¿Es la única
solución?
Casos clínicos
Múltiples escenarios se observan a
partir de la observación del cristalino
del glaucoma, son transparentes, con
cataratas, que pueden ser leves a
severas, o simplemente pacientes
hipertensos con daños pre
estructurales o daños pre funcionales,
glaucoma de ángulo abierto,
glaucoma de ángulo estrecho,
glaucoma secundario a uveítis, trauma
ocular, entre otros, pacientes con
cirugía ocular previa.
Para el primer estudio fueron
seleccionados cristalinos
147
transparentes que tengan glaucoma.
¿Qué hacer? La respuesta es una
lista, pues pueden ser glaucomas de
ángulos abiertos, de ángulos
estrechos, pacientes adultos o
jóvenes, o simplemente pacientes
hipertensos oculares que el nervio
óptico presenta daño estructural y
campo visual deteriorado o sin daño
estructural funcional, presión
intraocular no controlada o controlada
y con otras patologías secundarias
como uveítis, trauma ocular o cirugía
ocular previa, siendo el más frecuente
el cristalino transparente de glaucoma
de ángulo abierto.
Figura 35. Daños en el nervio óptico
excavación grande.
(medicospremium.com/glaucoma-una-ceguera-
silenciosa/)
También hubo pacientes con cristalino
transparente con glaucoma
controlado, o sea presión intraocular
normal, nervio intraocular y campos
visuales estables; por lo general esos
pacientes reciben tratamiento médico
y seguimiento estricto de la presión
ocular, del campo visual, nervio óptico,
incluso con una toma de fotografía;
pero cuando hay pacientes con
glaucoma no controlado y cristalinos
transparentes o con glaucomas
secundarios no uveíticos o
traumáticos, la complicación se
presenta.
¿Qué hacer?
El escenario es propicio para una
cirugía de válvula o cirugía filtrante
como una trabeculectomía con
mitomicina conservando el cristalino,
se está hablando de glaucoma de
ángulos abiertos y cristalinos
transparentes. Cuando no hay
148
cristalino transparente y no se sabe a
ciencia cierta si el ángulo es abierto o
cerrado, bien sea porque el cristalino
no se ve o porque el ángulo puede
estar abierto pero de pronto cerrado
por sinequias, las causas son muchas,
como le ocurriría a un paciente con
glaucoma secundario uveítis que
presentara agudeza visual mala, estos
pacientes son obviamente de
tratamiento quirúrgico, se inicia
trabeculoctomía sola o
facoemulsificaciones sola con lente
intraocular. ¿Por qué?
Figura 36. Glaucomas secundarios
debido a una uveítis. (www.elportaldelasalud.com/glaucoma-uveitis-y-trauma-
ocular-diagnostico-diferencial-de-ojo-rojo/2/)
Paciente: acción inmediata
Paciente: un muchacho de 18 años
que en ambos ojos previo a la cirugía
tenía glaucoma secundario uveítis por
sarcoidosis, en el ojo derecho
presenta pupila en miosis sinequias
con membrana posterior que no deja
ver al paciente en forma adecuada; se
observan las múltiples iridotomías que
le han hecho ¿qué hacer con este
paciente, sobre todo en su ojo
derecho? Sólo se le pudo hacer una
trabeculectomía porque la presión
intraocular estaba muy alta y la idea
era bajarla para que el nervio óptico se
conservara, nose pudo ver el polo
posterior. El ojo izquierdo también
presentaba uveítis.
El procedimiento inmediato a realizar
fue facoemulsificación, con lo que se
logró controlar la presión ocular, se
detectó opacidad en la cápsula
posterior, acto seguido se le operó el
149
ojo y se sustrajo el cristalino, era un
cristalino transparente pero no
permitía ver por las sinequias,
tampoco ver el polo posterior, lo que
generó controversia. En este
momento se hizo aún más interesante
este caso clínico, se pudo reducir la
presión intraocular con la extracción
de cataratas, entonces la pregunta
surgió como una lágrima más ¿La
facoemulsificaciónes una opción? ¿Es
tratamiento o una prevención? Lo que
se detectó es que hubo reducción
segura de la presión intraocular
después de una facoemulsificación.
Síndrome exfoliativoo glaucomas
primarios de ángulos abiertos.
Los pacientes con este síndrome
deben hacerse cirugía por córnea
clara con el fin de preservar la
conjuntiva para posibles cirugías
filtrantes en un futuro; es muy
importante que en los pacientes con
sospecha de glaucoma, no operar los
Pterigios ya que él se aferra a la
conjuntiva y muchas veces es más
difícil hacerle cirugía a un paciente con
glaucoma.
