MIGRENDefinisi :

Nyeri kepala berulang dengan manifestasi : – serangan selama 4-72 jam. – Karekteristik nyeri kepala unilateral– berdenyut– intensitas sedang - berat– bertambah berat dengan aktivitas fisik – diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan fonofobia.

Etiologi :– Penyebab pasti migraine tidak diketahui, di duga sebagai

gangguan neurobiologis, perubahan sensivitas sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal- vaskular, sehingga migren termasuk dalam nyeri kapala primer.

– Risiko terkena migraine meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migraine dengan aura.

– Migraine juga meningkat frekuensinya pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes).

Factor pencetus : Menstruasi biasanya pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya (perubahan hormonal), Stress dan kecemasan , Terlambat makan, Makanan dan minuman, seperti : alkohol, coklat, susu, kejua dan buah-buahan., Cahaya kilat atau berkedip, Cuaca terutama pada cuaca tekanan rendah, Psikis baik pada peristiwa duka maupun peristiwa bahagia, Banyak tidur atau kurang tidur, Penyakit kronik misal penyakit ginjal kronik

Patofisiologi :

– Teori vascular– Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks

berperan dalam terjadinya migren dengan aura.– Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala

disertai denyut yang sama dengan jantung.– Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama

terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat.

– Teori ini dicetuskan atas observasi bahwa pembuluh darah ekstrakranial mengalami vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung.

– Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala.

– Teori Neurovaskular dan Neurokimia– Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular

yang dianut oleh para neurologist di dunia– Pada saat serangan migraine terjadi, nervus trigeminus

mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide) dalam jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala.

– Teori cortical spreading depression (CSD)– Patofisiologi migraine dengan aura dikenal dengan teori

cortical spreading depression (CSD).– Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di

substansia nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit.

– Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi.

– CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus, memulai terjadinya migraine.

– Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular

Klasifikasi :Secara umum migraine dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Migren sederhana atau migren tanpa aura (common migraine)

Nyeri kepala selama 4-72 jam tanpa terapi. Pada anak-anak kurang dari 15 tahun, nyeri kepala dapat berlangsung 20-48 jam.

Nyeri kepala minimal mempunyai dua karakteristik berikut ini : Lokasi unilateralKualitas berenyutIntensitas sedang sampai berat yang menghambat aktivitas sehari-hari. Di perberat dengan naik tangga atau aktivitas fisik rutin.

Selama nyeri kepala, minimal satu dari gejala berikut muncul :

 Mual atau muntah

 Fotofobia atau fonofobia

Minimal terdapat satu dari berikut :

 Riwayat dan pemeriksaa fisik tidak mengarah pada kelainan lain

 Riwayat dan pemeriksaan fisik mengarah pada kelainan lain, tapi telah disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang

yang memadai (misalnya : MRI atau CT Scan Kepala) .

2. Migren dengan aura (classic migraine)

 Terdiri dari empat fase yaitu fase : prodormal, fase aura, fase nyeri kepala dan fase postdormal.

 Aura dengan minimal dua serangan sebagai berikut

Satu gejala aura mengindikasikan disfungsi CNS fokal (mis; vertigo, tinitus, penurunan pendengaran, ataksia, gejala visual pada hemifield kedua mata, disartria, diplopia, parestesia, paresis, penurunan kesadaran)

Gejala aura timbul terhadap selama lebih dari 4 menit atau lebih gejala. Page 12

Nyeri kepala sama dengan migrain tanpa aura.

Manifestasi klinis :• Migraine dengan aura

– Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya.

– Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala

– Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala

– Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan

• Migraine tanpa aura – Sakit kepalanya hampir sama dengan migraine dengan

aura. – Nyerinya pada salah satu bagian sisi kepala dan bersifat

pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan fonofobia. – Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.

Diagnosis :Migraine tanpa aura• A. Sekurang-kurangnya terjadi 10 serangan yang memenuhi

kriteria B-D.• B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak

diobati atau tidak berhasil diobati).• C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara

karakteristik berikut:– 1. Lokasi unilateral– 2. Kualitas berdenyut– 3. Intensitas nyeri sedang atau berat

– 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

• D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini:– 1. mual dan/atau muntah– 2. fotofobia dan fonofobia

• E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Migraine dengan aura• A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi

criteria B-D.• B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini

tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik:– 1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif

(cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).

– 2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).

– 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel • C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

– 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral 17

– 2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.

– 3. masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

• D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D • E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.•

Differensial Diagnosis :Diagnosis migren dgn aura, DD : migren tanpa aura (sebaliknya).

Terapi :1. Mengurangi faktor risiko/pencetus

Stres dan kecemasan

Kurang atau telalu banyak tidur, perubahan jadwal seperti jetlag.

Hipoglikemia (terlambat makan)

Kelelahan

Perubahan hormonal seperti haid, obat hormonal Kadar estrogen yang berfluktuasi atau dapat dilakukan dengan menghentikan pil KB atau obat-obat pengganti estrogen

Diet

2. Terapi farmaka migrain

1. Terapi Abortif

Pada terapi abortif dapat diberikan analgesia nonspesifik yaitu analgesia yang dapat diberikan pada kasus nyeri lain selain nyeri kepala, dan atau analgesia spesifik yang hanya bekerja sebagai analgesia nyeri kepala. Secara umum dapat dikatakan bahwa terapi memakai analgesia nonspesifik masih dapat menolong pada migrain dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang. Pada kasus sedang sampai berat atau berespons buruk dengan OAINS pemberian analgesia spesifik lebih bermanfaat.

