Método de punción renal para realizar una nefrolitotomía percutánea

Método de punción renalpara realizar una nefrolitotomíapercutánea

B. Makhoul, M. Yatim, J. Guinard, R.-O. Fourcade

La cirugía percutánea ha permitido reducir la morbilidad de la cirugía abierta de loscálculos urinarios. Es un procedimiento dominado por el urólogo y que puede recurrir a lacolaboración radioquirúrgica en el quirófano. El control fluoroscópico sigue siendo latécnica de referencia, pues permite el mejor acceso al fondo del cáliz escogido. Se puederealizar la ecografía de las cavidades no dilatadas, pero a veces es difícil y el controlmediante TC y la vía retrógrada se utilizan en menos ocasiones. Por tanto, la técnica deacceso se personaliza en función del paciente (adulto, niño), del cálculo (acceso simple omúltiple) y de la posición del riñón (eutópico o ectópico).© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Riñón; Cálculo; Punción transparenquimatosa; Trayecto calicial;Radioprotección; Asepsia; Material adecuado y experiencia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reseña anatómica 1Anatomía vascular 2Anatomía excretora 2

¶ Técnica: generalidades 2Acceso percutáneo 2Elección de la técnica de localización 2Técnica de punción propiamente dicha 3

¶ La técnica de referencia: acceso anterógradobajo control radioscópico 3

Variantes 4

¶ Otras posibilidades técnicas 5Punción ecoguiada de las cavidades renales 5Punción guiada por TC 5Nefrostomía percutánea retrógrada 6Punción «ciega» de las cavidades renales 6

¶ Casos especiales 6Acceso percutáneo por vía intercostal 6Cirugía percutánea y riñón «en herradura» 6Nefrolitotomía percutánea en pacientes obesos 6Nefrolitotomía percutánea en los divertículos caliciales 7Nefrolitotomía percutánea en los niños 7

¶ Conclusión 7

■ IntroducciónFernström [1], en 1976, fue el iniciador de la cirugía

percutánea dirigida contra los cálculos renales. Sedesarrolló por Alken, Marberger [2] y Wickham [3] en

1981 y se introdujo en Francia por Le Duc y Vallan-cien [4] en 1983. El objetivo de la nefrolitotomía percu-tánea es la extracción de los cálculos renales a través deun túnel de nefrostomía creado por vía transcutánea, loque permite pasar instrumentos endoscópicos capacesde extraer, fragmentar o pulverizar los cálculos.

Consta de tres fases esenciales: la punción de lascavidades renales, la creación de un túnel, la litotriciapropiamente dicha y el drenaje. La colaboración entreun radiólogo intervencionista entrenado en las técnicasde acceso percutáneo y un urólogo endoscopista es lamejor garantía de éxito. No obstante, cualquier urólogodebe ser capaz de dominar esta intervención.

Este artículo sólo describe la punción de las cavidadesrenales que representa la primera etapa de la nefrolito-tomía percutánea y de la que depende su calidad [5]. Loideal es realizar esta punción en el quirófano, respe-tando las condiciones de asepsia requeridas por cual-quier intervención quirúrgica. Debe permitir un accesodirecto cutaneorrenal adecuado a la localización y a lamorfología del cálculo, limitando a la vez las lesionesparenquimatosas renales y evitando las de los órganosadyacentes.

El conocimiento correcto de la anatomía renal yperirrenal es primordial para la aplicación de este accesopercutáneo de las vías excretoras superiores.

■ Reseña anatómica [6-11]

Los riñones son dos órganos retroperitoneales situa-dos sobre la pared abdominal posterior, a la derecha yla izquierda de la columna vertebral toracolumbar. Suforma es comparable a la de una alubia, alargada ensentido vertical y aplanada en sentido anteroposterior.Su borde cóncavo se orienta en sentido medial. El ejemayor de cada riñón no es exactamente vertical, sinoun poco inclinado en sentido descendente y lateral,

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1Urología

siguiendo de ese modo la orientación del psoas yformando un ángulo de 15° con la línea media (Fig. 1).

Además, los riñones no se encuentran en un planofrontal, es decir, que su aplanamiento no se dirigedirectamente en sentido anteroposterior: su cara ante-rior tiene una orientación anterolateral y la posterior sedirige en sentido posteromedial.

