MIASTENIA

INTRODUCCIÓNHace 20 años, el descubrimiento, del déficit de receptores de acetilcolina en la unión neu-

romuscular en la miastenia gravis (MG), y el desarrollo en animales de modelos de la enfer-medad, dieron una nueva luz a este desorden que había sido descrito 300 años antes por el fisió-logo británico Tomas Willlis. En las ultimas dos décadas, se han producido importantes pro-gresos que han ayudado a conocer la enfermedad, y lograr un acertado diagnóstico y adecua-do tratamiento incluso en las formas mas graves. La miastenia es de las enfermedades autoin-munes, la más conocida, y ha servido de modelo para dilucidar mecanismos de otros desór-denes autoinmunes.

La debilidad y fatigabilidad muscular son los signos mas conocidos de esta enfermedad.Distintos mecanismos son responsables de la producción de anticuerpos, y el número de recep-tores libres, son los que contribuyen a la severidad de las manifestaciones clínicas. El antígenoblanco, los receptores de acetilcolina, son purificados en diversas fuentes, incluyendo el mús-culo humano y la estructura molecular es actualmente conocida. Genes para todas las subuni-dades de receptores de acetilcolina han sido clonados, y estas subunidades se han producidopor ingeniería genética. Un modelo experimental, de miastenia gravis, inducido por la inmu-nización de animales para receptores de acetilcolina, han contribuido a comprender el meca-nismo de esta enfermedad. Los avances en el diagnóstico y tratamiento de la miastenia gravishan sido impresionantes. Un diagnóstico de seguridad se puede realizar en casi todos los pacien-tes. Con el uso de la moderna inmunoterapia, el pronóstico de la enfermedad ha cambiado dra-

ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN LAMIASTENIA GRAVIS

I. Moreno Gómez-Limón

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

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XVI

12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 223


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máticamente. Las formas fatales de otros tiempos se pueden tratar actualmente de una formaefectiva, y casi todos los pacientes pueden desarrollar una vida normal activa. Los factores queinician y mantienen la respuesta autoinmune no son conocidos. La inmunología celular es actual-mente sujeto de estudios intensivos: el objetivo es determinar precisamente, cual de las célu-las “T” o “B” específicas, para receptores de acetilcolina interactúan para producir autoanti-cuerpos patógenos. La heterogenicidad de la respuesta inmune de las células “T” y “B” en losreceptores de acetilcolina plantean un problema y un reto.

INCIDENCIA DE LA MIASTENIA GRAVISLa incidencia anual es baja de 0,4/100.000. Afecta a todas las razas, y es de tres a cuatro veces

más frecuente en mujeres que en varones. La edad de comienzo más habitual es durante lasegunda o tercera décadas de la vida, con una relación entre mujeres y varones de 3:1. Esta pro-porción se iguala en la tercera década de la vida. Lo más característico de esta enfermedad esla debilidad y fatigabilidad de los músculos esqueléticos voluntarios, que se acentúa con la repe-tición de movimientos, y que se recupera parcialmente, al cesar la estimulación.

CLASIFICACIÓNOsserman y Genkins describieron en 1971 una clasificación clínica en el estudio de 1.200

pacientes miasténicos, y que tiene vigencia en la actualidad. Se divide en dos grupos: grupopediátrico y grupo adulto.

Grupo pediátricoa) Grupo neonatal: la miastenia gravis del recién nacido es un modelo natural de miastenia gra-

vis, adquirida, autoinmune, transferida pasivamente, ya que se debe al paso de anticuerposantirreceptor durante el embarazo. La clínica de fatigabilidad aparece en las primeras 24 a72 horas. El 20% de hijos de madres miasténicas padecen una miastenia transitoria. El emba-razo a la mujer le puede producir una exacerbación o una remisión de la enfermedad. Lossignos están usualmente presentes al nacer, pero como se ha comentado previamente pue-den retrasarse de 12 a 48 horas. Los signos asociados son hipotonía, llanto débil, mala suc-ción y en ocasiones fallo respiratorio. No existe correlación entre la gravedad y duración dela enfermedad de la madre y la gravedad de la enfermedad del niño. Esta miastenia del niñotiende a remitir espontáneamente en el término de 2 a 4 semanas. En los niños que esténmuy afectados, el tratamiento, debe de comenzar inmediatamente con neostigmina oralde 1-5 miligramos dependiendo de la severidad de la respuesta. La alimentación del niñose realizará a los 15 ó 20 minutos de la administración del fármaco por vía parenteral.

b) Grupo juvenil: alrededor del 4% de todos los casos de miastenia los síntomas aparecen antesde los 10 años de edad, y alrededor del 24% antes de cumplir los 10 años. Hay una marca-da preponderancia de las mujeres. En contraste con las formas infantiles factores genéticosjuegan un pequeño papel. Al igual que en la miastenia del adulto, el mecanismo autoin-


Anestesia y reanimación en la miastenia gravis

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mune, juega un papel importante en la patogénesis. La distinción en cuanto a juvenil esun tanto artificial, sin embargo, el timoma, no es uno de los rasgos de los casos juveniles. Latendencia es de progresión lenta con marcadas fluctuaciones entre recaídas y remisiones.

Grupo adultoLa incidencia es de 1 por cada 20.000 adultos. La hiperplasia tímica está presente en más del

70% de los casos y el 10-15% tienen timomas. La hiperplasia tímica es más frecuente en lospacientes jóvenes y el timoma es más frecuente en el viejo. Los varones tienden a tener una másrápida progresión de la enfermedad, y mayor mortalidad y menos frecuencia de remisión quelas mujeres. El curso clínico está marcado por períodos de exacerbación y remisión. Los mús-culos extraoculares se suelen ver afectados en el primer año de la enfermedad, sin embargoen las tres cuartas partes de los pacientes, el primer síntoma, suele ser la ptosis o diplopía. Delprimer al tercer año es cuando se da la máxima severidad del cuadro. La debilidad de los mús-culos faríngeos o laríngeos pueden producir disfagia, disartria con dificultad en la elimina-ción de restos bucales. Hay afectación muscular general asimétrica. La severidad clínica vienedada por la clasificación o grados de Osserman.

Síndrome miasténicoEl síndrome de Lambert-Eaton es una alteración adquirida del terminal del nervio motor en

el cual hay una reducción en la liberación de acetilcolina. La afectación es presináptica. Se daen personas mayores a las que se les diagnostica erróneamente una miastenia. Suele estar aso-ciado a tumores del tipo de células pequeñas del carcinoma de pulmón. El diagnóstico se basaen la demostración del fenómeno de la facilitación (típico de un proceso presináptico), en la esti-mulación repetitiva. Dada la dificultad para liberar acetilcolina, el primer estímulo ocasiona unpotencial de bajo voltaje y a frecuencias bajas se produce una caída miasténica del potencial. Sise estimula a altas frecuencias lo cual hace que se libere más acetilcolina, el voltaje del poten-cial aumenta. El tratamiento con anticolinesterásicos no suele ser eficaz, da mejor resultado eltratamiento con guanidina o la administración de 4-aminopiridina. Existe buena respuesta a loscorticoides.

Tabla I Clasificación miastenia gravis.

GRUPO I: Miastenia ocular (20%).

GRUPO II: IIa) Miastenia generalizada ligera con afectación bulbar y esquelética, pero no respiratoria. (40%).

