Neuropsicología de la atención0.0 créditos Autor: Feggy Ostrosky-Solís

Esquema de conceptos básicos

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Presentación

El objetivo general de este módulo, dividido en cinco secciones, es revisar principios cognoscitivos ybiológicos básicos sobre el proceso de la atención y sus alteraciones. En la primera sección sepresenta distinciones que se han propuesto entre diversos tipos de atención. Estas distincionesestán relacionadas con la clase de demandas que puede imponer cada tarea atencional, y deacuerdo con la cual se habla de la atención sostenida, la atención selectiva, la atención dividida y elcontrol atencional.

La segunda sección incluye un recuento histórico que nos permite comprender la manera en la queha evolucionado el estudio de la atención. En este apartado, se presentan las aportaciones másimportantes de autores pioneros como Wundt, Titchener, James, y Pillsbury, quienes sentaronlas bases para el desarrollo de una gran cantidad de trabajos sobre el proceso de la atención. Asímismo, esta sección incluye una revisión de algunos de los modelos teóricos más importantes quehan sido desarrollados para explicar el funcionamiento de la atención, entre los que se encuentran elmodelo de filtro, el modelo de dos procesos, y el modelo de esquemas.

La tercera sección está dedicada a la revisión de algunas de las áreas cerebrales que se haconsiderado están relacionadas con el funcionamiento del proceso de atención y de algunas teoríasque han integrado el funcionamiento de estas áreas en modelos de redes neuronales. En la cuartasección se describen las principales alteraciones de la atención.El último apartado describe diversaspruebas neuropsicológicas para la evaluación de la atención y se revisan estrategias y estudios derehabilitación neuropsicológica que han sido desarrolladas en la rehabilitación de los problemasatencionales.

Introducción general

Aunque intuitivamente todos comprendemos a qué nos referimos con el término “atención”, yentendemos el sentido de frases como “debes poner atención”, lograr una definición no ha sido unatarea sencilla. Sin embargo, en términos generales, las definiciones concuerdan en que tenemoslimitaciones en la cantidad de información que podemos manejar en un momento dado y requerimosde un proceso selectivo al cual conocemos como atención.

La importancia de este proceso selectivo en la vida diaria es notable. El proceso de atención facilitala ejecución cognoscitiva y conductual de diferentes maneras. La atención sirve para reducir lacantidad de información que será procesada por el cerebro mientras que en otras ocasiones, laatención permite que cierta información reciba un procesamiento adicional. Los organismosestamos constantemente bombardeados por un número infinito de señales externas e internas. Laatención ajusta esta entrada de información con respecto a la capacidad disponible del individuo,facilitando la selección de la información relevante y la asignación del procesamiento cognoscitivoapropiado para esa información. Por lo tanto, la atención actúa como una compuerta para el flujode información que llega al cerebro. Dado que la atención nos permite seleccionar en un ambientecomplejo y cambiante los estímulos relevantes para una tarea, es un prerrequisito para el adecuadofuncionamiento de procesos tales como el aprendizaje y la memoria.

Sabemos además, que el avance en la comprensión del proceso de la atención ha abarcado el áreabiológica y nos ha permitido entender la forma en la que el cerebro funciona como un sistema conrelaciones entre estructura y función. Así, revisaremos algunas de las áreas cerebrales relacionadas

con el funcionamiento del proceso de atención y algunas teorías que han integrado elfuncionamiento de estas áreas en modelos de redes neuronales.

Entre los principales desórdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, losSíndromes Atencionales parciales, el Síndrome de Heminegligencia, el Síndrome de Balint, laAsimultagnosia, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Mutismo a Acinético.

Para evaluar en forma exhaustiva la función atencional, se deberá contar con un conjunto depruebas que abarque los diversos aspectos atencionales. Es importante que las pruebasneuropsicológicas sean sensibles para detectar alteraciones de la atención y que cuenten con datosnormativos de acuerdo a la edad y escolaridad. Se presentan pruebas específicas y se sugierenreferencias integrativas para la rehabilitación.

1. Definición y tipos de atención

Idea clave 1La atención se refiere a un proceso selectivo que ocurre enrespuesta a la capacidad de procesamiento limitada. Este procesose ha dividido en diferentes tipos que incluyen a la atenciónsostenida, la atención selectiva, la atención dividida y el controlatencional.

La atención es un proceso que no tiene una definición estándar y universalmente aceptada. Estetérmino puede ser difícil de definir porque, más que ser un objeto, es un proceso que no secomprende completamente. A pesar de las dificultades para lograr un consenso para definir qué esla atención, la mayoría de los psicólogos concuerdan en que las personas tenemos limitaciones en lacantidad de información que podemos procesar, lo cual nos impide realizar muchas tareassimultáneamente. Esta limitación implica que, para funcionar adecuadamente, debemos tener unaforma de filtrar o seleccionar información. Este proceso selectivo que ocurre en respuesta a lacapacidad de procesamiento limitada es conocido como atención (Heilman, 2002).

Se han postulado diferentes niveles de la Atención: Orientación, Atención enfocada, Atenciónsostenida, Atención selectiva, Atención alternada, Atención dividida. La capacidad atencional esjerárquica: esto es, para poder tener éxito en tareas que requieren altos niveles atencionales, comola atención alternada y la atención dividida, es necesario entrenar primero la atención sostenida y laatención enfocada. Esta última es el tipo atencional más básico. Dentro de la jerarquía mencionada,la atención dividida es la forma de atención más sofisticada por su complejidad y manifestación, sinembargo, es la más vulnerable (Sohlberg & Mateer, 2001). A continuación se describen los nivelesutilizados en este modelo con el objeto de clarificar los criterios conceptuales y así tener unaadecuada utilidad clínica en la evaluación de los procesos.

1.1 Orientación

Permite establecer el nivel de conciencia y estado general de activación. Es la conciencia de símismo con relación a sus alrededores. Requiere de una confiable integración de la atención,percepción y memoria. Un deterioro en el proceso perceptual o en la función de la memoria puededesencadenar en un defecto específico de orientación. Su dependencia con las diferentesactividades mentales, hace que la orientación sea extremadamente vulnerable a los efectos de una

disfunción cerebral (Lezak, 1985).

Los defectos en orientación es uno de los síntomas más frecuentes de una alteración cerebral, y lomás común es el deterioro en la orientación de tiempo y espacio. Existen deficiencias en el nivel deconciencia o estado de activación. La rehabilitación de los déficit de la orientación se enfoca enredirigir la atención de los estados internos del paciente a los eventos externos.

1.2 Atención enfocada

Es la habilidad de responder específicamente a estímulos visuales, auditivos o táctiles. La personadebe atender a una sola fuente de información e ignorar todos los demás estímulos. Este nivel seentrena generalmente en pacientes que han tenido alteraciones en los niveles de conciencia.

El decir que un paciente despierto está alerta, se refiere al hecho de que sus mecanismos deactivación más básicos le permiten responder a los estímulos medio ambientales. El paciente alerta,pero con deficiente atención o inatento, no es capaz de filtrar los estímulos irrelevantes y, por lotanto, se distrae ante los estímulos externos (sonidos, movimientos, estímulos visuales, etc.) queocurren a su alrededor. Por ejemplo, al preguntársele algo básico, el paciente se muestra torpe pararesponder y pide le repitan la pregunta varias veces. Por el contrario, el paciente atento sí es capazde filtrar los estímulos irrelevantes. La atención presupone activación, pero el paciente alerta nonecesariamente está atento.

Las deficiencias de activación son evidentes durante la entrevista con el paciente y se manifiestanpor aletargamiento y por la necesidad de repetir frecuentemente la estimulación para que elpaciente responda. El aletargamiento generalmente refleja alteraciones del sistema reticularactivador ascendente por causas tóxico-metabólicas o bases estructurales.

1.3 Atención sostenida

El término atención sostenida se refiere al hecho de que la ejecución en tareas de atención varía enfunción de las características temporales de la tarea. Cuando una tarea requiere una persistenciaatentiva durante un período relativamente largo, se dice que demanda atención sostenida. Laatención sostenida se refiere a la habilidad para mantener una repuesta conductual consistentedurante una actividad continua y repetitiva. La atención sostenida puede ser demandante porrazones diferentes a las tareas de corta duración que requieren la detección de un estímulo entreuna multitud de distractores. Algunos tipos de atención sostenida requieren niveles altos devigilancia, pero pocas respuestas. Por ejemplo, un guardia de un edificio puede pasar una nocheentera buscando intrusos, aún cuando no aparezca ninguno. La atención a estos eventos de bajafrecuencia requiere procesos diferentes a las respuestas a eventos de alta frecuencia con unaduración corta. El guardia se confronta con diversos factores temporales, tales como un nivelmotivacional sostenido, fatiga y aburrimiento.

Este componente de la atención se ha estudiado mediante el uso de las tareas de ejecucióncontinua. En estas tareas se miden los tiempos de reacción ante la presentación de estímulosblanco, requiriendo el mantenimiento de la atención durante períodos largos de tiempo.

1.4 Atención selectiva

El término atención selectiva alude al proceso por el cual se le da prioridad a algunos elementossobre otros. La atención selectiva se refiere a la habilidad para elegir los estímulos relevantes parauna tarea, evitando la distracción por estímulos irrelevantes. Cuando escuchamos en el aparato deradio una canción en particular, exhibimos atención selectiva.

Dentro se las tareas que se han empleado, tanto en el ámbito clínico como experimental, para medirla atención selectiva-sostenida se encuentran las de cancelación. En este tipo de tareas sepresentan visualmente una serie de estímulos blanco dentro de un arreglo de estímulos distractoresy los sujetos deben marcar los estímulos blanco dentro de un tiempo límite.

1.5 Atención dividida

La atención está siempre sujeta a una división entre una multitud de procesos y de estímulospotenciales. La atención dividida involucra la habilidad para responder simultáneamente a tareasmúltiples o a demandas múltiples de una tarea. Un adolescente que hace la tarea mientras mira latelevisión está haciendo uso de la atención dividida. Existe un debate en cuanto a si la atenciónpuede dividirse entre fuentes múltiples en un momento dado. La evidencia sugiere que aunque laspersonas tienen cierta capacidad para dividir la atención, esta capacidad es limitada. A medida quelas fuentes simultáneas de información aumentan y los requerimientos de la tarea son demandantes,la ejecución se deteriora. La calidad de la ejecución en tareas múltiples y simultáneas depende decuán automáticas son las tareas. Por ejemplo, algunas mecanógrafas son capaces de conversar oejecutar otras tareas mientras mecanografían un texto, debido a que han logrado automatizar eluso del teclado de escritura.

En las tareas de atención dividida se requiere realizar simultáneamente más de un tipo de tarea oprocesar también simultáneamente múltiples estímulos. Un ejemplo citado con frecuencia es la tareade adición serial auditiva (PASAT por sus siglas en inglés, Paced Auditory Serial Addition Task ). Enesta tarea se requiere que el sujeto sume pares de dígitos presentados a una tasa predeterminada,de manera que cada dígito se sume al dígito precedente. Por ejemplo, si se leen los números “2, 8,6, 1, 9” las respuestas correctas inmediatamente después de la presentación del dígito 8 son “10,14, 7, 10”. Dado que en cada ensayo se presentan 60 dígitos, esta tarea incorpora demandas en laatención sostenida y dividida.

1.6 Atención alternada

Este nivel de atención se refiere a la capacidad de tener flexibilidad mental que permite a losindividuos cambiar su foco de atención y moverse entre tareas que tienen diferentes requisitoscognitivos, por tanto, se controla la información que será atendida selectivamente. Implica lacapacidad de cambiar los focos de atención de un estímulo al otro. Los problemas a este nivel sehacen evidentes en el paciente que tiene dificultades en cambiar las tareas del tratamiento una vezque la serie se ha establecido y que tiene necesidad de claves para iniciar las nuevas tareasrequeridas. Las demandas de la vida real en este nivel de control atencional son muy frecuentes.Por ejemplo, la secretaria que tiene que moverse continuamente entre contestar el teléfono,teclear y responder preguntas.

1.7 Control atencional

Además de los anteriores, existen otros aspectos importantes de la atención, los cuales estánestrechamente ligados con lo que se ha denominado funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivasincluyen procesos como la capacidad de planear y organizar la conducta, la inhibición de conductasinapropiadas para la realización de una tarea y el mantenimiento de un pensamiento flexible durantela resolución de problemas. Todos estos aspectos de las funciones ejecutivas mantienen unaestrecha relación con la atención y, por lo tanto, han sido también denominados como aspectos dealto orden de la atención o control atencional.

Un ejemplo de tarea que se ha utilizado para evaluar el control atencional es la prueba de Stroop.En ella se presentan ensayos donde el color de la tinta y el nombre del color no corresponden (lapalabra azul escrita en tinta roja). La tarea automática favorecería la lectura de la palabra, mientrasque el proceso controlado, no automático, sería denominar el color de la tinta.

2. Teorías generales sobre la atención

Se presentan algunas de las aportaciones más importantes al estudio de la atención de autorespioneros como Wundt, Titchener, James y Pillsbury. Así mismo, se revisan tres modelos teóricosque han sido desarrollados para explicar el funcionamiento de la atención, a saber, el modelo defiltro, el modelo de dos procesos, y el modelo de esquemas.

2.1 Aportaciones pioneras al estudio de la atención

El estudio de la atención se vio favorecido durante los siglos XIX y principios del siglo XX poraportaciones importantes de algunos psicólogos pioneros, entre los que se encuentran WilhemWundt, Edward Titchener, William James y Walter Bowers Pillsbury. A continuación se señalanlas principales aportaciones de estos autores al estudio de la atención.

Wilhem Wundt fue uno de los fundadores de la psicología experimental que se interesó por elestudio de la atención. Este autor definió a la psicología como la investigación de los hechos de losque estamos conscientes y de las leyes que gobiernan sus relaciones y combinaciones.

Una pregunta constante sobre el proceso de la atención ha sido cuál es su capacidad. Al respecto,Wundt sugirió que el número máximo de elementos perceptuales o semánticos a los cuales puedeprestarse atención de manera concurrente varía entre tres y siete.

Entre sus aportaciones destacan la asociación entre la atención y la conciencia. Wundt caracterizóa la conciencia como un gran campo de contenido sensorial y mental. De acuerdo con él, la atenciónestá enfocada en una pequeña área de este campo, y este pequeño campo constituye el elemento,o elementos, de la conciencia. Cuanto más se enfoque la atención en un elemento particular, menosclaro será el campo de fondo restante. La concepción de Wundt de la atención como un punto focalen un campo más amplio de la conciencia tuvo una gran influencia en el desarrollo de los posterioresmodelos atencionales.

Edward Titchener, alumno de Wundt, se interesó en describir modelos psicológicos con basesempíricas o experimentales. Este interés lo llevó a discutir el papel de los estímulos y del contextoen la atención. De acuerdo con él, propiedades como la intensidad de un estímulo, su iniciorepentino, el cambio abrupto de sus propiedades, su movimiento, terminación y su novedad orareza, son características que pueden incrementar la respuesta atencional. En cuanto al contexto,Titchener sugirió que era probable que un estímulo fuera atendido cuando una sensación es similara los contenidos actuales de la conciencia. Además, propuso una ley de la entrada prioritaria,sugiriendo que el estímulo hacia el cual estamos predispuestos puede producir un efecto en laconciencia con mayor rapidez que otro estímulo.

