Embed Size (px)
Citation preview
27
IManejo del dolor oncológico
Miguel Silva César. Begoña Aldámiz-Echevarría Iraurgui. Fernando Lamelo Alfonsín. Luciano Vidán Martínez
¿De qué hablamos? El dolor oncológico es un problema de primera magnitud, hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO, 1996).
El tratamiento adecuado precisa una historia clínica en la que se valore específicamente el dolor y que abarque aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar sus posibles causas. La evaluación se hará de modo continuo y las quejas del paciente deben tenerse siempre en cuenta.
Valoración Del Dolor
Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (Aliaga L, 2002).
Dolor somático
nProducido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.
nEs descrito como sordo, mordiente y continuo.
nLocalizado en el lugar lesionado.
Dolor visceral
nProducido por lesión de víscera hueca o no.
nEs descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.
Dolor neuropático
nProducido por lesión del sistema nervioso central o periférico.
nEs descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico, continuo o lancinante.
nAsociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias...), motores y autonómicos.
nEl control analgésico suele ser difícil.
La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas (Caraceni A, 2002):
nEscala numérica verbal, en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valor determinado a su dolor.
nEscala analógica visual. Es una línea de 10 cm de longitud, uno de los extremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable. El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor. El dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10.
Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto emocional y funcional que produce en el paciente, existen escalas como el McGill Pain Questionnaire (Melzack, R, 1975).
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia...
Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor es visitar regularmente al paciente y determinar la efectividad del tratamiento.
eValuación De las causas Del Dolor
El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer. Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento más adecuado (Portenoy R, 1989; Bajwa Z, 2009).
TEMA 5
Oncología
28
29
Dolor óseo
Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.
Estudio diagnóstico:
nLa gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la radiografía simple. Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras.
nLa resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si la radiografía simple y la tomografía computadorizada fueron normales y la gammagrafía ósea no fue concluyente.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal.
Estudio diagnóstico:
nDolor de espalda sin compromiso neurológico:
Las radiografías simples detectarán aproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales.
La tomografía computadorizada y la resonancia magnética estarán indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta de lesión.
La gammagrafía ósea es adecuada si la radiografía simple es normal y la sospecha de tumor es baja.
nDolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico:
Es una urgencia porque la médula espinal puede dañarse.
Es necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente.
La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las pruebas complementarias a realizar.
Dolor de cabeza
LLos pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, o cambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar la existencia de metástasis cerebrales.
Estudio diagnóstico:
nLa tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las exploraciones complementarias a realizar.
nEl análisis del líquido cefalorraquídeo está indicado si existe sospecha de enfermedad meníngea y la resonancia magnética no es concluyente.
Dolor abdominal y pélvico
nEl dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes.
nEl cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.
nEl cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal posterior.
nOtras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía.
Dolor postquirúrgico
Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.
nDolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo.
nDolor postamputación de una extremidad: puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores.
nDolor postoracotomía: las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocon-drales y costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior.
nDolor postdisección radical del cuello: es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
28
29
Manejo del dolor oncológico
Plexopatía braquial
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los múscu-los de la mano. Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia. Otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales.
Estudio diagnóstico: la resonancia magnética es la exploración complementaria indicada.
Plexopatía lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación.
Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama.
Estudio diagnóstico:
nSi el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones indicadas son la resonancia magnética y la tomografía computadorizada con contraste.
nSi el dolor es local, las radiografías simples y la gammagrafía ósea suelen aportar información suficiente.
Plexopatía cervical
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.
Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste.
Neuropatía periférica
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio.
La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon.
El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.
La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
¿cómo se trata el Dolor oncológico?La estrategia terapéutica del dolor oncológico se basa en unos principios (WHO, 1996).
nHay que tratar la causa del dolor (Ej. Un absceso ha de ser drenado).nEl tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.nLas diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no farmacológicas) serán utilizadas para
conseguir el control más adecuado del dolor (Lorenz K, 2008)(Tabla 1).
Tabla 1. Tipos de dolor, ejemplos y tratamientos más útiles.