Estudio comparativo
Estudio a largo plazo de la cirugía
facoemulsificación en ojos
normotensos e hipertensos y no
hipertensos en 588 ojos. Toma la
presión pre quirúrgicamente y a los
diez años en todos los pacientes se
encontró que bajaba la presión
intraocular más o menos un 6,5 ml de
mercurio.
En el estudio de hipertensos oculares
en donde el volumen de pacientes es
alto: hipertensos con tratamiento 4,4%
pasaron a glaucoma; y sin tratamiento
9,5% pasaron a glaucoma.
En el primer estudio comparado los
hipertensos con facoemulsificación
sólo fue 1,1% los que pasaron a
150
glaucoma, esto quiere decir que
muchas veces las gotas no resuelven
el problema, simplemente demoran la
evolución de la enfermedad. La cirugía
se contempla como la última opción.
Glaucoma con ángulo estrecho:
Existen varias modalidades, es
indispensable en este punto recordar
las medidas del globo ocular, pues a
medida que el ojo va creciendo y
envejeciendo, la cámara anterior se va
estrechando, el cristalino aumenta de
tamaño, su espesor más de 50% y
100% de diámetro, el riesgo de
glaucomas con ángulo estrecho en
pacientes en edad adulta es mayor. En
países orientales en donde a medida
que aumenta la edad, la profundidad
de la cámara anterior disminuye, se
observa que en edades que oscilan
entre 70 u 80 años la profundidad de
la cámara anterior es de 2,2 mm. El
procedimiento es el siguiente:
aumentar el diámetro y el espesor del
cristalino, esto empuja el iris, así se
aplasta el canal de Schlemm a medida
que la presión del cristalino va hacia
adelante, por tanto, al retirar este
cristalino, que es un lente voluminoso,
y reemplazarlo por un lente
intraocular, que es menos voluminoso,
en teoría esto debe abrir la malla
trabecular.
Figura 37. Explicación del glaucoma
de ángulo cerrado.
(www.fotolog.com/ley_1986/92822870)
Estos estudios se han hecho por
resonancia magnética; sin embargo,
es preferible hacer estudios con flujo
de salida del humor acuoso, de
manera que este mecanismo exacto
pueda confirmarse.
151
¿Cuál es la estrategia terapéutica
para los pacientes con glaucoma
de ángulo cerrado?
Como se mencionó al principio de este
escrito, un diagnóstico preciso y el
tratamiento adecuado para tener una
técnica quirúrgica apropiada
dependen de un buen examen; la idea
es evitar la ceguera en el paciente.
Estos pacientes son de los más
propicios para generar ceguera, por
eso es muy importante diagnosticarlos
cuanto antes, porque pueden ser
asintomáticos y pasar desapercibidos.
El tratamiento es eficaz aunque se
hace a largo plazo. Es mucho más
barato prevenir y diagnosticar
glaucoma de ángulos estrechos a
largo plazo que tratar estos pacientes,
por eso es que la detección de ángulo
estrecho es relevante.
La gonioscopia es una buena
alternativa; el test de Van Herick que
mide la profundidad de la cámara
anterior, también es válido aunque no
exacto, ambos test son válidos,
cuando son positivos aumenta la
especificidad del diagnóstico de riesgo
de glaucoma de ángulo estrecho casi
en un 100%.
Lentes para el examen diagnostico
Lente de Posner, con los que se puede
ver claramente el ángulo, este es el
lente clásico de Goldmann o de tres
espejos. También está el lente de 4
espejos, con él se pueden ver los
ángulos en los 4 polos del ojo.
Las clasificaciones de Van Herick van
de 1, 2, 3 a 4, en donde 1 es muy
amplio y 4 es muy estrecho, pero sigue
siendo una prueba válida aunque no
es la mejor, sirve solamente para
saber la profundidad de la cámara
anterior, también se puede medir con
UBM, con reglas biométricas de
ópticas como la biomaster, hoy en día
152
el menú es amplio, entre las que se
destaca la Pentacam, con OCT
(tomografía óptica de coherencia).Se
toma como referencia 2,7 de la
profundidad de la cámara anterior.
Figura 38. Examen de OCT para
valorar nervio óptico.