Las aportaciones de este autor siguen siendo temas de investigación actualmente. Por ejemplo, élpropuso que el proceso de atención está formado por dos factores: una mayor claridad de lassensaciones o ideas atendidas y una inhibición de otras impresiones o imágenes de la memoria. Conesto, destacó la importancia de la inhibición en el proceso atencional, así como su relación conotros procesos cognitivos como la memoria. Al señalar que la atención es lábil, cambiaconstantemente, y que esta variación en la atención tiene un origen central, más que deberse afatiga de los órganos sensoriales, también destacó la importancia del estudio biológico de laatención.

William James, uno de los psicólogos más influyentes del siglo XIX, pensaba en la atención como unproceso activo, con efectos tanto activadores como inhibidores en el contenido de la conciencia.Así, sugirió que la atención tiene el efecto general de mejorar la ejecución, haciéndonos percibir,concebir, distinguir y recordar mejor. Además, disminuye el tiempo de reacción, facilitando tanto elreconocimiento sensorial como la selección de la respuesta.

Este autor consideró el fenómeno de la inatención argumentando que las impresiones que nonotamos tampoco contribuyen a las discriminaciones conscientes. De acuerdo con él, la inatenciónpuede ocurrir ante estímulos redundantes, predecibles o repetitivos.

Dos de las aportaciones más valiosas de James en su concepción de la atención fueron:

1. el incluir un componente cognitivo o motivacional al considerar que la atención queenfocamos en un objeto es una función de nuestro interés en él y

2. la distinción entre una forma pasiva y una activa de la atención. Según James, el interéspodría deberse a la naturaleza inmediata del objeto o derivarse de las asociaciones con elobjeto.

La atención pasiva fue considerada reflexiva y sin esfuerzo, mientras que la atención activa eravoluntaria y requería esfuerzo. James consideró que la atención volitiva no podría ser sostenida pormás de unos pocos segundos sin un esfuerzo constante. El esfuerzo, entonces, era el resultado delconflicto de interés en la mente, por ejemplo, cuando tenemos que enfocar la atención en un objetoque no nos resulta interesante para obtener una recompensa remota. Si este esfuerzo resultara enque el objeto adquiriera interés por sí mismo, entonces la atención podría sostenerse de manerapasiva. Él argumentaba que la atención no podía mantenerse en un objeto que no cambiara, amenos de que uno considerara intelectualmente diferentes aspectos del objeto con el fin demantener el interés.

Por su parte, Pillsbury, profesor de filosofía en la Universidad de Michigan entre finales del siglo XIXy principios del siglo XX, señaló la participación de la atención en otros procesos psicológicos comola memoria, así como las bases biológicas de la atención. Específicamente, Pillsbury relacionó laatención con lo que se conoce como memoria de trabajo. Pillsbury propuso que el número deobjetos que pueden atenderse simultáneamente varía entre cuatro y cinco para la visión y entrecinco y ocho para la audición, y que la duración de un único acto de atención es usualmente deentre cinco y ocho segundos.

Sus especulaciones biológicas en cuanto a la atención resultaron concordar con los descubrimientoscontemporáneos, lo cual es notable considerando la rudimentaria comprensión de la neurofisiologíay la psicofisiología en aquel tiempo. Él concluyó que la base anatómica de la atención residía en loslóbulos frontales, que eran centros de asociación que actuaban como mediadores entre las áreassensoriales y motoras de la corteza. Además, especuló que hay dos procesos fisiológicos quesubyacen a la atención: el reforzamiento o facilitación, y la inhibición. De acuerdo con él, elreforzamiento o facilitación es el incremento de la actividad de una célula nerviosa debido a laactividad de otra célula, y la inhibición es la oposición de la actividad de dos células. Atribuyó lasfluctuaciones de la atención y su decaimiento a lo largo del tiempo, a los efectos de fatiga de lascélulas corticales y a la influencia de la actividad rítmica de los centros respiratorios y vasomotoresen las células corticales. También destacó los efectos de la neuropatología y los desórdenespsiquiátricos en la atención, señalando que las degeneraciones de la mente están comúnmenteacompañadas de una atención disminuida o alterada.

Después de estas aportaciones pioneras sobre la atención, este proceso desapareció del estudio dela psicología en los Estados Unidos con la llegada del conductismo, y fue en la última parte del sigloXX que recuperó el grado de importancia teórica que estos primeros autores le habían asignado.

Uno de los factores determinantes en la recuperación de la atención como un tema importante deestudio dentro de la psicología experimental fue la influencia que recibió de la teoría de lacomunicación desarrollada por el ingeniero Shanon y el sociólogo Weaver. La teoría proponía quela comunicación podría ser analizada matemáticamente en términos de transmisión y recepción deinformación, a partir de lo cual, los psicólogos empezaron a ver la mente como un sistema deprocesamiento de información. La comunicación fue definida como todos los procedimientos por loscuales una mente puede afectar a otra, o incluso de manera más general, como los procedimientospor los cuales un mecanismo afecta a otro mecanismo. Esta metáfora de la telecomunicacióninspiró la generación de modelos estructurales en los cuales ocurre una cadena de eventos entre elestímulo y la respuesta, términos que quedaron como herencia del conductismo. Así mismo,permitió empezar a caracterizar de manera matemática la interacción entre los mecanismosmentales, y legitimar a una psicología que, una vez más, examinaría las actividades de la caja negrasituada entre el estímulo y la respuesta.

El impacto de esta teoría de la comunicación en la psicología fue profundo. Desde la década de losaños 20 en el siglo XIX, la psicología en los Estados Unidos había estado dominada por unacaracterización conductual de la actividad humana y animal. La psicología conductual enfatiza elaprendizaje y la conducta observable, típicamente asociada con una renuencia a considerar lasactividades sensoriales o conceptuales que no pueden ser fácilmente relacionadas concontingencias ambientales y conductas motoras simples. La teoría de la comunicación, con suénfasis en la transmisión de información, brindó a los psicólogos un modelo que permitía a losinvestigadores formular teorías y probar hipótesis relacionadas con las etapas de la transmisión deinformación en el sistema nervioso.

2.2 Modelo de filtro

Dentro de los modelos psicológicos influidos por la teoría de la comunicación, el más conocido es elmodelo de filtro diseñado por Broadbent (1958). Donald Broadbent fue un psicólogo inglés que,utilizando métodos experimentales, hizo contribuciones notables al estudio del proceso de atención.Broadbent utilizó el sistema de comunicación como una metáfora de las relaciones en el sistemanervioso humano: la relación entre un receptor sensorial y el cerebro o entre el sistema sensorial yla memoria o entre una percepción y la generación de la respuesta.

Todas estas relaciones podrían ser consideradas sistemas de comunicación. Cada uno de estossistemas consistiría de una fuente de información, un canal o canales de transmisión y un receptor.El receptor, a su vez, podría funcionar con una nueva fuente de transmisión. Cada sistema podríaser conceptualizado como una unidad, y sus propiedades podrían ser estudiadas considerandoexperimentalmente cómo diferentes demandas de las tareas afectan las salidas del sistema, dadauna entrada específica.

Este tipo de modelos postuló la existencia de una etapa temprana en la cual las características delos estímulos, tales como sonido, color, intensidad e incluso patrones de simetría son procesadasautomáticamente en paralelo. Se asumía que estos atributos eran codificados en paralelo por mediode características innatas del sistema nervioso central. La identificación del estímulo y la selecciónde la respuesta ocurrían en etapas posteriores.

La atención es incorporada en estos modelos de dos formas, a través de los conceptos deselectividad y de capacidad.

1. En cuanto al concepto de selectividad , Broadbent apuntó que la escucha es usualmente un

proceso selectivo, particularmente la escucha de comunicaciones lingüísticas. En estudios delaboratorio sobre la escucha selectiva, generalmente un sujeto escucha dos mensajes diferentes através de audífonos o bocinas y se le pide que atienda a uno y que ignore el otro. El elegir escuchara un mensaje, particularmente cuando se requiere de una respuesta, requiere la selección de lafuente de información que transmite el mensaje relevante y el filtraje de los demás mensajes. Porfiltraje Broadbent se refería a que algún mecanismo en el sistema nervioso excluye los mensajes nodeseados de un posterior análisis, de manera similar a un selector de radio que selecciona un canal(frecuencia de transmisión) para su amplificación y excluye otras frecuencias de transmisión. Todoslos investigadores asumían que después de la etapa paralela inicial, el sistema daba prioridad a unamenor parte de la información que entraba, ignorando en cierto grado el resto. Broadbent postuló laexistencia de un filtro que excluía la información irrelevante en base a características físicas simplestales como color, localización o tono, permitiendo al sistema manejar eficientemente señalesrelevantes para la tarea.

De acuerdo con la idea de un filtro atencional, durante el procesamiento toda la información delsistema sensorial periférico es inicialmente procesada en paralelo para las propiedades físicasgruesas y, en un punto del procesamiento, se selecciona un canal de información de entre las variasentradas. La selección de canales es muy efectiva cuando está basada en una propiedad sensorialcomo la ubicación espacial o las características de la voz, aunque Broadbent consideró la evidenciade que algunas características de los estímulos, por ejemplo características semánticas, podrían serutilizadas en este proceso de filtraje de información. La información seleccionada continúaprocesándose en el sistema, ahora de una forma más serial como el análisis del significado de unasecuencia temporal. Otra información se filtra y no se sigue analizando. Este filtraje podría debersea la inhibición de la señal para prevenir su entrada al dominio de procesamiento de alto orden, odebido simplemente a una inhabilidad del procesador central para manejar más que el canal deentrada. La probabilidad de los eventos de ser seleccionados para un procesamiento posterior estáinfluida por las propiedades de los mismos (tales como intensidad o probabilidad) y por el estado delorganismo. A los estados del organismo que influyen en la selección se les llamó estadosmotivacionales, tales como el hambre, la sed o el deseo sexual.

2. En cuanto al concepto de capacidad , Broadbent propuso que dos mensajes puedencomprenderse simultáneamente si contienen poca información, pero si la cantidad de informacióntransmitida por estos mensajes aumenta, únicamente uno de ellos podría ser comprendidocompletamente. De esta manera, después de un punto, el incremento de la cantidad de informacióntransmitida no aumenta la información recibida. Esto implicaba que el escucha tiene una capacidadlimitada. Cuando la tasa de transmisión de información excede la capacidad del canal de un sistema,el mensaje no será transmitido en su totalidad. De hecho, los mensajes involucrados probablementeserán degradados. Si la información presentada por el ambiente excede la capacidad del sistema,éste deberá seleccionar una cantidad limitada de información y deberá rechazar la información queexceda este límite. En los humanos, los receptores proveen grandes cantidades de informaciónmomento a momento. Debido a que somos inconscientes a mucha de esta información (porejemplo, a la actividad de receptores de presión o calor en el cuerpo), esta información debe serfiltrada o codificada en una forma más concisa antes de alcanzar el nivel de conciencia.

Al tratar de explicar dónde se localiza esta limitación de capacidad en el sistema nervioso,Broadbent sugirió que muchas sensaciones son recibidas y procesadas en paralelo por el sistemanervioso y son transmitidas a través de miles de fibras nerviosas. Sin embargo, dado que estassensaciones están organizadas en percepciones, y estas percepciones integradas generanrespuestas, la capacidad del sistema nervioso se vuelve cada vez más limitada. Debido a este límiteen la capacidad, el sistema nervioso excluye los mensajes no deseados para atender a los mensajesde interés.

Broadbent enfatizó que el filtro de los mensajes no deseados no es una eliminación total de losmismos, sino que el filtro permite que alguna información de un canal no atendido llegue a laconciencia, aunque sólo sea de una manera fragmentada. Típicamente estos fragmentos sonsegmentos del mensaje rechazado que tenían una breve duración (unos pocos segundos), pero elcontenido narrativo del mensaje se perdería.

Debido a que el filtraje más efectivo parece ocurrir en base a diferencias sensoriales simples entrelos mensajes, se sugirió que el cuello de botella (el cambio de procesamiento sensorial a paralelo)ocurre de manera temprana en la secuencia del procesamiento de información, inmediatamentedespués de la categorización sensorial de los mensajes. Este modelo de cuello de botella tempranosurgió del modelo original de Broadbent, en el cual el filtro fue colocado después de procesamientoperceptual de canales múltiples de información.

Además, Broadbent relacionó las limitaciones en la capacidad con lo que se conoce como memoriade trabajo, memoria inmediata o memoria a corto plazo. Para ello, sintetizó la evidenciaexperimental que especificaba las características del almacén a corto plazo, o de la memoria detrabajo. A partir de esto concluyó que la memoria a corto plazo es un sistema distinto a la memoriaa largo plazo. La información mantenida en la memoria a corto plazo es extremadamente limitada encontenido, usualmente menos de diez unidades. Esta capacidad limitada contrasta con la grancapacidad de la memoria a largo plazo, que parece no tener un límite conocido de capacidad.

No sólo la capacidad del almacén a corto plazo es limitada, sino que además su contenido decaerápidamente. De hecho, a menos de que se haga un esfuerzo consciente para retener informaciónespecífica en el almacén a corto plazo, ésta decae en unos pocos segundos. La memoria a cortoplazo comúnmente parece retener información que representa los resultados, segundo a segundo,del procesamiento sensorial. Esta naturaleza transitoria contrasta con la permanencia de la memoriaa largo plazo, que puede contener recuerdos de los años pasados.

Finalmente, el almacén a corto plazo, según la descripción de Broadbent, puede contenerinformación antes de ser filtrada y puede retener información después de que ha pasado por unprocesamiento central. Si el almacenamiento en la memoria a corto plazo ocurre antes de que hayaun filtraje completo, es posible que la información de un canal rechazado de información seaalmacenada brevemente y posteriormente procesada. La memoria a largo plazo, por otro lado,almacena únicamente información que ha pasado por el filtro.

Este modelo se ajustó a muchos descubrimientos experimentales y concordó con nuestraexperiencia fenomenológica. Sin embargo, también se reportaron descubrimientos experimentalesque no podían ser explicados por el modelo. Por ejemplo, ciertas palabras, como el propio nombrede la persona que realizaba la tarea, eran captadas aún en el canal de información no atendido, olos sujetos pueden distraerse de una tarea por estímulos aparentemente irrelevantes, como elsonido débil exterior de un automóvil, lo cual era incompatible con la idea de un filtro rígido colocadoen etapas tempranas del procesamiento de información.

Este tipo de descubrimientos dio lugar a modificaciones en el modelo selectivo de cuello de botellade “todo o nada”, de manera que algunos teóricos posteriores (Deutsch y Deutsch, 1963; Treisman,1964) postularon que la información “ignorada” en realidad sólo se atenuaba, pero se seguíaprocesando por el sistema de una manera superficial. La información atenuada se pasaría a centrossuperiores de análisis únicamente si superaba cierto umbral. Este umbral identificaría palabras quetienen una importancia aprendida (por ejemplo, nuestro propio nombre o alguna advertencia como“Cuidado”), o que pueden ser favorecidas por las probabilidades contextuales o su uso reciente.

Este parece ser un mecanismo biológicamente sensible ya que permitiría a los animales y humanosreaccionar a señales que indican o anuncian peligro aún cuando estén concentrados en una tarea.Sin embargo, este procesamiento no ocurriría si el nivel de alerta de una persona es bajo,particularmente cuando el mensaje no tiene gran importancia.

