Upload
celine
View
137
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Mesane ve Üretra Yaralanmaları. Dr. Orhan Koca. Travma. 14 ölümden biri 1-37 yaş arası ölümlerin en sık nedenidir Tüm travmaların yaklaşık %10’u genitoüriner sistemi ilgilendirir. Mesane Travması. Mesane travması. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
Travma
14 ölümden biri
1-37 yaş arası ölümlerin en sık nedenidir
Tüm travmaların yaklaşık %10’u genitoüriner sistemi ilgilendirir
2
3
Mesane travması
Mesane boş olduğunda künt ve penetran travmaya bağlı yaralanma nadir
Mesane travması oluşmuşsa beraberinde ciddi yaralanmalar mevcut ve mortalite %12-22
En sık neden künt abdominal travmalar
Pelvik fraktürü olan hastaların %10’unda mesane yaralanması mevcut
Mesane yaralanması olan hastaların %83-100 pelvik fraktür, %10-29 üretra rüptürü mevcut
4
Mesane travması
5
Mesane travması
Hematüri (%90)Karın alt kadranda ağrıAnüriAlt karın bölgesinde palpabl kitleRüptür intraperitoneal ise barsak seslerinde
azalma
Bulgular
6
Mesane travması
Mesane yaralanması tanısı sistografi (konvansiyonel veya BT sistografi) ile konur
Klinik olarak üretral yaralanma şüphesi varsa retrograd üretrografi
Sistografide post miksiyonel film alınmaz ise gizlenmiş mesane rüptürü atlanabilir (%10)
Tanı
7
Mesane travması
Tip I: Mesane kontüzyonu (%67)
Tip II: İntraperitoneal rüptür (%25)
Tip III: İnterstisyel mesane yaralanması
Tip IV: Ekstraperitoneal rüptür
Tip V: Kombine mesane yaralanması
Radyolojik sınıflandırma
8
Mesane travması
İnterstisyel mesane yaralanması
9
Mesane travması
İntraperitoneal rüptür
10
Mesane travması
İntraperitoneal rüptür
11
Mesane travması
Ekstraperitoneal rüptür
12
Mesane travması
Ekstraperitoneal rüptür
13
Mesane travması
Ekstraperitoneal rüptür
14
Mesane travması (Tedavi 1)
Mesane kontüzyonu: Üretral katater
İntraperitoneal rüptür: Mesane onarımı mutlaka uygulanmalıdır
İntravezikal olarak tüm yırtıklar absorbabl sütürlerle onarılır
Suprapubik kateter isteğe bağlıdır
Üretral kateter 5-7 gün kalmalıdır
İnterstisyel yaralanma: 7-10 gün kateterizasyon
15
Mesane travması (Tedavi 2)
Ekstraperitoneal rüptür: Pıhtı retansiyonu yoksa ve hematüri açılırsa 10 gün üretral
kateter drenajı
Eğer başka bir yaralanmadan dolayı eksplore edilecekse yırtık
onarılmalı
Mesane boynu, prostat veya vajina yaralandığında acil cerrahi
tedavi düşünülmeli
Penetran mesane yaralanması olan tüm hastalara abdominal
eksplorasyon yapılmalı16
17
Üretra yaralanması
Erkek üretrası ürogenital diafram tarafından anterior ve
posterior olarak ikiye ayrılır
Kadınlarda üretra kısadır ve simfizis pubis tarafından
korunduğu için nadiren yaralanır
Olguların 1/3’ünde mesane rüptürü eşlik eder
18
Posterior üretra yaralanması
Çoğu membranöz üretrada olur.
Genellikle pelvis kırıkları ile birliktedir
3 tip yaralanma oluşabilir Üretral kontüzyon
İnkomplet rüptür
Komplet rüptür (%66)
19
Posterior üretra yaralanması
Posterior üretral yaralanmalar genelde pelvik fraktürle
birliktedir (%3.5-10)
Posterior üretral yaralanma patogenezinde 3 tip pelvik fraktür
önemlidir:
Anteroposterior kompresyon (butterfly)
Lateral kompresyon
Vertikal kesme
20
Etyopatogenez
Posterior üretra yaralanması
21
Posterior üretra yaralanması
22
Posterior üretra yaralanması
Eksternal meadan kan gelmesi (üretroraji)
İdrar yapamama veya glob vezikale
Pelvik ağrı, perineal ve skrotal hematom
Üretral meada kan olan hastada, üretral kateter denenmesi kontrendikedir
Üretroraji olmaması üretral kateterin zararlı olmayacağı anlamına gelmez
23
Posterior üretra yaralanması
Üretral kateterizasyon gerekiyorsa, öncesinde retrograd
üretrosistografi çekilmelidir
Üretranın kendisinde yaralanma olmasa da, pelvik ağrı nedeniyle
oluşan sfinkter spazmı sonucu hasta idrar yapamayabilir
Üretra kontüzyonu veya küçük bir rüptür varsa hasta idrar yapabilir
ancak genellikle dizüri vardır
24
Posterior üretra yaralanması
Retrograd üretrosistografi
Antegrad üretrografi
