Yasmin Amatullah

Preseptor:

Nurvita S., dr., SpA

MENINGITIS SEROSA

Nama: Siska NoviariniJenis Kelamin: PerempuanUmur: 4 tahunAlamat : Kp Nangkerok, Ds PanyocokanTanggal masuk : 26 April 2015Tanggal pemeriksaan : 28 April 2015

IDENTITAS

Keluhan utama: Kejang

Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami kejang. Kejang sebanyak 9x, yang pertama 4x (4 hari SMRS), diikuti 5x (3 hari SMRS). Kejang didahului dengan mata mendelik ke atas, mulut mencong kemudian diikuti dengan kaki dan tangan yang kaku. Setelah pulih, pasien lemas dan tidak sadar. Pasien mulai tidak sadar sejak satu hari SMRS. Pasien sulit dibangunkan, tidak berbicara, dan tidak makan dan minum. Karena keluhan kejangnya, pasien dibawa ke RSUD Soreang.

ANAMNESIS

Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami panas badan yang terus menerus. Keluhan tidak disertai dengan muntah dan keluhan nyeri kepala tidak diketahui. Keluhan panas tidak disertai batuk pilek, sesak nafas, perdarahan di kulit ataupun perdarahan di tempat lain. Keluhan panas tidak disertai keringat malam, batuk, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena keluhan panas, pasien dibawa ke puskesmas dan diberikan obat penurun panas, namun tidak ada perbaikan.

ANAMNESIS

Pasien baru pertama kali mengalami kejang. Pasien tidak pernah diberikan pengobatan 6 bulan yang menyebabkan kencing berwarna merah. Riwayat keluarga yang mengalami kejang dengan/tanpa demam tidak ada. Imunisasi sudah diberikan pada pasien secara lengkap. Riwayat kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama dan sedang dalam masa pengobatan ada. Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada. Riwayat trauma pada kepala tidak ada.

ANAMNESIS

TIMELINE

Keadaan umum: Kesadaran : Sopor, PCS = 10 (E2M5V3)Tekanan darah : 110/90 mmHgNadi :

120 x/menit

Respirasi :

32 x/menit

Suhu: 38,5oC BB : 14 kgTB : 94 cmStatus giziPB/U > 1 SDBB/U < 0 SDBB/PB > 0 SDBMI/U > 0 SD

PEMERIKSAAN FISIK

*

PEMERIKSAAN FISIK

AbdomenRetraksi epigastrium (-)Datar, lembutBising usus (+)Hepar dan lien tidak terabaExtremitasAkral hangatCapillary Refill Time < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

Saraf Optikus: Pupil bulat isokor (2mm/2mm)

Reflex cahaya +/+

Gerak bola mata ke segala arah

Rangsang meninge: Kaku kuduk : +

Brudzinski I/II/III: -/-/+

Reflex Fisiologi: Refleks APR: ++/++

Refleks KPR : ++/++

Refleks Patologis: Refleks Babinski : +/+

Refleks Chaddock : -/-

Refleks Gordon : -/-

Refleks Oppenheim: -/-

STATUS NEUROLOGIS

Skoring TB:

Kontak dengan pasien TB: 2

Uji Tuberkulin: (menunggu hasil tanggal 1 Mei)

Berat badan/Keadaan Gizi: 0

Demam tanpa penyebab yang jelas: 0

Batuk kronis: 0

Pembesaran KGB: 1

Pembengkakan tulang/sendi: 0

Foto dada: 1

Meningitis serosa stadium III Meningitis bakterialisMeningitis mix-type

DIAGNOSIS BANDING

Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan GDSPemeriksaan Elektrolit: Na, KAnalisis LCS (Pungsi Lumbal)PPD 5 TUFoto thoraks

USULAN PEMERIKSAAN

HASIL LABORATORIUM

Suspek TB paru aktif (konfirmasi dengan hasi laboratorium)

FOTO THORAKS

Meningitis Serosa stadium III

DIAGNOSIS KERJA

IVFD NaCl 1 mikroCefotaxime 2 x 450 mg Amikasin 3x70 mgParasetamol 3x1 CthDiazepam 4 mg (bila kejang)Phental 140 mg selanjutnya 2 x 70 mgOAT untuk dua bulan (fase intensif):INH1x140 mg p.oRifampicin1x 210 mg p.oPirazinamid 1x 490 mg p.oStreptomisin 1 x 280 mg p.o

TATALAKSANA

Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malam

PROGNOSIS

Meningitis tuberkulosis adalah proses inflamasi di meningen akibat infeksi Mycobacterium tuberculosis.

DEFINISI

Mycobacterium tuberkulosisBasil gram (+)Tidak bersporaMemiliki dinding sel kaya lipidTahan asam

ETIOLOGI

Meningitis tuberkulosis menyerang semua usia. Insidens tertinggi: 6 bulan 5 tahunTingkat mortalitas: 10-20%, morbiditas: gejala sisa neurologik permanen mencapai 82%

EPIDEMIOLOGI

STADIUM

Stadium I (prodromal)

Demam, lemas, anoreksia, nyeri perut dan sakit kepala, siklus tidur berubah, mual, muntah, konstipasi, iritabel hingga apatis, tapi tidak ada penurunan kesadaran.

Stadium II (transisional/meningitik)

Rangsang meningeal positif, seperti kaku kuduk, kernig, dan brudzinski. Terjadi penurunan kesadaran (namun tidak sampai koma atau delirium), hidrosefalus, papilledema ringan, dan kelumpuhan saraf kranial.

