micosis pulmonar

MICOSIS PULMONARDR. ROJAS PINEDA JOS ANGEL RESIDENTE DEL PRIMER NIVEL MEDICINA INTERNA

Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos

GENERALIDADES:Grupo de enfermedades del pulmn debidas de un modo primario o secundario a la infeccin por hongos.Las Micosis pulmonares primarias se caracterizan por la infeccin de los pulmones como primer punto de entrada de ciertos hongos, a travs de la respiracin.

INCIDENCIA: 3 - 56 % en grupos de riesgo

Aspergillus 57% Cryptococcus 21% Candida 14% Otras 8% - Histoplasmosis - Blastomicosis - Paracoccidioidomicosis Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


MICOSIS PULMONARES MS FRECUENTESPARACOCCIDIOIDOMICOSISHISTOPLASMOSIS


CRIPTOCOCOSISDEFINICIN: Enfermedad sistmica de curso generalmente subagudo o crnico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomtica.

Es mucho mas frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias y lupus, y con frecuencia en pacientes con sida.

ETIOLOGA: Levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans, de las cuales existen dos variedades: Cryptococcus neoformans neoformans y Cryptococcus neoformans gattii.

Forma oval o esfrica Tamao variable (4-8 micras). Crece a temperatura ambiente 37C.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


PATOGNESIS:

Una vez inhaladas estos conidios o basidiosporos, dan lugar a la aparicin de focos infecciosos en el parnquima pulmonar, alcanzando a diseminarse por lo general en el SNC, que al penetrar la barrera hematenceflica y contaminar el LCR, se dispersan fcilmente por las superficies cerebrales.

En una lesin primaria pulmonar tiende a la progresin dando lugar a un cuadro inespecfico de naturaleza crnica y variada. Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


MANIFESTACIONES CLINICAS

La criptococosis se presenta bajo las siguientes formas:

1. Pulmonar regresiva2. Pulmonar progresiva3. Pulmonar diseminada

Criptococosis pulmonar regresiva: La lesin primaria se rodea de una cpsula fibrtica que, usualmente no se calcifica; el proceso se revela en las radiografas como ndulos pulmonares o se detecta histopatolgicamente. No hay sntomas.

Criptococosis pulmonar progresiva: Las lesiones pulmonares son de dos tipos: qusticas (casi no presentan sntomas) e invasivas (sntomas parecidos a una infeccin respiratoria aguda o subaguda).

Criptococosis pulmonar diseminada: puede ocurrir diseminacin a cualquier rgano. Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


DIAGNOSTICO:

Examen directo: preparacin en fresco, con tinta china (o nigrosina) como medio de contraste; se produce un campo oscuro que permite la observacin de la cpsula, un halo transparente dentro del cual se observa la levadura.

Cultivo

Pruebas inmunolgicas

Histopatologa: por biopsia el Dx es certero con las coloraciones (PAS, plata metenamina, mucicarmina).Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Tinta China (nigrosina)Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Neumopata aguda excavada en un paciente VIH positivo, con criptococosis diseminada. Ndulo pulmonar solitario en un enfermo VIH positivo, con criptococosis diseminanda www.uaq.mx/rneumo/


TRATAMIENTO:

Pacientes sin SIDA:

Anfotericina B IV 0.3mgr./Kg. con 75-100 mg diarios de fluorocitosina fraccionada en 3-4 dosis.Fluconazol y el itraconazol son efectivos como agentes supresores de la micosis crnica y aguda.

Pacientes con SIDA: La criptococosis no es curable en este caso por ello el tto. debe ser indefinida.

Para la terapia inicial: - 6 semanas de fluconazol a dosis de 200-400 mg/da - Anfotericina B, 0.4 - 0.6 mg/Kg/da

Etapa de mantenimiento permanente: - Fluconazol V.O 200mg/da o de 400mg/da en casos severos - Itraconazol 100-200mg/da.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


PARACOCCIDIOIDOMICOSISDEFINICIN: Micosis de curso subagudo o crnico que compromete primariamente el pulmn, pero que luego se manifiesta por lesiones en mucosas, piel, ganglios linfticos, suprarrenales y otros rganos. Existen, adems, formas subclnicas. La entidad tiene algunas peculiaridades como su presentacin preferencial en varones adultos

ETIOLOGA: El Paracoccidioides brasiliensis

Hongo dimorfo Exgeno T ambiente 19 28CRippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Paracoccidioidomicosis Presentacin PulmonarParacoccidioidomicosis Presentacin Pulmonar


PATOGNESIS:

La infeccin primaria suele ser asintomtica y autolimitada y slo a veces clnicamente evidente. Puede controlarse localmente o propagarse va hematgena a cualquier rgano, en particular al SNC. Incide con mayor frecuencia en pacientes con: IRC, receptores de trasplantes renales, sarcoidosis, linfomas y, sobre todo, SIDA.