IIb) Miastenia generalizada moderada, los síntomas son más intensos, pero sigue respetándose la musculatura respiratoria (28%).

GRUPO III: Miastenia aguda fulminante; rápida afectación de la musculatura bulbar, esquelética y respiratoria (8%).

GRUPO IV: Miastenia severa tardía; los síntomas aparecen como en la III, pero al cabo de dos años de comienzo de los síntomas.



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UNIÓN NEUROMUSCULAR EN LA MIASTENIA GRAVISLa anormalidad básica en la miastenia gravis es la disminución en el número de recepto-

res de acetilcolina. Para poder localizar los receptores de la acetilcolina, se usa la alfa-bunga-rotoxina, que es el veneno de una cobra que se une cuantitativamente e irreversiblemente conlos receptores postsinápticos de acetilcolina. Realizando biopsias musculares se evidencia unnúmero menor de receptores de acetilcolina en los pacientes miasténicos, que en la poblaciónsana. En general, el grado de reducción está en correlación con la severidad de la miastenia gra-vis. Los hallazgos morfológicos de la unión neuromuscular son simplificación de la estructurapostsináptica con reducción y aplanamiento de las crestas (Figura 1), ensanchamiento de la hen-didura sináptica. Con técnicas especiales se pueden detectar puntos de destrucción de la mem-brana muscular.

Bajo condiciones normales solamente se requieren un 25-30% de receptoras para la trans-misión neuromuscular. El resto del 70-75% de los receptores constituyen un “pool“ de seguri-dad. En la miastenia gravis existe una disminución en el número y en la funcionalidad de losreceptores con lo cual se produce un descenso en el margen de seguridad. Se ha especulado conque la fatiga y la disminución de la respuesta observadas en los miasténicos, se debe no solo auna alteración a nivel postsináptico, sino también puede ser secundario, a la disfunción de laautofacilitación presináptica colinérgica. En la miastenia los autoanticuerpos pueden disminuirla facilitación presináptica de los receptores colinérgicos con disminución de la respuesta evo-cada con alta frecuencia de estímulos y menor reducción con frecuencias bajas o normales. Sinembargo, en los estudios morfológicos y electrofisiológicos estudiados el defecto neuromuscu-lar en la miastenia gravis es el postsináptico.

Tabla II Diferencias clínicas en la presentación de la miastenia gravis.

Etiología Edad Sexo Timo Curso

Neonatal Pasaje de anticuerpos Neonatal Ambos Normal Transitoriade la madre a travésde la placenta.

Congénita Congénita 0-2 años Varones más Normal Larga vidaautosómica recesiva que mujeres

Juvenil Autoinmune 2-20 años Mujeres más Hiperp. Exacerbac. que varones Remisión.

Adulto Autoinmune 20-40 años Mujeres más Hiperp. 3-5 añosTimoma Máxima

Severidad

Anciano Autoinmune > 40 años Hombres más Timoma RápidaProgresaAlta mort.



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En la unión neuromuscular del miasténico, la disminución en el número de receptores de laacetilcolina, resulta, en una disminución en la amplitud del potencial de acción. Cuando laTransmisión falla la potencia muscular disminuye y se manifiesta clínicamente con debilidad.La fatiga muscular es la característica más importante, ya señalada, de la miastenia gravis:Cuando la contracción se repite la potencia muscular progresivamente disminuye. En los mias-ténicos el progresivo agotamiento produce un fallo en la transmisión, porque se produce unadisminución en el número de receptores de acetilcolina

RECEPTORES DE ACETILCOLINALos receptores de acetilcolina en el músculo esquelético es el objetivo de la respuesta inmu-

ne en la miastenia gravis. Se trata de una glucoproteína con un peso molecular de 250.000 queestá proyectada a través de la membrana del músculo y compuesta de 5 subunidades que estánagrupadas y presentan un canal central. Cada molécula del receptor de acetilcolina consisteen dos subunidades alfa, una subunidad beta, una subunidad delta y una subunidad gammao epsilon. Cuando los sitios de unión de las subunidades alfa son ocupados por la acetilcoli-na, los canales iónicos se abren transitoriamente y se produce un rápido paso de cationes.

Los receptores de acetilcolina experimentan un recambio continuo en la unión neuromus-cular. Los nervios motores tienen un importante papel en este proceso, regulando la síntesis,composición de las subunidades, distribución y degradación de los receptores. Hay evidencias

Figura 1. *Esquema de una unión neuromuscular normal (A) y de un paciente con miastenia gratis (B). El nervio ter-minal es normal en las dos situaciones. Los cambios se aprecian en la membrana postsináptica. (Tomado de NEJM. 1994.Vol. 330. Pág. 1797. )



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de que la transmisión neuromuscular jugaría un papel en la regulación neuronal de estas pro-piedades.

Uno de los más importantes avances en la biología de los receptores ha sido obtener la secuen-cia y clonación de genes para todas las subunidades de receptores en algunas especies inclu-yendo al hombre. El uso de la ingeniería genética nos permite el realizar fusión de proteínas desubunidades completas de receptores de acetilcolina o de parte de ellas. Los receptores deacetilcolina generados por la moderna biotecnología, pueden ser muy importantes en las futu-ras estrategias terapéuticas.

INMUNOPATOGÉNESIS DE LA MIASTENIA GRAVISEstá generalmente aceptado que las anormalidades neuromusculares en la miastenia gravis

son debidas a la existencia de autoanticuerpos. Lo que soporta esta evidencia son una serie depuntos que pasamos a describir. 1. Los anticuerpos están presentes en el 80-90% de los pacientes con miastenia gravis y son

detectados por procedimientos habituales en el suero de los pacientes. 2. Los anticuerpos interactúan con el antígeno que son los receptores de acetilcolina. En el

paciente con miastenia gravis la presencia de IgG, en la unión neuromuscular, adyacente alos receptores de acetilcolina ha sido demostrado por microscopía electrónica y con técni-cas inmunoquímicas.

3. La transferencia pasiva reproduce la enfermedad. Es la más directa evidencia del papel delos autoanticuerpos. Inyecciones repetidas de IgG de pacientes con miastenia gravis a rato-nes reprodujeron las características clínicas de la enfermedad.

4. La inmunización con el antígeno produce un modelo de enfermedad. Los modelos experi-mentales de esta enfermedad han tenido enorme importancia para el desarrollo de lasnuevas estrategias terapéuticas.

5. Una reducción en los niveles de anticuerpos mejoran la enfermedad. Cuando los niveles deanticuerpos para receptores de acetilcolina han disminuido aplicando inmunosupresión obien por plasmaféresis se ha producido una mejoría de los pacientes. Los anticuerpos producen una reducción en el número de receptores de acetilcolina por tres

mecanismos: 1. Acelerando la endocitosis y degradación de los receptores.2. Bloqueo funcional de los sitios de unión de la acetilcolina.3. Daño en la unión neuromuscular al activarse el complemento.

Actualmente se investiga la hipótesis de que existen anticuerpos contra otras estructurasque no sean los receptores.

El origen de esta respuesta autoinmune en la miastenia gravis y el papel del timo en esteproceso persiste sin aclarar. El timo, como hemos referido, ha sido implicado y puede ser ellugar de origen, porque aproximadamente el 75% de los pacientes tienen anormalidades tími-cas. De éstos, un 85% se trata de hiperplasias y el otro 15% se trata de timomas. La timectomíase sigue de una importante mejoría en muchos pacientes. En el timo donde existen células mioi-



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des con receptores de acetilcolina y de músculo estriado, un estímulo antigénico desconocidoprovocaría la identificación de esos receptores como extraños, desreprimiendo clonas de lin-focitos B encargados de la producción de los anticuerpos.

