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Mme DUPONT HélèneResponsable mission « expertise pharmaceutique et biologique,

vigilances et gestion des risques liés aux soins »

Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez la personne âgée

Journée départementale « Qualité » en BourgogneJournée départementale « Qualité » en Bourgogne

jeudi 26 mai 2011 : Auxerrejeudi 26 mai 2011 : Auxerre

vendredi 27 mai 2011 : Neversvendredi 27 mai 2011 : Nevers

lundi 30 mai 2011 : Maconlundi 30 mai 2011 : Macon

mardi 31 mai2011 : Dijonmardi 31 mai2011 : Dijon

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Benzodiazépines (BZD)

et apparentés

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Benzodiazépines (BZD) et apparentés :

Psychotropes = Substances qui agissent sur le psychisme

Les tranquillisants ou anxiolytiquesBenzodiazépines

mais aussi : Méprobamate/ Hydroxyzine/Buspirone

Les somnifères ou hypnotiquesBenzodiazépines et apparentés

mais aussi : Antihistaminiques H1 / Méprobamate et

Acéprométazine / Mélatonine

Les neuroleptiques ou antipsychotiques

Les antidépresseurs

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BZD : quelques chiffres

France : un des pays européens où la consommation de psychotropes est la plus élevée

3 à 4 X supérieure à celle du Royaume Uni, de l’Italie ou de l’Allemagne

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BZD : propriétés communes et différences

Propriétés communes : sédatives anxiolytiques myorelaxantes anticonvulsivantes amnésiantes

Différences pharmacodynamiques :

Selon la molécule : effet dominant BZD anxiolytiques

BZD hypnotiques

favorisent l’endormissement

prolongent la durée du sommeil

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BZD : différences pharmacocinétiques

Rapidité et durée d ’action

Indications préférentielles

Caractéristiques les plus importantes dans le choix d ’une benzodiazépine

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Choix d ’une BZD chez le sujet âgé (1)benzodiazépines à “demi-vie courte” (< 20 heures)

molécules à demi-vie courte seront privilégiées comme hypnotiques

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benzodiazépines à “demi-vie longue” (> 20 heures)

BZD à longue demi-vie d’élimination seront évitées chez les sujets âgés pour éviter les risques de surdosage

(liés à une moins bonne élimination)

Choix d ’une BZD chez le sujet âgé (2)

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BZD : Principaux effets indésirables

Effet sédatif effets résiduels au réveil sédation diurne ataxie (démarche titubante), chutes (surtout en début

de thérapeutique)

Troubles cognitifs amnésie antérograde si doses élevées accentuation du déclin cognitif lié à l'âge altération du jugement confusion mentale

Dépressions respiratoires

Faiblesses musculaires

Antagonisme d’effet :

s’oppose aux médicaments anti-

alzheimer

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BZD : Principaux effets indésirables

Effet désinhibiteur sujets âgés excités (effet « paradoxal ») augmentation de l'hostilité et de l'agressivité passage à l'acte

Phénomène de tolérance diminution de l'efficacité en 2 à 4 semaines

Dépendance 23 % de dépendance après trois mois de traitement

Sevrage difficile rebond d’insomnie dépendance physique syndrome de sevrage

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BZD et apparentés : règles de prescription et de délivrance

Durée maximale de prescription des médicaments classés comme anxiolytiques = 12 semaines

Alprazolam XANAXBromazépam LEXOMILClobazam URBANYLClorazépate dipotassique (dosages unitaires < à 20 mg)

TRANXENE

Clotiazépam VERATRAN

Diazépam VALIUMEthyl loflazépate VICTANLorazépam TEMESTANordazépam NORDAZOxazépam SERESTAPrazépam LYSANXIA

Pharmacodépendance

CEIP de NANCYCentre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance

Déclaration des cas d’abus graves et cas de pharmacodépendances graves

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BZD et apparentés : règles de prescription et de délivrance

Durée maximale de prescription des médicaments classés comme hypnotiques = 4 semaines

Clorazépate dipotassique (dosages unitaires > à 20 mg)

TRANXENE

Estazolam NUCTALON

Ethyl loflazépate VICTANLorazépam TEMESTALormétazépam NOCTAMIDENitrazépam MOGADONTémazépam NORMISONZopiclone IMOVANEZolpidem STILNOX

Triazolam HALCION

Flunitrazépam ROHYPNOL

délivrance pour 7 jours prescription sur ordonnance sécurisée

Phénomène de tolérance

= 2 semaines

= 2 semaines

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BZD : règles de bon usage

Ne pas prescrire en dehors des indications : s'assurer du

bon diagnostic

Le rapport bénéfice/risque de toute prescription doit être évalué avant le début du traitement réévalué pour tout renouvellement d'ordonnance

Une dépression doit être systématiquement recherchée

Respecter la dose (dose minimale) la durée de prescription : aussi brève que possible les contre-indications