Las relaciones posterolaterales del parénquima seestablecen con la grasa peri y pararrenal posterior, losmúsculos parietales del abdomen, los elementos de lareja costal, el diafragma y los fondos de saco pleurales(Fig. 2).

Por lo general, ningún órgano se interpone entre elriñón y la pared posterior. No obstante, en algunascircunstancias, el colon ascendente o descendente puedeanteponerse sobre la convexidad, y en menos ocasionesuna lengüeta hepática o esplénica puede interponersehasta el nivel de la parte media del riñón, pero esinfrecuente que lo haga a nivel del polo inferior. Eldecúbito supino puede favorecer estas invasiones y deberecordarse que la posición de los riñones es muy varia-ble en altura y a veces en la rotación anteroposterior.

La línea de reflexión pleural es una referencia anató-mica fija y el riñón es móvil respecto a ella. Esta líneade reflexión cruza la 12.a costilla a nivel de las masaslumbares (erector de la columna), a unos 4 cm delextremo medial de la costilla, de tal modo que la mitadlateral de esta costilla es inferolateral a este límite,respecto al cual, el riñón derecho, más bajo que elizquierdo, mantiene sus dos tercios inferiores situadosbajo la reflexión pleural, mientras que el izquierdo sólotiene su tercio inferior bajo dicha reflexión.

Anatomía vascularCada arteria renal se divide en las inmediaciones del

hilio en dos ramas terminales principales, una anterioro prepiélica y otra posterior o retropiélica. Ambas ramasse subdividen varias veces y la separación entre los dosterritorios está indicada en la cara externa del riñón poruna línea media paralela al borde externo renal, a 1 cmpor detrás de este borde (línea avascular de Brödel).

Las venas interlobulillares nacen en la superficie delriñón. Se dirigen hacia la base de la pirámide de Mal-pighi, reciben otras redes venosas y originan las venaslobulillares que alcanzan el seno. En este punto sedistingue un plano venoso anterior prepiélico, unoposterior retropiélico y las venas intermedias que losunen y pasan por los intersticios que separan los cálices.Estas venas son las que sangran cuando la punción esextracalicial.

Anatomía excretoraLas vías excretoras del riñón comienzan en el seno

renal en forma de unos tubos cortos: los cálices meno-res, que desembocan en los troncos colectores denomi-nados cálices mayores. Éstos se reúnen para formar lapelvis. Sólo los cálices menores están unidos al parén-quima. Los cálices mayores y la pelvis están rodeadospor la grasa hiliar y no son adecuados para establecer untrayecto estable.

Se debe conocer la disposición espacial de los cálices.Los cálices no se disponen en un plano estrictamente

frontal respecto al eje transversal del riñón.Los cálices suelen ser pares y se disponen a ambos

lados del plano frontal de los riñones [9, 11-13]. De estemodo, los cálices anteriores se disponen a 70° respectoa este plano frontal y son laterales, mientras que loscálices posteriores lo hacen a 20° y son mediales. Sólolos cálices dorsales de orientación posterior o, en últimoextremo, inferior (mediorrenal) pueden reservarse comopuerta de entrada intrarrenal debido a la proximidad delcolon (Fig. 3).

■ Técnica: generalidades

Acceso percutáneoLa eficacia y la seguridad de la nefrolitotomía percu-

tánea se basa en gran medida en la calidad del accesotranscutáneo. De forma ideal, y teniendo en cuenta estaanatomía endorrenal y perirrenal, el acceso percutáneode las cavidades pielocaliciales debe hacerse, en lamedida de lo posible, por el cáliz inferior y posterior,por debajo y lateralmente a la 12.a costilla, con elesfuerzo puesto en apuntar a la papila, mientras semantiene un eje lo más próximo posible al del tallocalicial. Este acceso permitirá trabajar en el cáliz inferior,la pelvis y el cáliz superior. No obstante, no ofreceacceso al cáliz medio o a los cálices menores superiores.Para estas indicaciones concretas, puede optarse poracceder directamente a los cálices medios o superioresque también permiten tener un mejor acceso a la uniónpieloureteral y al uréter superior. Ese acceso supracostalsuele ser transpleural.

Cuando se plantea un acceso «atípico» de ese estilo,se recomienda realizar una TC preoperatoria, si esnecesario en decúbito prono, para precisar las relacionesanatómicas de la vía de acceso.

