Embed Size (px)
DESCRIPTION
a
Citation preview
Laporan Kasus Besar
Meniere’s Disease
Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Disusun oleh :
Fadly Carnady Lase
11.2015.010
KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 04 APRIL – 07 MEI 2016
1
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
________________________________________________________________________
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SD
Alamat : Sidorekso, Kudus
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
No RM : 352xxx
Tanggal pemeriksaan : 30 April 2016
II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Sabtu, 30 April 2016 pukul13.30 WIB
di poliklinik THT.
Keluhan Utama: Pusing berputar.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 bulan yang lalu. Dalam 1 bulan ini sudah
berulang 10 kali. Pusing berputar yang dirasakan disertai dengan rasa mual namun tidak
muntah dan nyeri kepala. Pusing yang dirasakan berlangsung kurang lebih sekitar 30 menit
setiap kali serangan dan akan berangsur-angsur hilang. Pada kedua telinga dirasakan
berdengung disertai pendengaran yang berkurang. Kedua telinga terasa penuh. Keluhan-
keluhan tersebut hilang timbul. Serangan pertama dirasakan lebih berat dari pada serangan
berikutnya. Tidak ada riwayat trauma kepala dan riwayat konsumsi obat-obatan jangka
panjang. Riwayat pajanan suara bising dalam waktu yang lama diakui. Riwayat cairan yang
2
keluar dari telinga ataupun nyeri telinga disangkal. Riwayat flu, demam dan batuk pilek lama
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri telinga disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung perusahaan tempat os
bekerja.
Kesan ekonomi : Cukup
III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Baik
Tekanandarah : 130 / 90 mmHg
Suhu : 36,6 oC
Nadi : 84 kali / menit
Pernapasan : 20 kali / menit
3
Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB
Leher Posterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk Normal, Benjolan (-),
Nyeri Tekan (-)
Bentuk Normal, Benjolan
(-), Nyeri Tekan (-)
Preauricula Tragus Pain (-), Fistula (-),
Abses (-)
Tragus Pain (-), Fistula (-),
Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), Udem (-) Nyeri tekan (-), Udem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), Udem (-) Nyeri tekan (-), Udem (-)
CAE Discharge (-), Serumen (-),
Hiperemis (-)
Discharge (-), Serumen (-),
Hiperemis (-)
Membran Timpani
o Perforasi
o Cone of light
o Warna
o Bentuk
Intak
(+) arah jam 5
Putih keabu – abuan seperti
mutiara
Cekung
Intak
(+) arah jam 7
Putih keabu – abuan seperti
mutiara
Cekung
4
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga :
1. Test penala
a. Rinne
AD ( + ) : AC > BC
AS ( + ) : AC > BC
b. Webber : tidak ada lateralisasi
c. Schwabach
AD : memendek (+)
AS : memendek (+)
Kesan : SNHL ADS
2. Tes Valsava : AD (+), AS (+)
3. Tes Toynbee : AD (+), AS (+)
Kesan : Fungsi Tuba Eustachius tidak terganggu
2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Hidung Dekstra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa cavum nasi
Mukosa konka media
Mukosa konka inferior
Merah muda
Merah muda, Pembesaran (-)
Merah muda, Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda, Pembesaran (-)
Merah muda, Pembesaran (-)
Mukosa meatus media
Mukosa meatus inferior
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Septum Deviasi (-) (-)
Massa (-) (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung
Tidak dilakukan.
Pemeriksaan Sinus Paranasal
Tidak dilakukan.
5
3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Orofaring
o Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
o Mukosa buccal : Warna merah muda
o Ginggiva : Warna merah muda
o Gigi geligi : Lengkap, caries (-), gangren (-)
o Palatum durum dan mole : Warna merah muda
o Lidah 2/3 anterior : Merah muda
o Arkus faring : Simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)
o Dinding posterior orofaring : Granulasi (-), hiperemis (-)
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta tonsil Tidak Melebar Tidak Melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus ( - ) (- )
Fixative ( + ) ( + )
Peritonsil Abses ( - ) Abses ( - )
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok
Tidak dilakukan.
4. Pemeriksaan Rutin Khusus Keseimbangan
Tes provokasi nistagmus : Nistagmus (+)
Uji Romberg : Menunjukkan instabilitas
Dix-Hallpike Maneuver : Otolith (-)
6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan audiometri (bila perlu)
- Pemeriksaan elektronistagmografi (bila perlu)
- Pemeriksaan elektrokokleografi (bila perlu)
- Pemeriksaan CT Scan/MRI (bila perlu)
V. RESUME
1. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
o Keluhan utama: Vertigo
o Riwayat Penyakit Sekarang:
Vertigo 1 bulan dan berulang, serangan pertama lebih berat dari pada serangan
berikutnya, disertai tinnitus dan hearing loss.
Nausea (+), vomitus (-)
Head injury (-), tumor kepala (-)
Otorrhea(-), otalgia(-)
o Riwayat Penyakit Dahulu :
o ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (-), hipertensi(-), diabetes melitus (-)
o Riwayat Penyakit Keluarga :
o ISPA (-), alergi (-), asma (-), penyakit serupa (-), hipertensi(-), diabetes melitus(-)
o Riwayat Sosial Ekonomi : kesan ekonomi cukup.
2. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Lokalis
1. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher
Dalam batas normal
2. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dalam batas normal
3. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga
Tes Valsava : Fungsi tuba eustachius tidak terganggu
Tes Toynbee : Fungsi tuba eustachius tidak terganggu
Tes Penala : SNHL ADS
7
4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dalam batas normal
5. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Dalam batas normal
6. Pemeriksaan Rutin Khusus Keseimbangan :
- Tes Provokasi Nistagmus : Nistagmus (+)
- Uji Romberg : Instabilitas (+)
- Dix-Hallpike Maneuver : Otolith (-)
VI. DIAGNOSIS BANDING
Meniere’s Disease
Benign Paroxysmal Position Vertigo: - BPPV Posterior
- BPPV Anterior
Neuronitis Vestibuler
Acoustic Neuroma
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Meniere’s Disease
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa:
a. Antivertigo
b. Sedatif
c. Vasodilator perifer
d. Diuretik
e. Neurotonik
8
2. Suportif:
- Diet rendah garam
- Pola hidup sehat
- Olahraga teratur
- Rehabilitasi
3. Terapi operatif: Dekompresi sakus endolimfatikus
XI. KOMPLIKASI
Neuronitis Vestibularis
Labirinitis
Total Hearing Loss
9
