STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 12- 11- 2014 Jam : 08.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny.A Nama Suami : Tn.SUmur : 44 tahun Umur : 37 tahunAlamat : Mamboro Alamat : MamboroPekerjaan : URT Pekerjaan : wiraswastaPendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

G0P 0A1 HPHT : 2-11-2014 Menarche : 12 tahunPerkawinan : pertama, ± 2 tahun

Keluhan Utama : benjolan di perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien kiriman dari poli kebidanan RSUD Undata dengan keluhan timbul benjolan di

perut yang baru disadari sejak 3 bulan terakhir. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara

perlahan-lahan timbul benjolan di perut bagian bawah. Pasien mengakui sering merasakan

nyeri di daerah perut bawah, namun nyeri bersifat hilang timbul. Pasien mengakui saat

menstruasi pasien mengalami perdarahan yang banyak, dan lamanya 9 hari dan biasanya

mengganti pembalut hingga 6 kali. Haid disertai nyeri perut hebat. Sikus haid tidak teratur

sejak 1 tahun terakhir. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter ahli kandungan

beberapa minggu sebelum masuk rumah sakit dan pasien dinyatakan menderita tumor

kandungan dan disarankan untuk menjalani operasi pengangkatan kandungan.

Riwayat Obstetri : Pasien pernah dinyatakan mengalami mola hilatidosa sekitar 6 bulan yang lalu di RS Madani.

Riwayat KB : -

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit sedang Tekanan Darah : 110/70 mmHgKesadaran : compos mentis Nadi : 80 kali/menitBB : 60 kg Respirasi : 20 kali/menitTB : 158 cm Suhu : 36,5 °C

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : bentuk cembung,

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Perkusi : timpani

Palpasi : teraba massa satu jari di umbilikus, konsistensi padat kenyal, permukaan

berbenjol-benjol, ukuran 15x20 cm, letak ditengah, mobile, nyeri tekan tidak ada.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

- Inspekulo : Tampak porsio dengan permukaan licin, warna merah

muda, fluor (-), perdarahan (-), erosi (-). OUE tertutup, tumor (-)

- VT : Vulva : tidak ada kelainan

Vagina : tidak ada kelainan

Portio : konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, OUE

tertutup, nyeri goyang (-), massa tumor (-)

Uterus : posisi antefleksi, uterus membesar, teraba adanya massa

Adneksa : Tidak ada massa, nyeri (-)

Pelepasan : darah segar (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap:

WBC 4,3 10^3/uL (↑)

RBC 4,34 10^6/uL (N)

HCT 21,5 % (N)

PLT 424 10^3/uL (N)

HGB 6,4 g/dL

MCV 71 fL (↓)

MCH 22,3 pg (↓)

MCHC 31,3 g/dl (↓)

BT : 5’ ( 1-5 menit)

CT : 8’ (5-15 menit)

Pemeriksaan USG ginekologi

Hasil USG : kesan Mioma Uteri

RESUME :Pasien wanita, 44 tahun, G0P0A1, datang dengan keluhan timbul benjolan di perut

yang baru disadari sejak 3 bulan terakhir. Awalnya perut pasien terasa keras dan secara

perlahan-lahan timbul benjolan di perut bagian bawah. Pasien mengakui sering merasakan

nyeri di daerah perut bawah, namun nyeri bersifat hilang timbul. Riwayat perdarahan (-).

Pasien mengakui saat menstruasi pasien mengalami perdarahan yang banyak, berwarna

merah segar dan lamanya 9 hari kadang disertai nyeri perut hebat. Pasien mengganti

pembalut hingga 6 kali perhari. haid tidak teratur sejak 1 tahun terakhir.

Pemeriksaan fisik didapatkan pada abdomen teraba massa satu jari dibawah pusat,

konsistensi padat kenyal, permukaan tidak rata rata, ukuran 15x20 cm, letak ditengah,

mobile, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan vaginal toucher ditemukan porsio

konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, OUE tertutup, nyeri goyang (-), massa tumor (-),

pelepasan (-),uterus antefleksi, uterus membesar, teraba adanya massa. Pada pemeriksaan

inspekulo, tampak portio dengan permukaan licin, warna merah muda, fluor (-), perdarahan

(-), erosi (-)

Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan Hb 6,4 gr/dL, Pada pemeriksaan

USG, didapatkan kesan mioma uteri.

