Mise en page 1info.evematelas.fr/wp-content/uploads/2017/03/1448372_guide... · chef de l’unité Fatigue et vigilance de l’IRBA et de l’équipe d’accueil EA7330 Vigilance

GUIDE PRATIQUE

Gestion du cycle veille - sommeil

en milieu militaire

Sous la direction de :

Fabien SAUVET • Arnaud RABAT • Mounir CHENNAOUI

Guide pratique - Gestion du cycle veille-sommeil en milieu militaire | 1

Les auteurs :

Mounir CHENNAOUI, docteur en physiologie, habilité à diriger desrecherches, ancien officier supérieur du service de santé des armées,chef de l’unité Fatigue et vigilance de l’IRBA et de l’équipe d’accueilEA7330 Vigilance fatigue sommeil (VIFASOM), Université Paris Descartes,Hôtel Dieu, Paris.

Arnaud RABAT, Ingénieur d’étude et de fabrication, docteur enneurosciences, unité Fatigue et vigilance de l’IRBA, EA 7330 VIFASOM.

Fabien SAUVET, médecin en chef, praticien certifié de recherche, docteur enphysiologie, unité Fatigue et vigilance de l’IRBA, EA 7330 VIFASOM.

Ce guide a été réalisé avec le concours de :

Frédéric CANINI, médecin en chef, professeur agrégé du Val de Grâce,docteur en neurosciences, chef du département Neurosciences etContraintes Opérationnelles de l’IRBA.

Marie-Dominique COLAS, médecin en chef, professeur agrégé du Val deGrâce, docteur en sciences humaines, Chef du Service médical depsychologie clinique appliquée à l’aéronautique (SMPCAA), Centreprincipal d’expertise médicale du personnel navigant (CPEMPN), Hôpitald’instruction des armées (HIA) Percy, Clamart.

Marianne DAUDIN, médecin principal, praticien certifié en psychiatre, servicede psychiatrie de l’HIA Percy et attaché de consultation au SMPCAA.

Benoit FAVODON, capitaine, psychologue, SMPCAA.

Danièle GOMEZ, colonel (CR), docteur en physiologie, habilitée à diriger desrecherches, unité Fatigue et vigilance de l’IRBA, EA7330 VIFASOM.

Pierre GUIGON, pharmacien en chef, Bureau affaires réglementaires etpharmacovigilance. DAPSA, Orléans-Chanteau.


Les recommandations sur la gestion du cycleveille-sommeil et les conséquences de sesaltérations présentées dans ce guide sont issuesd’une recherche bibliographique et des travauxréalisés par l’IRBA dans le cadre des travauxfinancés par la Direction générale de l’armement(Programme de Soutien militaire en opérationPDH-1-SMO-2 N°505, 506, 508 et des contrats06co026, 08co704, 08co 711, 10co707 et 10co703).

Le sommeil s’abat sur la fatigue comme un oiseau de proie

Victor HugoLes travailleurs de la mer

1866

Crédit photo: F. Sauvet, A. Maguy, M. Chennaoui, SIRPA terre

Le militaire en opérations, plus que tout autre, est soumis à des contraintesmultiples, parfois extrêmes qui influencent directement ses capacités phy-siques et cognitives. La fatigue et les troubles de la vigilance qu’elle finit parinduire peuvent avoir des conséquences extrêmement lourdes, individuelles,collectives et sur la mission.

Le commandement en a bien pris la mesure. Lorsque les actions préventivesse révèlent insuffisantes, la nature de la mission à effectuer peut rendre né-cessaire le recours à une aide pharmacologique. Au maximum, dans desconditions extrêmes, cette aide s’inscrira dans le cadre de mesures de survie.La prise par le combattant de substances modifiant la vigilance est stricte-ment encadrée par une instruction signée conjointement par l’état-major desarmées et par le directeur central du Service de santé des armées.

Le commandement a la charge d’évaluer, avec l’aide de la chaîne hiérar-chique santé, la nécessité de recourir à une aide de type pharmacologique.Dans un cadre opérationnel, le commandement émet une décision autorisantla prise de substances modifiant la vigilance et précisant le type de substance,les activités, ainsi que les personnels concernés. Le service de santé répondaux besoins des forces en donnant aux médecins des consignes de prescrip-tion, décrites dans une procédure technique.

Dans le cadre d’un programme financé par la DGA sur le Soutien militaire enopérations, l’unité Fatigue et Vigilance de L’IRBA mène depuis des annéesdes travaux sur les contremesures à mettre en œuvre pour lutter contre lafatigue et préserver la santé et les performances du militaire en opérations.L’expertise acquise dans ce domaine, notamment grâce aux expérimenta-tions en situation de privation de sommeil, est un soutien pour les médecinsdes forces.

C’est le sens de ce guide qui répond à une demande de la DCSSA. Il se veuttrès pratique, destiné à guider le praticien dans sa mission d’accompagne-ment et de surveillance du militaire, pour la préservation de sa santé et lesuccès de sa mission. Au-delà d’être un support à l’instruction « relative àl’utilisation militaire de substances modifiant la vigilance », ce guide fait le

4 | Guide pratique - Gestion du cycle veille-sommeil en milieu militaire

point de manière didactique et exhaustive sur les connaissances médicaleset scientifiques concernant la gestion du cycle veille-sommeil en milieu mi-litaire. L’association de chercheurs et de cliniciens de diverses spécialitésconcernées garantit une approche médicale documentée, éprouvée mais éga-lement très pragmatique. Ce guide, au service d’une spécificité médico-mi-litaire fréquente et potentiellement grave, sera un outil précieux pour lesmédecins du SSA.

Médecin Général Inspecteur Dominique FELTEN

Directeur de l’Institut de recherche biomédicale des armées


Unéo, la mutuelle des forces armées et de leur famille

Unéo est la mutuelle de référence des militaires en activité, en reconversion,réservistes ou retraités, ainsi que de leur famille en France, outre-mer et àl’étranger. Sa raison d’être est simple : protéger et servir la communauté mi-litaire. Son projet est avant tout politique. Militaire et mutualiste, il porte unedouble conviction : la nécessité d’une protection sociale dédiée pour une po-pulation à part et la nécessité d’un accès de tous, y compris des plus fragiles,à une protection sociale de qualité.

En tant que mutuelle, nous considérons qu’une offre santé pertinente reposesur 3 leviers : tout d’abord, et bien évidemment, une prise en charge finan-cière, en complément ou non du régime obligatoire, mais aussi une actionsociale pour aider nos adhérents à faire face de façon ponctuelle aux aléasde la vie, et enfin une politique de prévention pour limiter l’apparition de cer-taines maladies ou en réduire les effets.

Le Service de Santé des Armées est un des partenaires stratégiques de lamutuelle. L’objectif de l’accord cadre qui nous lie est de renforcer le servicerendu aux bénéficiaires en renforçant les synergies et les complémentarités,dans le respect de la singularité de chacun.

Depuis 2010, une convention spécifique lie Uneo à l’IRBA afin de lui apporterun soutien dans le cadre de la réalisation de projets de recherche s’inscrivantdans l’amélioration du bien-être des militaires en exercice. La question dusommeil qui impacte directement l’opérationnalité des forces est égalementun sujet qui affecte plus largement la population protégée de la mutuelle. Ils’inscrit donc pleinement dans les actions de prévention de la mutuelle

La prévention, c’est d’abord une façon d’envisager la santé. L’enjeu d’un sys-tème de santé n’est pas tant de permettre de se soigner que de demeurer enbonne santé. La prévention participe avant tout d’un objectif de qualité de vie.

C’est aussi aujourd’hui une nécessité économique. Avec le développementdes maladies chroniques, le renchérissement du coût des médicaments, dansun contexte de vieillissement de la population, il est plus que jamais indis-


pensable de passer d’un système curatif à un système préventif.

Enfin, la prévention nourrit le lien privilégié qui lie la mutuelle à ses adhé-rents. Prendre en main sa santé relève à la fois de la responsabilité indivi-duelle de chacun et du rôle collectif de la mutuelle. C’est en rendant chaqueadhérent acteur de sa propre santé, qu’Unéo peut assurer une protection so-ciale durable et préserver la solidarité entre les générations.

Commissaire général de division aérienne (2s) Antoine LAMON

Président de la mutuelle Unéo


Sommaire

Introduction ................................................................................................................11

Connaître la physiologie ............................................................................................13

Qu’est-ce que le sommeil ? ..................................................................................13Les besoins physiologiques en sommeil..............................................................15Qu’est-ce que le rythme veille-sommeil ? ...........................................................17Régulation du rythme veille - sommeil ................................................................19Particularités du milieu militaire .........................................................................20

Conséquences des altérations du rythme veille-sommeil......................................23

Conséquences de la privation/restriction aiguë de sommeil ..............................24Conséquences de la restriction chronique de sommeil.......................................29

Contremesures ergonomiques .................................................................................31

Le sommeil ...........................................................................................................32Les siestes ............................................................................................................41La lumière.............................................................................................................49Les méthodes organisationnelles ........................................................................51Les techniques d’Optimisation du Potentiel (TOP)...............................................52La nutrition ...........................................................................................................53La caféine..............................................................................................................55L’activité physique ................................................................................................57Stratégies pour gérer les décalages horaires......................................................59

Contremesures pharmacologiques ..........................................................................62

Substances autorisées dans les armées..............................................................62La caféine à libération prolongée......................................................................63Le modafinil .....................................................................................................67Les hypnotiques «Z» ........................................................................................69

Procédure d’emploi des substances modifiant la vigilance.................................72Règles d’utilisation...........................................................................................72Information et recueil de consentement ...........................................................74Essai préalable.................................................................................................75Pharmacovigilance ...........................................................................................79Compte-rendu d’utilisation d’une substance modifiant la vigilance ..................80Approvisionnement...........................................................................................81

Substances non autorisées dans les armées.......................................................83Les substances favorisant l’éveil ......................................................................84Les substances favorisant le sommeil ..............................................................87


En savoir plus.............................................................................................................90

La commission d’échanges et d’expertises technico-opérationnelle (CEETO) ......90

Conclusion ..................................................................................................................92

Références bibliographiques ....................................................................................93

Instruction relative à l’utilisation militaire de substancesmodifiant la vigilance.................................................................................................99

Annexe 1 : Substances modifiant la vigilance proposables aux militaires ........105

Annexe 2 : Formulaire de recueil du consentement avant délivrance d’une aide à la vigilance ..........................................................107

Annexe 3 : Fiche de suivi du test préalable d’une substance modifiant la vigilance ..............................................................108

Annexe 4 : Compte rendu d’utilisation d’une substance modifiant la vigilance..........................................................................................109



Somnolence et fatigue, « ennemis » du militaire, sont antinomiques avec samission, menée très souvent dans des conditions extrêmes et d’altérationsdu rythme veille-sommeil.

Le sommeil est autant indispensable au militaire qu’à n’importe quel autreindividu. Les altérations du rythme veille-sommeil, les privations ourestrictions de sommeil ont des répercussions sur la performance, lasécurité, le bien-être physique et mental de l’individu et du groupe. Ces effetspénalisants rendent le combattant plus vulnérable vis-à-vis de l’ennemi etmettent en jeu sa sécurité et celle du groupe.

Si l’entraînement particulier du militaire lui permet de mettre en œuvre desstratégies visant à lutter contre l’apparition de la fatigue et d’une dégradationde ses performances, l’évolution du combattant dans un milieu tout à faitspécifique, souvent contraignant, parfois hostile, nécessite une gestionminutieuse de son sommeil et de ses rythmes circadiens.

L’enjeu est de maintenir un niveau de sécurité acceptable, de prévenir lesaccidents mais aussi de maintenir un niveau de performance compatible avecla conduite de la mission.

Ce guide pratique doit permettre aux médecins d’obtenir les élémentsnécessaires à la bonne conduite de leurs missions de conseiller ducommandement et à l’information des personnels militaires, notamment ence qui concerne l’utilisation des contre-mesures à mettre en œuvre pour faireface aux conséquences des altérations du rythme veille-sommeil. Il fait étatdes connaissances et des directives issues de la politique conduiteaujourd’hui par le Service de santé des armées (SSA) dans le cadre de sesmissions, de la déontologie et de l’éthique.

Les contre-mesures sont avant tout ergonomiques, organisationnelles etphysiologiques. Elles peuvent aussi être, dans un second tempspharmacologiques, dans le strict respect de l’instruction 744, « relative àl’utilisation militaire de substances modifiant la vigilance», récemmentmodifiée en tenant compte des retours d’expérience (RETEX) issus despremières utilisations en mission de ces substances, notamment en

Afghanistan et en Libye. Le domaine d’emploi de l’instruction a été étendu àl‘ensemble des missions militaires. Des fiches pratiques et annexestechniques faciliteront sa mise en œuvre. Editée sous le timbre de l’état-major des armées, l’instruction a été rédigée par un groupe de travailinterarmées et validée par l’ensemble des états-majors.

Ce guide, volontairement pratique, propose des recommandations selon lesmodalités d’utilisation des contre-mesures et de prescription des substancesmodifiant la vigilance.

Néanmoins, nous ne pouvons pas couvrir l’ensemble des missions des forceset il conviendra d’adapter les recommandations à chaque armée, mission etparticularité. Ce guide se veut une aide au quotidien et un socle deconnaissance pour le commandement et les médecins des forces.

Mounir Chennaoui

Chef de l’unité Fatigue et Vigilance,Département Neurosciences et Contraintes Opérationnelles,

Institut de recherche Biomédicale des armées.

Equipe d’accueil Vigilance Fatigue Sommeil (EA 7330 VIFASOM), Université Paris 5 Descartes, Hôtel Dieu, Paris


Qu’est-ce que le sommeil ?

Le sommeil est une période d’inactivité comportementale allant de 5 à 8heures par nycthémère (par 24 h), prise de préférence pendant la nuit etpermettant une récupération physique, psychologique et une structurationdes acquis survenus pendant les périodes d’éveil précédentes.

Phase essentielle de la vie, le sommeil, par sesfonctions de récupération, permet à l’orga-nisme de faire face à ses activités quoti-diennes. Lors de la phase de sommeil,l’organisme en profite pour restaurer, renou-veler, réparer les fonctions sollicitées par lesactivités réalisées.

Toute perturbation du sommeil peut entraînerdes troubles de la vigilance, non seulement parlimitation du mécanisme de récupération,

mais également par désynchronisation des rythmes biologiques. Ainsi, lemanque de sommeil a une répercussion sur la qualité du travail et,inversement, les conditions de réalisation des activités de veille (activitésphysiques, tension, stress…) agissent sur la qualité du sommeil.

Il est donc important pour maintenir un niveau de performance minimal, desavoir gérer ses temps de repos et d’activité, son sommeil et sa vigilance.Pour cela, il est nécessaire de bien se connaître, d’appréhender certainesnotions générales sur la physiologie du cycle veille-sommeil et de la vigilance,et de respecter quelques règles d’hygiène du sommeil.


