Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

Klinikai Radiológiai Intézeti Tanszék

Orvosi Laboratórium és Képalkotó Diagnosztika alapszak

Képalkotó Diagnosztikai Analitikus szakirány

Acut appendicitis képalkotó diagnosztikája gyermekkorban

Konzulens: Készítette:

Dr. Lakatos Andrea Markos Eszter

Gyermek radiológus adjunktus

2019.

Tartalomjegyzék

1.Bevezetés .............................................................................................1. oldal

1.1. Témaválasztás indoklása ..............................................................1. oldal

1.2. Célkitűzések .................................................................................2. oldal

1.3. Hipotézisek ...................................................................................2. oldal

2. Szakirodalmi áttekintés ......................................................................4. oldal

2.1. Gyomor-bél traktus áttekintése ....................................................4. oldal

2.2. Féregnyúlvány ..............................................................................5. oldal

2.3. Hasi régiók felosztása ..................................................................5. oldal

2.4. Jobb alsó qvadránst érintő hasi kórképek ....................................6. oldal

2.4.1. Crohn-betegség (ileitis terminalis) .....................................6. oldal

2.4.2. Invaginatio ..........................................................................6. oldal

2.4.3. Meckel-diverticulum ..........................................................6. oldal

2.4.4. Lymphadenitis mesenterialis ..............................................7. oldal

2.4.5. Acut appendicitis ................................................................7. oldal

2.5. Acut appendicitis etiopatológiája .................................................7. oldal

2.5.1. Tünetek ...............................................................................8. oldal

2.5.2. Diagnózis ............................................................................8. oldal

2.5.3. Terápiás lehetőségek...........................................................12. oldal

2.5.4. Szövődmények ....................................................................12. oldal

3. Anyag és módszer ................................................................................14. oldal

4. Eredmények .........................................................................................15. oldal

5. Esetbemutatás ......................................................................................21. oldal

6. Következtetések ...................................................................................25. oldal

7. Összefoglalás .......................................................................................27. oldal

8. Irodalomjegyzék .................................................................................29. oldal

9. Ábrajegyzék ........................................................................................30. oldal

Köszönetnyilvánítás ...............................................................................32. oldal

Mellékletek jegyzéke

1

1. Bevezetés

A gyermekradiológiai osztályon megforduló betegek közül sokan érkeznek

hasi fájdalom panaszával. A hátterében otthon kezelhető kisebb betegség állhat, de

vannak kórházi kezelést, műtéti beavatkozást szükségessé tevő igen gyakori

megbetegedés is. A szakmai gyakorlatot számomra érdekessé tette és kihívást

jelentett a gyermekekkel való kapcsolatteremtés. Ott szembesültem vele, hogy a

valóságban nem mindig olyan egyszerű dolog a gyerekek vizsgálata. A helyzetet

nehezíti, hogy ők nem mindig tudják pontosan lokalizálni a fájdalom helyét és nem

tudják szavakba foglalni a panaszaikat.

1.1. Témaválasztás indoklása

Az appendicitis a leggyakoribb akut sebészeti probléma. Gyakorisága 1-

4/1000 gyermek/év. Ez az incidencia növekszik serdülőkorban. Bár ritkán, de

előfordul appendicitis kisgyermekeknél és csecsemőknél, melyre nem mindig

gondolnak. [1]

Egy év alatti korban az appendicitises gyermekek 100%-a, 1-2 éves korban 70%-a,

2-5 éves korban pedig 50%-a kerül perforációval műtétre. [2]

A sürgősségi osztályokon megjelent gyermekek hasi fájdalmának háttérben az

esetek kb. 30%-ában féregnyúlvány gyulladása áll. [3]

A kórkép felismerése, diagnosztizálása sokszor nehéz feladat, ugyanis az

appendicitis tünetei a korai szakaszban nem mindig specifikusak, sok egyéb

betegséghez hasonlóak lehetnek. Gyomortáji, illetve jobb alhasi fájdalommal járhat

az adnexitis, bacterialis gastroenteritis, cholecystitis, cholangitis, cholelithiasis,

enterocolitis, húgyúti fertőzés, ileitis terminalis, ileocoecalis gyulladás, jobb oldali

diverticulitis, lymphadenitis, Meckel-diverticulum, mesenterialis lymphadenitis,

salpingitis, pancreatitis acuta, perforatio ulceris, pyelonephritis, székrekedés, ulcus

duodeni et ventriculi, ureterolithiasis, Yersinia-fertőzések, vagy akár egy mellűri

megbetegedés is.

2

A diagnózis felállításában nélkülözhetetlen a hasi ultrahang vizsgálat,

mellyel az appendicitis és a differenciál diagnosztikailag felmerülő egyéb kórképek

nagy része kimutatható. Az ultrahang vizsgálat eredményét mindig a laboratóriumi

paraméterekkel és a fizikális vizsgálati lelettel együtt értékeli a klinikus. A korai

diagnózis és az időben elvégzett műtét nagyban hozzájárul a jó kimenetelhez, az

ápolási idő lecsökkentéséhez. [3]

Az ultrahang vizsgálatok alkalmazása jelentősen növekedett az elmúlt

évtizedben, így részben az ultrahang diagnosztika fejlődésének köszönhetően 5%-

kal csökkentek a szükségtelen műtétek. [1]

A pozitív esetekben a korai felismeréssel és mielőbbi beavatkozással

elkerülhetők a súlyos szövődmények, mint például perforáció, hashártyagyulladás

és a hasűri tályog kialakulása.

1.2. Célkitűzések

Kutatásom célja az, hogy megtudjam, mennyire fontos az ultrahang szerepe a

differenciál diagnózis felállításában, valamint a képalkotó diagnosztikában

mennyire fontos szerepem van.

Szeretnék rámutatni arra, hogy milyen hatása van a terápiás döntésre az

ultrahang mind pozitív és mind negatív lelete.

