Micobacteriosis cutáneas: un reto diagnósticoMás Dermatol. 2013;19:5-13 5 doi:10.5538/1887-5181.2013.19.5 artículo de revisión Micobacteriosis cutáneas: un reto diagnóstico

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artículo de revisión

Micobacteriosis cutáneas: un reto diagnóstico

INTRODuCCIÓNTradicionalmente considerados pató-genos oportunistas, cada vez son máslos casos descritos de infecciones cutá-neas por micobacterias no tuberculo-sas (MNT) en individuos inmuno-competentes en relación sobre todocon traumatismos que alteren la barre-ra cutánea, incluidos los procedi-

mientos dermoestéticos (mesoterapia¹,acupuntura2, tatuajes3, manicura4 ypedicura5, etc.) e intervenciones médi-cas invasivas (inyecciones, bombas deinsulina6, etc.). Son bacterias saprófi-tas ambientales que ocasionan infec-ciones clínicamente muy polimorfas,de curso subagudo y evolución tórpi-da pese a la antibioterapia empírica.

Lidia Maroñas JiménezMédico residente.Servicio de Dermatología.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

María ConcepciónPostigo LlorenteMédico adjunto.Servicio de Dermatología.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Profesora asociada de Dermatología.Universidad Complutensede Madrid.

REsuMENEn los últimos años, estamos asistiendo a un progresivo aumento de las infecciones

cutáneas producidas por micobacterias no tuberculosas (MNT), patógenos oportu-nistas por excelencia, debido al descenso relativo de la enfermedad tuberculosa, a laalta prevalencia de inmunosupresión en la población general y al uso extendido deprocedimientos dermoestéticos. Su tendencia a infectar la piel y los tejidos blandossin un patrón clínico específico y la necesidad de utilizar medios especiales para sucultivo hacen que se requiera un alto índice de sospecha para llegar a su diagnóstico.Por ello, revisamos las características fundamentales de las infecciones cutáneas

por MNT y aportamos claves diagnósticas que faciliten al clínico su reconocimientoen la práctica diaria.

Palabras clave: micobacterias atípicas, micobacterias no tuberculosas, oportunis-tas, bacterias ambientales.

AbsTRACTIn recent years, we have seen a progressive increase in nontuberculous mycobacte-

ria (NTM) infections, quintessential opportunistic pathogens. The relative decline oftuberculosis, the greater prevalence of immunosuppression in the general popula-tion and use, increasingly extended, of estetic and surgical procedures are three real-ities involved in the revival of these microorganisms. Their tendency to infect theskin and soft tissues without a specific clinical pattern and the need to use specialculture media required a high index of suspicion to reach for a diagnosis. In the fol-lowing lines, we will try to define the main features of NTM skin infections givingkeys to facilitate the clinical diagnostic recognition in everyday practice.

Keywords: atypical mycobacteria, nontuberculous mycobacteria, opportunistic,environmental bacteria.

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

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Por ello, el diagnóstico requiere un alto gradode sospecha, que haga hincapié en el tiempo deevolución, los traumatismos previos y el contactocon fuentes acuáticas, vegetales o animales. El estu-dio histológico, similar en todas la micobacterio-sis, con presencia de infiltración granulomatosa,solo apoya el diagnóstico. Pero no es fácil identi-ficar las MNT en el cultivo, y las técnicas de bio-logía molecular no siempre están disponibles. Porello, insistimos en la importancia de la historiaclínica y el estudio histológico.

EpIDEMIOLOGÍALas micobacteriosis son infecciones de distribu-ción mundial producidas por un conjunto de espe-cies del género Mycobacterium, con unas caracte-rísticas clínicas, epidemiológicas y microbiológicasconcretas que permiten diferenciarlas del com-plejo Mycobacterium tuberculosis; de ahí que seanconocidas como micobacterias atípicas o MNT,la terminología más aceptada en la actualidad.En general, las MNT tienen un poder patógenomenor que M. tuberculosis y, a diferencia de esta,su transmisión interhumana no se ha documen-tado. Se encuentran ampliamente distribuidas enel medio ambiente y pueden colonizar cualquiersuperficie humana no estéril, por lo que su aisla-miento no siempre es sinónimo de infección7,8.La necesidad de utilizar medios especiales parasu cultivo, la posibilidad de que actúen como con-taminantes y el hecho de que no sean enferme-dades de declaración obligatoria hacen que se des-conozca la incidencia real de estas infecciones.Según los datos publicados, la úlcera de Buruli(África) o de Bairnsdale (Australia), enfermedadtropical causada por M. ulcerans, es la micobacte-riosis atípica más prevalente a nivel mundial9,10.En Estados Unidos y Europa, el primer puesto loocupa M. marinum, responsable del conocido gra-nuloma de las piscinas o de los acuarios, seguidomuy de cerca por el subgrupo de micobacteriasde crecimiento rápido (MCR: M. fortuitum, M. che-lonae y M. abscessus)8,11. Este mismo perfil etioló-gico se mantiene en España, conforme indican