Llega a los alvolos pulmonares se desencadena una respuesta de la inmunidad celular y humoral del husped, que en condiciones normales es suficiente para controlar la infeccin. Progresa hacia el pulmn y se disemina por va hematgena hasta el sistema nervioso central (SNC), produciendo cuadros de meningitis o meningoencefalitis. Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


MANIFESTACIONES CLNICAS:

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se deben a la afectacin del SNC, el pulmn y la piel.

Aparato respiratorio. La infeccin pulmonar primaria es en la mayora asintomtica. Los sntomas suelen ser inespecficos o poco relevantes.

En pacientes con SIDA la infeccin pulmonar puede seguir un curso fulminante, con disnea intensa, SDRA y patrn intersticial bilateral.

Afectacin cutnea y otras: casi siempre traducen infeccin diseminada. Pueden preceder a los sntomas de meningitis, por lo que su reconocimiento puede ayudar al diagnstico temprano de la enfermedad. La localizacin ms tpica es en cabeza y el cuello: ppulas, pstulas o lceras. En los pacientes con SIDA se han descrito lesiones similares al molusco contagioso o herpetiformes. Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


DIAGNSTICO:

Aislamiento del microorganismo o su demostracin histolgica en una biopsia.La tincin de tinta china del sedimento de LCR. Tincin de la cpsula con mucicarmn de Mayer. El medio de cultivo ms habitual es el gar Sabouraud sin cicloheximida, en el que crece la levadura al cabo de 48-72 h de incubacin.

DX DIFERENCIAL

En SNC se plantea el Dx diferencial con otras causas de meningitis infecciosa con LCR "claro". En SIDA debe diferenciarse de toxoplasmosis y meningitis tuberculosa.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


TRATAMIENTO

Anfotericina B 0,3 mg/Kg./da IV sola o con fluorcitosina, 150 mg/Kg./da V.O dividido en 4 tomas, durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis total de 1,5 g de anfotericina B.

En los pacientes con SIDA, la fluorocitosina puede ser mal tolerada debido a su toxicidad hematolgica, por lo que suele utilizarse la monoterapia con anfotericina B a 0,6-1 mg/Kg./da. El tratamiento se contina hasta completar 8 semanas o 3 - 4 semanas despus del ltimo cultivo negativo.

Fluconazol 400 mg/da, se aconseja para los pacientes menos graves.

En SIDA es necesario el Tto. de mantenimiento. La eleccin es el fluconazol 200 mg/da.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


ASPERGILOSISPrincipal micosis pulmonar en inmunocompetentes. Afecta principalmente inmunodeprimidos.

Las afecciones ms frecuentes ocurren a nivel del pulmn y son:

- Aspergilosis colonizante (aspergiloma)- Aspergilosis invasiva- Aspergilosis crnica necrotizante- Aspergilosis broncopulmonar alrgica. ETIOLOGA: Los mohos del gnero Aspergillus (La gran mayora de los casos son producidos por A. fumigatus y A. flavusRippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


PATOGNESIS

Por inhalacin o por depsito de los esporos en ciertas superficies corporales.

Sin embrago, es necesario que el hospedero tenga alteraciones fisiolgicas, anatmicas o inmunolgicas que permitan la colonizacin de sus tejidos o la induccin del estado de sensibilizacin alrgica.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


MANIFESTACIONES CLNICAS:

La aspergilosis puede dividirse en cuatro formas:

Colonizante (La pared suele estar tapizada por el hongo y por tejido de granulacin; algunas veces hay inflamacin crnica y fibrosis aledaa

Invasiva (complicacin frecuente y severa en pacientes con enfermedades de base)

Crnica necrotizante (es progresiva, de evolucin lenta.

AlrgicaRippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Aspergillosis invasiva, con trombosis; se observa la invasin de los vasos por el hongo (H.E. Neg.X 100)


DIAGNSTICO:

Cultivo: Sabouraud con antibiticos (gentamicina o cloranfenicol) a30 C

Muestra clnica: Fludos, esputos, o tejido

Examen directo a 10% de KOH

ABPA: Anticuerpos especficos de tipo IgG e IgE

ELISA, para cuantificar IgE anti-Aspergillus en pacientes con fibrosis qustica

Western-Blot Espectro radiolgico de la infeccin por Aspergillus Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


TRATAMIENTO:

Aspergilosis - Corticoesteroides - Itraconazol

Aspergilomas: - Reseccin quirrgica

Aspergilosis invasiva: - Voriconazol - Anfotericina B - ItraconazolRippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


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HISTOPLASMOSIS

Infeccin causada por la inhalacin de esporas del hongo Histoplasma capsulatum, Organismo fngico dimrfico. Levadura gemante a la temperatura corporal y un moho a temperatura ambiente. No es un organismo encapsulado

H. capsulatum : tierra de superficie hmeda, particularmente tierra enriquecida por excremento de ciertos pjaros

Crecimiento de racimos a los 5 a 18 das despus de la exposicin

En reas endmicas indica que 80% de los residentes por encima de los 16 aos han sido expuestos