Témaválasztásommal szeretném ráirányítani a figyelmet arra, hogy az acut

appendicitisben a perforáció viharos gyorsasággal, akár órák alatt kialakulhat, így

fontos a gyors diagnózis és kezelés.

1.3. Hipotézisek

1.3.1 Feltételezem, hogy minden gyermekkori appendicitis gyanú esetében a

hasi ultrahang vizsgálat megtörténik, mert nagymértékben elősegíti a

gyors diagnózis felállítását.

1.3.2. Véleményem szerint, a vizsgált mintáimban a fiúknál és a pubertáskorban

gyakoribb az acut appendicitis, mely összevetve az irodalmi adatokkal

azonosságot mutat.

3

1.3.3. Feltételezem, hogy az acut appendicitisben a fehérvérsejt szám vizsgálata

megtörténik és minden esetben emelkedett értéket mutat.

1.3.4. Feltételezem, hogy a gyerekkori acut appendicitisben a beérkezését

követően 24 órán belül sor kerül műtétre, hisz a perforáció rövid időn

belül kialakulhat.

4

2. Szakirodalmi áttekintés

2.1. Gyomor-bél traktus áttekintése

A tápcsatorna átlagosan nyolc méter hosszúságú, a szájnyílással kezdődik, és

a végbélnyílással végződik. Az emésztőcsatornának van felső, középső és alsó

szakasza, melyeknek a táplálék felvételében, emésztésében, felszívódásában és

kiürítésében van szerepe.

Emésztőcsatorna felső szakasza:

A szájüreggel kezdődik, ahol megkezdődik a nyálelválasztás. Speciális

funkciója a nyelés, ill. a lenyelt anyagok megfelelő irányba való terelése. A

nyelőcső (oesophagus) az emésztőcsatorna felső szakaszának distalis vége, mely a

gyomorszájjal (cardia) megy át a középső szakaszba.

Emésztőcsatorna középső szakasza:

A gyomorral (ventriculus) kezdődik, és a vékonybéllel (intestinum tenue)

folytatódik. A vékonybél három részből áll: patkóbél (duodenum), éhbél (jejunum)

és csípőbél (ileum). Szelepszerűen záródó valvula ileocecalisszal megy át az alsó

szakaszba.

Emésztőcsatorna alsó szakasza:

A vastagbél (intestinum crassum) alkotja, mely a vakbéllel (cecum)

kezdődik, amibe csökevényes bélrészlet, a féregnyúlvány (appendix vermiformis)

nyílik. A vastagbél fő részei a felszálló (colon ascendens), haránt (colon

transversum) és leszálló remese (colon descendens). A remese jellege megváltozik

amint a bal csípőárokba ér: erős, egységes hosszanti izomzata alakul ki; ez a

sigmabél (colon sigmoideum), amely a még vaskosabb izomfalú végbélbe (rectum)

megy át. Utóbbi a végbélnyílással (anus) végződik, mely gáttájékon van. [5]

5

2.2. Féregnyúlvány

Az appendix vermiformis változatos alakú és helyzetű csökevényes vastagbél

részlet. Átlagban 6–8 cm hosszú és 6-8 mm vastagságú, de előfordulhatnak ettől

eltérő megjelenési formák is (például: 2–25 cm hosszúság). A cecum vak végének

medialis hátsó részén gyakran elvékonyodva ered, néha billentyűszerű

nyálkahártyaredővel szelepszerűen zárt nyílással (ostium appendicis vermiformis)

közlekedik. Fala a bél rétegeivel megegyező, de ezek a többi bélszakaszénál

vékonyabbak. Típusos helyzete esetén a ligamentum inguinale közepét a köldökkel

összekötő vonal középső és alsó harmada közti határnál keresztezi a musculus psoas

majort és a nagy csípő ereket. [5]

1. ábra: Tápcsatorna felépítése [6]

2.3. Hasi régiók felosztása

Köldök mentén húzott képzeletbeli vízszintes és függőleges vonallal lehet

felosztani a hasi részt, melyek a jobb felső (RUQ) -, jobb alsó (RLQ) -, bal felső

(LUQ) -, bal alsó (LLQ) qvadránsok. Az appendix általában a jobb alsó

qvadránsban, az ileocecalis régióban helyezkedik el.

6

2. ábra: Hasi régiók felosztása [7]

2.4. Jobb alsó qvadránst érintő hasi kórképek

2.4.1. Crohn-betegség (ileitis terminalis):

A gyulladásos bélbetegségek csoportjába tartozó granulomatosus folyamat,

mely szegmentális, transmuralis bélfal megvastagodást eredményezhet a terminalis

ileum valamint a colon bármelyik szakaszán. Leggyakrabban a terminalis ileum

érintettsége látható, mely a lokalizációból adódóan az appendicitishez hasonló

klinikai tüneteket okozhat. [8]

2.4.2. Invaginatio:

Csecsemőkorban előforduló bélelzáródást okozó kórkép, melynek során az

orálisabban elhelyezkedő bélszakasz kesztyűujjszerűen betüremkedik a distalisabb

bélkacsba. Az oka sokszor vírus infectio miatt létrejött hyperperistaltica. Három

évesnél idősebb életkorban, illetve ismétlődés esetén az invaginatio háttérben

gyakran valamilyen vezérpont áll, mely lehet enterális cysta, bél duplikáció, bél

lymphoma, megnagyobbodott nyirokcsomó és esetleg Meckel-diverticulum, stb. [8]

2.4.3. Meckel-diverticulum:

A ductus omphaloentericus maradványa, az iliocecalis billentyűtől kb. 30

cm-re lévő tasak az antimesenterialis oldalon. Mivel sokszor ektopiás

gyomornyálkahártyát tartalmaz, ezért vérezhet, hasi fájdalommal járhat. Kimutatása

nehéz, melyben az izotóp diagnosztika nyújthat segítséget. [8]

