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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMA GEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM
PATRICIA DE AZEVEDO LEMOS CAVALCANTI
EFEITO DAS MODALIDADES DE ENSINO PRESENCIAL E A DIS TÂNCIA NO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE ÚLCERA POR PRESSÃ O
TERESINA 2013
PATRÍCIA DE AZEVEDO LEMOS CAVALCANTI
EFEITO DAS MODALIDADES DE ENSINO PRESENCIAL E A DIS TÂNCIA NO CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE ÚLCERA POR PRESS ÃO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem
Orientador (a): Profª Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade
TERESINA 2013
PATRÍCIA DE AZEVEDO LEMOS CAVALCANTI
EFEITO DAS MODALIDADES DE ENSINO PRESENCIAL E A DIS TÂNCIA NO
CONHECIMENTO DE ENFERMEIROS SOBRE ÚLCERA POR PRESS ÃO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Linha de Pesquisa: Processo de Cuidar em Saúde e Enfermagem Área de Concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro
Orientador (a): Profª Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade
Profª Drª Elaine Maria Leite Rangel Andrade Universidade Federal do Piauí – Presidente
__________________________________________ Profª Drª Isabel Amélia Costa Mendes
Universidade de São Paulo – 1ª Examinadora __________________________________________
Profª Drª Maria Helena Barros Araújo Luz Universidade Federal do Piauí – 2ª Examinadora
__________________________________________ Profª Drª Grazielle Roberta Freitas da Silva Universidade Federal do Piauí – Suplente
DEDICATÓRIA
A DEUS, por cada passo dessa longa trajetória, que me proporcionou cada desafio, me tirou, me deu, me desafiou, para que eu pudesse aprender com meus erros, mudar expectativas e dar mais um testemunho de sua imensa providência na minha vida.
Aos meus pais Henrique e Cleide , que percorreram uma parte do caminho para que eu pusesse chegar até aqui. Meu amado pai, que está presente nas minhas ações e filosofia de vida, que não teve a oportunidade de se desvencilhar das suas limitações pessoais para usufruir de tudo que seu potencial e inteligência poderiam proporcionar. Motivo pelo qual eu compreendi, e às vezes sinto, que o pior obstáculo pode estar dentro de nós. Por ele, cada passo, cada superação, cada vitória.
Ao meu amado esposo Luiz que tem participação direta nessa conquista, desde minha vida acadêmica me fornecendo todo tipo de ajuda, escutando minha “aulas” sobre enfermagem, digitando meus trabalhos, me dando idéias, estimulando, diluindo meus medos e inseguranças. Você é meu ponto de apoio, meu companheiro e o amor da minha vida.
Aos meus filhos Luiz Henrique e Pedro Henrique razão de me fazer olhar sempre pra frente. Vocês são minha fonte de força, de paciência e de amor incondicional. Despertam em mim os sentimentos mais verdadeiros e ternos.
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Professora Drª Elaine Maria Lei te Rangel Andrade
Instrumento de DEUS na minha vida. Por toda a trajetória: ensinamentos, paciência, cobranças, críticas construtivas, profissionalismo, apoio incansável e por me proporcionar desenvolver muitos conhecimentos sobre a enfermagem e as
tecnologias.
Ao elenco de professores do Programa de Pós-Graduaç ão
Mestrado em Enfermagem
Pelo constante empenho e trabalho na divulgação e construção dos conhecimentos da enfermagem.
Às professoras Profª Drª Isabel Amélia Costa Mendes e Drª Maria Helena Barros Araújo Luz
Por participarem da banca examinadora deste trabalho com críticas e sugestões
valiosas à elaboração do relatório final
Às professoras Ms.Elaine Cristina Moura e Drª Grazi elle Roberta Freitas da Silva
Por terem despertado em mim a vontade de tentar ir mais longe
Aos colegas do Mestrado
Pela amizade, companheirismo e troca de experiências
Ao Hospital de Terapia Intensiva - HTI
Pelo apoio e incentivo ao meu desenvolvimento profissional
Ao Hospital de Urgências de Teresina - HUT
Por abrir o campo para a pesquisa na enfermagem
Aos Enfermeiros do HUT
A todos aqueles que me acolheram doando tempo e atenção
RESUMO
Estudos não indicam consenso sobre qual modalidade de ensino seria melhor para
aumentar o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão (UPP). Frente
ao exposto, este estudo teve por objetivo verificar o efeito das modalidades de
ensino presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros sobre UPP.
Pesquisa experimental de grupo controle pós-teste, realizada em um hospital público
de grande porte do estado do Piauí, no período de janeiro a abril de 2012. A amostra
foi de 43 enfermeiros divididos aleatoriamente em Grupo controle (n=20) submetido
à modalidade de ensino presencial e Grupo experimental (n=23) à modalidade de
ensino a distância. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Piauí. Para coleta de dados, utilizou-se o teste
de Pieper e Moot (1995) e um instrumento sobre características sociodemográficas,
uso do computador e Internet. Estatísticas descritivas foram utilizadas para análise
das variáveis sociodemográficas, de formação, experiência profissional, uso do
computador, da Internet e conhecimento dos enfermeiros sobre UPP nas
modalidades de ensino presencial e a distância. O Test t para duas amostras
independentes também foi utilizado para comparar a diferença no conhecimento
sobre UPP entre os enfermeiros participantes das modalidades de ensino presencial
e a distância. Dos 43 enfermeiros que participaram do estudo 20 (46,5%) foram
submetidos a modalidade de ensino presencial e 23 (53,5%) a modalidade de ensino
a distância. A média de acertos no teste de Pieper e Mott (1995) para os
participantes da modalidade de ensino presencial foi 34,0 (dp=3,3) e para os
participantes da modalidade de ensino a distância 36,2 (dp= 2,7). Essa diferença de
médias foi estatisticamente significante (p=0,019). O efeito da modalidade de ensino
a distância no conhecimento dos enfermeiros sobre UPP foi maior do que na
modalidade de ensino presencial. Isso pode ter ocorrido pelo fato da EaD ser mais
flexível e permitir estudo do conteúdo no próprio ambiente de trabalho. No ensino
presencial a dificuldade para reunir os enfermeiros nos locais de trabalho para
oferecer programas de educação permanente coloca essa modalidade de ensino em
desvantagem a EaD. Na educação permanente em enfermagem a EaD pode ser
uma estratégia eficaz pela praticidade, interatividade e por permitir ao enfermeiro
que está na prática clínica decidir sobre o melhor momento e local para acessar o
conteúdo. Melhorar o conhecimento dos enfermeiros sobre UPP é indispensável
para promover nas organizações de saúde a disseminação e implementação de
práticas preventivas concernentes as Diretrizes e a educação permanente deve ser
prioridade para os gestores de enfermagem.
Palavras-chave : Úlcera por pressão, Educação a Distância, Enfermagem, Diretrizes
para Prática Clínica.
ABSTRACT
Studies indicate no consensus on which type of education would be better to
increase nurses' knowledge of pressure ulcer (PU). Based on these, this study aimed
to verify the effect of teaching methods present and at distance on nurses knowledge
about UPP. Experimental investigation of a post-test control group, conducted in a
large public hospital in the state of Piauí, in the period of January to April 2012. The
sample of 43 nurses was randomly divided into control group (n = 20) submited to
classroom teaching and experimental group (n = 23) submited to distance learning.
The research project was approved by the Ethics Committee of the Piauí Federal
University. For data collection, we used the test Pieper and Moot (1995) and an
instrument on sociodemographics, use of computers and Internet. Descriptive
statistics were used for analysis of sociodemographic, training, work experience,
computer use, Internet and nurses' knowledge of UPP in terms of classroom teaching
and distance teaching. The t test for independent samples was also used to compare
the difference in knowledge between the PU nurses in classroom and distance
teaching methods. Of the 43 nurses who took part in the study 20 (46.5%) submited
to classroom teaching and 23 (53.5%) to distance learning. The average score on the
Pieper and Mott test (1995) for the participants of the presence school attendance
was 34.0 (sd = 3.3) and for participants in distance education 36.2 (sd = 2, 7). This
difference in average was statistically significant (p = 0.019). The effect of distance
education in nurses' knowledge of PU was higher than in the classroom teaching.
This may have occurred because distance learning is more flexible and allows study
of the content in their own work environment. In classroom teaching the difficulty to
gather nurses in the workplace to offer continuing education programs puts this
teaching modality in disadvantage to DL. Continuing education in nursing in the DE
can be an effective strategy for convenience, interactivity and enable the nurse who
is in clinical practice to decide on the best time and place to access the content.
Improving nurses' knowledge of PU it is essential to promote health organizations in
the dissemination and implementation of preventive practices concerning the
guidelines and continuing education should be a priority for nursing managers.
Keywords: Pressure ulcer, Distance Education, Nursing, Clinical Practice Guidelines.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvolvimento de UPP..........................................................................................................................
15
Figura 2- Suspeita de lesão nos tecidos profundos................................................. 16 Figura 3 - Categoria I: Eritema não branqueável..................................................... 16 Figura 4 - Categoria II: perda parcial da espessura da pele.................................... 17 Figura 5 - Categoria III: perda total da espessura da pele ...................................... 17 Figura 6 - Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos................................ 17 Figura 7 - Úlceras por pressão que não podem ser classificadas............................ 18 Figura 8 – Fluxograma da pesquisa......................................................................... 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo as características sociodemográficas. Teresina, 2012.............................................................................................................
34
Tabela 2 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo a formação. Teresina, 2012........................
35
Tabela 3 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo a experiência profissional. Teresina, 2012.............................................................................................................................
35
Tabela 4 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o uso do computador. Teresina, 2012.....
36
Tabela 5 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o uso da Internet. Teresina, 2012............
37
Tabela 6 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial a distância, segundo a porcentagem de acerto categorizado. Teresina, 2012.............................................................................................................
38
Tabela 7 – Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, nos itens do teste de conhecimento sobre a classificação da úlcera por pressão. Teresina, 2012.........
39
Tabela 8 – Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, nos itens do teste de conhecimento sobre a descrição da úlcera por pressão. Teresina, 2012..............
40
Tabela 9 – Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a distância, nos itens do teste de conhecimento sobre a prevenção da úlcera por pressão. Teresina, 2012.............
41
Tabela 10 – Comparação da média de conhecimento sobre UPP após treinamento nas modalidades de ensino presencial e a distância. Teresina, 2012........................
44
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 13 1.1 Objetivos 15 1.1.1 Objetivo geral 15 1.1.2 Objetivo específico 15 1.2 Justificativa 16
2 REFERENCIAL TEMÁTICO 18 2.1 Aspectos conceituais, etiológ icos, classificatórios e preventivos da Úlcera por Pressão
18
2.2 Aspectos conceituais, históricos e legais da ed ucação a distância 23
2.3 Educação a distância nas organizações de saúde 2.4 Modalidades de ensino presencial e a distância como estratégia de educação permanente em saúde e o conhecimento de pr ofissionais de enfermagem sobre úlcera por pressão
25 28
3 METODOLOGIA 31 3.1 Delineamento metodológico 31 3.2 Local e período do estudo 31 3.3 Característica da instituição 31 3.4 População e amostra 32 3.5 Variáveis envolvidas no estudo 33 3.5.1 Variável dependente 33 3.5.2 Variável independente 33 3.6 Instrumentos de coleta de dados 34 3.6.1 Conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por press ão 34 3.6.2 Característic as sociodemograficas, uso do computador e internet 34 3.7 Procedimentos para coleta dos dados 35 3.8 Treinamento sobre úlcera por pressão 35 3.9 Tratamento e análise dos dados 36 3.10 Aspectos éticos 37
4 RESULTADOS 38 4.1 Perfil dos enferm eiros nas modalidades de ensino presencial e a distância segundo aspectos sociodemográficos, de fo rmação e experiência profissional, uso do computador e da internet
38
4.2 Avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre úlc era por pressão nas modalidades de ensino presencial e a distância
42
4.3 Comparação do conhecimento adquirido sobre úlce ra por pressão entre os enfermeiros participantes nas modalidades de ens ino presencial e a distância.
47
5 DISCUSSÃO 49 5.1 Perfil dos enfermeiros nas moda lidades de ensino presencial e a distância segundo os aspectos sociodemográficos, de formação e experiência profissional, uso do computador e da In ternet 5.2 Avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão nas modalidades de ensino presencial e a distância 5.3 Comparação do conhecimento adquirido sobre úlce ra por pressão entre os enfermeiros participantes nas modalidades de ens ino presencial e a
49 51
distância.
6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
7 CONCLUSÕES
56 58 59
REFERÊNCIAS 61
APÊNDICES
ANEXOS
13
1 INTRODUÇÃO
Para acompanhar a velocidade em que a tecnologia e o conhecimento
são gerados e modificados, as organizações de saúde precisam fornecer educação
permanente a seus colaboradores, para que desenvolvam as competências
esperadas pelo mercado de trabalho.
A educação permanente em saúde é a aprendizagem no trabalho, ou
seja, aquela que acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Baseia-se
na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas
profissionais e a própria organização do trabalho. É realizada a partir de problemas
reais e considera as experiências que as pessoas possuem (MANCIA; CABRAL;
KOERICH, 2004; BRASIL, 2006). No âmbito das organizações de saúde, diversas
estratégias educacionais são utilizadas para capacitação dos colaboradores, entre
elas; a educação a distância (EaD) (RYAN; WATERSTON, 2000; PADALINO;
PERES, 2007; OLIVEIRA, 2007; TREVIZAN et al., 2010).
O crescimento da educação permanente em saúde por meio de EaD se
deve ao fato dessa modalidade de ensino possibilitar ao profissional estudo em
qualquer tempo e espaço (MOORE; KEARSLEY, 2007; OLIVEIRA, 2007; BIGONY,
2010). Incentivá-lo à pesquisa autônoma e ao aprendizado colaborativo por meio de
atividades em grupos virtuais, que podem ser realizadas em espaços de reuniões
síncronas (e-mail, chat) ou assíncronas (fóruns de discussão) (CASTRO et al., 2002;
OLIVEIRA, 2007). Oferecer ao professor a possibilidade de apresentar o conteúdo
para o aluno em diversos formatos ao mesmo tempo, por exemplo: texto, som e
imagem. Diferente, do ensino presencial conduzido na maioria das vezes por aulas
expositivas, leitura de textos, seminários, estratégias pouco atraentes para o aluno e
que não promovem o pensamento crítico.
