A. PendahuluanJamur dalam kehidupan sehari-hari berguna danmenguntungkan secara komersial dan pengobatan. Namundemikian, jamur juga dapat menimbulkan berbagai problem bagi manusia. Beberapa jenis jamur patogen seperti Cryptococcus, histoplasma, blastomyces dan coccidiolides immitis dapat menginfeksi manusia dan meyebabkan gejala lokal maupun penyakit yang disseminata termasuk infeksi susunan saraf pusat. Jamur terdiri dari 2 macam bentuk, yaitu bentuk molds dan yeast. Mold terbentuk sebagai filamen tubular dan kadang-kadang bercabang yang disebut hifa, sedangkan yeast merupakan organisme uniselular yang mempunyai dinding sel yang tebal yang dikelilingi oleh kapsul yang bentuknya tegas.Jamur jamur patogen yang opertunistik seperti aspergillus dan candida dapat mengancam jiwa pasien immunocopmpromised termasuk neonatus, pasien psot operasi, dan pasien dengan keganasan, transplantasi organ atau acquired immunodeficiency (AIDS). Manifestasi klinis infeksi jamur susunan saraf pusat dapat berupa meningitis, meningoensafilitis, intrakranial tromboflebitis, abses otak, bentuk granuloma dan sangat jarang terjadi aneurisma mikotik.Meningitis oleh karena jamur merupakan penyakit yang relatif jarang ditemukan, namun dengan meningkatnya pasien dengan gangguan imunitas, angka kejadian meningitis jamur semakin meningkat. Problem yang dihadapi oleh para klinisi adalah ketepatan diagnosa dan terapi yang efektif. Sebagai contoh, jamur tidak langsung di[ikirkan sebagai penyebab gejala penyakit/infeksi dan jamur tidak sering ditemukan dalam cairan serebrospinal (CSS) pasien yang terinfeksi oleh karena jamur hanya dapat ditemukan dlam beberapa hari sampai minggu pertumbuhannya.Infeksi pertama biasanya melalui inhalasi sehingga terbentuk fokus primer pada paru yang biasanya asimptomatik dan sembuh spontan. Dari fokus primer ini dapat terjadi peneybaran hematogen ke tulang, visera dan otak. Infeksi otak dapat menimbulkan penyakit yang progresif dan fatal.

B. Gambaran umum infeksi jamur pada sspJamur yang menginfeksi manusia terdieri dari 2 kelompok yaitu, jamur patogenik dan opportunistik. Jamur patogenik adalah beberapa jenis spesies yang dapat menginfeksi manusia normal setelah inhalasi atau inflantasi spora. Secara alamiah, manusia dengan penyakit kronis atau keadaan gangguan imunitas lainnya lebih rentan terserang infeksi jamur dibandingkan manusia normal. Selama infeksi, jamur dapat beradaptasi terhadap temperatur yang tinggi dan kemampuan/potensi reduksi-oksidasi jaringan yang rendah. Jamur juga dapat mengatasi sistim pertahanan tubuh dengan bertambahnya kecepatan bertumbuh dan menajdi relative insentivity terhadap mekanisme sistem kekebalan tubuh seperti fagositosis. Jamur patogenik meyebabkan histiplasmosis, blastomycosis, coccidiodomycosis dan paracoccidiodomycosis.Kelompok kedua adalah kelompok jamur apportunistik. Kelompok ini tidak menginfeksi orang normal. Penyakit yang termasuk disini adalah aspergilosis, candidiasis, cryptococcosis, mucormycosis (phycomycosis) dan nocardiosis. Perubahan minor dari sistin kekebalan tubuh dapat menyebabkan manifestasi klinis jamur ini (misalnya, candida dapat berkembang pada membran mukosa). Jika terjadi perubahan yang besar, maka dapat terjadi pada susunan saraf pusat seperti pada pasien yang menggunakan antimikroba jangka panjang, penggunaan terapi immunosupresif,adanya penyakit-penyakit sistemik seperti penyakit hodkin, leukemia, diabetes mellitus, aids atau penyakit lainnya yang dapat menggangu sisten kekebalan tubuh manusia. Disamping itu penggunaan infusan jangka panjang (deep venous line) dapat merupakan faktor tambahan penyebab infeksi jamur ini. Kecuali dibeberapa daerah di Asia, manifestasi infeksi jamur pada susunan saraf pusat jarang, demikian pula dengan nocardiosis. Manifestasi klinis infeksi candida pada meningen jarang, tetapi pada pemeriksaan postmortem dapat ditemukan dapat ditemukan. Pada otopsi candidasis terjadi pada pasien dengan gangguan imunitas dengan bentuk mikroabses dan granuloma nonkaseosa, tanpa terjadinya leptomeningitis yang difus. Sebaliknya kebanyakan mikosis dengan manifestasi penyakit neurologis merupakan akibat sekunder dari infeksi sistemik. Untuk keadaan ini infeksi terbanyak adalah meningitis criptococcal. Pada mucormycosis, infeksi primer bisanya berasal dari sinus paranasalis dan mata, meyebar ke otak atau nervus kranialis pada pasien dengan gangguan imunitas. Menifestasi infeksi susunan saraf pusat berupa: meningitis jamur dengan periode berapa hari sampai minggu seperti meningitis tuborkulosa demikian pula dengan gejala klinisnya. Disamping itu dapat terjadi gangguan dari beebrapa saraf kranial, arteritis dengan trombosis dan Infark serebri, multiple abses dikortikal dan subkortikal dan hidrosepalus komunikans dan komunikans. Bisanya pasien tidak demam. Diagnosis infeksi jamur pada susunan saraf pusat seringkali sukar dan sangat tergantung dari kesiagaan klinisi. Selain gejala klinis, sangat penting dilakukan pemeriksaan radiologis paru-paru dan organ lainnya, skin test, antibodi serum dan pemeriksaan cairan serebrospinal. Isolasi kuman dari lesi dan cairan serebrospinal merupakan pembantu diagnostik yang penting. Pada meningitis, perlu dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Perubahan cairan serebrospinal pada meningitis jamur seperti pada meningitis tuborkulosa. Tekanan meningikat bervariasi, pleiositosis moderat, biasanya kurang adri 1000 sel/mm3, dengan predominan limfosit. Kecuali pada kasus yang akut, sel dapat meningkat lebih dari 1000/mm3 dengan predominan polimorfonuklear. Glukosa bisanya agak menurun (subnormal) dan protein meningkat kadang-kadang sampai pada kadar yang sangat tinggi. Diagnosis spesifik dapat dibuat dari hapusan cairan serebrospinal dan dari kultur dan juga dengan menemukan antigen spesifik dengan immunodifusion latex particle aggregation atau perbandingan antigen recognition test. Pemeriksaan cairan serebrospinal harus termasuk pemeriksaan tubercle basilli danleukosit abnormal oleh karena banyak terjadi infeksi bersama jamur dengan tuberkulosa dan leukemia atau limfoma.