Broadbent adaptó su modelo original introduciendo un filtro de atenuación y asumiendo la existenciade un segundo mecanismo que se refería a la existencia de umbrales relativos de respuesta en ellado de salida de sistema.

Deutsch y Deutsch (1963) propusieron que todas las señales que llegaban eran analizadas por suimportancia, y que el mensaje más importante era seleccionado para ser procesado posteriormente.Este procesamiento posterior era el que tenía acceso a la conciencia. Sin embargo, elprocesamiento posterior de un mensaje podría no ocurrir si el nivel de alerta de la persona era bajo,particularmente cuando el mensaje no tenía mucha importancia.

particularmente cuando el mensaje no tenía mucha importancia.

A pesar de que no se describió con precisión cómo es que el sistema asigna importancia a unaseñal, el modelo de Deutsch y Deutsch implica que todas las señales reciben un análisis, y que laseñal más importante es seleccionada para un procesamiento adicional en una etapa posterior. Estemodelo es considerado vago sobre cuánto análisis se asigna automáticamente a todos losestímulos, dónde se localizan las etapas posteriores durante el procesamiento de información ycómo es que los experimentadores pueden detectar el procesamiento de estímulos que usualmenteno entran a la conciencia y no son recordados. Treisman (1964) argumentó en contra del modelode Deutsch y Deutsch que éste imponía grandes demandas al sistema de procesamiento deinformación para poder ordenar semánticamente todas las señales de acuerdo con su importancia,antes de seleccionar una señal para su análisis final.

El debate sobre si el cuello de botella atencional ocurre de manera temprana o tardía durante elprocesamiento de información no mostraba una solución sencilla. A medida que el modelo de filtroevolucionó, el proceso de selección se volvió demasiado rígido. Los experimentadores buscaban uncuello de botella debido a que se consideraba que el filtraje era un proceso del todo o nada. Algunosresultados favorecían la idea de un cuello de botella temprano, mientras que otros sugerían unotardío, y otros más sugerían que más de un canal de información se procesa en un momento dado.

La postura de Broadbent ha sido criticada tanto desde el punto de vista teórico, como desde elexperimental. Sin embargo, la influencia de su modelo de procesamiento de información ha sidoenorme para la subsecuente evolución de la psicología, y su modelo general de procesamiento deinformación continúa siendo importante. Dentro de las aportaciones de Broadbent, cabe tambiéndestacar que recuperó el trabajo de los psicólogos del siglo XIX, quienes, a través de técnicasintrospectivas, describieron muchos de estos fenómenos y dieron descripciones cualitativas deconstructos que fueron posteriormente desarrollados de manera más formal con la teoría de lacomunicación.

2.3 Modelo de dos procesos

El problema de las características y colocación de un filtro atencional durante el procesamiento deinformación fue parcialmente resuelto por Shiffrin y Schneider (1977). Estos autores presentaronun modelo de dos procesos del procesamiento de información en el cual incorporaron el conceptode selectividad flexible, manteniendo la posibilidad de una selección rígida en base a una índoleduradera.

En el modelo se retomó una distinción que se había hecho entre el procesamiento automático y elprocesamiento consciente de información. En la década de 1970, algunos investigadores iniciaronlíneas de trabajo experimental y teórico sobre las características de los procesos mentales que, apesar de mediar actividades sensoriales y motoras complejas, proceden con poco esfuerzo, y confrecuencia con una baja percatación por parte del individuo.

Tales procesos que son activados y procesados con un esfuerzo consciente mínimo sonusualmente llamados procesos automáticos. Posner y Snyder (1975) propusieron tres criteriospara un proceso automático: el proceso ocurre sin intención, sin dar lugar a una percataciónconsciente y sin producir interferencia con otra actividad mental simultánea ya que los procesosautomáticos no demandan recursos atencionales.

Estos procesos son contrastados con un segundo tipo de operaciones mentales, que requieren uncompromiso intencional y se han llamado conscientes, atentivas o controladas. Los procesoscontrolados requieren capacidad mental o recursos, están influidos por las características del sujetoy por las estrategias conscientes y usualmente se degradan cuando se requiere ejecutar dos tareassimultáneamente. En general, los procesos controlados, en relación con los automáticos, requierensustancialmente más atención, esfuerzo, tiempo de procesamiento, y es más fácil inhibirlos

(Schneider, Pimm-Smith y Worden, 1994).

Posner y Snyder (1975) utilizaron investigaciones sobre el efecto Stroop para señalar lascaracterísticas de las conductas automáticas y de las controladas. En el paradigma Stroop, a laspersonas se les pide que denominen el color en el cual están impresos nombres de colores. Se haencontrado que cuando el nombre del color no corresponde con el color de la tinta (“verde” escritoen tinta roja), es difícil evitar leer las palabras y responder únicamente al color impreso.

Los estudios sobre el efecto Stroop sugieren que la denominación de color y la lectura de palabrasse efectúan en paralelo, independientemente de las intenciones del sujeto, y que ocurre unainterferencia en la generación de la respuesta, cuando únicamente uno de estos procesosautomáticos puede nombrarse. Con este tipo de información, Posner y Snyder hicieron unadistinción entre la activación automática, que no requiere intención y que permite el procesamientoparalelo con otras vías, y la atención consciente que requiere de capacidad y resulta en la inhibiciónde otras vías de procesamiento.

Un problema con los modelos de procesamiento automático es la falta de elaboración de cómoestos procesos encajan con modelos más generales de procesamiento de información yaprendizaje. La teoría de procesamiento automático y controlado propuesta posteriormente porShiffrin y Schneider (1977) brindó una explicación más completa de estos procesos.

Esta teoría se ocupaba particularmente de la distinción entre las actividades mentales que requierenun control consciente y aquellas que parecen proceder automáticamente una vez que han iniciado.El modelo también buscaba explicar qué tipo de procesos, que originalmente requieren esfuerzo,pueden ser automatizados con la práctica y cómo cambia la ejecución como resultado de laautomatización. Además, se otorgó un énfasis especial al papel de la memoria en la modulación delos procesos atencionales.

En el modelo, la memoria se describe como una colección de nodos interrelacionados, cada uno conmuchos elementos de información. Cuando se activa un elemento de un nodo, todos los elementosasociados se activan también. Mientras que el almacén a largo plazo consiste de nodos inactivos, elalmacén a corto plazo consiste de nodos activados, cuya información está disponible para serprocesada posteriormente.

Los procesos controlados manipulan la entrada y la salida de información del almacén a corto plazo.Un proceso controlado es una secuencia de nodos activados por la atención para lograr una tareaespecífica. Tal proceso es flexible, temporal y limitado por la capacidad del almacén a corto plazo.Debido a esta limitación en la capacidad, los procesos controlados deben ejecutarse de maneraserial.

Por su parte, los procesos automáticos son la activación aprendida y secuencial de nodos en dondela misma secuencia es activada siempre por una información de entrada particular, y la secuencia esactivada y ejecutada con poco o ningún requerimiento de atención. Una vez aprendida, es difícilsuprimir, ignorar o modificar una secuencia automática. Debido a que los procesos automáticosimponen demandas mínimas en la capacidad del almacén a corto plazo pueden ejecutarse enparalelo. Además de enfatizar la importancia del procesamiento automático de información, Shiffriny Schneider postularon la existencia de un director hipotético de la atención que puede seleccionarinformación de cualquier fuente en cualquier etapa entre el estímulo y la respuesta para procesareste material conscientemente en etapas posteriores.

Las limitaciones de la capacidad del almacén a corto plazo tienen una importancia particular en elmodelo. El almacén a corto plazo tiene dos funciones: brindar un reservorio para la información queactualmente es relevante, y un espacio de trabajo para los procesos controlados. Una gran cantidadde información en el almacén a corto plazo puede activarse simultáneamente, pero solo unapequeña cantidad persistirá por más de unos pocos segundos. La incorporación de un proceso dedecaimiento dentro del almacén a corto plazo permitió al modelo explicar cómo el sistema puedereaccionar ocasionalmente a información sensorial que está fuera del canal primario cuando susignificado puede extraerse en unos pocos segundos.

Recapitulando la información sobre las teorías estructurales influidas por la teoría de lacomunicación presentadas anteriormente, tenemos que en ellas la selección trabaja como unproceso de atenuación de parte de la información que entra al sistema en base a característicasfísicas y en el lado de salida del sistema como un proceso de selección modulando los umbralespara que ocurra una respuesta.

En la teoría de Shiffrin y Schneider la atención no está localizada en una etapa fija de la cadenaestímulo-respuesta y no se postulan mecanismos selectivos separados. En cualquier nivel delprocesamiento, cuando una representación recibe un procesamiento controlado, se dice que ha sidoatendida. Debido a que el procesamiento controlado es un proceso lento y de capacidad limitada,las limitaciones en la atención ocurren cuando una tarea requiere muchas operaciones controladaspor unidad de tiempo. La atención a través del procesamiento controlado puede ser entendida entérminos de la analogía del software. Las acciones cognitivas requeridas para esta selectividadestán reguladas a través del programa de control actualmente activo en la memoria de trabajo ysólo puede ser interrumpido por el resultado del proceso automático que procedeindependientemente de la memoria de trabajo.

La fuerza de esta aproximación recae en el poder de predicción preciso y cuantitativo de laejecución de tareas cognoscitivas relativamente simples con el elemento de la presión de tiempo y larelación definida entre los aspectos de selección e intensidad de la atención.

Una limitación del modelo es la falta de datos empíricos sobre su generalización en diferentesparadigmas experimentales ya que la mayoría de los estudios de los procesos automáticos ycontrolados usan variaciones de la detección visual de un estimulo blanco con demandas similaresde la tarea. Otra limitación es la exclusión de factores tales como esfuerzo y el nivel de alerta.

Tampoco se ha tomado en cuenta las grandes diferencias que parecen existir entre modalidades. Enel sistema auditivo, por ejemplo, existe poca posibilidad para el filtro periférico de información, aexcepción de que uno ponga un dedo sobre el oído, como cuando hacemos una llamada telefónicaen un cuarto ruidoso. En los sistemas visual y táctil el filtraje se logra fácilmente dirigiendo laorientación de los ojos o dedos.

Así mismo, las aproximaciones hasta aquí reseñadas no consideran los aspectos de alto orden de laatención, tales como la planeación y la regulación de la actividad dirigida hacia una meta. Lasposturas basadas en esquemas proveen una explicación de estos aspectos.

2.4 Modelos de esquemas

Ulric Neisser (1976) también intentó desarrollar una posición teórica que eliminara el papel de unfiltro atencional en la atención y contribuyó a explicar de los aspectos de alto orden de la atención.Argumentó que, a pesar de ser correcto en términos de la teoría de información que muchassensaciones se filtran antes de alcanzar la conciencia o de influir en la conducta, esto no implicaque haya un sistema de filtro en el cerebro. La persona que percibe selecciona información que esconsistente con las expectativas actuales, las experiencias pasadas, y sus planes. El resto de lainformación simplemente es ignorada. Neisser adoptó el término esquema para describir laestructura cognitiva que dirige la percepción. Definió este término como la porción interna de lapercepción que es modificable por la experiencia y es específica a lo que se está percibiendo. Losesquemas describen a la estructura mental que nos permite tener una experiencia integrada delmundo, así como actuar de manera apropiada hacia ella. Los esquemas son generados en reacciónal ambiente actual para representar nuestra comprensión del mismo, para tener una base que nospermita interpretar nuestras percepciones y para permitir la selección de respuestas apropiadas,metas y expectativas.

De acuerdo con Neisser, la persona que percibe muestrea información sensorial del ambiente que

modifica sus esquemas actuales. Con base en estos esquemas modificados, la persona se puedeanticipar al ambiente y dirigir sus exploraciones perceptuales y motoras. Este mecanismo explica lapercepción como un proceso activo y a los esquemas como estructuras cognitivas dinámicas. En elfuncionamiento de la atención, los estímulos o pensamientos que son inconsistentes con losesquemas actuales, con unas pocas excepciones, no alcanzan la conciencia. Además, existenesquemas innatos como aquellos que dirigen la atención hacia los ruidos fuertes, el dolor, omovimientos visuales repentinos. Los demás esquemas se adquieren durante el desarrollo. Cuandose escucha el propio nombre mientras se lee, nuestra atención cambia automáticamente del texto ala fuente que emite nuestro nombre. Estos esquemas son procesos preatentivos que están siemprelistos para activarse por los estímulos apropiados pero actúan fuera de la atención.

El papel de los esquemas, así como del procesamiento automático o controlado de información, fueposteriormente retomado por Shallice (1982), quien presentó un modelo teórico de la conductahumana en el cual toda la actividad, mental y abierta o manifiesta, es vista como el desplegamientode esquemas mentales. Estos esquemas especifican la interpretación de la entrada de informaciónexterna y las acciones subsecuentes. Se requieren condiciones específicas de disparo en la entradade información externa para que un esquema se active y para que ocurra una conducta. Confrecuencia, sin embargo, muchos disparadores están presentes al mismo tiempo y por lo tantomuchos esquemas pueden activarse de manera simultánea lo cual produce una conducta caótica.Shallice postuló dos mecanismos de adaptación para regular las relaciones mutuas de poder entrelos esquemas: la contención de horario y el control atencional supervisor .

La contención de horario es un proceso automático de resolución de conflictos que selecciona unode los esquemas en conflicto de acuerdo con prioridades y claves ambientales y le da preferencia enun momento dado. Cuando un esquema se activa se asume que produce un sesgo en otrosesquemas mediante una inhibición de los esquemas incompatibles y una facilitación de loscompatibles. Este proceso hace menos probable que los esquemas incompatibles que podríanprovocar conductas caóticas sean seleccionados.

Los esquemas se desarrollan a través de la experiencia y están representados por conexionesasociativas entre sus representaciones en la memoria a largo plazo. Un esquema compatible es unesquema experimentado previamente que ha dado lugar a una ejecución exitosa en un contextosimilar. Así, la contención de horario es óptima para conductas rutinarias en circunstancias bienconocidas.

El otro mecanismo adaptativo, el control atencional supervisor , es utilizado en situaciones norutinarias. En contraste con la contención de horario, los esquemas no están sesgados con base enrelaciones asociativas representadas en la memoria a largo plazo sino en base a una estrategiaactiva en la memoria de trabajo. El control atencional supervisor puede ser visto como unamodulación voluntaria de la excitabilidad de los esquemas. Se piensa que el control atencionalsupervisor no puede seleccionar esquemas de una manera directa sino que debe procederinfluyendo en la excitabilidad de los esquemas. Debido a esto, es posible que los esquemas nodeseados se activen a pesar del funcionamiento del control atencional supervisor, como se ve en laprueba de Stroop. La anticipación, inhibición y flexibilidad son elementos importantes del controlatencional supervisor. El carácter anticipatorio es provisto principalmente por el plan detrás de laestrategia cognitiva. La inhibición y la flexibilidad son características de la regulación de estaestrategia de acuerdo con los requerimientos de la tarea.

Tanto la teoría del esquema cognitivo como la aproximación del procesamiento de información hanconfrontado a los investigadores con las conexiones cercanas entre la atención y la memoria. Losmodelos de Shiffrin y Schneider y el de Shallice contienen características que están relacionadas enel concepto de memoria de trabajo. El modelo de Shallice tiene algunas características en comúncon el modelo de Shiffrin y Schneider.