(www.topcon-medical.es/es/products/118-3d-oct-2000-
fa-plus.html)
Se vio el mecanismo de cierre angular,
así como el daño secundario, esto
resulta en la clasificación de ángulos
estrechos: primero, se encuentran
ángulos estrechos u ocluibles cuando
la gonioscopía muestra más de 270
grados de la malla trabecular no están
visibles, en este momento los
pacientes aun no tienen glaucoma; la
segunda, es cuando hacen glaucoma
agudo pero se logra revertir, se logra
tratar aun cuando tienen secuelas
como sinequias; incluso pueden llegar
a tener presiones intraoculares altas
sin embargo son pacientes que no
tienen glaucoma; y la tercera, son
pacientes con glaucoma por cierre
angular donde ya hay evidencia de
daño estructural o daño en el nervio
óptico y funcional a nivel del campo
visual.
Consejos para la cirugía de
trabeculectomía en pacientes con
glaucoma de ángulo cerrado
Cuando hay ataque agudo sin
glaucoma, se trata con medicación. La
iridotomía láser en forma precoz es
otra alternativa importante para que
estos pacientes no tengan secuelas,
es eficaz cuando hay que tratar el ojo,
o cuando el ojo produce glaucoma en
las primeras etapas antes de que
forme sinequias.
153
Figura 39. Iridectomia con láser.
(www.teknon.es/web/soler-tomas/glaucoma)
Incluso, para evitar potenciales
consecuencias, se sugiere profilaxis
de ángulos ocluibles, o gonioscopía o
con Van Herick, esto para saber que la
profundidad de la cámara anterior y el
espesor corneal es de 2,2 mm.
Obviamente, las iridotomías tienen
riesgos, son pocos pero los pacientes
tienen más frecuencia en cataratas.
Un estudio reciente demuestra que
puede haber glaucomas malignos,
esto confirma el riesgo de la
iridotomía. Antes de presentarse otro
tipo de secuelas como una atrofia del
iris o corectopia o también sinequias
en el ángulo derivan en glaucomas
crónicos de ángulos estrechos, el
tratamiento estándar sigue siendo la
iridotomía periférica o cirugía, y el
síntoma para saber si se realiza es no
encontrar presiones intraoculares
bajas. Cuando hay progresión del
daño existe tolerancia al tratamiento,
se puede hacer una trabeculectomía o
una facoemulsificación primaria podría
ayudar o facoemulsificación
trabeculectomía planeada. Estas
intervenciones también se pueden
realizar cuando no se hace un
adecuado control de la presión
intraocular o cuando hay progresión
del daño funcional a nivel del campo
visual, esto parece repetitivo pero es
muy importante, o cuando se ve el
deterioro en los nervios ópticos o
cuando hay múltiples medicamentos
que ya no bajan la presión intraocular,
la alternativa de hoy en día es la
trabeculectomía con agentes anti
cicatrizantes, como la mitomicina, es
154
tan frecuente que prácticamente se
hace de rutina.
Facoemulsificación en glaucoma
de ángulos cerrados no agudos
En ángulos cerrados o sin glaucoma,
en glaucoma asociado con cataratas o
con cristalino transparente, con
presión intraocular no controlada con
medicamentos:
solo facoemulsificación en glaucoma
en cristalinos transparentes, esto
puede sanar un poquito, este
tratamiento no es muy aceptado por
los profesionales, aunque la práctica
arroje otros resultados, un primer acto,
importante, por cierto, es extraer los
cristalinos transparentes en
glaucomas muy estrechos y
solamente por este hecho se aumenta
la profundidad y el ancho de la cámara
anterior así disminuye la presión
intraocular; extrayendo el cristalino,
después es más fácil hacer una cirugía
filtrante en estos pacientes.
Este estudio brindó información
bastante buena, 90% de los pacientes
mejoraron la presión intraocular; de
esto hay evidencia científica junto con
otros estudios, incluso son de uso en
el mundo entero.
Cuando las solas fracciones del
cristalino son menos eficaces y la
presión intraocular está fuera de
control es muy difícil extraer el
cristalino así sean transparentes, por
eso a veces es mejor operar cuando
todavía las presiones intraoculares no
son tan altas.
Ahora bien, presiones intraoculares
antes y después de la
facoemulsificacion brindan una
estadística en cuanto a medicamentos
dejados, poca profundidad de la
cámara anterior, técnica quirúrgica
que incluye un viscoelástico cohesivo.
155
Hoy en día la facoemulsificacion por
incisión facilita este tipo de cirugías.
Es temprana la extracción del
cristalino en ángulos ocluibles pero es
efectiva, segura, la relación costo-
efectividades importante, lo que
demuestra que a veces es muy
importante extraer el cristalino
transparente.