Le sommeil favoriseles capacités demémorisation, amélioreles performances, qu’ellessoient intellectuelles ouphysiques et contribueà maintenir la vigilanceintacte.

La période de sommeil est constituée de 5 à 6 cycles de 90 minutes environdurant lesquelles se succèdent :

• une phase de sommeil lent (divisée en 3 phases selon la profondeur dusommeil). Durant cette phase, le tonus musculaire, les fréquencescardiaques et respiratoires diminuent et des hormones nécessaires aubon fonctionnement de l’organisme et à sa régénération sont sécrétées.Le sommeil lent a également un effet anti-inflammatoire etd’élimination des toxines

• une phase de sommeil paradoxal (ou REM pour Rapid eye movement)qui associe une activité cérébrale intense et un sommeil d’une grandeprofondeur. C’est la phase de sommeil durant laquelle se déroule unepartie de nos rêves et la consolidation des informations mnésiques.

Le sommeil de début de nuit est composé essentiellement de sommeil lentléger et profond alors que la fin de nuit est très riche en sommeil lent légeret paradoxal

De mauvaises conditions de sommeil (bruit, lumière, mauvaise literie,animaux domestiques sur le lit, horaires de travail atypiques…) vont altérerl’organisation du sommeil, favoriser les réveils nocturnes et diminuer letemps passé en sommeil lent profond. Le sommeil sera moins efficace, leréveil de moindre qualité et une vigilance diurne altérée.


22 0 2 4 6 8 Heure

Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4

Sommeil lent léger

Sommeil lent profond

Sommeil paradoxal (REM)

Eveil

1

2

3

Les besoins physiologiques en sommeil

La durée idéale d’une nuit de sommeil est cellequi permet de se ressentir « rafraichi », d’être enforme et efficace dès le lendemain matin.

Pour la majorité de la population française, lebesoin de sommeil est compris entre 7 et 8 heures(Etude INVS 2014). Avec l’âge, les besoins onttendance à diminuer légèrement.

Attention, Il ne faut pas confondre les besoins physiologiques de sommeil,déterminés génétiquement, avec le temps habituel de sommeil qui est uneconséquence de nos habitudes de vie et de nos contraintes familiales etprofessionnelles sur notre sommeil.

Des petits et des gros dormeurs ?

Certaines personnes (5 % de la population) dont les besoins en sommeil sontstrictement inférieurs à 6 heures de sommeil par 24 heures, sont qualifiéesde « petits dormeurs ». À l’inverse, au-delà de 9 heures, ils sont de « grosdormeurs » (10 à 15 %).

Cependant plusieurs études montrent que le temps de sommeil quotidieninférieur à 6 heures par 24 heures est associé à une plus grande fréquencede pathologies cardiovasculaires, métaboliques et de cancer (Kripke et al..,2002, Sabanayagam et Shanka 2010).


En pratique : Comment puis-je déterminer mon besoin en sommeil ?Vous devez le calculer au cours d’un week-end ou d’une période de vacancespendant laquelle vous êtes libre de vous coucher et de vous lever à l’heure de votre choix :

Besoin en sommeil = heure de réveil - heure d’endormissement.

En pratique :Le temps de sommeilnocturne nécessaire estcompris entre 7 et 8 heures.


Des « couche-tôt » et des « couche-tard » ?

L’autre grande différence entre les individus réside dans la plage préférentielleconsacrée au sommeil nocturne. La plupart des individus ressentent l’envie dese coucher entre 22h30 et 0h00 et de se lever entre 6h30 et 8h00. Il existecependant environ 20 % de la population qui préfère se coucher plus tôt et selever plus tôt et à peu près la même proportion qui, au contraire, préfère secoucher plus tard et se lever plus tard que ces horaires médians.

Ces écarts sont dus à une périodicité etun calage différent de l’horlogebiologique sur l’échelle des 24 heures.L’origine de ces divergences estprincipalement génétique et sembleêtre difficilement modifiable.

Des inconvénients peuvent se manifes-ter au quotidien, notamment chez les

militaires, du fait des contraintes professionnelles. Les couche-tard sontnotamment gênés quand ils doivent respecter des horaires de travail strictsle matin. Un risque de déficit chronique de sommeil pourrait apparaître chezles militaires « couche-tard ».

Il faut alors respecter un rythme de lever et de coucher strict pour adapterl’horloge interne aux contraintes professionnelles.

Les besoins et les horairesde sommeil diffèrentconsidérablement d’un individu à l’autre.

Comment puis-je déterminer mon chronotype ,

• Profiter des périodes de vacances pour évaluer si vous êtes du soir ou du matin

• Au besoin utiliser le questionnaire de Horne et Ostberg

Qu’est-ce que le rythme veille-sommeil ?

C’est l’alternance au cours de la journée (rythme circadien, proche de24 heures) de modification de l’état d’éveil, allant de l’éveil maximal (vigilancela plus soutenue) au sommeil profond en passant par des périodesd’endormissement, de sommeil lent léger.

Les variations spontanées du niveau de vigilance sont superposables à cellesdes accidents de la circulation. Il existe notamment un pic principald’accidents entre 4h00 et 8h00 du matin correspondant au creux circadien dela vigilance et un pic secondaire entre 14h00 et 16h00 correspondant au creuxde la vigilance bien connu du début d’après-midi (composante semi-circadienne indépendante de la prise alimentaire).

Il existe principalement deux créneaux horaires favorables au sommeil : lanuit entre 23h00 et 7h00 et en début de l’après-midi (13h00 – 15h00).

Figure 2 : nombre d’accidents de la route en fonction de l’horaire (bleu) et variation

de la vigilance (rouge) (d’après NHTSA 2008).

Pour mémoire, certains accidents industriels célèbres ont eu lieu au coursde ces « heures noires » de la vigilance (4h00-8h00) : accident de Beauneen 1982 (accident routier), de Tchernobyl en 1986 (nucléaire), de Threemiles island en 1979 (nucléaire), accident de Bhopal en 1984 (chimique),accident de l’Exxon Valdez (échouage d’un pétrolier) en 1989.


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En pratique :

• Les états de vigilance et de performance ne sont pas constants,• La nuit (2h00 - 6h00) correspond au principal creux de la vigilance,• Il existe un second creux secondaire l’après-midi (14h - 16h),• Une hypovigilance est également observée après 4 heures de travail continu,• Les risques sont cumulatifs : travail de nuit combiné avec un travail de longue durée.

L’heure du coucher influence de manière déterminante la qualité et laquantité de sommeil nocturne. La durée totale de sommeil sera d’autant pluslongue que nous nous serons couchés tôt (en fonction de son chronotype).Ainsi, si nous nous couchons plus tard que d’habitude, ou au cours de lajournée, non seulement notre sommeil sera plus court, mais la qualité et ladurée de sommeil lent profond seront amoindris. Deux facteurs, en fonctiondes caractéristiques interindividuelles, feront que le sommeil sera moinsefficient en termes de récupération efficace sur la récupération.

Régulation du rythme veille - sommeil

Trois mécanismes principaux régulent le rythme veille-sommeil :

La pression homéostasique :(processus S) qui fonctionne comme unsablier qui se rempli ou se vide enfonction du temps passé en sommeil ouen éveil.

L’horloge circadienne (processus C), quioscille en fonction de l’heure dunycthémère, sous la dépendance dufonctionnement d’une horloge interne(le noyau susparachiasmatique), situéedans l’hypothalamus antérieur.

La synchronisation biologique de notre organisme estrenforcée par la sécrétion nocturne de mélatonine qui estinhibée par la lumière et par des synchroniseurssecondaires (contacts sociaux, horaires de travail, repas,activité physique…).

L’inertie au réveil. Elle se caractérisepar une amélioration progressive desperformances psychomotrices etcognitives après une période desommeil. Cette inertie au réveil varieentre 15 et 40 minutes après une siesteprolongée. Elle est majorée par la prised’hypnotique ou un sommeil nonréparateur.


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En pratique :

La fatigue est un état subjectif de plainte objectives résultant de contraintesphysiologiques et psychologiques aboutissant à une diminution durable etcontinue des performances physiques ou mentales.

La fatigue est un état physiologique limitant la poursuite des activitéshumaines en général, militaires en particulier.

Particularités du milieu militaire

En milieu militaire, les opérations soutenues et/ou continues sont fréquentes.Elles associent à des degrés divers une charge mentale, des contraintesphysiologiques d’origine physique et/ou climatique, une perturbation du cycleveille/sommeil et une pression émotionnelle. L’intensité et la durée descontraintes induites par les opérations militaires peuvent être à l’origined’une fatigue multifactorielle.

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Le stress opérationnel, ou de combat, est une réaction adaptative normale.II est à distinguer du stress post-traumatique dans les suites de laconfrontation brutale et imprévisible avec la mort, occurrence toujourspossible lors des missions d’entrainement ou sur les théâtres d’opérations(situations ou l’individu s’est vu ou a vu quelqu’un mourir ou être blessé, àdécouverte une scène horrible sur les lieu d’un crash...).

Opération soutenue (SUSOPS) : activité militaire quasiininterrompue et intense, se poursuivant au-delà dunycthémère (26-48 heures) et ne permettant aucun reposcompensateur.

Opération continue ( CONOPS) : activité militaire de pluslongue durée (plusieurs jours), n’autorisant qu’unerécupération partielle(par exemple : un sommeil diurne, de courte durée etfractionné).

La fatigue fut longtemps appréhendée par les conséquences qu’elle provoquetels que la baisse du rendement industriel, la diminution des capacitéshumaines, tant physiques que psychologiques, ou le taux d’accidents. Elle estvécue par le sujet comme : « la sensation d’une baisse de ses proprescapacités physiques et/ou intellectuelles ».

Figure 3 : conséquences de l’environnement opérationnel sur le développement del’hypovigilance, de la somnolence et de la fatigue (d’après Chennaoui et Lagarde2013).


Il est important de distinguer :

La fatigue aigüe qui affecte des individus sains, qui a des origines identifiableset qui est perçue comme normale. Elle apparaît rapidement et est de courtedurée lorsque l’individu à la possibilité d’arrêter son activité et/ou de sereposer (sommeil). Elle a un rôle d’alerte et donc de protection puisqu’elleavertit l’individu de la nécessité de prendre du repos.

La fatigue chronique (usure) se caractérise par une succession d’épisodesde fatigue aigüe, sans retour à l’état basal de repos physiologique. Ellefavorise, lorsqu’elle se prolonge, la survenue de désordres psychologiqueset endocriniens, et l’apparition d’état de décompensation comme lesurentrainement chez les sportifs ou le burn-out (Syndrome d’épuisementprofessionnel).

Figure 4 : Relation entre la fatigue aigüe, physiologique, et la fatigue chronique,pathologique (d’après Chennaoui et Lagarde 2013).


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La privation totale de sommeil est une période d’éveil continue sanssommeil. Elle se caractérise notamment par la survenue d’une hyper-somnolence, d’une sensation de fatigue intense et par le déclin majeur desperformances cognitives.

La restriction aigüe de sommeil correspond à une diminution du temps desommeil pendant 1 ou plusieurs jours, allant d’une à six heures par nuit (de20 à 80 % du temps de sommeil habituel). Si l’organisme s’adapte à une oudeux nuits de restriction modérée du temps de sommeil, quelques jourssuffisent pour entraîner une diminution des performances.

La restriction chronique de sommeil correspond à une durée de sommeilnocturne trop courte par rapport à nos besoins durant plusieurs semaines,voire plusieurs mois : en général moins de 6 ou 7 heures de sommeil par nuit.C’est un comportement très répandu dans nos sociétés modernes du fait desactivités sociales, professionnelles, de la télévision, d’internet...

Les chiffres parlent d’eux-mêmes, nous avons perdu en France 1h30 desommeil en 50 ans ! (INVS 2014). Cette dette de sommeil affecte surtout lesadolescents et les jeunes adultes, accros aux écrans et aux activités tardives,les travailleurs postés et les cadres qui réalisent un grand nombre d’heuressupplémentaires et subissent le stress professionnel. Cette dette répétée desommeil n’est pas anodine et peut affecter notre qualité de vie et notre étatde santé sur le long cours. Elle induit des modifications apparentées à unvieillissement accéléré de l’organisme.


En pratique : conséquences cognitives de la privation/restriction aigüe desommeil :

• moindre capacité à percevoir l’environnement (baisse de perceptionsensorielle, limitation du champ visuel latéral),

• diminution du temps de réaction, et de l’attention,

• difficultés de concentration,

• sensation de fatigue,

• somnolence diurne,

• diminution de la capacité à se maintenir éveillé,

• survenue de périodes de sommeil involontaires,

• troubles de l’humeur, irritabilité,

• désorientation,

• troubles de la mémoire,

• risque accru d’accidents du travail ou de la circulation.

Conséquences de la privation/restriction aiguëde sommeil

Impact sur la performance mentale

Les tâches les plus affectées, dès 8 heures de dette de sommeil, par privationou par restriction aigüe, sont les tâches complexes, monotonnes, de longuedurée, comportant une charge de travail importante, demandant uneattention soutenue ou les tâches insuffisamment apprises.

A l’opposé, les tâches moins affectées sont les tâches courtes, simples, bienapprises et intéressant directement le personnel.


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Restriction de sommeil Baseline Récupération

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Une petite diminution du temps de sommeil (1 à 2 heures par nuit) a lesmêmes conséquences après plusieurs jours qu’une privation plus importantede sommeil.

Figure 5 : conséquences de 7 jours de réduction du temps de sommeil (E1 à E7) etde la récupération (9h de sommeil R1 à R3) sur le temps de réaction (en % de labaseline, B) (d’après Belenky et al. 2003).

En pratique, pour un sujet dormant 7 à 8 heures :

• la performance mentale est très altérée lorsque l’on perd plus de 6

heures de sommeil en une ou plusieurs nuits,

• au moins 2 nuits normales de sommeil sont nécessaires pour restaurer

les performances mentales après la perte d’au moins 6 heures de

sommeil (en une ou plusieurs nuits).


Impact sur la performance physique

La dette de sommeil n’a pas d’effet direct sur la force musculaire ou lacapacité d’endurance. Par contre, les altérations du rythme veille/sommeil(privation, restriction de sommeil, décalage horaire) influent sur l’attention,la prise de décision, la motivation, la perception de l’effort et l’humeur ce quiaffecte indirectement la performance physique, notamment dans les sportd’équipe ou de combat. La dette de sommeil serait aussi un facteur de risquede lésion musculo-articulaire et retarderait la cicatrisation (Chennaoui et al.2014).

Impact sur les blessures induites par l’exercice

Plusieurs études ont montré un lien direct entre la durée du sommeil et lasurvenue de blessures au cours de l’exercice (Elliott et al. 2011, Alenttorn-Geli et al. 2009). En particulier, une durée de sommeil inférieure à 6 heuresau cours de la nuit précédant l’exercice est un facteur indépendant de lasurvenue de blessure du système locomoteur (Luke et al. 2011). Cet effet dela privation de sommeil est lié à des altérations de la proprioception, ducontrôle postural et du temps de réaction.