7

2.4.4. Lymphadenitis mesenterialis:

Gyermekkorban jelentkezik, a hasi nyirokcsomók jóindulatú

megnagyobbodásával, köldök körüli hasi fájdalommal jár. Leggyakrabban felső

légúti hurut mellett vagy ennek lezajlását követően észlelt elváltozás. A vérkép

általában nem balra tolt. Extrém ritka a nyirokcsomó beolvadása, mely lokális

peritonitist okozhat. [9]

2.4.5. Acut appendicitis

2.5. Acut appendicitis etiopatológiája

Az appendicitis vagy ismertebb nevén vakbélgyulladás esetében először a

lumen záródik el, melyet infekció követ. „Az esetek 65%-ban nyirokelemek

hyperplásiáját látjuk, 35%-ban széklet stasis vagy fecolith van a lumenben, 4%-ban

idegen test és 1%-ban strictura vagy tumor áll a folyamat hátterében”. A lumen

elzáródása egyre fokozódó feszülést eredményez, melynek következménye, hogy a

pangó nyák a bakteriális fertőzés következtében gennyé változik. A nyirokelvezetés

romlik, oedema jön létre. A gennyel telt appendix (empyema) duzzanata egyre

jobban fokozódik, fibrin borítja a féregnyúlványt (appendicitis acuta phlegmonosa).

Ezt követően 48 óra alatt kialakulhat a féregnyúlványnak a falának elhalása

(appendicitis acuta gangraenosa), majd perforációs nyílások jelennek meg

(appendicitis acuta perforativa). [2]

Ha gyors a lefolyás, akkor a szabad hasüreg felé halad a folyamat ez által diffúz

peritonitist okoz, mely gyakori, ugyanis megreped a féregnyúlvány, melyből genny

vagy széklet a hasüregbe jut. [10]

8

3. ábra: Mesenterialis nyirokcsomó hyperplasiája figyelhető meg az ultrahang

képen

2.5.1. Tünetek

Tünetei atípusosak, hiszen appendicitist szinte valamennyi hasi kórkép

utánozhat. A klasszikus tünetek változóak. Először egyre erősödő hasi fájdalommal

kezdődnek, ami az epigastriumba lép fel. Általában 4-6 óra múlva jelentkező jobb

alhasi fájdalommal punctum maximuma a McBurney-pontra lokalizálódik. Továbbá

emelkedett a fehérvérsejt szám, láz, hányás, hasmenés észlelhető és a fájdalom

fokozódik 24 órán túl is.

2.5.2. Diagnózis

Fizikális vizsgálat:

A has áttapintását bal alhason kezdjük. Ezekkel az indirekt jelek vizsgálhatók.

- lassú, mély rányomás a bal alhasra, majd a nyomás hirtelen felengedése erős

fájdalmat okoz a jobb alhasban,

- bal has félre gyakorolt alulról felfelé haladó rányomásra fájdalom jelentkezik

a jobb alhasban,

- a jobb alsó végtag balra abducált helyzetben való hátrafeszítése jobb alhasi

fájdalmat vált ki,

9

- bárhol kopogtatjuk, ütögetjük a hasfalat, az a cecumtájon tájon vált ki

fájdalmat,

- baloldalon való fekvéskor a beteg jobb lumbalis régiójára nyomást

gyakorolva fájdalom jelentkezik. [2]

Laboratóriumi vizsgálat:

A laboratóriumi vizsgálatok közül leggyakrabban a gyulladásra utaló

laborparamétereket, mint a fehérvérsejt szám, neutrophil granulocyta szám, C-

reaktív protein (CRP), vörösvérsejt süllyedés (We) értékeket kell megvizsgálni hisz

ezek a legfontosabbak diagnózis felállítása szempontjából. A normál tartományt

meghaladó értékek felvetik az appendicitis lehetőségét.

Normál értéktartomány:

- Fehérvérsejt szám: 4,000-11,000 G/l

- Neutrophil granulocyta: 17-60 %

- C reaktív protein (CRP): 0,02-10,00 mg/l

- Vörösvérsejt süllyedés: 1-15 mm/ó

Ha a normálistól eltérő, akár alacsonyabb, akár magasabb laborértékeket látunk,

akkor további vizsgálatok szükségesek. A laboratóriumi vizsgálatok eredményét a

legtöbb esetben a fizikális vizsgálattal és különböző képalkotó vizsgálatokkal

együttesen alkalmazzuk és értelmezzük. A hasüregi gyulladásos folyamat gyanúját

megerősítheti amennyiben a C-reaktív protein értéke megemelkedik. Viszont acut

appendicitis kizárható, ha mind a leukocyta szám, mind pedig a CRP értéke a

normál tartományon belül van.

Képalkotás

Ultrahang vizsgálat (UH)

Az ultrahang kép lényegében a szervezet belsejéből származó hangreflexiót

megjelenítő, számítással nyert visszhang kép. Az emberi füllel már nem hallható,

20 kHz feletti rezgésszámú hanghullámokat nevezzük ultrahangnak. A készülék

vizsgálófeje, a transducer, piezoelektromos tulajdonságú kristályokból áll. [11]

10

Alacsony hullámhosszú, de magas frekvenciájú lineáris transducer a felszínhez

közeli szövetek vizsgálatára alkalmas, sokkal jobb a térbeli felbontása /appendicitis

esetében ezt használjuk/, mint a magas hullámhosszú, de alacsony frekvenciájú

vizsgálófejnek mely mélyre terjed, de rosszabb a térbeli felbontása. Nem ionizáló

sugárzás, így az emberi szervezetre nincs káros hatással. Gyakorlott kezekben a hasi

ultrahangvizsgálat (UH) igen hatékony, szenzitivitása és specificitása 85% és 90%

feletti. [12]

Appendicitis megjelenése ultrahangon:

- lumen illetve külső átmérő kiszélesedése> 6 mm, a fal megvastagodása> 2 mm

- kokárda jel látható a bélfal rétegeinek megvastagodása miatt

- az appendix nem komprimálható

- Color-Dopplerrel a fal hypervascularizált

- mesenterium hyperreflectívebb, echódúsabb

- szabad hasűri folyadék detektálható

- ha nem hozható látótérbe, az nem zárja ki a gyulladást (pl. retrocoecalis helyzet)

4. ábra: Ultrahang képen acut appendicitis látható keresztmetszeti síkban

11

5. ábra: Ultrahang képen acut appendicitis látható hosszmetszetben

Röntgen képalkotás (RTG)

Esetleg appendicolith, psoas-szél elmosódás és védekező scoliosis ismerhető

fel. A körülírt peritonitist a has jobb alsó negyedében kialakuló vékonybél nívók

jelzik, hiánya azonban nem zárja ki a gyulladást. [11]

Computer Tomográfia (CT)

Szerepe lehet az acut appendicitis diagnosztikájában akkor, ha ultrahang

vizsgálattal a betegséget nem lehetett igazolni, vagy biztosan kizárni. Sugárvédelmi

megfontolások miatt Magyarországon kevésbé elterjedt a módszer az appendicitis

vizsgálatára. Az Egyesült Államokban kimutatták, hogy a CT-vizsgálat

elvégzésével járó anyagi és egészségbeli megterhelés sokkal kisebb, mint a

diagnózis elmaradásából adódó szövődmények, ezért gyakrabban alkalmaznak CT-

vizsgálatot, amennyiben ultrahanggal az appendix nem volt vizualizálható. Kisebb

gyermekeknél a CT-vizsgálat elvégzéséhez altatás szükséges, mely az ionizáló

sugárzással együtt a módszer hátrányai közé tartozik.

12

Mágneses Rezonanciás képalkotás (MRI)

Acut appendicitis esetében az MR-vizsgálatoknak elsősorban differenciál

diagnosztikai szempontból lehet szerepe. Crohn-betegségben a szegmentális

vékonybél érintettség, illetve a betegség aktivitására utaló kontrasztanyag halmozás

és lymphadenomegalia MR-enterographiával kimutatható. Hasűri tályog

igazolásában segítséget nyújthatnak a diffúzió súlyozott szekvenciák. Acut

appendicitis irányában történő kivizsgálás esetén a napi gyakorlatban nem

alkalmazzuk, mivel a vizsgálat drága, hosszadalmas, korlátozottan hozzáférhető,

illetve kisebb gyermeknél a CT-vizsgálathoz hasonlóan altatás szükséges.

2.5.3. Terápiás lehetőségek

Konzervatív kezelés

Enyhe appendicitis esetén gyermekkorban gyakran alkalmaznak konzervatív

kezelést. Ilyenkor a kivizsgálást (fizikális vizsgálat, laborvizsgálat, ultrahang

vizsgálat) követően műtét helyett szoros osztályos megfigyelés, antibiotikus

kezelés, infundálás, jegelés zajlik. A beteg állapotától függően az ultrahang és a

laborvizsgálatok kontrollja is szükséges lehet. Azokban a komplikált esetekben,

ahol a régebb óta fennálló gyulladás környezetében bélkonglomeratum alakul ki,

először antibiotikumos kezelés indul, a műtétre csak később, a gyulladás

csökkenése után tervezetten kerül sor.

Műtéti kezelés

Amennyiben konzervatív kezelés ellenére a gyulladásos folyamat nem javul,

vagy már felismeréskor súlyos appendicitis, esetleg perforáció van jelen, akkor

műtét, appendectomia történik. [13]

2.5.4. Szövődmények

A nem időben operált appendicitis súlyos, életveszélyes szövődményeket

okozhat, melyek a következők lehetnek:

Periappendicularis infiltratum: a beszűrődés a tünetek jelentkezése után 3-5. nap

közötti periódusban alakul ki. A betegeknek jobb alhasi fájdalma, székrekedése,

láza és leukocytosisa van.

13

Periappendicularis tályog: a körülírt peritonitises conglomeratumot képződő

gyulladásos appendix a környezetébe rupturálhat, mely tályogképződéshez vezethet.

Tünetek:

- fokozódó heves lokális fájdalom

- septicus lázmenet

- bélparalysis

- magas fehérvérsejt szám érték

- kifejezett helyi nyomásérzékenység

Az appendix körül kialakult gennygyülem, áttörhet a szomszédos üreges szervekbe

(pl. hólyag), a hasfalba vagy szabad hasüregbe, Douglas-tályog alakulhat ki.

Peritonitis diffusa: a folyamat már a 2-3. napon a szabad hasüregbe perforál. A

tünetek enyhülnek, de csak egy-két órára, mert a ruptura miatt megszűnik a

féregnyúlvány falának feszülése. A beteg állapota gyorsan romlik, állandó diffúz

hasi fájdalom alakul ki, heves nyomásérzékenységgel. Ha 24 órán belül nem

kezeljük, akkor irreversibilis septicus shock alakulhat ki, amely akár halálos

kimenetelű lehet. [2]

14

3. Anyag és módszer

Kutatásomat 2018 júliusában kezdtem el a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei

Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Képalkotó Diagnosztikai Osztályán és

Gyermekradiológiai Osztályán.