Cuando estos problemas se presentan
y la respuesta es facoemulsificación
es que estos pacientes pueden tener
una inflamación intraocular importante
postoperatoria inmediata, esta
elevación es peligrosa. Pacientes con
daño severo neurótico requerirían una
segunda cirugía y en caso de iris en
meseta sigue siendo riesgoso, por ser
ángulo estrecho, estas son las
dificultades que existen
quirúrgicamente.
Cuando se operan cristalinos con
ángulos estrechos es bien difícil, es el
caso del paciente al que se le hizo
solamente facoemulsificación en el ojo
derecho con previas iridotomías de
años atrás, se le controló la presión
intraocular. Mientras a otro que no
tenía presión intraocular controlada se
le hizo facoemulsificación con lente
intraocular y trabeculectomía, puede
ser una técnica más difícil pero con el
tiempo el resultado es positivo.
Párrafos atrás se mencionó sobre una
pequeña incisión, ella garantiza que
va haber menos trauma quirúrgico,
sobre todo en pacientes que no son de
Bogotá o que no tienen acceso rápido
a una atención del profesional, que no
se pueden tratar fácilmente, pacientes
operados que nunca vuelven. La idea
desde cuando llegó a la consulta es
mejorarles y solucionarles el problema
por mucho más tiempo, pero
abandonan el tratamiento, hacen faco-
trabeculectomía, esto deja muchas
156
secuelas como atrofia del iris y
midriasis paralítica.
TÉCNICAS DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL Y TELEMEDICINA
APLICADAS EN CIENCIAS DE LA VISIÓN
Diana Lancheros Cuesta, Colombia
Resumen: Las ciencias de la visión están siendo impactadas por la tecnología y la
ingeniería. Es normal hoy en día oír hablar de la inteligencia artificial: qué técnicas
existen, la telemedicina, su importancia, cómo se trabajan aplican estad dos
disciplinas en la consulta médica. Tampoco es extraño que habiendo llegado a estos
avances, el pensamiento humano se detenga, por el contrario, va entendiendo de
los horizontes que se abren para encontrar soluciones a los problemas visuales que
aqueja a una población necesitada. La Universidad de La Salle no es ajena a ello,
por eso emprende investigaciones como telemática y otros estudios a futuro.
Summary: The vision sciences are being impacted by technology and engineering.
It is normal today to hear of the artificial intelligence techniques do exist,
telemedicine, its importance, how to apply yourselves two disciplines working in a
medical office. Nor is it surprising that, having come to these advances, human
thought is stopped, however, will understanding of the horizons that open to finding
157
solutions to visual problems afflicting a needy population. La Salle University is no
stranger to it, so as telematics undertakes research and other studies in the future.
Palabras clave: Inteligencia Artificial, Telemedicina, Visión Artificial, Retinopatía
diabética e hipertensiva, Exudado.
Las ciencias de la visión también están
siendo impactadas por la tecnología y
la ingeniería. Es normal hoy en día oír
hablar de la inteligencia artificial:
cuáles son las técnicas existentes; la
telemedicina, su importancia en la
elaboración de una base de datos y la
participación en las soluciones a los
diferentes casos clínicos; cómo se
trabajan y aplican estas dos
disciplinas en la consulta médica.
Fig 40. Telemedicina en Colombia. (http://historiadelatelemedicinalisethc.blogspot.com/)
Tampoco es extraño que habiendo
llegado a estos estadios de la
medicina, el pensamiento humano se
detenga, por el contrario, va abriendo
nuevos horizontes para encontrar
soluciones a los problemas visuales
que aqueja a una población
necesitada. La Universidad de La
Salle no es ajena a ello, por eso
emprende investigaciones como
telemática y otros estudios a futuro.
Inteligencia artificial: técnica al
servicio humano
La inteligencia artificial hace
referencia a los procesos que realiza
un computador, busca imitar algunas
de las acciones del ser humano, es así
como se han elaborado programas,
158
software o algoritmos que faciliten
métodos de razonamiento al interior
de las máquinas y a la vez permitan
desarrollar sistemas informáticos que
apoyen al ser humano en la toma de
decisiones. El fin último de la
inteligencia artificial aplicada a la
medicina hace referencia a toda la
parte del aprendizaje, diagnóstico,
promoción y prevención.
Pero, ¿cuáles son esas técnicas de
inteligencia artificial? Dentro de las
más conocidas tenemos las redes
neuronales, lógica difusa, algoritmo
genético y la visión artificial, esta
última es la que más se aplica en el
tema que nos ocupa.