De plus, la privation de sommeil retarde la récupération après une lésionmusculaire (Dattilo et al. 2011) et aggrave les signes fonctionnels après untraumatisme crânien dans des sports de combat ou de contact (Gosselin etal. 2009). Elle aggrave également les douleurs musculaires et ostéo-articulaires aigües et chroniques (Albin et al. 2013), et la sensibilité à ladouleur (Haack et al. 2009).

Les altérations du rythme veille-sommeil sont aussi un facteur associé à lasurvenue d’épuisement, à l’effort, de surentrainement et de burnout, (Winsleyet al. 2011, Booth et al. 2006, Hooper et al. 1995).


Impact sur la tolérance aux contraintes environnementales

La dette de sommeil (aiguë ou chronique) est un facteur diminuantl’acclimatation aux contraintes environnementales chaudes et froides, et latolérance à l’exercice en conditions extrêmes. En effet, une privation desommeil est observée dans plus de 20 % des coups de chaleur de repos ouinduits par l’exercice (Epstein et al. 2011). L’effet de la privation de sommeilse traduit par une plus faible vasodilatation à la chaleur et une diminution dudébit sudoral à l’exercice (Sawka et al. 1984).

D’autres auteurs (Rintamaki 2000) ont suggéré que la dette de sommeil estégalement un facteur de risque de pathologies induites par le froid(hypothermie, gelure des extrémités). Dans un travail récent réalisé à l’IRBAnous avons montré que la récupération après une exposition au froid étaitretardée après 29 heures d’éveil continu (Sauvet et al. 2012).

Figure 6 : réponses physiologiques et physiopathologiques à la privation desommeil. GH = hormone de croissance, TNF-a = tumor necrosis factor a, , PGF2 =prostaglandine F2. Les « ? » indiquent des voies probables (Chennaoui et al. 2014).

Impact sur la réponse immuno-inflammatoire

La privation de sommeil, même de courte durée, induit une réponse immuno-inflammatoire (Chennaoui et al. 2011) pouvant persister plusieurs jours etqui favorise ou aggrave la survenue d’infections virales et bactériennes etaltére la réponse vaccinale.

Ainsi, une prévalence élevée des infections respiratoires et gastro-intestinales est observée au décours d’une privation de sommeil ou d’activitémilitaire de type commando associant en plus de l’activité physique (Tiollieret al. 2004).

Les déficits immunitaires résultant d’un mauvais sommeil peuvent égalementcompromettre les réactions des personnes aux vaccins. En 2012, une équipede l’Université de Californie a indiqué que 26 % des adultes d’âge moyen quidormaient moins de 6 heures par nuit n’avaient pas été cliniquement protégéscontre l’hépatite B six mois après l’injection des 3 doses de vaccins, contreseulement 3 % de ceux qui avaient dormi plus de 7 heures par nuit (Pratheret al. 2012).

Une autre étude a également montré qu’une nuit blanche, avant unevaccination contre l’hépatite A, diminue de 50 % le taux d’anticorps 28 joursaprès l’injection (Lange et al. 2012).


Conséquences de la restriction chronique de sommeil

La réduction de la durée, ou l’altération de la qualité, chronique du sommeilont des conséquences néfastes sur les processus biologiques métaboliques,inflammatoires et immunitaires. Ces réponses sont induites par l’activationdes axes du stress (cortisol), du système nerveux sympathique et parl’altération de l’expression des gènes. Les conséquences notables sont :

• une prise de poids avec risque d’obésité et de diabète. Cela est lié audéséquilibre entre les deux hormones régulant la prise alimentaire.L’hormone de la satiété (la leptine), sécrétée en particulier au coursdu sommeil par les cellules graisseuses, est donc moins présentedans l’organisme. À l’opposé, l’hormone de la faim (la ghréline),sécrétée pendant l’éveil, nous incite à la prise alimentaire de produitsgras et sucrés. Le manque de sommeil est aussi un élément quiaugmente la résistance à l’insuline (Morselli et al. 2010).

• L’apparition de pathologies cardiovasculaires. Une durée desommeil inférieure à 6 heures par nuit pendant 5 ans induit un risqueaccru de mort subite, d’hypertension artérielle, d’accident vasculairecérébral. Dormir une heure de plus chaque nuit soignerait certainesformes d’hypertension (Sabanayagam et Shanka 2010).

• La survenue de cancer, en particulier de cancer du sein, de laprostate ou colo-rectal (Kripke et al, 2002). Une information destravailleurs de nuit sur ces risques est recommandée par la Hauteautorité de santé (HAS 2012).

• Des troubles psychologiques avec apparition d’un état dépressif,des troubles anxieux, une baisse de motivation, des conduitesaddictives, des trouble du comportement, voir des décompensationspsychiatriques.

• Des troubles cognitifs avec altération des performances mentaleset diminution des capacités d’apprentissages.

• Une somnolence au volant, qui est la première cause d’accident surautoroute et multiplie le risque d’accident par 3 à 5 selon les études(INVS 2014).

• Chez la femme enceinte, une augmentation du risque d’avortementspontané, d’accouchement prématuré et de retard de croissanceintra-utérin (HAS 2012).



Fiche pratique n° 1

Recommandations de bonnes pratiques pourla surveillance médico-professionnelle destravailleurs postés et de nuit, HAS mai 2012

Le travail posté, aux horaires successifs et alternants (classiquement en 3 x 8)ou le travail de nuit qui comprend au moins 3 heures de travail dans la période21h00 - 6h00, et ce, au moins 2 fois par semaine, ont pour conséquences :

• � du temps de sommeil total par 24 h (≈ 1 à 2 heures / par 24 h),• � du risque de somnolence durant la période d’éveil,• � du risque d’accidents de la circulation,• � probable du risque pour le cancer du sein • � du risque pour le déroulement de la grossesse.

Recommandations (aux professionnels de santé) :

• interroger spécifiquement les travailleurs postés et/ou de nuit sur leurtemps de sommeil au cours des 24 heures lors des périodes de travail(recherche d'un temps de sommeil insuffisant, < à 6 heures/24 heures) ;

• dépister la présence de somnolence pendant leur période d'éveil etexplorer des troubles du sommeil associés à ces troubles de lavigilance ;

• informer les travailleurs qu'un temps de sommeil quotidien supérieurà 7 heures par 24 heures et une bonne hygiène de sommeil sontrecommandés pour faciliter l'adaptation au travail posté et/ou de nuit ;

• chez les femmes, s’assurer d’un suivi gynécologique annuel ;

• chez la femme enceinte, éviter le travail de nuit ou posté à partir de12 semaines d’aménorrhée.

Renseignements complémentaires :

http://www.inrs.fr/accueil/dms/inrs/CataloguePapier/DMT/TI-TM-25/tm25.pdf


Les aides dites pharmacologiques représentent le recours ultime lorsque lesaides dites non pharmacologiques ou ergonomiques n’ont pu être utiliséesou ont fait preuve de leur inefficacité.

Parmi les mesures ergonomiques, on distingue :

• Les contremesures protectrices ou préventives qui augmentent latolérance à la privation de sommeil ou à la restriction de sommeil.

• Les contremesures opérationnelles, qui aident le sujet à maintenirses capacités opérationnelles et un niveau de performance minimalau cours d’une l’altération du rythme veille-sommeil.

• Les contremesures récupératrices, qui aident le sujet à retrouver sonétat initial à l’issue d’une altération du rythme veille-sommeil.

En pratique, l’ensemble de ces contre-mesures doit être mis en œuvre pourlimiter les dégradations des performances induites par les altérations durythme veille-sommeil en opération.


En pratique : pour connaître vos besoins naturels de sommeil, calculervotre durée moyenne de sommeil, pendant la deuxième semaine de vosvacances annuelles.

Pour la majorité d’entre nous elle sera supérieure à notre durée desommeil habituelle...

Le sommeil

Il est fondamental, avant une période d’altérations du rythme veille-sommeil,de procurer un sommeil suffisant et de bonne qualité. L’objectif est desupprimer toute dette de sommeil, même légère, qui engendre une altérationde la performance et augmente la vulnérabilité (diminue la tolérance) à laprivation de sommeil.

Il n’y a pas de norme précise, relative au nombre d’heures idéal de sommeil.Cela dépend de l’âge, du degré d’activité, du patrimoine génétique…. Laplupart des adultes ont besoin d’environ huit heures de sommeil. Maiscertains se contentent de moins de sept heures. D’autres ont besoin d’unminimum de neuf heures pour être performants.

Pour assurer un temps de sommeil d’au moins 8 heures, il convient de laisserau militaire une période de repos suffisante, de 10 à 12 heures, permettantde se restaurer, de prendre une douche, de se mettre en condition pourdormir et de se réveiller…

Cette période de sommeil, doit être de préférence prise en 22h00 et 8h00 etdans un environnement propice au sommeil.



10 règles pour bien dormir

1. Levez-vous et couchez-vous le plus souvent à la même heure (y comprisle dimanche et pendant les vacances) pour éviter la désynchronisation etrenforcer le rythme veille-sommeil. Il est préférable d’imposer l’heure delever plutôt que celle du coucher.

2. Ecoutez vos signaux de sommeil (bâillements, yeux qui piquent, paupièreslourdes…) et se coucher dès l’apparition de ces signes. « Ne résistez pasà la fatigue, allez au lit ! ».

3. Etablissez une routine de coucher (douche froide, lecture, marche, baintiède…) et favorisez les rituels relaxants. En répétant quotidiennement cesgestes, vous vous conditionnez au sommeil et raccourcirez la duréed'endormissement.

4. Manger léger. Eviter les repas du soir trop copieux, trop riche en protéine,les aliments en sauce, épicés…

5. Eviter le soir les excitants : café, thé, cola, nicotine…

6. Evitez les stimulations auditives et visuelles : écran d’ordinateur,smartphone, télévision, lampe à LED…

7. Réaliser une activité physique (au moins 30 à 45 mn de marche rapide,3 fois par semaine), en évitant les 2 heures qui précèdent le coucher.

8. Utiliser la chambre uniquement pour dormir et pas pour travailler,regarder la télé, manger.

9. Créer des conditions favorables à un sommeil de qualité : calme,obscurité, literie ferme, chambre aérée…

10.S’exposer à la lumière naturelle, notamment le matin, pour réglerl’horloge interne.

Créer un environnement favorable au sommeil

Pour que le sommeil soit le plus efficace et restaure un éveil de bonne qualité,l’environnement favorable au sommeil doit être :

• Calme, en absence de bruit. L’emplacement des chambres doit êtrechoisi avec soins. Il faut utiliser des bouchons d’oreille en cas de bruitsde voisinage, de voisins ronfleurs, de bruit des avions.

• Totalement noir attention aux veilleuses, horloges lumineuses…

• Frais. La température idéale est d'environ 18-20 °C (ne pas dépasser26°C). Mieux vaut trop froid que trop chaud, quitte à dormir avec duvetet chaussettes. « Dormez la tête au frais et les pieds au chaud ».

• Sans animaux domestiques. Bannissez-les de votre chambre !

• «Ferme». Choisissez une bonne literie. Utilisez un lit et un matelasqui vous convient, si possible un peu ferme. Un matelas se change tousles 10 ans. « Quel âge a votre matelas ? ».

• «Aéré». Nettoyez et changez régulièrement les draps. Aérez lachambre et faites le ménage tous les jours. Les toux et rhinitesallergiques altèrent le sommeil.


En pratique :

• les militaires travaillant le jour doivent être séparés de ceuxtravaillant de nuit « hibouisation des dortoirs » ;

• séparer les zones de sommeil des zones de vie, de loisir et de travail ;

• faites respecter le calme dans les zones de sommeil ;

• imposez des zones de sommeil adaptées !

Que faire si je ne trouve pas le sommeil ?

« Je n’arrive pas à décompresser, je ressasse mes soucis ».

Les principales causes déclarées du manque de sommeil sont le travail etles difficultés psychologiques. Au moment de s’endormir resurgissentsouvent les préoccupations que les activités journalières avaient mises àdistance. C’est aussi le moment où les émotions et les tensions accumuléesdans la journée s’expriment.

Le sommeil ne vient que dans un corps et un esprit au repos. Il doit donc sepréparer. Pour cela, ralentir les activités physiques et intellectuelles avant lecoucher permet à la vigilance et à la température corporelle de diminuer peuà peu. Il faut se ménager un sas de décompression avec une activitédistrayante, peu stimulante (télévision, lecture…), apprendre à se détendre,faire des exercices de relaxation, prendre une douche tiède.

« Je me couche très tôt et pourtant le sommeil ne vient pas »

Avant l’heure, ce n’est pas l’heure… C’est particulièrement vrai pour lecoucher. Notre heure d’endormissement est déterminée par notre besoin desommeil, mais surtout par notre horloge interne. Inutile de chercher lesommeil avant d’en ressentir le besoin.

En revanche, il ne faut pas rater le bon moment pour s’endormir. Comme lesommeil est organisé en cycles d’environ une heure trente, si vous ratez votre«porte du sommeil», il vous faudra attendre la prochaine.

Vous risquez donc de vous tourner et retourner dans votre lit sans parvenir àraccrocher. Donc, ne restez pas au lit si vous ne trouvez pas le sommeil après


En pratique : si vous avez du mal à vous endormir :

• Ne pas utiliser les hypnotiques en 1ère intention.

• Ne pas utiliser l’alcool comme somnifère !

• Préférer les stratégies du sommeil.


En pratique : Vous prenez un bain chaud le soir pour vouscalmer et vous préparer au sommeil ? Erreur !

Quand il se programme pour dormir, l’organisme, àl’inverse, diminue sa température interne. Il vous faut doncaller en ce sens, et vous offrir plutôt une douche tiède oufroide.

En pratique : Si vous avez des difficultés à vous endormir ou des réveilsnocturnes plus de trois fois par semaine pendant plus d’un mois, ouencore que vous vous sentiez somnolent sans raison apparente le matin…

Parlez-en à un médecin. Il se pourrait que vous souffriez d’insomnie,d’apnée du sommeil ou du syndrome des jambes sans repos.

30 minutes quittez la chambre et pratiquez des activités relaxantes (lecture,tisane, marche…) dans une lumière tamisée. Retournez au lit quand vous voussentez de nouveau somnolent.

Si vous vous réveillez la nuit, et que vous n’arrivez pas à vous rendormir après30 minutes, levez-vous et procédez à la routine décrite précédemment.


En pratique : Je fais la « grasse matinée » le week-end pour rattraper monmanque de sommeil de la semaine.

Dormir plus le week-end pour compenser le manque de sommeil de la semaine.Cependant, il vaut mieux éviter de retarder son réveil de plus de2 heures supplémentaires par rapport à la durée habituelle de sommeil, quitte à faire une sieste (< 1 h) en début d’après-midi.