Es posible que exista una cierta predisposición genética, pues por un lado, se observa hastaun 3% de miastenia gravis familiar, y por otro lado hay una clara asociación con antígenos dehistocompatibilidad como el HLA B8 y DRw3. Una variedad de enfermedades autoinmunes seha reportado que ocurren en pacientes con miastenia gravis y las exponemos en la tabla III.

DIAGNÓSTICO DE LA MIASTENIA GRAVISEl diagnóstico de la miastenia gravis se basa, en primer lugar, en la evaluación clínica del

paciente (exploración de la fatigabilidad); pruebas farmacológicas; la estimulación repetitivay el estudio electromiográfico.

Pruebas farmacológicasLos fármacos que son capaces de inhibir la enzima acetilcolinesterasa, y hacer que la nor-

mal liberación de acetilcolina interactúe con los escasos receptores, hace que en el paciente mias-ténico aumente la potencia muscular. El edrofonio es el que se utiliza en este test, dado que pre-

Tabla III Enfermedades asociadas con miastenia gravis.

Enfermedades del timo: Timoma. Hiperplasias.

Enfermedades autoinmunes: TiroiditisEnfermedad de GravesArtritis reumatoideLupus eritematosoAlteraciones de la piel

Circunstancias que exacerban la miastenia gravis: HipertiroidismoHipotiroidismoInfección ocularTratamiento farmacologíco (aminoglucósidos, antiarrítmicos,...)

Circunstancias que interfieren con la terapia: TuberculosisDiabetesÚlcera pépticaHemorragia digestivaEnfermedad renalHipertensión arterialAsmaOsteoporosis



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senta una respuesta rápida (30 segundos) y una duración corta (5 minutos). En el paciente mias-ténico hay una mejoría de la debilidad muscular. Se inician con una dosis de 2 mg que puedellegar hasta los 10 miligramos. La mejoría se puede valorar, además de clínicamente con dina-mometría, electromiografía, ergometría y estudio de la capacidad vital. Dosis mayores de 10miligramos pueden llegar a producir un bloqueo despolarizante.

Pruebas neurofisiológicas- Estimulación repetitiva. Al estimular un nervio a 3 ciclos/s se puede observar en el EMG una

caída del potencial evocado motor del músculo correspondiente a partir de la cuarta o quintarespuesta. Este descenso es patológico a partir del 8-10%, y puede valorarse más claramentedespués de someter el músculo explorado a unos minutos de isquemia. En casos dudosos, sepuede repetir esta estimulación tras la tetanización, observándose, facilitación postetánica segui-da de agotamiento postfacilitación. Es conveniente realizar este test en varios grupos muscu-lares, ya que la rentabilidad es distinta según la localización. En la eminencia tenar da 30% depositividades y en el deltoides llega a ser del 60%.

- Estudio del electromiograma de fibra única o aislada: Dentro de una unidad motora existe unligero desfase entre el momento de aparición de un potencial de acción en una fibra u otra. Sedebe a que la longitud del axón que llega a una y otra es diferente. Con un electrodo especialse pueden obtener estos dos potenciales y se observa que uno sigue al otro con una diferenciade tiempo. Esta diferencia de tiempo tiene un valor normal según estudios controles. Cuandoexiste una miastenia la aparición del segundo potencial se retrasa (Jitter alargado) o puede noaparecer (bloqueo). Estudiado en el músculo frontal tiene hasta un 94% de positividades. Siguesiendo patológico a pesar del tratamiento y aunque haya existido mejoría clínica. Esto ultimotiene un enorme valor para el diagnóstico.

Estudios inmunológicos: Los anticuerpos antirreceptor postsináptico de acetilcolina tienen unvalor diagnostico, ya que se detectan hasta en un 70-90% de los enfermos. No existe relacióndirecta entre el titulo de anticuerpos y la gravedad del estado clínico, pero esta relación, si quepuede ser fiable durante la evolución. Aquellos pacientes en los que se ha hecho el diagnósti-co de miastenia gravis, y tienen anticuerpos negativos, podemos decir que es de aparición recien-te y con gravedad leve, confinada, por lo general, a los músculos oculares.

A parte de lo ya reseñado en el estudio del paciente con miastenia gravis, hay que realizaruna serie de pruebas adicionales relacionadas o para descartar patología o enfermedades aso-ciadas. Un tumor mediastínico puede comprimir una serie de estructuras internas y plantearproblemas en la inducción anestésica por dificultades en la intubación; en la tabla IV expone-mos un listado de otras determinaciones y pruebas a realizar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALOtras condiciones que producen debilidad muscular se tienen que considerar en el diagnósti-

co diferencial de la miastenia gravis. El síndrome miasténico congénito, la enfermedad de Graves,síndromes miasteniformes, hipertiroidismo, botulismo, oftalmoplejía, tumores intracraneales...



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Los pacientes con miastenia gravis tienen una incidencia aumentada de enfermedades aso-ciadas. Los tumores tímicos ocurren aproximadamente en el 12% de los pacientes. El timo tieneuna prevalencia en el adulto medio. En pacientes con miastenia gravis alrededor de los 40 añoscon aumento del tamaño tienen la posibilidad de tener un timoma. El hipertiroidismo se daen el 3-8% de los pacientes con miastenia gravis. Hipertiroidismo e hipotiroidismo pueden agra-var la miastenia. Es importante a la hora de diseñar el tratamiento ver la terapéutica previadel paciente, ya que en el caso más sencillo de existencia de un úlcus se podría ver agravadopor la inmunosupresión con corticoides. No es infrecuente el que pueda existir una diabetesque igualmente necesitaría mejor ajuste insulínico...

En la tabla V se expone el diagnóstico diferencial de la miastenia gravis con otros procesosanteriormente comentados, pero con algunas características especiales que nos pueden servirpara el diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVISEl tratamiento de los pacientes con miastenia gravis ha cambiado de una forma dramática

en los últimos años. Antes de 1958 la mortalidad, en los pacientes con miastenia generalizada,era cercana al 30%. Actualmente la mortalidad, prácticamente es de cero, y la mayoría de lospacientes llevan una vida normal. Sin embargo, algunos pacientes precisan de medicación inmu-nodepresiva de forma definitiva y la propia medicación puede generar morbilidad.

De forma general podemos decir que existen cuatro métodos de tratamiento: mejorar latransmisión neuromuscular con los anticolinesterásicos; cirugía - timectomía; inmunoterapias-plasmaféresis; inmunoglobulinas.

AnticolinesterásicosLos anticolinesterásicos siguen siendo utilizados en primera línea en la miastenia gravis.

Fueron utilizados por primera vez por Mary-Walker en 1933-1934. Representan tan sólo unaterapia sintomática y en ocasiones en miastenias graves y particularmente en aquéllas con afec-

Tabla IV Determinaciones analíticas y procedimientos en el diagnóstico de la miastenia gravis.

Resonancia magnéticaTAC torácicaTest para lupus eritematoso:

Anticuerpos antinuclearesFactor reumatoideAnticuerpos antitiroideos

Test de función tiroideaTest de tuberculinaRadiografía de tóraxTest de función pulmonarDensitometría en pacientes mayoresDeterminaciones de glucemia



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Tabla V Diagnóstico diferencial de la miastenia gravis.