Por essas razões, a EaD pode se constituir em uma forma adequada para
fornecer educação permanente em saúde para profissionais de enfermagem sobre
úlcera por pressão (UPP). Por tornar a aprendizagem dessa temática mais concreta,
atraente, interativa e favorável, sem que os profissionais tenham que deixar o local
de trabalho ou dispender tempo e recursos financeiros próprios (SCHARDT;
GARRISON; KOCHI; 2002; COSTA et al., 2009;).
A UPP é uma realidade para profissionais de enfermagem no âmbito das
organizações de saúde brasileiras e a literatura destaca seus altos indíces de
14
incidência e prevalência (ROGENSKI; SANTOS, 2005; DICCINI; CAMADURO; LIDA,
2009). Normalmente, se desenvolve em áreas de proeminência óssea, resultante da
fricção, cisalhamento combinado à compressão contínua (EPUAP; NPUAP, 2009).
Causa problemas adicionais como dor, sofrimento e aumento na morbimortalidade já
que predispõe o desenvolvimento de outras complicações, prolongando o tempo e o
custo da internação (SILVA et al., 2010). Além disso, seu tratamento é oneroso mais
do que medidas preventivas. Sendo assim, é importante que profissionais da saúde
atuem na prevenção, no entanto a aplicação de medidas preventivas eficazes
pressupõe conhecimento sobre UPP que deverá ser desenvolvido mediante
educação permanente dos profissionais de enfermagem (MARTINS; SOARES,
2008; SOUZA et al., 2010).
O conhecimento de enfermeiros sobre UPP foi amplamente investigado, e
os resultados dos estudos revelaram baixo nível de conhecimento (PIEPER; MOTT,
1995; PIEPER; MATTERN, 1997; RANGEL, 2004; FERNANDES, 2006;
PANCORBO-HIDALGOI et al., 2007; MIYAZAKI, 2009; RABÊLO, 2011).
De acordo com Jones (2007) a educação permanente em saúde tem
efeito positivo no conhecimento de enfermeiros sobre UPP, que pode modificar o
baixo nível de conhecimento encontrado nos diversos estudos anteriormente
mencionados. Tweed e Tweed (2008) comprovaram isso quando verificaram em seu
estudo melhora dos níveis de conhecimento de enfermeiros de cuidados intensivos
sobre UPP, logo após a implementação de um programa educativo e vinte semanas
depois.
No cenário internacional, estudos revelam que a educação permanente
sobre UPP é fornecida para os enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e
a distância. Porém, não há consenso entre eles, se o conhecimento obtido pelos
enfermeiros sobre UPP nessas modalidades de ensino é igual, melhor ou pior,
sendo necessários mais estudos para responder essa questão (BEECKMAN et al.,
2008; COX et al., 2011).
No Brasil, até o momento não há publicações de estudos que verificaram
o conhecimento de enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e
a distância.
Frente ao exposto, o presente estudo considera os novos paradigmas
educacionais, a disponibilidade de recursos tecnológicos, os altos indíces de
prevalência e incidência da UPP, a ausência de estudos no Brasil que verifiquem o
15
conhecimento de enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a
distância, a falta de tempo dos profissionais para buscar aperfeiçoamento e a
exigência do mercado de trabalho do século XXI e insere a temática UPP no
contexto da EaD.
Define-se, portanto, como objeto desse estudo a verificação do efeito das
modalidades de ensino presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros
sobre UPP.
Para nortear essa investigação elegeram-se as seguintes questões de
pesquisa: Qual é o perfil dos enfermeiros participantes do estudo nas modalidades
de ensino presencial e a distância? Qual é o conhecimento dos enfermeiros sobre
úlcera por pressão na modalidade de ensino presencial? Qual é o conhecimento dos
enfermeiros sobre úlcera por pressão na modalidade de ensino a distância? Existe
diferença no conhecimento sobre úlcera por pressão entre enfermeiros que foram
submetidos a modalidade de ensino presencial ou a distância?
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
• Verificar o efeito das modalidades de ensino presencial e a distância no
conhecimento de enfermeiros sobre úlcera por pressão.
1.1.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar o perfil dos enfermeiros participantes do estudo nas modalidades
de ensino presencial e a distância quanto aos aspectos sociodemográficos,
de formação e experiência profissional, uso do computador e da Internet.
• Avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão na
modalidade de ensino presencial.
• Avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão na
modalidade de ensino a distância.
• Comparar o conhecimento adquirido sobre úlcera por pressão entre os
enfermeiros participantes das modalidades de ensino presencial e a distância.
16
1.2 Justificativa
Em 2008, a pesquisadora do presente estudo trabalhava em um hospital
de grande porte do Piauí e recebeu visita de consultor técnico de um determinado
fabricante de coberturas destinadas ao tratamento de lesões da pele, o que
despertou-lhe, curiosidade acerca da diversidade de tecnologias disponíveis no
mercado para este fim. Incomodou-se com o fato de saber que tantas instituições no
Brasil já tinham acesso a essas tecnologias, e enfermeiros de um hospital referência
do Norte-Nordeste do Brasil, pouco as conhecia.
Nesta ocasião, surgiu a oportunidade de prestar cuidados a uma cliente
com lesão de pele e utilizar coberturas especiais doadas por um fabricante para que
pudesse acompanhar os resultados do tratamento. Esse primeiro contato com essa
tecnologia motivou-lhe a buscar mais conhecimento sobre esse assunto.
Frente a isto, em agosto de 2008, sentiu a necessidade de fundar um
Grupo de Estudos de Curativos nessa instituição e contou com a participação de dez
enfermeiras. A proposta desse grupo era o estudo de lesões de pele de diversas
etiologias e atuação junto a clientes em risco ou que apresentassem alguma dessas
lesões.
Iniciaram as atividades do Grupo com reuniões semanais para discutir
textos e assistir aulas sobre lesões de pele. A partir dessas discussões iniciais,
produziram o projeto de implantação do Grupo para formalizá-lo perante a instituição
e seus profissionais. Após a aprovação do projeto pela instituição iniciaram a busca
ativa de casos e elaboraram instrumentos de avaliação e acompanhamento dos
clientes com lesão de pele. Em seguida, desenvolveram o estatuto do Grupo de
Estudos de Curativos (GREC) dessa instituição e planejaram um Simpósio
Multiprofissional em Lesões que aconteceria anualmente. Nessa oportunidade,
apresentaram os resultados obtidos pelo Grupo naquele ano e estabeleciam metas
para serem atingidas até o próximo Simpósio e além disso comemoravam o
aniversário do Grupo.
Paralela a coordenação do GREC, a pesquisadora respondia também por
ações de educação permanente do hospital para a equipe de enfermagem.
Desafiada pela abrangência de estratégias, ações e demandas das duas atividades
desenvolvidas, surgiu oportunamente, a possibilidade de desenvolver a temática
educação permanente em UPP, utilizando as modalidades de ensino presencial e a
17
distância, considerando as características da clientela e o contexto em que estão
inseridos: enfermeiros, adultos, com pouca disponibilidade de horário, com acesso a
computador e internet (em casa e/ou no trabalho). A EaD seria mais uma alternativa
para responder a demanda de programas de educação permanente destinados à
temática de lesões de pele possibilitando ainda verificar o conhecimento de
enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância.
18
2 REFERENCIAL TEMÁTICO
2.1 Aspectos conceituais, etiológicos, classificató rios e preventivos da úlcera
por pressão
Em 1987, o governo norte-americano criou um órgão para avaliação e
credenciamento dos serviços de saúde denominado Joint Commission for the
Acreditation of Health Care Organization (JCAHO), e desde então, esta e outras
agências, vem certificando instituições hospitalares de acordo com a qualidade da
assistência que prestam ao paciente. Muitos critérios avaliados estão relacionados a
segurança do paciente e todas as estratégias definidas para alcançá-la (HADDAD;
ROSSANEIS, 2011).
A enfermagem é parte fundamental da equipe que assiste o paciente,
competindo a ela definir indicadores que permitam avaliar de forma sistemática os
processos de trabalho, objetivando melhorias nas organizações de saúde que
permitam proporcionar ao paciente assistência segura.
Nesse contexto, a UPP foi incluída pela Agency for Health Care for
Researt e Quality (AHRQ), como um importante indicador de qualidade da
assistência à saúde.
O conceito de UPP publicado em 1998 e revisado em 2009 pela National
Pressure Ulcer Advisory Pannel (NPUAP) e European Pressure Ulcer Advisory
Pannel (EPUAP) a define como “uma lesão localizada na pele e/ou tecido adjacente,
geralmente sobre uma proeminência óssea em resultado da pressão ou/e uma
combinação entre esta e forças de cisalhamento e/ou fricção” (EPUAP, 2009).
Na etiologia da UPP, a pressão não aliviada resulta em isquemia no
tecido subjacente em que as principais variáveis são tempo e pressão. Uma grande
pressão em pouco tempo pode produzir o mesmo efeito de uma pequena pressão
por um longo período (GOMES; MAGALHÃES, 2010).
Outros fatores predizem a formação de UPP, os extrínsecos como:
fricção, cisalhamento e umidade; e os intrínsecos que alteram as características dos
tecidos ou a capacidade de oferta de oxigênio, como: imobilidade, percepção
sensorial diminuída, desnutrição, idade avançada, baixa pressão arteriolar e febre
(GOMES; MAGALHÃES, 2010).
19
Braden e Bergstrom desenvolveram em 1987 um esquema conceitual que
ilustra os fatores de risco para desenvolvimento da UPP relacionados à pressão e
aqueles que alteram a tolerância tissular (Esquema 1).
Figura 1. Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão.
↑↑↑↑ Umidade
↑↑↑↑ Fricção
↓↓↓↓ Cisalhamento
↓↓↓↓ Nutrição
↑↑↑↑ Idade
↓↓↓↓ Pressão arteriolar
Outros fatores hipotéticos:
Edema
Estresse emocional
Fumo
↓↓↓↓ Temperatura
Fonte: BERGSTROM,N.; BRADEN,B.J.; LAGUZZA, A .; HOLMAN,V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. 1987; 36(4):205-10.
↓↓↓↓ Mobilidade
↓↓↓↓ Atividade
↓↓↓↓ Percepção Sensorial
Fatores Extrínsecos
Fatores Intrínsecos
P
R
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R
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A
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I
S
S
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A
R
ÚLCERA POR PRESSÃO
20
A partir deste esquema conceitual, os autores, construíram uma escala
para a identificação precoce de pacientes em risco para a formação de UPP. Os
fatores incluídos na escala foram: percepção sensorial, nível de atividade, nível de
mobilidade, padrão de nutrição, presença de forças de fricção e cisalhamento.
A classificação da UPP foi definida pela NPUAP/EPUAP em 1989 e após
a última revisão em 2009, foram incluídas as categorias de “suspeita de lesão nos
tecidos profundos” e as “úlceras não classificáveis”.
Na revisão de 2009, a NPUAP/EPUAP procuram estabelecer consenso
acerca da classificação da UPP por graus ou estágios, com o objetivo de
desenvolver um sistema de classificação comum. Nessa discussão tentou-se
encontrar um termo para descrever grau ou estádio que fosse ao mesmo tempo uma
designação não hierárquica, para evitar noções errôneas de “progressão de I para
IV” e da “cicatrização de IV para I”. Desse modo o termo sugerido para substituir
“estádios” ou “grau” foi a palavra “categoria” (NPUAP; EPUAP, 2009) (Quadro 1).
Quadro 1 - Sistemas de classificação das úlceras por pressão de acordo com a descrição e descrição adicional das categorias (EPUAP/NPUAP, 2009).
CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO DESCRIÇÃO ADICIONAL Suspeita de lesão nos tecidos profundos
FIGURA 2- Suspeita de lesão nos tecidos profundos (Fonte: NPUAP, 2009)
Área vermelho escuro ou púrpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela pressão e ou forças de torção. A área pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, úmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente.
A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico (escara). A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado.
Categoria I: Eritema não branqueável
Pele intacta com rubor não branqueável numa área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento; a sua cor pode ser diferente da pele em
A área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. A categoria I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas “em risco”.
21
FIGURA 3 - Categoria I: Eritema não branqueável (Fonte: NPUAP, 2009)
redor.
Categoria II: perda parcial da espessura da pele
FIGURA 4 - Categoria II: perda parcial da espessura da pele (Fonte: NPUAP, 2009) Categoria III: Perda total da espessura da pele
FIGURA 5 - Categoria III: perda total da espessura da pele (Fonte: NPUAP, 2009)
Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho – rosa sem esfacelo. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta, preenchida por líquido seroso ou sero-hemático. Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina úmida), mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento.
Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose*. Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por abrasão, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriações. *Equimose é indicador de lesão profunda. A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser superficial. Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se úlceras de pressão de categoria III extremamente profundas. O osso/tendão não são visíveis ou diretamente palpáveis.
Categoria IV: Perda total da espessura dos tecidos
FIGURA 6 - Categoria IV: perda total da espessura dos tecidos (Fonte:
Perda total da espessura dos tecidos com exposição óssea, dos tendões ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado (fibrina úmida) e ou tecido necrótico. Frequentemente são cavitadas e fistulizadas.
A profundidade de uma úlcera de pressão de categoria IV varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser superficiais. Uma úlcera de categoria IV pode atingir músculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fascia, tendão ou cápsula articular) tornando a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. Existe osso/músculo exposto visível ou diretamente palpável.
22
NPUAP, 2009) Inclassificáveis/Não graduáveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos – profundidade indeterminada
FIGURA 7 - Úlceras por pressão que não podem ser classificadas (Fonte: NPUAP, 2009)
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da úlcera está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida.
Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada; é no entanto uma úlcera de categoria III ou IV. Uma escara estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso biológico natural e não deve ser removida.