Mecanismo del dolor Ejemplo Tratamientos más útiles
Somático
nLumbalgia.
nÚlceras.
nDolor postquirúrgico.
nArtritis.
nAnalgésicos no opioides.
nMedidas físicas: frío, estimulación táctil.
nProcedimientos: anestésicos locales tópicos o infiltración de anestésicos.
Visceral
nFractura.
nCólico nefrítico.
nNecrosis/isquemia.
nAnalgésicos no opioides.
nAnalgésicos opioides.
nProcedimientos: anestésicos intraespinales locales.
Neuropático
nNeuralgias.
nNeuropatías.
nMiembro fantasma.
nAnalgésicos opioides (Eisenberg E, 2007).
nTerapia adyuvante.
Oncología
30
31
algoritmo Diagnóstico De Dolor oncológico
tratamiento farmacológico Del Dolor oncológico (Fallon M, 2006; Colvin L, 2006)
nLos analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor. Por ejemplo, a un paciente con dolor intenso hay que administrarle opioides potentes, sin necesidad de pasar antes por los escalones anteriores (Tabla 2).
nLa vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
nLos analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.
nLas agudizaciones del dolor serán tratadas con dosis suplementarias de analgésicos.
30
31
Manejo del dolor oncológico
Tabla 2. Escalera terapéutica en el dolor oncológico.
Dolor Intenso
Opioides potentes: (Morfina, Fentanilo, Oxicodona, Buprenorfina, Hidromorfona)
Analgésicos no opioides Coadyuvantes
Dolor moderado
Opioides débiles (Tramadol, Codeína)Analgésicos no opioides Coadyuvantes
Dolor leve
Analgésicos no opioides (AINE, Paracetamol)
Analgésicos no opioides
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos. Tienen techo terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. No existe una evidencia clara que demuestre eficacia superior de un AINE respecto a otro (McNicol E, 2008).
Indicaciones:
nDolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.
nPueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso (Stockler M, 2004).
Paracetamol
Uso clínico:
nDosis inicial: 500-1000 mg cada 6 horas por vía oral o rectal.nDosis máxima: 1000 mg/ 6 horas.nPotencia analgésica: similar al Ácido acetilsalicílico.
Efectos secundarios:
Toxicidad hepática: en pacientes caquécticos, alcohólicos o con patología hepática la dosis máxima diaria es de 2 gr.
Tabla 3. AINEs.
Medicamento Dosis (mg)
Intervalo (horas)
Vía Dosis máxima diaria (mg)
Potencia (*)
Comentario
Ácido acetilsalicílico 500-1.000 4-6 Oral 6.000 – –
Ibuprofeno 400-600 4-6 Oral, rectal 2.400 400Efecto antiinflamatorio más débil.
Naproxeno 250-500 8-12 Oral, rectal 1.500 500 –
Metamizol 500-2.000 6-8Oral, rectal, parenteral
8.000 – Útil en dolor visceral.
(*) Potencia equialgésica con 650 mg de AAS (mg).
Efectos secundarios:
nGastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia. Estos efectos varían en intensidad según el AINE. Los inhibidores selectivos de la COX-2 no tienen estos efectos, al menos durante períodos de tiempo cortos.
nRenales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. nPulmonares: broncoespasmo. nAterotrombótico: los AINEs, en diferente medida según cuál, podrían asociarse a un incremento moderado del
riesgo de problemas aterotrombóticos (principalmente infarto de miocardio), en especial cuando se utilizan con dosis altas y de forma continuada.
nReacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. Pueden existir reacciones alérgicas cruzadas entre AINEs.
Analgésicos opioides débiles
Tramadol
Uso clínico:
nDosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas.nDosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.
Oncología
32
33
nVía: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.nUna vez controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, se pueden utilizar las presentaciones
de liberación retardada (Ej. 50 mg cada 6 horas equivalen a 100 mg cada 12 horas retardada).nPotencia analgésica: 10 mg de Tramadol oral equivalen aproximadamente a 2 mg de Morfina oral.nEs eficaz en el dolor neuropático (Hollingshead J, 2008).nPrecauciones:
Es prudente evitar el Tramadol en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépticos porque disminu-ye el umbral convulsivo (Ej. Pacientes con tumores o metástasis cerebrales) (Hollingshead J, 2007).