C. Infeksi KriptokokusKriptokokus adalah jamur. Kuman ini sangat lazim berada di tanah. Jamur ini masuk ke tubuh kita waktu kita menghirup debu atau kotoran burung yang kering. Tampaknya kuman ini tidak menyebar dari orang ke orang. Meningitis adalah infeksi pada lapisan urat saraf tulang punggung dan otak. Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai jenis infeksi. Penyakit ini dapat menyebabkan koma dan kematian. Meningitis adalah penyakit paling umum yang disebabkan oleh kriptokokus. Kriptokokus juga dapat menginfeksi kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Risiko infeksi kriptokokus paling tinggi jika jumlah CD4 di bawah 50. Meningitis kriptokokus adalah salah satu infeksi oportunistik terkait HIV yang terpenting, terutama di negara berkembang. Sebuah penelitian baru memperkirakan ada satu juta kasus setiap tahun.Tanda pertama meningitis termasuk demam, kelelahan, leher pegal, sakit kepala, mual dan muntah, kebingungan, penglihatan kabur, dan kepekaan pada cahaya terang. Gejala ini muncul secara perlahan. Sakit kepala sering dialami pada bagian depan kepala dan tidak mampu diredakan oleh parasetamol. Penyakit HIV atau obat juga dapat menyebabkan gejala yang serupa. Jadi, tes laboratorium dipakai untuk menentukan diagnosis meningitis. Tes laboratorium ini memakai darah atau cairan sumsum tulang punggung. Cairan sumsum tulang punggung diambil dengan proses yang disebut pungsi lumbal (lumbar puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada pertengahan tulang punggung kita, pas di atas pinggul. Jarum menyedot contoh cairan sumsum tulang punggung. Tekanan cairan sumsum tulang punggung juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan. Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsung beberapa hari.Darah atau cairan sumsum tulang punggung dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut CRAG mencari antigen (sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes biakan mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari contoh cairan. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasil pada hari yang sama. Tes biakan membutuhkan satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang punggung juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India.