Fonte: Adaptado de Rabêlo (2011).
A prevenção da UPP é mais importante do que o tratamento, visto que o
custo é menor e o risco para o paciente é praticamente inexistente.
Nas recomendações publicadas pela AHRQ em 1992 para a prevenção
da UPP, às intervenções têm quatro metas gerais que incluem: avaliação do risco,
cuidados com a pele e tratamento precoce, sobrecarga mecânica e uso de
superfícies de suporte e educação (BERGSTROM et al., 1992).
As intervenções para identificação do paciente em risco de úlcera
focalizam a avaliação do paciente, usando a escala de Braden ou Norton
(BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006).
Quanto ao cuidado da pele e tratamento inicial, as recomendações
destacam que a mesma deva ser, uso de cremes ou óleos que façam uma barreira à
umidade e também deve ser hidratada. As forças de fricção e cisalhamento devem
ser minimizadas. Naqueles indivíduos que apresentam déficit nutricional, deve-se
investigar a causa e, após, oferecer uma ajuda com suplementação. Todas as
intervenções e resultados devem ser avaliados, monitorizados e documentados no
prontuário (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006).
Referente ao uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica, os
indivíduos considerados em estado de risco para desenvolver a UPP, devem ser
reposicionados no leito, pelo menos a cada duas horas, e os horários devem ser
pré-estabelecidos e estar disponíveis por escrito. Outros mecanismos para evitar o
contato das proeminências ósseas com a superfície devem ser utilizados, como o
23
uso de travesseiros e almofadas de espuma. Devem ser utilizados colchões que
redistribuam o peso corporal e reduzam a pressão, como colchões de espuma, ar
estático, ar dinâmico, gel ou água. Para aqueles indivíduos que ficam sentados
ininterruptamente em cadeira ou em cadeira de rodas, o reposicionamento deve ser
feito a cada hora, e para reduzir a pressão devem-se usar almofadas de gel, ar ou
uma combinação destes. Destaca-se que dispositivos do tipo roda d’água não
devem ser usados (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL; CALIRI, 2006).
A educação para a prevenção da úlcera deve ser feita por programas
educacionais estruturados, organizados, amplos e direcionados a profissionais da
saúde, cuidadores, pacientes e familiares (BERGSTROM et al., 1992; RANGEL;
CALIRI, 2006).
As recomendações para prevenção da UPP publicadas em 1992 tem sido
revisadas continuamente por outros órgãos (RYCROFT-MALONE; MCINESS, 2000;
WOCN, 2003; RNAO, 2009).
Em 2009, o EPUAP/NPUAP publicaram a mais recente diretriz para a
prevenção e tratamento da UPP e as suas metas são: avaliação de risco, avaliação
da pele, nutrição, reposicionamento, e uso de superfícies de apoio.
2.2 Aspectos conceituais, históricos e legais da e ducação a distância
Ao longo do tempo, a educação sofreu transformações para acompanhar
e corresponder aos interesses e necessidades de uma sociedade globalizada. Uma
dessas transformações decorreu da evolução tecnológica nas formas de
comunicação e informação que passaram a permitir interações entre pessoas
independentemente do tempo e espaço em que se encontravam. Nesse contexto, a
EaD surgiu como uma nova proposta permitindo maior democratização da
informação e do conhecimento entre as pessoas.
Existem várias definições de EaD, mas segundo Moore e Kearley (2007,
p. 7):
[...] A EaD é uma modalidade educacional planejada fora do local de ensino, na qual o aprendizado não inclui a presença do professor, sendo para isso utilizada a comunicação por
24
meio de diversas mídias, tais como: textos, imagens e sons e ferramentas de interação síncrona e assíncrona.
Historicamente, a EaD teve quatro gerações. A primeira iniciou-se em
1880, com os cursos de instrução por correspondência, uma forma de oferecer
oportunidade de educação para aqueles que não tinham acesso às intituições formais
de ensino. Para esse período, destacam-se algumas instituições tais como o
Chautauqua College of Liberal Arts, em Nova York, primeiro programa oficial de EaD
no mundo e a Colliery Engineer School of Mines, na Pensilvânia; entre outras
experiências. Todas essas experiências foram motivadas pela visão de usar a
tecnologia disponível na época, os serviços postais para chegar até aqueles a quem
era negado em grande parte o acesso às instituições educacionais formais e permitir
a oportunidade de estudar por meio de materiais entregues em suas residências
(MOORE; KEARSLEY, 2007).
A segunda geração surgiu a partir de 1970 com o uso das tecnologias do
rádio desenvolvida durante a primeira guerra e da televisão desenvolvida para
veiculação de programas educativos. Sem dúvida, a correspondência, o rádio e a
televisão impulsionaram a EaD por permitirem de alguma forma que a
instrução chegasse a um número expressivo de alunos ao mesmo tempo, no
entanto tais mídias não permitem que a comunicação entre alunos e professores
ocorra em tempo real. Mas, na década de 90, a terceira geração contou com dois
novos adventos tecnológicos; a Internet e o computador (MCISAAC;
GUNAWARDENA, 2000).
Hoje, a quarta geração utiliza a tecnologia do computador conectado à
Internet e permite a interação do aluno e do tutor de modo síncrono, sem precisarem
estar presentes no momento de transmissão da mensagem, como ocorre, por
exemplo, na videoconferência. A principal função do tutor é ajudar os alunos a
aprenderem o conteúdo do curso, convertendo as informações em conhecimento
(MOORE; KEARSLEY, 2007).
No Brasil, a EaD foi difundida por meio dos cursos do Instituto Universal
Brasileiro, em 1941, atingindo seu auge nos anos 60 seguidos por iniciativas do
Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial (SENAC), Serviço Nacional de
Aprendizagem Industrial (SENAI) e Serviço Nacional de Aprendizagem Rural
(SENAR), de profissionalizar trabalhadores com cursos de EaD (VILAÇA, 2010). Hoje
25
no Brasil, a EaD encontra-se em fase de consolidação, principalmente no ensino
superior que, por orientação do governo federal, as universidades públicas devem
expandir seus projetos pela Universidade Aberta do Brasil (UAB) (MORAN, 2009).
As bases legais para a modalidade de EaD iniciaram-se com a publicação
da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, nº.9.394/1996, que no Art. 80
aponta o incentivo para o desenvolvimento e a veiculação de programas de ensino a
distância, em todos os níveis e modalidades de ensino e de educação continuada.
Ressalte-se ainda, decretos e portarias que melhoraram a orientação e o
desenvolvimento dessa Lei, tais como: Decreto nº. 5.622, de 19 de dezembro de
2005, que caracteriza a educação a distância como modalidade educacional na qual
a mediação didático-pedagógica nos processos de ensino e aprendizagem ocorre
com a utilização de meios e tecnologias de informação e comunicação, com
estudantes e professores desenvolvendo atividades educativas em lugares ou
tempos diversos; Decreto N.º 5.773, de 09 de maio de 2006, que dispõe sobre o
exercício das funções de regulação, supervisão e avaliação de instituições de
educação superior e cursos superiores de graduação e seqüenciais no sistema
federal de ensino; Decreto N.º 6.303, de 12 de dezembro de 2007, que altera
dispositivos dos Decretos nos 5.622, de 19 de dezembro de 2005, que estabelece as
diretrizes e bases da educação nacional.
2.3 Educação a distância nas organizações de saúde
O desafio de proporcionar educação permanente nas organizações de
saúde, que constituem um ambiente dinâmico e complexo, precisa ser pertinente na
sua forma e conteúdo para atingir mudanças institucionais significativas ou na
orientação das ações prestadas (CECCIM, 2005). Implementar processos de
educação permanente em saúde implica desenvolver estratégias para satisfazer as
necessidades dos processos de trabalho e produção de serviços em saúde partindo
primeiro do desenvolvimento dos recursos humanos.
Muitos fatores devem ser considerados no alcance dessa educação em
serviços de saúde tais como métodos e técnicas que propiciem uma atitude
facilitadora por parte do tutor e a co-responsabilidade do aluno na construção do seu
conhecimento. O uso de recursos tecnológicos para educação são irreversíveis na
nossa sociedade depois da expansão do uso dos computadores e das redes de
26
comunicação. Proporcionar a inserção desses recursos tecnológicos nas
organizações de saúde é indispensável e deve ser visto como inerente ao contexto
atual, garantindo aprendizagem flexível e interativa (SILVA, 2001).
Dessa forma, as organizações buscam melhorar a efetividade de seus
recursos humanos investindo em programas de capacitação e desenvolvimento
contínuo de pessoal que possam atender as necessidades de aprendizagem
continuada, transpor as limitações geográficas e temporais e que contemplem a
globalização dos negócios e da educação para manterem sua competitividade no
mercado atual (GHEDINE; TESTA; FREITAS, 2006).
No ambiente das organizações os programas de educação permanente
devem considerar os pressupostos de ensino-aprendizagem de adultos que
precisam sentir-se convencidos da necessidade do aprendizado proposto, serem co-
autores na construção desse conhecimento, os orientando para a melhoria da sua
qualidade de vida e reforço da autoestima, não esquecendo que o sujeito tem
experiências prévias acumuladas (MANCIA; CABRAL; KOGRICH, 2004).
Atualmente, a geração de informações e conhecimento é caracterizada,
pela velocidade com que são produzidas e divulgadas. Na mesma velocidade exige-
se que o profissional adquira tal conhecimento em busca de qualidade e de
atualização permanente no desenvolvimento de suas competências. De acordo com
Arieira et al. (2009) esses fatores aliados à forte concorrência no mercado de
trabalho impulsionam profissionais e as empresas a buscarem cursos mediados ou a
distância como forma de obterem aperfeiçoamento profissional. Lembrando que
esse conhecimento deve ser sustentado numa concepção pedagógica que
possibilite a aprendizagem significativa com suas premissas reflexivas, dialógicas,
complexas, contextuais, intencionais, colaborativas, construtivas e ativas que apóiem
o pensamento (BASTOS, 2003).
Assim sendo, a educação permanente que também pode ser
compreendida como aprendizagem-trabalho, vislumbra na EaD uma importante
ferramenta para formação de profissionais possibilitando que o conhecimento mais
atual, gerado nos maiores centros, sejam socializados sem grandes diferenças de
tempo ou a barreira dos espaços geográficos. Entenda-se que o recurso da EaD vai
além de disponibilizar conteúdos online. Portanto, é necessário que o professor se
converta em um formulador de problemas, um provocador de questionamentos, um
27
sistematizador de experiências para a mensagem ganhar sentido sob sua
intervenção.
Os programas de educação permanente podem se beneficiar de duas
importantes características da EaD: a possibilidade de permitir a igualdade,
favorecer a diminuição das diferenças sociais e culturais e a interatividade, que
estabelece um novo padrão de comunicação baseado no diálogo e na colaboração.
A interatividade é o modelo central da comunicação na educação online.
Rompe definitivamente com o receptor passivo da informação e abre ao receptor a
possibilidade de responder ao sistema de expressão e de dialogar com ele (SILVA,
2008).
A educação permanente em saúde ganhou destaque no Brasil, a partir do
Sistema Único de Saúde (SUS), por ser entendida como estratégia para melhorar a
formação dos profissionais da área, de modo a atender às necessidades de saúde
da população. Para atingir essa consolidação, precisa haver profundas
transformações na formação e desenvolvimento desses profissionais, que só serão
possíveis se os modos de ensinar e aprender forem compatíveis com essa proposta
(BRASIL, 2005).
Na modalidade a distância a mídia utilizada pressupõe comunicação
interativa, participação e busca, não mais alunos receptores de conhecimentos
prontos e estáticos. O professor na EaD tem status de mediador, provocador,
valoriza e possibilita o diálogo e a colaboração (SILVA, 2008). O contexto sócio
cultural é que tange as mudanças pedagógicas, que por sua vez precisam
corresponder às necessidades de mercado, preparando profissionais que atendam a
esse modelo. Nas organizações de saúde e para atender as concepções de
equidade e integralidade, a EaD pode constituir recurso fundamental para essa
proposta voltada para nosso contexto onde a tecnologia da comunicação e a mídia
online são realidades.
É possível constatar o crescimento da utilização de EaD em programas de
educação permanente nas organizações de saúde voltados para capacitação dos
profissionais, bem como inseridos em cursos de graduação de enfermagem ou em
programas de extensão voltados para esses profissionais contribuindo para a sua
prática e inserção no mercado de trabalho (CAMACHO, 2009).
Exemplo dessas iniciativas são: o Programa do COFEN - Conselho
Federal de Enfermagem que, com o apoio dos Conselhos Regionais, tem como
28
objetivo proporcionar aos Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem
condições de atualização e aprimoramento profissional através da modalidade de
ensino a distância; e os programas a distância de pós-graduação lato sensu da Fio
Cruz para formação de profissionais de saúde integrada a seu processo de trabalho.
2.4 Ensino presencial e a distância como estratégia s de educação permanente
em saúde sobre úlcera por pressão
A modalidade de ensino presencial centra-se na figura do professor, que
na maioria das vezes utiliza métodos passivos, geralmente, a aula expositiva para
transmitir informações aos alunos, que são tratados coletivamente no tempo, espaço
e material educacional o que dificulta a aprendizagem ativa e não favorece o
desenvolvimento do pensamento crítico (BASTABLE, 1997; BASTOS, 2003). Esse
tipo de ensino, embora, muito utilizado se opõe ao desenvolvimento das
competências profissionais que o mercado de trabalho do século XXI exige;
indivíduos com capacidade de adaptar-se a mudanças, resolver problemas,
aprender por si próprios, trabalhar de modo cooperativo, usar tecnologias e
continuar aprendendo ao longo da vida (BELLONI, 2003; GUIMARÃES; MARTIN;
RABELO, 2010).
