Kasa invazif ve metastatik mesane Kasa invazif ve metastatik mesane tümörlerinde tedavi tümörlerinde tedavi

Doç. Dr. M. Öner ŞanlıDoç. Dr. M. Öner Şanlıİstanbul Tıp Fakültesiİstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim DalıÜroloji Anabilim Dalı

Mesane kanseri - epidemiyolojiMesane kanseri - epidemiyoloji

Türkiye’de en sık görülen ikinci maligniteTürkiye’de en sık görülen ikinci malignite

Erkeklerde tüm yaş grupları içerisinde 3. sıradaErkeklerde tüm yaş grupları içerisinde 3. sırada

Erkeklerde 2009 yılında tanı konulan kanserlerin %21.4’ü.Erkeklerde 2009 yılında tanı konulan kanserlerin %21.4’ü.

Kadınlarda ilk 10 kanser türü arasında değil.Kadınlarda ilk 10 kanser türü arasında değil.

Tanı anında;Tanı anında;

%75-85 yüzeyel (mukoza ve submukoza)%75-85 yüzeyel (mukoza ve submukoza)

%15-25 invaziv (kas tabakası)%15-25 invaziv (kas tabakası)

%15 metastatik%15 metastatik

Mesane kanseri sıklığı artacakMesane kanseri sıklığı artacak

2009 2023 2050

2009 yılında ilk 10 kanser2009 yılında ilk 10 kanser

Erkek Kadın

Mesane kanserinde evreleme-Mesane kanserinde evreleme-2009 TNM sınıflaması 2009 TNM sınıflaması

Primer tümörPrimer tümör Ta Ta → Non-invazif papiller→ Non-invazif papiller Tis → İn situ: “basık tümör”Tis → İn situ: “basık tümör” T1 → Submukozal bağ dokusu invazyonu (Lamina propria)T1 → Submukozal bağ dokusu invazyonu (Lamina propria) T2 → Kas tabakasıT2 → Kas tabakası T2a → Yüzeyel kas tabakası (iç yarı)T2a → Yüzeyel kas tabakası (iç yarı) T2b → Derin kas tabakası (dış yarı)T2b → Derin kas tabakası (dış yarı) T3 → Kas tabakasını aşan infiltrasyonT3 → Kas tabakasını aşan infiltrasyon T3a → Mikroskopik olarakT3a → Mikroskopik olarak T3b → Makroskopik (mesane dışı kitle)T3b → Makroskopik (mesane dışı kitle) T4 → Diğer komşu organlarT4 → Diğer komşu organlar T4a → Prostat stroması, seminal veziküller, uterus, vajenT4a → Prostat stroması, seminal veziküller, uterus, vajen T4b → Pelvis duvarı, karın duvarıT4b → Pelvis duvarı, karın duvarı

Mesane kanserinde 2009 TNM sınıflaması IIMesane kanserinde 2009 TNM sınıflaması II

Lenf bezleriLenf bezleri

NX NX → Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor→ Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor

N0 → Bölgesel lenf nodu metastazı yokN0 → Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1 N1 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) tek → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) tek

LNLN

N2 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral) N2 → Pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal ilyak, presakral)

birden fazlabirden fazla

N3 → > Ana ilyak lenf nodlarına metastazN3 → > Ana ilyak lenf nodlarına metastaz

Uzak metastazlarUzak metastazlar

M0 → Uzak metastaz yokM0 → Uzak metastaz yok

M1 → Uzak metastaz varM1 → Uzak metastaz var

İnvazif mesane kanserinde tedaviİnvazif mesane kanserinde tedavi

İnvazif mesane kanserinde tedaviİnvazif mesane kanserinde tedavi TUR-T ile takip (radikal TUR-T)TUR-T ile takip (radikal TUR-T) Parsiyel sistektomiParsiyel sistektomi Radikal sistektomi (altın standart) Radikal sistektomi (altın standart) ±± adjuvan kemoterapi adjuvan kemoterapi Neoadjuvan KT + sistektomiNeoadjuvan KT + sistektomi RadyoterapiRadyoterapi Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisiPrimer radyoterapi + kurtarma sistektomisi Preoperatif radyoterapi + sistektomiPreoperatif radyoterapi + sistektomi Post-operatif radyoterapiPost-operatif radyoterapi Kemoterapi + radyoterapiKemoterapi + radyoterapi Radyoterapi + kemoterapiRadyoterapi + kemoterapi Konkomitant KT + RT (mesane koruyucu tedavi) Konkomitant KT + RT (mesane koruyucu tedavi) Tek ajan kemoterapisiTek ajan kemoterapisi Sistemik kombinasyon kemoterapisiSistemik kombinasyon kemoterapisi

1- TUR-T ile takip (radikal TUR-T)1- TUR-T ile takip (radikal TUR-T) Amacı normal mesane ve erektil fonksiyonu ile Amacı normal mesane ve erektil fonksiyonu ile

yaşamın devamıyaşamın devamı Mantığı kas TUR-T sonrası ks invaziv tümör Mantığı kas TUR-T sonrası ks invaziv tümör

saptanan hastaların %10-15’inde patolojik evre saptanan hastaların %10-15’inde patolojik evre p0 bulunmasına dayanır.p0 bulunmasına dayanır.

Çok dikkatli izlem gerektirir.Çok dikkatli izlem gerektirir. Endikasyonu operasyon için ciddi medikal Endikasyonu operasyon için ciddi medikal

problemleri bulunan, CIS bulunmayan, yüzeyel problemleri bulunan, CIS bulunmayan, yüzeyel olma izlemimi veren küçük T2 tümörlerdir.olma izlemimi veren küçük T2 tümörlerdir.