Elección de la técnica de localizaciónLa localización de las cavidades pielocaliciales puede

ser radioscópica o ecográfica y depende a la vez de los

Figura 1. Vista superior de un corte transversal de los riñones ala altura de L2 que muestra la angulación de los riñones de 30-50°respecto al plano frontal [7].

Figura 2. Relaciones de los riñones. La pleura y el pulmóndeben tenerse en cuenta al planificar una nefrolitotomía percu-tánea. (Según la referencia bibliográfica [8].) 1. Costillas(10.a, 11.a y 12.a); 2. pulmón; 3. pleura; 4. diafragma; 5. glándulasuprarrenal; 6. riñón.

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2 Urología

hábitos del cirujano y del material del que disponga. Encualquier caso, si la vía excretora no está dilatada, unadilatación previa de esta última facilita de forma consi-derable el acceso. Puede realizarse por punción directade la pelvis y después administración de contraste porvía intravenosa o localización ecográfica, pero lo másfrecuente es que se haga por vía retrógrada tras introdu-cir una sonda ureteral, cuya ventaja es que ocluye eluréter de forma parcial, e incluso total si se emplea unbalón. La punción se realiza con la ayuda de TC heli-coidal sólo en casos excepcionales, cuando se deseadirigirse a un cáliz muy preciso.

Técnica de punción propiamente dichaTras haber obtenido el consentimiento informado del

paciente, haberse asegurado de la ausencia de trastornosde la coagulación y haber realizado una antibioticopro-filaxis, se efectúa la punción en el servicio de radiología,o mejor aún, en el quirófano. Se prepara el materialnecesario: aguja del calibre 18, diversos fiadores (rectoshidrófilos, en J, con ánima fija o móvil), material decontraste y jeringas, juego de dilatadores o balón dedilatación y vainas de Amplatz de calibre 28 y 30.

■ La técnica de referencia:acceso anterógrado bajocontrol radioscópico

Según numerosos cirujanos, este acceso representa latécnica de referencia [8, 11, 15]. De forma ideal, se realizabajo anestesia general, pero puede hacerse con anestesiaperidural si el paciente colabora de forma adecuada.

La intervención se inicia con una cistoscopia, quepermite realizar una ureteropielografía retrógrada (UPR)y la colocación de una sonda ureteral de gran calibre(8 o 9 de French), que se empuja hasta el cáliz superiory se fija de forma temporal [8, 11, 15]. La sonda ureteralsirve para perfundir contraste tintado con azul demetileno para opacificar y distender el sistemapielocalicial.

El paciente se sitúa entonces en decúbito pronoestricto sobre una mesa de operaciones en una posicióntal que todo el riñón y la porción superior del uréterpuedan visualizarse en la fluoroscopia. Los puntos deapoyo se protegen y se expone la caja torácica (Fig. 4).

Una vez que la posición del paciente es la adecuada,el cirujano y su ayudante, que llevan un protectortiroideo y un delantal de plomo bajo su bata, y enocasiones gafas de protección, proceden a realizar laasepsia del campo quirúrgico. Puede ser útil usar guan-tes antirradiación, pero no poseen las cualidades deflexibilidad de los guantes quirúrgicos y pueden entor-pecer a los cirujanos. En su ausencia, deberá tenersecuidado de mantener las manos fuera del campo delamplificador de brillo.

Un simple arco de fluoroscopia con amplificador debrillo basta para toda la intervención. Se coloca con sugenerador bajo la tabla, y el amplificador lo máspróximo posible al paciente para asegurar una menordifusión de los rayos X. El haz se diafragmará una vezque se realice la punción y el cirujano empleará golpesde pedal breves y repetidos en lugar de una fluoroscopiacontinua, salvo para seguir el trayecto de la aguja.

Entonces se realizará la opacificación in situ de lasvías excretoras superiores a través de la sonda ureteralmediante la instilación con ligera hiperpresión delmaterial de contraste teñido de azul de metileno [6, 12].

Esta opacificación permite identificar mejor los cálicesy por tanto localizar el objetivo calicial, que será el cálizposteroinferior. El punto de entrada cutánea de lapunción renal se sitúa en la región lumbar posterolateralpor debajo del extremo de la 12.a costilla, y se sitúa enun cuadrado de 5×5 cm, cuyos límites anterior e inferiorson la cresta ilíaca y la línea axilar posterior. El trayectose escoge de forma que sea el más directo entre elorificio cutáneo y el fondo del cáliz elegido (Fig. 5).