El objetivo con las redes neuronales
es generar una neurona artificial y de
esta forma emular el sistema neuronal
del ser humano; en este momento
podemos decir que se puede
implementar en un computador una
simulación del cerebro para generar
aprendizaje sin tener una base de
conocimiento o una base de datos.
La segunda técnica, lógica difusa,
manejada principalmente en
diagnóstico cuando no tenemos la
certeza de qué es un nivel alto, qué es
un diagnóstico bajo, qué es un nivel
medio; consiste en parametrizar unos
datos con el fin de tener elementos de
juicio que permitan tomar decisiones
en cualquier momento.
Los algoritmos genéticos simulan un
poco el ADN, sus teorías bilógicas, ello
nos permite manejar teorías de
mutación, de herencia, de predicción,
con el fin de ser implementadas en
diferentes aplicaciones.
159
Fig 41. Fragamento corto de ADN en
3D.
(http://wallpapersus.com/adn-3d/)
Con la visión artificial, y con la ayuda
de cámaras fotográficas, podemos
crear imágenes, hacer reconocimiento
e identificar algunos patrones
genéticos; en el caso de las imágenes
de color, se hace necesario su uso,
pues muchas veces ayudan en los
diagnósticos.
Telemedicina: aplicación y análisis
de imágenes
La telemedicina es el conjunto de
procesos en la toma de muestras tanto
en el ámbito rural como diagnósticos
en las ciudades, incluso países, con el
fin de concentrarlos en un solo punto
en Internet, hoy en día tenemos un
espacio al cual han dado en llamar
nube, así se pueden manejar y
manipular estos datos, compartirlos en
tiempo real, se pueden consultar de
forma instantánea y por varios
especialistas a la vez, y desarrollar
trabajados en diferentes lugares.
Aplicaciones
De forma directa en las ciencias de la
visión (arquitectura de un red
neuronal): Las entradas son, por
ejemplo, patrones de diferentes
pacientes de todas las muestras
tomadas, los exámenes hechos en
ellas, y las salidas corresponden a la
clasificación.
Este sistema puede nutrirse de
diferentes diagnósticos para ayudarle
al médico optómetra a generar unos
hallazgos más específicos para
ubicarlos en diferentes niveles.
• Predicción: Con base en este tipo de
sintomatologías, se pretende
determinar patologías y factores que
160
no son muy comunes en ciertas
enfermedades.
• Sistemas expertos: “Cartas o reglas
de negocio” dadas al programa o
software para manipular y clasificar la
información, se crean grandes bases
de datos que apoyan al médico o al
optómetra en la consulta, en el
diagnóstico y toma de decisiones.
• Análisis de imagen: Es una de las
aplicaciones más fuertes que
encontramos en inteligencia artificial y
que utiliza visión artificial. Consiste en
tomar muestras fotográficas de la
retina del ojo para analizar esas
imágenes con el fin de detectar algún
tipo de sintomatología o patología. A
raíz de esto estamos desarrollando en
este momento en la Universidad de La
Salle un proyecto de telemedicina con
el fin de hacer detección, atención y
seguimiento en pacientes con
retinopatía diabética e hipertensiva.
Proyecto fotográfico: primera
experiencia
Este proyecto lo estamos realizando
en conjunto con las facultades de
Ciencias de la Salud y de Ingeniería en
el marco de una investigación del
Centro de Investigación SISBI.
¿En qué consiste?
La primera fase consiste en la
recopilación de muestras con la
cámara retinal de las imágenes del
fondo del ojo, con el fin de ser
almacenadas en un repositorio, allí se
les aplica un tratamiento utilizando
algoritmos, con el fin de refinarlas, de
retocarlas un poco y de encontrar
patrones que permitan generar un tipo
de diagnóstico. En esta primera fase
hemos desarrollado un software para
el tratamiento exclusivo de las
imágenes.
La segunda fase está proyectada para
que en zonas rurales del país se
161
puedan hacer estas fotografías, se
elaboren reportes de los pacientes y
que el especialista o profesional
pueda generar, con base en ellas, un
diagnóstico mucho más eficiente y
optimizado, esa información quedaría
almacenada para consulta de otros
especialistas, de la misma manera
beneficiar a gran parte de la población.
La cámara retinal es muy costosa,
trasladarla a esas zonas es bastante
riesgoso: un golpe o manipulación
inadecuada puede dar al traste con el
proyecto, por el momento estamos
tomando fotografías con el celular y el
iPhone, dispositivos fáciles de
transportar.