5 yıllık sürvi %47-73 arasında değişmektedir.5 yıllık sürvi %47-73 arasında değişmektedir.

2- Parsiyel sistektomi2- Parsiyel sistektomi

Amacı normal mesane fonksiyonu ve potens ile yaşam Amacı normal mesane fonksiyonu ve potens ile yaşam sağlamaksağlamak

Radikal sistektomiden daha az morbitdir.Radikal sistektomiden daha az morbitdir. Endikasyonları: Endikasyonları: Soliter (tek) tümörSoliter (tek) tümör CIS bulunmamalıCIS bulunmamalı Mesane tabanında, mesane boynunda ve prostatta tümör Mesane tabanında, mesane boynunda ve prostatta tümör

bulunmamalı (mesane kubbesi ve posterolateral duvar tümörleri ve bulunmamalı (mesane kubbesi ve posterolateral duvar tümörleri ve divertikül içi tümörler)divertikül içi tümörler)

Mesane dışı ürotelyal kanser öyküsü bulunmamalıMesane dışı ürotelyal kanser öyküsü bulunmamalı

T2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım %30-60T2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım %30-60 Yüksek lokal nüks nedeni ile %38-78’i radikal sistektomiye Yüksek lokal nüks nedeni ile %38-78’i radikal sistektomiye

gider gider

3- Radikal sistektomi 3- Radikal sistektomi (altın standart)(altın standart)

Erkek Erkek → Mesane, prostat, → Mesane, prostat, seminal veziküller, perivezikal seminal veziküller, perivezikal yağ dokusu, pelvik periton ve yağ dokusu, pelvik periton ve urakal kalıntıurakal kalıntı

Kadın → Mesane, uretra, vajen Kadın → Mesane, uretra, vajen ön duvarı, overler ve tüpler, ön duvarı, overler ve tüpler, uterus, pelvik periton ve urakal uterus, pelvik periton ve urakal kalıntıkalıntı

Başlıca endikasyonu T2-T4a, Başlıca endikasyonu T2-T4a, N0-NX, MO mesane tümörüdür.N0-NX, MO mesane tümörüdür.

Uretrektomi:Uretrektomi: Erkeklerde prostatik uretra Erkeklerde prostatik uretra

tutulumu olan hastalarda tutulumu olan hastalarda yapılmalıyapılmalı

Kadınlarda mesane boynunu Kadınlarda mesane boynunu tutan tümörlerde yapılmalıdırtutan tümörlerde yapılmalıdır

EvreEvre 5 yıllık sürvi 5 yıllık sürvi (%)(%)

pT2pT2 63-8863-88

pT3apT3a 50-6950-69

pT2-pT3a pT2-pT3a (invaziv organa (invaziv organa sınırlı hastalık)sınırlı hastalık)

64-8364-83

pT3bpT3b 15-4615-46

pT4pT4 18-2918-29

N1 veya N2N1 veya N2 ≈ ≈ 3030

n= 245

Lenf nodu diseksiyonuLenf nodu diseksiyonu

SınırlıSınırlı → Yalnız obturator lenf → Yalnız obturator lenf

nodlarınodları

Standart Standart → Obturator, internal → Obturator, internal

ilyak, eksternal ilyak, presakral ilyak, eksternal ilyak, presakral

(ilyak bifurkasyona kadar, (ilyak bifurkasyona kadar,

medialde üreter, lateralde medialde üreter, lateralde

genitofemoral sinir)genitofemoral sinir)

GenişletilmişGenişletilmiş → Aortik → Aortik

bifurkasyona kadar, ana liyak LN, bifurkasyona kadar, ana liyak LN,

üreterin medialindeki presakral üreterin medialindeki presakral

LN.LN.

Süper genişletilmiş Süper genişletilmiş → İnferior → İnferior

mezenterik artere kadar olan mezenterik artere kadar olan

paraaortik, parakaval, paraaortik, parakaval,

interaortakaval LN.interaortakaval LN.

Standart

Genişletilmiş

Süper genişletilmiş

Sınırlı

Lenf nodu diseksiyonuLenf nodu diseksiyonu

Standart Genişletilmiş Süper genişletilmiş

Leissner ve ark. J Urol, 2004

21 19 7

Miocinovic ve ark.’ları J Urol 2011

31 18 13

Dorin ve ark.’ları Eur Urol 2011

22 9 7

%41 oranında lezyonun karşı taraf lenf nodları (+) İki taraflı lenfadenektomi yapılmalı.

Aort bifurkasyonuna kadar çıkılmalı

T evresi yüksek hastalarda süper genişletilmiş

lenfadenektomi düşünülebilir

Çıkarılan LN 16 olması prognozu etkilemekte.

Ekstranodal yayılım önemli bir prediktif faktör

Amaç: Sağkalımı artırmak (RS ile 5 yıllık %50 sağkalım).Amaç: Sağkalımı artırmak (RS ile 5 yıllık %50 sağkalım).

Temelde sisplatin temelli ajanlar kullanılmakta.Temelde sisplatin temelli ajanlar kullanılmakta.

Neoadjuvan KT konusunda seviye 1a kanıt mevcut.Neoadjuvan KT konusunda seviye 1a kanıt mevcut.

3 adet metaanaliz3 adet metaanaliz

Kanserden ölüm riskini %10-13 oranında azaltmakta.Kanserden ölüm riskini %10-13 oranında azaltmakta.