Enfermedad Síntomas Comentarios

Síndrome miasténico congénito Raro. No deosorden autoinmune Difícil diagnosticar por electrofisiología. Test citoquímicos

Fármacos que inducen miastenia Gatillo miastenia autoinmune Recuperación en semanas tras laPenicilamina. supresión del fármaco

Curares, aminoglucósidos Debilidad en personas normales, Recuperación tras eliminar elquininas, procainamida exacerbación miastenia fármaco

Hipertiroidismo Exacerbación de la miastenia, Función tiroidea anormaldebilidad general

Enfermedad de Graves Diplopía, exoftalmos Presentes inmunoglobulinasestimulantes del tiroides

Botulismo Oftalmoplejia, Se incrementa la respuesta condebilidad general la estimulación nerviosa.

Pupilas dilatadas

Oftalmplejía progresiva Ptosis, diplopía, debilidad Alteraciones mitocondrialesen algunos casos.

Masas intracraneales Oftalmoplejía, debilidad Anormalidades en la TACnervios craneales Anormalidades en resonancia

Tabla VI Comparación síndrome miasténico con miastenia gravis.

Síndrome miasténico Miastenia gravis

Manifestaciones Debilidad proximal Debilidad en M. bulbar, facial, extraocularPiernas mas que brazosDolores musculares No dolores muscularesReflejos ausentes o dismin. Reflejos conservadosEjercicio mejora la fuerza Fatiga con el ejercicio

Género Más hombres que mujeres Más mujeres que hombres

Patología asociada Carcinoma de pulmón Timomade células pequeñas

Respuestas a los Sensibilidad a la sucinilcolina Resistencia a la succinilcolinarelajantes Sensibilidad a los no Sensibilidad a los no despolarizantesmusculares despolarizantes

Pobre respuesta a los Buena respuesta a la anticolinest. anticolinesterásicos



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tación orofaríngea y respiratoria tienen pocos efectos, experiencias en animales han demostra-do que la medicación prolongada con anticolinesterásicos producen cambios en la configura-ción del receptor de acetilcolina similar al paciente que presenta una miastenia.

Los más utilizados son los solubles y suelen utilizarse por vía oral en forma de compues-tos mono o bicuaternarios. Se dispone de bromuro de neostigmina, bromuro de piridostigmi-na; cloruro de ambenonio y cloruro de edrofonio.

El más utilizado es la piridostigmina (Mestinon), siendo el principio del tratamiento delpaciente miasténico. Las tabletas de piridostigmina son de 60 miligramos y equivalen a unadosis de 2 miligramos i.v. Se inicia el tratamiento con dosis de 30-60 miligramos cada 8 horashasta llegar a un máximo de 120 miligramos día. Debe de darse 30 minutos antes de las comi-das con el fín de permitir al paciente una buena ingesta de alimentos. La acción comienza alos 10-30 minutos, es máxima a las 2 horas y tiene una duración normal de cuatro horas. exis-ten preparados comerciales de acción prolongada.

El bromuro de neostigmina (prostigmina) se utiliza por vía i.m. si el paciente no puede haceringesta oral o bien por vía i.v. si queremos que actúe con gran rapidez. Las equivalencias son15 miligramos por vía oral a 0,5 mg por vía i.v..

El cloruro de edrofonio es de acción inmediata por lo que se utiliza de test diagnóstico. Sirvepara realizar el diagnóstico diferencial entre crisis miasténica y crisis colinérgica.

El cloruro de ambenonio es el anticolinesterásico que menos se utiliza, ya que aumenta, deuna forma importante, las secreciones bronquiales y produce una cefalea importante.

El papel fundamental de los anticolinesterásicos es el de favorecer la transmisión neuro-muscular al aumentar la disponibilidad de la acetilcolina en la placa motora.

Los anticolinesterásicos presentan efectos secundarios colinérgicos por estimulo de los recep-tores muscarínicos:

Lagrimeo.Salivación.Bradicardia.Hipotensión.Aumento de las secreciones bronquiales.Midriasis.Cefalea.

Tabla VII Dosis equivalentes y eficacia terapéutica de fármacos anticolinesterásicos.

Duración i.v. i.m. Oral

Piridostigmina 2-3 horas 2,0 mg 2-4 mg 60 mg

Neostigmina 3-4 horas 0,5 mg 0,7-1,0-1,5 mg 15 mg

Ambenonio 4-6 horas no existe no existe 6 mg



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Aumento de la motilidad intestinal.Convulsiones. Una dosis excesiva de estos fármacos puede producir una crisis colinérgica: Salivación.Sudoración.Calambres musculares.Micción urgente.Fasciculaciones.Debilidad muscular.Miosis.Bloqueo neuromuscular por despolarización permanente. Hay que distinguir si se trata de una crisis colinérgica o de una crisis miasténica. Si utiliza-

mos edrofonio el paciente con crisis miasténica experimentará una mejoría mientras que exis-tirá un empeoramiento en la crisis colinérgica. En ocasiones algunos músculos están en crisiscolinérgica y otros en crisis miasténica con lo cual el tratamiento se puede complicar. El trata-miento de la crisis miasténica se puede hacer con piridostigmina por vía i.v. Una pauta podríaser: 25 miligramos de piridostigmina disueltos en 100 ml de dextrosa al 5%.

Dosis inicial: 2 miligramos hora.Dosis mantenimiento: 0,5-1 mg/hora.Dosis máxima 4 mg/hora. En alguna ocasión hay pacientes que no responden al tratamiento anticolinesterásico, y es

debido, a una ausencia total de receptores en la membrana postsináptica, de tal manera que laacetilcolina presente no tiene donde actuar.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESORLa terapia inmunosupresora está indicada cuando la debilidad no está adecuadamente con-

trolada con los anticolinesterásicos, y el paciente puede tolerar la morbilidad de estos com-puestos. Prednisona, azatioprina, ciclosporina son los agentes que se utilizan actualmente. Engeneral, el tratamiento se realiza para un período largo e incluso indefinidamente. Es necesa-rio en estos casos un riguroso control del paciente y evitar al máximo las interacciones medi-camentosas.

CorticoidesLos esteroides es el tratamiento inmunosupresor más frecuentemente utilizado en la mias-

tenia gravis. Tienen notables efectos secundarios que deberemos de controlar. Los pacientes queinician el tratamiento con corticoides deben de ser hospitalizados, ya que en ocasiones se pro-duce un empeoramiento inicial y puede llegar a tener una miopatía esteroidea y que se dife-rencia de la miastenia, porque no hay empeoramiento del jitter. El empeoramiento se produceen las primeras semanas del tratamiento y en el 48% de los pacientes. El riesgo se puede dis-minuir, introduciendo la medicación, muy lentamente. Se inicia con una dosis diaria de 15 mili-



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gramos de prednisona y se va aumentando 5 miligramos cada dos o tres días. El incremento severa por el estado clínico del paciente. La mejoría se produce en el término de 2-4 semanas, yel máximo beneficio, se alcanza a los 6-12 meses. Alrededor de los tres meses se debe de ins-taurar un régimen alternante, con el fin de evitar al máximo los efectos secundarios.