Na modalidade de ensino a distância o aluno constrói seu conhecimento e
o professor é facilitador do saber (BARREIROS; MACEDO, 2007). Na EaD professor
e aluno podem interagir por meio de ferramentas de comunicação síncronas (chat) e
assíncronas (fóruns de discussão e e-mail) independente do tempo e limites
impostos pelo espaço geográfico (MOORE; KEARSLEY, 2007). Essa flexibilidade da
EaD auxilia a enfermeira que desenvolve educação permanente em saúde a driblar
um dos principais problemas relacionados a sua atuação que é a ausência dos
profissionais em aulas que utilizam a modalidade de ensino presencial, por eles não
poderem ausentar-se muito tempo de suas atividades profissionais e também por
não poderem comparecer as aulas em períodos nos quais não estejam trabalhando
na instituição em virtude de outras atividades, por exemplo dois vínculos
empregatícios (BARREIROS; MACEDO, 2007; MENDES, et al., 2010).
Para Schardt, Garrison e Kochi (2002); Jones (2007); Abbaszadeh (2011)
a modalidade de ensino a distância é uma estratégia que pode ser usada para
29
facilitar a implementação de programas de educação permanente em saúde mais do
que a modalidade de ensino presencial.
Para isso, tanto educador como aluno precisam familiarizar-se com as
tecnologias disponíveis e suas formas de utilização. Afim de não repetir o equívoco
cometido no ensino presencial, ou seja, a possibilidade de utilizar tecnologias de
comunicação deve possibilitar a aprendizagem significativa, apoiando o pensamento
reflexivo, dialógico, contextual, complexo, intencional, colaborativo, construtivo e
ativo. Além disso, deve-se fazer também, uma análise de cada uma dessas
tecnologias, frente à possibilidade de viabilizar construtivismo a distância, ou seja, as
aplicações construtivistas da tecnologia, manutenção de uma via de comunicação
permanente e de fácil acesso possibilitando o processo de aprendizagem (BASTOS,
2003).
Dessa forma, é importante inserir conhecimentos que permitam os
graduandos em enfermagem durante a formação, usarem tecnologias de informação
e comunicação (TICs) (CRUZ et al., 2011).
Rangel et al. (2011, p. 23) reforçam ainda a importância do professor
estar preparado para proporcionar ao aluno, educação dentro do contexto das TICs:
“O fato remete à urgente necessidade de revisão das práticas tradicionais de ensino empregadas pelos professores, as quais alunos têm sido rotineiramente expostos. No entanto, é preciso estar preparado para este desafio! O que se deseja é um aluno critico e reflexivo. Então, deve-se propiciar o preparo do professor para ousar em metodologias de ensino mais consoantes a essas necessidades, para que o aluno de enfermagem atinja as competências esperadas para sua atuação nos cenários de prática profissional.”
Com relação ao conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre
UPP a literatura destaca que ele é insuficiente (PIEPER; MOTT, 1995; PIEPER;
MATTERN, 1997; FERNANDES, 2006; PANCORPO HIDALGO et al., 2007;
MIYAZAKI, 2009; CHIANCA et al., 2010; COX et al., 2011; EL ENEIN; ZAGHLOUL;
2011; RABÊLO, 2011).
Diante desse cenário, a enfermagem tem desenvolvido e implementado
estratégias de educação permanente em saúde sobre feridas crônicas inclusive a
30
UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância para facilitar a
disseminação do conhecimento dessa temática entre profissionais de enfermagem.
No Brasil, Fernandes, Caliri e Hass (2008) obtiveram efeito positivo nos
índices de acertos no teste de conhecimento referente às medidas preventivas,
estadiamento e avaliação da UPP após intervenção educativa. Em outro estudo,
Ribeiro e Lopes (2006) desenvolveram, aplicaram e avaliaram um curso a distância
sobre tratamento de feridas, utilizando o TelEduc. Participaram do curso 17
enfermeiros selecionados por conveniência. A maioria dos alunos apresentou
opinião positiva em relação ao curso e comparando-se o pré e o pós-teste,
obtiveram melhores resultados no pós-teste (p<0,0001).
No exterior, Tweed e Tweed (2008) utilizaram programa educacional
sobre UPP em hospital de referência terciária na Nova Zelândia e observaram
melhorias no nível de conhecimento dos enfermeiros.
Cox et al. (2011) em estudo realizado para determinar se a retenção do
conhecimento sobre UPP era maior usando um módulo de ensino baseado em
computador ou em estratégia de ensino tradicional em sala de aula, com uma
amostra de conveniência (n=60) randomizada em três grupos. Inferiu que a
instrução baseada em computador é uma opção viável, que oferece ao educador
maior flexibilidade no planejamento e apresentação do programa e fornece aos
enfermeiros um método alternativo para aquisição de conhecimento.
Assim, a proposta educacional online é tendência atual já em crescimento
nos cursos de formação do enfermeiro, e não somente nas estratégias de educação
permanente no serviço. Costa et al. (2009) reforçam que o produto tecnológico
desenvolvido abrirá novas perspectivas aos cursos de graduação em enfermagem e
capacitação de enfermeiros com a utilização de ambientes virtuais de aprendizagem
em enfermagem. Inferindo que, a incorporação de diversas mídias, poderá
individualizar o aprendizado e contribuir para a construção de um aprendizado
coletivo.
31
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento Metodológico
Trata-se de estudo experimental de grupo controle pós-teste. De acordo
com LoBiondo-Wood e Harber (2001) esse tipo de estudo envolve (a) Grupo
Controle e Grupo Experimental (b) distribuição aleatória e (c) apresentação da
variável independente ao grupo experimental. Neste tipo de estudo nenhum dos
grupos é pré-testado, somente pós-testes são realizados.
Segundo Campbell e Stanley (1979, p.46-47):
[...] embora o pré-teste seja um conceito arraigado no pensamento de pesquisadores em educação e psicologia, não é, na realidade, essencial a verdadeiros experimentos. Não obstante, a mais adequada segurança, em todos os sentidos, de que inexistam vieses iniciais entre os grupos é a aleatoriedade. Dentro dos limites de confiança estabelecidos pelos testes de significância, a aleatoriedade pode ser suficiente sem o pré-teste.
Nesse estudo houve um Grupo denominado Controle submetido a um
treinamento sobre UPP por meio da modalidade de ensino presencial e um Grupo
denominado Experimental que foi submetido ao mesmo treinamento por meio da
modalidade de ensino a distância e, a finalidade desse procedimento foi verificar o
efeito da variável independente (ensino a distância) na variável dependente
(conhecimento do enfermeiro sobre UPP).
3.2 Local e período do estudo
O estudo foi realizado em um hospital público de grande porte do estado
do Piauí, no período de janeiro a abril de 2012.
3.3 Características da Instituição
A instituição estudada é um hospital de grande porte e alta complexidade,
que é referência regional em assistência às urgências e emergências clínicas e
32
cirúrgicas. Em sua estrutura possui 162 leitos destinados à Ortopediatraumatologia,
Cirurgia Geral e Neurocirurgia; 67 leitos às Clínicas Geral e Neurologia; 26 leitos de
Terapia Intensiva e 28 às Pediatrias Clínica e Cirúrgica (CADASTRO NACIONAL DE
ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, 2012).
3.4 População e amostra
A população foi composta pelos 178 enfermeiros que faziam parte do
quadro institucional.
A amostra foi de conveniência e selecionada de acordo com os seguintes
critérios de exclusão:
� Estar afastado por férias e licença médica á época da coleta de dados;
� Não concordar em participar do treinamento sobre UPP recusando a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A);
Após, a verificação dos critérios supracitados, fizeram parte da amostra
60 enfermeiros que foram divididos em dois grupos cuja composição foi definida pela
seleção aleatória com auxílio do software BioEstat 4.0. O Grupo Controle (A) (n=30)
que foi submetido à modalidade de ensino presencial e o Grupo Experimental (B)
(n=30) à modalidade de ensino a distância. No entanto, durante a coleta dos dados
ocorreram perdas e permaneceram no Grupo A e B respectivamente (n=20) e (n=23)
enfermeiros, um total de 43 (Figura 1).
33
Figura 1 – Fluxograma da pesquisa. Teresina, 2012.
Fonte: Adaptado de Rodriguez-Gazquez, Arredondo-Holguin e Herrera-Cortes (2012).
Variáveis envolvidas no estudo
3.4.1 Variável dependente
A - Conhecimento do enfermeiro sobre UPP.
3.4.2 Variáveis independentes
A - Variáveis relacionadas ao perfil sociodemográfico: sexo; idade; estado civil.
B - Variáveis relacionadas à formação: tempo de formação; especialização;
mestrado.
C - Variáveis relacionadas à profissão: tempo de profissão; tempo que trabalha na
instituição; setor de trabalho.
34
D - Variáveis relacionadas ao uso do computador: possui computador; frequência de
uso; onde usa; como aprendeu a operar; situações de uso.
E - Variáveis relacionadas ao uso da Internet: acesso a Internet; onde acessa;
situações de uso; participação em disciplinas online.
F - Ensino a distância.
G – Ensino presencial.
3.5 Instrumentos de coleta de dados
3.5.1 Conhecimento dos enfermeiros sobre UPP
O conhecimento dos enfermeiros sobre UPP foi avaliado por meio da
aplicação do teste de Piper e Mott (1995) (ANEXO A). Piper e Mattern (1997)
demonstraram a confiabilidade e a validade desse teste. Caliri, Miyazaki e Pieper
(2003) o adaptaram para o português e desde então, estudos têm sido conduzidos
no Brasil utilizando o mesmo teste (RANGEL, 2004; FERNANDES, 2006; MIYAZAKI,
2009; RABÊLO, 2011).
O teste possui 41 afirmações sobre UPP, sendo que, seis são referentes
a classificação (1, 6, 9, 20, 33 e 38), duas a descrição ( 31 e 32) e as demais a
prevenção. Para cada uma das afirmações o enfermeiro selecionou uma resposta
considerando as opções: Verdadeiro (V), Falso (F) ou Não sei (NS). O escore total
foi obtido pela soma dos acertos no teste. De acordo com Pipper e Mott (1995) o
nível de conhecimento do participante é adequado quando obteve 90% ou mais de
acertos nos itens do teste.
3.5.2 Características sociodemográficas, uso do com putador e Internet.
As características sociodemográficas, de formação, profissionais, uso do
computador e Internet foram avaliadas por meio da aplicação de um instrumento
construído com base em algumas questões do Exame Nacional de Cursos – o
Provão – para o Curso de Enfermagem e no instrumento de Rangel (2004)
(APÊNDICE B).
35
3.6 Procedimentos para coleta dos dados
A pesquisadora e duas alunas do Curso de Graduação em Enfermagem
de uma Universidade pública do Piauí à época da coleta dos dados também bolsitas
de Iniciação Científica dividiram-se em turnos (Manhã, Tarde e Noite) para realizar a
busca dos 178 enfermeiros que faziam parte do quadro institucional. Ao localizar os
possíveis participantes do estudo a pesquisadora e as duas alunas realizavam a
exposição dos objetivos da pesquisa, esclareciam que a seleção dos grupos para o
treinamento sobre UPP seria por meio de sorteio podendo o participante fazer parte
do Grupo A ou B, faziam o convite à participação e em caso de aceite recolhiam
assinatura do TCLE e solicitavam e-mail para contato.
Após, selecionar os participantes do estudo foi realizado o sorteio dos
Grupos A e B e cartazes com essa distribuição foram afixados em todos os setores
da instituição para que os participantes soubessem a qual grupo pertenceriam.
Os participantes da modalidade de ensino a distância foram cadastrados no
ambiente virtual de aprendizagem (AVA) do Moodle e login e senha de acesso
enviados para eles por e-mail. Para garantir a adaptação desses participantes ao
(AVA) do Moodle um treinamento sobre como acessar e navegar nesse ambiente foi
realizado com os participantes do Grupo B, durante duas semanas pela
pesquisadora e alunas.
O Grupo A foi submetido ao treinamento sobre UPP por meio da
modalidade de ensino presencial.
O Grupo B foi submetido ao treinamento sobre UPP por meio da
modalidade de ensino a distância.
Ao final da realização do treinamento, para os Grupos A e B foram
aplicados o instrumento de caracterização sociodemográfica, formação e
experiência profissional, uso do computador e da Internet e o pós-teste sobre o
conhecimento de UPP, entregues a cada participante individualmente em um
envelope e recolhidos posteriormente pela pesquisadora.
3.8 Treinamento sobre UPP
O objetivo geral do treinamento nas modalidades de ensino presencial e a
distância foi desenvolver conhecimento sobre UPP.
36
Ambos treinamentos foram ministrados pelo mesmo tutor, usando o
mesmo conteúdo, que abrangeu as seguintes aulas; Introdutória: anatomia e
fisiologia da pele e fisiologia da cicatrização, Aula 1: etiologia e fatores de risco para
o desenvolvimento da UPP, Aula 2: estadiamento da UPP e Aula 3: diretrizes para a
prevenção de UPP.
As aulas foram ministradas presencialmente para o Grupo A e
disponibilizadas para o Grupo B no AVA do Moodle, no período de 31 de janeiro a
31 de março.
A carga horária total do treinamento presencial e a distância foi de 12
horas. Para o Grupo A duas horas foram destinadas a exposição dos objetivos da
pesquisa, convite à participação e em caso de aceite assinatura do TCLE.
Oito horas ao treinamento presencial em sala de conferência da
instituição onde ocorreu o estudo, utilizando o recurso de exposição oral com auxílio
do Microsoft Power Point. A exposição oral foi repetida em todos os turnos de
trabalho (Manhã, Tarde e Noite) com a finalidade de disponibilizar várias opções de
horários para os enfermeiros, e mesmo assim houve a necessidade de flexibilizar
mais os encontros presenciais devido a baixa freqüência dos enfermeiros nos
primeiros dias de aula.
Para o Grupo B duas horas presenciais foram destinadas a exposição dos
objetivos da pesquisa, convite à participação e em caso de aceite assinatura do
TCLE e adaptação ao AVA do Moodle. Oito horas foram destinadas ao estudo do
conteúdo do treinamento, sendo que, cada conteúdo ficou disponível no AVA do
Moodle por uma semana e foi liberado automaticamente o acesso ao próximo, na
sequência. As duas horas restantes foram destinadas à aplicação do teste de
conhecimento.