los resultados de las investigaciones llevadas a cabopor Bartralot et al.12, en el estudio retrospectivosobre micobacteriosis cutáneas más amplio de losrealizados hasta el momento. Datos recientes enCorea del Sur y Estados Unidos sostienen que elactual aumento de las infecciones cutáneas porMNT se debe a la expansión de procedimientosestéticos que, típicamente, favorecen las infeccio-nes producidas por MCR13,14.

CLAsIfICACIÓNLas MNT son bacilos ácido-alcohol resistentes,finos e inmóviles, con unas características micro-biológicas diferenciales que quedan reflejadas enla clasificación propuesta por Runyon en 1959,que subdivide a más de 400 especies de MNT encuatro grupos, en función de su tasa de crecimien -to y de las características tintoriales de sus colo-nias en medio de Lowenstein-Jensen (tabla 1)15.Altamente descriptiva pero con poca implicaciónpráctica, esta clasificación ha sido desbancada porsistemas más clínicos, que agrupan las especiesen función del órgano diana más frecuentemen-te afectado. Así, la mayoría de los autores reco-nocen cuatro grandes síndromes: enfermedad pul-monar (M. kansasii, M. scrofulaceum), linfocutánea(M. haemophilum, M. scrofulaceum), diseminada(MAI, M. kansasii) e infecciones de piel y partesblandas (MCR, M. marinum)7. Se debate si se aña-den dos grupos patológicos más como entidades

Grupo I. fotocromógenas

M. Kansasii, M. marinum (a 25 ºC)

Grupo II. Escotocromógenas

M. scrofulaceum, M. gordonae, M. xenopi, M. szulgai (a 37 ºC)

Grupo III. No fotocromógenas

M. haemophilum, M. avium-intracellulare complex, M. ulcerans

Grupo IV. De rápido crecimiento (3-5 días)

M. fortuitum, M. chalonae, M. smegmatis

Tabla 1. Clasificación microbiológica de Runyon15


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primarias: la enfermedad relacionada con catéte-res y la infección de tendones, articulaciones yhuesos (tabla 2).

INfECCIONEs DE LA pIEL Y pARTEsbLANDAsPrácticamente todas las especies de MNT son capa-ces de producir enfermedad cutánea. Sin embar-go, solo dos, M. marinum y M. ulcerans, dan lugara entidades clinicopatológicas bien definidas: elgranuloma de los acuarios o de las piscinas y laúlcera de Buruli, respectivamente. El resto se mani-fiesta en forma de cuadros clínicamente muy poli-morfos e inespecíficos, cuya expresión está fuer-temente condicionada por el tiempo de evolución

de las lesiones y sobre todo por el estado inmu-nológico del paciente16.

factores de riesgo: importancia de una correcta anamnesisLas MNT son especies poco virulentas que nece-sitan factores favorecedores para producir enfer-medad y afectan típicamente a individuos inmu-nodeprimidos. En los últimos años, el perfil dehuésped susceptible está cambiando y cada vezson más los casos publicados de micobacteriosiscutáneas en pacientes sanos17. Se ha observadoque, en más del 50 % de los pacientes inmuno-competentes con infección cutánea por MCR, exis-te un factor precipitante local relacionado conprocedimientos dermatológicos y/o estéticos, yM. fortuitum es la especie más frecuentemente ais-lada en estos casos13,14. También se han descritoinfecciones cutáneas profundas por M. abscessustras acupuntura y porM. chelonae después de lipo-succiones18,19. Su relativa resistencia a la cloracióny a los productos antisépticos habituales podríajustificar que el segundo factor de riesgo más fre-cuentemente identificado en las infecciones cutá-neas por MCR sean las inyecciones intramuscula-res y/o subcutáneas17. M. marinum es la segundaespecie más frecuentemente implicada en las mico-bacteriosis cutáneas de individuos inmunocom-petentes13,17. En ellos, se detecta un contacto confuentes acuáticas en más del 75 % de los casos, ylos acuarios domésticos y las profesiones relacio-nadas con la manufactura habitual del pescadofresco son los antecedentes más prevalentes16. Sinembargo, en pacientes inmunodeprimidos, es raroencontrar como antecedente un traumatismo local,de modo que la propia deficiencia inmunológicaes el principal factor de susceptibilidad12-14,16,17. Por todo lo expuesto, siempre que se sospeche

una infección cutánea por MNT es obligado lle-var a cabo una minuciosa historia de exposiciónya que, especialmente en individuos sin otros fac-tores de riesgo, puede darnos una valiosa pistaetiológica: M. marinum en traumatismos acuagé-nicos y M. fortuitum complex en procedimientos