DIAGNOSIS

Tumor Uterus ( Mioma Uteri ) + Anemia

RENCANA TINDAKAN

Transfusi darah Whole blood 350 cc dan PRC 500 cc

Perbaiki keadaan umum dan obervasi tanda vital pasien

Melakukan inform consent pada pasien dan keluarga

Pasien dipersiapkan untuk dilakukan miomektomi bila Hb > 10 mg/dl

Pemeriksaan EKG, darah lengkap, kimia darah, fungsi hepar, fungsi ginjal, gula darah,

HBSAG, HIV

PROGNOSIS

Dubia

Pembimbing Klinik KoAss

dr. John Abbas Kaput, Sp.OG Nelvi Utami Putri Kawile

PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pada kasus ini didasakan pada anamnesis hingga pemeriksaan

fisik dan penunjang. Pada kasus ini wanita 44 tahun G0P0A1, dengan keluhan timbul

benjolan di perut yang baru disadari sejak sebulan terakhir. Pasien mengakui sering terjadi

pengeluaran darah yang banyak saat menstruasi, berwarna merah segar dan lamanya 9 hari

kadang disertai nyeri perut dan haid tidak teratur sejak 1 tahun terakhir. Awalnya perut pasien

terasa keras dan secara perlahan-lahan timbul benjolan diperut. Benjolan pada perut tidak

nyeri.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (-)

suprapubik, teraba massa kenyal 1 jari dibawah pusat, permukaan berbenjol-benjol. Pada

pemeriksaan VT teraba porsio dengan konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, tidak ada

pembukaan, nyeri goyang (-), tidak teraba massa, pelepasan : darah segar. Pada pemeriksaan

inspekulo, tampak porsio dengan permukaan licin, warna merah muda, fluor (-), perdarahan

(-), erosi (-). Pemeriksaan penunjang yaitu USG mendukung diagnosa mioma uteri

. Pada pasien ini, didapatkan beberapa faktor resiko, tanda dan gejala terkait kejadian

mioma uteri, diantaranya :

Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada

wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis

antara 35-45 tahun.

Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai

saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya

mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling

mempengaruhi. Pada kasus ini pasien belum hamil dalam usia pernikahan 2 tahun.

Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri

tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat

keluarga ada yang menderita mioma.

Tanda dan gejala yang didapatkan :

a. Perdarahan uterus abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat

juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara

lain adalah :

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno

karsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang

melaluinya dengan baik.

b. Rasa Nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada

pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

c. Gejala dan Tanda Penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan lokasi mioma uteri. Penekanan pada kandung

kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada

ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat

menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe

dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

d. Infertilitas dan Abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis

tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena

distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka

merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Pemeriksaan Penunjang :

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan uterus yang

berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium yang perlu

dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb.

Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.

b. Imaging

Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada uterus.

Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan

pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke

arah kavum uteri pada pasien infertil.

MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun

biaya pemeriksaan lebih mahal.

Pada pasien ini, direncakan penanganan dengan tindakan operatif, yaitu akan dilakukan

miomektomi. Namun pasien mengalami anemia dimana Hb < 10 g/dl, histerektomi di tunda

hingga Hb lebih dari 10 gr/dl. Penyebab anemia pada pasien ini kemungkinan karena pasien

yang selalu mengalami perdarahan yang banyak saat menstruasi.

Pemilihan tindakan operatif didasarkan pada beberapa indikasi menurut ACOG

(American Association of Obstetricians and Gynecologist) dan ASRM (American Society for

Reproductive Medicine), diantaranya :

Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

Sangkaan adanya keganasan

Pertumbuhan mioma pada masa menopause

Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba

Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu

Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

Anemia akibat perdarahan