Figura 3. La zona de impacto ideal sesitúa por detrás de la convexidad renal,en el eje del cáliz objetivo, en la unión delos dos sistemas vasculares anterior y pos-terior, es decir, a unos 70° del planofrontal mediorrenal.

Figura 4. El paciente está en decúbito prono. El tórax y losdiferentes puntos de apoyo se encuentran protegidos. Según lareferencia bibliográfica [8]. 1. Anestesista; 2. apoyabrazos; 3.protección de los puntos de apoyo.

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3Urología

Mediante control fluoroscópico continuo con el arcocolocado en vertical, la aguja se vigila y se dirige a unos20° de inclinación hacia el suelo. El colon se identificapor su claridad gaseosa y el contacto con el parénquimarenal se reconoce por el desplazamiento en bloque delriñón. El «tacto calicial» se identifica por la deformaciónselectiva de la papila objetivo (signo de la diana o bull’seye sign) [8, 16]. Si se penetra en el cáliz, el líquidoazulado sale por la aguja y termina la fase de punción.Si aparece sangre venosa al retirar el fiador, se hapuncionado una vena pericalicial por delante o pordetrás del cáliz, pero próxima a él. Si la punción esnegativa, la distancia en el plano anteroposterior esmayor.

En esta fase no se aconseja inyectar material decontraste, ni siquiera diluido, porque cualquier extrava-sación interfiere con los próximos intentos de puncio-nes. Para evacuar los restos que bloqueen la cánulapuede emplearse la inyección de 3-5 ml de suerofisiológico [17].

Para determinar el lugar de punción en este eje, bastacon dar al amplificador de brillo una inclinación cefá-lica de 30°. La nueva imagen encuentra la aguja entre elcáliz y el polo superior en caso de punción anterior yentre el cáliz y el polo inferior en caso de punciónposterior. Esto permite reajustar el nuevo intento depunción (Fig. 6) [18]. La aguja se sacará entonces varioscentímetros, para hacerla de nuevo extrarrenal, ya quese requiere otra entrada parenquimatosa.

Esta nueva punción se hará tras haber recolocado elamplificador de brillo en posición vertical, lo quepermite controlar el avance de la aguja y evitar unaentrada oblicua más allá de la papila (que no permitiríaasegurar un trayecto estable con traspaso al hilio) o quese penetren las cavidades. Los movimientos que seaplican a la aguja permitirán asegurar esto: si la aguja depunción sale de la proyección calicial cuando se labascula, es una falsa vía. En cambio, si arrastra al cálizen su desplazamiento, el trayecto es correcto (Fig. 7).

Una entrada papilar o yuxtapapilar es excelente.Confiere al futuro túnel un trayecto idóneoparenquimatoso-calicial-piélico, evita al máximo elriesgo hemorrágico y limita las fugas del líquido deirrigación (Fig. 8).

Entonces se interrumpe la perfusión por la sondaureteral y se obtiene una muestra de orina para suestudio bacteriológico.

Una vez que la aguja está bien situada en las cavida-des renales, se introduce bajo control fluoroscópico unaguía flexible de 0,038 en la pelvis que, de forma ideal,se enrollará en el cáliz superior o bien se introducirá enel uréter. La dilatación del trayecto cutaneocalicial se

realiza a continuación mediante dilatadores coaxialesmetálicos o con un balón, y se coloca una vaina deAmplatz de calibre superior al del nefroscopio, lo quepermite conservar el hilo guía inicial y asegurar una levepresión hidráulica intrarrenal durante la intervención.

Variantes

De la posición

Algunos cirujanos colocan a sus pacientes en unaposición de decúbito prono lateral, con el lado que seva a puncionar sobreelevado y con una inclinación deunos 20-30° [10, 11, 16, 19]. En tal caso debe asegurarsecon firmeza al paciente. Otros médicos también realizanlas nefrolitotomías percutáneas en decúbito supino [20,

21], con el flanco sobreelevado unos 20-30° respecto a lahorizontal, lo que lateraliza aún más los cálices poste-riores, que se hacen casi paralelos a la mesa deoperaciones.