Este último enfatizó que todo el procesamiento de información empieza con un procesamientoautomático y procede utilizando las conexiones asociativas existentes en la memoria a largo plazo.De manera similar, Shallice señala que los esquemas de rutina son activados en cualquier actividadmental. Aún en el caso de una tarea nueva habrá componentes familiares ya sea en la entrada de

información, en la salida motora o en ambas. Más aún, el director de la atención en el modelo deShiffrin y Schneider es capaz de eliminar información de cualquier etapa en un procesamientoautomático, así como el control atencional supervisor es capaz de suprimir programas de rutina encualquier lugar entre el estímulo y la respuesta.

Sin embargo, entre estos dos modelos existe una diferencia. El modelo de Shallice estábásicamente interesado en la selección y cambio entre esquemas, mientras que el modelo de Shiffriny Schneider está interesado en la ejecución de actividades especificadas por estos esquemas.

Una crítica hecha a los modelos de esquemas es que éstos representan estructuras tan globalesque difícilmente podrían ser sujetas a experimentación. A pesar de que Neisser sugirió que losesquemas requerían una explicación biológica, resulta complejo encontrar la técnica adecuada paracaracterizarlos. Sin embargo, el punto de vista de los modelos de esquemas resolvió algunos de losproblemas del modelo de filtro dando énfasis en aspectos que habían sido ignorados: la importanciade la disposición cognitiva, las expectativas, las experiencias previas y las metas. Lo queanteriormente fue llamado atención, se convirtió en una función de los esquemas actuales.

Idea clave 2En conjunto, las perspectivas teóricas del modelo de filtro, delmodelo de dos procesos y del modelo de esquemas han brindadouna comprensión más completa de la atención. Los esquemasdeterminan porqué algo es seleccionado por la atención, lasteorías de filtro describen cómo ocurre esto y qué limitacionesexisten para comprender la diversidad de señales que se presentanen el ambiente, y la diferencia entre actividades automáticas ycontroladas nos facilitan entender por qué las demandasatencionales no son siempre las mismas.

3. Sustrato neuroanatómico de la atención

Revisaremos algunas de las áreas cerebrales que se ha considerado están relacionadas con elfuncionamiento del proceso de atención, entre ellas el Sistema Reticular ascendente, los colículossuperiores, los ganglios basales, el tálamo, la corteza del cíngulo y la corteza cerebral, así comoalgunas teorías que han integrado el funcionamiento de estas áreas en modelos de redesneuronales. Se identificarán los neurotrasmisores cerebrales asociados con el proceso atencional.

El adecuado funcionamiento del proceso de atención depende de la actividad de diferentes regionescerebrales que mantienen entre sí interacciones complejas. La neuroanatomía y fisiología puedencontribuir a la comprensión de la forma en la que el cerebro funciona como un sistema conrelaciones difusas entre estructura y función.

La atención está controlada por una red de estructuras cerebrales cuyas funciones interactúan y sesolapan. Cada región juega un papel más prominente en ciertas funciones que son parte del procesode atención y van desde los niveles más básicos como sería la capacidad de recepción de lainformación del medio ambiente, hasta las funciones más complejas como la selección derespuestas y programas motores particulares, para el reclutamiento de la atención en servicio deuna meta o plan. A continuación se describen las principales estructuras cerebrales relacionadas conel funcionamiento del proceso de atención (Carlson, 2006; Kandel Schwartz y Jessell, 2000; Posnery Raichle, 1997).

3.1 Principales estructuras cerebrales relacionadas con elfuncionamiento de la atención

Sistema reticular ascendenteEn el nivel más básico, la habilidad para poner atención requiere que el Sistema Nervioso seareceptivo a la estimulación. Los umbrales para reaccionar a la estimulación ambiental varían deacuerdo con nuestro estado de alerta, el cual se ha definido como un estado generalizado dereceptividad a la estimulación y preparación para dar una respuesta.

En el tallo cerebral mesencefálico existe una columna de células que al ser observadas bajo elmicroscopio tiene la apariencia de una red, mostrando un enrejado intrincado de células nerviosasllamado formación reticular. Los cuerpos celulares de la formación reticular tienen conexionesdifusas con la mayoría de las regiones de la corteza. La formación reticular es responsable demantener el nivel de alerta al ejercer una influencia excitadora en el cerebro por medio de unsistema de proyección no específico, llamado sistema activador reticular ascendente (ARAS). ElARAS juega un papel decisivo en la activación de la corteza y la regulación del estado de suactividad. Entonces, en el grado en el que este sistema mantiene al cerebro en un estado deatención constante, se cree que contribuye a la atención sostenida. El ARAS consiste de laformación reticular y de las aferencias no específicas que ascienden desde ella a través del núcleointralaminar del tálamo y después se distribuyen a varias partes del cerebro, particularmente a lacorteza.

La actividad de la formación reticular está determinada principalmente por la estimulación sensorial.A medida que las vías aferentes principales ascienden a lo largo del tallo cerebral y se aproximan altálamo, algunas ramificaciones se separan de la vía principal y entran a la formación reticular. ElARAS entonces transmite esta excitación a través de su sistema de proyección difusa a la corteza.Esto implica que cualquier estimulación sensorial afectará a la corteza de dos maneras: como unaentrada específica con un relevo en el núcleo talámico y como una contribución en el sistema deactivación no específico.

Colículos superioresEl poner atención requiere no sólo estar alerta, también debemos tener medios para dirigir nuestraatención y para cambiarla de posición o de un objeto a otro. Los colículos superiores son unaestructura del cerebro medio que ha sido implicada en este proceso de cambio, al menos en el casode los estímulos visuales. Los colículos superiores ayudan en el cambio de atención a nuevoslugares u objetos controlando los movimientos oculares responsables de llevar los estímulosperiféricos hacia el área visual de la fóvea. A pesar de que nuestro foco de atención no necesitaestar en el mismo lugar que nuestros ojos, la posición de nuestros ojos con frecuencia sigue anuestro foco de atención. El proceso de llevar la estimulación periférica hacia la zona de visióncentral se acompaña de una sácada, que es un movimiento rápido de los ojos que nos permitecambiarlos de un lugar a otro. Hay dos tipos de sácadas: las expresas y las reguladas. Las primerasson rápidas y se dan cuando aparece un estímulo visual novedoso en la periferia. Este tipo desácadas es el que está controlado por los colículos superiores y en investigaciones con monos seha encontrado que si esta estructura se daña estas sácadas se extinguen. Las sácadas reguladasson efectuadas voluntariamente, son más lentas y dependen del funcionamiento de los camposvisuales frontales (Guitton, Buchtel, & Douglas, 1985).

Ganglios basalesLos ganglios basales son una colección de núcleos subcorticales rodeando al tálamo. El mayor deestos núcleos es el núcleo caudado. Otros dos núcleos son el putamen y el globo pálido, los cualesse sitúan entre el tálamo y la ínsula. Anteriormente se consideraba que los ganglios basales eranuna parte subcortical del sistema motor. Desde 1970, sin embargo, se ha acumulado evidencia deque esta visión es muy limitada ya que los ganglios basales no tienen únicamente una funciónmotora, sino que también contribuyen a la selección en la percepción y en las respuestas.

Con base en las conexiones con otras estructuras cerebrales, los ganglios basales pueden dividirse

en un grupo aferente y un grupo eferente. El núcleo caudado y el putamen, llamados colectivamenteel cuerpo estriado, son la parte aferente o receptiva. El estriado recibe una entrada excitadora delnúcleo intralaminar del tálamo y se considera que esta parte de los ganglios basales está integradaen la vía tálamo-cortical no específica. Por lo tanto, el núcleo caudado y el putamen estánfuncionalmente relacionados con la formación reticular, y se considera que regulan la informaciónsensorial que hace un relevo en el tálamo antes de llegar a la corteza, jugando un papel importanteen la atención selectiva. Bajo condiciones normales, cada región cortical recibe dos tipos deimpulsos durante la percepción. Un tipo llega a través de la proyección tálamo-cortical de lasdiferentes vías sensoriales, el otro del circuito no específico a través de los ganglios basales. Estesegundo tipo de impulso determina el grado de alerta.

Mientras que el núcleo intralaminar del tálamo tiene un efecto excitador en el cuerpo estriado, lacorteza frontal tiene conexiones inhibitorias importantes con los ganglios basales. Se ha sugerido,por lo tanto, que la selección de la estimulación sensorial se realiza por un sistema fronto-estriadointegrado.

El globo pálido parece ser la parte eferente de los ganglios basales y tiene efectos excitadores através del tálamo ventral en las áreas premotoras anteriores a la corteza motora primaria. El globopálido es esencial para la orientación motora hacia la estimulación que llega fuera de nuestro actualfoco de atención y su actividad puede suprimirse por proyecciones inhibitorias del putamen.

Núcleo pulvinar del tálamo Se ha sugerido que esta región cerebral ayuda a filtrar información específica para ser procesadamás tarde. La información de casi todos los receptores sensoriales hace un relevo en el tálamo, dedonde se transmite al resto del cerebro. Por lo tanto, el tálamo es un candidato para jugar un papelen la atención porque es un lugar en el cerebro donde la información se modula.

Corteza del cíngulo Hemos visto cómo el sistema se mantiene alerta, cómo se orienta hacia información que antes noera atendida y cómo filtra las enormes cantidades de información que recibimos. Una vez que elcerebro ha logrado tales procesos, otro proceso útil de la red de atención es integrar toda estainformación con la emoción y ayudar a seleccionar una respuesta. La corteza del cíngulo se encargade esto y es una región que puede ser concebida como una interface entre las regionessubcorticales y las regiones corticales.

La corteza cerebral La neocorteza cerebral tiene diversos papeles en la atención.

Áreas posteriores de la corteza. Uno de los papeles de la corteza consiste en analizar lainformación sensorial monitoreando la estimulación continua, aún cuando un sujeto se hayahabituado a ella y no la esté atendiendo conscientemente. Este monitoreo, por lo tanto,puede caracterizarse como preatentivo. Es posible que las regiones de la neocorteza quecontienen áreas de proyección de los sentidos como visión y oído jueguen un papel en elanálisis continuo de la estimulación sensorial. En otras palabras, la corteza posterior a lacisura central permite el monitoreo del ambiente para favorecer la detección de cambios.

Sistema activador reticular descendente. La neocorteza cerebral sirve como fuente deentrada a la formación reticular del tallo cerebral regulando el nivel de activación. El papel dela corteza como activador depende de conexiones que forman el sistema activador reticulardescendente. Estas fibras descendentes van de la corteza frontal medial y orbital al tálamo yal tallo cerebral. Estas fibras forman un sistema que permite a los niveles más altos de lacorteza, que participan directamente en la formación de planes e intenciones, reclutar a lossistemas inferiores y modular su actividad.

Lóbulo parietal. Esta región se ha considerado importante para aspectos espaciales de laatención y la asignación de los recursos de la atención a un estímulo particular o tarea. Laevidencia del papel que juegan los lóbulos parietales posteriores en la atención selectivavisual viene de registros celulares en monos. La tasa de disparo de estas células aumentacuando la atención se dirige un objeto visual. Este incremento no puede ser atribuido a

cuando la atención se dirige un objeto visual. Este incremento no puede ser atribuido aacciones motoras porque es independiente de los movimientos oculares hacia el estímulo.

Lóbulo frontal. Las regiones frontales son importantes para la selección de respuestas yprogramas motores particulares, para el reclutamiento de la atención en servicio de una metao plan, para el control voluntario de los movimientos oculares y para la inhibición (a través deáreas orbitales y mediales) de los movimientos oculares controlados por los colículossuperiores.

3.2 Neurotransmisores y proceso atencional

El estudio de la atención se ha enfocado principalmente a través del área de la psicología cognitivao la neuropsicología. Para el estudio de la neurofarmacología de la atención se han utilizadomodelos animales, generalmente con monos o ratas, que adaptan tareas que comúnmente seemplean en experimentos con humanos tales como tareas de atención sostenida, como elContinuos Performance Task (CPT) o el 5 Choice Serial Reaction Time (5CSRT), y en menor medidatambién se han realizado estudios con poblaciones clínicas, como pacientes con demencia. A partirde estos estudios ha sido posible identificar que durante el proceso atencional son liberadosneurotransmisores tales como la acetilcolina, la noradrenalina, la serotonina y la dopamina.

Sistema colinérgico La acetilcolina (ACh) es liberada tanto en el Sistema Nervioso Periférico como en el SistemaNervioso Central. La red de neuronas colinérgicas las encontramos en los núcleos septales (conterminaciones hacia el hipocampo), en la sustancia perforada anterior y bulbo olfatorio, en el núcleobasal magnocelular y en el puente y mesencéfalo; estas neuronas poseen receptores de tiponicotínico y muscarínico, a su vez cada uno de ellos tiene diversos tipos de receptores.

Por estas razones la ACh es vinculada primordialmente con el Sistema Activador Reticular o con elsueño MOR (movimientos oculares rápidos). El papel de este neurotransmisor en la modulación deprocesos cognitivos ha sido descrito principalmente en relación al proceso de memoria. Sinembargo, recientemente se ha señalado su participación en procesos atencionales como ladetección y selección de respuestas. Por ejemplo, algunos estudios han señalado que la cantidad deACh incrementa significativamente en tareas de atención sostenida, especialmente ante elincremento en la complejidad de la tarea, por lo que se ha sugerido que el papel de la ACh estaríarelacionado con el mantenimiento de la atención (Himmelheber et al., 2000; Dalley et al., 2001).

Por otro lado, en estudios que hacen una manipulación farmacológica de este sistema deneurotransmisión, se ha observado que agonistas de los receptores nicotínicos favorecen laatención y la respuesta selectiva. Por ejemplo, la administración de agonistas colinérgicos cono lanicotina, ha mostrado efectos positivos en tareas que requieren velocidad y precisión de respuesta.Estos efectos se han observado tanto en población clínica como pacientes con demencia tipoAlzheimer en etapas iniciales, como en ancianos normales y en jóvenes (Sahakian et al., 1989). Delmismo modo, se ha señalado su participación en la capacidad de cambio en el foco de atención antetareas de claves (Phillips et al., 2000).

Por su parte, los agonistas de los receptores muscarínicos tienen efectos opuestos, es decir,disminuye la capacidad del mantenimiento de atención y del cambio atencional. Además se sugiereque la escopolamina (bloqueador de receptores muscarínicos) provoca la alteración de la atenciónselectiva (Phillips et al., 2000).

Otros estudios han mostrado que la lesión exitotóxica en núcleos colinérgicos de ratas o monosrepercuten en los tiempos de respuesta de los animales, ya que a pesar de no haber diferencias encuanto a los aciertos, sí se presenta mayor latencia en las respuestas relacionadas a una mayordemanda de la tarea, al número de condiciones concurrentes a las que sean sometidas o si sepresentan claves inválidas que predicen la localización espacial de un estímulo. Por lo que se ha

propuesto que estas fallas en el desempeño se relacionan con dificultades para desengancharse deciertos estímulos, ya que también se presenta conducta perseverativa, así como una desinhibicióngeneral de respuestas (Chiba et al., 1999; Voytko, 1994).

En general, estos datos indican que las proyecciones colinérgicas están involucradas en unavariedad de aspectos atencionales: facilitan el desenganche de un estímulo a otro y modula elmantenimiento de un nivel atencional adecuado antes el incremento en la demanda de las tareasmejorando los tiempos de reacción y haciendo más precisa la ejecución.