Sinon vous risquez de dérégler votre horloge biologique et le sommeil sera plus« léger » et moins efficace.

Comment savoir si on a assez dormi ?

Selon les spécialistes de la Sleep Foundation américaine, avoir assez dormisignifie simplement pouvoir fonctionner jusqu’à la fin de la journée suivante,sans sentir de somnolence.

Autres indices :

• si, le matin, vous avez tendance à appuyer sur le bouton de rappeld’alarme de votre réveil, vous n’avez probablement pas assez dormi,

• si vous augmentez votre consommation de café ou qu’il vous semblemoins efficace, vous n’avez probablement pas assez dormi,

• on peut évaluer son niveau de somnolence diurne grâce à un teststandardisé, l’échelle de somnolence d’Epworth.



Comment dormir après une nuit blanche

Une nuit très écourtée donne lieu à une dette aiguë de sommeil, laquelle estse solde par un rebond de sommeil la nuit suivante. La quantité nécessairede sommeil pour récupérer est inférieure à la quantité perdue et deux nuitsde durée normale sont souvent suffisantes pour récupérer complètement.

En pratique : conduite à tenir après une nuit blanche (ou plus…)

• D’abord essayer de dormir au moins 7 heures au cours de la journée.Le premier épisode de sommeil qui suit le travail est souvent court etinsuffisant (5 à 6 heures).

• Compléter le temps de sommeil par une sieste d’1 à 2 heures au coursde la journée, avant 16 h 00 pour ne pas retarder le sommeil nocturne.

• S’isoler le plus possible au cours du sommeil : faire le noir dans lachambre, se protéger contre le bruit, refuser des rendez-vous au coursde la période de repos.

• Prendre une douche fraîche lors du retour chez soi pour faire baisserla température du corps et favoriser ainsi l’endormissement.


En pratique :Avant une période de privation ou de restriction de sommeil, Il faut essayer de dormir le plus possible au cours des jours précédents. Celaaméliore la tolérance à la privation de sommeil.

L’extension de sommeil

On ne peut pas accumuler de sommeil en avance? Plusieurs études récentesont mis en évidence que laisser des sujets au lit 10 heures par jour pendantune semaine améliore leurs performances physique (vitesse de sprint, scoreau shoot pour des basketteurs…) (Mah et al. 2011) et cognitive (temps deréaction, capacités de maintien d’éveil) lors de restrictions ou de privationstotales de sommeil (Rupp et al. 2009, Arnal et al. 2015).

Figure 7 : temps de réaction durant la phase de restriction de sommeil (SR) et derécupération (R) dans les deux conditions, extension de sommeil (carré gris) ettemps habituel de sommeil (cercle blanc). D’après (Rupp 2009).



Comment se réveiller.

Quelques gestes et habitudes simples peuvent vous permettre d‘améliorervotre éveil :

• Un bon réveil commence par un bon sommeil. Lorsqu'on se réveillefatigué, c’est que l’on n’a pas assez dormi.

• Le réveil : choisissez une sonnerie douce pour vous réveiller. Un réveiltrop brutal est un facteur de stress majeur.

• Premier geste : on s'étire ! Une fois les yeux ouverts, restez quelquessecondes dans votre lit et profitez-en pour vous étirer tout doucement.

• On s'hydrate. La nuit notre corps se déshydrate : un verre d'eau ausaut du lit permet de se réhydrater pour bien commencer la journée.

• On fait quelques exercices. Avant de prendre votre petit-déjeuner,prévoyez-vous quelques minutes pour faire 2/3 exercices derenforcement musculature : trois séries de 30 abdos et de 20 fessierspar exemple.

• Le petit déjeuner. Il doit couvrir le quart de nos apports journaliers etdoit comprendre : une boisson chaude, des céréales (pain ou céréalestype pétales de maïs), un laitage, un fruit. Le petit déjeuner contribuemême à garder la ligne.

• La douche. Commencez votre douche par un jet d'eau chaude puisterminez votre toilette par un jet d'eau un peu plus froide, pour réveillervotre corps !

• Observez des rituels. Les rituels du matin permettent d'être bienorganisé dès le début de la journée : faites votre lit, votre vaisselle,regardez vos mails...Bref, trouvez une activité que vous ferez tous lesmatins pour vous rassurer et aussi optimiser votre temps.

• Bougez ! Quelques minutes d’activité physique modérée en plein airle matin favorisent l’éveil et renforcent les rythmes biologiques.


Les siestes

En opération, notamment en situation de dette de sommeil, toute périodede sommeil, même courte, est bonne à prendre, quelle que soit la période dujour ou de la nuit. Il conviendra donc de dormir le plus possible enfractionnant son sommeil.

Effets bénéfiques : les effets de la sieste s’avèrent bénéfiques lorsque l’onest en déficit aigüe ou chronique de sommeil. De nombreuses études ontmontré l’efficacité des siestes sur le plan de la mémoire, de l’attention et del’éveil.

Effets néfastes : les effets d’une sieste seront néfastes pour une personnequi n’est pas en déficit de sommeil ou souffre d’insomnie. La sieste risquealors de perturber le sommeil nocturne, notamment si elle est réaliséel’après-midi. D’autre part, lorsque la sieste est longue (> 45 minutes), onpeut entrer dans une période de sommeil profonde, ce qui induira une périodeprolongée d’inertie au réveil (15 à 40 minutes).

Ainsi, on peut distinguer 3 types de siestes (longue, courte ou micro) enfonction de leur durée. Le choix sera guidé par la période impartie, l’objectifattendu et les conséquences d’éventuels effets secondaires.

En pratique : La sieste est un outil de maintien des capacités opérationnelles. Ellefavorise la mission au cours d’une privation de sommeil. Il faut déterminersoigneusement l’horaire et la durée.

3 types de siestes :


La sieste longue ou cycles de sommeil

Elles sont très utiles en récupération après une période de privation ou derestriction de sommeil ou lorsque les conditions de sommeil sont demauvaise qualité (chaleur, bruit…).

Néanmoins, Il faudra tenir compte de la période d’inertie au réveil, allant de15 à 40 minutes, pendant laquelle le sujet réveillé n’a pas encore retrouvé leniveau optimal de ses capacités. Cette période interdit la reprise immédiated’une activité opérationnelle à risque. Lorsqu’elle est pratiquée après 16h00ou chez des mauvais dormeurs, elle peut retarder le sommeil nocturnesuivant. Il est à noter que cette période inertielle s’observe après n’importequel sommeil, induit ou non de façon pharmacologique. Elle est d’autant pluslongue que le sommeil la précédant a été profond et que sa durée a étélongue.

L’horaire préférentiel est celui où l’on trouve facilement le sommeil. (14h00-16h00 et 2h00-6h00).

Attention ! Réaliser une sieste longue en journée peut provoquer undérèglement des cycles circadiens avec des effets identiques à ceux d'undécalage horaire.

La sieste longue peut se pratiquer dans un lit ou en position allongée, dansune tenue confortable, dans la pénombre. Prévoyez une couverture légère.

N'oubliez pas le réveil pour ne pas dépasser les 90 minutes de sieste. Si unréveil spontané se produit et que la sensation de fatigue a disparu, ou quevous ne trouvez pas le sommeil après 30 minutes, levez-vous !



La sieste longue

Durée

Effetsbénéfiques

Effetsnéfastes

Indications

En p

rati

que

• De 60 min à 90 mn (temps de sommeil)

• Restauration ++ des performances mentales et physiques(allant de 2 à 6 heures)

• Effet bénéfique sur la mémoire, l'attention, l'éveil

• Prévention de la dégradation des performances

• Inertie au réveil +++ (10 à 30 mn)

• Altération du sommeil de nuit (si après 17h00 ou mauvais dormeurs)

• Après ou avant une privation / restriction de sommeil

• Mauvaise qualité de sommeil (froid, chaleur, bruit, mauvaise literie...)

• En dehors d’une situation opérationnelle

• Faire la sieste en début d’après midi (12h00 – 15h00)

• Faire la sieste quand on se sent somnolent

• Au calme, dans le silence, allongé, dans la pénombre

• Prévoir une période de réveil (30 mn)

• Incapacité opérationnelle

• Activités éveillantes au réveil

• Se connaître et s’entrainer


La sieste courte (ou nap des anglo-saxons)

Ce sont des périodes de sommeil de courte durée (20 à 30 minutes) possédantun pouvoir récupérateur important. Lors des siestes courtes, le sommeilprofond n’est pas atteint, ce qui évite l’inertie du sommeil mais surtout deperturber le sommeil nocturne.

Pratiquée après le déjeuner, elle a pour bénéfice de diminuer la somnolenceet le risque d’accident liés à la baisse de vigilance physiologique en débutd’après-midi.

Lors de périodes d’altération du rythme veille sommeil, elles permettent demaintenir un niveau de performance minimal, compatible avec les exigencesopérationnelles. Elles peuvent alors être utilisées plusieurs fois par24 heures, notamment aux périodes où le niveau de vigilance esthabituellement le plus bas (2h00 – 4h00 et 13h00 – 15h00).

L’efficacité de la nap dépendra de la qualité du sommeil. Chez des sujetshabitués à la sieste, privés de sommeil, l’effet de la sieste sera plusimportant. Chez ces sujets, la sieste a un effet éveillant supérieur à celui dela prise de café et équivalent au Modafinil (Batéjat 1995).



La sieste courte ou NAP

Durée

Effetsbénéfiques

Effetsnéfastes

Indications

En p

rati

que

• De 20 à 30 minutes (temps de sommeil)

• ≈ 45 mn au lit

• Restauration partielle des performences mentales et physiques (≈ 2 heures)

• Inertie au réveil (10 à 30 min, si dette de sommeil)

• Maintien des performances en dette de sommeil

• Mauvaise qualité de sommeil (froid, chaleur, bruit, mauvaise literie...)

• Situation opérationnelle ++

7 conseils :• 1. Déterminez la durée (testez vous)• 2. Déterminez l’ horaire. Idéal 13h00-15h00 ou 2h00-6h00.• 3. Installez-vous : calme, silence, pénombre • 4. Entrainez-vous. ≥ l' efficacité de la sieste• 5. Anticipez. Organisez les périodes de sieste dans

l’activité opérationnelle,• 6. Réveillez-vous. Programmez le réveil, pratiquez des

activités dynamisantes• 7. Respectez la sieste des autres


En pratique : Exercices facilitant la sieste :

• Couchez-vous. Fermez les yeux.

• Respirez lentement 2 ou 3 fois.

• Imaginez une situation agréable, plaisante, qui évoque le calme(entrainez-vous !).

• Contractez vos groupes musculaires de façon statique (sansdéplacement) et en les relâchant les uns après les autres du hautvers le bas (mâchoire, cou, épaules, bras, poings, dos, abdominaux,cuisses) avant la sieste.

• Passez en revue toutes les parties de votre corps les unes après lesautres, du haut vers le bas, en les visualisant en train de s’alourdir,comme si la pesanteur augmentait.

• Imaginez toutes les parties de votre corps les unes après lesautres, du haut vers le bas, en train de chauffer agréablement.

Si vous ne dormez pas, gardez la pose. Cela participera à vous détendreet à vous faire récupérer.

Un entraînement quotidien est recommandé dans les premiers temps.Persévérez, le sommeil viendra au fil du temps, notamment quand vousserez rassuré sur les conditions de votre sieste (environnement, réveilqui fonctionne...).


La micro-sieste

Une micro sieste rafraichissante, sieste flash, ou « Powernap » dure environ5 à 15 minutes.

Dali la pratiquait en position assise, tenant une cuillère entre ses doigts eten s’endormant, il lâchait l’objet. Evidemment, le bruit que provoquait lachute de l’objet le réveillait immédiatement.

La micro-sieste s’apparente à celle que l’on peut connaitre devant sonordinateur, lorsqu’on est réveillé par la chute de la tête. La limite de cettemicro-sieste est qu’elle est insuffisante pour nous faire tenir tout l’après-midi… ou alors il faut en faire plusieurs.

Exemple : position assise, tenant une cuillère, des clefs ou unstylo entre vos doigts.En sommeil profond, vous lâcherez l’objet. Le bruit que provo-quera sa chute vous réveillera immédiatement.



La micro sieste

Durée

Effetsbénéfiques

Effetsnéfastes

Indications

En p

rati

que

• De 5 à 10 min (temps de sommeil)

• Restauration passagère des performances mentales etphysiques (< 1 h)

• Effet rafraichissant "recharge des accus"

• Aucun

• Maintien des performance en privation de sommeil

• Situation opérationnelle

• Mettre son réveil

• Organisation opérationnelle

• Position assise, confortable, à poste

• S'entraîner


La lumière

La lumière joue 3 rôles essentiels sur notre organisme : 1) elle bloque lasécrétion de mélatonine, hormone somnifère, 2) elle régule notre horlogebiologique, ce qui améliore la synchronisation des rythmes biologiques et 3)elle augmente le niveau de sérotonine (neurotransmetteur) qui a un effetantidépresseur et régulateur de l’appétit.

Une exposition chronique à une faible intensité lumineuse (< 2000 Lux),comme en hiver, peut favoriser la somnolence diurne et des troubles del’humeur, comparables à ceux observés au cours de la dépressionsaisonnière ou SAD (seasonal affective disorder).

Au contraire, l’exposition à la lumière intense (> 5000 lux) aide à maintenirun éveil de qualité à court terme. À moyen et long terme elle a des effetsfavorable sur l’humeur et la qualité de vie. Cette exposition à des horairesappropriés permet de recaler les rythmes qui ne sont plus en phase avec leurrythme endogène et le monde extérieur.

Cependant, l’exposition le soir (> 20h00) à la lumière artificielle des écransd’ordinateur, smartphone, lampe à LED induit un retard de phase et retardel’endormissement.

En pratique : en opération,Exposez-vous tous les jours au moins 1heure à la lumière naturelle, si possible lematin.Utiliser un éclairage suffisant dans leszones de travail (> 200 Lux)

En pratique : Utilisation de la luminothérapie (10000 lux) :

• Dépression saisonnière, tous les matins (petit déjeuner)

• Travail de nuit : avant la prise de fonction

• Avance de phase : vers 17h00

• Retard de phase : tous les matins (petit déjeuner)

• Décalage horaire/Jet-Lag : le soir quelques jours avant un départvers l´ouest, le matin avant un départ vers l´est

• Faible luminosité dans une zone de travail : pendant la période detravail (1500 à 2000 Lux)

Durée d’exposition :


Des recherches en laboratoire complétées par des études surle terrain, actuellement en cours, permettront sûrement dansle futur de proposer la luminothérapie comme aide nonpharmacologique au maintien de la vigilance des militaires

lors des activités opérationnelles. La luminothérapie est utilisée pourresynchroniser les rythmes circadiens altérés par des phénomènes externescomme un travail en horaire décalé, un voyage trans-méridien, une privationde sommeil et/ou des phénomènes internes tels, la dépression, le cancer, levieillissement (Bonnefong 2004).