Figura 5. Zona de entrada de la aguja de punción en uncuadrado de 5×5 cm entre la línea axilar posterior y la crestailíaca.

Figura 6. Basculación cefálica del amplificador. a: el rayo per-pendicular superpone la aguja y el cáliz; b: punción ventral, elrayo cefálico muestra la aguja entre el cáliz y el polo superior; c:punción dorsal, el rayo cefálico muestra la aguja entre el cáliz y elpolo inferior.

Figura 7.A. La aguja de punción sale de la proyección calicial al bascularla:es una falsa vía.B. La aguja de punción arrastra el cáliz en su desplazamiento:trayecto adecuado.


4 Urología

Del método de contraste

La opacificación/dilatación también puede realizarsemediante la punción directa de la pelvis con urografíaintravenosa o ecografía si es imposible colocar unasonda ureteral.

En ocasiones, puede realizarse una pielografía conaire, que al ser más ligero que la orina o el material decontraste, identifica los cálices posteriores en primerlugar en el paciente en decúbito prono.

De la punción

El cáliz apropiado se localiza mediante control fluo-roscópico en el plano vertical y entonces se bascula elarco unos 20-30° según el eje longitudinal de la mesa,utilizando su rotación hacia el riñón que se va a pun-cionar. Se realiza una marca en el punto de entradacutánea (Fig. 9) [22].

Entonces se realiza la punción con el arco en posiciónde rotación, lo que sitúa el eje de la fluoroscopia frenteal fondo de los cálices posteriores.

■ Otras posibilidades técnicas

Punción ecoguiada de las cavidadesrenales [6, 9, 13, 14, 16, 19]

El acceso ecoguiado puede realizarse en decúbitoprono, en decúbito lateralizado, e incluso con elpaciente sentado y con la espalda girada hacia elcirujano.

Mediante ecografía en tiempo renal se explora elriñón y el espacio perirrenal, con evaluación parenqui-matosa, pielocalicial, así como de los movimientos delas diferentes estructuras interpuestas y del trayectoteórico de la punción. El acceso es lateral a través delespesor parenquimatoso.

Este acceso ecoguiado está indicado [9, 13] cuando laopacificación endovascular o los controles fluoroscópi-cos no pueden realizarse o se deben evitar (gestación,alergia, estenosis infranqueable del uréter, insuficienciarenal aguda o crónica). Es recomendable establecer unadiuresis forzada previa.

No obstante, la punción selectiva de un cáliz pocodilatado sigue siendo muy difícil, e incluso aleatoria, loque explica que en algunos casos de objetivos exiguos,el cirujano puede tener ciertas dificultades para penetrar

dentro del cáliz adecuado, ya que la localización ecográ-fica no tiene una precisión milimétrica. En estas situa-ciones se aplica la técnica de doble punción, con unprimer acceso ecográfico que permite acceder a lascavidades pielocaliciales, que se opacifican a su través.De esta forma, la aguja de punción se introduce en laguía de punción de la sonda ecográfica, y su extremopuede pulirse para hacerlo más ecógeno. La línea depuntos en la pantalla que indica el trayecto de lapunción se orienta hacia el cáliz y la aguja se empuja deforma progresiva hacia éste. Dicha progresión se sigueen tiempo real y el trayecto puede modificarse.

Una vez en las cavidades, éstas se opacifican [12, 13, 15]

mediante contraste solo, o al que se añade aire o CO2 yse realiza una nueva punción bajo control fluoroscópicosi la entrada no ha sido perfecta en el fondo calicial. Elresto de la técnica retoma las etapas antes descritas.

Punción guiada por TC [5, 23, 24]

Muy pocos artículos describen el empleo de la TCpara la creación del acceso en la nefrolitotomía percu-tánea. Esta técnica requiere el traslado del enfermo trascolocar la nefrostomía.

No obstante, puede ser muy útil en caso de ectopiarenal, de riñones fusionados, de colon retrorrenal o deacceso supracostal para los cálculos caliciales superiorescomplejos.

Figura 8. Acceso calicial percutáneo.A. Acceso transpapilar.B. Acceso lateropapilar.

Figura 9.A. Cuando se verticaliza el brazo en C, puede avanzarse la agujade forma más controlada hacia el sistema pielocalicial.B. Al principio, la aguja y el brazo en C forman un ángulo de 30°con la vertical. Según la referencia bibliográfica [8].


