MFQ Ecografia Ductal

MEDICINA GENERAL 2002; 44: 351-357

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ntre todas las enfermedades que afectan enalgún momento de la vida a la mujer, proba-blemente la patología de la mama es el moti-

vo de consulta que causa mayor inquietud y angustia,por encima de otros problemas más frecuentes comoson los trastornos menstruales o la gestación.

Displasia o mastopatía fibroquística son los tér-minos más habituales con los que se denomina a laenfermedad benigna más común de la mama. Histo-lógicamente corresponde a una proliferación del teji-do epitelial que tapiza el interior de los conductosgalactóforos, que induce un mayor o menor grado dereacción fibrótica en el tejido conectivo que lo en-vuelve; puede dar lugar a la formación de quistes yafectar de forma localizada o difusa a uno o los dossenos. En la mama del varón observamos un compor-tamiento similar denominado ginecomastia, conside-rado como el aumento de volumen mamario provo-cado por una alteración en el metabolismo de losestrógenos (1).

La literatura médica consultada ofrece cifras al-tas de prevalencia en estudios postmortem: desde el50% en muestras procedentes de necropsias no selec-cionadas (2), hasta el 89% en mujeres que nunca sequejaron de problemas mamarios (3), motivo por elque algunos autores prefieren denominar esta situa-ción como condición fibroquística (19) al considerarel término enfermedad como inadecuado.

La frecuencia de presentación aumenta entre los30 y 50 años. Aparece en mujeres que refieren doloro molestias en uno o ambos senos, algunas veces conpalpación positiva de nódulo o masa, y en las que lamamografía o ecografía convencional proporcionan

hallazgos que conducirán la mayor parte de las vecesa una biopsia.

Como etiología se propone la de un disbalancehormonal entre estrógenos y prolactina (aumentados)frente a la progesterona (disminuida) (4-6), además defactores locales como microtraumas, particularidadesde la red vascular y alteraciones en la reabsorción delas secreciones intraluminales (18).

Al estudiar estas mamas la mamografía obtieneáreas densas difusas en las que los quistes aparecencomo densidades redondas u ovales bien delimitadas;su radiovisibilidad depende del contraste con la opa-cidad de la mama que las rodea. Por esa razón losquistes no son siempre visibles, ni siquiera en mamasradiotransparentes. En ocasiones mostrarán un aspectomamográfico similar al de los fibroadenomas.

La ecografía convencional identifica formas loca-lizadas de displasia a las que denomina "áreas demastopatía" y representa como una imagen seudono-dular sólida, hipoecoica, a veces heterogénea y conlímites mal definidos; otras veces visualiza áreas quís-ticas y es capaz de definir la pared de los quistes, laexistencia de papilomas intraquísticos y la reacción fi-brótica periférica hiperecógena, que traduce correcta-mente.

Los quistes son vistos como:• Un área anecoica, redondeada, única o múlti-

ple, bien delimitada, con bordes regulares bien defini-dos. Los bordes laterales pueden estar más o menosdifuminados debido a la incidencia del haz de ultra-sonidos, que produce un artefacto de reflexión lateral.El contenido líquido se manifiesta por el fuerte refuer-zo posterior.

Mastopatía fibroquística: Aportación de laecografía ductalC. FUSTER PALACIO

PONENCIA

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E

• A los 6-12 meses, la misma lesión puede evo-lucionar y desaparecer lentamente o aumentar de ta-maño hasta los 1-5 cm.

• Con el tiempo algunos quistes muestran ecosinternos debido a detritus celulares que flotan o estándepositados junto a la pared. Este aumento de espesorhace que su contorno tome un aspecto más irregular,sobre todo cuando aparecen papilomas o vegetacio-nes en la pared del propio quiste.

• El tejido conjuntivo que lo rodea desarrollauna reacción fibrótica que da lugar a la aparición debandas hiperecogénicas a su alrededor.

La ecografía convencional clasifica los quistes: • Según su tamaño: microquiste, si es inferior a

5 mm; macroquiste, cuando supera esta medida.• Según su aspecto: quístico o fibroquístico.

� APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍADUCTAL

Los signos básicos de la exploración ecográficaconvencional de los quistes no están modificados, pe-ro la imagen, la comprensión anatómica y la evalua-ción de la enfermedad fibroquística resultan en granmedida mejoradas. El lugar de origen ductal (Figura1), lobulillar (Figura 2) o ductolobulillar queda biendemostrado.

La proliferación de la capa de células epitelialesque tapiza los ductos y lobulillos se traduce como unaumento de grosor y acentuación de la hipoecogenici-dad con finos ecos internos (Figuras 3 y 4).

A medida que aumenta la proliferación intraduc-

tal, puede aparecer una fina línea anecoica centralque se ensancha en dirección al pezón; se diferenciade una simple ectasia ductal por el contraste con lahipoecogenicidad con la que limita y porque el ductomuestra contornos ligeramente irregulares y borrosos amedida que aumenta el grado de proliferación (Figu-ras 5 y 6). Al analizar la unión entre el quiste y laporción del ducto proximal al pezón, con frecuenciaencontramos papilomas y vegetaciones (Figuras 7 y 8).

La descripción espacial de las lesiones en los ló-bulos mamarios referidas al eje horario en que se en-cuentran, su distancia al pezón y la profundidad res-pecto a la piel (Figura 9) permite una precisalocalización, imprescindible para un fácil control, se-guimiento y estudio citológico o histológico(10,11,17). Esta técnica exploratoria permite un estu-dio más preciso de las alteraciones en todo el lóbuloy tejidos adyacentes de la mama.

En los casos de mastopatía simple, además delos microquistes y quistes (Figuras 10 y 11), aparecenáreas de proliferación epitelial rodeadas de pequeñoscambios fibróticos que permiten prever la formaciónde nuevos quistes en los siguientes 6-12 meses (Figu-ras 12 y 13).

En los casos más graves la reacción conjuntivaperiférica fibrótica rodea al ducto y causa un estrecha-miento en la base de los lobulillos. Cuando la masto-patía es extensa la ecografía ductal puede mostrar to-dos los estadios de desarrollo de la enfermedadfibroquística.

Por otra parte, esta técnica permite clasificar losquistes por su lugar de origen como:

• Quistes ductales. Se desarrollan en la luz de

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Fig. 1. Quiste ductal. Fig. 2. Quiste lobulillar.

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PONENCIAMASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA: APORTACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DUCTAL


Fig. 3. Proliferación epitelial ductolobulillar (J. Amorós). Fig. 4. Proliferación epitelial lobulillar.

Fig. 5. Proliferación epitelial intraductal (J. Amorós). Fig. 6. Proliferación epitelial intraductal (J. Amorós).

Fig. 7. Papilomas intraquísticos (D. Amy). Fig. 8. Papilomas intraquísticos (M. Teboul).

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Fig. 9. Esquema de cartografía mamaria.

Fig. 10. Microquistes. Fig. 11. Quistes.

Fig. 12. Quistes en formación. Fig. 13. Quistes en formación (J. Amorós).

uno o más ductos de forma aislada o múltiple; en esteúltimo caso generalmente están en el mismo estadiode desarrollo y se ven ensartados en línea a lo largodel ducto como un "collar de perlas" (Figura 14). Laproliferación epitelial ductal asociada se muestra co-mo un ensanchamiento del ducto relleno de célulascon paredes irregulares y una ligera reacción conjunti-va periductal hiperecogénica que precede a la apari-ción de una densa fibrosis periquística hiperecógena(Figura 14).

• Quistes lobulillares. Se desarrollan en los lo-bulillos y usualmente son múltiples. Los vemos exten-didos en forma de abanico a lo largo del lóbulo en unmismo plano (Figura 15). Otras veces, mediante uncorte transversal al ducto, los podemos encontrar conun aspecto de brazalete; cuando estén localizados en

el extremo del lóbulo adoptarán una forma más abiga-rrada, como de racimo (Figura 16). La reacción estro-mal inducida provocará la aparición de signos indi-rectos, como retracción de la fascia superficial ysignos ligamentarios por convergencia hacia la lesión(Figura 17).