Fisiopatologa

La infeccin es inhalatoria, y los microconidios son capturadas por los macrfagos pulmonares, en los que germinan dando blastosporas. Generalmente son destruidas en mayor o menor plazo, y la infeccin es abortiva o asintomtica, pero en casos de inmunidad celular deficiente, se liberan del fagolisosoma pasando a citoplasma, donde se multiplican libremente, y se reparten por todo el organismo. La infeccin estimula la multiplicacin de los macrfagos infectados, dando lugar a proliferaciones con necrosis e infiltracin de tipo granulomatoso, muy frecuentes en pulmnRippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Se presenta como una pulmona fibrocavitaria crnica o, menos frecuente, como una infeccin diseminada (aguda).

Infeccin pulmonar crnica. Se presenta varones saludables por encima de los 40 aos de edad. Historia de tabaquismo o enfisema en casi todo paciente con histoplasmosis pulmonar progresiva crnica. Nios jvenes y pacientes inmunosuprimidosRippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


SNTOMAS

Los sntomas dependen del sndrome clnico subyacente:

Histoplasmosis pulmonar asintomtica aguda: no se presentan sntomas.

Histoplasmosis pulmonar sintomtica aguda: Fiebre, escalofros, tos, dolor torcico al inspirar

Histoplasmosis pulmonar crnica: Tos, dificultad respiratoria, dolor torcico, sudoracin, fiebre y hemoptisis Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Diagnstico

Hemocultivo Crecimiento en 2 a 4 semanas La tincin de giemsa. Antgeno de Histoplasma: para la forma diseminada. Histoplasmina : para estudios epidemiolgicos

Tratamiento

- Anfotericina B 0.5-0.7 mg/kg con esteroides Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


CANDIDIASISMicosis sistmica causada por hongos del gnero Candida, cuya especie patgena ms frecuente en el hombre es C. albicans.

Factores de riesgo: edad (lactantes y ancianos), estados de inmunosupresin.

Flora normal de piel y mucosas.ETIOLOGA: En el hombre, la mayora de los casos se debe a Cndida albicans. Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


PATOGNESIS:

Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda primordialmente a cargo de los neutrfilos, los que pueden fagocitarlas y destruirlas y tambin, daar los seudomicelios, al menos en personas normales.

FISIOPATOLOGA:

- Desequilibrio en flora - Enfermedades que influyen en la respuesta inmune.

Pulmones: ndulos blancos mltiples, distribuidos al azar, de dimetro variable y rodeados por un borde hemorrgico. Compuestos por una zona central de parnquima necrtico con microorganismos entremezclados, a menudo rodeados por hemorragia intralveolar.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


CUADRO CLNICO:

Candidosis Broncopulmonar: Tos, expectoracin purulenta, mucoide o gelatinosa, hipersensibilidad inmunolgica.

Candidosis Pulmonar: Aguda y grave. Hay ataque al estado general, tos, expectoracin mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torcico y febrcula nocturna.



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DIAGNSTICO

Examen directoCultivoSerologa: fijacin de complemento, inmunofluorescencia, precipitacin, ELISA

TRATAMIENTO:

Anfotericina B: 0.25 a 0.75 mg/Kg.Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenosMUCORMICOSIS O ZYGOMICOSIS

Es una infeccin aguda oportunista, causada por hongos de la clase Zygomycetes de la familia Mucorales. Dentro de esta familia los gneros ms frecuentemente aislados son Rhizopus, Mucor y Absidia. Estos organismos viven en el ambiente y penetran en el organismo por inhalacin de esporas a travs de la va area

Mucormicosis pulmonar: neumona de rpido progreso que se puede extender a la cavidad torcica, el corazn y el cerebro

Los sntomas son tos, hemoptisis, fiebre y disnea


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos. 3 ed. Buenos Aires: Interamericana, MacGraw Hill; 1990. 2. Burstein Z. Aporte al diagnstico de las micosis humanas en el Per. [Tesis de Doctorado]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1970.3. Romero O, Burstein Z. Blastomicosis sudamericana en el Per. En: Memoria del VII Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatologa, Caracas, 1971. Caracas: Ed. Sntesis Dos Mil; 1972: 864-72.4. Mayorca F. Blastomicosis sudamericana pulmonar, contribucin a su estudio en el Per. En: X Congreso Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Tacna: Sociedad Peruana de Tisiologa y Enfermedades Respiratorias; 1972: 481-88.5. Rubinstein A, Negroni R. Micosis broncopulmonares del adulto y del nio. Buenos Aires: Ed. Beta; 1981.6. Negroni P, Negroni R. Micosis cutneas y viscerales. 7 ed. Buenos Aires: Lpez Libreros ed.; 1980. 7. www.saber.ula.ve/micosis/contenido/capitulo11/figuras/11-0001Rippon JW. Tratado de Micologa Mdica, Hongos y Actinomicetos patgenos


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