Los corticoides ejercen efectos supresivos en algunos niveles del sistema inmune. En la mias-tenia reduce los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, y disminuye la antiacetilcolina-receptor reactividad en linfocitos en sangre periférica. Experimentalmente los corticoides incre-mentan la síntesis de receptores de acetilcolina en cultivos de células musculares y aumentanla transmisión neuromuscular. En clínica estos efectos no han sido establecidos.

AzatioprinaEs metabolizada a un citotóxico derivado que es la 6-mercaptopurina. Utilizado en aquellos

pacientes, en los cuales los corticoides, están contraindicados. Actúa sobre los linfocitos T. Eltratamiento es iniciado con una dosis test de 50 mg día por una semana. Si es bien tolerado ladosis se aumenta a 2-3 miligramos por kilogramo de peso y día. En los pacientes que toman alo-purinol se debe de bajar la dosis y realizar control de niveles, ya que este ultimo fármacointerfiere con la degradación enzimática de la azatioprina.

CiclosporinaInhibe la producción de interleuquina-2 por las células “T”. Se utilizó primeramente en un

modelo experimental, y actualmente, se está incrementando su uso en esta enfermedad. Su efi-cacia es similar a la de la azatioprina. Los efectos secundarios son nefrotoxicidad e hiperten-sión. Se utiliza en dosis repartidas (dos dosis) de 5 mg/kg/día. El ajuste de la dosis se debede hacer con niveles plasmáticos. El alto coste del producto limita su utilización.

Tabla VIII Inmunoterapia en la miastenia gravis.

Dosis Inicio efecto Máximo efecto Efectos

PREDNISONA 15-20 mg/día 2-3 semanas 3-6 meses Aumento pesoIncrementos hasta 60 mg Presión arterialCambio pauta alternante Glucosa

ElectrólitosCambios oftálmicosDensidad osea

AZATIOPRINA 2-3 mg/kg/día 3-12 meses 1-2 años LeucopeniaDosis total 100-250 mg/día Anemias

Alt. hepáticaAlt. plaquetas

CICLOSPORINA 5 mg/kg/día en dos dosis 2-12 semanas 3-6 meses PresiónTotal dosis de 125-200 mg dos Alt. renalesveces al día. Control niveles



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PlasmáferesisLa mejoría transitoria de los enfermos miasténicos, con el drenaje de la linfa del conducto

torácico, y su empeoramiento al reinfundírsela, una vez separados los elementos formes, apo-yaba la intervención de un factor sérico en el bloqueo neuromuscular de la miastenia gravis. Seintroduce en 1976, como una nueva posibilidad terapéutica en aquellos pacientes con miaste-nia gravis que no habían respondido a otros tratamientos. La plasmaféresis produce un recam-bio de anticuerpos en la circulación, y produce en muy poco tiempo una mejoría. Es usado pri-mariamente para estabilizar las condiciones del paciente con miastenia gravis, y en pacientesque van a ser sometidos en corto espacio de tiempo, de preparación a timectomía. El beneficiode la plasmaféresis es temporal dura tan sólo unas semanas. El beneficio de la plasmaféresis deforma repetida es útil en aquellos pacientes que no responden a otras terapias comentadas ante-riormente. Los problemas de la plasmaféresis son aquellos derivados del acceso venoso, ries-gos de infecciones, hipotensión, embolismo pulmonar.

La indicación para el uso de la inmunoglobulinas es similar a lo comentado en la plasma-féresis. Produce una rápida mejoría. Tiene más ventajas en cuanto que no requiere un equipoespecial ni catéteres especiales. La dosis usual de inmunoglobulinas es de 400 mg por kilogra-mo y día en cinco días sucesivos. La mejoría es de aproximadamente en el 73% de los casos,según ultimas publicaciones. El efecto es temporal pero más sostenido y puede llegar a ser desemanas o meses. Se producen reacciones adversas en el 10% de los casos que incluyen doloresde cabeza, fallo renal en raras ocasiones y sobrecarga de líquidos.

Futuro del tratamientoDe forma ideal la mejor terapéutica para la miastenia gravis sería eliminar la respuesta inmu-

ne a los receptores de acetilcolina en la membrana postsináptica, sin interferir con la respuestainmune. El detallado conocimiento de la miastenia gravis hace posible designar, una específi-ca y racional inmunoterapia.

Ciertos factores de la miastenia gravis descritos anteriormente, son importantes para asig-nar una estrategia de tratamiento, y son los que se van a comentar a continuación. 1. La patogénesis de la miastenia gravis depende de mecanismos mediados por anticuerpos. El

tratamiento efectivo ira a disminuir los anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina. 2. La respuesta de anticuerpos contra receptores de acetilcolina está mediada por células

“T”. Esto es una importante vía para la terapéutica. 3. Los receptores de acetilcolina tienen un alto poder antigénico. La supresión de la respues-

ta al receptor requiere poderosos métodos y menos potencia antigénica. 4. La respuesta inmune a los receptores de acetilcolina es altamente heterogénea. Hay un asom-

broso y numeroso sitios de específica o semiespecífica intervención terapéutica que puedeser aplicada. La terapéutica ideal está todavía por llegar.

TIMECTOMÍASauerbruch efectuó la primera timectomía en el año 1911, en una enferma con hipertiroi-



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dismo y miastenia gravis, buscando una cura del hipertiroidismo y consiguiendo una mejoríade la miastenia.

La primera observación de que la timectomía influía en el curso de la miastenia gravis fuedebida a Blalock en 1939. Otras aportaciones históricas importantes en el desarrollo de la ciru-gía del timo son las de Campbel, Clagett, Viets y Harvey.

Los adelantos en las técnicas anestésicas, y cuidados postoperatorios, han hecho que cam-bie la situación previa de esta enfermedad.

La realización de una timectomía se basa en la asociación hasta en un 75% de los casos dealteraciones tímicas (persistencia del timo, hiperplasia, timoma) y miastenia gravis, y en el papelde que el timo alterado, desempeña en la patogenia de la miastenia gravis.

La timectomía se puede realizar transcervical o trasesternotomía. Es cierto que a nivel qui-rúrgico y estético es más adecuada la primera, pero casi todos los cirujanos se decantan por lasegunda, por las posibilidades de dejar restos tímicos con la transcervical.

La timectomía es el tratamiento de elección en todos los pacientes con miastenia generali-zada, con hiperplasia tímica o timoma. No está indicada en la forma ocular y en la congénita.Algunos autores aconsejan la timectomía en la forma ocular, basándose en una generalizacióntardía. En los enfermos de edad avanzada y con miastenia generalizada la timectomía no estáindicada si no existe timoma.

La timectomía no debe de ser nunca un procedimiento de urgencia. Se debe de extremar la pre-paración del paciente antes de la cirugía con la adecuada preparación ventilatoria y el estudiode las interacciones medicamentosas y efectos secundarios de la medicación inmunosupresorasi al paciente se le están administrando. En algunas instituciones y según el grado realizan unaplasmaféresis previa. De todos estos acontecimientos previos el anestesiólogo debe de estarinformado, ya que en caso, por ejemplo, de emplear relajantes despolarizantes nos encontra-mos con tasas de colinesterasa plasmática bajas tras la plasmaféresis y cambiaría la respuestade este tipo de relajantes.