En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos secundarios.
Codeína
Uso clínico:
nDosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.nDosis máxima: 60 mg/4horas.nVía: oral o rectal.nPotencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.nPrecauciones: en insuficiencia hepática e insuficiencia renal.
Analgésicos opioides potentes
Elección del opioide:
nLos opioides administrados en dosis equianalgésicas (Tabla 4) son igual de efectivos, sin embargo los efectos secundarios pueden variar. Un opioide puede tener un índice terapéutico mayor que otro en un paciente en particular o en un tipo concreto de dolor (Bajwa Z, 2009).
nDosis equianalgésicas de opioides (Tabla 4). Los factores de conversión utilizados para obtener las dosis equi-nalgésicas entre los diferentes opioides varían en las diferentes publicaciones científicas (Pereira J, 2001). Los factores de conversión indicados en la Tabla 4 son orientativos y deben ser usados con precaución.
nEl cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables, no se obtiene un alivio adecuado del dolor, cuando exista intolerancia a la vía oral, o debido a la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable. Al realizar el cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia y efectos secundarios del nuevo opioide. Las pruebas para apoyar la práctica del cambio de opioide se basan en estudios observacionales y no controlados (Quigley C, 2008).
Morfina oral (WHO, 1996; Back I, 2008; Wiffen PJ, 2008)
nEs el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso.nNo tiene techo analgésico.nSiempre que sea posible se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz que otras vías.nLa biodisponibilidad de la morfina oral varía ampliamente entre los pacientes.
Presentaciones farmacéuticas:
nMorfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar. También hay solución oral en unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20 mg/ml, y solución oral en frasco (20 mg/ml). El inicio de acción es a los 20 minutos de la administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.
nMorfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. El inicio de la acción es a la hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones (Broomhead A, 1997). (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen a 30 mg cada 12 horas de Morfina retardada).
Uso clínico:
Inicio de tratamiento: hay que utilizar Morfina oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.
Dosis inicial:
nPacientes no tratados previamente con opioides.Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada 4 horas.Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg cada 4 horas.
32
33
Manejo del dolor oncológico
nPacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas. Ej. 300 mg diarios de tramadol oral equivalen a 60 mg diarios de morfina oral (10 mg/4 horas).
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
nNo tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.
nContinúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando siempre las causas por las que no se controla adecuadamente el dolor.
¿Cómo pasar de Morfina rápida a retardada?
Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina rápida, se sustituye por Morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. Ej. 120 mg (20 mg/4 horas) de Morfina rápida equivalen a 60 mg de Morfina retardada cada 12 horas. La primera dosis de morfina retardada se administrará junto con la última dosis de morfina rápida.
Agudizaciones del dolor
A lo largo de la evolución clínica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El tratamiento consistirá en dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10%-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. Ej. Un paciente que toma 200 mg diarios de morfina, en las agudizaciones del dolor necesitará dosis suplementarias de 20 a 30 mg.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de tres o cuatro dosis suplementarias en un día, probablemente precisa un incremento de la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas. Ej. Paciente que toma 60 mg/12 horas, nueva dosis: 90 mg/12 horas). Además hay que evaluar al paciente para averiguar la causa o causas que motivan el descontrol del dolor.
Precauciones:
nLos efectos secundarios son más intensos si existe insuficiencia renal.
nLos pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomar productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina.
Morfina subcutánea
Está indicada si el paciente no puede utilizar la vía oral. Existen presentaciones farmacéuticas en ampollas al 1% de 1 ml (10 mg), al 2% de 1 ml (20 mg), al 2% de 2 ml (40 mg).
Uso clínico
nDosis inicial:
Pacientes no tratados previamente con opioides.
n Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4-6 horas.
n Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4-6 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4-6 horas.
n Incremento de dosis: si el paciente continúa con dolor transcurridas 24 horas, se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.
nAgudizaciones del dolor oncológico: en estas situaciones, se administrarán dosis suplementarias de morfina (10% a 15% de la dosis diaria total), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
nModo de administración: se coloca una aguja del calibre 27 G en el tejido subcutáneo del paciente. Las dosis se inyectan a través de la aguja, de este modo no es necesario pinchar al paciente en cada administración. También existe la posibilidad de administrar la morfina mediante infusión continua.