L’utilisation de luminothérapie appelée aussi photothérapieest très simple et dure environ une demi-heure à deux heures,selon l’intensité des lampes blanches ou bleu médicalesutilisées (entre 2500 et 10.000 Lux). Attention, ces lampes deluminothérapie sont des dispositifs médicaux et doivent

répondre à la norme (93/42/CEE). Certaines lampes de mauvaise qualitédélivrent des ultraviolets nocifs ! Respectez les contre-indications médicalesoculaires (cataracte, conjonctivite, iritis…)


Les méthodes organisationnelles

Le changement fréquent des postes de travail, une ambiance et des tâchesvariées et non monotones permettent de maintenir un niveau de vigilancecompatible avec la sécurité, surtout lors de privations modérées de sommeil.

Lors de période d’altération du rythme veille-sommeil, il faudra renforcer lescontrôles croisés. A titre d’exemple, dans certains hôpitaux américains lespersonnels ne peuvent plus délivrer seuls de médicaments après 12 heuresde présence, un contrôle est obligatoire…

Parlez-vous ! Augmenter le flux de communication permet de rester éveilleret facilite la détection de l’endormissement.

« Hibouisation ! » La programmation des activités sur le long terme, enparticulier lors des opérations, doit prendre en considération ces contraintesafin de limiter les effets d’accumulation de la fatigue.

Un rythme "5-2-5-4" qui signifie 5 levers tôt, 2 jours de repos, 5 couchers tardet 4 jours de repos représente un bon compromis.


Les techniques d’Optimisation du Potentiel (TOP)

Les TOP : Techniques d'Optimisation du Potentiel sont un ensemble demoyens et stratégies mentales permettant à chacun de mobiliser au mieuxses ressources psycho-cognitives et comportementales, notamment ensituation de stress. Les TOP permettent d’acquérir et/ou d’optimiser descompétences psycho-cognitives, émotionnelles et comportementales. Ellespeuvent être considérées comme une méthode de préparation mentale (oude coaching) aux nombreuses indications telles que :

• La préparation opérationnelle des combattants avant et en cours demission

• L’aide à la récupération à l’issue (sas de décompression).

Les moniteurs TOP reçoivent une formation complète à l’Ecole interarméesdes sports (EIS) de Fontainebleau. Ils peuvent ensuite proposer aux militaires,un ensemble de technique (Perrault-Pierre 2012) : respiration contrôlée,relaxations, Préparation mentale de la réussite (PMR), Répétition mentale (RM),Pré-activation mentale (P-AM), Dynamisation psycho-physiologique (DPP)…

.

Une récente directive du chef d’état-major des armées(D-13_009863/DEF/EMA/RH/FORM/NP du 30 juillet 2013) a renforcé le rôledes TOP dans la prévention du stress en opération. Cette directive prévoitnotamment la création d’un module de formation TOP « Sommeil-vigilanceet prévention de la fatigue ». Au cours de cette formation les moniteurs TOPreçoivent :

• une formation théorique sur le sommeil et l’intérêt des TOP dans laprévention de la fatigue ;

• des compétences pratiques sur la détection de la fatigue, del’hypovigilance, la réalisation de sieste, l’aide à l’endormissement, ladynamisation au réveil…


En pratique :

Avant l’opération : Maintenez un régime équilibré et une hydratation suffisante.

En opération, alimentez-vous toutes les6 heures. Préférer les encas avec des sucreslents et protéines (sandwich club, barres decéréales). Proscrivez les barres «énergétiques » trop sucrées, sans céréales(barres chocolatées, pâtes de fruits…) et lesboissons sucrées.

La nutrition

Quelques études ont montré qu’un régime riche en glucide, en particulierd’index glycémique élevé, induisait une somnolence 30 à 60 mn aprèsl’ingestion et diminuait la latence d’endormissement jusqu’à 4 heures aprèsla prise (Afaghi et al. 2007, Lindseth et al. 2013)

Les repas riches en sucres lents habituellement pris avant une épreuvephysique de longue durée vont donc favoriser le sommeil récupérateur. Al’inverse, un régime protéique favoriserait la vigilance et les performancespsychomotrices des sujets fatigués. Néanmoins, il n’existe pas de contre-mesure nutritionnelle réellement efficace.

L’important est de ne pas commettre d’erreurs. En effet, les repas du soir,trop lourds et trop riches en protéines et lipides, retardentl’endormissement et peuvent favoriser les reflux acides. L’alcool est un fauxami du sommeil. Il favorise l’endormissement, mais il perturbe le sommeillent et favorise les ronflements.

« Le soir, proscrivez la viande rouge, les plats épicés ». Préférez descrudités, du pain blanc, des pâtes, du poisson et des légumes, et tous lesproduits laitiers qui contiennent du tryptophane, substance à partir delaquelle est fabriquée la sérotonine, hormone de la tranquillité et del’endormissement ! Dînez le plus tôt possible (dans l’idéal, deux heuresavant le coucher) »


Tableau 1 : Exemple de contenu en caféine pour quelques boissons.

Source : Caffeine Content of Beverages, Foods, & Medications

http://www.erowid.org/chemicals/caffeine/caffeine_info1.shtml

Effets secondaires possibles. L’excès de caféine peut être responsabled’irritabilité, de tachycardie, de troubles du sommeil, d’une augmentation dela diurèse... Ces effets adverses présentent un caractère individuel. Onretiendra qu’ils sont observés avec une fréquence élevée pour des dosessupérieures à 1000 mg/jour. La dose létale de caféine est estimée entre 10 et14 g/jour.

Café expresso 44 - 60 80 - 120 1391 - 2772

Café filtre 100 - 200 115 - 175 575 - 1775

Thé 150 - 250 30-53 120 - 200

Cola Cola® 330 34 96

Red Bull® 250 80 320

Boisson Portion (ml) Teneur en caféine (mg)

Concentration en caféine (mg/l)

La caféine

La caféine est le psychostimulant le plus consommé au monde. Elle estprésente dans de nombreuses préparations sous forme de café, de thé, dechocolat… Elle s’oppose aux mécanismes de la somnolence provoquée parune accumulation cérébrale d’adénosine. La caféine est, en effet, unantagoniste des récepteurs de ce neuromodulateur qui s’accumule pendantla phase d’éveil. La caféine permet ainsi de maintenir les performancespsychomotrices et cognitives d’un sujet fatigué et privé de sommeil.Cependant, il existe une grande variabilité individuelle à la caféine, certainssujets étant très sensibles et d’autres peu (Landolt et l. 2012).

La biodisponibilité de la caféine n’est pas immédiate, de 20 à 45 minutes. Elleest augmentée lorsque la prise de caféine est associée à une prisealimentaire. Depuis 2014, les rations de combat comprennent une barreénergétique contenant 30 mg de caféine.


Il n’est pas donc pas conseillé de dépasser la dose d’1 g de caféine par jour.Pour le personnel féminin, de très fortes doses de caféine peuvent entrainerune augmentation du risque d’avortement spontané au cours du 1er trimestrede grossesse.

Les données de la littérature montrent que la performance mentale pourraitmême diminuer dès 500 mg de caféine (Kaplan et al. 1997). A cette dose lacaféine augmente la température centrale et aggrave la déshydratation lorsd’un exercice prolongé (2 heures) à la chaleur (36°C) (Del Coso et al. 2009).

La consommation de caféine dans les armées est peu documentée. Néanmoins,plusieurs études ont montré une consommation élevée (401 ± 321 mg/j). Laconsommation moyenne en France est de 230 mg/j/adulte (9e rang mondial).

Figure 8. Consommation habituelle de caféine sur la Base Aéro-Navale de Lann

Bihoué (Coroenne et al. 2013, n=342)

En pratique : recommandations pour l’utilisation desboissons énergisantes caféinées

• Consommer ces boissons avec modération, en raisondes contenus élevés en caféine

• Ne pas consommer plus de 125 ml /Jour ≈ 1/2 canette(250 ml)

En pratique : utilisation stratégique de la caféine (Caldwell 2009)

• Ne pas dépasser 600 mg/24 h (100 mg/4h)• Diminution de la consommation quotidienne (boissons décaféinées…)• Ne pas utiliser si on se sent bien éveillé• S’hydrater pendant la prise• Associer à une prise alimentaire (effet libération prolongée)• Pas de caféine dans les 4 h avant le coucher

En pratique : La « sieste caféinée ».

C’est une courte sieste qui est tout juste précédée par la prise decaféine. Les effets du café mettent jusqu'à une 30 mn pour apparaitre.Une courte sieste ne sera pas compromise si elle est priseimmédiatement après l’absorption de caféine. Le café favorisera l’éveilaprès la sieste.

Horne et Reyner (1997) ont évalué, sur des sujets en manque desommeil, les effets : de l'air froid, de la radio, d’une pause sanssieste, d’une courte sieste, d’une pilule de caféine, d’une faussepilule de caféine (placebo) et d’une courte sieste-caféinée.

La sieste–caféinée a été de loin la plus efficace pour réduire leserreurs de conduite et la somnolence.


L’activité physique

La qualité du sommeil et la pratique de l’exercice physique sont corrélés avecune meilleure santé, une meilleure gestion du stress (Ushida 2012).

L’exercice aigu entraîne : une diminution de la latence d’endormissement,une augmentation du temps total de sommeil, une augmentation du tempsde sommeil lent profond (Hubitz 1996, Youngsted 1997).

L’activité physique régulière entraine une diminution de la latenced’endormissement, une diminution des éveils nocturnes, une diminution dusommeil paradoxal et une augmentation du temps de sommeil lent profond(Kubitz 1996). Elle a également des propriétés multiples : anxiolytique,antidépressive et analgésique. L’activité physique contribue également àsynchroniser l’horloge interne. Les mécanismes sont complexes, via deseffets associés sur la température corporelle, l’inflammation, l’activité dusystème nerveux autonome…

Enfin, l’activité physique aide à stabiliser le poids. Or le surpoids est unfacteur de perturbation du sommeil via le ronflement et les troubles de larespiration au cours du sommeil.

L’activité physique est utilisée, entre autres, pour le traitement du jet-lag etles problèmes associés au travail posté. Elle améliore momentanément lavigilance et les performances. L’amplitude des rythmes circadiens est ainsiplus grande chez des personnes entrainées que chez des sédentaires.


Cependant, l’activité physique, selon la durée, l’intensité, et l’heure deréalisation, peut induire des retards de phase des rythmes circadiens etperturber le sommeil. Il ne faut pas pratiquer une activité physique intense(qui augmente la température corporelle) dans les trois heures qui précèdentl’endormissement. Les périodes idéales pour la pratique sportive, destinéeà maintenir une bonne condition physique et à réguler le sommeil, sont lematin ou le début d’après-midi.

Les mêmes effets sur le sommeil sont observés quelle que soit l’intensité del’exercice physique. Afin d’obtenir un effet bénéfique sur le sommeil, la duréede l’exercice physique doit être d’au moins 45 minutes. L’effet optimal estobtenu lors de la pratique d’une activité physique d’endurance d’une duréede deux heures ou plus (Chennaoui et al. 2014).

Figure 9 : Effets de l’activité physique


Renforcement des rythmes circadiens

Durée du sommeil Qualité du sommeil

Forme au réveil Vigilannce

Accidents

Performance Envie

Motivation


Stratégies pour gérer les décalages horaires

Le jet-lag caractérise le décalage qui touche ceux qui prennent l’avion etfranchissent plusieurs fuseaux horaires (plus de 4). Les effets sont d’autantplus sévères que le vol se fait vers l’est et que le nombre de fuseaux traversésest important.

La stratégie sera différente en fonction de votre destination (Est ou Ouest)et de la durée de votre séjour.

Pour un séjour court (moins de 4 jours), il est conseillé de ne corriger qu’unepartie du décalage horaire et de se maintenir si possible à moins de 4 heuresde décalage horaire par rapport à l’heure habituelle.

Pour un séjour plus long, il est conseillé de s'adapter à l’heure locale. Il estrecommandé de commencer l’adaptation avant le départ (anticipation),d’éviter la prise d’alcool et d’utiliser quelques « outils » : lunettes de sommeil,bouchon anti-bruit, masque de nuit…

Il sera plus facile de s’adapter à un décalage horaire vers l’ouest que versl’est.



Gestion d’un décalage horaire

Vers l’ouest (sens où le soleil se couche), il faudra retarder votre cyclebiologique. Pour cela :

Avant le départ : décalez votre heure de coucher d’1 ou 2 h (ou plus) plus tardqu’à votre habitude, quart d’heure par quart d’heure ou demi-heure par demi-heure les jours précédents. Essayez d’arriver à destination dans l’après-midiou en soirée.

Dès l’arrivée :

• Mettre des lunettes de soleil le matin.• S’exposez à la lumière solaire en fin de journée.• Faire un jogging ou du sport en fin d'après-midi ou en soirée.• Prendre un café dans l’après midi.• Prendre une douche chaude pour « tenir » le soir vous permettront

aussi une meilleure adaptation.• Continuer à retarder progressivement l’heure du coucher.

Vers l’est (sens ou le soleil se lève…). Il faudra avancer l’horloge biologique,ce qui est difficile.

Avant le départ : prévoyez, dans les jours précédant votre départ, de vouscoucher plus tôt qu’à votre habitude (1 ou 2 h au moins). Essayez d’arriver àdestination le matin. Si vous arrivez l’après-midi évitez de dormir pendantle vol.

Après l’arrivée :

• Exposition à la lumière du jour à privilégier le matin .• Levez-vous tôt ! et ne faites pas la sieste.• Jogging, sport, marche le matin. • Port de lunettes de soleil l’après-midi.• Douche fraîche le soir avant de dormir (� T° centrale).• Manger léger le soir.• Eviter les excitants (café, nicotine…).• ± pendant les premiers jours d’adaptation, utilisez en l’absence de

contre-indication des hypnotiques de type Z.



Synthèse des stratégies de gestion desaltérations du rytme veille/sommeil

Avant la mission

CRÉER UN SOCLE

• Sommeil suffisant et de qualité

• Lutte contre les dettes de sommeil

• Alimentation équilibrée

• Activité physique régulière

• Détection et prise en charge des troubles du sommeil

• Formation à la gestion des altérations rythm veille-sommeil,

• Techniques d’optimisation du potentiel (TOP)

• � consommation : alcool, café

Pendant la mission

GESTIONOPÉRATIONNELLE

• Siestes stratégiques (NAP)

• Caféine

• Mesures organisationnelles Réduction des taches non opérationnelles

• Alimentation et hydratation

Après la mission

RÉCUPÉRATION

• Sommeil de récupération + siestes

• Activité physique

• +/- hypnotiques de type Z


L’utilisation des contremesures pharmacologiques modifiant la vigilance(favorisant l’éveil ou le sommeil) dans l’armée française est strictementencadrée par l’instruction 744 qui annule et remplace l’instruction 744 du 31mars 2008. Celle-ci définit les substances autorisées ainsi que leur conditiond’emploi dans l’ensemble des missions militaires, quel que soit l’armée oul’arme d’appartenance.