� EVALUACIÓN DEL RIESGO DECÁNCER

Dupont y Page (7), en un estudio de cohortes re-trospectivo de 10.366 biopsias con un seguimientopromedio de 17 años, analizan la relación existenteentre la patología benigna de la mama y la posibili-dad de cáncer; aspectos similares aportan otros estu-

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Fig. 14. Quistes ductales (J. Amorós). Fig. 15. Quistes lobulillares.

Fig. 16. Quistes lobulillares en el extremo distal del lóbulo con pe-queños papilomas.

Fig. 17. Retracción de la fascia superficial y signos ligamentariosen cabeza de alfiler. Mastopatía Compleja (J. Amorós).

dios (8,9) a raíz de los cuales se coincide en dividir lalesión histológica en tres categorías pronósticas segúnpresenten cambios no proliferativos, cambios prolife-rativos sin atipias o cambios proliferativos con atipias.

• En la primera se incluye el 70% de las mues-tras correspondientes a los estudios referidos. Se con-sidera que no aumentan el riesgo de cáncer (quiste, fi-broadenoma simple, ectasia ductal, adenosisesclerosante, metaplasia apocrina).

• En la segunda (26%) al presentar proliferaciónsin atipia (hiperplasia, fibroadenoma complejo, papi-lomas) el riesgo está moderadamente elevado (0,5-2)respecto de la población general.

• En la tercera (4%) se presenta hiperplasia atípi-ca que genera un riesgo relativo de 5 de desarrollarcáncer.

Otra conclusión importante de estos estudios esque, cuando al riesgo ocasionado por el tipo de proli-feración se le añade el aportado por la historia fami-liar de cáncer (hermana, hija, madre), el riesgo relati-vo aumenta progresivamente y llega al 11 en lasmujeres con lesiones que presentan proliferación atí-pica.

La enfermedad fibroquística es considerada co-mo factor de riesgo del cáncer de mama con un gradovariable de importancia:

• Los quistes aislados y la enfermedad quísticamoderada con aspectos benignos, sin formas compli-cadas, son considerados como un riesgo menor decáncer de mama y nos lleva a recomendar la repeti-ción del control cada dos años.

• Los quistes múltiples, con alta intensidad deproliferación epitelial asociada y distorsión arquitectó-nica, son considerados como un aumento del factorde riesgo y nos llevan a recomendar controles anua-les.

• La asociación de enfermedad fibroquística con

papilomatosis, vegetaciones intraquísticas y/o hiper-plasia adyacente implica mastopatía compleja (Figura16) y se considera como un incremento del factor deriesgo.

La Ecografía Ductal delimita innumerables lesio-nes que se pueden desarrollar a lo largo de los siste-mas ductales y muestra el extremo nivel de degrada-ción al que puede llegar el tejido glandular de lamama en el caso de una mastopatía compleja grave:las lesiones son tan numerosas y extendidas que unasolución quirúrgica limitada no es posible. La gran va-riedad de lesiones, las muy significativas diferenciasde ecogenicidad de las áreas adyacentes y las compli-cadas distorsiones de la arquitectura de la mama, im-piden un diagnóstico acertado por medio de cualquiertécnica. Se recomienda, pues, un control regular cada6 meses y punción-aspiración con aguja fina de loscambios sospechosos, con la esperanza de conseguirun diagnóstico precoz en el caso de que se desarrolleuna lesión maligna.

� CONCLUSIÓN

• La imagen ecográfica obtenida por la técnicaducto-radial determina con precisión el origen ductalo lobulillar de las lesiones y reproduce fielmente lasalteraciones histológicas descritas por los patólogos.

• Permite realizar una cartografía exacta de laslesiones en la mama, imprescindible para un correctoseguimiento, control de los cambios ecoestructurales ycomo guía perfecta para la punción ecodirigida.

• Por medio de la más detallada y anatómica re-presentación de las lesiones a lo largo de los ejes aci-noductales de los lóbulos mamarios, permite una me-jor comprensión global y una apreciación más válidadel nivel de gravedad de la enfermedad.

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