3.9 Tratamento e análise dos dados
Para análise e tratamento, os dados coletados foram codificados e um
dicionário de dados construído. Depois, os dados foram transcritos com o processo
de dupla digitação, utilizando-se planilhas do aplicativo Microsoft Excel. Uma vez
corrigidos os erros os dados foram exportados e analisados no programa Statistical
Package for Social Science Versão 18.0 (SPSS Versão 18.0).
37
Tratamentos dos dados foram realizados a fim de tornar possível a
análises. As variáveis Estado Civil, Setor e as referentes ao Uso do computador e
Internet foram dicotomizadas para a realização do teste qui-quadrado ou Exato de
Fischer.
Estatísticas descritivas do tipo média, desvio padrão, frequência e
porcentagem foram utilizadas para análise exploratória das variáveis
sociodemográficas, de formação, profissionais, uso do computador, da Internet e
conhecimento dos enfermeiros sobre UPP nas modalidades de ensino presencial e a
distância.
Para verificar diferenças entre os participantes nas modalidades de
ensino presencial e a distância em termos de características sociodemográficas, de
formação, profissionais, uso do computador e da Internet foram utilizados o teste
Qui-quadrado ou Exato de Fisher para variáveis qualitativas. Usou-se o teste Exato
de Fisher quando 20% das células tinham valor esperado inferior a 5. Quando as
variáveis eram quantitativas o Teste t para duas amostras independentes foi
utilizado e quando o pressuposto da normalidade foi violado o teste Mann-Whitney
foi utilizado. O Test t para duas amostras independentes também foi utilizado para
comparar a diferença entre o conhecimento sobre UPP na modalidade de ensino
presencial e a distância.
Em todos os testes realizados, o nível de significância adotado foi de α =
0,05. Sendo assim, foram considerados estatisticamente significantes os resultados
dos testes que apresentatam α menor ou igual a 0,05.
Os resultados foram apresentados por meio de tabelas.
3.10 Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi apreciado e aprovado pela comissão de Ética
em Pesquisa da instituição em que os dados foram coletados (ANEXO B) e pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí sob o protocolo
CAAE 0416.0.045.000-11, segundo a normatização 196/96, referente aos aspectos
éticos observados quando da realização de pesquisas em seres humanos (ANEXO
C).
38
4 RESULTADOS
Os resultados desse estudo estão apresentados em três capítulos de
acordo com os objetivos propostos.
4.1 Perfil dos enfermeiros nas modalidades de ensin o presencial e a distância
segundo os aspectos sociodemográficos, de formação e experiência
profissional, uso do computador e da Internet
Participaram do estudo 43 enfermeiros, 20 (46,5%) na modalidade de
ensino presencial e 23 (53,5%) na modalidade de ensino a distância. Os resultados
referentes as características sociodemográficas, de formação, experiência
profissional, uso do computador e da Internet dos enfermeiros participantes do
estudo em ambas modalidades de ensino evidenciaram que houve diferença
estatística significante apenas para as variáveis sexo (p=0,050) e participação em
cursos online (p=0,052) e são apresentados nas Tabelas 1 a 5.
Tabela 1 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a
distância, segundo as características sociodemográficas. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Variável Presencia l
(n=20)
EaD
(n=23)
Tota l
(n=43) p
n % )(dpx n % )(dpx n %
Sexo
Masculino 1 5,0 7 30,4 8 18,6 0,0501
Feminino 19 95,0 16 69,6 35 81,4
Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Estado Civil
Solteiro 14 70,0 15 65,2 29 67,4 0,7392
Casado 6 30,0 8 34,8 14 32,6
Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Idade 36,4(10,4) 31,2(7,3) 0,1023
1Teste Exato de Fischer;
2Teste Qui-quadrado;
3 Teste Mann-Whitney
)(dpx - média(desvio-padrão)
A maioria dos enfermeiros era do sexo feminino 35 (81,4%) e solteira 29
(67,4%). A média de idade entre os participantes das modalidades de ensino
presencial e a distância foi 36,4(dp=10,4) e 31,2(dp=7,3) anos, respectivamente.
39
Tabela 2 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a
distância, segundo a formação. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Variável Presencial
(n=20) EaD (n=23) Total
(n=43) p n % )(dpx n % )(dpx n %
Especialização Sim 19 95,0 20 87,0 39 90,7
0,6101
Não 1 5,0 3 13,0 4 9,3 Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0 Mestrado Sim 1 5,0 0 0,0 1 2,3
0,4651
Não 19 95,0 23 100,0 42 97,7 Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0 Tempo de Formação 10,7(8,8) 6,8(6,4) 0,1004
1Teste Exato de Fischer;
4Teste t
)(dpx - média(desvio-padrão)
Trinta e nove (90,7%) enfermeiros eram especialistas e apenas 1 (5%)
participante da modalidade de ensino presencial possuía Mestrado. A média do tempo
de formação para os enfermeiros participantes da modalidade de ensino presencial e
a distância foi 10,7(dp=8,8) e 6,8(dp=6,4) anos, respectivamente.
Tabela 3 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a
distância, segundo a experiência profissional. Teresina, 2012.
Modalidade de Ens ino
Variável Presencial
(n=20) EaD (n=23) Total
(n=43) P n % )(dpx n % )(dpx n %
Tempo de Profissão 10,5(9,0) 6,4(6,2) 0,0954
Tempo de Instituição 2,6(0,9) 2,4(1,3) 0,4484
Setor Unidades fechadas 5 25,0 6 26,1 11 25,6 0,9352
Unidades abertas 15 75,0 17 73,9 32 74,4 Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
2Teste Qui-quadrado;
4Teste t
)(dpx - média(desvio-padrão)
A média do tempo de profissão e de instituição entre os participantes das
modalidades de ensino presencial e a distância foi respectivamente 10,5(dp=9,0) e
6,4(dp=6,2) e 2,6(dp=0,9) e 2,4(dp=1,3) anos. Quanto ao setor de trabalho, a maioria
32 (74,4%) dos enfermeiros estava alocada em unidades abertas, quais sejam;
urgência, pediatria, clínicas médica, cirúrgica, ortopédica, neurológica, Comissão de
Controle de Infecção hospitalar (CCIH) e Imagens.
40
Tabela 4 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a
distância, segundo o uso do computador. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Variável Presencial
(n=20) EaD (n=23) Total
(n=43) p n % n % n %
Possui computador Sim 19 95,0 23 100,0 42 97,7
0,4651
Não 1 5,0 0 0,0 1 2,3 Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Frequência
Uso diário 12 60,0 18 78,3 30 69,8 0,1932
Uso não diário 8 40,0 5 21,7 13 30,2
Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Onde
Casa 18 94,7 18 78,3 36 85,7 0,1971
Outros locais 1 5,3 5 21,7 6 14,3
Total 19 100,0 23 100,0 42* 100,0
Como aprendeu operar
Sozinho 13 65,0 12 52,2 25 58,1 0,3952 Instituição de ensino/cursos
especializados 7 35,0 11 47,8 18 41,9
Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Situações de uso
Entretenimento 8 47,1 11 50,0 19 48,7
0,8552 Trabalhos escolares/profissionais/e-mail
9 52,9 11 50,0 20 51,3
Total 17 100,0 22 100,0 39* 100,0 1Teste Exato de Fischer;
2Teste Qui-quadrado
*Considerados os enfermeiros que responderam apenas uma alternativa da questão
Quarenta e dois (97,7%) enfermeiros possuíam computador. Mais da
metade dos enfermeiros 30 (69,8%) utilizava o computador diariamente, 36 (85,7%)
em casa, 20 (51,3%) para fazer trabalhos escolares, profissionais e enviar e-mail e
25 (58,1%) aprendeu a operá-lo sozinho.
41
Tabela 5 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a
distância, segundo o uso da Internet. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Variável Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
(n=43) P
n % n % n %
Frequência
Uso diário 12 60,0 17 73,9 29 67,4 0,3312
Uso não diário 8 40,0 6 26,1 14 32,6
Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Onde
Casa 18 90,0 20 87,0 38 88,4 1,0001
Outros locais 2 10,0 3 13,0 5 11,6
Total 20 100,0 23 100,0 43 100,0
Principal uso
Atualização/pesquisa
bibliográfica
16 100,0 17 81,0 33 89,2
0,1181
E-mail 0 0,0 4 19,0 4 10,8
Total 16 100,0 21 100,0 37* 100,0 1Teste Exato de Fischer;
2Teste Qui-quadrado
*Considerados os que responderam apenas uma alternativa da questão
Todos os enfermeiros 43 (100%) tinham acesso à Internet. Vinte e nove
(67,4%) a utilizavam diariamente, 38 (88,4%) em casa e 33 (89,2%) para atualização
de informações e pesquisa bibliográfica.
Quanto à participação em cursos ou disciplinas online 28 (65,1%)
enfermeiros afirmaram ter participado (p= 0,052).
42
4.2 Avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre úlc era por pressão nas
modalidades de ensino presencial e a distância
Na tabela 6 são demonstradas as porcentagens de acertos categorizadas
dos grupos presencial e a distância.
Tabela 6 – Distribuição dos enfermeiros nas modalidades de ensino presencial e a
distância, segundo a porcentagem de acerto categorizada. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Variável Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
(n=43)
n % n % n %
Porcentagem de
Acertos
< 70 1 5,0 - - 1 2,3
70 |-- 80
80 |-- 90
≥ 90
Total
6
6
7
20
30,0
30,0
35,0
100,0
2
10
11
23
8,7
43,5
47,8
100,0
8
16
18
43
18,6
37,2
41,9
100,0
No grupo presencial 1(5%) enfermeiro obteve porcentagem de acerto
menor do que 70%, 6 (30%) obtiveram porcentagens de acerto maior que 70% e
menor que 80%, 6 (30%) entre 80 e 90% e 7 (35%) maiores do que 90% nas
questões do teste. No grupo a distância nenhum enfermeiro obteve porcentagem de
acerto menor do que 70%, 10 (43,5%) entre 80 e 90 e 11 (47,8%) maiores do que
90% nas questões do teste.
Os enfermeiros que participaram da modalidade de ensino presencial
acertaram em média 82,9% do teste, enquanto os enfermeiros da modalidade de
ensino a distância acertaram 88,3% do teste.
O conhecimento dos enfermeiros sobre a classificação, descrição e
prevenção da UPP nas modalidades de ensino presencial e a distância é
apresentado nas Tabelas 7 a 9.
43
Tabela 7 – Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas
modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o conhecimento sobre a
classificação da úlcera por pressão. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
Classificação P
n % N % n %
O estágio I da úlcera por pressão é
definido como pele infectada, com
hiperemia de uma área localizada, a
qual não apresenta embranquecimento
visível ou a cor diferente da área ao
redor (V)
17 85,0 20 87,0 37 86,0 1,000¹
1
6
Uma úlcera por pressão de estágio III é
uma perda parcial de pele envolvendo a
epiderme (F)
17 85,0 20 87,0 37 86,0 1,000¹
As úlceras por pressão no estágio IV
apresentam uma perda de pele total
com intensa destruição e necrose
tissular ou danos nos músculos, ossos
ou estruturas de suporte
9 19 95,0 23 100,0 42 97,7 0,465¹
As úlceras por pressão no estágio II
apresentam uma perda de pele em sua
espessura total (F)
15 75,0 16 69,6 31 72,1 0,692²
20
33 Uma bolha na região do calcâneo não
deve ser motivo de preocupação (F)
20 100,0 23 100,0 43 100,0 -
As úlceras por pressão de estágio II
podem ser extremamente doloridas, em
decorrência da exposição das
terminações nervosas (V)
38 15 75,0 20 87,0 35 81,4 0,440¹
V= Verdadeiro; F= Falso 1Teste Exato de Fischer;
2Teste Qui-quadrado
Com relação a classificação da UPP, em ambas modalidades de ensino,
os enfermeiros obtiveram 90% ou mais de acertos nas questões 9 e 33 do teste. Nas
questões 1, 6 e 38 os enfermeiros obtiveram percentual de acerto entre 80 e 90%. O
menor número de acertos foi na questão 20, representado por 31(72,1%).
44
Tabela 8 – Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas
modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o conhecimento sobre a
descrição da úlcera por pressão. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
Descrição P
n % n % n %
31 As úlceras por pressão são feridas
estéreis (F)
18 90,0 19 82,6 37 86,0 0,669¹
Uma região da pele com cicatriz de
úlcera por pressão poderá lesar mais
rapidamente que a pele integra (V)
20 100,0 19 82,6 39 90,7 0,111¹
32
V= Verdadeiro; F= Falso 1Teste Exato de Fischer;
2Teste Qui-quadrado
Referente à descrição da UPP os enfermeiros obtiveram mais de 90%
de acertos na questão 32 e 86% de acerto na questão 31.
45
Tabela 9 – Distribuição da porcentagem de acertos dos enfermeiros nas
modalidades de ensino presencial e a distância, segundo o conhecimento sobre a
prevenção da úlcera por pressão. Teresina, 2012.