Fig 42. Cámara Retinal no Midriática.
(http://www.luxcientifico.mx/cms/imagen/camaras-de-retina/camara-retinal-trc-nw8.html)
La primera fotografía fue tomada con
la cámara retinal, la que cuenta con un
gran espectro, de ahí la resolución de
la imagen, en la que se puede
observar de manera específica para
dar el diagnóstico.
Hemos diseñado un software,
estamos haciendo pruebas con
algunos algoritmos en maflab que
permiten aplicar diferentes
tratamientos a la imagen, el
pretendido es mejorar su nitidez y
encontrar un diagnóstico aproximado
que con la cámara retinal.
Luego aparece en conjunto toda la
arquitectura de la plataforma que
estamos implementando: una primera
capa es el modelamiento de datos en
donde se tienen en cuenta el perfil de
los pacientes, de los diferentes medios
que ayudan en el diagnóstico
162
sectorizado: rural, en grandes
ciudades o en el ámbito internacional.
Los diagnósticos como tal son una
historia clínica basado en las normas
colombianas para este tipo de
documento, también permite generar
información para el sistema de
telemedicina en una segunda capa,
pues encontramos los servicio
médicos que la plataforma va a
ofrecer, allí la consulta se puede hacer
sobre la base para hacerle
seguimiento al paciente y tener más
información.
Otro aspecto es la atención remota, la
transmisión segura de imágenes que
lleguen al especialista. Así mismo,
garantizar la integridad y seguridad de
los datos, esto genera un impacto
social en nuestro país en lo que tiene
que ver con tratamientos de
retinopatía diabética hipertensiva.
Por último, como trabajo futuro
inmediato estamos ensayando
diferentes técnicas para hacer análisis
de imágenes topográficas
comparativas con las imágenes que
tenemos en este momento. Este
análisis con estas patologías del ojo
con este sistema que aplica
totalmente a cualquier otra
sintomatología y patología,
principalmente, nos ayudará a hacer
unas pruebas en el área rural para
caracterizar poblaciones en nuestro
país desde este punto de vista,
proyecto al cual se ha vinculado la
Universidad de Andi, Reino Unido,
quienes están trabajando bastante el
tema y quieren en este momento
hacer una cooperación con nosotros
para poder generar unos diagnósticos
mucho más precisos.
Conclusiones
163
El aporte que la tecnología y los
sistemas avanzados de inteligencia
artificial pueden generar a la parte de
la salud son excelentes, interesantes,
de impacto social, pues amplía el radio
de acción en atención a la población:
llegar a más sectores y poder atender
muchas más personas.
Otro aspecto hace referencia a la parte
interdisciplinaria, pues el trabajo
desarrollado por las facultades de
ciencias de la salud y de ingeniería ha
sido una experiencia gratificante,
enriquecedora tanto en conocimiento
como de resultados, de logros en la
parte investigativa y de soluciones en
optometría.
164
PRÉSBITAS CON LENTES MULTIFOCALES G.P.
Daniela Garese, Uruguay
Resumen: Las luces del escenario se pueden estar prendiendo para algunos, sobre
todo para las personas de avanzada edad a quienes se les había dicho de las
posibilidades oscuras de volver a ver, eso ya no será obstáculo tanto para el
profesional como para el paciente, existen en el mercado lentes multifocales,
fuertes, que se acomodan a cualquier paciente, hay que conocer muy bien los
requerimientos en uno y otro lado de la visión.
Summary: The stage lights can be turning on for some, especially for elderly people
who had been told of the dark possibilities of seeing, that will not be an obstacle for
both the professional and the patient, on the market multifocal lenses, strong, that fit
any patient, one must know very well the requirements on either side of vision.
Palabras clave: Lentes Asféricas, Hipermetropía, Prisma de Balastro.
Para hacer que pacientes con miopía
o astigmatismo vuelvan a sonreír de
felicidad, hoy en día el mercado tiene
una oferta de lentes multifocales
amplia. Los optómetras tiene una
variedad para cada condición, incluso
para cada actividad que desarrolle su
paciente, pues hoy en día muchas de
las actividades donde se desenvuelve
puede generar molestia no ver de lejos
o de cerca, ejemplo cuando está al
frente del computador, además se
165
quiere lucir joven y no usar anteojos,
hay gente que hasta para comer
necesita usarlos, buenas
oportunidades hay para saber que
cuando se adapta un lente de contacto
se hace feliz a mucha gente.