D. PatofisiologiInfeksi pertama terbanyak terjadi akibat inhalasi yeast dari lingkungan sekitar. Pada saat dalam tubuh host Cryptococcus membentuk kapsul polisakarida yang besar yang resisten terhadap fagositosis. Produksi kapsul distimulasi oleh konsentrasi fisiologis karbondioksida dalam paru. Keadaan ini meyebabkan jamur ini beradaptasi sangat baik dalam host mamalia. Reaksi inflamasi ini menghasilkan reaksi kompleks primer paru kelenjar limfe (primary lung lymp node complex) yang biasanya membatasi penyebaran organisme.Kebanyakan infeksi paru ini tanpa gejala, tetapi secara klinis dapat terjadi seperti gejala pneumonia pada infeksi pertama dengan gejala yang bervariasi beratnya. Keadaan ini biasanya membaik perlahan dalam beberapa minggu atau bulan dengan atau tanpa pengobatan. Pada pasien lainnya dapat terbentuk lesi pulmonar fokal atau nodular. Cryptococcus dapat dorman dalam paru atau limfenodus sampai pertahanan host melemah.Cryptococcus neofarmans dapat menyebar dari paru dan limfenodus torakal ke aliran darah terutama pada host yang sistem kekebalannya terganggu. Keadaan ini dapat terjadi selama infeksi primer atau selama masa reaktivasi bertahun-tahun kemudian. Jika terjadi infeksi jauh, maka tempat yang paling sering terkena adalah susunan saraf pusat. Keadaan dimana predileksi infeksi ini terutama pada ruang subarakhnoid, belum dapat diterangkan.Ada beberapa faktor yang berperanan dalam patogenesis infeksi Cryptococcus neofarmans pada susunan saraf pusat. Jamur ini mempunyai beberapa fenotif karakteristik yang diaktakan berhubungan dengan invasi pada susunan saraf pusat seperti, produksi phenoloxidase, adanya kapsul polisakarida,dan kemampuan untuk berkembang dengan cepat pada suhu tubuh host.Informasi terakhir mengatakan bahwa melanin bertindak sebagai antioksidan yang melindungi organisme ini dari mekanisme pertahanan tubuh host. Faktor karakteristik lainnya yaitu kemampuan kapsul untuk melindungi jamur dari pertahanan tubuh terutama fagositosis dankemampuan jamur untuk hidup dan berkembang pada suhu tubuh manusia.

E. PengobatanMeningitis kriptokokus diobati dengan obat antijamur. Beberapa dokter memakai flukonazol. Obat ini tersedia dengan bentuk pil atau infus. Flukonazol lumayan efektif, dan biasanya mudah ditahan (lihat Lembaran Informasi (LI) 534). Itrakonazol kadang kala dipakai untuk orang yang tidak tahan dengan flukonazol. Dokter lain memilih kombinasi amfoterisin B dan kapsul flusitosin. Amfoterisin B adalah obat yang sangat manjur. Obat ini disuntikkan atau diinfus secara perlahan, dan dapat mengakibatkan efek samping yang berat. Efek samping ini dapat dikurangi dengan memakai obat semacam ibuprofen setengah jam sebelum amfoterisin B dipakai. Ada versi amfoterisin B yang baru, dengan obat dilapisi selaput lemak menjadi gelembung kecil yang disebut liposom. Versi ini mungkin menyebabkan lebih sedikit efek samping. Meningitis kriptokokus kambuh setelah kejadian pertama pada kurang lebih separuh orang. Kemungkinan kambuh dapat dikurangi dengan terus memakai obat antijamur. Namun sebuah penelitian baru menemukan bahwa meningitis tidak kambuh pada Odha dengan jumlah CD4 meningkat menjadi lebih dari 100 dan mempunyai viral load tidak terdeteksi selama tiga bulan. Untuk beberapa orang, cairan sumsum tulang punggung harus disedot setiap hari untuk beberapa waktu agar mengurangi tekanan pada otak. Odha yang mulai terapi antiretroviral (ART) setelah terinfeksi kriptokokus dapat mengalami gejala ini sebagai bagian dari sindrom pemulihan kekebalan. Sebuah penelitian pada 2011 menunjukkan bahwa mulai ART sekaligus mengobati meningitis kriptokokus meningkatkan risiko IRIS. Hasil yang lebihbaik dicapai dengan mengobati meningitis tersebut sebelum mulai ART.Jika kita mengalami meningitis kriptokokus, kita diobati dengan obat antijamur seperti amfoterisin B, flukonazol dan flusitosin. Amfoterisin B adalah yang paling manjur, tetapi obat ini dapat merusak ginjal. Obat lain mengakibatkan efek samping yang lebih ringan, tetapi kurang efektif memberantas kriptokokus. Jika meningitis didiagnosis cukup dini, penyakit ini dapat diobati tanpa memakai amfoterisin B. Namun, pengobatan yang umum adalah amfoterisin B untuk dua minggu diikuti dengan flukonazol oral (pil). Tanpa ART, flukonazol harus dipakai terus untuk seumur hidup; kalau tidak, meningitis kemungkinan akan kambuh. Bila kita memakai ART, kita boleh berhenti penggunaan flukonazol jika jumlah CD4 kita tetap di atas 200 selama lebih dari enam bulan.

F. PrognosisPada pasien yang tidak diobati, biasanya fatal dalam beberapa bulan tetapi kadang-kadang menetap sampai beberapa tahun dengan rekuren,remisi dan eksaserbasi. Kadang-kadang jamur pada cairan serebrospinal ditemukan selama tiga tahun atau lebih. Telah dipalorkan beberapa kasus yang sembuh spontan.