Modalidade de Ensino
Prevenção Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
(n=43) p
n % n % n %
2
Os fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão são: imobilidade, incontinência, nutrição inadequada e alteração do nível de consciência (V)
18 90,0 21 91,3 39 90,7 1,000¹
3
Todos os pacientes em risco para úlcera por pressão devem ter uma inspeção sistemática da pele menos uma vez por semana (F)
13 65,0 17 73,9 30 69,8 0,526²
4 O uso de água quente e sabonete podem ressecar a pele e aumentar o risco para úlcera por pressão (V)
14 70,0 20 87 34 79,1 0,263¹
5 É importante massagear as regiões das proeminências ósseas, se estiverem hiperemiadas (F)
7 35,0 19 82,6 26 60,5 0,001²
7 Todos os indivíduos devem ser avaliados na sua admissão no hospital quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão (V)
19 95,0 23 100,0 42 97,7 0,465¹
8
Os cremes, curativos transparentes e curativos de hidrocolóides do tipo extrafino auxiliam na proteção da pele contra os efeitos da fricção (V)
20 100,0 20 87,0 40 93,0 0,236¹
10 Uma ingestão dietética adequada de proteinas e calorias deve ser mantida durante a doença/hospitalização (V)
18 90,0 22 95,7 40 93 0,590¹
11 Os pacientes que ficam restritos ao leito devem ser reposicionados a cada 3 horas (F)
16 80,0 20 87,0 36 83,7 0,687¹
12
Uma escala com horários para mudança de decúbito deve ser utilizada para cada paciente com presença ou em risco para úlcera por pressão (V)
18 90,0 23 100,0 41 95,3 0,210¹
13 As luvas d`água ou de ar aliviam a pressão nos calcâneos (F) 4 20,0 12 52,2 16 37,2 0,029²
14 As almofadas tipo roda d`água ou ar auxiliam na presença de úlcera por pressão (F)
6 30,0 12 52,2 18 41,9 0,142²
15
Na posição em decúbito lateral, o paciente com presença de úlcera por pressão ou em risco para a mesma deve ficar em um ângulo de 30° se não houver contra indicação médica (V)
13 65,0 20 87,0 33 76,7 0,148¹
16
No paciente com presença de úlcera por pressão ou em risco para a mesma a cabeceira da cama não deve ser elevada em um ângulo maior do que 30º senão houver contra-indicação médica (V)
9 45,0 13 56,5 22 51,2 0,451²
Continua
46
Continuação
Modalidade de Ensino
Prevenção Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
(n=43) p
n % n % n %
17 O paciente que não se movimentar sozinho deve ser reposicionado a cada 2 horas enquanto sentado na cadeira (F)
5 25,0 13 56,5 18 41,9 0,037²
18
O paciente com mobilidade limitada e que pode mudar a posição do corpo sem ajuda deve ser orientado a realizar o alívio da pressão, a cada 15 minutos, enquanto estiver sentado na cadeira (V)
11 55,0 16 69,6 27 62,8 0,324²
19
O paciente com mobilidade limitada e que pode permanecer na cadeira, deve ter uma almofada no assento para proteção da região das proeminências ósseas (V)
19 95,0 22 95,7 41 95,3 1,000¹
21 A pele do paciente em risco para úlcera por pressão deve permanecer limpa e livre de umidade (V)
18 90,0 23 100,0 41 95,3 0,210¹
22
As medidas para prevenir novas lesões não precisam ser adotadas continuamente quando o paciente já possui úlcera por pressão (F)
19 95,0 23 100,0 42 97,7 0,465¹
23
Lençóis moveis ou forros devem ser utilizados para transferir ou movimentar pacientes que não se movimentam sozinhos (V)
19 95,0 22 95,7 41 95,3 1,000¹
24
A mobilização e transferência de pacientes que não se movimentam sozinhos devem ser sempre realizadaspor duas ou mais pessoas (v)
20 100,0 22 95,7 42 97,7 1,000¹
25
No paciente com condições crônica que não se movimenta sozinho, a reabilitação deve ser iniciada e incluir orientações sobre prevenção e tratamento da úlcera por pressão (V)
20 100,0 22 95,7 42 97,7 1,000¹
26 Todo paciente que não deambula deve ser submetido a avaliação de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão (V)
20 100,0 23 100,0 43 100,0 -
27
Os pacientes e familiares devem ser orientados quanto às causas e fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão (V)
20 100,0 23 100,0 43 100,0 -
28 As regiões de proeminências ósseas podem ficar em contato direto uma com a outra (F)
19 95,0 23 100,0 42 97,7 0,465¹
29 Todo paciente em risco para desenvolver úlcera por pressão deve ser colocada em superfície (colchão) redutora de pressão (V)
19 95,0 22 95,7 41 95,3 1,000¹
30 A pele, quando macerada pela umidade, danifica-se mais facilmente (V)
20 100,0 22 95,7 42 97,7 1,000¹
34 Uma boa maneira de diminuir a pressão nos calcâneos é mantê-los elevados no leito (V)
20 100,0 21 91,3 41 95,3 0,491¹
47
Conclusão Modalidade de Ensino
Prevenção Presencial
(n=20)
EaD
(n=23)
Total
(n=43) p
n % n % n %
35 Todo o cuidado administrado para prevenir ou tratar as úlcera por pressão não precisa ser documentada (F)
20 100,0 23 100,0 43 100,0 -
36 Cisalhamento é a força que ocorre quando a pele adere a uma superfície e o corpo desliza (V)
17 85,0 21 91,3 38 88,4 0,650¹
37 A fricção pode ocorrer ao movimentar-se o paciente sobre o leito (V)
20 100,0 23 100,0 43 100,0 -
39 No paciente com incontinência, a pele deve ser limpa no momento das eliminações e nos intervalos de rotina (V)
19 95,0 23 100,0 42 97,7 0,465
40 O desenvolvimento de programas educacionais na instituição pode reduzir a incidência de úlcera por pressão (V)
20 100,0 23 100,0 43 100,0 -
41
Os pacientes hospitalizados necessitam ser avaliados quanto ao risco para úlcera por pressão uma vez durante a hospitalização (F)
19 95,0 18 78,3 37 86,0 0,192¹
V= Verdadeiro; F= Falso 1Teste Exato de Fischer;
2Teste Qui-quadrado
Em relação a prevenção da UPP verificou-se que os enfermeiros acertaram
menos de 70% nas questões 3, 5, 13, 14, 16, 17 e 18 do teste. Os menores resultados
obtidos (respectivamente 37,2%, 41,9% e 41,9%) foram em questões relacionadas ao
uso de superfícies de suporte (13 e 14) e às recomendações de prevenção de UPP ao
paciente sentado (17). Houve 70 a 80% de acerto nas questões 4 e 15 do teste, e 80 a
90% nas questões 11 e 41. Nas demais o acerto foi maior que 90%.
Houve diferença estatisticamente significante entre os participantes das
modalidades de ensino presencial e a distância para as questões 5, 13 e 17 da
prevenção de UPP (p=0,001, p=0,029 e p=0,037), respectivamente.
4.3 Comparação do conhecimento adquirido sobre úlce ra por pressão entre os
enfermeiros participantes nas modalidades de ensino presencial e a distância.
Na avaliação do conhecimento adquirido sobre UPP entre os enfermeiros
nas modalidades de ensino presencial e a distância feita a partir do teste Pieper e
Mott (1995) verificou-se que o número de acertos foi maior no grupo a distância que
obteve média de acertos de 36,2 (dp= 2,7), em contrapartida o grupo presencial
obteve média de acerto de 34,0 (dp=3,3). Houve diferença estatística significante no
48
conhecimento adquirido sobre UPP entre os enfermeiros participantes do
treinamento nas modalidades de ensino presencial e a distância (P=0,019),
conforme Tabela 10.
Tabela 10 – Comparação da média de conhecimento adquirido sobre UPP entre os
enfermeiros participantes das modalidades de ensino presencial e a distância após
treinamento. Teresina, 2012.
Conhecimento sobre UPP após o treinamento Modalidade de Ensino x dp P
Presencial 34,0 3,3 0,0194
EaD 36,2 2,7 x - média dp - desvio-padrão
4Teste t
49
5 DISCUSSÃO
5.1 Perfil dos enfermeiros nas modalidades de ensin o presencial e a distância
segundo os aspectos sociodemográficos, de formação e experiência
profissional, uso do computador e da Internet
A caracterização sociodemográfica mostrou que a maioria dos
enfermeiros 35 (81,4%) nas modalidades de ensino presencial e a distância era do
sexo feminino. Outros estudos relacionados ao efeito das modalidades de ensino
presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros sobre UPP e outras
temáticas também encontraram predomínio do sexo feminino em suas amostras,
corroborando o resultado supracitado (PADALINO; PERES, 2007; HORIUCHI et al.,
2009; KHATONY et al. 2009; COX et al., 2011; ABBASZADEH et al.,2011). De
acordo com Teixeira et al. (2006) a presença feminina na enfermagem reforça a
relação histórica entre a mulher e o cuidado e a sua opção pelos cursos de
enfermagem. Em relação a idade a média entre os participantes das modalidades de
ensino presencial e a distância foi respectivamente 36,4(dp=10,4) e 31,2(dp=7,3)
anos. Esse dado revela um perfil de enfermeiros jovens o que pode favorecer o
contato precoce com o computador e a Internet (PADALINO,2007).
No que diz repeito a formação 39 (90,7%) enfermeiros eram
especialistas e apenas 1 (5%) participante da modalidade de ensino presencial
possuía Mestrado. Esse resultado é semelhante ao de outros estudos que
investigaram o conhecimento e práticas de profissionais de enfermagem sobre UPP
realizados por Miyazaki, Caliri e Santos (2010), Râbelo (2011) e Cox et al. (2011)
nos quais os percentuais de enfermeiros com Mestrado foram respectivamente 11
(8,1%), 4 (6,0%) e 4 (7,0%). O baixo percentual de enfermeiros com Mestrado nos
serviços de saúde pode ser explicado por vários motivos.
Miyazaki, Caliri e Santos (2010) destacam que após obter o título de
Mestre a maioria dos enfermeiros opta por deixar a instituição hospitalar em busca
de novas oportunidades de trabalho. Retsas (2000) enfatiza a falta de tempo e
incentivo para a realização de pesquisa. E, Râbelo (2011) ressalta que o estado do
Piauí possui apenas um Programa de Pós-Graduação Público nível Mestrado. Todos
esses motivos colaboram para o distanciamento entre os resultados que foram
produzidos nas pesquisas e a prática clínica, o que dificulta a implementação das
50
diretrizes para prevenção e tratamento da UPP e reforça práticas pautadas em
crenças, mitos e tradições desvinculadas do conhecimento baseado em evidências
(RANGEL; CALIRI, 2006; MIYAZAKI, CALIRI; SANTOS, 2010).
Pancorbo-Hidalgo et al. (2007) observaram que a formação e o
treinamento específico sobre UPP são fatores que influenciam positivamente o
conhecimento e a prática clinica de enfermeiros. Gaspar et al. (2010) corroboram
quando enfatizam a necessidade de investimento na formação contínua sobre
feridas crônicas uma vez que ela está correlacionada com a redução de custos do
tratamento, quanto mais horas de formação e tempo de serviço mais efetivo é o
impacto na redução dos custos. No entanto, Claudia et al. (2010) chamam atenção
para o fato de que a formação por si só não garante a prestação de cuidados de
saúde com qualidade, pois existe discrepância entre o que os enfermeiros sabem e
o que colocam em prática.
A média do tempo de formação e profissão entre os participantes das
modalidades de ensino presencial e a distância foi respectivamente 10,5 (dp=9,0) e
6,4(dp=6,2) anos. Pancorbo-Hidalgo et al. (2007) verificaram que a experiência
profissional em anos de profissão influenciou o nível conhecimento dos enfermeiros
nas intervenções de tratamento da UPP, mas não teve influência sobre a sua prática
clínica.
No que se relaciona a experiência profissional a maioria 32 (74,4%) dos
enfermeiros estava alocada em unidades abertas de internação. A instituição em
que os dados foram coletados trata-se de um hospital de referência regional em
assistência às urgências e emergências clínicas e cirúrgicas e uma característica
desse tipo de assistência é a resolução rápida dos casos, portanto medidas
preventivas não costumam ser o foco, tendo em vista a demanda excessiva de
pacientes graves, a necessidade de agilidade no atendimento e a precariedade das
instalações.
Com relação ao uso do computador identificou-se que, quase a totalidade
dos enfermeiros participantes do estudo 42 (97,7%) possuía computador e mais da
metade 30 (69,8%) utilizava essa ferramenta diariamente, em casa 36 (85,7%), para
fazer trabalhos escolares, profissionais e enviar e-mail 20 (51,3%). Quanto ao uso
da Internet todos os enfermeiros 43 (100%) tinham acesso a ela e a maioria 29
(67,4%) a utilizava diariamente, em casa 38 (88,4%) e para atualização de
informações e pesquisa bibliográfica. 33 (89,2%). O uso do computador e da Internet
51
é uma realidade da sociedade atual constituindo novo espaço de sociabilidade, de
formação e comunicação, de trabalho, de conhecimento e de educação (SILVA,
2008). Dessa forma, a incorporação dessas tecnologias no ambiente de trabalho da
enfermagem é indispensável e necessária para o desenvolvimento da profissão e
melhoria do cuidado prestado na da prática clinica (BAGGIO, ERDMANN, DAL
SASSO, 2010; CRUZ et al., 2011). Enfermeiros e outros profissionais da saúde tem
atitude positiva em relação ao uso do computador na assistência como uma
ferramenta de trabalho (SANTOS, 2001). No entanto, a incorporação de conteúdos
relacionados aos conhecimentos de informática no ensino de enfermagem é uma
prática recente e ainda limitada a realização de atividades acadêmicas. Ampliar o
conhecimento e as habilidades em informática pode proporcionar ao enfermeiro,
mais recursos para reflexão sobre a prática de enfermagem contemporânea e suas
responsabilidades no gerenciamento da informação em saúde (CRUZ et al., 2011).
5.2 Avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre úlcera por pressão nas
modalidades de ensino presencial e a distância
Neste estudo, o conhecimento dos enfermeiros sobre UPP em ambas
modalidades de ensino foi insuficiente. Os participantes da modalidade de ensino
presencial acertaram em média 82,9% do teste, enquanto os participantes da
modalidade de ensino a distância acertaram 88,3%. O conhecimento é adequado
quando o percentual de acerto atinge 90% ou mais dos itens do teste (PIEPER;
MATTERN, 1997).
No Brasil e no exterior, resultados de estudos sobre UPP que utilizaram o
teste de Pieper e Moot (1995) verificaram que os escores de acertos dos
enfermeiros no teste variaram de 54,4% a 86,4% (PIEPER; MOTT, 1995; PIEPER;
MATTERN,1997; RANGEL; CALIRI, 2006; PANCORBO-HIDALGO et al., 2007;
FERNANDES; CALIRI; HASS, 2008; ZULKOWSKI; AYELLO; WEXLER, 2010;
CHIANCA et al., 2010; MIYAZAKI; CALIRI; SANTOS, 2010; RABÊLO, 2011;
IRANMANESH; RAFIEI; AMERI, 2011).