Substances autorisées dans les armées

La caféineà libérationprolongée

• Utilisable pour aider à maintenir le niveaude vigilance et de performance cognitivedans des opérations de type continue ousoutenue n’autorisant que peu de sommeilrécupérateur

Modafinil • Réservé uniquement aux situationsexceptionnelles de survie

ZolpidemZopiclone

• Utilisable dans le cadre des opérationscontinues pour induire un sommeilpendant les phases de repos (diurnes ounocturnes)


La caféine à libération prolongée

La caféine à libération prolongée (Caféine LP, 300 mg)est un médicament fabriqué par la Pharmacie centraledes armées (PCA). Cette forme galénique permet lemaintien d’un taux plasmatique de caféine pendant sixheures sans les effets secondaires habituels de lacaféine solution, c'est-à-dire sans tachycardie, sanstremblement, sans effet diurétique.

Le principal effet obtenu est un éveil de bonne qualité.La caféine permet plus de rétablir des performancesdégradées que d’améliorer des performances

nominales ; c’est donc bien en tant que contre-mesure à la fatiguephysiologique et psychologique que ce médicament doit être utilisé.

A titre de comparaison, la prise de 300 mg de caféine LP est aussi efficacequ’une prise de 200 mg de modafinil au cours d’un travail continu de 18heures en horaires décalés (15h00-9h00) avec privation partielle de sommeil(Beaumont et al. 2001).

Des expérimentations menées par des chercheurs de l’IRBA, en collaborationavec l’armée de l’air américaine, ont montré un effet bénéfique d’une prisematinale de caféine LP sur la resynchronisation des rythmes biologiquesaprès un vol transatlantique (Beaumont et al. 2004).

Figure 10. Concentration plasmatique moyenne de caféine après l’absorption d’uncomprimé de caféine LP 300 mg ou 2 cafés (données IRBA 2011 non publiées)

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Figure 11. Effet de la caféine LP (SRC pour Slow Release Caffeine) sur la durée desmicro-éveils au cours de 64 heures d’éveil versus placébo (PBO), d’après Beaumontet al. 2001)

Comme la caféine alimentaire, il existe une grande variabilité interindividuellede la pharmacocinétique et des effets psychostimulants, ce qui renforcel’intérêt d’un essai individuel avant toute utilisation.

Figure 12. Concentration plasmatique individuelles (n=10) de caféine aprèsl’absorption d’un comprimé de caféine LP 300 mg ou 2 cafés (données IRBA 2011non publiées)

Conditions d’emploi et posologie :

L’indication de la Caféine LP 300 mg est l’asthénie fonctionnelle avec baissede la vigilance consécutive à un manque occasionnel de sommeil. La CaféineLP 300 mg pourra être proposée pour aider à maintenir le niveau de vigilanceet de performance cognitive de combattants impliqués dans des opérationsde type continu n'autorisant que peu de sommeil récupérateur. La caféine estalors utilisée pour son activité éveillante dont l’effet permet unrétablissement des performances dégradées.

La posologie recommandée est de 1 comprimé (300 mg) à renouveler toutesles 12 heures sans dépasser 2 comprimés par jour. Le traitement ne doit pasdépasser 5 jours consécutifs. Dans tous les cas, il n’est pas recommandéde prendre de la caféine LP pendant plus de 48 heures, sans aucun épisodede repos.

La caféine LP ne peut être proposée au militaire que sur décision ducommandement, dans le cadre d’une procédure incluant notamment uneinformation, le recueil du consentement, un essai préalable et une traçabilité(cf. annexes 1 à 4).

Figure 13. Utilisation de la caféine LP au cours de l’opération Harmattan par lespilotes de l’armée de l’air (d’après Gras 2012)


Effets secondaires éventuels

Les effets de la Caféine LP 300mg s’ajoutent à ceux de la caféine alimentaireconsommée le même jour. Les effets indésirables habituels sont ceux de lacaféine alimentaire ; c'est-à-dire des nausées, des troubles légers dusommeil, des tremblements, de la nervosité, de l’anxiété, une augmentationde la fréquence cardiaque et une augmentation de la miction.

Il conviendra d’éviter une prise de caféine LP dans les deux heures quiprécèdent une période de repos prévisible, surtout si la dette de sommeilaccumulée n’est pas très importante. Dans ces conditions, la caféine LPpourrait retarder, voire empêcher l’endormissement.

Les effets cardio-vasculaires (palpitations), neurologiques (tremblements) etdiurétiques observés chez certaines personnes lors de la consommation decafé n’ont pas été observés après une prise unique de caféine LP 300 mg.Néanmoins, la Caféine LP 300 mg est à utiliser avec précaution en casd’hypertension artérielle mal équilibrée ou de maladie cardiaque.

Les effets de la caféine peuvent être majorés et prolongées Ils peuvent êtrenotamment majorés lors d’un traitement contenant certains antibiotiquestels que l'énoxacine, la ciprofloxacine et la norfloxacine et chez les femmes(Pierard et al. 2001), en particulier sous contraception orale.

Figure 14. Concentrations salivaires en caféine, 1 prise par jour de caféine LP (CLP,300mg, à 8h). D’après Piérard et al. 2001.


Le modafinil

Le modafinil : ou diphénylméthylsulfinil-2-acétamide, commercialisé enFrance sous la forme Modiodal® ou génériques, est une substance au fortpouvoir éveillant. Ses indications thérapeutiques sont limitées en France à lanarcolepsie, avec ou sans cataplexie. Son indication est beaucoup plus largeaux USA (travail posté, somnolence diurne excessive, troubles du sommeil…). Le modafinil est utilisé chez les pilotes américains (US Air Force, Army etNavy) lors des missions de longue durée (Caldwell 2005).

Chez les sujets sains, des expérimentations ont permisde mettre en évidence le maintien d’un bon état d’éveilet d’un bon niveau de performances psychomotrices etcognitives lors de privations totales de sommeil (jusqu’à64 heures d’éveil continu) (Lagarde et al. 1995 ; Bonnet2005). Il a l’avantage de ne pas empêcher le sommeil

dans ces conditions en cas de repos inopiné et de ne pas induire dedépendance. Le modafinil a été utilisé de façon sporadique au cours del’opération « Daguet » (guerre du Golfe, 1991).

D’un point de vue pharmacologique, le pic plasmatique est atteint dans lesdeux heures suivant la prise et la résorption de la substance est lente : ladurée de l’effet éveillant du modafinil peut être ainsi estimée à huit heures.Son efficacité est par ailleurs modulable en fonction de la dose avec unerelation dose-effet linéaire.

Les mécanismes d’action de cette molécule ne sont néanmoins toujours pascomplètement élucidés. Cette substance interagit avec les systèmesnoradrénergique et dopaminergique.


Dans l’armée française, le modafinil, utilisé en dehors de l’indicationthérapeutique, est un traitement de seconde intention des altérations de lavigilance. Il doit être uniquement réservé à des situations exceptionnelles desurvie au cours desquelles il est indispensable pour le militaire de maintenirsa vigilance pendant une durée assez brève, n’excédant pas 48 heures. Il esten dotation dans les tousses de survie notamment celles des siègeséjectables et radeaux de survie.


La posologie recommandée, dans le contexte d’une situation exceptionnellede survie, est de 1 comprimé (100 mg) à renouveler si besoin au bout d’uneheure si l’effet éveillant n’est pas suffisant (soit 2 comprimés ou 200 mg). Cetraitement peut être renouvelé toutes les huit heures si besoin. La premièreprise de modafinil aura lieu préférentiellement vers 22 heures, soit 1 à 2heures avant l’heure habituelle de début de déclin des performancescognitives.

Effets secondaires éventuels :

Aucun effet indésirable majeur cardiovasculaire ou comportemental n’a étéobservé avec le modafinil chez le sujet sain lors des expérimentations, à ladifférence des substances amphétaminiques.

Les effets secondaires habituels les plus fréquents chez les patients sont descéphalées (34 % des patients, Schwartz et al. 2007), mais également dansune moindre mesure des nausées, une diminution de l’appétit, unemajoration de l’anxiété, de la nervosité et des troubles de la vision. Ces effetssurviennent en début de traitement et sont dose-dépendants. De rares effetsindésirables graves tels que des réactions cutanées sévères ou réactionsd’hypersensibilité, des troubles du rythme cardiaque, ou des troublespsychiatriques ont été rapportés chez des patients prenant quotidiennementce médicament.

Le modafinil ne doit pas être utilisé chez les patients présentant unehypertension non contrôlée ou une arythmie cardiaque, et chez les femmesenceintes ou allaitantes.

Enfin, quelques études mentionnent un effet thermogénique du modafinil, cequi pourrait diminuer la tolérance à la chaleur, voire favoriser l’apparitiond’un coup de chaleur lors d’une utilisation opérationnelle en ambiancechaude (outre-mer, mais aussi lors du port de tenues de protection NRBC)(Launay et al. 2002)


Les hypnotiques « Z »

Les médicaments proposables pour promouvoir le sommeil en phase derepos lors d’une opération continue ne sont pas nombreux. Les hypnotiquespeuvent être employés, dans le cadre des opérations continues, pour induireun sommeil pendant les phases de repos qui peuvent survenir la nuit ou enpleine journée. Seule la famille des « Z-hypnotiques », bien qu’agissant surle système GABAergique comme les benzodiazépines mais avec des effetsindésirables moindres, a été retenue pour un usage opérationnel.

Présentation des « Z-hypnotiques » :

Le zolpidem, commercialisé en France sous le nom de STILNOX® 10 mg(comprimés sécables), est un hypnotique de la famille des imidazopyridines.D’un point de vue pharmacocinétique, son absorption est rapide avec un Tmaxcompris entre 0,5 et 3 heures et sa demi-vie d’élimination plasmatique estcomprise entre 2,5 et 3 heures. A la dose de 10 mg, l’effet hypnotique consisteen une réduction de la latence d’endormissement, une diminution du nombred’éveils intra-sommeil, une augmentation de la durée et une amélioration dela qualité du sommeil avec une architecture interne (i.e. répartition parstades) satisfaisante.

La zopiclone, commercialisée en France sous le nom d'IMOVANE® 7,5 mg(comprimés sécables), est un hypnotique de la famille des cyclopirrolones.D’un point de vue pharmacocinétique, sa demi-vie plasmatique est pluslongue que celle du zolpidem (4 à 6 heures). Son mode d’action est similaireà celui du zolpidem avec une durée d’action plus longue.


En pratique :

• Utilisez le Zolpidem en 1re intention• Toujours à la petite dose (comprimé sécable !)• Prescriptions courtes (< 5 jours)• Inaptitude opérationnelle : Zolpidem = 6 h et Zopiclone = 8 h• Information du sujet : conduite, prise d’alcool…


Les « Z-hypnotiques » vont être employés dans le cadre des opérationscontinues pour induire un sommeil pendant les phases de repos qui peuventparfois se situer en pleine journée.

Il faut prévoir des durées de prescription courtes de quelques jours (sansdépasser 5 jours), à la posologie minimale efficace (les comprimés sontsécables !), qui peut être déterminée au cours d’un essai individuel préalableprévu par l’instruction.

Le choix de la molécule peut être guidé par la durée prévisible de l’épisodede sommeil que l’on veut induire et par les propriétés pharmacocinétiquesdes molécules. Pour un épisode d’environ 6 heures, le Zolpidem paraîtl’hypnotique le plus adapté. Pour un épisode plus long (8 heures et plus), laZopiclone peut être plus avantageuse.

En pratique, le Zolpidem apparaît comme un compromis acceptable dans laplupart des situations. Son usage est sûr et les effets résiduels au réveil àpartir de la sixième heure après la prise sont négligeables. Par ailleurs, ilpeut également être utilisé en altitude pour améliorer les troubles dusommeil des premiers jours, sans majorer l’instabilité du contrôleventilatoire. Il devra être utilisé en première intention.

La prise d’hypnotiques n’est pas compatible avec la conduite ou l’utilisationde machines dangereuses dans les heures qui suivent la prise. Elle entraînede fait une interdiction de la conduite automobile et l’utilisation de véhiculesmilitaires, d’armes ou d’appareil dangereux. En milieu aéronautique, la prised’hypnotique induit une interdiction temporaire de vol, de briefing et depréparation de vol. La durée de cette interdiction est de 6 heures pour leZolpidem et de 8 heures pour le Zopiclone.

Les hypnotiques ou sédatifs ne doivent pas être embarqués dans les aéronefsafin d’éviter une utilisation en vol par inadvertance.


Contre-indications :

Les hypnotiques sont notamment contre-indiqués en cas de syndromed’apnée du sommeil, d’insuffisance respiratoire ou hépatique ou demyasthénie… Il est formellement déconseillé de consommer de l’alcool lorsdu traitement.

Des troubles du sommeil de type insomnie persistant plus d’un mois doiventfaire l’objet d’une prise en charge spécifique. Les Z-hypnotiques neconstituent probablement plus la meilleure réponse thérapeutique.

Effets secondaires éventuels :

Les « Z-hypnotiques », bien qu’apparentés aux benzodiazépines par leurmécanisme d’action, induisent beaucoup moins d’effets indésirables que cesdernières. Néanmoins des troubles psychiatriques, (agitation, confusion,troubles du comportement) et des réactions paradoxales (Terreursnocturnes…) sont décrites (Dictionnaire Vidal). L’essai individuel de tolérancesera utile pour détecter des susceptibilités individuelles. Les Z-hypnotiquessont contre-indiqués en cas de syndrome d’apnée obstructive du sommeil(SAOS) avéré. Le risque de dépendance semble par ailleurs plus faiblequ’avec les benzodiazépines. Un rebond d’insomnie est signalé par certainssujets lors de la prise de zolpidem au bout du troisième jour d’utilisation.

Les troubles du sommeil et la prise d’hypnotiques sont également deséléments importants à considérer dans l’origine de certains accidents. Lessubstances psycho-actives influencent le comportement en ralentissant lesréflexes, en diminuant le niveau de vigilance (risque de somnolence), voireen faussant le jugement.

Tableau 2 : résumé des caractéristiques des hypnotiques utilisables en milieumilitaire.


Zolpidem Stilnox® 5 mg 30 min 1,5 à 3 h 6 h 1 à 5 joursà 1 mg

Zopiclone Imovane® 3,5 mg 1h30 4 à 6 h 8 h 1 à 5 joursà 7,5 mg à 2h

DCINom demarque

PosologieUsuelle

Tmax 1/2 vieInaptitude

opérationnelle

Duréeprescription

recommandée

Procédure d’emploi des substances modifiant la vigilance

Règles d’utilisation

L’utilisation des substances modifiant la vigilance ne se fait que surautorisation du commandement et après consultation de la hiérarchie santé.Le commandement émet une décision autorisant le recours aux substancesmodifiant la vigilance en identifiant précisément les personnels chez qui uneaide pharmacologique peut être proposée, ainsi que les activités militairesconcernées.