Sağkalımı %5-8 oranında artırmakta.Sağkalımı %5-8 oranında artırmakta.

T2-T4 hastalıkta endike.T2-T4 hastalıkta endike.

4-Neoadjuvant kemoterapi4-Neoadjuvant kemoterapi

1989-19951989-1995 491 CMV NAKT491 CMV NAKT 485 tedavi yok.485 tedavi yok. Ort. 8 (5.7-13.9) yıl takipOrt. 8 (5.7-13.9) yıl takip Lokal tedavi: RS, RT, RS+RTLokal tedavi: RS, RT, RS+RT

5 yıl %49 ve %4310 yıl %36 ve %30

5 yıl %47 ve %3810 yıl %23 ve %33

5 yıl %39 ve %3410 yıl %27 ve %22

5 yıl %39 ve %3210 yıl %27 ve %20

NACT ile; • Ölüm riskinde %16 avantaj • Metastaz ve ölüm riskinde %23 avantaj

Kemoterapiyle ilişkili mortalite %1

Toplam sağkalım Metastazsız sağkalım

Lokal nükssüz sağkalım Hastalıksız sağkalım

RS RS vs.vs. RT RT

Lokal nükssüz sağkalım NACT ile %26 risk

Lokal nükssüz sağkalımNACT ile %9 risk

• NACT ile RT’de %20 risk , RS’de %26 risk azalması (p= 0.02)• RT grubu daha kötü hastalar

Toplam sağkalım RT

Toplam sağkalım RS

11 çalışma11 çalışma 3005 hasta3005 hasta Toplam sağkalım (HR= Toplam sağkalım (HR=

0.86, p=0.003) 5 yılda %5 0.86, p=0.003) 5 yılda %5 avantajavantaj

Hastalıksız sağkalım (HR: Hastalıksız sağkalım (HR: 0.78, p< 0.0001) 5 yılda %9 0.78, p< 0.0001) 5 yılda %9 avantajavantaj

Toplam sağkalım

Tek ajan kemoterapileri etkisiz.

1994-20081994-2008 Kanada, OntarioKanada, Ontario 2044 RS2044 RS Toplamda %4 NAKTToplamda %4 NAKT ACTACT 1994-1998 1994-1998 %16 %16 1999-2003 1999-2003 %18 %18 2003-2008 2003-2008 %22 %22

Sağkalım parametreleriSağkalım parametreleri

NAKT:NAKT:

5 yıllık toplam sağkalım %25, 5 yıllık toplam sağkalım %25,

5 yıllık kansere özgü sağkalım 5 yıllık kansere özgü sağkalım

%29%29

ACT:ACT:

5 yıllık toplam sağkalım %295 yıllık toplam sağkalım %29

5 yıllık kansere özgü sağkalım 5 yıllık kansere özgü sağkalım

%28%28

KT alan hastalarda sürvi KT alan hastalarda sürvi ile iliişkili parametrelerile iliişkili parametreler

EvreEvre LN durumuLN durumu LVI varlığıLVI varlığı

NAKT neden az kullanılıyor?NAKT neden az kullanılıyor?

Ürolog Medikal onkolog NACT/ACT

Klinisyen açısındanSeviye 1a kanıtttan haberdal değil.Seviye 1a kanıttan haberdar ancak aşağıdaki nedenlerle tercih etmiyor.Hasta medikal olarak NACT’ye uygun değil.Medikal onkoloğa ulaşamıyor.Cerrahiyi ertelemek istemiyor.Hangi hastanın fayda göreceği net değil.

Hasta açısındanCerrahiyi ertelemek istemiyor.Toksisite kaygıları var.Semptomlarından (ağrı, hematüri vb.) kurtulmak istiyor.Faydasına inanmıyor.

Avrupa’da 133 merkez, 5000 sistektomi, %12 NACT* * Burger et al. Eur Urol, 2012

Medikal onkolog yaklaşımıMedikal onkolog yaklaşımı

Apollo ve ark.’ları (JCO, 2012)Apollo ve ark.’ları (JCO, 2012) American Society of Clinical Oncology anketiAmerican Society of Clinical Oncology anketi %79’u NACT’yi öneriyor.%79’u NACT’yi öneriyor. %90 GC kullanıyor.%90 GC kullanıyor. Şu durumlarda önermiyorlar.Şu durumlarda önermiyorlar. ECOG > 3 (%49)ECOG > 3 (%49) LVI’un olmaması (%29)LVI’un olmaması (%29) GFR GFR 50 ml/dk (%35) 50 ml/dk (%35)

5- Adjuvan kemoterapi5- Adjuvan kemoterapi Uygulama temelde patolojik risk faktörlerine Uygulama temelde patolojik risk faktörlerine

dayanmakta.dayanmakta. T3-T4, LN (+), positive cerrahi sınır, high grade tm’ler T3-T4, LN (+), positive cerrahi sınır, high grade tm’ler

(NCCN Guideline (2013)(NCCN Guideline (2013) Aday hastaların Aday hastaların 1/5’i tedavi alabiliyor.1/5’i tedavi alabiliyor. 2003-2008, ABD’deki14 akademik merkez*2003-2008, ABD’deki14 akademik merkez* 4541 hasta4541 hasta Adjuvan kemoterapi %22 Adjuvan kemoterapi %22

Rezeksiyonu mümkün olmakyan kanserlerde ve Rezeksiyonu mümkün olmakyan kanserlerde ve metastatik hastalıkta da kullanılmakta.metastatik hastalıkta da kullanılmakta.