¿Cómo pasar de Morfina oral a subcutánea?
La dosis aproximada de Morfina subcutánea a administrar en 24 horas se obtiene dividiendo por dos la dosis diaria total de Morfina oral. La dosis obtenida se reparte cada 4-6 horas. Ej. 120 mg de Morfina oral diarios equivalen a 60 mg diarios (10 mg/4 h) de Morfina subcutánea.
Oncología
34
35
¿Cómo pasar de Morfina subcutánea a oral?
Multiplicar por dos la dosis diaria total de Morfina subcutánea, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seis dosis (cada 4 horas) si se utiliza Morfina rápida.
¿Cómo se disminuye la dosis de Morfina?
Si el dolor es controlado con terapia antitumoral u otras terapias (radioterapia...), el paciente necesitará menos dosis de Morfina o incluso podrá ser suspendida. La disminución de la dosis de Morfina oral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un 25% de la dosis diaria total previa de Morfina.
Fentanilo transdérmico (Jeal W, 1997; Zenz M, 1998; Skaer T, 2006)
No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.
Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa durante 16 a 24 horas.
Uso clínico: es especialmente útil en:
nPacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral.n Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.nPacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.nPacientes con obstrucción del conducto biliar.nPacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel hepático en compuestos no activos y no tóxicos.
Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles.
No utilizar en: pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situación puede causar depresión respiratoria.
Inicio de tratamiento:
nPacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 12 ó 25 mcg /h y administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg), subcutánea (2,5-5 mg) u oxicodona rápida (5mg) que podrá repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.
nPacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de fentanilo (Tabla 4).Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis (en mg) diaria total utilizada en las últimas
24 horas. Ej. Paciente que recibía 100 mg diarios de Morfina oral, el parche de Fentanilo transdérmico que necesita es de 50 microgramos /hora, que cambiará cada tres días.
Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina u oxicodona rápida, se la administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche de fentanilo.
Continuación del tratamiento:
nLos parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden precisar cambio cada 48 horas.nSi el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de Fentanilo transdérmico en un
25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor:
nEl paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis suplementarias aproximadas serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de fentanilo transdér-mico (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con fentanilo transdérmico 25 mcg/h cada 72 horas. Dosis suplementarias de morfina oral rápida (10% de 50 mg). Dosis suplementarias de morfina subcutánea (10% de 25mg). Dosis suplementarias de oxicodona oral rápida (10% de 25 mg).
nTambién se puede utilizar citrato de Fentanilo oral transmucoso.
Interrupción del tratamiento:
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Fentanilo transdérmico en 25 mcg/hora. Si el Fenta-nilo transdérmico es sustituido por otro opioide, se calcula la dosis equianalgésica según la Tabla 4.
¿Cómo pasar de Fentanilo transdérmico a Morfina?
Multiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdérmico, así se obtiene la dosis (en mg) aproximada diaria total correspondiente de Morfina oral. Ej. Paciente con un parche de Fentanilo de 100mcg/h cada 72 horas, sustituir por Mor-fina oral a razón de 200 mg diarios, que se repartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral de liberación rápida. Si se utiliza Morfina subcutánea se administrará la mitad de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.
34
35
Manejo del dolor oncológico
Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Zeppetella G, 2008)
Indicaciones: agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides.
Titulación o ajuste de dosis:
nLa dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimiento con opioides.
nLa dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada.
nNo deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si es necesaria más de una unidad de dosificación por agudización, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.
Mantenimiento:
Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro unidades al día.
Reajuste de la dosis:
Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, es posible que también sea necesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oral transmusoso.
Forma de administración:
nEl paciente introducirá la unidad en la boca pegada a la mucosa de la mejilla y la desplazará a lo largo de ambas mejillas. No podrá ser utilizada si existe mucositis.
nLa unidad no se puede masticar. El paciente tragará la menor cantidad de saliva posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.
Oxicodona (Reid CM, 2006; Riley J, 2008)
Indicaciones: dolor oncológico intenso.