Tabla 2. Grandes síndromes producidos por micobacterias notuberculosas. MAI: Mycobacterium avium intracellulare; MCR: micobacterias de cre-cimiento rápido.

Grupos patológicos

Enfermedad pulmonarM. kansasii, M. scrofulaceum

LinfadenitisM. haemophilum, M. scrofulaceum

Infección diseminadaMAI, M. kansasii

Infección de la piel y tejidos blandosMCR, M. marinum


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dermoestéticos o intervenciones que impliquencontacto con material quirúrgico contaminado(nosocomiales) (fig. 1).

Manifestaciones clínicasLas infecciones cutáneas por MNT afectan a indi-viduos de todas las edades y de ambos sexos, aun-que recientemente se objetiva un ligero predo-minio femenino, que podría deberse al aumentode casos relacionados con procedimientos estéti-cos17. Aunque diversos aspectos (fuente de con-tagio, vía de inoculación, tipo de traumatismo,etc.) pueden determinar algunas de las caracte-rísticas del cuadro clínico (por ejemplo, la locali-zación), el principal condicionante de su expre-sión será el estado inmunológico del paciente.Hemos atendido en nuestras consultas a una

paciente con intensa inmunodepresión en rela-ción con estadios avanzados de infección por VIHque, tras inicio de una TARGA y coincidiendo conuna recuperación de su estatus inmunológico,manifestó clínicamente una infección cutánea loca-lizada y de carácter autorresolutivo en la que seevidenció crecimiento de M. marinum (fig. 2). Enla historia de exposición a posibles fuentes de con-tagio, encontramos contacto con pescado frescoy una inyección subcutánea intrahospitalaria,ambos ocurridos entre 3 y 5 meses antes del ini-

cio de la lesión. En el contexto inmunológico dela paciente y dado que el período de incubaciónmáximo de esta especie oscila entre las 8 y las 10 semanas, sostenemos que pudo tratarse de ungranuloma de los acuarios como forma de expre-sión clínica cutánea del síndrome de reconstitu-ción inmune.Este caso ilustra la importancia de evaluar el esta-

do inmunológico de todo paciente con sospecha

Figura 1. Placas eritematovioláceas supurativas sobre sutura deherida quirúrgica (M. fortuitum).

Figura 2. a. Placa eritematoviolácea infiltrada, friable, supura-tiva y de consistencia gomosa, de 4 ¥ 4 centímetros aproxi-madamente, con úlcera periférica anfractuosa de bordes soca-vados y fondo fibrinoso. b. Desaparición de la lesión infiltradae inicio de reepitelización (M. marinum).

B

A


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de micobacteriosis cutánea, ya que es en gran par-te responsable de su gran polimorfismo clínico,incluso en las teóricamente descritas como espe-cíficas.En un intenso de sistematización, Bartralot et

al.12 proponen una clasificación que define sietepatrones de afectación cutánea por MNT y corre-laciona las lesiones encontradas en la exploracióncon la especie más frecuentemente implicada encada una de ellas y el estado de inmunidad sub-yacente del huésped (tabla 3). Recoge tanto laafectación cutánea primaria como la secundariaa infecciones diseminadas, típicas del pacienteinmunodeprimido.De forma práctica, podríamos diferenciar dos

grandes perfiles con características clinicopato-lógicas, microbiológicas y epidemiológicas con-cretas: el del paciente inmunocompetente y el delinmunocomprometido. El primero suele tenerun patrón de afectación cutánea bastante mono-morfo, constituido por pápulas o nódulos locali-zados en la zona de inoculación o con distribu-ción esporotricoidea (fig. 3a). Prácticamente locontrario ocurre en individuos inmunodeprimi-dos, en quienes es raro encontrar lesiones aisla-

das y un correlato epidemiológico claro. En ellos,los cuadros son clínicamente más polimorfos, confrecuentes fenómenos de ulceración-abscesifica-ción y con una tendencia no menospreciable a ladiseminación (fig. 3b).