- Insuffisance respiratoire sévère

- Syndrome d'apnée du sommeil

- Insuffisance hépatique sévère

- Hypersensibilité connue

Afssaps- 07/09/2001

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Le sujet âgé

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BZD : quelques chiffres

20% des 10 millions de personnes âgées consomment de

façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques

un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et près

de 40 % des plus de 85 ans consomment de façon

régulière des hypnotiques ou des anxiolytiques

(HAS – Chiffres 2007)

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Insomnie du sujet âgé

Insomnie plaintes relatives au sommeil douleurs nocturnes (rhumatismales)

troubles urinaires

anxiété liée à une dépression ou simplement à l ’isolement

Modification physiologique du sommeil avec

l ’âgesommeil moins long

sommeil fractionné

sommeil diurne

améliorer le diagnostic des troubles du sommeil pour repérer les insomnies vraies

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Les facteurs de risque d’effets indésirables chez le sujet âgé

Age en lui-même immunosenescence

Polymédication (+++) et interactions médicamenteuses certains antidépresseurs, antibiotiques, médicaments

pour le traitement alzheimer...

Antécédent(s) d’effet(s) indésirable(s) médicamenteux

Petit poids corporel

Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

insuffisance rénale, insuffisance hépatique...

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Sujet âgé : risque d’ iatrogénie plus important

Accidents iatrogènes deux fois plus fréquents

20% des effets indésirables conduisent à l’hospitalisation chez les plus de 65 ans

Facteurs prédisposants Paramètres physiologiques modifiés Polymédication générée par un contexte de polypathologie

Patients traités en moyenne pour 3 à 5 pathologiesQuatre à 5 médicaments en moyenne consommés par jour

Risque d’erreurs de prescription et d’administration

Mauvaise observance

Insuffisance d’évaluation clinique chez le sujet âgé et très âgé

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BZD et sujets âgés

la consommation des BZD chez le sujet âgé est

souvent corrélée à:

risques de chutes

altération des fonctions cognitives

Mise en place d ’une stratégie d’arrêt des BZD,

centrée sur le traitement de l ’insomnie car c’est

l’insomnie la première situation de prescription

des BZD + choix ½ vie courte

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ARRÊT DES BZD

CHEZ LES SUJETS ÂGES

BZD

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Mettre en place une stratégie d’arrêt des BZD

[recommandation HAS, octobre 2007]

Chez tout patient de plus de 65 ans traité quotidiennement, proposer une stratégie d’arrêt si l’indication n’est plus valide

Dès l’instauration du traitement, expliquer la durée du traitement et les modalités d’arrêt

Devant toute demande de renouvellement, s’interroger sur la mise en œuvre d’un arrêt

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Messages clefs[recommandation HAS, octobre 2007]

L’arrêt des BZD est nécessairement progressif (de quelques semaines à plusieurs mois)

L’objectif est l’arrêt complet de la consommation mais une réduction de la posologie reste satisfaisante

Il n’ y a pas d’argument pour proposer un traitement substitutif lors de l’arrêt. En revanche, il est recommandé de mettre en place des mesures d’accompagnement non médicamenteuses

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stratégie d’arrêt des BZD [recommandation HAS, octobre 2007]

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Discussion

Quelle proportion de résidents fait l’objet d’une prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?

Quelle est la durée moyenne de prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?

Les besoins en BZD sont-ils réévalués de façon régulière au sein de l’EHPAD ?

Des liens sont-ils établis entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur de l’EHPAD concernant les prescriptions de BZD? (évaluation des besoins, mise en œuvre de mesures d’accompagnement non médicamenteuses, …)

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Existe-t-il un suivi de la prescription des autres

psychotropes au sein de l’EHPAD ? Et une revue de

médication régulière sur l’ensemble du traitement ?

Le personnel est-il sensibilisé à la question de la

dépression des résidents ?

Repérage des signes

Mise en place de mesures d’accompagnement non

médicamenteuses, …

Discussion

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Merci de votre attention !

Liens utiles: www.has-sante.frhttp://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601509/modalites-d-arret-des-benzodiazepines-et-medicaments-apparentes-chez-le-patient-age

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_747367/n7-focus?xtmc=benzodiazepines&xtcr=4

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_bzd_-_version_finale_2008.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-05/epp_prescriptionmedicamenteuse_chez_le_sujet_tres_age_version_deflogos.pdf

+ Ordre des pharmaciens: http://www.meddispar.fr/index.php/Substances-veneneuses/Medicaments-hypnotiques-ou-anxiolytiques/Detention#nav-buttons

+ AFSSAPS: http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Securite-d-emploi-des-benzodiazepines-et-produits-apparentes

+ Ministère de la santé et Assurance maladie: http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Memo_Benzo_juin2008.pdf

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