Presentaciones farmacéuticas:
nOxicodona de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen cápsulas de 5 y 10 mg, y solución oral (concentración de 10 mg/ml).
nOxicodona de liberación retardada: se utiliza cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer pico de acción a la hora de la administración.
No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones.
La biodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.
Uso clínico:
Inicio de tratamiento: hay que utilizar Oxicodona oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.
nDosis inicial:Pacientes no tratados previamente con opioides:
n Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas.n Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.
Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas.
nTranscurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener
un alivio adecuado del dolor, evaluando las posibles causas por las que no se controla adecuadamente.
¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada?
nUna vez que el paciente tiene controlado el dolor con Oxicodona rápida, esta es sustituida por Oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. La primera dosis de oxicodona retardada se administrará junto con la última dosis de oxicodona rápida.
Oncología
36
37
Agudizaciones del dolor
El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida (dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas.
Hidromorfona (Wallace M, 2007)
Indicaciones: dolor oncológico intenso.
Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y 32 mg. Se administra cada veinticua-tro horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros.
La biodisponibilidad varía entre los pacientes.
Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con patología intestinal (íleo...).
Uso clínico:
Inicio de tratamiento:
nPacientes no tratados con opioides potentes: utilizar comprimidos de 4 mg y administrar conjuntamente Mor-fina oral de liberación rápida (5-10 mg) que podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.
nPacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de Hidromorfona (Tabla 4).Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria total utilizada en las últimas 24
horas. Ej. Paciente que recibía 80 mg diarios de Morfina oral, el comprimido de Hidromorfona que necesita es de 16 mg cada 24 horas.
Continuación del tratamiento:
nSi el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de Hidromorfona en un 25-50 % aproximadamente.
Agudizaciones del dolor:
nEl paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosis suplemen-tarias serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de Hidromorfona (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con Hidromorfona 16 mg cada 24 horas, las dosis suplementarias de morfina oral son de 10 mg aproximadamente.
Incremento de dosis
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar la dosis diaria total de Hidromorfo-na. Esto se hará aumentando un 25-50% aproximadamente la dosis diaria total.
Interrupción del tratamiento:
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Hidromorfona en un 25% aproximadamente.
Buprenorfina transdérmica (Evans HC, 2003; Skaer T, 2006)
Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona su acción analgésica, efectos secunda-rios y puede originar un cuadro de abstinencia si es administrado a pacientes que toman opioides agonistas puros.
Indicaciones:
nDolor moderado o intenso.nOpioide potente de segunda línea.
Inicio de tratamiento:
nPacientes no tratados con opioides potentes:utilizar parches de 35 mcg/h y administrar conjuntamente un com-primido sublingual de Buprenorfina.
nPacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar.
36
37
Manejo del dolor oncológico
Continuación del tratamiento: el parche debe reemplazarse como máximo a las 96 horas. Para facilitar su uso, se puede cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares (Ej. Cada 84 horas, siempre los lunes por la mañana y los jueves por la tarde).
Agudizaciones del dolor:
nTomará un comprimido (0,2 mg) de Buprenorfina sublingual que podrá repetir a las 6 horas.nSi precisa tres o cuatro comprimidos diarios de Buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la siguiente
concentración.
Dosis máxima diaria: dos parches de 70 microgramos/hora.
Precauciones:
nNo autorizado en menores de 18 años.nEn pacientes con insuficiencia hepática.nPacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos.
Tabla 4. Dosis Equianalgésicas de opioides .
Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión
Codeina oral Morfina oral Dividir por 10
Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5
Morfina oral Hidromorfona oral Dividir por 5
Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2
Morfina oral Fentanilo transdérmico Dividir por 2
Morfina oral Morfina subcutánea Dividir por 2
Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios
Oxicodona oral Morfina subcutánea Sin cambios
* Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equinalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008).