Az esetanyag gyűjtése a MedWorkS kórházi informatikai rendszeréből,

retrospektív dokumentum és képelemzés alapján a 2017.01.01.- 2017.12.31. közötti

betegadatokból történt. A 2017-es évben összesen 4886 hasi ultrahang vizsgálat

volt. Ezekből kigyűjtöttem azokat a 18 év alatti lány- és fiúgyermekeket, akiket a

Gyermek Sebészeti vagy Gyermek Sürgősségi Osztályokon hasfájás miatt

vizsgáltak és appendicitis iránydiagnózissal ultrahang vizsgálatra utalták. A

kutatásban szereplő beteg mindegyikénél átnéztem a vizsgálatkérő lapokat,

leleteket, laboratóriumi eredményeket, zárójelentéseket, illetve a műtét utáni

szövettani leleteket. A kapott eredményeket, adatokat Microsoft Office Excel 2007

segítségével összesítettem, majd statisztikai számításokat végeztem. Az

eredményeket kör-, perec-, terület- és oszlopdiagramokon ábrázoltam. A betegekről

készült ultrahang leleteket engedéllyel kaptam meg a Borsod-Abaúj-Zemplén

Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Archívumából.

15

4. Eredmények

A vizsgált időszakban összesen 4886 hasi ultrahang vizsgálat készült,

melyből 122 olyan gyermeket találtam megfelelőnek kutatásom szempontjából,

akiknek feltételezett (beutalón szereplő) diagnózisa appendicitis volt. Elsőként

csaknem minden esetben hasi ultrahang vizsgálat történt. Egy esetben találkoztam

olyan gyermekkel, hogy közvetlenül az ultrahang vizsgálatot megelőzően CT

vizsgálatra került sor.

A vizsgálatra került esetek közül 87 betegnél (71%) beigazolódott a gyanú. A

fennmaradó 35 gyermeknél (29%) a feltételezett diagnózis nem igazolódott, a

hasfájás hátterében más kórkép állt. (6. ábra)

6. ábra: Appendicitis iránydiagnózissal hasi ultrahang vizsgálatra került betegek

megoszlása végső diagnózis alapján. n=122

A pozitív esetek 39%-a (34 beteg) 9 és 13 éves közötti korcsoportba tartozott, az

appendicitis leggyakrabban ezt a korcsoportot érintette. A kórkép 5-8 éves korig

28%-ban (24 beteg) jelent meg a vizsgált mintámban. Az információ gyűjtése során

1 éves kor alatti betegcsoportban appendicitises gyermek nem volt. (7. ábra)

71%

29%

Vizsgált betegek megoszlása végső diagnózis

alapján

(n=122)

Appendicitis: 87 fő

Más diagnózis: 35 fő

16

7. ábra: Az ultrahanggal appendicitisnek véleményezett betegek kor szerinti

megoszlása. n=87

Elemzésem kapcsán kiderült, hogy az általam vizsgált betegcsoportban közel

kétszer több fiúgyermek betegedett meg, mint lány. Lányok csupán 32-en (37%),

fiúk pedig 55-en (63%) voltak érintettek. (8. ábra)

8. ábra: Nemek szerinti megoszlás appendicitis esetében. n=87

Felmérésem során figyeltem az appendicitis előfordulását havi lebontásban.

Meglepő, hogy áprilisban mindössze csak 3 főt érintett a kórkép. Májusban,

0 fő 6 fő

24 fő34 fő

16 fő7 fő

0

10

20

30

40

1 éves

korig

2-4 éves

korig

5- 8 éves

korig

9-13 éves

korig

14-16 éves

korig

17-18 éves

korig

Kor szerinti megoszlás appendicitis esetén

(n=87)

37%

63%

Appendicitis nemek szerinti megoszlása

(n=87)

lány: 32 fő

fiú: 55 fő

17

júniusban, novemberben és decemberben is 11-11 beteg jelent meg a kórházban. A

többi hónapokban 4 és 8 esetszám között jelentek meg a páciensek. (9. ábra)

9. ábra: Fájdalom jelentkezésének hónap szerinti megoszlása. n=87

A pontos differenciál diagnosztikához szükség van labor paraméterek ellenőrzésére

is. Kutatásom során arra is kerestem a választ, hogy minden appendicitisnél volt-e

fehérvérsejt szám emelkedés vagy sem. 67 gyermeknél (77%) a gyulladásos

laborparaméter emelkedést mutatott, 20 gyermeknél (23%) nem volt fehérvérsejt

szám emelkedés. (10. ábra)

10. ábra: Fehérvérsejt szám (FVS) emelkedés megléte vagy hiánya

appendicitisnél. n=87

6 6 53

11 11

64 5

811 11

02468

1012

Appendicitis előfordulása havi lebontásban

(n=87)

fő

0 20 4060

80

igen

nem

67 fő

20 fő

FVS emelkedés appendicitis esetén

(n=87)

igen

nem

18

Felmérésem során, kerestem a gyulladást jelző laborparaméterek és a műtét közötti

összefüggést. Jelentős többségben, 62 főnél (89%) az emelkedett fehérvérsejt szám

és az appendicitis szempontjából pozitív ultrahang együttesen volt jelen,

alátámasztva ezzel az appendicitist. Ezen esetekben műtét történt. Említésre méltó,

hogy 8 olyan esettel találkoztam (11%), ahol normális tartományban lévő

fehérvérsejt szám ellenére a műtét elvégzése mellett döntöttek. A laboratóriumi

vizsgálat alapján negatív betegeknél az ultrahang lelet volt a döntő tényező a

további terápia folytatásához. (11. ábra)

11. ábra: Appendicitis során fellépő fehérvérsejt szám emelkedés és a műtét

kapcsolata. n=70

Ha az appendicitis diagnózisa felmerül, elsősorban műtéti kezelésre gondolunk, de a

vizsgálatomból kiderült, hogy nem minden esetben történt így. Jelentős

esetszámban, 70 főnél (80%) műtétre került sor. 17 gyermeknél (20%)

konzervatívan segítették elő a gyógyulást. (12. ábra)