La mortalidad operatoria y postoperatoria debe de ser hoy día nula. La mejoría o remisiónaparece entre el año y los cinco años posteriores a su ejecución, con un pico máximo a los dosaños para el 66-86% de los pacientes. En la miastenia gravis sin timoma, hay un 60- 80% de mejo-rías con la timectomía y remisión completa en el 41% de los casos a los 5-10 años. Los resulta-

Tabla IX Tratamiento de la miastenia gravis

Tratamiento médico: Tratamiento quirúrgico: - Anticolinesterásicos - Timectomía- Corticoides - Transcervical- Citotóxicos - Transesternotomia- Plasmaféresis- Gammaglobulinas- Globulinas antilinfocito- Globulinas antitimocito- Anticuerpos antiidiotipo- Anticuerpos antilinfocitos “T” helper



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dos no son tan satisfactorios en los pacientes con timoma. La remisión ocurre en el 10% de loscasos si el timoma es benigno. Existe una mejoría en el 25% de los casos y la supervivencia a los5 años es menor del 50%.

MIASTENIA GRAVIS Y ANESTESIAConceptos básicos

La miastenia es un desorden autoinmune de la transmisión neuromuscular. Se producen anticuer-pos contra los receptores postsinápticos de acetilcolina. Se produce una interferencia con la normal acti-vación de los receptores por la acetilcolina. Existe debilidad y fatigabilidad de los músculos esque-léticos. La acetilcolina se libera normalmente. Produce potenciales de placa terminal de poca intensi-dad que son incapaces de desencadenar potenciales de acción muscular. Existe un fracaso en la trans-misión.

Los fármacos que inhiben la acetilcolinesterasa permiten que la acetilcolina interactúe repetidamen-te con el número de receptores limitados de acetilcolina, dando lugar al incremento de la fuerza de losmúsculos miasténicos.

La finalidad de emplear agentes de reversión consiste en elevar la concentración del transmisor ace-tilcolina a nivel de la unión neuromuscular, de modo que el balance entre el agente de bloqueo neuro-muscular, y el transmisor, favorezca a este último.

El enfermo con miastenia gravis, actualmente, y con un adecuado tratamiento médico, puedeser sometido a cualquier tipo de intervención y a los efectos de una anestesia general y relaja-ción neuromuscular.

Debemos de tener un conocimiento exacto del grado de la miastenia, conocimiento precisode la medicación que habitualmente toma el paciente, cara a evitar problemas con los fármacosanestésicos y, sobre todo con los relajantes musculares. Es cierto que hasta hace pocos años nose usaban habitualmente los relajantes musculares, hoy día al controlar al paciente desde elpunto de vista médico y a la utilización de medidores de la transmisión neuromuscular la anes-tesia se hace bastante segura y equiparable a cualquier intervención habitual ASA I-II.

Valoración preoperatoriaLos enfermos miasténicos pueden ser intervenidos para realizar una timectomía, o bien para

corregir una alteración que nada tiene que ver con la miastenia. No hay que olvidar la frecuenciacon la que pacientes miasténicos sufren otras enfermedades de carácter invalidante y con enor-mes repercusiones anestésicas. Ya hablamos anteriormente en el diagnóstico diferencial, y rese-ñábamos una serie de enfermedades frecuentes. La valoración preoperatoria incluye:

- Examen clínico y de laboratorio.- Conocimiento del grado de miastenia.- Tratamiento previo específico.- Estudio radiológico.- Resonancia nuclear magnética; TAC. - Pruebas de función tiroidea.



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- Electromiograma.- Pruebas de función respiratoria.- Estado de nutrición.- Apoyo psicológico.Se habló anteriormente que la timectomía de urgencia no tiene ninguna indicación, y el

paciente debe de llegar a la cirugía lo más estable posible. En otros tiempos no era infrecuentela traqueotomía electiva. Hay que destacar que en un hospital americano como el Mount Sinaino se ha realizado una traquetomía desde el año 1972.

Una de las discusiones que se ha mantenido hasta nuestros días es la de si se debe o no reti-rar, previo a la cirugía, la medicación colinesterásica. Esto no sólo se basa en intentar que launión neuromuscular recupere su sensibilidad disminuida a la acetilcolina, sino también enintentar evitar los efectos secundarios de los anticolinesterásicos, como es el aumento del nume-ro de secreciones que exige una adecuada limpieza. Sabemos que si utilizamos relajantes mus-culares no despolarizantes los anticolinesterásicos revierten la acción y en este caso, existirámenor sensibilidad y mayor resistencia a la acción de estos relajantes. En el caso de la succi-nilcolina si damos anticolinesterásicos previos podemos aumentar el bloqueo o pasar a un blo-queo de fase II. Hoy día se está de acuerdo en que en miastenias generalizadas o en aquéllasdonde el paciente es muy dependiente de ellos no se deben suspender previo a la intervencióny tan sólo mantendremos una estrategia adecuada de dosificación y control por monitoriza-ción. En la clase I-IIA se retiran los anticolinesterásicos con el fin de ganar en sensibilidad y dis-minuir los efectos vagales. Actualmente con nuestras técnicas anestésicas prácticamente se evitala intubación prolongada de estos pacientes que antes podría ser la norma con las repercusio-nes en cuanto a infecciones... que se producían en mayor grado, y en individuos que se encon-traban inmunosuprimidos.

Si el paciente toma habitualmente corticoides, se debe poner una dosis de hidrocortisona de100 mg antes de la intervención, y posteriormente, continuar por vía i.v. cada 8 horas hasta pasar,si no existen problemas, a la vía oral habitual.

PremedicaciónEs muy importante el realizar la intervención en las primeras horas de la mañana y el que

exista un buen apoyo psicológico. La confianza que se le dé en nuestra consulta de conoci-miento previa será decisiva. Se debe de premedicar con benzodiazepinas por vía oral antes dela intervención ajustando la dosis a la graduación que hallamos hecho en clínica. La preme-dicación por vía parenteral se debe reservar para nuestras unidades de atención previa dondeexiste la adecuada vigilancia. La atropina elimina los efectos vagales de aquellos que se encuen-tran con medicación anticolinesterásica. Es muy necesario analizar la pruebas de funciónrespiratoria.

MonitorizaciónSalvo en pacientes que padezcan enfermedades asociadas de tipo respiratorio o vascular o

en aquellos que se prevean problemas en el abordaje de la vía aérea, no es necesario utilizar pre-



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sión arterial cruenta. A todos los efectos son pacientes con peculiaridades en cuanto a su enfer-medad, pero que no presentan grandes prohibiciones cara a la actuación anestésica. Electrocardio-grama, pulsioximetria, capnografía, medición o control de la transmisión neuromuscular, pre-sión arterial automática no cruenta son normas para cualquier paciente que es sometido a cual-quier procedimiento quirúrgico por banal que parezca. Se ha visto que en aquellos pacientes alos que se realiza timectomía por vía esternal, la colocación previa a la inducción de un catéterepidural obtiene unos mejores resultados con evidencia de extubación más precoz y más con-fort postoperatorio. Se coloca un catéter epidural lumbar y se administra cloruro mórfico quepara una persona de unos 70 kg de peso y con talla normal, sería de unos 7 miligramos disuel-tos en 14 ml de suero salino. Existen estudios donde se ha visto que en las esternotomías no esmás eficaz el catéter epidural torácico que el lumbar, y por ello, se prefiere este último aborda-je en personas con poca práctica en epidural torácica. Hay que tener presente que en estos pacien-tes existe la posibilidad, en un porcentaje alto, de apertura pleural bilateral con el consiguien-te drenaje en el postoperatorio que puede ser especialmente molesto.

INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO ANESTÉSICOUna vez finalizada la monitorización pasamos a la inducción anestésica. Hay que recordar que

estos pacientes se caracterizan por las alteraciones en cuanto a la transmisión neuromuscular, ytodos aquellos procedimientos o fármacos que no la deterioren son los que serán elegidos.Recordaremos inicialmente qué fármacos pueden plantear problemas de potenciación en la rela-jación muscular y posteriormente, las causas que pueden prolongar el bloqueo neuromuscular.

Se puede actualmente utilizar relajantes musculares tras la inducción anestésica y tan sólotendremos que tener presente las características del propio relajante, la adecuada dosificacióny las interacciones con el elemento inductivo.

Tabla X Fármacos que interfieren con la relajación muscular.

Riesgo absoluto Riesgo relativo Riesgo potencial

Aminoglucósidos Lincomicina EritromicinaColistina ClindamicinaTetraciclinasQuinidina Lidocaína Antagonistas calcioProcainamida Furosemida

BretilioDifenilhidantoina FenotiazinasSales de litio IMAORelajantes BarbitúricosHalogenados Benzodiazepinasketamina Anestésicos Locales

Dantrolene Mostazas nitrogenadasMagnesio i.v. Magnesio oral



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Durante mucho tiempo hemos evitado la utilización de los relajantes musculares en estospacientes, y se ha logrado la intubación y el mantenimiento prescindiendo de ello. Se puede uti-lizar técnicas mixtas como las de infiltración de los laríngeos seguido o no de una administra-ción transtraqueal de lidocaína (al 2 o al 5%, 2 ml) con cualquier agente inductivo, ya sea pen-total, propofol con lidocaína i.v. y alfentanilo. Hay estudios (Acta Anaesthesiol Scan 1991: 35: 326-328) donde esto último comparado en pacientes estables con el uso de succinilcolina a dosisadecuadas se decantaban por la utilización de los relajantes musculares por las malas condi-ciones de intubación que presentaban los que se hacia intubación tras administrar pentotal opropofol. Es cierto que no se apoyaban en técnicas locales de control de la vía aérea. Nosotrosutilizando técnicas transtraqueales de administración de anestésicos locales, seguidos de induc-ción con propofol, la intubación traqueal es adecuada y predecible.

Otras de las técnicas de inducción preferidas por nosotros para evitar la utilización de losrelajantes musculares, será la de inducción rápida inhalatoria. Es cierto que se pueden tenermayores trastornos cardiovasculares, pero en la práctica diaria es una técnica segura. Se reali-za inicialmente con halotano y protoxido previa desnitrogenización del paciente. Se le pide alpaciente que colabore con tres capacidades vitales administrando el halogenado por mascari-lla. Progresivamente el paciente va profundizando su estado anestésico hasta que podemos rea-lizar una intubación adecuada. Posteriormente, en el mantenimiento podemos utilizar el iso-flurano en cuanto a que tiene menos problemas hemodinámicos y mejor despertar. En un artí-culo reciente, publicado en la revista Canadian Journal Anaesthetic (1994/41: 2/pp 102-106, seconfirman los buenos resultados de esta técnica. Se ha visto que el sevoflurano tiene mejoresresultados que el halotano e isoflurano. La inducción es más rápida y menos irritante que elhalotano. En el caso de que nos veamos obligados a utilizar los relajantes musculares hemos detener en cuenta la potenciación que los halogenados hacen de estos agentes y, sobre todo el iso-flurano con lo que debemos de ajustar más aún las dosis.

Recientemente (1992. Anesth Analg 1992; 75: 458-460) fue publicado un trabajo de una técni-ca anestésica para solucionar en un síndrome miasténico una estenosis subglótica. En ella se hacehincapié del valor que tiene combinar la inducción intravenosa con propofol y apoyada con halo-genados (isoflurano) con las técnicas de bloqueo laríngeo, que ya se habló anteriormente. Lasconclusiones de este trabajo es que este bloqueo laríngeo : 1. Facilita la introducción de un bron-coscopio rígido sin utilizar relajantes musculares; 2. Existe una adecuada relajación de la vía aéreasuperior; 3. Disminuye los requerimientos anestésicos y es una alternativa cuando se quiera evi-tar los relajantes musculares. (El bloqueo laríngeo se hace con 3 ml de lidocaína al 2%).

MIASTENIA GRAVIS Y RELAJANTES MUSCULARESEs necesario tener un conocimiento amplio del mecanismo de acción de los relajantes mus-

culares despolarizantes y no despolarizantes, con el fin de entender los problemas que se pue-den derivar de su uso en los pacientes miasténicos. La administración de relajantes muscula-res no esta en modo alguna contraindicada, pero la respuesta en este tipo de pacientes es impre-decible. En la miastenia gravis hay una disminución en el número y la función de los recepto-



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res de la acetilcolina con la consecuente disminución del margen de seguridad en la transmi-sión neuromuscular. En los miasténicos las respuestas no son predecibles, ni para los relajantesdespolarizantes, ni para los no despolarizantes. Los despolarizantes tienen mayor resistenciapara ejercer su acción y habría que aumentar la dosis con los riesgos de caer en un bloqueo defase II. En el caso de los relajantes no despolarizantes existe una mayor sensibilidad, y se nece-sita unas dosis muy inferiores a lo normal para obtener el mismo grado de bloqueo.

Todo esto se puede complicar aún más si el paciente está tomando fármacos anticolineste-rásicos. Los relajantes despolarizantes lejos de la resistencia que tenían en su efecto se poten-cian por los anticolinesterásicos, y el bloqueo tiene mayor duración en el tiempo. Los no des-polarizantes al estar revertidos son menos sensibles en el tratamiento previo. En el estudio publi-cado por la revista Anaesthesia (1993, Vol 48, pp 588-590) ”Vecuronium block in the Myasthenicpatient. Influence of anticholinesterase therapy”, se comprueba que, los pacientes que han sidopreparados con anticolinesterásicos se necesita más dosis de relajantes no despolarizantesque en aquellos que no los tomaban.

El mivacurio por sus características en cuanto a la duración del bloqueo parece una buenaalternativa en los pacientes miasténicos. Obviamente, como todos se debe de reducir la dosisinicial. El mivacurio es hidrolizado rápidamente por la colinesterasa plasmática, por lo que sepuede ver inhibida por los anticolinesterásicos produciéndose un aumento de la duración delbloqueo neuromuscular. En algunas instituciones que lo utilizan, la dosis de piridostigmina ladan 10 horas antes como mínimo, para evitar este aumento en el efecto. En pacientes con afec-tación hepática donde los índices de colinesterasa plasmática puede ser bajo el bloqueo del miva-curio se prolonga en el tiempo.

El besilato de atracurio es de elección en la miastenia gravis, por su rápida eliminación e

Tabla XI Agentes de bloqueo neuromuscular.

Clase Duración Fármacos

I Ultrabreve. 5-8 minutos Succinilcolina

II Breve. 15-20 minutos Mivacurio

III Intermedio. 20-30 minutos AtracurioCis-AtracurioVecuroniod-TubocurarinaRocuronio

IV Prolongada de 40-60 minutos DoxacurioGallaminaMetocurinaPancuronioPipecuronio



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hidrólisis éster, la no producción de metabolitos activos y su vida media de eliminación de 20minutos. Las dosis utilizadas van de 0,30-0,10. El bloqueo que se consigue es del 95%. La varie-dad de dosis se debe al estado en que se pueda encontrar el paciente.