Efectos secundarios de los opioides (Back I, 2008; SECPAL; Gómez Sancho M, 2003)
Existe una amplia variabilidad interindividual, debida a factores genéticos, edad, comorbilidad e interacciones con otros medicamentos.
nEstreñimiento: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulo-sa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a los laxantes habituales pueden ser tratados con bromuro de metilnaltrexona subcutánea (Thomas J, 2008). En la impactación fecal se administra enema rectal o desim-pactación manual.
nNáuseas y vómitos: hay que descartar la existencia de impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticos procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansetrón).
nSedación y alteración de las funciones cognitivas: es obligatorio evaluar y descartar posibles causas como son la deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación puede ser tratada con psicoestimu-lantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (en el caso de la morfina) o el cambio de un opioide por otro puede disminuir estos efectos secundarios.
nDepresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con Naloxona, se disuelve una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía intravenosa o subcutánea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria.
nPrurito: se trata con antihistamínicos.nMioclonias: pueden revertir con Clonazepám (0,5-2 mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.nSudoración: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.nRetención urinaria: puede precisar sondaje.
Oncología
38
39
Coadyuvantes analgésicos
Son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacéuticos. Se utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico (Back I, 2008; Colvin L 2006).
Corticoides
nLa analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona tiene la mayor potencia antiinflamatoria.
nDosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral o parenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectos secundarios.
nEl tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a metástasis óseas, hipertensión intracra-neal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.
Antidepresivos (Saarto T, 2008; Dworkin R, 2007)
nSu indicación principal es el dolor neuropático.
nEl efecto analgésico suele comenzar a la semana, en otras ocasiones han de transcurrir 2-4 semanas de trata-miento continuado.
nLa Amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) también son útiles.
nAmitriptilina:
Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10 mg).
Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.
Dosis máxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse los niveles plasmáticos máximos.
Precauciones: está contraindicada en pacientes con trastorno bipolar, estados maniacos o infarto de miocardio reciente.
Anticonvulsivantes (Wiffen P, 2008; Dworkin R, 2007)
n Indicación principal: dolor neuropático.
nSon útiles: Gabapentina, Pregabalina, Carbamazepina (neuralgia del trigémino), Clonazepam, Lamotrigina, Fe-nitoína y valproato.
nLa dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos.
nEl efecto analgésico puede tardar 4 semanas.
Gabapentina (Wiffen PJ, 2008)
nDosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º y siguientes: 300 mg cada 8 horas.
n Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.
nDosis máxima: 3600mg diarios.
nPrecauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
Pregabalina
nDosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
n Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede incrementar a 150 mg cada 12 horas.
nDosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
Clonazepám:
nDosis inicial: 0’5-1 mg a la noche.
n Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 horas. Cada semana incrementos progresivos hasta dosis máxima.
nDosis máxima: habitualmente 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.
nDebido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad.
Bifosfonatos (Wong R, 2008)
n Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapia fueron inefectivos.
nSi el bifosfonato es efectivo, la analgesia:
Se manifiesta en el plazo de 14 días.
38
39
Manejo del dolor oncológico
La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas.
Si no son efectivos:
nPuede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si el 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.
nVía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico dosis de 4 mg, repetir si es eficaz cada 4 semanas. (Mystakidou k, 2006).
Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia. Necrosis mandibular con el trata-miento intravenoso.
tratamiento no farmacológico Del Dolor oncológico
Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en los pacientes con cáncer (Colvin L, 2006; Bajwa Z, 2009).
nRadioterapia Es especialmente útil en el dolor debido a metástasis óseas (McQuay HJ, 2008). También es aplicable en las
metástasis de tejidos blandos y en la compresión del sistema nervioso.
nVertebroplastia Los pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresión neoplásica u osteoporótica, pueden
beneficiarse de la realización de vertebroplastia o cifoplastia por balón (Hulme P, 2006).
nAblación con radiofrecuencia Consiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el tratamiento con radioterapia o
cirugía no puede ser aplicado o no ha sido efectivo. Existe gran experiencia en tumores primarios y metastáticos de hígado. También es utilizada en metástasis óseas y de tejidos blandos.
nTécnicas neuroablativas Existen una serie de procedimientos que se basan en la interrupción de las vías de transmisión del dolor. Están
indicadas en pacientes seleccionados que tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos.