62 fő

8 fő

FVS szám és a műtét kapcsolata

FVS: emelkedett, műtét:

volt

FVS: normál, műtét:

volt

19

12. ábra: Appendicitis terápiás kezelésének lehetőségei, miután igazolták a

kórképet a betegeknél. n=87

Továbbá arra is kerestem a választ kutatásom során, hogy mennyi idő telt el a

beérkezéstől a diagnózis felállításáig illetve a műtét elvégzéséig. Jelentős esetben

gyorsan történt a kivizsgálás és a terápia megkezdése. 56 gyermeket 24 órán belül

megműtöttek. 12 esetben 48 órán belül megtörtént a műtéti beavatkozás. Csupán 2

esetben fordult elő, hogy 48 órán túl operálták meg a beteget. (13. ábra)

13. ábra: Az appendicitis diagnózis felállítása és a műtét között eltelt időtartam.

n=70

0

20

40

60

80

műtéti

konzervatív

70 fő

17 fő

Appendicitis kezelésének lehetőségei

(n=87)

56 fő

12 fő

2 fő0

20

40

60

0-24 óra 24-48 óra 48 órán túl

Az appendicitis diagnózis felállítása és

műtét között eltelt időtartam

(n=70)

20

Az appendicitis néhány órán belül perforálódhat. Ennek függvényében tekintettem

át, hogy történt-e ilyen eset. 45 gyermeknél (64%) nem, 25 főnél (36%) pedig

találtak perforált féregnyúlványt. (14. ábra)

14. ábra: Perforálódott féregnyúlvány száma acut appendicitisben. n=70

A következő eredményem azt mutatja, hogy melyik nemnél alakult ki leginkább

perforáció. A diagramom is jól szemlélteti, hogy ugyan nem sokkal, de leginkább a

fiúknál alakult ki, mely 14 főt (56%) érintett. A lányok esetében 11 alanynál (44%)

keletkezett perforáció. (15. ábra)

15. ábra: Perforáció kialakulásának aránya fiúk illetve lányok között

appendicitisben. n=25

36%

64%

Perforációk megoszlása acut

appendicitisben

(n=70)

igen: 25 fő

nem: 45 fő

44%56%

Az appendicitisben előforduló perforáció

nemek szerinti megoszlása

(n=25)

lányok: 11 fő

fiúk: 14 fő

21

5. Esetbemutatás

Vizsgálatom során 2 olyan érdekes esettel találkoztam, melyet megemlíteni

szeretnék, amely a fiatalkori gangrénás, perforált appendicitis, invaginatio,

bélkonglomerátum, diffuse peritonitis.

Első eset:

- Kislány, aki csupán 3 éves volt.

- Felvétele előtt 2 nappal kezdődtek a hasi panaszai.

- Kórházba érkezésekor diffuse peritonitise zajlott.

- Labor paraméterei az alábbiak voltak: fehérvérsejt szám: 27,8 G/l, neutrophil

granulocyta: 75,7%; CRP: 99,49 mg/l, vérsüllyedés: 32mm/ó.

- Hasi ultrahang során bélkonglomerátum ábrázolódott.

- Kombinált antibiotikumos védelemben műtét történt, melynek során perforált,

gangrénás féregnyúlványt távolítottak el.

- A postoperatív szak eseménytelen volt, láztalanul, gyógyult sebbel, rendezett

passage-val, utasítással ellátva bocsátották otthonába.

16. ábra: Ultrahang képen a környező vékonybélkacsokkal conglomeratumot alkotó

gyulladt appendix ábrázolódik.

22

Második eset:

- 10 éves kislány, akinek panaszai 1 hete jelentkezett, egyre fokozódó hasi

panaszok miatt került a kórházba.

- Labor paraméterei a következőek voltak:

fehérvérsejt szám: 40,5 G/l,

neutrophil granulocyta: 87,3%,

C reaktív fehérje: 239,30 mg/l.

- Elsődlegesen egy CT felvétel készült a hasról és a kismedencéről natívan és

kontrasztanyagosan is, mely kimutatta, hogy a belek között jelentős

mennyiségű szabad hasűri folyadék látható, ileusnak megfelelő kép

ábrázolódott.

17. ábra: Axialis és coronalis síkú artériás és portális fázisban készült CT

képeken ileus, jelentős mennyiségű szabad hasűri és közepes mennyiségű bal

oldali pleuralis folyadékgyülem ábrázolódott.

- Műtét (aznap lezajlott) során perforált az appendicitis, diffuse peritonitise

illetve bélkonglomerátum volt jelen.

23

- A műtét után, elesett állapotban, ledált perifériás keringéssel, romló

laborparaméterekkel sepsis kialakulásának veszélye állt fent.

- A megkezdett széles spektrumú parenterális antibiotikumos terápia, folyadék

és ionpótlás, albumin substitutio, anaemia miatt transzfundálták vitaminokkal,

nyomelemekkel, glutamin-alaninnal kiegészített parenterális táplálást

indítottak el.

- E mellett súlyos sepsis nem alakult ki, a gyulladásos laborparaméterek értéke

csökkent, azonban az ultrahanggal a hasban jelentős mennyiségű

folyadékgyülemek, peristaltikát nem mutató belek voltak detektálhatók.

18. ábra: Az ilecoecalis régiót ábrázoló, UH képen jól határolt vékony falú, sűrű

folyadékot tartalmazó képlet ábrázolódott.

- A bal mellüregben consecutive kialakult, dyspnoet okozó folyadékgyülem

miatt a 2. postoperatív napon mellkaspunctio vált szükségessé.

- Az első hét végére beteg kielégítő általános állapota mellett a hasi status csak

minimalis javulást mutatott, a nyomásérzékenység csökkent, a passage

azonban nem indult be.

- Az intraperitonealis folyadékgyülem pontosabb megítélésére CT vizsgálat

történt, melyen a bal rekeszkupola alatt egy nagy mennyiségű, a lépet

dislocaló, az alhasban a hólyag fölött egy kisebb letokolt folyadékgyülem

ábrázolódott.

24

- Subphrenicus tályogot gyermeksebész a műtőben intercostalis metszésből

megnyitotta, nagy mennyiségű híg purulens váladékot bocsájtott le, a

tályogüreget drenálta.