Todos esses estudos revelam o déficit de conhecimento dos enfermeiros
sobre a UPP, embora em alguns deles note-se melhoria nos percentuais de acerto
no teste obtidos pelos enfermeiros.
Esses achados têm sido desafiadores para programas educacionais
destinados ao desenvolvimento de conhecimento sobre UPP que precisam utilizar
52
estratégias que desmistifiquem práticas que se difundem entre os profissionais
baseadas em mitos e crenças. Existe também uma resistência dos profissionais e
das instituições a ser rompida para propiciar a difusão das diretrizes para a
prevenção da UPP. Essas resistências são desafios a serem superados no âmbito
das gestões dos serviços de enfermagem, tendo como principal agente
transformador a educação permanente.
Autores confirmam que há acréscimo no conhecimento de enfermeiros
após intervenções educativas, reforçando a importância de diferentes estratégias
educativas que devem ser pensadas para a difusão e disseminação de inovações
(FERNANDES; CALIRI; HASS, 2008; ZULKOWSKI et al., 2010). Essas estratégias
devem refletir a variedade de recursos disponíveis para educação permanente.
Nos Estados Unidos, Cox et al. (2011) em estudo para determinar a
retenção de conhecimento de enfermeiros sobre UPP após intervenção educativa
imediatamente após, e com 3 e 6 meses do treinamento, puderam observar que o
conhecimento obtido foi melhor após o treinamento e gradualmente diminuído após
3 e 6 meses, sugerindo que programas educativos sejam sistematicamente
desenvolvidos para reforçar o conhecimento em UPP, e vislumbraram a EaD como
estratégia viável.
Quanto a classificação da UPP verificou-se que as questões 09 e 33 do
teste tiveram 90% ou mais de acertos em ambas modalidades de ensino. O menor
número de acerto foi na questão relacionada a classificação da úlcera em estágio II
(questão 20) 31(72,1%). Resultado semelhante foi observado em outros estudos
nacionais (RANGEL, CALIRI 2006; FERNANDES; CALIRI; HASS, 2008; MIYAZAKI;
CALIRI; SANTOS, 2010). No Iran, Iranmanesh, Rafiei e Ameri (2011) encontraram
pior índice de acerto para a questão 20 do teste representado por 23,8%.
A falta de familiaridade dos enfermeiros com o sistema de classificação
da UPP e a não utilização dele na documentação foi também constatada em estudo
suéco ( KALLMAN; SUSERUD, 2009).
Souza et al. (2010) sintetizaram estudos clínicos sobre UPP realizados no
período de 2004 a 2009 e constataram que em alguns menciona-se a dificuldade de
enfermeiros e profissionais de saúde na classificação da UPP. Um artigo retratou os
problemas para classificar estas lesões, especialmente as de grau I, visto que não
há descontinuidade na pele do paciente e algumas vezes esta lesão inicial não é
percebida (NIXON et al., 2005; SOUZA et al., 2010).
53
Saber classificar a UPP requer conhecimentos básicos de anatomia e
fisiologia da pele, já que essas características permitirão avaliar quais estruturas
tissulares foram alcançadas pela lesão subsidiando as decisões do enfermeiro sobre
o tratamento (GOMES; MAGALHÃES, 2010).
Uma avaliação errada do estágio da úlcera pode implicar em mais custos
no tratamento. De acordo Bennett, Dealey e Posnett (2004) os custos da úlcera
aumentam de acordo com seu estágio, considerando que úlceras em estágios
avançados III e IV demoram mais para cicatrizar e podem causar complicações
adicionais para o cliente.
Esta observação aponta para a necessidade de reforçar a habilidade do
enfermeiro para classificar a UPP, por meio da maior variedade possível de
estratégias educativas, que permitam melhorar os níveis de conhecimento na fase
de avaliação.
Beeckman et al. (2008) aumentaram a habilidade de enfermeiros e
estudantes de enfermagem para classificar UPP por meio de um programal e-
learning. Atualmente, já existem ferramentas destinadas ao acréscimo de
informações e conhecimento sobre a classificação da UPP. O próprio EPUAP
desenvolveu o PUCLAS, um aplicativo online, disponível em vários idiomas inclusive
o português com o objetivo de familiarizar o enfermeiro com o sistema de
classificação da UPP e desta forma aumentar a habilidade desses profissionais para
avaliar e classificar a UPP.
Referente à descrição da UPP melhores porcentagens de acertos foram
verificadas em ambas modalidades de ensino, porém o conhecimento não foi
adequado para a questão 31, considerando que ele é adequado quando a
porcentagem de acerto é maior ou igual a 90%.
Em relação a prevenção, baixos percentuais de acertos foram obtidos
pelos enfermeiros em ambas modalidades de ensino nas questões 3, 5, 13, 14, 16,
17 e 18.
As Diretrizes para prevenção da UPP publicadas em 1992 pelo AHRQ
incluem quatro metas: avaliação do risco, cuidados com a pele e tratamento
precoce, sobrecarga mecânica e uso de superfícies de suporte e educação.
A avaliação do paciente em risco possibilita o enfermeiro coletar
informações sobre os fatores que colocam o paciente em risco para o
desenvolvimento da UPP, com a finalidade de planejar intervenções eficazes para
54
prevenção (MAGNAN; MAKLEBUST, 2009). Entretanto, como os fatores de risco se
modificam, torna-se necessária a reavaliação periódica dos pacientes quanto as
medidas preventivas realizadas (BERGSTROM, 1992).
A questão 3 “a inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por
semana de todos os pacientes em risco para UPP” obteve 69,8% de acerto pelos
enfermeiros desse estudo. Nos estudos de Iranmanesh, Rafiei e Ameri (2011),
Miyazaki, Caliri e Santos (2010) as porcentagens de acertos para essa questão
foram 73,8% e 62,5%, respectivamente.
Embora seja recomendação das Diretrizes que “todos os indivíduos em
risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia
prestando-se atenção particular às regiões de proeminências ósseas”, os estudos
acima citados apontam falta de conhecimento dos enfermeiros em relação a essa
recomendação.
Rangel e Caliri (2006) constataram na prática de enfermagem de um
hospital geral baixa freqüência do uso das recomendações referentes à prevenção
da UPP e identificaram que apenas 11 (44%) dos enfermeiros faziam reavaliação
periódica do risco de UPP.
Os cuidados com a pele e tratamento precoce mantêm e melhoram a
tolerância dos tecidos à pressão para prevenir a lesão ou o seu agravamento. Uma
das recomendações dessa meta é “evitar o uso de massagem”.
A questão 5 “é importante massagear as regiões das proeminências
ósseas, se estiverem hiperemiadas” obteve 60,5% de acerto pelos enfermeiros
participantes do estudo em ambas modalidades de ensino, sendo que para os
participantes da modalidade de ensino presencial a porcentagem de acerto foi 35%
bem inferior a obtida pelos participantes da modalidade à distância 82,6%. Essa
diferença foi estatisticamente significante (p=0,001).
Outros autores encontraram resultados semelhantes em seus estudos
(PANCORPO-HIDALGO, 2007; FERNANDES; CALIRI; HASS, 2008; CHIANCA et
al., 2010; MIYAZAKI; CALIRI; SANTOS, 2010; GUY, 2011; EL NEIN; ZAGHLOUL,
2011).
A massagem de conforto, com a finalidade de promover relaxamento,
pode induzir interpretação errônea do enfermeiro, levando-o a crer que essa técnica
pode ser aplicada com a finalidade de prevenir a UPP. Mas, as evidências apontam
que massagem em pacientes com risco para desenvolver UPP que tem a pele
55
inflamada poderia exacerbar os danos existentes (GUY, 2011, EPUAP; NPUAP,
2009).
Estudo conduzido para investigar a frequência do uso das
recomendações referentes à prevenção da UPP na prática de enfermagem verificou
que o uso da massagem foi citado como medida preventiva por 50% dos
participantes (RANGEL;CALIRI, 2006). Esse achado demonstra a necessidade de
reforçar as recomendações atuais para embasar as práticas de prevenção da UPP.
Caliri e Rangel (2006) sugerem ainda que a utilização de algumas
práticas consideradas inadequadas como o uso da massagem, podem ser reflexo do
ensino, destacando a importância de investigar quais fontes de informação estão
sendo utilizadas para formar a opinião de alunos e professores de graduação.
A Diretriz mais recente para prevenção da UPP também enfatiza sobre
esse assunto que “a massagem não deverá ser recomendada como uma estratégia
de prevenção da UPP” (EPUAP; NPUAP, 2009).
A sobrecarga mecânica e uso de superfícies de suporte envolvem
proteger o paciente contra os efeitos adversos das forças externas de pressão,
fricção e cisalhamento.
As questões 13 e 14 referem-se ao uso de luvas d`água ou de ar para
aliviar a pressão nos calcâneos e almofadas tipo roda d`água ou ar.
Na questão 13 a porcentagem de acerto para os enfermeiros participantes
de ambas modalidades de ensino foi 37,2%, sendo que para os participantes da
modalidade de ensino presencial a porcentagem de acerto foi 20% inferior a obtida
pelos participantes da modalidade a distância 52,2%. Essa diferença foi
estatisticamente significante (p=0,029).
Na questão 14 a porcentagem de acerto para os enfermeiros
participantes de ambas modalidades de ensino foi 41,9%.
Essas duas medidas, uso de luvas d`água ou de ar para aliviar a pressão
nos calcâneos e almofadas tipo roda d`água ou ar estão contra-indicadas nas
Diretrizes para prevenção de UPP (BERGSTRON, 1992).
Outros autores encontraram resultados semelhantes (CALIRI, RANGEL,
2006; PANCORPO-HIDALGO et al., 2007; FERNANDES; CALIRI; HASS, 2008;
CHIANCA et al., 2010; MIYAZAKI, CALIRI E SANTOS, 2010; RABÊLO, 2011).
Na questão 16 “no paciente com presença de UPP ou em risco para a
mesma a cabeceira da cama não deve ser elevada em um ângulo maior do que 30º
56
senão houver contra-indicação médica” o conhecimento dos enfermeiros
participantes em ambas modalidades de ensino também foi insuficiente
representado por 51,2%.
Miyazaki, Caliri e Santos (2010) encontraram percentual de acerto ainda
menor 28,7% para a mesma questão entre enfermeiros de hospital universitário.
A questão 17 “o paciente que não se movimentar sozinho deve ser
reposicionado a cada 2 horas enquanto sentado na cadeira, também é pouco
conhecida pelos enfermeiros desse estudo que obtiveram porcentagem de acerto
41,9%.
Em estudo semelhante Fernandes, Caliri e Hass (2008) observaram que
esse aspecto foi o que obteve menor percentual de acerto entre os enfermeiros
28,6%, evidenciando que esta é uma recomendação não conhecida pelos
profissionais.
Outra questão com número de acerto insuficiente 62,8% foi a de número
18 “o paciente com mobilidade limitada e que pode mudar a posição do corpo sem
ajuda deve ser orientado a realizar o alívio da pressão, a cada 15 minutos, enquanto
estiver sentado na cadeira”.
Miyazaki, Caliri e Santos (2010) obtiveram 72,8% nessa mesma questão.
No estudo de Chianca et al. (2010), essa questão foi a que obteve menor
porcentagem de acerto 8,5%, sendo que o intervalo considerado para o
reposicionamento neste teste foi de 30 minutos, o que não é preconizado pelas
Diretrizes.
5.3 Comparação do conhecimento adquirido sobre úlce ra por pressão entre os
enfermeiros participantes nas modalidades de ensino presencial e a distância.
Houve diferença estatistica significante no conhecimento adquirido sobre
UPP entre os enfermeiros participantes das modalidades de ensino presencial e a
distância (p=0,019). Esse resultado é contrário ao de outros estudos nacionais e
internacionais (SALYERS, 2005; PADALINO; PERES, 2007; BEECKMAN, 2008;
HORIUCHI, et al., 2009; KHATONY et al. 2009; COX et al., 2011; ABBASZADEH et
al.,2011; HANEY, et al., 2012).
Na Flórida, Haney et al., (2012) em um estudo randomizado controlado
para comparar palestras convencionais com teleducação para o ensino de feridas
57
observaram que não houve diferença significativa em qualquer categoria do teste de
habilidades práticas, e nos resultados do exame escrito. Constatando que a
teleducação foi tão eficaz quanto a apresentação didática ao vivo.
Em San Diego, estudantes de graduação em enfermagem matriculados em
treinamento presencial e EaD foram avaliados sobre a capacidade técnica, estilo de
aprendizagem, resultados da aprendizagem, e satisfação do curso. Não houve
diferença na capacidade técnica e resultados de aprendizagem. No geral, os alunos
da modalidade de ensino a distância estavam mais satisfeitos com o curso, e
relataram vantagens, tais como maior flexibilidade na programação, menos viagens,
e uma maior independência e auto-estimulação de conteúdo (SALYERS, 2005).
Em Tokyo, Horiuchi et al. (2009) avaliaram um programa de pós-graduação
em enfermagem a distância e não observaram diferença nos escores pós-teste entre
o grupo de aprendizagem a distância e o grupo de aprendizagem presencial. Havia
três vantagens distintas para o grupo a distância, ainda que ambos os grupos
demonstraram os mesmos resultados de aprendizagem. Primeiro, a taxa de
abandono foi menor, a flexibilidade foi relatada por vários participantes. Finalmente,
a EaD foi mais atraente por possuir um preço acessível para uma ampla faixa etária
dos enfermeiros.
Em Kerman, no Irã, um estudo quase-experimental comparou o efeito de
dois métodos de ensino (e-learning e palestras) e analisou as diferenças na
aquisição de competência para a documentação entre enfermeiros que participaram
do e-learning (n = 30) e enfermeiros de um grupo de palestra (n = 31). Os resultados
do estudo indicaram que, estatisticamente, não havia nenhuma diferença
significativa entre os dois grupos. No entanto, os autores do estudo acreditam que,
devido o e-learning ter efeito igual na competência dos enfermeiros para
documentação, então pode ser um substituto do método presencial e facilitar a
implementação de programas de educação de enfermagem (ABBASZADEH, et al.,
2011).