5Urología

Nefrostomía percutánea retrógrada [8,

11, 15, 25-29]

Las técnicas percutáneas por vía retrógrada para eltratamiento de las litiasis complejas se describieron en1983 [25, 26] para simplificar el acceso a los sistemas nodilatados por un urólogo que conozca bien la técnicadel cateterismo retrógrado.

El acceso renal retrógrado transcutáneo puede reali-zarse con el sistema de Lawson o con el de Hawkins-Hunter. Se trata de un cateterismo selectivo retrógradodel cáliz objetivo mediante una sonda ureteral dirigidapor una guía de punta afilada que permite puncionardel interior al exterior el sistema calicial, el parénquima,los músculos, las fascias y la piel, creando así un accesorenocutáneo (Fig. 10).

Varios autores prefieren esta técnica para el trata-miento de las litiasis complejas con riñones hipermóvi-les, en malrotación o en malposición (riñón «enherradura», riñón pélvico) [27, 28]. En los casos complejosse ha descrito un acceso combinado anterógrado yretrógrado mediante una sonda ureteral y un ureteros-copio flexible [15, 29, 30].

Punción «ciega» de las cavidadesrenales

Esta punción ciega está indicada cuando no es posiblerealizar la opacificación retrógrada o por vía venosa yno se dispone de material ecográfico, por lo que sólo serecuerda a título informativo [31].

Mac Dougall apunta a la pelvis con una aguja delcalibre 22 y realiza la punción en vertical a 1,5 lateral-mente respecto al cuerpo de la primera vértebra lumbary al psoas, justo bajo la 12.a costilla.

Chien et al [31] han descrito una punción ciega através de un triángulo lumbar limitado en su parte

superior por la 12.a costilla y el dorsal ancho, en lalateral por el músculo transverso y el oblicuo externo yen la medial por el erector de la columna y el cuadradolumbar. A través de esta región se introduce una agujadel calibre 18, orientada 30° en sentido cefálico, hastauna profundidad de 5 cm. La aguja se extrae realizandouna aspiración suave y continua con la jeringa y elacceso a la pelvis se confirma por la obtención de orina.

Este acceso inicial no es óptimo y sólo constituye unprimer tiempo de opacificación-dilatación para unapunción adecuada.

■ Casos especiales

Acceso percutáneo por víaintercostal [32-35]

El acceso intercostal está indicado en los cálculoscoraliformes completos y en las litiasis complejas renalesy del uréter proximal [34].

El acceso calicial superior requiere a menudo unapunción por encima de la 12.a costilla, y en menoscasos por encima de la 11.a e incluso de la 10.a costilla.La punción debe hacerse a lo largo del borde superior dela costilla inferior para no lesionar el pedículointercostal.

En esta vía se aplican los mismos principios que en elacceso subcostal.

Los riesgos del acceso intercostal están representadospor las lesiones intratorácicas pleurales y parenquimato-sas, así como por un porcentaje algo más elevado delesiones hepáticas y esplénicas [5].

Para disminuir la morbilidad de este acceso, Karling ySmith describieron una técnica de desplazamientocaudal del riñón [8, 36]: una vaina de Amplatz colocadaa nivel de un cáliz medio o inferior permite descenderel polo superior del riñón por debajo de la 12.a costilla,lo que posibilita acceder al cáliz superior por víasubcostal.

Otros autores han empleado la toracoscopia [32] parapermitir orientar la aguja de punción y evitar laslesiones parenquimatosas pulmonares.

Cirugía percutánea y riñón «enherradura» [5, 37-40]

El riñón «en herradura» asocia una anomalía derotación y de ectopia con una fusión de los dos polosinferiores de los riñones, que tienen un istmo frente al4.° disco intervertebral lumbar, anterior respecto a losvasos ilíacos comunes. La litiasis es una complicaciónfrecuente en estos casos.

La orientación espacial de los cálices y de los vasospermite que el acceso percutáneo sea bastante fácil, yaque los vasos son mediales y los cálices son posteriores.La reconstrucción mediante TC se muestra más eficaz enesta situación.

La punción es más vertical, con un punto de entradamás bajo. Asimismo, es más difícil seguir la dilatacióndel trayecto mediante fluoroscopia, debido a la punciónvertical. No obstante, dada la malrotación renal, lapelvis se encuentra relativamente en profundidadrespecto al punto de punción, lo que requiere vainas deAmplatz y endoscopios más largos.