Los utilizados más habitualmente son la cordotomía, la rizotomía dorsal, del trigémino o del glosofaríngeo y la mielotomía comisural.
nCirugía paliativa Es un tratamiento a tener en cuenta en las siguientes situaciones:
Fracturas patológicas: en las que la estabilización alivia el dolor.
Plexopatías metastásicas: la cirugía paliativa consiste en resección del tumor y tejidos circundantes.
Obstrucción intestinal: los procedimientos empleados son ostomía o bypass intestinal.
Compresión epidural de la médula espinal: la descompresión quirúrgica puede aliviar el dolor.
nTerapia con modalidades físicas Existen una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarse como medidas de ayuda en el trata-
miento del dolor oncológico.
El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puede contribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que exista componente inflamatorio. No debe aplicarse en zonas radiadas o isquémicas.
El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes, baños de agua caliente o métodos diatérmicos. Sería útil en aquellas situaciones en las que existe contractura muscular.
La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamiento del dolor existente en los síndromes del miembro fantasma y postoracostomía.
La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia en el paciente con cáncer y dolor, no obstante existe debate a cerca de su efectividad.
nTerapia psicológica El dolor es una experiencia multidimensional que afecta a la esfera física, psicológica, afectiva y conductual. La
depresión y una serie de alteraciones psicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor.
El tratamiento psicológico de estos problemas puede contribuir a un mejor control del dolor. La terapia más útil es la cognitiva-conductual.
Oncología
40
41
tratamiento Del Dolor neuropático oncológico (Dworkin R, 2007)
La mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversas modalidades terapéuticas para obtener un control adecuado del dolor.
Los pacientes con dolor neuropático oncológico o dolor neuropático agudo de cualquier etiología deben ser tratados inicialmente con un opioide porque suele lograr un alivio rápido del dolor. La elección del opioide depende de la intensidad del dolor:
nDolor leve o moderado: Tramadol.
nDolor intenso: opiode potente (Oxicodona, Morfina…).
La estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de los siguientes medicamentos:
nUn antidepresivo tricíclico (Amitriptilina, Nortriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (Venlafaxina, Duloxetina).
nAnticonvulsivantes: Pregabalina o Gabapentina.
Si así tampoco se obtiene una respuesta analgésica adecuada, pueden utilizarse conjuntamente un opioide con un an-tidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina asociados con pregabalina o gabapentina.
Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben ser evaluados para recibir:
nTerapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea, o terapia de neuromodulación eléc-trica percutánea.
nTerapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación eléctrica medular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y técnicas de ablación nerviosa.
algoritmo De Dolor neuropático
40
41
Manejo del dolor oncológico
bibliografía
Aliaga L, Baños J, Barrutell C, Molet J, Rodríguez A. Tratamiento del dolor, teoría y práctica. Barcelona: Permanyer; 2002Andersen, G, Christrup, L, Sjogren, P. Relationships among morphine metabolism, pain and side effects during long-term treatment. An
update. J Pain Symptom Manage 2003; 25:74. [PubMed]Astudillo W., Mendinueta C., Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. 4ª ed. Pamplona: Eunsa; 2002Back, I. Palliative Medicine Handbook. 4 th ed. [Internet]. BPM Books; 2007 [acceso 24/6/2009]. Disponible en: http://book.pallcare.info/Bajwa Z, Warfield C. Cancer pain syndromes. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): Uptodate; 2008 [acceso 14/1/2009]. Disponible en:
http://www.uptodate.com.Bajwa Z, Warfield C Pharmacologic therapy of cancer pain. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): Uptodate; 2008 [acceso 17/6/2009].
Disponible en: http://www.uptodate.com.Bajwa Z, Warfield C Nonpharmacologic therapy of cancer pain. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): Uptodate; 2008 [acceso 16/6/2009].