Feifer et al, JCO, 2011

MVAC: methotrexate, viblastine, doxorubicine, sisplatinMVAC: methotrexate, viblastine, doxorubicine, sisplatin

CMV: sisplatin, methotrexate, vinblastineCMV: sisplatin, methotrexate, vinblastine

CM: sisplatin, methotrexateCM: sisplatin, methotrexate

CISCA/CAP: cyclophosphamide, doxorubicin, sisplatinCISCA/CAP: cyclophosphamide, doxorubicin, sisplatin

CG: sisplatin, gemsitabinCG: sisplatin, gemsitabin

PCG: paklitaksel, sisplatin, gemsitabinPCG: paklitaksel, sisplatin, gemsitabin

Kemoterapi kombinasyonlarıKemoterapi kombinasyonları

KT kombinasyonuKT kombinasyonu Hasta sayısıHasta sayısı Tam cevap oranıTam cevap oranı

CMCM 293293 14%14%

CMVCMV 157157 22%22%

CISCACISCA 293293 22%22%

MVACMVAC 526526 20%20%

T2 tümörlerdeki avantajı kanıtlanmamıştır (kılavuzlar önermiyor).T2 tümörlerdeki avantajı kanıtlanmamıştır (kılavuzlar önermiyor).

LN (-) ve LVI (-) ise düşük riski kabul edilir ve adj tedaviye gerek duyulmaz.LN (-) ve LVI (-) ise düşük riski kabul edilir ve adj tedaviye gerek duyulmaz.

T3 vakalarda faydalı, T3 a ve b için net bildidim yok.T3 vakalarda faydalı, T3 a ve b için net bildidim yok.

T4 ve N+ vakalarda sağkalımı uzatmaktadır (seviye 1a kanıt, 3 T4 ve N+ vakalarda sağkalımı uzatmaktadır (seviye 1a kanıt, 3

metaanaliz çalışması) metaanaliz çalışması)

Karşılaştırmalı çalışmalarda en etkili tedavi seçeneği Karşılaştırmalı çalışmalarda en etkili tedavi seçeneği MVACMVAC ve ve CG CG

(veya PCG)(veya PCG) olarak bulunmuştur. olarak bulunmuştur.

9 RKÇ’nın değerlendirilmesi9 RKÇ’nın değerlendirilmesi 945 hasta, lokal tedavi sistektomi945 hasta, lokal tedavi sistektomi Temelde sisplatin tabanlı kemoterapilerTemelde sisplatin tabanlı kemoterapiler

Adjuvan kemoterapi ölüm riskinde %23 azalma ile ilişkili.Adjuvan kemoterapi ölüm riskinde %23 azalma ile ilişkili.

Toplam sağkalım

Hastalık nüksü için %34 (hastalıksız sağkalım) avantaj.Hastalık nüksü için %34 (hastalıksız sağkalım) avantaj.

Hastalıksız sağkalım

Sağkalım avantajları nodal tutulum yüzdesi ile ilişkili Sağkalım avantajları nodal tutulum yüzdesi ile ilişkili

(HR: 0.39 vs. 0.89)(HR: 0.39 vs. 0.89)

LN tutulumu ve sağkalım

LN densitesi %50

LN densitesi >%50

Tek ajan kemoterapisiTek ajan kemoterapisi

AjanAjan Komplet veya Komplet veya parsiyel yanıtparsiyel yanıt

5-FU5-FU %17%17

DoxorubicinDoxorubicin %17-19%17-19

CarboplatinCarboplatin %13%13

CisplatinCisplatin %24%24

CyclophosphaCyclophosphamidemide

%31%31

MethotrexateMethotrexate %29%29

Mitomycin CMitomycin C %13%13

VinblastineVinblastine %16%16

Rutin uygulamada yeri yoktur

Etkinliği kombinasyon

tedavilerinin çok altında

kalmaktadır

T2-T4 tümörü olan hastaların yalnızca %18-24’üne T2-T4 tümörü olan hastaların yalnızca %18-24’üne

yalnızca radyoterapi ile kür saptanabilmektediryalnızca radyoterapi ile kür saptanabilmektedir

Endikasyonu T1-T4 No, M0 hastalıkEndikasyonu T1-T4 No, M0 hastalık

68 Gy’e varan dozlar 30-40 fraksiyonda uygulanmaktadır.68 Gy’e varan dozlar 30-40 fraksiyonda uygulanmaktadır.

RAT’ye cisplatin’in eklenmesi lokal kontrolü artırabilir RAT’ye cisplatin’in eklenmesi lokal kontrolü artırabilir

((≈80)≈80)

%33-68 oranında nüks görüldüğünden endikasyonu %33-68 oranında nüks görüldüğünden endikasyonu

operasyonu kaldıramayacak hastalarla sınırlıdır.operasyonu kaldıramayacak hastalarla sınırlıdır.

BrakiterapiBrakiterapi → Seçilmiş vakalarda (tm < 5cm, tek tümör) → Seçilmiş vakalarda (tm < 5cm, tek tümör)

uygulanabilir.uygulanabilir. Parsiyel sistektomi ile beraber de uygulanabilir.Parsiyel sistektomi ile beraber de uygulanabilir.