- Ezt követően per os teáztatását kis adagokban elkezdték, ezt tolerálta,

haskörfogata nem nőtt, bélhangok élénkebbek lettek, de székletet még nem

ürített.

- Kielégítő általános állapotban, rendezett vitális paraméterekkel

Gyermeksebészeti Osztályra helyezték további kezelés céljából.

25

6. Következtetések

A kutatásom során a kapott eredmények elemzése kapcsán a következő

megállapításokra jutottam.

Vizsgálati eredményeim azt mutatják, hogy a panasszal érkező betegek

jelentős többségének ténylegesen acut apppendicitise volt. A 2017-es évben 87

gyermeket diagnosztizáltak ezzel a kórképpel. Tehát valóban igaz, hogy az

appendicitis gyakori acut sebészeti probléma gyermekkorban.

1.3.1. Hipotézisem igaznak bizonyult. A vizsgált mintámban minden

esetben (100%) elkészült az ultrahang vizsgálat. Ennek előnye, hogy sugárvédelmi

szempontból biztonságos, mely különösen fontos szempont a gyermeknél. Továbbá

kiegészítő képalkotó röntgen vizsgálat 12 esetben volt, egy esetben CT vizsgálatra

került sor. A második esetbemutatásomban részletesen utalok a CT vizsgálat

indokoltságára.

1.3.2. Hipotézisem a kutatásomban megerősítést nyert, mely szerint a

legtöbb eset (34 fő) a pubertás korban és fiúk esetében (55fő) történt. Egy éves kor

alatt pedig egyáltalán nem volt pozitív eset. A többi életkori szakaszokban a

gyermekek változó számban és nemi eloszlásban jelentek meg. A vizsgálatom

eredményeit összevetettem a szakirodalomban leírtakkal, mely azonosságot mutat.

1.3.3. Következő hipotézisem részben igazolódott be. Az esetek

többségében a FVS (fehérvérsejt), CRP (C-reaktív fehérje), We (vérsüllyedés)

értékek legalább egyike mutatott valamilyen kóros eltérést. Érdekességképp a 10.

ábrán szemléltetett eredményem azt mutatta, hogy felvetésemmel ellentétben nem

minden acut appendicitisnek tartott betegnél (20 fő) volt jelen fehérvérsejt szám

emelkedés. 20 labor negatív esetből 8 főnél az opus megtörtént. Tehát a vizsgált

esetek száma is igazolja, hogy fontos a laboratóriumi paraméterek megléte, hisz

jelenetős részben segítenek a vég- és differenciál diagnosztika felállításában.

26

1.3.4. Azon feltevésem, hogy a gyerekkori acut appendicitisben a

beérkezését követően a legtöbb esetben 24 órán belül sor kerül műtétre

beigazolódott, mert 56 főnél, azaz 80%-ban a műtét a kórház felvétel napján

megtörtént. A fennmaradó esetekben, 12 betegnél 24-48 órán belül, 2 főnél pedig 48

órán túl került sor a műtéti beavatkozásra.

A kapott eredmények azt mutatják, hogy 17 esetben (20%) a konzervatív terápia

elegendő volt a gyermek tünetmentességének eléréséhez.

A hipotézisem második részében, a rendelkezésemre álló adatokból

megállapítottam, hogy a perforáció előfordulása gyakori, az operált esetek 36%-

ában volt jelent.

27

7. Összefoglalás

Dolgozatomban olyan kérdésekre kerestem a választ, mellyel munkám során,

napi szinten találkozhatok, szembesülhetek leendő egészségügyi dolgozóként. Sokat

fejlődött az orvostudomány, a technika, ezért nagy változások mennek végbe a

képalkotó diagnosztika területein is.

A féregnyúlvány gyulladásának felismerése, diagnosztizálása nehéz

feladat, ugyanis a tünetei a korai szakaszban nem mindig specifikusak, sok egyéb

betegséghez hasonlóak lehetnek. Megtudtam, hogy mennyire fontos az ultrahang

szerepe a differenciál diagnózis felállításában, valamint megfigyeltem, hogy a

képalkotó diagnosztikában, általánosságban is fontos szerepe van. Szeretném

érzékeltetni, hogy milyen hatása volt a terápiás döntésre az ultrahang mind pozitív

és mind negatív lelete.

Az esetanyag gyűjtése a kórházi informatikai rendszeréből, retrospektív

dokumentum és képelemzés alapján a 2017-es év betegadataiból történt. Összesen

4886 hasi ultrahang vizsgálat készült, melyből kigyűjtöttem azokat a 18 év alatti

lány- és fiúgyerekeket, akiket a Gyermek Sebészeti vagy Gyermek Sürgősségi

Osztályokon hasfájás miatt vizsgáltak és appendicitis iránydiagnózissal ultrahang

vizsgálatra utaltak. Kutatásom során az acut appendicitis diagnózisával, beérkező

betegek dokumentumainak áttekintésével és kiértékelésével foglalkoztam.

Összevetve az eredményeimet az irodalmi adatokkal, azok egybehangzónak

bizonyultak. 122 esetből 87 betegnél beigazolódott az acut appendicitis gyanúja.

A fennmaradó 35 esetnél is elkészült az ultrahang vizsgálat, azonban ezeknél a

betegeknél a hasi fájdalom hátterében más kórkép állt.

Gyermekkorban 5 és 13 éves kor között, valamint május, június, november

és december hónapban, illetve a fiúknál fordult elő jelentősebb számban a fent

említett betegség.

A vizsgált esetek alapján kimondható, hogy az ultrahang mellett fontos a

gyulladást jelző laboratóriumi paraméterek emelkedésének megléte, melyek

jelenetős mértékben elősegítették az acut appendicitis igazolását és a differenciál

diagnosztikailag felmerülő egyéb kórképek kizárását.