L’utilisation de ces substances est toujours une contremesurecomplémentaire qui s’ajoute aux mesures non pharmacologiques(organisation du temps de travail, siestes, caféine alimentaire…) lorsqu’ellessont inefficaces ou inapplicables.

Le produit désigné ne sera délivré, par le médecin, que pour la durée de lamission à accomplir et en quantité juste suffisante.


La caféineà libérationprolongée

• Utilisable pour aider à maintenir le niveaude vigilance et de performance cognitivedans des opérations de type continu ousoutenu n’autorisant que peu de sommeilrécupérateur.

Modafinil • Réservé uniquement aux situationsexceptionnelles de survie.

ZolpidemZopiclone

• Utilisable dans le cadre des opérationscontinues pour induire un sommeilpendant les phases de repos (diurnes ounocturnes).


L’évolution de l’état de fatigue des personnels utilisant des substancesmodifiant la vigilance sera contrôlée par la chaine hiérarchique et médicaleau contact, le plus souvent possible, avec les sujets concernés.

Les références de la décision autorisant le recours aux substances modifiantla vigilance par le commandement, l’acceptation et/ou le refus de cette prisepar le militaire doivent être consignées dans le dossier médical. Lesdocuments signés doivent être insérés dans ce dossier médical et le dossiermédical réduit en opération extérieure.

Une attention particulière sera portée aux interactions médicamenteusespossibles avec des médicaments délivrés sans ordonnances.

La mise en œuvre d’une substance modifiant la vigilancenécessite :

■ Une décision de commandement

■ Une information

■ Un recueil de consentement

■ Un essai préalable

■ Une prescription

■ Une traçabilité (dossier médical)

■ Un suivi des effets secondaires

■ Un compte rendu

Tout militaire est libre de refuser l’essai et l’utilisationd’une substance modifiant la vigilance.

La consommation d’une substance modifiant la vigilance (éveillante oufavorisant le sommeil) pendant 5 jours consécutifs, impose une évaluationmédicale de l’état de fatigue et la prescription éventuelle d’un reposthérapeutique associée à une inaptitude opérationnelle temporaire.

La prise d’hypnotiques au sol entraîne l’interdiction stricte de vol, de briefingou de préparation de vol, de conduite, d’utilisation d’arme à feu, de travail etde toute activité pendant 6 heures après la prise pour le Zolpidem et 8 heurespour le Zopiclone . Les hypnotiques ou sédatifs ne seront pas embarqués dansles aéronefs afin d’éviter une utilisation en vol par inadvertance. Laprescription de Zolpidem ou de Zopiclone pour une raison médicale estpossible, en dehors du cadre de cette instruction. Elle impose d’informerimmédiatement le commandement de l’inaptitude temporaire des activitésopérationnelle qu’elle entraine.

L’utilisation de toute substance modifiant la vigilance non autorisée parl’instruction est proscrite lors des activités militaires et devra induiteobligatoirement un repos thérapeutique avec exemption de toute activitéopérationnelle. De même, l’utilisation de boissons énergisantes serafortement déconseillée du fait de leur concentration élevée en caféine pouvantêtre associée à divers composés excitants.

Information et recueil de consentement

Avant toute utilisation de substances modifiant la vigilance une information(orale et/ou écrite) complète sur la nature des produits proposés, leursactions pharmacologiques et les éventuels effets secondaires doit êtreapportée au militaire.

Le militaire reste libre d’accepter ou de refuser la prise de ces substancesmodifiant la vigilance, prescrites par un médecin militaire, sur décision ducommandement lorsque la situation opérationnelle le nécessite.

Le consentement, ou son absence de consentement, doit être recueilli parécrit à l’aide du formulaire type annexé à instruction (Annexe 2 de l’instructionet de ce guide pratique).


Essai préalable

L’essai préalable doit être effectué en raison de la variabilité individuelle dela tolérance et afin que chaque sujet susceptible d’ingérer ce produit vérifiepar lui-même l’importance de l’effet éveillant obtenu. Une fiche d’essaipréalable est obligatoirement remplie pour chaque sujet et insérée dans ledossier médical.

La tolérance de la caféine LP est meilleureque l’équivalent de caféine en diffusion nonralentie (3 cafés expresso par exemple).Cependant, des études ont montré la plusgrande sensibilité de certains sujets, enparticulier les femmes, d’autant qu’ellesutilisent une contraception orale.

Ces substances hypnotiques, de type nonbenzodiazépinique, présentent peu d’effetssecondaires. Néanmoins, il existe dessensibilités inter-individuelles portant surl’efficacité (puissance de l’effethypnogène), la tolérance ou la duréed’action de ces substances. Un essaiindividuel s’avère utile pour évaluer cesparamètres et déterminer la posologie àutiliser.

L’essai préalable est fortementdéconseillé en raison de l’utilisationexceptionnelle de ce produit, limitée à dessituations de survie, de son pouvoirfortement éveillant et des effetssecondaires rapportés.


Caféine LP(CAFEINE LP PCA,

300 mg)

Essai obligatoire

Zolpidem (STILNOX,10mg) et Zopiclone(IMOVANE, 7.5mg) :

Essai utilemais non obligatoire

Modafinil(MODIODAL, 100mg)

Essai Déconseillé

Conditions de réalisation de l’essai

L’essai est obligatoirement réalisé après l’obtention d’un consentement écritet éclairé de la part des sujets susceptibles d’ingérer ces molécules. Il a pourobjectif d’évaluer la tolérance individuelle et de familiariser les personnelsavec la substance en dehors d’une situation opérationnelle. Il doit être réaliséavant l’utilisation opérationnelle.

Il s’adresse à tout combattant susceptible d’intervenir dans le cadre d’uneopération militaire telle que celles définies dans l’instruction. Dans ce cadre,il peut être réalisé, sur décision du commandement, en dehors d’un contexteopérationnel, par exemple lors de la formation initiale, d’un stage de survie…L’essai peut être renouvelé à la demande du commandement ou surprescription médicale (observation de manifestations somatiques pouvantêtre attribuées au traitement en situation opérationnelle, prise d’untraitement médical pouvant induire une interaction médicamenteuse…).

La réalisation d’un essai préalable et la survenue d’effets indésirableséventuels doivent être consignées dans le dossier médical.

Tout militaire peut refuser l’essai préalable et/ou la prise de substancemodifiant la vigilance en opération ; cette décision devra être reportée dansle dossier médical. Le refus de l’essai préalable est une contre-indication àune utilisation ultérieure en opération de la substance. Une mention spécialedevra également être inscrite dans le livret médical dans le cas où le militaireconcerné revient sur sa décision d’utilisation ou de non utilisation de cetteaide de type pharmaceutique.

Au vu des résultats obtenus lors de l’essai, le médecin décidera de la possibleutilisation de la substance par le sujet ou non.


Protocole d’essai préalable de la Caféine LP

L’évaluation de l’essai préalable de la caféine LP nécessite d’effectuer l’essaisur 24 heures dans des conditions habituelles de travail. Afin d’étudierexclusivement les effets de la caféine LP, il est nécessaire de respectercertaines règles :

• Aucune prise de stimulants ne doit être réalisée dans les 2 heuresprécédant et les 12 heures suivant la prise de la caféine LP. Parstimulant nous entendons : café, thé, coca cola®, boisson énergisantescomme le Red-Bull®,…

• La réalisation de l’essai est contre-indiquée en cas de traitementmédicamenteux.

La prise de la caféine LP du SSA sera effectuée entre 7 h et 12 h, aprèsvérification de l’absence de contre-indication et rappel des consignes.

La date, le N° de lot et l’heure de la prise du comprimé de caféine LP serontreportés dans le livret médical.

Pendant toute la journée, les sujets peuvent poursuivre leurs activitésmilitaires habituelles (pas d’interdiction de pratiques sportives). Néanmoins,les personnels navigants seront exempts de toute activité aéronautique.

Le lendemain matin, les sujets remettent au médecin la fiche d’essaipréalable (Annexe 3) remplie afin de recueillir la survenue ou non d’éventuelseffets indésirables. La fiche est insérée dans le dossier médical.



Protocole d’essai d’un hypnotique de type Z

L’évaluation de l’essai préalable d’un hypnotique nécessite d’effectuer l’essaisur 24 heures dans des conditions habituelles de travail. L’objectif est derechercher d’éventuels effets indésirables qui pourraient survenir, maiségalement de percevoir les effets bénéfiques du traitement.

Le traitement prescrit (comprimé de Stilnox 10 mg ou Imovane 7,5 mg) estremis à l’intéressé le jour du test, après un rappel des consignes. Letraitement est pris à domicile, au coucher, juste avant de se mettre au lit.

Il est conseiller de tester la dose minimale efficace (1/2 comprimé) et derefaire l’essai si l’effet n’est pas suffisant.

Le médecin informe le sujet concernant la durée de l’effet, les effetssecondaires et la restriction d’activité que la prise du médicament entraîne.

L’essai ne doit pas être réalisé si le sujet ne prévoit pas d’être en mesurede dormir une nuit complète avant de reprendre ses activités.

La consommation d’alcool ou d’un autre traitement est une contre-indicationà la réalisation de l’essai.

La prise d’un traitement hypnotique est une contre-indication à la conduiteautomobile, à l’utilisation d’une machine-outil et plus généralement à uneactivité opérationnelle durant les 6 heures qui suivent la prise pour leZolpidem et 8 heures pour le Zopiclone.

Pharmacovigilance

La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d'effetindésirable résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usagehumain » (article R. 5121-150 code de la santé publique). « Tout médecin,chirurgien-dentiste ou sage-femme ayant constaté un effet indésirablegrave ou inattendu susceptible d’être dû à un médicament ou produitmentionné, qu’il ait ou non prescrit, doit en faire la déclaration immédiateau Centre Régional de Pharmaco Vigilance (CRPV) ». Il est égalementrecommandé de déclarer les effets indésirables liés à un mésusage ou touteffet indésirable que le praticien juge nécessaire de signaler. Lesdéclarations sont réalisées à l’aide du formulaire cerfa CERFA n° 10011(https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_10011.do).

On entend par :

1. Effet indésirable : une réaction nocive et non voulue, se produisant auxposologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, lediagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour la restauration, lacorrection ou la modification d'une fonction physiologique, ou résultant d'unmésusage du médicament ou produit.

2. Effet indésirable grave : un effet indésirable létal, ou susceptible de mettrela vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité importanteou durable, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation, ou semanifestant par une anomalie ou une malformation congénitale.

3. Effet indésirable inattendu : un effet indésirable dont la nature, la sévéritéou l'évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans lerésumé des caractéristiques du produit (RCP). Les monographies duDictionnaire Vidal sont rédigées d’après les RCP des principauxmédicaments commercialisés en France.

Lors de la présomption d’un effet indésirable lié à l’administration de CaféineLP 300 mg, médicament sans AMM fabriqué par la Pharmacie centrale desarmées (PCA), le praticien qui le constate doit le déclarer immédiatement aucentre régional de pharmacovigilance dont il dépend et au Bureau affairesréglementaires et pharmacovigilance de la DAPSA.



Bureau Affaires Réglementaires et Pharmacovigilance,

Direction des Approvisionnements en Produits de Santédes Armées (DAPSA)

TSA 20003, 45404 Fleury les Aubrais cedex.

Tél : 02 38 60 73 56, fax : 02 34 08 53 99.

Compte-rendu d’utilisation d’une substance modifiant la vigilance

Un compte-rendu sera réalisé après chaque utilisation d’une substancemodifiant la vigilance (exercice, opération, instruction…) décrivant à la foisles tâches opérationnelles et les utilisations des produits concernés(Cf. Annexe 5 de la présente instruction). Ce compte-rendu contient un rappelde la référence de l’ordre du commandement, les modalités d’utilisation, lenombre de personnels l’ayant utilisée, le nombre d’utilisation par personnel,et la survenue d’effets indésirables

Le compte-rendu final sera adressé au commandement (celui qui a émis ladécision), à la DCSSA (voie hiérarchique) et au Bureau AffairesRéglementaires et Pharmacovigilance de la DAPSA. En cas d’utilisation deplusieurs substances, veuillez remplir un rapport par substance. La partie« confidentiel médical » du compte-rendu est adressée exclusivement à lachaine hiérarchique santé. L’objectif du compte-rendu est d’évaluer laprévalence des effets indésirables induits par les substances modifiant lavigilance.

Approvisionnement

La DCSSA met à disposition des services médicaux des unités opération-nelles et des unités médicales opérationnelles l’article suivant (noteN° 234/DEF/DCSSA/EMO/MA du 13 octobre 2009 « mise à disposition decaféine LP au profit des unités opérationnelles) :

697.256.500.010/CAFEINE 300mg LP flacon de 10 cp (» 3,63 € le flacon)

L’accès à la caféine LP est réservé aux antennes médicales des forcesspéciales et à celles dont l’approvisionnement a été autorisé par la DCSSAvia la direction régionale (demande à adresser au bureau ravitaillementsanitaire de la DCSSA), note 3942/DEF/DCSSA/OSP/PRE du 15/09/2009.

La DCSSA a autorisé l’approvisionnement des unités opérationnellesdéployées en opération en Caféine LP (Note N° 513/DEF/DCSSA/EMO/M4 du16 décembre 2009, « modification de la procédure de mise à disposition decaféine LP au profit des unités opérationnelles ».

Les commandes sont à adresser par les EDPS et les CMA à la direction del’approvisionnement en produits de santé des armées (DAPSA Orléans) viales bureaux « équipement ravitaillement, BER » des directions régionales.




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Étapes d’utilisation de la caféine LP

Substances non autorisées dans les armées

Toutes les substances modifiant la vigilance non autorisées par l’instructionne sont, de fait, pas conseillées voir interdites dans les armées. Nous vousproposons une liste non-exhaustive de ces substances. L’objectif est dedonner des arguments pour convaincre les personnels et la chaine decommandement de ne pas les utiliser.

En particulier, nous attirons votre attention sur le fait que certainessubstances qui ne sont pas autorisées dans l’armée française le sont dansd’autres pays de l’OTAN (benzodiazépines, amphétamines) et nos personnelspeuvent se voir prescrire ces substances lors d’échanges !

De très nombreux médicaments ont des propriétés hypnotiques, telles lesbenzodiazépines ou les antihistaminiques (anti-H1). Sur 3000 spécialitésétudiées, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a recenséplus de 1000 produits pouvant altérer la vigilance lors de la conduite(http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/faff1e402339cd443a9894792f20d31d.pdf).

Ces recommandations ne concernent pas uniquement les automobilistesmais également les chauffeurs, les utilisateurs de machines ou d’appareilsdangereux et de facto les militaires en opération. Certaines de ces substancespeuvent être prescrites légitimement par le médecin des forces pour desraisons médicales (état anxieux aigu, rhinite allergique…).