También se ha descrito con éxito un acceso percutá-neo transperitoneal mediante guía laparoscópica paracálculos recidivantes de un cáliz ístmico [40].

Nefrolitotomía percutáneaen pacientes obesos [5, 41, 42]

En este tipo de pacientes es fundamental obtener unamedición fiable, ya sea por ecografía o por TC, de la

Figura 10. Acceso retrógrado mediante control fluoroscópico:la guía de punción se avanza a lo largo de un catéter y se empujaa través del cáliz, el parénquima renal y la pared abdominal.


6 Urología

distancia entre la piel y el cálculo. El material clásicohabitual puede tener una longitud insuficiente.

Las indicaciones de esta cirugía son los fracasos de lalitotricia, e incluso en los casos donde ésta sea imposibley existan litiasis mayores o iguales a 2 cm.

Se han descrito dos procedimientos para tratar uncálculo situado a demasiada profundidad para alcanzarlocon los instrumentos convencionales [42]:• realización de una incisión cutaneoadiposa hasta la

fascia, lo que permite introducir la vaina de acceso yel nefroscopio, así como acortar varios centímetros ladistancia entre la piel y el cálculo previamente esta-blecida;

• una técnica en dos tiempos, con la colocación de unanefrostomía percutánea y la utilización 1 semanadespués de un cistoscopio flexible de mayor longitudque los instrumentos rígidos.

Nefrolitotomía percutáneaen los divertículos caliciales [43, 44]

La nefrolitotomía percutánea es el tratamiento deelección para las litiasis sintomáticas en los divertículoscaliciales, después de los buenos resultados descritos en1984 por Reddi et al.

Los divertículos posteriores se puncionan directa-mente bajo la localización precisa mediante un amplifi-cador de brillo biplano o de arco, con el cálculo comoreferencia. El hilo guía se pasa a través del estrecha-miento infundibular, o si no hay que contentarse conenrollarlo en el divertículo, lo que deja un estrechomargen de seguridad para las maniobras de dilatación.Cuando los divertículos están en los cálices anteriores(inaccesibles fácilmente mediante punción), el accesopuede realizarse de forma directa a través de una pun-ción en Y, de forma indirecta a través de un cálizadyacente, lo que permite acceder al divertículo por víaendorrenal o incluso asistida por laparoscopia [45]. Elresto de la intervención es igual a la nefrolitotomíapercutánea clásica con dilatación del trayecto, extrac-ción del cálculo, fulguración de la pared del divertículoy dilatación de su cuello.

Nefrolitotomía percutáneaen los niños [5, 39, 46-49]

La técnica es idéntica y sólo difiere en el tamaño delos instrumentos utilizados. Todas las indicaciones antesenunciadas siguen siendo aplicables.

La primera serie pediátrica de cirugía percutánea fuedescrita por Woodside et al en 1985 y en 1997, Ellal yJackman describieron la utilización de un acceso minia-turizado para la nefrolitotomía percutánea infantil conuna mínima morbilidad que parece menor que la de latécnica habitual.

■ ConclusiónLa punción propiamente dicha presenta los riesgos de

hemorragia y de perforación de órganos (pleura, colon,hígado y bazo), cuyo tratamiento es «sencillo» si seidentifica el incidente de forma inmediata.

La situación se complica en gran medida cuando ladilatación se prosigue a través de un acceso inadecuado,lo que precisa un tratamiento agresivo y laborioso. Portanto, ninguna dilatación debe realizarse antes de tenerun trayecto seguro y óptimo.

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B. Makhoul.Service d’urologie, Centre hospitalier, 2, boulevard de Verdun, 89011 Auxerre cedex, France.

M. Yatim.J. Guinard.Service de radiologie, Centre hospitalier, 2, boulevard de Verdun, 89011 Auxerre cedex, France.

R.-O. Fourcade ([email protected]).Service d’urologie, Centre hospitalier, 2, boulevard de Verdun, 89011 Auxerre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Makhoul B., Yatim M., Guinard J., Fourcade R.-O.Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ?. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Urologie, 41-090-D, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Comment ponctionner un rein pour réaliser une néphrolithotomie percutanée ?

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