6-Radyoterapi6-Radyoterapi

Araştırmacı YılHasta sayısı

T evresine göre 5-yıllık sağkalım (%)

T2T3

(T3a/T3b)T4 Genel

Duncan 1986 963 40 26 12 30Blandy 1988 614 27 38 9 —

Jenkins 1988 182 46 35 — 40

Gospodarowicz 1991 355 50 (38/28) — 46

Jahnson 1991 319 31 16 6 28

Davidson 1990 709 49 28 2 25

Greven 1990 116 59 10 0 —

Smaaland 1991 146 26 10 — —

Fossa 1993 308 38 14 — 24Pollack 1994 135 42 20 0 26

Moonen 1998 379 25 17 — 22

Borgaonkar 2002 163 48 26 — 45

Kasa invaziv mesane kanserinde yalnız RT

Tek başına RT kasa invaziv mesane kanserlerinde standart tedavi değildir, eşlik eden hastalıkları nedeniyle cerrahi veya KT’yi tolere edemeyecek olgularda

endikedir.

RT vs. RSRT vs. RSRTRT

EvreEvre 5 yıllık sürvi 5 yıllık sürvi (%)(%)

T1T1 %35%35

T2T2 %20-48%20-48

T3a-bT3a-b %17-38%17-38

T4T4 %-12%-12

N1,N2N1,N2 %7%7

RSRS

EvreEvre 5 yıllık sürvi 5 yıllık sürvi (%)(%)

pT2pT2 63-8863-88

pT3apT3a 50-6950-69

pT2-pT3a pT2-pT3a 64-8364-83

pT3bpT3b 15-4615-46

pT4pT4 18-2918-29

N1 veya N2N1 veya N2 ≈ ≈ 3030

Radyoterapi için uygun hasta kimdir ? → Yeterli mesane kapasitesi, normal mesane fonksiyonu, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonu bulunmayan, sonradan yapışıklıkların gelişmesi ile sonuçlanmış bir inflamasyon veya operasyonun bulunmadığı hastalar.

Primer radyoterapi + kurtarma sistektomisiPrimer radyoterapi + kurtarma sistektomisi RT amaçları: Primer tümörün evresini düşürmek, mikroskopik lokal ve RT amaçları: Primer tümörün evresini düşürmek, mikroskopik lokal ve

nodal hastalığı tedavi etmek ve lezyonun operabilitesini kolaylaştırmaknodal hastalığı tedavi etmek ve lezyonun operabilitesini kolaylaştırmak Hastaların yalnızca %8-15’i kurtarma sistektomisine uygun bulunmaktaHastaların yalnızca %8-15’i kurtarma sistektomisine uygun bulunmakta Genel olarak 5 yıllık sağkalım %38-51 arasında değişmesine karşın Genel olarak 5 yıllık sağkalım %38-51 arasında değişmesine karşın

komplikasyon oranı %28-30 civarındadırkomplikasyon oranı %28-30 civarındadır

Preoperatif radyoterapi + sistektomiPreoperatif radyoterapi + sistektomi Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız radyoterapinin Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız radyoterapinin

karşılaştırıldığı 2 randomize çalışmanın sonuçlarına göre radyoterapi karşılaştırıldığı 2 randomize çalışmanın sonuçlarına göre radyoterapi sonrası sistektomi lokal kontrol ve sürviyi artırmaktadır (%38 vs %29, sonrası sistektomi lokal kontrol ve sürviyi artırmaktadır (%38 vs %29, %46 vs %16).%46 vs %16).

Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız sistektominin Preoperatif radyoterapi + sistektomi ile yalnız sistektominin karşılaştırıldığı 3 prospektif randomize çalışmanın sonuçlarına göre karşılaştırıldığı 3 prospektif randomize çalışmanın sonuçlarına göre preoperatif radyoterapinin yalnızca sistektomiye üstünlüğü preoperatif radyoterapinin yalnızca sistektomiye üstünlüğü bulunmamaktadır.bulunmamaktadır.

Post-operatif radyoterapiPost-operatif radyoterapi Post-operatif radyoterapinin avantajı gösterilememiştir.Post-operatif radyoterapinin avantajı gösterilememiştir. %20-40 GİS problemleri (perforasyon vb.) riski var. %20-40 GİS problemleri (perforasyon vb.) riski var.

Kimlere yapılabilirKimlere yapılabilir

Tümör boyutu (<5 cm)Tümör boyutu (<5 cm)

Erken evre Erken evre ((klinik evre T2-T3aklinik evre T2-T3a) ) unifokalunifokal

Yaygın CIS olmamasıYaygın CIS olmaması

Mikroskopik tam TUR (genel sağkalımda önemli prognostik faktör)Mikroskopik tam TUR (genel sağkalımda önemli prognostik faktör)

Uretral obstrüksiyonun olmamasıUretral obstrüksiyonun olmaması

Böbrek fonksiyonlarının yeterli olmasıBöbrek fonksiyonlarının yeterli olması

Pelvik lenf nodu metastazı olmamasıPelvik lenf nodu metastazı olmaması

RT öncesi normal fonksiyon gören mesane olmasıRT öncesi normal fonksiyon gören mesane olması

Tedavi kompliansının iyi olmasıTedavi kompliansının iyi olması

Trimodal (multimodal tedavi)Trimodal (multimodal tedavi)

Maksimum TUR-M

İndüksiyon tedavisi RT (40-45 Gy/20-25 fx)+radyoduyarlaştırıcı ajan

Radikal sistektomiKonsolidasyon kemoradyoterapisi (20-25 Gy/10-15 fx)

Adjuvan KT

Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı (2-3 hafta sonra)

Tam yanıt (T0) veya yeni bir lokalizasyonda yüzeyel tümör (Ta, Tis)