Hallazgos histológicosEl granuloma supurativo es la lesión patológicamás característica de las infecciones cutáneas porMNT, aunque no se han encontrado datos espe-cíficos de especie. No obstante, diversos estudiosseñalan más cambios epidérmicos (acantosis, hi -perplasia, papilomatosis) en las infecciones porM. marinum12,17,20,21. La inmunodeficiencia t ambiéndesempeña un papel fundamental en la expre-sión histológica de las lesiones; en pa cientes inmu-nocompetentes, se encuentran granulomas biendefinidos y superficiales, que solo aparecen en lamitad de los casos con immunosupresión, dondeestán peor delimitados y se localizan sobre todoen la dermis reticular (fig. 4). Además, se ha vis-to que la formación de granulomas se produceuna vez que el individuo recupera cierta capaci-dad de respuesta antígeno-específica frente a la

Estado general patrones clínicos y especie de micobacteria asociaday distribución

No afectación interna

Localizadas I Úlcera de Buruli (M. ulcerans)IIa Lesiones esporotricoides, fuente acuática (M. marinum, MCR, M. kansasii)IIb Lesiones esporotricoides, fuente no acuática (MCR, M. kansasii, MAI)IIIa No linfocutáneas, fuente acuática (M. marinum, MCR, M. kansasii)IIIb No linfocutáneas, fuente no acuática, poscirugía, catéteres (MCR)

Diseminación cutánea IV Foliculitis y/o forunculosis tras depilación (MCR)V Lesiones en extremidades y fármacos inmunosupresores (MCR)

Afectación interna

Localizadas VI Lesiones solitarias en inmunodeprimidos (M. kansasii, MAI, MCR, M. simiae)Diseminación cutánea VII Lesiones cutaneomucosas e infección diseminada en pacientes

con inmunosupresión congénita (defecto de citocinas tipo 1) o adquirida (M. kansasii, MAI, M. haemophilum, MCR, M. simiae, M. gordonae, M. marinum, M. scrofulaceum M. szulgai, M. malmoense, M. terrae, M. xenopi, M. smegmatis y M. bavescens)

MCR: micobacterias de crecimiento rápido; MAI: Mycobacterium avium intracellulare.

Tabla 3. Patrones clínicos de infección cutánea por micobacterias no tuberculosas propuestos por Bartralot et al.12


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MNT, es decir, en lesiones crónicas (>3 meses).Un infiltrado difuso de células espumosas pareceel patrón específico del huésped inmunodepri-mido17.

pruebas diagnósticasEl aislamiento del germen en cultivo sigue s iendoel gold standart. Sin embargo, esto solo se consi-gue en un bajo porcentaje de casos7,8. La identifi-

Figura 3. a. Lesiones papulonodulares monomorfas de disposición lineal en zona traumatizada (M. marinum). b. Múltiples lesio-nes nodulares, abscesificadas y ulceradas con diseminación esporotricoide.

A B

Figura 4. a. Granuloma bien definido en la dermis superficial con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. b. Detalle de granulomacon histiocitos y células multinucleadas gigantes.

A B


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cación de la especie es importante para interpre-tar su significación clínica y planificar el manejoposterior con un tratamiento antibiótico dirigi-do. En este sentido, el análisis cromatográfico deácidos micólicos y las técnicas de biología mole-cular son los procedimientos más aceptados.El uso de técnicas basadas en la reacción en

cadena de la polimerasa está algo más discutidoya que, al tratarse de microorganismos ambien-talmente ubicuos, la elevada sensibilidad de estaprueba puede aumentar el número de aislamien -tos falsa mente positivos. Sin embargo, la mayo-ría de investigadores sí defiende su utilidad enlas in fecciones cutáneas ya que, a diferencia deotras localizaciones clínicamente menos eviden-tes, la posibilidad de resultados controvertidossería prácticamente despreciable7. En cualquiercaso, el diagnóstico final deberá realizarse en basea la correlación de hallazgos clinicopatológicosy mi crobiológicos.