28

Eredményeim tükrözik, hogy egyes gyermekeknél elsődlegesen

megpróbálták konzervatívan kezelni a kóros állapotot. Ezen idő alatt observálás,

infúziós terápia, labor paraméterek megismétlése illetve többszöri ultrahang

vizsgálat készült. A vizsgált gyerekosztályon a 2017-es évben 70 appendectomiát

végeztek, melynek 80%-a beérkezést követő 24 órán belül lezajlott. Gyors és

hatékony diagnosztikának és terápiának köszönhetően a szövődmények minimális

számban jelentek meg. Meggyőződésem és a vizsgálatomból is kiderült, hogy az

acut appendicitis megelőzésére hatékony módszerrel nem rendelkezünk. Úgy

gondolom, hogy az acut appendicitist nem lehet biztosan igazolni vagy kizárni,

akkor a hátrányait szem előtt tartva mérlegeljük a CT vizsgálat elvégzését. Ugyanis

nagyban hozzájárul a betegség jó kimeneteléhez és az ápolási idő lecsökkentéséhez.

A jövőre vonatkozóan fontos elősegíteni, hogy a megszerzett tudást

megfelelően hasznosítsam és a team hasznos tagja legyek. Úgy érzem, hogy jelentős

szerep jut majd rám. Kommunikációm, szakmaiságom, mindennapi tetteim a

betegekkel, hozzátartozóikkal, döntő jelentőségű. Mindent meg kell tennem annak

érdekében, hogy érezzem hivatásom szépségét, fellelőségem súlyát, de ne

riasszanak el a szakma nehézségei.

29

8. Irodalomjegyzék

1. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging, 2-Volume Set, 12th Edition, Brian D.

Coley. Saunders, 2013

2. Gaál Csaba: Sebészet, 2002, 5. aktualizált és bővített kiadás, Budapest, Medicina

Könyvkiadó Rt. 676-305.o.

3. Davenport, M. Acute abdominal pain in children. BMJ. 1996;312:498–501

4. Kun Miklós: Az acut has sebészete, 1969, Budapest, Medicina könyvkiadó, 197-

205. oldal

5. Réthelyi Miklós - Szentágothai János: Funkcionális anatómia, 2013, 9. kiadás,

Budapest, Medicina Könyvkiadó

6. https://docplayer.hu/4269925-Gyomor-bel-rendszer-mukodese.html (Letöltés:

2019.02.25.)

7. https://studentradiographer.com/?p=1023 (Letöltés: 2018.11.28.)

8. Lombay Béla Prof. Dr. [Szerk.]: Radiopathológia, 2013, Miskolci Egyetem

9. Túri Sándor - Molnár Dénes: Gyermekgyógyászati kórképek differenciál

diagnosztikája, 2016, Budapest, Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió Kft.

10. https://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_A_belgyog

yaszat_alapjai_1/ch07s09.html (Letöltés: 2018.11.28.)

11. Fráter Lóránd: Radiológia, 2015, 3. korszerűsített kiadás, Budapest, Medicina

Könyvkiadó Zrt.

12. Kis Éva [Szerk.]: A gyermekradiológia alapjai, 2010, Budapest, Semmelweis

Kiadó, 119-128. oldal

13. Kis Éva [Szerk.]: Gyermekradiológiai esetek, 2004, Budapest, Semmelweis

Kiadó, 82-83. oldal

30

9. Ábrajegyzék

1. számú ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház, Archívuma

2. számú ábra: https://docplayer.hu/4269925-Gyomor-bel-rendszer mukodese.html

3. számú ábra: https://studentradiographer.com/?p=1023

4. számú ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház, Archívuma

5. számú ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház, Archívuma

6. számú ábra: Appendicitis iránydiagnózissal hasi ultrahang vizsgálatra került

betegek megoszlása végső diagnózis alapján

7. számú ábra: Az ultrahanggal appendicitisnek véleményezett betegek kor szerinti

megoszlása

8. számú ábra: Nemek szerinti megoszlás appendicitis esetében

9. számú ábra: Fájdalom jelentkezésének hónap szerinti megoszlása

10. számú ábra: Fehérvérsejt szám (FVS) emelkedés megléte vagy hiánya

appendicitisnél

11. számú ábra: Appendicitis során fellépő fehérvérsejt szám emelkedés és a műtét

kapcsolata

12. számú ábra: Appendicitis terápiás kezelésének lehetőségei, miután igazolták a

kórképet a betegeknél

13. számú ábra: Az appendicitis diagnózis felállítása és a műtét között eltelt

időtartam

14. számú ábra: Perforálódott féregnyúlvány száma acut appendicitisben

15. számú ábra: Perforáció kialakulásának aránya fiúk illetve lányok között

appendicitisben

16. számú ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház, Archívuma

17. számú ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház, Archívuma

31

18. számú ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház, Archívuma

32

Köszönetnyilvánítás

Köszönettel tartozom mindazoknak, akik segítették a diplomamunkám elkészítését.

Elsősorban konzulensemnek, Dr. Lakatos Andreának, aki szakmai irányításával

segített, ösztönzött a témaválasztástól a szakdolgozat beadásáig terjedő időszakban.

Konzultációim során idejét nem kímélve, jobbító észrevételeivel, hasznos

tanácsaival segítette e dolgozat elkészülését.

Köszönöm továbbá Zelei Szabolcsnak, a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi

Kórház és Egyetemi Oktató Kórház dolgozójának is, aki segített az adatok

hozzáféréséhez, áttekintéséhez.

Köszönöm családomnak, legfőképp Édesanyámnak a biztatást, a türelmet, amivel

nagymértékben hozzájárult e munka létrejöttéhez.

Mellékletek jegyzéke

1. sz. melléklet: Engedély

2. sz. melléklet: Témalap

3. sz. melléklet: Nyilatkozat