Adjuvan KT

Biyopsiyle kanıtlanmış, kasa invaze tümör

Orijinal lokalizasyonda invaziv tümör veya yeni bir lokalizasyonda T1 veya daha büyük tümör

Transüretral bx ile birlikte sistoskopi tekrarı

Tam yanıt

Adjuvan KT

Uzun dönem sistoskopik izlem

Yüzeyel hastalık Kas invaziv hastalık

İntravezikal tedavi veya radikal sistektomi

Radikal sistektomi

Trimodal yaklaşımın sonuçlarıTrimodal yaklaşımın sonuçlarıÇalışmacı Yıl Multimodal tedavi

Hasta sayısı

Yanıt oranı (%)

5-yıllık SK (%)

Mesaneyle SK (%)

RTOG 8512 1993 TURBT, RT+cisplatin 42 66 52 42

RTOG 8802 1996TURBT, CMV, RT+cisplatin

91 75 62 (4 yıl) 44 (4-yıl)

RTOG 8903 1998TURBT ± CMV, RT+cisplatin

123 61 vs 55 49 vs 48 36 vs 40

RTOG 9506 2000TURBT+hipofx RT+cisplatin+5FU

34 67 86 (3 yıl) 66 (3 yıl)

RTOG 9706 1999TURBT+hiperfx RT+cisplatin

47 74 61 (3 yıl) 48 (3 yıl)

RTOG 9906 2009TURBT, hiperfx RT + paclitaxel

80 81 56 47

University of Paris

1997TURBT, 5-FU, EBRT + cisplatin

120 - 63 NA

Erlangen 2002TURBT, EBRT, cisplatin, carboplatin, or cisplatin + 5-FU

415 72 51 42

Massachusetts General Hospital

2009TURBT ± MCV, EBRT + cisplatin

348 72 52 46

Genel - Değişik kombinasyonlar 42-348 55-81 51-63 36-46

Erlangen deneyimi IErlangen deneyimi I

(Ott OJ. Clin Oncol 2009; 21: 557-65)

(European Urology 2012; 61: 715-21)

%52

%35

%22

(Erlangen serisinde 5-10-15 yıllık sağkalım %54-%36-%24)

Erlangen deneyimi IErlangen deneyimi I

(European Urology 2012; 61: 715-21)

(T2-4a N0 M0, radikal sistektomiye aday 348 olgu, ortanca yaş 66)

Sonuçlar

İndüksiyon KRT’sine tam yanıt %72

Tam yanıt alınanlarda 10 yıllık Tam yanıt alınanlarda 10 yıllık

İnvaziv olmayan nüks %29İnvaziv olmayan nüks %29

İnvaziv nüks %16İnvaziv nüks %16

Pelvik nüks %11 (RS’de %9, Stein et al. 2001)Pelvik nüks %11 (RS’de %9, Stein et al. 2001)

Uzak metastaz %32Uzak metastaz %32

Sistektomi gerektiren hasta oranı %29Sistektomi gerektiren hasta oranı %29

Tam yanıt alınamaması nedeniyle %17Tam yanıt alınamaması nedeniyle %17

Kurtarma sistektomisi %12 (ortanca 1,1 yıl)Kurtarma sistektomisi %12 (ortanca 1,1 yıl)

Tedavi toksisitesine bağlı sistektomi gereksinimi %0(European Urology 2012; 61: 715-21)

Trimodal tedavide prediktif faktörlerTrimodal tedavide prediktif faktörler

Hidronefroz durumuHidronefroz durumu

Lezyon sayısı (1 ve 1’den fazla)Lezyon sayısı (1 ve 1’den fazla)

Maksimak TUR’un yapılabilmiş olmasıMaksimak TUR’un yapılabilmiş olması

Hastalığın derecesi ve evresiHastalığın derecesi ve evresi

Lenf nodu tutulumuLenf nodu tutulumu

CIS varlığıCIS varlığı

Lenfovasküler invazyon varlığıLenfovasküler invazyon varlığı

Sistektomi ve mesane koruyucu yaklaşımSistektomi ve mesane koruyucu yaklaşım

Seriler Yıl T evresi Olgu sayısıGenel sağkalım

5-yıl (%) 10-yıl (%)

Sistektomi

USC 2001 pT2-pT4a 633 48 32

MSKCC 2001 pT2-pT4a 181 36 27

SWOG/ECOG/CALGB

2002 cT2-cT4a 317 49 34

Selektif mesane koruyucu tedavi

University of Erlangen

2002 cT2-cT4a 326 45 29

MGH 2009 cT2-cT4a 348 52 35

RTOG 1998 cT2-cT4a 123 49 —

5 yıllık kansere spesifik sağkalım: %50-82 (ort. %60)5 yıllık kansere spesifik sağkalım: %50-82 (ort. %60)

5 yıllık toplam sağkalım: %36-74 (ort. %50)5 yıllık toplam sağkalım: %36-74 (ort. %50)

Kutarma sistektomisinden sonra 5 yıllık sağkalım %50.Kutarma sistektomisinden sonra 5 yıllık sağkalım %50.

RS ile kafa kafaya karşılaştırılması yok.RS ile kafa kafaya karşılaştırılması yok.

Sistektominin çok yapıldığı merkezlerde başarı bir miktar daha Sistektominin çok yapıldığı merkezlerde başarı bir miktar daha

fazla.fazla.

Ploussard et al. Eur Urol, 2014

Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler IAkılda kalması gerekenler I

Altın standart tedavi halen RS’dir.Altın standart tedavi halen RS’dir.