Micobacteriosis cutáneas específicas

Úlcera de BuruliConsiderada la tercera micobacteriosis más fre-cuente tras la tuberculosis y la lepra, la úlcera deBuruli es el resultado de la lesión cutánea por M. ulcerans, especie endémica en países situadosen la franja ecuatorial. El aumento de casos impor-tados (turismo, migraciones) hace necesario cono-cer las características distintivas de esta entidad9.La lesión inicial suele ser una pápula o un nódu-lo típicamente no doloroso que aparece hasta 3 meses después de un traumatismo vegetal, fre-cuentemente inadvertido, en las extremidades(superiores en las mujeres e inferiores en los varo-nes) de individuos jóvenes. El efecto citotóxicode las micolactonas presentes en la pared de estamicobacteria da lugar a amplias áreas de necro-sis dermoepidérmica, que pueden llegar a com-prometer la totalidad del miembro sin asociar sintomatología local o sistémica alguna, salvosobreinfección. Este es, sin duda, el rasgo máscaracterístico de esta enfermedad. Tras meses oincluso años, las lesiones pueden evolucionar hacia

la curación espontánea, con importantes secue-las en forma de cicatrices deformantes o linfede-ma7,22. Al tratarse de la micobacteria con menortasa de crecimiento de todas las cultivables, no esde extrañar que su diagnóstico sea esencialmen-te clínico. El desbridamiento quirúrgico es el tra-tamiento de elección.

Granuloma de las piscinas o de los acuariosUn nombre muy intuitivo para denominar a lainfección cutánea producida por M. marinum yaque, según las series, en más del 50 % de los casos,suele encontrarse un antecedente de contacto conestanques, piscinas, albercas o acuarios, dato degran valor para el diagnóstico20. Tras un períodode incubación que oscila entre las 2 y las 8 sema-nas, aparece una lesión papulonodular aislada enel sitio de inoculación, frecuentemente sobre lasprominencias óseas del dorso de las manos, queprogresivamente aumenta de tamaño y se trans-forma en un nódulo, un absceso, una placa verru-cosa o una lesión ulcerada y supurativa (fig. 5).En un 20 % de las ocasiones, presenta una distri-bución esporotricoide que obliga a hacer el diag-nóstico diferencial con infecciones que sigueneste patrón, como Nocardia brasiliensis, Francisellatularensis, Leishmania o Sporothrix schenckii23. La afec-tación de estructuras profundas (articulaciones,tendones o huesos) y la infección diseminada sondos situaciones excepcionales descritas en pacien-tes inmunodeprimidos24,25. Desde el punto de vis-ta histológico, es característico de la infección porM. marinum su tendencia a producir acantosis,hiperplasia pseudoepiteliomatosa o exocitosis21.Dada la dificultad para conseguir su crecimientoen cultivo, si en la biopsia cutánea no hay cam-bios epidérmicos y no se identifica un contactocon una fuente acuática, debemos pensar en otraMNT como primera posibilidad. En individuosinmunocompetentes, la lesión involuciona de for-ma espontánea en meses o años; sin embargo, lamayor parte de los autores recomienda un trata-miento con dos fármacos activos (claritromicina,


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etambutol, rifampicina o cotrimoxazol) durante3 o 4 meses para acelerar su curación7,20,22.

TratamientoEn la mayoría de los casos, se requiere un abor-daje combinado:

• Quirúrgico. Drenaje y desbridamiento local paraeliminar los cuerpos extraños que pudiesen per-petuar la infección, al actuar como sustento parala formación de biopelículas.

• Antibióticos sistémicos de forma prolongada (3 a 6 meses). No existen estudios com parativosque avalen la efectividad de pautas terapéuti-cas concretas por lo que, si se demuestra la espe-cie, es imperativo realizar un estudio de sensi-bilidades. Dado que esto no es la norma, anteuna sospecha fundada de micobacteriosis cutá-nea y en espera de los resultados, se recomien-da iniciar un tratamiento antibiótico empíricocon al menos dos fármacos (para minimizar lasresistencias) a los que presumiblemente sea sen-

sible la especie clínica y epidemiológicamentesospechada8,22,23. Por ejemplo, en infeccionesen las que se sospeche M. marinum, se suelenutilizar pautas que combinen claritromicina yetambutol o rifampicina7.

CONCLusIÓNLas micobacterias atípicas producen manifesta-ciones clínicas variadas y, ante su diagnóstico, esobligado descartar una inmunodeficiencia sub-yacente. No obstante, también afectan a indivi-duos sanos expuestos a fuentes locales de infec-ción. En ellos, realizar una anamnesis detalladapuede ser fundamental para poder identificar laespecie. Dado que su diagnóstico no es fácil y serequiere un alto grado de sospecha clínica, debe-mos incluirlas en el diagnóstico diferencial detoda lesión cutánea de perfil infeccioso que searesistente a los antibióticos habituales, sobre todosi existe un antecedente de inyección, traumatis-mo acuático o procedimiento dermatológico-es -tético.

Figura 5. a. Granuloma de las piscinas típico: placa eritematoviolácea verrucosa en el dorso de la mano. b. Detalle de la carac-terística afectación epidérmica de M. marinum.

A B


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