Sistema noradrenérgicoLa noradrenalina (NE) contiene axones ampliamente distribuidos en el SNC, es secretada por ellocus coeruleus (LC) en el mesencéfalo y sus terminales llegan al hipocampo y la neocorteza por loque se ha relacionado con procesos cognitivos superiores y en el procesamiento emocional. La redproveniente del LC se relaciona con circuitos neuronales esenciales para el alertamiento, y el niveldel estado cerebral dependiente del procesamiento cognitivo. Durante el estado de alerta la NEinicia o modula la colección y procesamiento de información sensorial saliente vía procesosmotores, de memoria y atencionales (Berridge & Waterhouse, 2003).

Los estudios indican la relación especial del nivel de NE con la atención selectiva. Esto ha sidodemostrado por medio de la lesión de la protuberancia dorsal noradrenérgica, la cual se manifiestacomo afectación de la atención selectiva; lo interesante de la noradrenalina es que las alteracionesson dependientes del contexto, ya que la atención o la alerta puede afectarse en determinadastareas y no durante la línea base.

Drogas como la clonidina y la guanfacina bloquean la noradrenalida, lo cual reduce o elimina elefecto normal de las señales de alertamiento en los tiempos de reacción, pero no tiene efecto en laorientación para ubicar un estímulo blanco (Marrocco & Davidson, 1998). También se ha observadoel fenómeno de dosis-respuesta en los efectos sobre el alertamiento ante la administración de estetipo de sustancias (Beane et al., 2002).

Por otro lado, se ha mostrado que la tasa de disparo del las neuronas del LC se correlaciona con laconducta atentiva en tareas de vigilancia (Aston-Jones et al., 1991). Además se ha señalado que losniveles de disparo tónicos altos o bajos se relacionan con estados de inatención y de somnolenciarespectivamente, lo cual ocasiona que disminuya el desempeño en tareas de atención focalizada;por su parte, las tasas intermedias de disparo, se asocian a un desempeño atencional óptimo(Aston-Jones et al., 1994; Rajkowski et al., 1994; Usher et al., 1999).

En base a estos resultados se ha sugerido que el LC puede ser importante en la atención selectiva,así como en la regulación atencional y estabilidad de la respuesta. Es decir, se sugiere que esteneurotransmisor actúa de manera general en el proceso atencional, mostrando sus efectos son másnotables cuando se requiere de niveles elevados de alertamiento o ante el cambio de contingenciasambientales que demandan un aumento en el nivel de activación (Robbins & Everitt, 1995).

Sin embargo, aún queda por identificar si este efecto de la noradrenalina es independiente o sidepende de la interacción con el sistema colinérgico (Berridge & Foote, 1996).

Sistema dopaminérgicoLa dopamina (DA) es un neurotransmisor que tiene relación directa con la respuesta emocional, laregulación del movimiento, el control cognitivo y en la atención (Glickstein et al., 2002).

La DA mantiene una pequeña red neuronal que se circunscribe al circuito mesolímbico,nigroestriado, tuberoinfundibulares, y tuberohipofisiarias. Así los receptores a DA se clasifican endos grandes grupos, en el primero se incluyen los receptores D1 y D5, y en el segundo los D2, D3 yD4 (Schmauss, 2002).

Particularmente se han encontrado receptores a DA en la corteza prefrontal medial, la cual esresponsable del control de muchas funciones cognitivas superiores, realizando un papel primordialen la memoria a corto plazo y en el control atencional (Fan et al., 2003).

En cuanto al proceso atencional los receptores dopaminérgicos median los cambios atencionalesentre las características perceptuales de estímulos complejos, en estudios realizados en monos(Bush et al., 2000; MacDonald et al., 2000), mientras los estudios en ratas muestran que laslesiones en la corteza prefrontal medial ocasiona alteraciones en el sistema atencional supervisor,por lo que los animales no pueden realizar los cambios atencionales perceptuales adecuados (Birrell& Brown, 2000).

Además la DA se ha relacionado con el agregado de notabilidad en las claves ambientales lo cualguía la conducta dirigida a una meta, fomenta las conductas adaptativas, como la atención centrada(Kruzichm et al., 2004). Es por ello que diversos estudios han demostrado que la estimulación olesión del receptor a DA tiene efectos diferenciales en los niveles de atención, ligando esto al papelque la dopamina juega en trastornos atencionales como el trastorno por déficit de atención (TDA).

Sistema serotoninérgicoLa serotonina es liberada en los núcleos dorsal y medial del rafé, los cuerpos de estas neuronas seencuentran en el núcleo accumbens, en la corteza prefrontal y en el estriado, también tienenconexiones con terminales dopaminérgicas en el cuerpo estriado y el área tegmental ventral.

Debido a la interacción de la serotonina con la dopamina, ambas tienen repercusión en trastornosconductuales y afectivos, como esquizofrenia, depresión, abuso de drogas; estas enfermedadesestán relacionadas con los cambios atencionales que demanda el medioambiente. La serotonina asu vez participa en la modulación con el control de sueño y vigilia y la regulación y procesamiento dela información entrante y en procesos cognitivos como la reversibilidad del aprendizaje y en lamodulación atencional.

El papel de la serotonina durante el proceso atencional se ha relacionado con los cambiosextradimensionales de los estímulos demostrado durante el consumo limitado de triptófano en ladieta diaria y la baja actividad de la corteza prefrontal (Robbins, 2005). Por otra parte la serotoninase ha visto involucrada en la flexibilidad mental relacionada con la capacidad de cambio atencional(como en la prueba de Wisconsin Card Sorting Test), en el control inhibitorio (tarea go-no-go) y surelación con el control atencional y la atención ejecutiva.

Posner y Rosenthal (2007) proponen de acuerdo a su modelo la intervención de tres sistemas deneurotransmisión: acetilcolina, norepinefrina y dopamina, cuyas alteraciones también tienenrepercusiones en alteraciones y enfermedades neurológicas, las cuales pueden ser consultadas enla Tabla 1.

Idea clave 3Si bien cada uno de los neurotransmisores actúa en diferentesaspectos del proceso atencional, también es importante suinteracción. Por tanto, el conocer los aspectos cognitivos quemodulan los neurotransmisores y las consecuencias de susalteraciones ayudará a establecer un tratamiento farmacológicomás eficiente.

3.3 Teorías integradoras

Como se ha descrito hasta este punto, el adecuado funcionamiento del proceso de atencióndepende del funcionamiento de diversas regiones cerebrales, cada una de las cuales contribuye aaspectos específicos del proceso.

Idea clave 4La comprensión del cerebro como un sistema altamente integradoha promovido la concepción de modelos en los cuales los procesoscognoscitivos complejos, como la atención, dependen de lacombinación del funcionamiento de diversas estructurascerebrales. Tales combinaciones han sido descritas como redesneuronales que permiten que los procesos cognoscitivos sedistribuyan en diversas regiones cerebrales de manera paralela.

A continuación se describen dos modelos que han explicado la actividad integrada de diversasestructuras cerebrales para el funcionamiento de la atención.

Una red cortical para la atención selectiva espacialLa habilidad para dirigir la atención hacia segmentos relevantes del espacio extrapersonal es unrequisito importante para una conducta adaptativa. El daño profundo en esta habilidad es conocidocomo negligencia unilateral. Los pacientes con este síndrome no necesariamente tienen debilidadmuscular o pérdidas sensoriales primarias, pero tienen dificultad para atender o responder a loseventos sensoriales en la parte del espacio ignorada (Mesulam, 1990).

Mesulam (1981) describió un sistema cerebral para la atención selectiva espacial que explica lascaracterísticas observadas en pacientes con negligencia unilateral. Este sistema tiene cuatrocomponentes: 1) un sistema parietal posterior que provee un mapa sensorial interno, 2) un sistemafrontal que incluye a los campos oculares frontales y coordina los programas motores para laexploración, escaneo y fijación, 3) un sistema límbico relacionado con el giro del cíngulo y con laregulación de la distribución espacial de la valencia motivacional y 4) un sistema reticular relacionadocon el nivel de alerta y vigilancia.

El sitio de lesión más comúnmente asociado con la negligencia unilateral está localizado en lacorteza parietal posterior. El componente parietal posterior descrito por Mesulam (1990, 1999) seencuentra centrado alrededor del surco intraparietal, pero incluye también a la corteza inferior ysuperior de los lóbulos parietales y probablemente a la región de la corteza parieto-occipito-temporal. El componente parietal permite el mapeo de los eventos sobresalientes. Larepresentación mental resultante permite que los eventos del medioambiente relevantes seancodificados con respecto de uno a otro y con respecto al observador, de manera que permitan elcambio de atención encubierta entre ellos, la exploración oculomotora, la exploración táctil y elalcance o asimiento manual. El papel del componente parietal sería compilar una representacióndinámica de las señales o marcas sobresalientes en el ambiente y brindar estrategias provisionalespara cambiar la atención de un estímulo sobresaliente a otro.

El componente frontal de la red se encuentra centrado alrededor de los campos frontales ocularespero incluye también a la corteza premotora adyacente y probablemente a la corteza prefrontal. Elpapel crítico del componente frontal es convertir las estrategias para el cambio de la atención enactos motores específicos. Si la corteza parietal permite la elaboración de un mapa atencional, loscampos frontales oculares seleccionan y forman una secuencia de los actos individuales necesariospara navegar y explorar el mapa resultante (Mesulam, 1990, 1999).

El papel del componente del cíngulo es, de acuerdo con Mesulam (1999), el menos comprendido.Como un componente límbico de la red de la atención, el papel del giro del cíngulo podría seridentificar la relevancia motivacional de los eventos extrapersonales y sostener el nivel de esfuerzonecesario para la ejecución de las tareas de la atención.

Una contribución adicional es provista por un grupo de diversas proyecciones a los trescomponentes corticales desde el tallo cerebral y los componentes talámicos del sistema reticularactivador. Esta entrada es probablemente importante para modificar o mantener el nivel de alerta encada uno de las principales áreas corticales (Mesulam, 1990). En la Figura 1 se presenta el modelode atención de Mesulam (1990).

Las redes anterior, posterior y de vigilancia Posner y sus colaboradores han estudiado la atención espacial, en particular, los cambios deatención en el campo visual y su relación con la neuroanatomía. El resultado de sus estudios hadado origen a la creación de un modelo de la atención basado en tres redes anatómicas: posterior,anterior y de vigilancia.

De acuerdo con Posner, Petersen, Fox y Raichle (1988) un grupo de áreas cerebrales distribuidasdebe actuar en conjunto para la ejecución de tareas cognitivas. La tarea por si misma no se ejecutapor la actividad de un área única del cerebro, pero las operaciones que subyacen a la ejecuciónestán estrictamente localizadas. En las Figuras 2 y 3 se ilustran los sistemas de atención posterior yanterior.

Mediante estudios de lesiones cerebrales en humanos y estudios de registros celulares con animalesse ha identificado un sistema neuronal posterior involucrado en la atención espacial. Este sistemaneuronal incluye áreas del lóbulo parietal posterior de la corteza cerebral, el núcleo pulvinar deltálamo y los colículos superiores.

Algunos estudios han utilizado claves para dirigir la atención hacia áreas del campo visual sin que seproduzcan movimientos oculares (Posner, Walker, Fridrich y Rafal, 1984). La atención se mide porlos cambios en la eficiencia de procesamiento de estímulos blanco en los lugares señalados por lasclaves en comparación con otros lugares no señalados por claves en el campo visual. A esteincremento en la eficiencia de procesamiento, que empieza antes de que ocurran los movimientosoculares, se le ha llamado atención encubierta y su función parece ser guiar a los ojos al área dondeaparecerá el estímulo blanco en el campo visual.

Este tipo de estudios ha encontrado deficiencias en el cambio de la atención encubierta enpacientes con daño en las tres áreas cerebrales relacionadas con el sistema neuronal posterior. Sinembargo, el daño a cada una de estas áreas produce un tipo diferente de deficiencia. Los pacientescon daño en el lóbulo parietal posterior tienen tiempos de reacción muy largos para responder anteestímulos localizados en el lado opuesto a la lesión únicamente cuando la atención se había dirigidoprimero a un lugar en el mismo lado de la lesión. Este incremento en el tiempo de reacción esconsistente con una deficiencia en la habilidad del paciente para desenganchar la atención de unlugar cuando el estímulo está en el lado opuesto a la lesión.

Los pacientes con deterioro progresivo de los colículos superiores tienen un aumento en el tiempode reacción necesario para cambiar la atención independientemente de si ésta había estadopreviamente enganchada o no en otro lugar. En estos casos también se observa un incremento enel tiempo necesario para establecer una ventaja en el tiempo de reacción en un lugar señalado poruna clave en comparación con un lugar no señalado por una clave. Estas deficiencias parecen estarligadas con mecanismos involucrados en los movimientos sacádicos.

Los pacientes con lesiones en el tálamo tienen mayores tiempos de reacción ante estímulosseñalados y no señalados por claves en el lado opuesto de la lesión en comparación de sujetoscontrol y tienen dificultad para evitar la distracción por estímulos irrelevantes. Estos resultadossugieren una dificultad para enganchar la atención en un estímulo de una manera selectiva (Posner,Petersen, Fox y Raichle, 1988).

Mientras que el sistema posterior está involucrado en la orientación automática o involuntaria, elsistema anterior es importante para la atención conciente y enfocada. La red anterior actúa paradetectar eventos sensoriales o semánticos y parece estar relacionada con la percatación conscientey el control voluntario de la atención.

El sistema de atención posterior visual-espacial, está conectado con el sistema anterior que es unsistema de atención más general e independiente de la fuente o modalidad sensorial.

El sistema de atención anterior está relacionado con la detección de señales. Durante elprocesamiento semántico de palabras se observa un incremento en el flujo sanguíneo en áreas dellóbulo frontal medial. En los casos en los que está involucrada una respuesta motora, como en ladenominación de palabras, el área motora suplementaria muestra la mayor activación, pero cuandose resta la actividad motora o cuando no se requiere actividad motora la mayor activación apareceen el giro anterior del cíngulo. El grado de flujo sanguíneo en el cíngulo anterior aumenta a medidaque el número de estímulos que deben ser detectados es mayor. Así, el cíngulo anterior parece serparticularmente sensible a operaciones involucradas en la detección de estímulos (Posner &Petersen, 1990; Posner, Petersen, Fox y Raichle, 1988; Petersen, Fox, Posner, Mintun y Raichle,1988).

Una función importante de la atención es la habilidad para preparar y sostener el nivel de alerta paraprocesar señales con una prioridad alta. Posner y Petersen (1990) también plantearon la existenciade una red de vigilancia. Al revisar estudios fisiológicos, sugirieron que la habilidad para desarrollar ymantener un estado de alerta depende fuertemente de la integridad de hemisferio cerebral derechoy de la actividad del sistema de la norepinefrina que surge en el locus coeruleus. Las vías de lanorepinefrina siguen una trayectoria a través de áreas frontales, dividiéndose al dirigirse a áreasposteriores.

El nivel de alerta involucra un subsistema específico de la atención que actúa en el sistema deatención posterior para apoyar la orientación visual y probablemente otros subsistemasatencionales. La activación de la vía de la norepinefrina, a través del sistema de atención posterior,incrementa la tasa a la cual la información visual de alta prioridad puede seleccionarse para serprocesada más tarde. Esta selección más rápida con frecuencia ocurre a expensas de una calidadmás baja de la información y produce una mayor tasa de errores.