Em Tehran, também no Iran, pesquisadores compararam a eficácia dos
métodos de ensino World Wide Web (web) e presencial no conhecimento dos
enfermeiros sobre a AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida). Os resultados
mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos e que o método
baseado na web parece ser tão eficaz quanto o presencial na educação permanente
de enfermeiros (KHATONY, et al., 2009).
58
No Brasil, Padalino e Peres (2007) compararam o conhecimento
apreendido entre os grupos de enfermeiros que utilizaram o e-learning e os que
receberam o treinamento presencial em um Hospital e Maternidade de São Paulo.
Os resultados demonstraram que ocorreu a apreensão do conhecimento pelos dois
grupos de forma equiparada, permitindo concluir a eficácia dos dois métodos.
No presente estudo, alguns fatores podem ter contribuído para o efeito da
modalidade de ensino a distância no conhecimento sobre UPP ter sido maior em
relação a modalidade presencial. Um deles é que, os enfermeiros da modalidade de
ensino presencial não eram assíduos às aulas do treinamento. Outro fator, é a
flexibilidade e independência proporcionada pela modalidade a distância, permitindo
o acesso dos participantes ao treinamento a qualquer hora e lugar na quantidade de
vezes que desejassem. Esse fator favorece profissionais com pouca disponibilidade
de tempo (RUMBLE, 2003).
O efeito das modalidades de ensino presencial e EaD não difere na
maioria dos estudos. Mas, as conclusões de todos apontam a EaD como uma
estratégia eficaz para atingir pessoas que querem ou precisam ser qualificadas, mas
que, por razões diversas, não podem se afastar do seu contexto de vida e de
trabalho (SALYERS, 2005; PADALINO; PERES, 2007; HORIUCHI, et al., 2009;
KHATONY et al. 2009; COX et al., 2011; ABBASZADEH et al.,2011; HANEY, et al.,
2012).
6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Foram limitações para a realização desse estudo: tamanho da amostra que
não permite a generalização dos resultados, baixa frequência dos enfermeiros
participantes da modalidade presencial às aulas do treinamento sobre UPP e
disponibilidade somente da ferramenta interativa e-mail no AVA do Moodle para os
enfermeiros participantes da modalidade de ensino a distância se comunicarem com
o tutor do curso e com os outros participantes o que pode ter tornado a
aprendizagem solitária.
59
7 CONCLUSÃO
O efeito da modalidade de ensino a distância no conhecimento dos
enfermeiros sobre UPP foi maior do que na modalidade de ensino presencial.
Embora esse resultado seja contrário ao de estudos realizados no Brasil e
no exterior isso pode ter ocorrido em razão de vantagens da EaD em relação a
modalidade de ensino presencial.
As vantagens da EaD foram: flexibilidade que permitiu estudo do conteúdo
no próprio ambiente de trabalho, garantindo a permanência do enfermeiro no
ambiente profissional. Participação ativa na construção do conhecimento pelo
enfermeiro. E, interatividade entre os participantes de um curso online.
No ensino presencial a dificuldade para reunir os enfermeiros nos locais
de trabalho para oferecer programas de educação permanente coloca essa
modalidade de ensino em desvantagem a EaD.
Na educação permanente em enfermagem a EaD pode ser uma
estratégia eficaz pela praticidade, interatividade e por permitir ao enfermeiro que
está na prática clínica decidir sobre o melhor momento e local para acessar o
conteúdo.
Melhorar o conhecimento dos enfermeiros sobre UPP é indispensável
para promover nas organizações de saúde a disseminação e implementação de
práticas preventivas concernentes as Diretrizes e a educação permanente deve ser
prioridade para os gestores de enfermagem.
Inserida nos dias atuais, a EaD demonstra ser uma estratégia eficiente
para fornecer educação permanente sobre UPP e melhorar o conhecimento dos
enfermeiros.
É importante ressaltar o papel da instituição de saúde em fornecer
equipamentos como dispositivos móveis e Internet para o acesso aos cursos online,
sites com conteúdos científicos e institucionais, realização de agendamentos para
uso de plataformas no serviço em tempos curtos, porém diários, permitindo ao
enfermeiro adquirir informação e reforçar conhecimentos no próprio ambiente de
trabalho.
Outro aspecto que deve ser considerado é o ensino da informática desde
os primeiros períodos do curso de graduação em enfermagem, visando melhorar as
60
competências do enfermeiro para manusear tecnologia e extrair dela todas as
possibilidades no gerenciamento da informação em saúde.
Ressalte-se que é importante a realização de mais estudos que testem
outras estratégias de ensino que utilizem a tecnologia como elemento mediador de
educação permanente em saúde. E, no que se refere a UPP mais estudos são
necessários para a utilização de estratégias de ensino que facilite a difusão do
conhecimento entre os enfermeiros. Pois, no cotidiano embora alguns enfermeiros
conheçam as recomendações de prevenção, não as implementam e, algumas
recomendações persistem em ser motivo de dúvida para o profissional.
61
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APÊNDICES
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APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a):
Você está sendo convidado(a) a participar de um treinamento sobre úlcera por pressão (UPP), podendo fazer parte do grupo que receberá o treinamento presencial ou do grupo que receberá a distância, sendo a sua alocação em um dos grupos determinada por meio de sorteio. Ao final do treinamento você responderá a perguntas de um questionário sobre suas características sociodemográficas, de formação, profissionais, uso do computador e da Internet e a um outro sobre o conhecimento da UPP de forma totalmente voluntária. Antes de concordar em participar do treinamento sobre UPP e responder estes questionários, é muito importante que você compreenda as informações e instruções contidas neste documento. Os pesquisadores responderão todas as suas dúvidas antes que você se decida a participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito.
O objetivo do estudo é verificar o efeito das modalidades de ensino presencial e a distância no conhecimento de enfermeiros sobre úlcera por pressão.
Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa consistirá no recebimento de um treinamento sobre UPP presencial ou a distância e no preenchimento de dois questionários, respondendo às perguntas formuladas que abordam o seu perfil sociodemográfico, de formação, profissional, uso do computador, da Internet e o seu conhecimento sobre UPP.
Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre UPP.
Riscos. A sua participação no treinamento sobre UPP presencial ou a distância e o preenchimento dos dois questionários não representarão qualquer risco de ordem física ou psicológica para você.
Sigilo. As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma.
Ciente e de acordo com o que foi anteriormente exposto, eu _________________________________________________, estou de acordo em participar desta pesquisa, assinando este consentimento em duas vias, ficando com a posse de uma delas.
Local e data: ___________________, __/__/__.
Assinatura: _______________
N.identidade:______________________
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep.
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APÊNDICE B - FORMULÁRIO
PARTE 1- Caracterização do perfil sociodemográfico
1. Sexo:
Feminino ( ) Masculino ( )
2. Idade (anos completos):__________________________________________
3. Qual o seu estado civil?
a) Solteiro (a) b) Casado (a) c) Separado (a) /desquitado (a) /divorciado (a) d) Viúvo (a)
PARTE 2 – Formação
1. Há quanto tempo está formado? (anos completos): __________________
2. Possui especialização? a) Sim b) Não
3. Possui mestrado?
a) Sim b) Não
4. Possui doutorado?
a) Sim b) Não
PARTE 3 – Experiência profissional
1. Há quanto tempo exerce a profissão? (anos completos): __________________ 2. Há quanto tempo trabalha na instituição? (anos completos): _______________ 3. Em qual setor trabalha? ___________________________________________
PARTE 4– Uso do computador
2. Você possui computador?
a) Sim b) Não
3. Com que freqüência você utiliza computador?
a) Diariamente b) De 3 a 6 vezes por semana c) 1 ou 2 vezes por semana
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d) Esporadicamente e) Nunca
4. Onde você utiliza computador com mais freqüência?
a) Em casa b) No trabalho c) Lan house
5. Como você aprendeu a operar o computador?
a) Sozinho(a), por tentativas b) Sozinho(a), com bibliografia especializada c) Com orientação, na minha instituição de d) ensino e) Com orientação, no meu local de trabalho. f) Em cursos especializados
6. Em qual das situações abaixo você utiliza mais o computador?
a) Entretenimento b) Trabalhos escolares c) Trabalhos profissionais d) Comunicação via e-mail
PARTE 5 – Uso da Internet 7. Você tem acesso a Internet?
a) Sim b) Não
8. Com que freqüência você utiliza a Internet?
a) Diariamente b) De 3 a 6 vezes por semana c) 1 ou 2 vezes por semana d) Esporadicamente e) Nunca
9. De onde você tem predominantemente acessado a Internet?
a) Da minha casa b) Do meu local de trabalho c) Lan house
10. Qual o principal uso que você faz da Internet?
a) Atualização de informações e conhecimentos b) Contato com outras Instituições de Educação Superior c) Cópia de abstracts de artigos científicos d) Pesquisa bibliográfica e) Acesso a periódicos especializados f) Acesso a redes de relacionamento Orkut, Facebook, Twitter g) Enviar e receber e-mail
11. Você já participou de um curso ou disciplina on-line?
a) Sim b) Não
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ANEXOS
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ANEXO A - TESTE DE PIPER E MOTT
Para cada uma das afirmações abaixo, coloque um X para marcar a sua opção
considerando:
V – verdadeiro F – falso NS – não sei
V F NS
1 O estágio I da úlcera por pressão é definido como pele intacta, com
hiperemia de uma área localizada, a qual não apresenta embranqueci-
mento visível ou a cor difere da área ao redor.
2 Os fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por pressão são:
imobilidade, incontinência, nutrição inadequada e alteração do nível de
consciência.
3 Todos os pacientes em risco para úlcera por pressão devem ter uma
inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por semana.
4 O uso de água quente e sabonete podem ressecar a pele e aumentar o
risco para úlcera por pressão.
5 É importante massagear as regiões das proeminências ósseas, se
estiverem hiperemiadas.
6 Uma úlcera por pressão de estágio III é uma perda parcial de pele
envolvendo a epiderme.
7 Todos os indivíduos devem ser avaliados na sua admissão no hospital
quanto ao risco para desenvolver úlcera por pressão.
8 Os cremes, curativos transparentes e curativos de hidrocolóides do tipo
extrafino auxiliam na proteção da pele contra os efeitos da fricção.
9 As úlceras por pressão no estágio IV apresentam uma perda de pele
total com intensa destruição e necrose tissular ou danos nos músculos,
ossos ou estruturas de suporte.
10 Uma ingestão dietética adequada de proteínas e calorias deve ser
mantida durante a doença/hospitalização.
11 Os pacientes que ficam restritos ao leito devem ser reposicionados a
cada 3 horas.
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12 Uma escala com horários para mudança de decúbito deve ser utilizada
para cada paciente com presença ou em risco para úlcera por pressão.
13 As luvas d’água ou de ar aliviam a pressão nos calcâneos.
14 As almofadas tipo rodas d’água ou ar auxiliam na prevenção da úlcera
por pressão.
15 Na posição em decúbito lateral, o paciente com presença de úlcera por
pressão ou em risco para a mesma deve ficar em um ângulo de 30o em
relação ao colchão do leito.
16 No paciente com presença de úlcera por pressão ou em risco para a
mesma a cabeceira da cama não deve ser elevada em um ângulo maior
do que 30o se não houver contra-indicação médica.
17 O paciente que não se movimenta sozinho deve ser reposicionado a
cada 2 horas enquanto sentado na cadeira.
18 O paciente com mobilidade limitada e que pode mudar a posição do
corpo sem ajuda deve ser orientado a realizar o alívio da pressão, a
cada 15 minutos, enquanto estiver sentado na cadeira.
19 O paciente com mobilidade limitada e que pode permanecer na cadeira,
deve ter uma almofada no assento para proteção da região das
proeminências ósseas.
20 As úlceras por pressão no estágio II apresentam uma perda de pele em
sua espessura total.
21 A pele do paciente em risco para úlcera por pressão deve permanecer
limpa e livre de umidade.
22 As medidas para prevenir novas lesões não precisam ser adotadas
continuamente quando o paciente já possui úlcera por pressão.
23 Lençóis móveis ou forros devem ser utilizados para transferir ou
movimentar pacientes que não se movimentam sozinhos.
24 A mobilização e transferência de pacientes que não se movimentam
sozinhos devem ser sempre realizadas por duas ou mais pessoas.
25 No paciente com condição crônica que não se movimenta sozinho, a
reabilitação deve ser iniciada e incluir orientações sobre prevençao e
tratamento da úlcera por pressão.
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26 Todo paciente que não deambula deve ser submetido à avaliação de
risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão.
27 Os pacientes e familiares devem ser orientados quanto às causas e
fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão.
28 As regiões de proeminências ósseas podem ficar em contato direto uma
com a outra.
29 Todo paciente em risco para desenvolver úlcera por pressão deve ser
colocada em superfície (colchão) redutora de pressão.
30 A pele, quando macerada pela umidade, danifica-se mais facilmente.
31 As úlceras por pressão são feridas estéreis.
32 Uma região da pele com cicatriz de úlcera por pressão poderá lesar
mais rapidamente que a pele íntegra.
33 Uma bolha na região do calcâneo não deve ser motivo de preocupação.
34 Uma boa maneira de diminuir a pressão nos calcâneos é mantê-los
elevados do leito
35 Todo o cuidado administrado para prevenir ou tratar as úlceras por
pressão não precisa ser documentados.
36 Cisalhamento é a força que ocorre quando a pele adere a uma
superfície e o corpo desliza.
37 A fricção pode ocorrer ao movimentar-se o paciente sobre o leito
38 As úlceras por pressão de estágio II podem ser extremamente
doloridas, em decorrência da exposição das terminações nervosas.
39 No paciente com incontinência, a pele deve ser limpa no momento das
eliminações e nos intervalos de rotina.
40 O desenvolvimento de programas educacionais na instituição pode
reduzir a incidência de úlcera por pressão.
41 Os pacientes hospitalizados necessitam ser avaliados quanto ao risco
para úlceras por pressão uma vez durante a sua internação.
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ANEXO B – ACEITE DA COMISSÃO DE ÉTICA DA INSTITUIÇÃ O
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ANEXO C – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