Stadium III (terminal)

Kesadaran menurun hingga koma, defisit neurologis fokal makin berat, hiperpireksia, papilledema, hiperglikemia, opistotonus, postur deserebrasi, nadi dan pernapasan tidak teratur, pupil melebar, dan tidak bereaksi terhadap cahaya.

PERBEDAAN

KondisiMeningitis BakterialMeningitis TuberkulosisMeningoensefalitis VirusNormalTekanan (mmH2O)Purulen, keruhXantokrom, terdapat benang-benang fibrinJernih (kecuali bila jumlah sel >300/LJernihTekanan (mmH2O)200-750+150-750+Normal atau sedikit meningkat1000 sel/L), terutama PMN250-500, terutama limfosit50-300, terutama limfosit0-5 limfosit, 1-3 PMN pada 3 bulan pertama, sampai 30 limfosit pada neonates, 20-50 eritrositProtein (mg/dL)Ratusan hingga ribuan45-1000. Jumlah sel meningkat sering waktu20-125 (normal atau sedikit meningkat)15-35 (lumbal), 5-15 (ventrikel)Glukosa (mg/dL)Sangat menurun, Rasio CSF/darah 0,6 pada neonatus, 0,4 pada anak besarSangat menurun, Rasio CSS/darah 0,4Normal atau sedikit berkurang50-80 (2/3 dari glukosa darah

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Bakteri masuk ke meningens melalui kelenjar limfe regional . Dalam jumlah kecil, bakteri akan berkolonisasi membentuk Fokus Rich di area supial dan subepindemal. Setelah bertahun-tahun, focus rich dapat rupture ke ruang subarachnoid menyebahkan meningitis tuberkulosis. Ruptur dapat terjadi karena trauma atau imunitas tubuh turun.

FAKTOR RISIKO

Usia, Infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV), MalnutrisiStatus imunosupresi, Penyalahgunaan obat

TANDA DAN GEJALA MENINGITIS TUBERKULOSA

GejalaTandaProdromalAnorexiaPenurunan berat badanBatukKeringat malam hariCNSNyeri kepalaMeningismusPerubahan tingkat kesadaran Adenopati (paling sering servikal)Suara tambahan pada auskultasi paru (apices)Tuberkel koroidalDemam (paling tinggi pada sore hari)Rigiditas nuchalPapil edemaDefisit neurologis fokaltuberculin skin test (+)

KOMPLIKASI

Kelumpuhan saraf otak

Reaksi hipersensitivitas terhadap pelepasan bakteri atau antigennya dari tuberkel ke dalam rongga subarakhnoid Terbentuknya eksudat tebal dalam rongga subarakhnoid yang bersifat difus, terutama berkumpul pada basis otak Eksudat yang tebal ini juga dapat menimbulkan kompresi pembuluh darah pada basis otak dan penjeratan saraf kranialis

Kerusakan pada N II berupa kebutaan, disebabkan oleh :

lesi tuberkulosisnya sendiri yang terdapat pada N optikus

penekanan pada kiasma oleh eksudat peradangan

akibat sekunder dari edema papil atau hidrosefalusnya

Kerusakan pada N VIII umumnya lebih sering karena keracunan obat streptomisinnya dibandingkan karena penyakit meningitis tuberkulosanya sendiri.

ARTERITIS

Infiltrasi eksudat pada pembuluh darah kortikal atau meningel menyebabkan proses inflamasi yang terutama mengenai arteri kecil dan sedang sehingga menimbulkan vaskulitis.Vaskulitis dapat menyebabkan timbulnya spasme pada pembuluh darah, terbentuknya thrombus dengan oklusi vascular dan emboli yang menyertainya, dilatasi aneurisma mikotik dengan rupture serta perdarahan fokal

HIDROSEFALUS

Perluasan inflamasi pada sisterna basal menyebabkan gangguan absorpsi CSS Sehingga menyebabkan hidrosefalus komunikans dan dapat pula terjadi hidrosefalus obstruksi (hidrosefalus non komunikans) Akibat dari oklusi aquaduktus oleh eksudat yang mengelilingi batang otak, edema pada mesensefalon atau adanya tuberkuloma pada batang otak atau akibat oklusi foramen Luschka oleh eksudat.

ARAKHNOIDITIS

Gejala pertama biasanya berupa nyeri spontan bersifat radikuler, diikuti oleh gangguan motorik berupa paraplegi atau tetraplegi. Gangguan sensorik dapat bersifat segmental di bawah level penjepitan. Kemudian dapat terjadi retensi kandung kemih.

SIADH (SINDROME INAPPROPRIATE ANTI DIURETIC HORMON)

Kriteria diagnostik :

Kadar serum natrium

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tuberculin skin testFoto roentgen: adenopati hilar, ,infiltrasi nodular lobus atas, pola milierCT Scan/MRI : hidrosefalus & basilar meningeal enhancement pasca kontrasPemeriksaan cairan serebrospinal

PENGOBATAN

Nama Obat Dosis harian Dosis berkala 3X BB50 kgSeminggu Isoniazid/INH (H)Paling baik menembus sawar darah otak 300 mg 400 mg600 mg Rifampisin Profilaksis meningitis oleh karena Meningokokus/Haemophylus infuenza 450 mg 600 mg600 mg Pirazinamid (Z) 1500 mg 2000 mg2-3 g Streptomosin (S) i.m 750 mg 1000 mg1000 mg Etambutol (E) 1000 mg 1500 mg1-1,5 g Etionamid (T) 500 mg 750 mg

STEROID

Direkomendasikan pada kasus meningitis tuberkulosa bila didapatkan salah satu komplikasi di bawah ini :

Penurunan kesadaran;Papiledema;Defisit neurologis fokal; dan atauTekanan pembukaan CSS lebih besar dari 300 mmH2O