Ces situations ne rentrent pas dans le champ d’application de la présenteinstruction qui donne un cadre d’emploi officiel aux molécules modifiant lavigilance en opération, mais en excluant toute considération pathologique.Néanmoins, les effets sur la vigilance de ce type de médicament doivent êtrepris en considération avant d’être prescrit dans un contexte opérationnel etpeuvent entrainer des restrictions d’aptitude. De mêmes leurs effets sur lavigilance et la conduite, précisés sur l’emballage et la notice d’emploi, sontà prendre en compte.

Figure 16 : pictogrammes de signalisation sur les boîtes demédicaments indiquant les risques potentiels pour laconduite.


Les substances favorisant l’éveil

Les amphétamines

Les amphétamines comportent une structure phényléthylamine. Dans lecerveau, elles jouent le rôle de neurotransmetteurs et stimulent la libérationde neurotransmetteurs monoaminergiques (noradrénaline, dopamine…).L'amphétamine de base possède deux énantiomères : dextro-amphétamineet levo-amphétamine.

La dextro-amphétamine est utilisée enclinique comme stimulant du systèmenerveux central (traitement de deuxièmeintention de l’hypersomnolence diurnelorsque le modafinil n’est pas efficace oumal toléré et du syndrome de déficit del’attention ou d’hyperactivité de l’enfant).

La dextro-amphetamine (5 à 10 mg,Dexedrine, Dextrostat®…) est utilisée,dans les armées américaines (« GO PILL »),

depuis plus de 30 ans, notamment au cours des Guerre du Vietnam et duGolfe. Actuellement, elle est prescrite notamment dans les opérationsaériennes de longue durée ( > 12 h) (Caldwell et al. 2009). Par rapport à lacaféine, elle offre un effet éveillant supérieur et de plus longue durée. Selonles études, l’effet est supérieur ou équivalent à celui du modafinil chez dessujets privés de sommeil (40 h d’éveil) (Caldwell et al. 2000, Bonnet et al.2006).

La méthamphétamine, forme méthylée, est présente dans différentesspécialités commerciales (Ritaline®, Concerta LP®…). Sa forme de synthèse(MDMA ou « Ecstasy »), a des effets psychédéliques (hallucinogènes).

Ces substances ont un fort potentiel addictogène avec toutes lesconséquences liées notamment au sevrage. De plus, les effets indésirablessont fréquents : états d’agitation psychomotrice, céphalées, troublescardiovasculaires (arythmie, tachycardie), tachypnée, troubles visuels,nausées, vomissements, sécheresse des muqueuses, perte d'appétit,spasmes musculaires, altérations du sommeil (Comer et al. 2001)…


En pratique :

Les amphétamines sontconsidérées comme desstupéfiants.

Leur utilisation est strictement interdite.

La tyrosine

La tyrosine, acide aminé aromatique polaire, participe à la synthèse descatécholamines : adrénaline, noradrénaline, dopamine et DOPA. Lessituations stressantes provoquent des déplétions des catécholamines enparticulier la noradrénaline. L’administration de tyrosine minimise, voirecontrecarre les altérations de performance induites par les situationsstressantes. Des études ont également montré chez l’homme que la tyrosinea peu ou pas d’effet sur les individus reposés ou non stressés. En revanche,dans des situations de privation de sommeil et chez des sujets stressés, latyrosine améliore de nombreux paramètres cognitifs (attention, mémoire,humeur) (Magill et al. 2009).

La tyrosine, pourrait donc être utile pourcontrecarrer les dégradations desperformances rencontrées dans lesopérations soutenues ou continues(Waters et al. 2003).

Cependant, des études complémentairessont nécessaires pour déterminer l’intérêt

de la tyrosine en tant que contre-mesure nutritionnelle dans le maintien desperformances psychomotrices et cognitives en situation opérationnelle avecprivation de sommeil.


En pratique :

La tyrosine n’est pas préconiséeen l’état actuel des connais-sances.


La nicotine

Le principal principe actif pour le cerveau du tabac, et de la cigaretteélectronique, est la nicotine qui se fixe au niveau des récepteurscholinergiques de type nicotinique. La nicotine augmente la vigilance etdiminue le sommeil en inhibant notamment les neurones gabaergiques del’aire préoptique ventrolatérale du système de facilitation du sommeil.

Sous imprégnation nicotinique, lesujet s’endort plus tardivement.Son sommeil est plus court et demoins bonne qualité. Il estémaillé de réveils et decauchemars, plus fréquents qued’habitude.

Les troubles du sommeil tels quel’insomnie, la fragmentation dusommeil et la somnolence sontfréquents lors du sevragetabagique. Ils constituent unfacteur prédictif de rechute(Underner et al. 2006).

Les traitements nicotiniques substitutifs provoquent des réveils fréquents,une diminution de la durée totale de sommeil, une augmentation des rêveset des cauchemars (Saint-Millieux et al. 2004).

Il convient d’encourager les fumeurs à arrêter complètement leurconsommation ou de limiter leur consommation dans les heures quiprécèdent un épisode de sommeil.

En pratique :

Une insomnie chronique a été re-trouvée chez les sujets fumantmoins de 15 cigarettes par jour etune somnolence diurne excessiveest rapportée chez les fumeuses.

Le tabac favorise les ronflements etles apnées obstructives du sommeil.

Les substances favorisant le sommeil

Les benzodiazépines

Les benzodiazépines (BZD) représentent une classe de produits chimiqueshétérogènes et la liste des principales BZD est longue (Xanax®, Siesta®,Valium®, Temesta®, Normison®, Noctamide®,...). Elles différent selon leurspropriétés physico-chimiques et pharmacocinétiques (½ vie). Bien queprincipalement prescrites pour leurs effets anxiolytiques, elles sont parfoisutilisées pour leurs effets hypnotiques du fait de leur effet sédatif. Pour laHaute Autorité de Santé les BZD ne doivent pas être un traitement depremière attention de l’insomnie

Le témazepam (Normison®) a été utilisé pour faciliter le sommeil des pilotesanglais pendant la guerre des Malouines et son emploi est toujours autorisédans de nombreuses armées (USA, Royaume Uni..).

La famille des benzodiazépines n’a pas été retenue en raison des effetssecondaires trop nombreux. La somnolence diurne résiduelle est fréquenteavec notamment des effets néfastes sur la vigilance et la conduite automobileobservés 24 heures après la prise. Le sommeil est modifié jusqu’à 7 joursaprès la prise. (Bramness 2002, Vermeeren 2004). Des troubles mnésiqueset des réactions paradoxales (anxiété, confusion…) sont observés, même avecles benzodiazépines à demi-vie courte. Des réveils précoces avec conduitedélictueuse suivie d’amnésie ont été observés avec cette molécule. Une ataxielocomotrice a également été décrite de façon plus rare.


En pratique :

En pratique, les BZD ne sont pas recommandées dans uncontexte opérationnel du fait de leurs effets résiduels surl’état de vigilance du sujet.


La mélatonine naturelle ou de synthèse.

La mélatonine est une hormone produite principalement par la glande pinéalehumaine, en phase nocturne (pic de sécrétion vers 3 h). Cette sécrétion estinhibée par la lumière. La mélatonine renforce la synchronisation de l’horlogecircadienne. Une prise orale de mélatonine l’après-midi ou le soir provoqueune avance de phase (le pic de mélatonine et les rythmes circadiens sontavancés), alors qu’une prise similaire le matin provoque un retard de phase.

L’usage de la mélatonine naturelle ou de synthèse est totalement libre aux USAet en vente libre sur internet. Cependant, les comprimés de mélatonine sontd’origine et de qualité très variables. En France, seule une forme synthétiquede mélatonine à libération prolongée (Circadin® 2 mg LP) vient d’obtenir uneautorisation de mise sur le marché pour l’indication traitement d’appoint del’insomnie chez les patients de plus de 55 ans par cure de 21 jours.

Dans les conditions de traitement du syndrome de décalage horaire (jet lag),la mélatonine peut aider à la resynchronisation des rythmes biologiques etpeut être efficace dans les syndromes de retard de phase.

Cependant, l’administration de mélato-nine n’améliore que très modestementla qualité du sommeil chez les travail-leurs postés et les sujets présentantdes troubles du sommeil (Buscemi et al.2006).

Si peu d’effets indésirables graves ontété décrits, de nombreux effets indésirables mineurs ont été observés :nausée, céphalée, irritabilité, somnolence diurne excessive, aggravation desyndrome dépressif, chute de la pression artérielle, hypothermie (Sack et al.2000). Une interaction avec la spermatogénèse (azoospermie transitoire) aégalement été rapportée.

D’autre part, la prise de la mélatonine le matin peut entraîner unesomnolence importante et prolongée (> 1 heure), incompatible avec laconduite et l’utilisation de machine-outils (Graw et al. 2001).

En pratique :La mélatonine n’est paspréconisée en l’état actueldes connaissances

Les nouveaux hypnotiques de type Z

Le zaléplon est un nouvel hypnotique de la classe des pyrazolopyrimidinesmis au point par le laboratoire Wyeth-Arest® aux USA, commercialisé dansde nombreux pays sous le nom commercial de sonata®. Les étudespharmacocinétiques ont montré un Tmax et une demi-vie d’éliminationd’environ 1 heure. Son effet hypnotique, pour une dose comprise entre 2 et

10 mg, se traduit par une induction rapide d’unsommeil de courte durée. Cependant, Il n’a pasobtenu d’autorisation de mise sur le marché enFrance et n’est pas commercialisé.

L’alcool

L’alcool modifie le cycle veille-sommeil. La consommation aiguë d’alcool,même en faible quantité, favorise la somnolence et l’endormissement rapide.Le sommeil de deuxième partie de nuit, se trouve altéré, il est instable etagité. Les quantités de sommeil lent profond diminuent au profit du sommeillent léger. Le sommeil est donc moins récupérateur. Le niveau de vigilancediurne, évalué à l’aide du Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE),est altéré de manière dose-dépendante chez des sujets qui ont consomméde l’alcool la veille. Cette altération engendre une dégradation desperformances psychomotrices et cognitives lors de l’accomplissement detâches complexes comme la conduite automobile.

En suède, les prélèvements sanguins de 159conducteurs décédés à la suite d’un accident de lacirculation ont montré que 27 % d’entre euxavaient un taux d’alcool supérieur à 0,5 g par litrede sang (Gjerde, 1993). Au Canada, 35 % desconducteurs blessés dans un accident de lacirculation avaient une alcoolémie positive(Stoduto, 1993).


En pratique :L’utilisation du Zaléplonn’est pas autorisée

En pratique :La consommation d’alcooldoit être interdite ensituation opérationnelle


• www.institut-sommeil-vigilance.org

• www.syndrome-apnee-sommeil.fr

• Réseau Morphée, consacré à la prise en charge des troubleschroniques du sommeil : www.reseau-morphee.org

• Prosom, association nationale de promotion des connaissances surle sommeil : www.prosom.org

• Société française de recherche et de médecine du sommeil :www.sfrms.org

• Centre du sommeil et de la vigilance de l’Hôtel Dieu Paris,http://www.sommeil-vigilance.fr

• Blog « les secret du sommeil » http://secrets-du-sommeil.com

La Commission d’échanges et d’expertises technico- opérationnelle (CEETO)est une instance gérée par la Division Innovation Valorisation et Appuiescientifique (DIVAs) de l’IRBA qui a pour mission de prendre en considérationles besoins d’expertise des forces, notamment dans les domaines desFacteurs humains ou du NRBC. Une journée de présentation des principalesréponses faites aux forces est organisée chaque année en présence desconseillers santé, de représentant des états-majors et de la DCSSA. LaCEETO peut être sollicitée via la fiche en page 129, adressée à :

[email protected] - Tél. 01 78 65 12 34 (standard) - 11 08 (secrétariat DIVAs).


FICHE QUESTIONQuestion : N°

CEETO

ANNÉE 20_ _

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Les conséquences directes des altérations du cycle veille-sommeil induitespar les missions opérationnelles sont une réduction des capacités physiques,cognitives et psychologiques. Ces effets pénalisant rendent le combattantplus vulnérable vis-à-vis de l’ennemi et met en jeu la sécurité de sescompagnons d’arme.

Une bonne connaissance des besoins physiologiques en sommeil (quantitéet qualité), des rythmes biologiques et des contre-mesures utilisables enopération sont des éléments essentiels pour le maintien de la capacitéopérationnelle du combattant.

Les contre-mesures proposées par le médecin des forces, conseiller ducommandement, sont de nature physiologique et organisationnelle. Ce n’estque lorsque ces mesures s’avèrent inefficaces ou inapplicables que le recoursà des substances pharmacologiques peuvent être envisagées dans le cadreréglementaire et selon les modalités de prescription indiquées dansl’instruction «relatives à l’utilisation militaire de substances modifiant lavigilance» et reprises dans ce guide.


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Le sommeil est autant indispensable au militaire qu’à n’importe quel autre individu. Les altérations du cycle veille-sommeil, les privations ou restrictions de sommeil, ont des répercussions sur les performances, la santé et le bien-être physique et mental. Ces effets pénalisants peuvent ainsi rendre le combattant plus vulnérable et mettre en jeu sa sécurité et celle du groupe.

Ce guide pratique, à l’usage de la communauté militaire, fait le point sur les connaissances scientifiques et médicales concernant la gestion du cycle veille-sommeil en milieu militaire. Il est un support pour la mise en œuvre de l’instruction « relative à l’utilisation militaire des substances modifiant la vigilance ».

Les contre-mesures proposées sont avant tout ergonomiques, organisationnelles et comportementales. Elles peuvent aussi être, dans un second temps, pharmacologiques dans le strict respect de l’instruction. Ce guide, volontairement pratique, propose des recommandations sur la mise en œuvre de ces contre-mesures adaptées aux activités militaires.

L’enjeu est de maintenir la sécurité, de prévenir les accidents, mais aussi de maintenir un niveau de performance compatible avec la conduite des missions, menées très souvent dans des conditions extrêmes et d’altérations du cycle veille-sommeil.

Les auteurs de ce guide appartiennent à l’unité Fatigue et Vigilance de l’IRBA, créée en 2011 pour répondre aux questions des forces et mener des recherches de haut niveau dans ce domaine. Ce guide est illustré par des résultats de leurs études menées sur le terrain, en situation opérationnelle, et en laboratoire.

GUIDE PRATIQUEGestion du cycle veille - sommeil

en milieu militaire

INSTITUT DE RECHERCHE BIOMEDICALE DES ARMÉESBP 73

91 223 BRÉTIGNY-SUR-ORGE

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Mise en page 1info.evematelas.fr/wp-content/uploads/2017/03/1448372_guide... · chef de l’unité Fatigue et vigilance de l’IRBA et de l’équipe d’accueil EA7330 Vigilance