La monovisión y los lentes
complementarios son otra opción, de
la misma manera que presentar la
opción de lentes de contacto
inmediatamente después de anteojos
en otros momentos. Lentes de
contacto multifocal los hay blandos y
gas permeable, también esclerales,
por eso es importante conocer todas
las opciones para saber utilizar el
mejor, no es objetivo conformarse con
un solo diseño, así como no es ético
prometer la posibilidad del multifocal
anteojo que tiene todas las
graduaciones en toda el área pupilar.
Hay diseños de visión alternante, de
visión simultánea, combinaciones de
simultánea y alternante al mismo
tiempo.
El avance en cuanto a diseño,
practicidad y resultados visuales son
excelentes, las personas se
desenvuelven con tranquilidad en
diferentes actividades que hace años
no podía por el temor de perder los
anteojos o un lente al tener un
movimiento brusco; el
acondicionamiento y la forma, la
permeabilidad y que se mueven junto
con el ojo son circunstancias que se
pueden aprovechar para adaptarlos.
Fig 43. Diseño de lente de contacto
multifocal.
(http://opticapaesani.com.ar/)
Este es el caso de quienes tienen
visión simultánea, donde se tienen
166
varios focos dentro de la pupila, ellos
pueden utilizar lentes blandos; la
manera de enseñarlos es poniéndole
un dedo adelante e indicándoles que
enfoquen en el dedo y observen cómo
por detrás de este dedo se puede ver
ya que la retina está captando datos
pero no los está enfocando, luego que
hagan el ejercicio al revés, enfocan
atrás pero el dedo siempre está ahí
ocluyendo una parte. Al explicárselo
se puede trabajar mejor con el
paciente porque saben que no toda la
retina tiene rayos enfocados ya sea de
cerca o de lejos y es ahí donde
empiezan las limitaciones.
Fortalezas de los lentes
Por ejemplo, características como la
del lente permeable que si tiene en el
centro la graduación para enfocar de
lejos cuando hay el parpadeo, el
primer impacto es un lente que parece
ajustado, sin embargo es la zona que
da el área multifocal para después
llegar a un área donde el lente se
apoya y se ubica como un lente
permeable normal, por debajo se ve
una periferia bastante ancha, la
necesidad es que este lente se frene
cuando se baja la mirada para que
sostenga la zona inferior, que es la
que tiene el poder de cerca cuando el
párpado inferior está deteniendo la
bajada del lente, pero si el ojo baja los
rayos enfocados en la visión lejana se
elevan allí aumenta la zona pupilar
enfocada en intermedia y cerca.
Ahora, alrededor de la zona lejana ya
tenía un poco de adición para usar la
computadora que es la herramienta de
trabajo de hoy en día para muchos de
nosotros. Esta sería la forma en la que
se puede aprovechar la traslación en
los lentes permeables, lo que no existe
en lentes blandos.
167
En diseños de lentes blandos no hay
traslación así que ya se va
seleccionando cuáles no se pueden
utilizar, tampoco corrige de la misma
manera los astigmatismos corneales,
porque los permeables siempre
aseguran que el 70% de los
astigmatismos van a poder ser muy
bien corregidos.
Otro tema a tener en cuenta es el
tamaño pupilar, donde los lentes de
visión simultánea son muy sensibles al
tamaño de la pupila. En situaciones
donde hay mucha luz, por ejemplo, no
se puede enfocar en la distancia
cercana porque está alrededor o al
contrario, aquí es donde a veces se
usan dos diseños de lentes: uno tiene
el centro de cerca y otro de lejos,
ayuda para poder enfocar fácilmente
en diferentes condiciones de luz.
Existen pacientes que ensucian muy
rápido los lentes blandos, esto
disminuye las posibilidades de
ofrecerle algo interesante, pues por
esa condición los lentes se van
deshidratando al final del día, es por
eso que los permeables siguen siendo
la opción más segura.
Los diseños se realizan con formas
asféricas, no son esféricas,
simplemente son una variedad de
curvas que combinados con la forma
corneal y la lágrima en medio logran
un efecto multifocal. Los lentes de
contacto de adaptación para una
graduación esférica, la esfera tendría
una esfericidad de cero y la córnea
una excentricidad está entre 0.4 y 0.6.
Las lentes asféricas con esta
excentricidad serían muy cómodos,
pero si se adaptan unos lentes con
mayor asfericidad se podría lograr un
efecto multifocal sobre la córnea.
168
Fig 44. Adaptación de lentes de
contacto.