Disponible en: http://www.uptodate.com.Broomhead A, Kerr R, Tester W, O’Meara P, Maccarrone C, Bowles R, Hodsman P. Comparison of a once-a-day sustained-release morphine
formulation with standard oral morphine for cancer pain. J Pain Symptom Manage 1997; 14:63. [PubMed]Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain P, De Conno F. Pain measurement tools clinical research in palliative care: recommendations
of expert working group of the European Association of Palliative Care. Journal ofPain and Symptom Management 2002: 23; 239-55Colvin L, Forbes K, Fallon M. Difficult pain BMJ. 2006; 332:1081-1083. [PubMed]
Dworkin R, O’Connor A, Backonja M, Farrar J, Finnerup N, Jensen T et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132: 237-251. [PubMed]
Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opiáceos para el dolor neuropático; 2004 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
Evans HC, Easthope SE. Transdermal Buprenorphine. Drugs 2003; 63(19). 1999-2010. [PubMed]Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. BMJ 2006;332:1022-1024 [PubMed]Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW, Farrell MA, Maus TP, Welch TJ et al, Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of painful
metastases involving bone: a multicenter study. J Clin Oncol.2004; 22: 300-306. [PubMed]Gómez Sancho M. Control de síntomas en el enfermo con cáncer terminal. Madrid: Asta médica; 2003Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol para el dolor neuropático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
Hulme P, Krebs J, Ferguson S, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: A systematic review of 69 clinical studies. Spine 2006 Aug 1;31(17):1983-2001. [PubMed]
Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl. A review of ist pharmacological properties and therapeutic in pain control. Drugs 1997; 53: 109-138 [PubMed]
Lorenz K, Lynn J, Dy S, Shugarman L, Wilkinson A, Mularski R, Morton S et al. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2008;148:147-159 [PubMed]
McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radioterapia paliativa para las metástasis óseas dolorosas; 1999 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
McNicol E, Strassels SA, Goudas L, Lau J, Carr DB. AINE o paracetamol, sólos o combinados con opiáceos, para el dolor por cáncer; 2004 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
Melzack, R. The McGill pain questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975; 1:277-99. [PubMed]Muriel C, García-Castaño M, Yusta G, Sánchez-Montero F. Citrato de Fentanilo oral transmucosa: revisión. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 319-
326. [Texto completo]Mystakidou K, Katsouda E, Parpa E, Kouskouni E, Chondros C, Tsiatas ML, et al A prospective randomized controlled clinical trial of zoledronic
acid for bone metastases. Am J Hosp Palliat Care 2006 Jan-Feb; 23(1): 41-50 [PubMed]Portenoy, RK. Cancer pain: Epidemiology and syndromes. Cancer 1989; 63:2298-307. [PubMed]Quigley C. Cambio de opiáceo para mejorar el alivio del dolor y la tolerancia del fármaco; 2004 (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
Reid CM, Martin RM, Sterne JA, Davies AN, Hanks GW, Oxycodone for Cancer-Related Pain: Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2006 Apr 24; 166(8): 837-843. [PubMed]
Rischitelli DG, Karbowicz SH. Safety and efficacy of controlled-release oxycodone: a systematic literature review. Pharmacotherapy. 2002 Jul; 22(7): 898-904. [PubMed]
Saarto T, Wiffen PJ. Antidepresivos para el dolor neuropático; 2005 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
Skaer T. Transdermal opioids for cancer pain. Health and Quality of Life Outcomes 2006, 4:24. doi:10.1186/1477-7525-4-24 [Texto completo]Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de cuidados paliativos [Libro electrónico]. SECPAL. [Acceso 15/6/2009]. Disponible en: http://
www.secpal.com/guiacp/Stockler, M, Vardy, J, Pillai, A, Warr, D. Acetaminophen (paracetamol) improves pain and well-being in people with advanced cancer already
receiving a strong opioid regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over trial. J Clin Oncol 2004; 22:3389. [PubMed]Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Fármacos anticonvulsivantes para el dolor agudo y crónico; 2005 (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Texto completo]
Wiffen PJ, Edwards JE, Barden J, McQuay HJM. Morfina oral para el dolor por cáncer (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Texto completo]
Oncología
42
Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Fármacos anticonvulsivantes para el dolor agudo y crónico; 2003 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
Wong R, Wiffen PJ. Bifosfonatos para el alivio del dolor provocado por metástasis óseas; 2002 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd. ed. Geneva: World Health Organization, 1996. [Texto completo]Zenz M, Donner B, Strumpf M. Long-Term. Treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J. Pain Sympton Manag 1998; 15: 168-175
[PubMed]Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]