4. Trastornos de la atención

En la actualidad, la exploración de la atención se lleva a cabo a partir de tres principales funcionesque la conforman, estas son, la orientación hacia estímulos sensoriales, funciones ejecutivas y elmantenimiento del estado de alerta. Se han descrito mecanismos cerebrales específicos que seencuentran involucrados en estas funciones, describiendo de esta forma, áreas y redes cerebralesresponsables de estas. Se ha mostrado evidencia de que el daño en alguna de estas redes causasíntomas similares sin importar si la etiología es un infarto cerebral, alguna enfermedaddegenerativa, trastornos psicopatológicos o ciertas anormalidades en el desarrollo.

Dada la importancia de la atención para el procesamiento sensorial y procesamiento cognitivo, escomún encontrar que los desórdenes atencionales son muy frecuentes y sobre todo, han sidoconsiderados como una de las condiciones neurológicas más devastadoras.

Entre los principales desórdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, losSíndromes Atencionales Parciales, el Síndrome de Heminegligencia, el Síndrome de Balint, laAsimultagnosia, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Síndrome de MutismoAcinético.

Idea clave 5La exploración de la atención se lleva a cabo a partir de tresprincipales funciones: la orientación hacia estímulos sensoriales,funciones ejecutivas y el mantenimiento del estado de alerta. Encada una de estas funciones están involucradas áreas y redescerebrales distintivas. Los desórdenes atencionales, muy frecuentes, han sido considerados como una de las condiciones

neurológicas más devastadoras. Existen diversos síndromesatencionales que presentan características neuropsicológicasdistintivas.

El objetivo de los siguientes subapartados es describir las principales alteraciones de la atención.

4.1 Síndrome confusional

El síndrome confusional es un trastorno orgánico cerebral de presentación súbita, curso fluctuantey duración generalmente breve, que se produce como consecuencia de la claudicación mental delenfermo. También recibe otras denominaciones como síndrome confusional agudo, psicosisorgánica o reacción cerebral aguda (Portellano, 2005). Una variante del síndrome confusional es el delirium, un cambio global en el estado mental en donde el principal déficit cognitivo es unaalteración en el tono atencional. Algunos síntomas asociados pueden incluir pensamientoincoherente, distractibilidad, alteraciones preceptuales, incoordinación, juicio alterado, reducción dela reflexión así como agitación. Algunas de estas alteraciones pueden presentarse junto con eldéficit atencional, pero otros pueden presentarse de manera independiente. Los pacientes queatraviesan por un estado confusional, frecuentemente se les puede observar desorientados y por lotanto, su memoria puede estar alterada. También pueden presentar déficits cognitivos de nivelesmedio a moderado, tales como anomia, disgrafía, discalculia, o dificultades construccionales(Mesulam, 2000).

A pesar de las alteraciones cognitivas, los pacientes usualmente no tienen signos neurológicoslateralizados y las funciones tanto sensoriales como motoras, generalmente, están intactas.

Cuando ocurren signos neurológicos, se pueden presentar temblores, mioclonías o asterixis,como indicadores de desórdenes metabólicos. La asterixis y la mioclonía son dos tiemposespecíficos de movimientos anormales. La asterixis es la incapacidad de una persona para manteneruna postura fija en el espacio. Se aprecia, principalmente en las extremidades, y se evidenciapidiendo al paciente que estire los brazos hacia adelante con los dedos ya manos muy extendidos.El paciente con asterixis "aletea" los dedos y las manos hacia abajo por incapacidad de fijar estapostura. La mioclonía multifocal se observa ante todo cuando el paciente está en reposo. Consisteen contracciones rápidas, breves, irregulares y asimétricas de los músculos y grupos musculares.Los más afectados son los músculos de la cara y de los hombros.

El síndrome confusional es más frecuente en personas de edad avanzada, especialmente sipresentan un deterioro cognitivo previo. Entre las causas más comunes de los estadosconfusionales, se encuentran la Epilepsia, Encefalopatía tóxica, estrés ambiental, lesionescerebrales multifocales y focales, traumatismos craneoencefálicos, efectos secundarios defármacos o desintoxicación de drogas, alteraciones orgánicas como metástasis cerebrales,infecciones, hiperglicemia, falla hepática, renal o respiratoria, entre otras. Los mecanismos que sehan descrito recientemente respecto a estas alteraciones atencionales incluyen alteraciones multifocales, lesiones focales estratégicas o interferencia con la función de ciertosneurotransmisores, particularmente colinérgicos. Las regiones anatómicas focales asociadas con losestados confusionales incluyen el giro lingual-fusiforme-parahipocampal, en ambos hemisferios,lesiones del lado derecho de la corteza parietal posterior, así como la corteza prefrontal.

4.2 Síndrome atencional parcial

El deterioro atencional puede también estar presente de forma más focal, como síndromes

atencionales. Esos síndromes no están bien definidos debido a que el deterioro atencional tiende ano estar presente como un síndrome definido aislado, sino que se manifiestan como unaejecución reducida en uno o más dominios cognitivos. Por ejemplo, si observamos ciertos cambiosen la atención que se basa en estimulación visual, puede provocar una reducción en la detección delos estímulos presentes en el ambiente, mientras que si observamos cambios en la atención que sebasa en el lenguaje, podremos observar reducción en la fluidez verbal. Es decir que lamanifestación de las alteraciones de la atención pueden variar debido a la modalidad sensorial y altipo de proceso cognitivo asociado. De tal forma, que es importante descartar la posibilidad de queel déficit sea producto de algún desorden visual o algún tipo de afasia, respectivamente.

4.3 Negligencia atencional

Una de las anormalidades más comunes de la orientación es una alteración lateral en la cual lospacientes tienen dificultad para desengancharse de una señal presentada en el lado de la lesión pararesponder a un objetivo localizado en el lado opuesto del daño. En su forma más extrema,conocida como “negligencia”, los pacientes pierden completamente los estímulos en el lado opuestoa la lesión. En el extremo más leve, la “extinción”, puede perder estímulos contralaterales a lalesión sólo cuando éstos son presentados de manera simultánea con otro estímulo ipsilesional(Fernández-Duque & Posner, 2001). A continuación se revisará con más detalle esta condición.

La negligencia atencional indica una falla para responder u orientarse hacia un estímulo que seencuentra presente justo en el lado contrario a la lesión cerebral. Esta condición excluye aquellascondiciones donde se encuentra comprometida la función motora o sensorial. La negligencia es undéficit multimodal y puede afectar uno o varios sistemas sensoriales, así como representacionesinternas de memorias.

Comúnmente, el hemiespacio izquierdo es el lado afectado con negligencia debido a que estedesorden es más frecuente y más severo tras lesiones del hemisferio derecho.

Frecuentemente se ha considerado que la heminegligencia puede ser una condición en la cual lospacientes no pueden ver, oír o sentir, sin embargo, en realidad es una condición que implica queestos pacientes son incapaces de buscar, detectar, escuchar y explorar en una mitad de su propioespacio. Prácticamente, es una patología del sistema atencional.

La negligencia visual es más severa y más frecuente por una lesión del hemisferio derecho,particularmente en hombres. En años recientes, la tomografía computarizada (TC) ha demostradoque la región inferior del lóbulo parietal del hemisferio derecho, está comúnmente dañada enpacientes que muestran severa negligencia. A pesar de que la negligencia también se presenta traslesiones del lóbulo frontal, ganglios basales y tálamo, actualmente son escasos los reportes de laslesiones que se encuentran fuera del lóbulo parietal y que dan como resultado, el síndrome denegligencia (Husain & Kennard, 1996).

La heminegligencia puede ser visual, auditiva o táctil y se caracteriza porque los pacientes nodirigen espontáneamente su atención hacia el espacio que se encuentra alterado.

Se puede presentar en dos formas. En la más severa, los pacientes actúan como si la mitad delmundo hubiera dejado de existir, mientras que en las formas mas leves, sólo atienden menos a losestímulos o simplemente se conducen con menor eficacia en una mitad del espacio. En algunoscasos, las deficiencias son tan sutiles que pueden pasar desapercibidas para los demás y solamentese exhiben cuando se realizan pruebas más específicas.

Estos pacientes pueden tener dificultades para arreglar o asear el lado con negligencia, inclusopueden presentar dificultades para afeitarse o para comer en un plato de comida del ladoafectado. En ciertas actividades, tales como la lectura, estos pacientes pueden comenzar a leer a lamitad de la línea, no desde la izquierda.

El fenómeno de extinción puede ocurrir junto o separado de la negligencia. La extinción es

diagnosticada cuando el paciente es capaz de detectar estímulos presentados de forma separadaen cada uno de los lados, pero cuando estos estímulos son presentados simultáneamente, solodetecta uno de ellos, comúnmente, el del lado derecho.

Entre las áreas lesionadas se han descrito regiones tanto corticales como subcorticales, las cuales,están implicadas en la red de la atención. Esas regiones incluyen la corteza parietal posterior, launión parieto-temporal particularmente, el campo ocular frontal, corteza cingulada y corteza motorasuplementaria, ganglios basales, tálamo, cerebro medio y el colículo superior. La mayor incidencia esel hemisferio derecho.

La negligencia usualmente se observa cuando el daño ocurre en el giro supramarginal de la regiónparietal y puede extenderse hacia áreas subcorticales. Una causa muy frecuente puede ser unalesión vascular.

Vulleumier et. al., (2001) usaron Resonancia Magnética y Potenciales Evocados en pacientes quemostraban negligencia y extinción después de haber sufrido daño parietal focal del hemisferioderecho y que habían conservado sus campos visuales intactos. En su estudio, realizaron unatarea donde mostraban rostros o formas que aparecían en el lado derecho, izquierdo o en amboscampos. Encontraron que los estímulos presentados unilateralmente producían respuestasnormales en la región V1 y en áreas extraestriadas. Ante la presentación bilateral de los estímulos,rostros izquierdos que no fueron percibidos, continuaban activando la región V1 derecha y lacorteza temporal inferior, mientras que en los potenciales evocados, mostraron una reducción nosignificativa del componente N1, con potenciales negativos específicos a rostros preservados a los170 ms. Cuando las caras en la región izquierda fueron percibidas, el mismo estímulo produjo granactividad en una red distribuida en diversas áreas que incluyeron V1 derecha y cuneo, giro fusiformebilateral y la corteza parietal izquierda. Concluyen, que estos resultados sugieren que la actividadpuede ocurrir en V1 y la corteza temporal ventral sin la conciencia.

4.4 Heminegligencia espacial

La heminegligencia espacial es una condición en la cual existe una dificultad para atender aestímulos que se encuentran presentes en el espacio extracorporal, y en ciertas ocasiones, abarcaactividades del paciente como vestirse, escribir, o leer, entre otras. Ciertas pruebas simples puedenofrecer la oportunidad de cuantificar dichas alteraciones, un ejemplo es la prueba de bisección delíneas y el análisis de los dibujos a la orden y a la copia. Las figuras 4 y 5 muestran el desempeño enestas tareas de pacientes con heminegligencia.

4.5 Heminegligencia personal

La heminegligencia personal también es conocida como hemisomatoagnosia. En dicha condición, elcomportamiento de heminegligencia está directamente relacionado con el propio cuerpo. OliverSacks (2005) documentó el caso de un paciente con heminegligencia que se encontrabahospitalizado y presionó el botón para solicitar la asistencia de la enfermera, quien acudió en suayuda. El paciente con gran agitación le dijo a ésta que pensaba que alguien del personal trataba dejugarle una broma extremadamente cruel e inapropiada, ya que habían colocado una piernaseparada en su propia cama. Sin embargo, cuando trató de arrojar la pierna ajena fuera de la cama,solo consiguió lanzarse él mismo hacia el piso, debido a que había intentando arrojar su propiapierna. Este es uno de los ejemplos de cómo algunos de estos pacientes, no sólo niegan lapertenencia de un miembro, sino que incluso pueden referir que el miembro le pertenece a alguienmás. Sin embargo, a pesar de estas creencias extrañas, el razonamiento de estos pacientes esnormal.

A continuación se presenta otro caso descrito por O. Sacks, en su libro El hombre que confundióa su mujer con un sombrero, pp.107-110.

Vista a la derecha

La señora P. una mujer inteligente de sesenta años, ha sufrido un grave ataque que afecta alas partes posteriores y más profundas del hemisferio cerebral derecho. Conservaplenamente la inteligencia… y el humor.

A veces se queja con las enfermeras de que no le han puesto el postre o el café en labandeja. Cuando las enfermeras le explican: “Pero señora S., lo tiene ahí, a la izquierda”parece no entender lo que le dicen, y no mira a la izquierda. Si tiene la cabeza ligeramentegirada, de manera que resulte visible el postre para la mitad derecha intacta del campo visual,dice: “vaya, pero si ahí esta…pues antes no estaba”. La señora S. ha perdido totalmente lanoción de “izquierda”, tanto por lo que se refiere al mundo como a su propio cuerpo. Se quejaa veces de que las raciones son demasiado pequeñas, pero esto se debe a que sólo come lamitad derecha del plato…, no cae en la cuenta de que pueda haber también una mitadizquierda. A veces se pinta los labios y se maquilla la mitad derecha de la cara, olvidándosepor completo de la izquierda: es casi imposible tratar estos problemas porque no hay modode atraer su atención hacia ellos y no tiene idea de que existan. Lo sabe intelectualmente, ypuede comprenderlo y reírse, pero le es imposible saberlo de una forma directa.

Al saberlo intelectualmente, al saberlo por deducción, ha elaborado estrategias pararesolverlo. No puede mirar a la izquierda, directamente, no puede girar a la izquierda, así quelo que hace es girar a la derecha, haciendo un círculo, hasta que lo ve. Este procedimiento leparece notablemente práctico si no puede hallar el café o el postre. Si la ración le parecedemasiado pequeña, se gira a la derecha, mirando en esa misma dirección, hasta que sehace visible la mitad que faltaba, entonces se la come, o come más bien la mitad, y sientemenos hambre que antes. Pero si aun tiene hambre, o piensa en el asunto y se da cuenta deque quizá haya visto sólo la mitad de la mitad perdida, realiza una segunda rotación hasta queve el cuarto restante, y lo bisecciona de nuevo también. Suele bastar con esto (si echamoscuentas se habrá comido ya las siete octavas partes de su ración) pero si lo consideranecesario, si se siente particularmente hambrienta u obsesionada, da una tercera vuelta y seasegura otra dieciseisava parte de la ración (dejando en el plato, desde luego, el dieciseisavorestante, el de la izquierda).

Es absurdo -dice-. Es como la flecha de Zenón… nunca acabo de llegar. Puede parecer raro,pero ¿qué otra cosa puedo hacer, dadas las circunstancias?

En principio da la impresión de que le sería muchísimo más fácil girar el plato que girarse ella.La señora S., está de acuerdo en eso, y lo ha intentado… o intentó intentarlo, por lo menos.Pero le resulta absurdamente difícil, no es algo que se produzca de modo natural, mientrasque girar en la silla lo es, porque su mirada, la atención, los impulsos y movimientosespontáneos, están así dirigidos todos, exclusiva e instintivamente, hacia la derecha.

A la señora S. le resultaban particularmente desagradables las burlas de que la hacían objetocuando aparecía con solo la mitad de la cara maquillada, el lado izquierdo absurdamente vacíode carmín y de colorete. -Yo miro en el espejo –decía- y pinto todo lo que veo.