T2-T4a, N0-NX, nükseden T1G3 veya CIS.T2-T4a, N0-NX, nükseden T1G3 veya CIS.

Pre-operatif radyoterapi uygulanmamalıdır.Pre-operatif radyoterapi uygulanmamalıdır.

Neoadjuvan kemoterapi tedavi standardı haline Neoadjuvan kemoterapi tedavi standardı haline

gelmektedir.gelmektedir.

Lenf nodlarında sınırlı diseksiyonun yeri yoktur.Lenf nodlarında sınırlı diseksiyonun yeri yoktur.

Cerrahi sınır negatif ise uretranın yerinde bırakılması Cerrahi sınır negatif ise uretranın yerinde bırakılması

önerilir.önerilir.

Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Kasa invaziv mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler IIAkılda kalması gerekenler II

Mesane tümöründe güncel adjuvan tedavi CG’dir.Mesane tümöründe güncel adjuvan tedavi CG’dir.

Trimodal tedavi son dönemde kaydedilen en önemli Trimodal tedavi son dönemde kaydedilen en önemli

gelişmedir.gelişmedir.

Seçilmiş bir hasta popülasyonda RS’ye en önemli Seçilmiş bir hasta popülasyonda RS’ye en önemli

rakiptir.rakiptir.

Metastatik mesane tümörlerinde tedaviMetastatik mesane tümörlerinde tedavi

GirişGiriş

Mesane tümörlerinin %10-15’i tanı anında metastatiktir.Mesane tümörlerinin %10-15’i tanı anında metastatiktir.

Tedavisiz 3-6 ay içerisinde kaybedilirler.Tedavisiz 3-6 ay içerisinde kaybedilirler.

RS sonrası hastalık %50 oranında nüks etmekte, RS sonrası hastalık %50 oranında nüks etmekte,

bunların da %70’i uzak metastazlar nedeniyle bunların da %70’i uzak metastazlar nedeniyle

kaybedilmektedir. kaybedilmektedir.

Önemli prognostik faktörler hastanın Önemli prognostik faktörler hastanın performans performans

durumu, viseral metastaz varlığıdurumu, viseral metastaz varlığı, , sisplatin tabanlı sisplatin tabanlı

protokolleri alıp alamadığıprotokolleri alıp alamadığıdır.dır.

Metastatik mesane tümörlerinde tedaviMetastatik mesane tümörlerinde tedavi Hastalarda sisplatin alma oranı %50.Hastalarda sisplatin alma oranı %50.

Mesane tümöründe tanıdan ölüme kadar geçen ortalama yaş 78 yıl Mesane tümöründe tanıdan ölüme kadar geçen ortalama yaş 78 yıl

olmasına karşın, kemoterapi alan grubun yaşı ortalama 78 yıl .olmasına karşın, kemoterapi alan grubun yaşı ortalama 78 yıl .

Sisplatin 16-18 desibellik kayba yol açmakta

The Lancet/oncology, March 2011

Van der Maase et al. JCO, 2000

Kemoterapi prensipleriKemoterapi prensipleri

Günümüzde kemoterapi standardı çoklu ajan Günümüzde kemoterapi standardı çoklu ajan tedavileridir.tedavileridir.

Tekli ajan tedavilerine yanıt (Tekli ajan tedavilerine yanıt (%25) düşük olduğu için %25) düşük olduğu için tercih edilmez.tercih edilmez.

Tekli ajan tedavileri performans durumu kötü olan hastalarda Tekli ajan tedavileri performans durumu kötü olan hastalarda destekleyici tedaviye ilave edilebilir.destekleyici tedaviye ilave edilebilir.

Çoklu ajan tedavilerinden en sık kullanılan MVAC ve CG Çoklu ajan tedavilerinden en sık kullanılan MVAC ve CG protokolleridir.protokolleridir.

Temel yan etkileri: febril nötropeni, nötropenik sepsis, Temel yan etkileri: febril nötropeni, nötropenik sepsis, mukozitmukozit

Yan etkiler MVAC’da daha belirgin.Yan etkiler MVAC’da daha belirgin.

Faz III RKÇ, MVAC Faz III RKÇ, MVAC vs. vs. GCGC 203 GC kolu 203 GC kolu vs. vs. 202 MVAC kolu202 MVAC kolu Hasta alınma tarihi 1996-1998Hasta alınma tarihi 1996-1998 Çalışmaya alınma kriterleriÇalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik mesane kanseriLokal ileri veya metastatik mesane kanseri Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb)Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) Karnofsky performans durumu Karnofsky performans durumu 70 70 Kreatinin klirensi >60 ml/dk.Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

Tedavi protokolleri için ilgili yayına bakınız

MVAC mı?, CG mi?