No existe una opinión unánime conforme a cómo se comportan los pacientes en remisión.Lo más prudente es considerarlos como sensibles. La dosis relajante se dosifica respecto a la res-puesta obtenida en la monitorización.

Se puede revertir el bloqueo al final de la intervención, pero siempre con el conocimiento delos fármacos anticolinesterásicos que estuviera tomando el paciente, y hora de la toma. Porsupuesto, siempre se tiene que tener una monitorización de la transmisión neuromuscular.

El tratamiento con corticoides tiene un efecto directo sobre la transmisión neuromuscular,facilitando la liberación espontánea de la acetilcolina, y por otro lado, disminuyendo la ampli-tud del MEEP. Estos pacientes tienen, tanto en el per, como en el postoperatorio mayor estabi-lidad de la fuerza muscular.

La azatioprina y la ciclosporina pueden prolongar el efecto de los relajantes musculares nodespolarizantes, como el vecuronio. Se ha visto incluso en pacientes no miasténicos.

La plasmaféresis produce una prolongación del efecto de la succinilcolina. Una plasmafé-resis de cuatro litros puede extraer el 64% de la acetilcolinesterasa plasmática y cuando laconcentración está por debajo del 20% de lo normal, se alarga la acción de la succinilcolina.

Los anestésicos locales inhiben la transmisión neuromuscular y potencian los efectos blo-queantes neuromusculares de los relajantes musculares no despolarizantes. Los fármacos anti-colineterásicos no sólo inhiben la colinesterasa de la sinapsis, sino también la pseudocolines-terasa plasmática, por lo tanto, tendremos cuidado con posibles reacciones tóxicas, si usamosanestésicos locales tipo éster (procaína, teracaína).

POSTOPERATORIO DE LA MIASTENIA GRAVISHasta 1967 aproximadamente, a todos los enfermos con miastenia gravis se les realizaba una

traqueotomía, ya que todos eran ventilados sistemáticamente después de la cirugía. En la actua-lidad es una excepción tal y como reflejábamos en un apartado anterior.

En 1980, Leventhal define los factores de riesgo que predicen la necesidad de ventilaciónmecánica después de la timectomía: 1. Duración de la miastenia gravis superior a seis años ................................. 12 puntos2. Enfermedad respiratoria crónica .................................................................... 10 puntos3. Dosis de piridostigmina 48 horas antes de la intervención mayores

de 750 mg/día .................................................................................................... 8 puntos4. Capacidad vital preoperatoria < 2,9 L ............................................................ 4 puntos

Con una puntuación de 34-13 puntos los pacientes son ventilados mecánicamente en el pos-toperatorio inmediato. Con puntuación menor de 10 son extubados en quirófano. La técnicaque se utilizó fue inhalatoria sin relajantes musculares y la predicción fue de un 80%. Este estu-dio estaba hecho para pacientes a los que se había realizado una esternotomía. Los que se habíahecho el abordaje por vía transcervical el índice de predicción no llega al 13%.



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El control del dolor se ha hecho básicamente con analgésicos narcóticos con reducción de ladosis. El efecto de la morfina se ha visto que está aumentado por los anticolinesterásicos.

Actualmente han aparecido multitud de estudios realizando el control del dolor de la ester-notomía con catéteres epidurales lumbares, tanto en el per, como en el postoperatorio. Se havisto que tienen igual rentabilidad que los catéteres epidurales torácicos y logran una mejorcalidad de extubación de estos pacientes. Se pueden utilizar los mórficos en sistemas de PCA oNCA con un control inicial importante por la potenciación de efectos que sufre.

Todos los pacientes deben de ser estrechamente vigilados y evitar todas aquellas circuns-tancias que pueden aumentar el grado de bloqueo, (cambios iónicos, necesidad de medica-ción antiarrítmica, antibióticos...). No existe un acuerdo sobre si se debe de continuar en el pos-toperatorio inmediato con anticolinesterásicos, ya que ha habido autores que han descrito mayorsensibilidad a estos en los primeros días. Otros, por el contrario, los aconsejan, dado que el efec-to de la timectomía no es inmediato y se deberían administrar observando la respuesta a laadministración.

MIASTENIA GRAVIS Y EMBARAZOEl curso de la miastenia gravis durante la gestación, extremadamente variable y no prede-

cible. Las exacerbaciones suelen ocurrir en el primer trimestre del embarazo, o en los prime-ros diez días del período postparto. En una amplia revisión, el 40% de los pacientes presentóremisión, en el 32% existe deterioro de la sintomatología y en el 28% no se modifica la clínica.Se debe desaconsejar el embarazo en las miastenias generalizadas, los anticolinesterásicos sonel tratamiento de elección, en algunos casos hay que recurrir a la plasmaféresis a pesar de losriesgos e igual ocurre con los corticoides que se deben de retrasar lo máximo posible.

La miastenia gravis no afecta al curso del parto y no hay por qué plantear a priori una cesá-rea. La incidencia de cesáreas es de un 6%. La técnica anestésica en el caso de cesárea se podríahacer con catéter epidural lumbar y anestésicos locales del grupo amida. El recién nacido puedetener una miastenia gravis adquirida. Las madres pueden amamantar a sus hijos, ya que el pasode los anticolinesterásicos es despreciable.

Se ha visto que existen menos morbilidad materna y perinatal en miasténicas a las que seles había realizado una timectomía previa a su embarazo frente a aquéllas que no habían sidointervenidas.

RESUMENLa miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, que resulta de la producción de anti-

cuerpos contra los receptores de acetilcolina sobre la placa motriz. Estos anticuerpos reducenel número de receptores activos, por un bloqueo funcional de los receptores, por un aumentode la velocidad de degradación de los receptores o por una lisis provocada por el complemen-to. Con los músculos miasténicos, la amplitud del potencial miniatura de la placa motriz estádisminuido y una gran proporción de potenciales está bajo el umbral de excitación. Una esti-



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mulación nerviosa repetitiva produce una respuesta que disminuye gradualmente. La enfer-medad está asociada frecuentemente con anomalías morfológicas del timo. La hiperplasia deltimo es común en los pacientes jóvenes, mientras que el timoma es más frecuente en las per-sonas de edad. El tratamiento médico de la miastenia busca la mejoría en la transmisión neu-romuscular con la ayuda de fármacos anticolinesterásicos, la supresión del sistema inmunita-rio con la ayuda de los corticoides y de inmunosupresores o la disminución de los anticuer-pos circulantes con la ayuda de la plasmaféresis. Los adultos que presentan una miastenia gene-ralizada deben sufrir una timectomía transesternal. Una técnica balanceada de anestesia gene-ralizada puede ser utilizada con seguridad, incluyendo la utilización de los relajantes muscu-lares en tanto que se monitorice la conducción. Los pacientes miasténicos son más sensibles alos relajantes no despolarizantes, pero los relajantes de acción intermedia, como vecuronio yatracurio son eliminados rápidamente y se pueden usar para obtener un bloqueo satisfactorioy de fácil reversibilidad. El soporte ventilatorio es posible que sea necesario en pacientes de altoriesgo. El tratamiento médico puede ser mantenido, eliminado o apartado tan solo en el díade la cirugía. El 96% de los pacientes se benefician de la timectomía, 46% desarrollan una remi-sión completa el 50% se mantienen asintomáticos o mejoran con el tratamiento.

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