¿No sería posible, nos preguntamos, que tuviese un “espejo” con el que pudiese ver el ladoizquierdo de la cara por la derecha? Es decir, tal como la vería otra persona situada delantede ella. Probamos un sistema de vídeo, con la cámara y el monitor enfocados hacia ella y losresultados fueron chocantes y extraños. Utilizando como espejo la pantalla de vídeo, veía ellado izquierdo de la cara a la derecha, una experiencia desconcertante hasta para una personanormal (como muy bien sabe todo el que haya intentado afeitarse utilizando una pantalla devídeo) y doblemente desconcertante, inquietante, para ella, porque para la señora S. el ladoizquierdo de su rostro y de su cuerpo, el que veía ahora, no le transmitía ninguna sensación,no tenía para ella existencia, debido al ataque.

-¡Quítenme eso de ahí! – gritó, muy alterada y desconcertada, así que no investigamos máspor esa vía. El asunto es tan desconcertante físicamente, metafísicamente incluso, que sólola experimentación nos puede guiar.

Otro caso clínico, que presenta heminegligencia especial, apraxia y agnosia.

Antecedentes: Paciente diestra de 34 años de edad con estudios de Medicina y especializaciónen Psiquiatría, quien hace 3 años presentó un coma hipoglicémico no diabético. Permaneció enterapia intensiva durante 10 días, en donde presentó tres paros cardio-respiratorios. Gradualmenterecuperó su funcionalidad. Actualmente la paciente presenta severas dificultades para la ejecuciónde las tareas de la vida diaria, no es autosuficiente para vestirse, bañarse ni preparar susalimentos.

Elsa vive con sus padres. Recibe terapia neuropsicológica dos veces por semana y terapia física en su casa. Se encuentra bajo tratamiento farmacológico con Atemperator y Fluoxitina. Pruebas administradas : Entrevista Clínica, Esquema de Diagnóstico Neuropsicológico Ardila-Ostrosky, NEUROPSI, Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos WAIS IV, Escala de Evaluaciónde Lóbulos Frontales y Funciones Ejecutivas (Flores & Ostrosky, 2007). Inventario de Depresiónde Beck. Inventario de Ansiedad de Beck.

Resultados: Al examen se encuentra una paciente diestra, en adecuadas condiciones de aliño,higiene y arreglo personal. Se encuentra orientada en persona y espacio pero desorientada entiempo. Durante la evaluación la paciente mostró buen manejo de las relaciones sociales condisposición para colaborar.

Presenta leve conciencia de enfermedad, reportó “tener problemas para vestirse y para bañarse“sin mostrarse afectada por sus dificultades.

El lenguaje espontáneo es fluido, bien articulado, coherente en su contenido; esporádicamente seobserva olvido de palabras con ocasionales parafasias de tipo semántico que son auto-corregidaspor la paciente. En pruebas formales de denominación presentó dificultades para denominarobjetos comunes. Los problemas de denominación estuvieron asociados a una agnosia, porejemplo denominó a una serpiente y a un reloj como “cinturón”. La administración de claves de tipofonológico fueron estrategias moderadamente eficientes para que lograra evocar la información. Los períodos de atención fueron cortos con dificultad para mantener la atención dirigida durantetareas largas. Las pruebas que exigieron mantener un alto nivel de atención se vieron muydisminuidas. Presentó severas alteraciones en la concentración y severas dificultades paraorganizar su atención y mantenerla enfocada durante una tarea específica. Por ejemplo en pruebasde fluidez verbal mostró una marcada dificultad para generar palabras dentro de una mismacategoría semántica, perdiendo el set mental e introduciendo palabras que no correspondían a lacategoría. Se observó apraxia de pose e idiomotriz, con severas dificultades para imitar posiciones de la manoy realizar secuencias de movimientos. Los problemas son más marcados en la mano derecha. Utilizala mano como objeto al realizar movimientos como cepillarse los dientes o peinarse. Presenta apraxia ideacional mostrando severas dificultades para ejecutar tareas complejas como prepararcafé, seguir la secuencia necesaria para encender un cigarro o prender una vela. Presenta unasevera apraxia construccional. No fue capaz de armar rompecabezas, hacer diseños con cubos nicopiar de diseños tridimensionales. Se observó apraxia troncopedal, con dificultades para ejecutarmovimientos con el cuerpo.

Se encontraron signos de agnosia visual y de agnosia espacial observándose dificultades en laidentificación de dibujos enmascarados y en la rotación espacial de figuras geométricas. Presentósimultanoagnosia con dificultades para percibir simultáneamente más de un estímulo dentro de unpatrón complejo. Existen dificultades para integrar más de un estímulo a la vez y/o utilizar clavesvisuales que permiten un análisis rápido de figuras complejas.

En pruebas de detección visual, ignora la mayor parte de los estímulos situados en el hemiespacioizquierdo, y al pedirle que señale el centro del cuerpo con los ojos cerrados, señala el lado derecho.

No fue capaz de identificar dibujos simples de objetos comunes como flauta, guitarra, partes delcuerpo como dedo, brazo. La paciente puede ver los estímulos pero no los puede reconocer. Escapaz de identificar líneas, formas y describir las partes del estímulo. Pero fue incapaz dereconocer el significado de lo que ve. Estrategias como trazar el dibujo y verbalizar ayudanlevemente en la identificación. Presenta agnosia espacial unilateral mostrando dificultades paraatender el lado izquierdo del espacio.

Las deficiencias visuales afectaron su capacidad para leer y escribir. Fue capaz de reconocer letrasy palabras de alta frecuencia pero fue incapaz de leer oraciones .En la lectura de frases y oracionessimples tendió a leer la mitad derecha del texto. La escritura espontánea, al igual que su capacidadpara escribir al dictado, está severamente afectadas.

Debido a sus deficiencias con el manejo de la información visual, en pruebas intelectuales únicamente fue posible administrar la Escala de Inteligencia Verbal. Calificó dentro de un rangonormal bajo (CI Verbal=85). En la Escala Verbal, mostró adecuada capacidad de abstracción(Semejanza, puntaje normalizado=11) y habilidad para definir palabras, (Vocabulario, puntajenormalizado=12) pero mostró severas dificultades para comprender conductas apropiadas quedeben presentarse ante una situación social (Comprensión, puntaje normalizado=6 ) y limitadainformación práctica y de eventos históricos y sociales, por ejemplo no recordó a qué temperaturahierve el agua, cuantas semanas hay en un año, a cuánto asciende la población de México, o endónde se encuentra Egipto. (Puntaje normalizado=8). No fue capaz de resolver problemasaritméticos presentados oralmente (Puntaje=0).

La memoria inmediata (visual y verbal) está disminuida, fue capaz de retener 5 dígitos en secuenciaprogresiva y 3 en secuencia regresiva. La ejecución en pruebas de memoria se vio afectada pordistracción y por la dificultad para mantener la atención dirigida. No hay una curva ascendente deaprendizaje, el máximo número de palabras que retiene es de tres y no aumenta con lapresentación repetida de las mismas palabras. La memoria diferida mostró una recuperacióndeficiente de huellas de memoria para palabras, frases y párrafos. La memoria visual también seencuentra severamente afectada. Con un intervalo de 20 minutos fue capaz de evocar una solade las palabras que previamente había repetido. El uso de claves semánticas y de reconocimientono incrementó su evocación.

La memoria antigua se encuentra moderadamente afectada con dificultades para evocar detalleshistóricos y sociales.

Presenta una severa acalculia, no fue capaz de ejecutar cálculos aritméticos sencillos ni de resolverproblemas simples que se le presentaron oralmente.

Conclusiones: En la valoración neuropsicológica se observó la presencia problemas atencionales,curvas no ascendentes de memoria, y dificultades en la interpretación de material verbal abstracto y acalculia. La ejecución en tareas visuales y visoespaciales se encuentra muy afectada. Lavaloración neuropsicológica reveló un síndrome de agnosia visual, heminatención y heminegligenciaespacial, simultanoagnosia, apraxia ideomotora e ideacional.

Diagnóstico sindrómatico: Patología de la Atención, Síndrome de heminegligencia y apraxia.

Diagnóstico topográfico: Alteración parieto-occipital bilateral, existe un mayor predominio de lesiones del lóbulo parietal derecho en unión con la corteza de asociación temporoparietooccipital.Estos datos fueron corroborados con un estudio de Resonancia Magnética.

Se recomendó implementar un programa de rehabilitación funcional y re-valoración en un año paraobservar la evolución del cuadro.

4.6 Síndrome de Balint

De un vistazo, el ser humano es capaz de percibir sutilezas y una imagen detallada del mundo. Sinembargo, un daño cerebral puede destruir esta ilusión. Esto es exactamente lo que sucede en elSíndrome de Balint. El mundo visual se percibe erróneamente, como una serie de objetosindividuales.

El Síndrome de Balint fue descrito en 1909 por el médico Húngaro Rezzo Balint. Este síndromeestá caracterizado por la presencia de una constricción de la atención visual, resultando unaincapacidad para percibir más de un objeto a la vez; y en la "ataxia óptica" o incapacidad de alcanzarvisualmente un objeto con precisión. De cierta forma, parece ser similar a la negligencia atencional,sin embargo, una forma de hacer una distinción entre estas dos condiciones es que la omisión onegligencia en el caso del Síndrome de Balint se presenta independientemente de la localización delobjeto.

El síndrome de Balint surge como consecuencias de lesiones bilaterales de la unión parietooccipital,donde es característico encontrar afectaciones en la circunvolución angular, la zona dorsolateraldel lóbulo occipital y a menudo el precúneo (lóbulo parietal superior). Las recientes revisiones decasos enfatizan la lesión de la circunvolución angular como crítica para la producción del síndrome(Rizzo & Vecera, 2002).

Una caracterización más precisa de este síndrome es a través de la triada que incluye:

1. Trastorno de la atención espacial: inhabilidad para percibir al mismo tiempo varios estímulosvisuales en el entorno.

2. Parálisis psíquica de la mirada: incapacidad de dirigir voluntariamente la mirada a un objeto,descartando incapacidad de la movilidad ocular.

3. Ataxia óptica: dificultad para alcanzar adecuadamente un objeto bajo el control visual a pesarde una motricidad normal a nivel de los miembros.

4.7 Asimultagnosia

Los pacientes con Asimultagnosia, presentan una fijación en la atención sobre un solo objeto odetalle de una escena, ignorando todos los demás estímulos, con excepción del que están mirando.

La asimultagnosia ha sido descrita en pacientes con daño bilateral de la región superior de ambosoccipitales, sin la presencia de un Síndrome de Balint completo. Ardila y Ostrosky (2000) describenla asimultagnosia como la inhabilidad para interpretar la totalidad de una escena a pesar de tenerconservada la habilidad para percibir cada parte como un todo.

4.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Características Desde 1940, los psiquiatras han aplicado varias etiquetas para los niños que tienen hiperactividad.Entre esas etiquetas podemos mencionar disfunción cerebral mínima, síndrome del niño con dañocerebral, reacción hiperkinética de la niñez, síndrome del niño hiperactivo y, más recientemente,Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Estas variaciones en la asignación deun nombre, refleja cómo los investigadores han explorado las causas de este trastorno, para podertener criterios diagnósticos más precisos (Barkley, 1998).

El TDAH es un desorden prevalerte del desarrollo que de acuerdo a los criterios diagnósticos delDSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), está caracterizado por un patrón persistente desíntomas conductuales de inatención, hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de losproblemas más comunes en la infancia. Su incidencia aproximada es de 5 a 7% para los niños y 2 a4 % para las niñas. El TDAH aparece a edad muy temprana, antes de los 7 años. Estos problemasno se resuelven siempre durante la adolescencia, y persisten en el adulto en 30 a 50% de los casos,por lo que representan un importante problema de salud pública (Barkley, Fischer, Edelbrock &Smallisch, 1990).

El diagnóstico de TDAH sólo debe hacerse si el síndrome está interfiriendo visiblemente con eldesarrollo social, académico, ocupacional y/o funcional del paciente. En algunos niños el trastornoes predominantemente atencional (primer subgrupo); en otros se puede centrar en el componentede hiperactividad-impulsivo (segundo subgrupo) y también hay quienes combinan la hiperactividadcon los problemas de atención (tercer subgrupo).

En los problemas de inatención, la desorganización de la conducta y el mal rendimiento académicoson en cierta forma silenciosos, ya que pueden atribuirse a pereza, depresión o falta de motivación.

Cuando el TDAH persiste en la adultez, muestra manifestaciones un poco diferentes. Algunosadultos con TDAH residual buscan atención médica y/o psicológica por una o varias de lassiguientes razones:

Están insatisfechos porque tienen problemas laborales severos, cambian constantemente deactividad laboral, o en su trabajo no se les promueve tan rápido a pesar de seraparentemente eficientes.Tienen conflictos frecuentes en sus relaciones interpersonales y con su pareja.Se sienten frustrados porque no logran alcanzar sus metas; aunque realicen grandes planes,sólo consiguen un poco de lo que se proponen.

En años recientes, se ha ido esclareciendo los síntomas y causas que pueden dar origen a estetrastorno y se ha encontrado que puede tener un origen genético. Se ha descrito, que el TDAH noes un trastorno de la atención per se , como se había pensado. Más bien, se origina como una fallaen el desarrollo en los circuitos cerebrales que son responsables de la inhibición y el autocontrol.Está pérdida de autocontrol deteriora otras funciones cerebrales importantes para el mantenimientode la atención, incluyendo la habilidad para postergar recompensas inmediatas y así obtenermayores ganancias (Barkley, 1998).

Los criterios para su diagnóstico de acuerdo a las dos clasificaciones de enfermedades mentalesmás importantes, CIE 10 y DSM-IV, son:

1. Aparición de los síntomas antes de los 7 años2. Duración del trastorno superior a los 6 meses3. Presencia de los síntomas en dos o más contextos diferentes4. Deterioro significativo en la actividad académica o sociolaboral como consecuencia del

trastorno por déficit de atención.

Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado deldesarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otrotrastorno mental (trastorno del estado de ánimo, de la personalidad o disociativo).

Un factor que reduce el reconocimiento de TDAH, especialmente en casos de hiperactividad, es elproblema de comorbilidad (alteraciones asociadas). De hecho, existe una alta correlación entreTDAH y otros trastornos psiquiátricos. Más de 50% de los sujetos diagnosticados con TDAHtambién cumplen los criterios de algún trastorno psiquiátrico, por ejemplo, trastornos afectivos,ansiedad, problemas de aprendizaje, uso de drogas, o problemas de conducta. En adultos yadolescentes los trastornos asociados pueden ser más sobresalientes que el TDAH.

Como casi todos los niños experimentan alguna vez los síntomas de TDAH, el especialista tiene que

distinguir si estos síntomas son mayores sustancialmente que en otras personas de la misma edad.La pregunta no es si tiene más síntomas sino si sufre de los síntomas en forma más intensa. En eldiagnóstico es necesario distinguir si se trata de alteraciones crónicas y permanentes, o dealteraciones asociadas con alguna situación particular, como angustia, depresión, ansiedad o uso dedrogas. En los adultos es importante observar aspectos tales como la organización del presupuestopersonal o del horario diario, la habilidad para mantener la atención en tareas cotidianas, como leerel periódico, la comunicación con los amigos y con la familia y la habilidad para mantener un trabajoindependiente.