Toplam sağkalım

CG 14.0 ayMVAC 15.2 ayp= 0.66

24. Aydaki sürvi %25 vs. %31

48. Aydaki sürvi %16.4 vs. %17.3

GC ve MVAC arasında toplam sağkalım açısından fark yok.Prognostik faktörler: PS (<70), TNM evresi, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

Progresyonsuz sağkalım

CG 7.7 ayMVAC 8.3ayp= 0.63

24. Aydaki sürvi %13.9 vs. %18.4

48. Aydaki sürvi %9.8 vs. %12.8

60. Aydaki sürvi %9.8 vs. %11.3

GC ve MVAC arasında progresyonsuz sağkalım açısından fark yok.Prognostik faktörler: PS (<70), TNM, alkalen fosfataz seviyesi, metastaz sayısı (< 3), viseral metastaz varlığı

Uzun dönem sağkalım için prognostik faktörler

Viseral metastaz varlığı

(kemik AC, KC)

Performans durumu

5 yıllık %20.9 vs. %10.4

5 yıllık %0 (8.3 ay sağkalım vs. %16.5)

Faz III RKÇ, PCG Faz III RKÇ, PCG vs. vs. GCGC 312 312 PPGC kolu GC kolu vs. vs. 314 MVAC kolu314 MVAC kolu Hasta alınma tarihi 2001-2004Hasta alınma tarihi 2001-2004 Çalışmaya alınma kriterleriÇalışmaya alınma kriterleri Lokal ileri veya metastatik urotelyal ca Lokal ileri veya metastatik urotelyal ca (mesane, üreter, renal pelvis) (mesane, üreter, renal pelvis) Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb)Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) WHO performans durumu 0 veya 1WHO performans durumu 0 veya 1 Normal bilrubin, ALT seviyeleriNormal bilrubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk.Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

Toplam sağkalım

PCG 15.8 ayCG 12.7 ay3.1 ay fazlap= 0.75

12. aydaki sürvi %61.4 vs. %52.8

48. aydaki sürvi %17.2 vs. %16.4

Ort. takip 4.6 yıl

Yalnız mesane tümörü bulunan hastalar incelendiğinde PCG avantajlı (15.9 vs. 11.9 ay, HR: 0.80, p=0.025)

Progresyonsuz sağkalım

Yan etkiler

Paklitaksel toksisiteye minimal katkı eklemekte.

Diğer tedavi alternatifleriDiğer tedavi alternatifleri

Sisplatin yerine karboplatin kullanılması sisplatin kadar Sisplatin yerine karboplatin kullanılması sisplatin kadar

etkili değil.etkili değil.

Paklitaksel + gemsitabin (PG) gelecek vaat ediyor.Paklitaksel + gemsitabin (PG) gelecek vaat ediyor.

PG ile CG’yi karşılaştıran RKÇ çalışma PG ile CG’yi karşılaştıran RKÇ çalışma

bulunmadığından EAU kılavuzu önermiyor.bulunmadığından EAU kılavuzu önermiyor.

Yine de; CG protoküle uygun olmaya hastalar için en Yine de; CG protoküle uygun olmaya hastalar için en

uygun seçenek.uygun seçenek.

İkinci basamak kemoterapiİkinci basamak kemoterapi

İlk basamak tedavinin etkin olmadığı veya progrese olan İlk basamak tedavinin etkin olmadığı veya progrese olan hastalarda gündeme gelir.hastalarda gündeme gelir.

Pek çok telki ajan (paklitakel, dosetaksel, ifosfamid vb.) Pek çok telki ajan (paklitakel, dosetaksel, ifosfamid vb.) denemiş ve başarısız olmuştur.denemiş ve başarısız olmuştur.

Günümüzde ne sık kullanılan ikinci basamak tedavi PG Günümüzde ne sık kullanılan ikinci basamak tedavi PG (paklitaksel/gemsitabin) protokolüdür.(paklitaksel/gemsitabin) protokolüdür.

Son dönemde vinfluninin de gelecek vaat ettiği Son dönemde vinfluninin de gelecek vaat ettiği görülmüştür.görülmüştür.

2014 EAU kılavuzu 6-12 aydan daha uzun yaşam 2014 EAU kılavuzu 6-12 aydan daha uzun yaşam beklentisi ve renal rezervi iyi olan hastalarda yeniden beklentisi ve renal rezervi iyi olan hastalarda yeniden sisplatinli bir protokolün denemesini önermektedir. sisplatinli bir protokolün denemesini önermektedir.

RKÇ, Vinflunine (mikrotubul inhibitörü) RKÇ, Vinflunine (mikrotubul inhibitörü) vs. vs. izlemizlem Hasta alınma tarihi 2001-2004Hasta alınma tarihi 2001-2004 Çalışmaya alınma kriterleriÇalışmaya alınma kriterleri Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalarBirinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalar Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb)Yeterli kemik iliği rezervi (WBC, platelet, Hb) ECOG performans durumu 0 veya 1ECOG performans durumu 0 veya 1 Normal bilirubin, ALT seviyeleriNormal bilirubin, ALT seviyeleri Kreatinin klirensi >60 ml/dk.Kreatinin klirensi >60 ml/dk.

Toplam sağkalım

Toplam sağkalımda 2 (6.9 vs. 4.3) ay avantaj

p= 0.040

Yan etki açısından kontrol grubundan farklı değil.

Metastatik mesane tümöründe tedavi – Metastatik mesane tümöründe tedavi – Akılda kalması gerekenler Akılda kalması gerekenler

En sık kullanılan kombinasyonlar MVAC ve CG’dir.En sık kullanılan kombinasyonlar MVAC ve CG’dir.

PCG kombinasyonu gelecek vaat etmektedir.PCG kombinasyonu gelecek vaat etmektedir.

İkinci basamak tedavide tekrar siplatin tabanlı KT İkinci basamak tedavide tekrar siplatin tabanlı KT

protokolleri veya vinflunine kullanılabilir.protokolleri veya vinflunine kullanılabilir.

KT protokollerinin önemli hemotolojik ve non-hematolojik KT protokollerinin önemli hemotolojik ve non-hematolojik

problemleri bulunduğu bilinmelidir.problemleri bulunduğu bilinmelidir.