(http://www.oftalmo.com/)
Ahí es donde se ve la gran
acumulación de lágrima y alrededor se
cierra esa con el fin de que los apoyos
sean necesarios para que se
comporte como un lente permeable
común.
Todo esto se logró después de
trabajar mucho con diferentes
excentricidades y formas de
adaptación, métodos de pulido,
porque todas esas curvas son
complicadas de decidir, si se
conservan igual después de un pulido
y de tanto repetirla podría ser
necesario reponer el mismo lente.
Enfocando un lente multifocal
El lente multifocal de baja visión está
hecho con una curva interna, en el
centro tiene una zona de mayor
enfoque de lejos, seguido de la zona
necesaria para usar en la
computadora, en la conducción, para
poder ver los indicadores en el auto,
luego toda una zona de adición, se
necesita que el lente pueda tener esa
traslación para poder aprovecharlo.
Después hay un borde un poco más
cerrado que es el que logra ubicar al
lente en una posición normal del lente
de contacto permeable, la idea es que
no se comporte como un lente muy
flojo, muy plano. Está hecha la visión
de lejos, la intermedia y la de cerca, se
han obtenido distintas adiciones.
Cuando es necesario un poco de
adición se puede poner un lente y el
paciente no se da cuenta que tiene
169
una zona que está muy bien enfocada
de lejos y una adición, pero a medida
que va creciendo, va a necesitar
ponerle mas adición al extremo, lo que
repercute en la disminución de la zona
de lejos.
Esto es algo que es interesante
observar en usuarios miopes a los
cuales les da pena abandonar el
diseño de adición +1.50, porque son
muy exigentes en su visión de lejos,
para ello la mejor opción es usar un
lente que no es el dominante para
ponerle mayor adición, en el otro ojo
añadir una adición mayor donde se va
a ir disminuyendo la zona de lejos, al
llegar a un +2.75 de adición se logra
fácilmente con los hipermétropes.
Se pueden aprovechar los distintos
diseños para lograr satisfacer a cada
paciente. Si están dispuestos a
empezar, hay que arriesgarse con los
hipermétropes primero y luego con los
miopes. Muchos son los
hipermétropes que nunca usaron
anteojos, empiezan recién a los 35
años, necesitan anteojos de lejos y
otros de cerca, estos son los mejores
candidatos para el uso de lentes, su
visión es buenísima en estos
momentos; con los lentes de contacto,
incluso en ocasiones con lentes
asféricos, logra muy buena visión por
un tiempo más, a los cuarenta pasan a
ser de nuevo los présbitas que les
tocaría ser porque ahora están
enfocados en la visión de lejos,
intermedia, ahí es donde aceptan los
lentes de contacto satisfactoriamente.
Campos de acción
Para que todo esto funcione debe
haber una posición alta o media, pero
tratando de que sea alta también es
necesario que la pupila colabore, que
no sea una pupila muy rígida y
pequeña. Como los présbitas de
170
mayor adición van necesitando
diferentes cambios, también se está
usando mucho un diseño bifocal. El
análisis se debe hacer sobre cómo
estabilizar una zona de lejos en la
zona superior y también un borde
donde se detiene el lente porque la
pupila va a estar más abajo cuando se
necesita la zona de mayor adición. Las
medidas de la posición del lente deben
ser muy buenas para que no falle la
adaptación, por eso es mucho más
sencillo comenzar con los multifocales
asféricos para después pasar a los
que son más exigentes ya que se
necesita perfección, un párpado
superior que sostenga el lente o que
haya certeza de cómo se va a
comportar el lente, un párpado inferior
que sostenga bien y no deje que el
lente baje cuando la pupila quiere
mirar de cerca y una abertura pupilar
que pueda acompañar todos estos
malabarismos que está haciendo el
lente en el ojo.
Hay un diseño que gusta mucho es
donde el prisma que se pone para que
el lente sea detenido por el párpado
inferior se talla de una manera
especial, diferente a lo que
generalmente es la costumbre, esto
hace que no sea incómodo el prisma
de balastro que se está usando para
detener el lente en la zona inferior.
Para estabilizar la zona de cerca
donde estar es importante la posición
de los párpados con respecto a la
pupila y con respecto a los bordes del
lente.
171
![SEMINARIO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN DISEÑO · Seminario de Investigación en Diseño: memorias [recurso informático] / Vol. 8 (2015) —Duitama: ... Grupo de Investigacion](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/602c4d8c7f84cf4c9b240fd7/seminario-internacional-de-investigacin-en-diseo-seminario-de-investigacin.jpg)