Domperidon atau metoklopramid sebagai antiemetik dapat diberikan saat serangan nyeri kepala atau bahkan lebih awal yaitu pada saat fase prodromal. Fase prodromal migrain dihubungkan dengan gangguan pada hipotalamus melalui neurotransmiter dopamin dan serotonin. Pemberian antiemetik akan membantu penyerapan lambung di samping meredakan gejala penyerta seperti mual dan muntah. Kemungkinan timbulnya efek samping antiemetik seperti sedasi dan parkinsonism pada orang tua patut diperhatikan.

1.a. Analgesik nonspesifik

Yang termasuk analgesia nonspesifik adalah asetaminofen (parasetamol), aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS). Pada umumnya pemberian analgesia opioid dihindari. Beberapa obat OAINS yang telah diteliti diberikan pada migrain antara lain adalah: Diklofenak, Ketorolak, Ketoprofen, Indometasin, Ibuprofen, Naproksen, golongan fenamat.

1.b. Analgesik spesifik

Yang termasuk analgesik spesifik yang sering digunakan adalah ergotamine, dihidroergotamin (DHE) dan golongan triptan yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1, terutama mengaktivasi reseptor 5HT I B / 1 D. Di samping itu ergotamin dan DHE juga berikatan dengan reseptor 5-HT2, α1dan α 2- nonadrenergik dan dopamin. Analgesik spesifik dapat diberikan pada migrain dengan nyeri sedang sampai berat.

Sumatriptan dapat meredakan nyeri, mual, fotofobia dan fonofobia sehingga memperbaiki disabilitas pasien. Diberikan pada migrain berat atau pasien yang tidak memberikan respon dengan analgesia nonspesifik dengan atau tanpa kombinasi. Dosis awal sumatriptan adalah 50 mg dengan dosis maksimal dalam 24 jam 200 mg.

2. Terapi preventif

Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak. Pengobatan dapat diberikan dalam jangka

waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka panjang (kronis). Terapi episodik diberikan apabila faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengan baik sehingga dapat diberikan analgesia sebelumnya. Terapi preventif jangka pendek berguna apabila pasien akan terkena faktor risiko yang telah dikenal dalam jangka waktu tertentu seperti pada migrain menstrual. Terapi preventif kronis akan diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respons pasien. Biasanya diambil patokan minimal dua sampai tiga bulan.

Indikasi:

-  Penyakit kambuh beberapa kali dalam sebulan

- Penyakit berlangsung terus menerus selama beberapa minggu atau bulan

-  Penyakit sangat mengganggu kuafitas/gaya hidup penderita.

- Adanya kontra indikasi atau efek samping yang tidak dapat ditoleransi terhadap terapi abortif.

-  Kecenderungan pemakaian obat yang berlebih pada terapi abortif.

Terapitrisiklik (nortriptyline), dan beta blocker (propanolol)

profilaksis lini pertama: calcium channel blocker (verapamil), antidepresan

Terapi profilaksis lini kedua: methysergide, asam valproat, asetazolamid.

Mekanisme kerja obat-obat tersebut tidak seluruhnya dimengerti. Diduga obat tersebut menghambat pelepasan neuropeptida ke dalam pembuluh darah dural melalui efek antagonis pada reseptor 5-HT2. Satu jenis obat profilaksis tidak lebih efektif daripada obat yang lain. oleh karena itu, bila tidak ada kontraindikasi, verapamil lebih sering digunakan pada awal terapi karena efek sampingnya paling minimal dibandingkan yang lain.

Nama obat dan dosis

Propranolol 40-240 mg/hari , Nadolol 20-160 mg/ hari , Metoprolol 50-100 mg/ hari, Timolol 20-60 mg/ hari , Atenolol 50-100 mg/ hari , Amitriptilin 10-200 mg/ hari , Nortriptilin 10-150 mg/ hari , Fluoksetin 10-80 mg/ hari , Mirtazapin 15-45 mg/ hari ,  Valproat 500-1500 mg/ hari , Topiramat 50-200 mg/ hari , Gabapentin 900-3600 mg/ hari, Verapamil 80-640 mg/hari , Flunarizin 5-1 0 mg/hari .

3. Terapi nonfarmaka

Walaupun terapi farmaka merupakan terapi utama migren, terapi nonfarmaka tidak bisa dilupakan. Pada kehamilan terapi nonfarmaka bahkan diutamakan. Terapi nonfarmaka dimulai dengan edukasi dan menenangkan pasien (reassurance). Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila memungkinkan beristirahat di tempat gelap dan tenang dengan dikompres dingin. Menghindari faktor pencetus mungkin merupakan terapi pencegahan yang murah.

Intervensi terapi perilaku (behaviour) sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala yang meliputi terapi cognitive-behaviour, terapi relaksasi serta terapi biofeedback dengan memakai alat elektromiografi atau memakai suhu kulit atau pulsasi arteri temporalis. Olahraga terarah yang teratur dan meningkat secara bertahap umumnya sangat membantu. Beberapa penulis mengusulkan terapi alternatif lain seperti meditasi, hipnosis, akupunktur dan fitofarmaka. Pada migrain menstrual dapat dianjurkan mengurangi garam dan retensi cairan.

Prognosis :• Dapat remisi dan menghilang secara utuh pada akhirnya,

terutama karena faktor penuaan/usia• Penurunan kadar estrogen setelah menopause

bertanggungjawab atas remisi ini bagi beberapa wanita.• Walaupun demikian, migraine juga dapat meningkatkan faktor

risiko seseorang terkena stroke, baik bagi pria maupun wanita terutama sebelum usia 50 tahun.

• Migrain dengan aura lebih berisiko untuk terjadinya stroke khususnya pada wanita.

• Selain itu, migraine juga meningkatkan risiko terkena penyakit jantung.