Sonoüretrografi
MR
Endoskopik inceleme
Görüntüleme
25
Posterior üretra yaralanması
Tip I: Puboprostatik ligamentin rüptürü sebebiyle posterior
üretrada gerilme meydana gelir. Kontüzyon ve laserasyon vardır,
tam kopma söz konusu değildir
Tip II: İntakt olan ürogenital diafram üzerinde bir seviyede
üretranın rüptürü
Tip III: Ürogenital diafram yani membranöz üretra rüptürü
26
Posterior üretra yaralanması
Yaralanma hangi tipte olursa olsun idrar drenajı hemen
sağlanmalıdır (üretral-suprapubik)
Tip I yaralanmalı hastalara pelvik hematom rezolüsyona
uğrayana kadar üretral kateterizasyon gereklidir
Komplet rüptürün (Tip II-III) başlangıç tedavisinin amacı, en az
olumsuz etki oluşturacak şekilde üriner diversiyondur
Tedavi
27
Posterior üretra yaralanması
Acil onarım (0-48 saat)
Gecikmiş primer reanastomoz veya onarım (2-8 gün)
Erken sekonder cerrahi (3-4 hafta)
Geç konservatif yaklaşım (suprapubik kateterle >3 ay)
Tedavi
28
Posterior üretra yaralanması
Acil onarım Penetran yaralanmalarda
Ciddi prostatomembranöz dislokasyon
Major mesane laserasyonu
Pelvik vasküler veya rektal yaralanma olduğunda uygulanabilir
Avantajı uç uca anastomoz yapılmasına izin verir
Ancak inkontinans ve seksüel disfonksiyon riski yüksek29
Posterior üretra yaralanması
Gecikmiş Primer Tamir ve Reanastamoz Sonuçlarda başarıyı arttırmak için hematomun tamamen
boşaltılması gerekir
İlk debridmanı takiben 2-8 gün sonra sütür atılır. Bu süre içinde
hastaya suprapubik katater takılır
Multipl yaralanma olan hastalarda uygulanmaz
30
Posterior üretra yaralanması
Erken Sekonder Tamir Yaralanmadan 10 gün sonra hastaya IVP ve retrograt üratrografi
çekilir
3 hafta sonra üretroskopi uygulanır
Daha geç ve daha detaylı cerrahi uygulanır
Total rüptür vakalarında uygun bir prosedür değildir
31
Posterior üretra yaralanması
Geç onarım
Bu tedavi, hastayı 3 ay süreyle
suprapubik kateterizasyonla
bekletmek ve daha sonra uç uca
üretra anastomozu yapılmasıdır
32
Posterior üretra yaralanması
KomplikasyonlarEnfeksiyon (en erken)
Striktür (%4-12)
İnkontinans
Erektil disfonksiyon (%7-33)
Ejekülasyon kaybı
infertilite
33
Anterior üretra yaralanması
İnsidansı posterior üretra yaralanmalarına göre düşüktür
Penetran travmalar: Ateşli silah ve delici-kesici alet yaralanması
Künt Travmalar: Ata biner tarzda yaralanmalar ve penis fraktürü
ile birlikte olabilir.
34
Anterior üretra yaralanması
35
Anterior üretra yaralanması
Üretroraji, hematüri, dizüri ve idrar yapamama
Genital bölgede kelebek tarzı ekimoz
Retrograt üretrografi tanı koydurucudur
Tanı
36
Anterior üretra yaralanması
37
Anterior üretra yaralanması
Komplet veya İnkomplet rüptür
Basit veya komplike rüptür
Künt veya penetran travma
Yüksek veya düşük hızlı yaralanma
Yara kontaminasyonunun derecesi
Buck fasyası dışına ekstavazasyon
Üretranın fragmanlarının devamlılığı
Üretral yaralanmanın uzunluğu
Tedavide başarıyı etkileyen faktörler
38
Anterior üretra yaralanması
Anterior üretral kontüzyonlu,minör yaralanmalı veya
parsiyel rüptürlü hastalar sadece üretral kateterizasyonla
tedavi edilebilir
Künt travma sonrası komplet üretral rüptürlü hastaların
tedavisi karmaşıktır.
Erken reanastamoz
Primer onarım
Suprapubik sistostomi sonrası gecikmiş onarım.39
Anterior üretra yaralanması
Penil fraktürle ilişki üretral yaralanmalı hastalar ve penetran
üretral yaralanmalar en iyi primer onarımla tedavi edilir
Primer onarım için seçilen üretral yaralanmalı hastalar
2,5 cm’den küçük üretral yaralanmalı olmalı
Hemodinamik olarak hasta stabil olmalı
Majör organ yaralanması olmamalıdır40
Anterior üretra yaralanması
Üretral striktür anterior üretral yaralanmanın en sık rastlanan
uzun dönem komplikasyonudur.
Anterior üretral striktürlerin tedavi prosedürü:
Dilatasyon
İnternal üretrotomi
Striktürün eksizyonu ve primer uç uca anastomoz
Strikturün eksizyonu ve yama /tubuler greftleme üretroplasti.
İki aşamalı üretroplasti.
Geç Rekonstrüksiyon
41
Dikkatiniz için teşekkürler
42