Los estudios longitudinales indican que si se investiga a los niños durante un tiempo suficientementelargo –del orden de décadas–, se encuentra con cierta frecuencia que los síntomas de TDAH nodesaparecen totalmente. En general, la hiperactividad tiende a disminuir, pero la inatención persiste.Estos estudios longitudinales muestran también que los síntomas de TDAH predicen dificultadessignificativas para funcionar adecuadamente como adultos. Por ejemplo, más de la mitad de losniños que sufrieron TDAH presenta graves problemas interpersonales y alguna comorbilidadpsiquiátrica cuando crecen.

Entre los síntomas frecuentemente reportados por los adultos con historia de TDAH durante lainfancia están las dificultades para concentrarse en un estímulo u objeto, cambiar el foco deatención y terminar las tareas. Estas dificultades en encuentran hasta en 92% de estas personas.Los componentes hiperactivos son menos frecuentes, e incluyen interrupción permanente de lastareas, dificultad para esperar turnos, e inquietud y movimiento excesivo. En general, losadolescentes tienen más problemas escolares y los adultos más conflictos laborales.

Se han identificado y clasificado cinco grupos de síntomas diferentes:

Problemas con activación y organización para el trabajo: La persona presenta dificultadespara organizarse y empezar a trabajar, así como para autoactivarse para las rutinascotidianas; por ejemplo, tiene una dificultad excesiva para iniciar trabajos de oficina ocontactar personas.Dificultad para mantener o sostener la atención: La persona tiene problemas para mantenerla atención en su trabajo. Constantemente sueña despierto o se distrae al escuchar o ver;por ejemplo, cuando lee, frecuentemente pierde la idea y necesita releer varias veces.Dificultad para mantener la energía y el esfuerzo. La persona tiene problemas para mantenero sostener la energía y el esfuerzo constantes en tareas del trabajo. Este tipo de persona esmuy inconsistente en su producción y es necesario presionarla. Malhumor y sensibilidad a la crítica: La persona es irritable, con aparente falta de motivacióny sensible a la crítica, al grado de que lo resiente por mucho tiempo.Problemas de Memoria. La persona se autoclasifica como olvidadiza. Si alguien le hace unapregunta, pero no le exige la respuesta inmediatamente, al rato él ya no se acordará nisiquiera de lo que le preguntaron.

Bases Cerebrales del TDAHComo señala Ostrosky-Solis (2000b) los trastornos de atención pueden surgir de tres tipos dealteraciones:

Inhabilidad del cerebro para filtrar entradas sensoriales que compiten como señales ysonidos,Incapacidad para inhibir los impulsos motores a estas entradas, e Insensibilidad para retroalimentarse de sus errores y anticiparse al resultado de los eventos.Por ejemplo, en un estudio que midió los tiempos de reacción en un grupo de niños conTDAH, se encontró que fueron menos eficientes y mostraron incapacidad para prepararse yapretar una de varias teclas cuando se les daba una señal visual. Tampoco se monitorearondespués de cometer errores en estas pruebas y, a diferencia de los niños sin problemas, nolograron mejorar su exactitud a pesar de la práctica.

Los estudios de neuroimagen –en los que se observa la actividad cerebral con técnicas como laTomografía por Emisión de Positrones– han encontrado que los niños con TDAH tienen

alteraciones en la corteza prefrontal, parte del cerebelo y ganglios basales. La corteza prefrontalderecha, y los ganglios basales, incluyendo el núcleo caudado y el globo pálido, así como el vermisdel cerebelo, son más pequeños que en los niños normales.

Estas áreas que están reducidas en tamaño son las que regulan la atención. La corteza prefrontalderecha está involucrada en monitorear nuestra conducta, resistir la distracción y desarrollar laconciencia de uno mismo y del tiempo. El núcleo caudado y el globo pálido ayudan a apagar lasrespuestas automáticas para que la corteza prefrontal haga una evaluación más cuidadosa ycoordine la información que llega de varias regiones del cerebro. El papel de los vermis cerebelosospodría estar relacionado con regular la motivación.

A pesar de que aun no se sabe con certeza la razón de la reducción en el tamaño de algunasestructuras cerebrales se ha postulado que puede estar relacionado con mutaciones en variosgenes que normalmente son muy activos en la corteza prefrontal y en los ganglios basales. Sepiensa que es un trastorno poligenético, es decir, en el que intervienen varios genes. Estudiosfamiliares muestran que los hermanos de niños con TDAH tienen de 5 a 7 veces más probabilidadesde desarrollar este síndrome que niños de familias no afectadas. Los hijos de padres con TDAHtienen 50% de probabilidad de experimentar las mismas dificultades.

Los estudios en gemelos han encontrado que un niño cuyo gemelo idéntico padece este trastornotiene entre 11 y 18 veces más riesgo de padecerlo que un hermano no gemelo. Entre 55 y 92% degemelos idénticos eventualmente desarrollan esta condición. Estudios llevados a cabo en 526gemelos idénticos (que heredan los mismos genes) y 389 gemelos fraternales (que no songenéticamente idénticos) han encontrado que 80% de las diferencias en atención, hiperactividad eimpulsividad entre personas con TDAH y personas sin el trastorno se puede explicar por factoresgenéticos.

Entre los factores no genéticos asociados con la prevalencia de TDAH se encuentran: el nacimientoprematuro, el alcoholismo y tabaquismo materno, la exposición a altos niveles de plomo en lainfancia y el daño cerebral, especialmente aquellos que afectan la corteza prefrontal.Contrariamente a lo que se piensa el consumo de azúcar y la falta de educación y límites nocontribuyen sustancialmente al desarrollo del verdadero síndrome de TDAH.

Bases Genéticas del TDAH Aparentemente los genes dictan la forma en que el cerebro utiliza un importante neurotransmisor: ladopamina. La dopamina se secreta en partes especificas del cerebro para inhibir o modular laactividad de otras neuronas, en particular de aquellas involucradas en la emoción y el movimiento.Los trastornos de movimiento de la Enfermedad de Parkinson, por ejemplo, son causados por lamuerte de células que secretan dopamina en la substancia nigra. Existen diversos transportadoresdopaminérgicos encargados de absorber la dopamina que no se usa, para reutilizarlaposteriormente. Las mutaciones en los receptores dopaminérgicos pueden ocasionar que éstossean menos sensibles a la dopamina e, inversamente, las mutaciones en los genes que transportanla dopamina pueden hacer que éstos la absorban demasiado rápido, antes de que pueda unirse alreceptor de la otra neurona. En 1995 se descubrió que los niños con TDAH tenían una variación enel gen que transporta la dopamina (Barkley, 1995).

TDAH y Funciones Ejecutivas La maduración de los lóbulos frontales del cerebro continúa hasta la adolescencia. Las habilidadescognoscitivas y comportamentales relacionadas con los lóbulos frontales del cerebro se conocencomo “funciones ejecutivas”. Es precisamente cuando se requiere hacer uso de estas funciones,que se manifiestan las dificultades cognoscitivas y comportamentales en la persona con TDAH. Seha definido al déficit atencional como un “desorden en el desarrollo de funciones ejecutivas en elcerebro”: Este desorden se observa en niños pequeños que primero se muestran excesivamenteinquietos y posteriormente manifiestan problemas evidentes de atención. Los trastornos sepresentan cuando hacemos una demanda intensa de estas funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas se van complejizando con el tiempo. Aparece la habilidad de incrementar lacapacidad de autocontrol basado en el control interno. Esta capacidad de autocontrol nos ayuda a

manejar situaciones cognoscitivas y sociales más complejas.

Los trastornos atencionales se originan desde la infancia. En ocasiones, a estos niños se les puedecalificar de indisciplinados, necios, perezosos y poco motivados. En los adultos se manifiesta comoun conjunto amplio de síntomas crónicos relacionados con dificultades laborales, interpersonales ycomportamentales.

El autocontrol –o capacidad para inhibir o retrasar las respuestas motoras y emocionales a unasituación– es de suma importancia para la ejecución de cualquier tarea. Con la edad se incrementala habilidad para involucrase en actividades mentales, o funciones ejecutivas que les ayudan a inhibirdistracciones, recordar metas y tomar los pasos necesarios para alcanzarlas.

Para lograr una meta en un trabajo es necesario recordar el objetivo y lo que se necesita paraalcanzarlo, detener las emociones y automotivarse. A menos que una persona pueda inhibir losimpulsos y pensamientos que interfieran, ninguna de estas funciones pueden llevarse a cabo conéxito.

En las etapas tempranas, las funciones ejecutivas se llevan a cabo externamente: los niños hablanpara recordar una tarea o resolver un problema. A medida que los niños crecen, interiorizan o hacenmas privado estas funciones ejecutivas que previenen que otros conozcan sus pensamientos. Losniños con TDAH parecen carecer de las restricciones necesarias para inhibir la ejecución pública desus funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro actividades mentales. Una es la operación dela memoria de trabajo (mantener información en la mente mientras trabaja sobre una tarea, aun si elestímulo original que aportaba la información ha desaparecido). Este recuerdo es crucial para laobtención de una meta. Aporta los medios para el análisis, preparación y habilidad para iniciarconductas complejas. Todo esto esta afectado en TDAH.

La interiorización del lenguaje autodirigido es otra función ejecutiva. Antes de los 6 años de edad,los niños hablan en voz alta, se recuerdan cómo ejecutar una tarea o cómo resolver un problema(por ejemplo, “¿dónde puse el libro?”). Este lenguaje externo progresivamente se interioriza ydesaparece hacia los 10 años. El lenguaje interno permite reflexionar acerca de uno mismo, seguirreglas e instrucciones, utilizar el autocuestionamiento para seguir reglas e instrucciones, como unaforma de resolver problemas y construir meta reglas (bases para comprender las reglas). En losniños con TDAH la interiorización del lenguaje está retrasada.

Una tercera función ejecutiva es el control de la emoción, motivación y nivel de activación. Estoscontroles ayudan al individuo a alcanzar las metas permitiéndole retrasar o alterar reaccionesemocionales potencialmente distractores y generar emociones y motivaciones privadas. Quienpueda retener sus pasiones inmediatas se puede comportar de manera más aceptable socialmente.

La cuarta función ejecutiva incluye dos procesos relacionados: separar las conductas observables ycombinar las partes en una nueva acción que no estaba previamente aprendida. La capacidad dereconstrucción le suministra al humano un mayor grado de fluidez, flexibilidad y creatividad,permitiéndole al individuo dirigirse hacia una meta sin tener que aprender todos los pasos necesariosde memoria. Esta capacidad de reconstrucción es la que permite a los niños, a medida que maduran,dirigir su conducta a través de intervalos más prolongados y combinar conductas en cadenas máslargas para obtener una meta. Los niños con TDAH son menos capaces de reconstruir.

Al igual que sucede con el lenguaje, las otras funciones ejecutivas se interiorizan durante estadiostípicos en la niñez. Esta privatización es esencial para crear un pensamiento verbal y unarepresentación interna del mundo. A medida que maduran, los niños son capaces de comportarseinteriormente, de enmascarar sus conductas y sentimientos ante los otros. La inatención, lahiperactividad y las conductas impulsivas de los niños con DAH están relacionadas con una fallapara seguir instrucciones internas y una incapacidad para contener o refrenar sus propias conductasinapropiadas.

Diagnóstico del TDAH

En los últimos años, una cantidad creciente de adolescentes y adultos están buscando evaluacionesy tratamientos para su falta de atención. Son personas que tienen dificultades crónicas paramantenerse alertas o suficientemente concentrados cuando escuchan o leen, y también presentandificultades permanentes en las relaciones interpersonales.

Cuando el TDAH se observa como un trastorno disruptivo en los niños, el diagnóstico se hacegeneralmente con base en los informes de padres y maestros; también se utilizan cuestionarios paraconocer el comportamiento del niño en la casa y en la escuela. También es importante hacer unavaloración de los procesos cognoscitivos. Para llevar a cabo una valoración neuropsicológica esnecesario utilizar instrumentos estandarizados y validados ya que el diagnóstico se realiza enrelación a los datos normativos y la comparación con los pares de la misma edad y nivel educativo. El estudio de adolescentes y adultos ha identificado nuevos modelos en los que estos desórdenesemergen como un conjunto de alteraciones cognoscitivas que pueden estar o no estaracompañadas de conductas impulsivas e hiperactividad.

Los adultos y adolescentes con problemas de inatención tienen dificultades crónicas para iniciartareas relacionadas con la escuela o el trabajo, mantener el esfuerzo para completar proyectos,organizar rutinas cotidianas y utilizar la memoria de trabajo. Se estima que cerca del 3 al 5% de losniños en edad escolar presentan TDAH y que alrededor del 30 al 50% de éstos continúan teniendoproblemas cuando se convierten en adultos. Por lo tanto, se estima que del 2 al 3% de la poblaciónadulta puede cumplir los criterios diagnósticos para TDAH. Longitudinalmente se sabe que loadultos que tienen TDAH presentan algunos defectos cognoscitivos (particularmente en la ejecuciónde tareas que requieran atención), problemas psicosociales, dificultades académicas y un limitadoavance vocacional. En ocasiones pueden tener problemas psiquiátricos y una incidencia alta deabuso de drogas.

El Manual estadístico y diagnóstico de la Sociedad Americana de Psiquiatría, en su última edición(DSM-IV), requiere 6 de 9 síntomas de inatención y 6 de 9 síntomas de hiperactividad-impulsividadpara el diagnóstico de DAH. Debe existir, además, evidencia clara de alteraciones funcionalesobservables en diferentes ambientes, así como mostrar su inicio desde la infancia. El TDAH nosurge de repente a la edad de 30 años.

Las principales características del TDAH de acuerdo a la clasificación del DSM-IV aparecen en laTabla 2.

Entre los síntomas de comorbilidad asociados TDAH se incluyen: baja autoestima, ansiedad,depresión, conducta antisocial, consumo de sustancias adictivas en la adolescencia, dificultades deaprendizaje y fracaso escolar, trastorno opositivo desafiante.

El diagnóstico de TDAH requiere:

1. Evaluación profesional.2. Documentación actual y seguimiento.3. Influencia del trastorno funcional anterior y actual en el funcionamiento cotidiano. Registro de

actividades cotidianas.4. Impacto del trastorno. Debe demostrase con pruebas neuropsicológicas o psicoeducativas.5. Exclusión de otras posibles causas.6. Diagnóstico especifico de acuerdo con criterios determinados.7. Recomendaciones.

Tratamiento del TDAHSi el TDAH es una falla en la inhibición de conductas, interiorización y control de las funcionesejecutivas, la existencia de ambientes estructurados será de gran beneficio. La creación deambientes estructurados puede ser un importante complemento de la terapia farmacológica. Losinhibidores de la recaptura de la dopamina y de la noradrenalina como el Ritalin, el Concerta o elStratera, ayudan a incrementar la capacidad para inhibir y regular conductas impulsivas. Estosmedicamentos actúan inhibiendo al transportador de la dopamina y de la noradrenalina, aumentando

el tiempo en que estos neurotransmisores se unen a los receptores de otras neuronas. Los niñoscon TDAH que utilizan estos fármacos son menos impulsivos, inquietos y distraídos, son capacesde recordar información importante, pueden ser más productivos académicamente, tener un mejorlenguaje interno y mayor autocontrol.

El entrenamiento a los padres y maestros en técnicas de manejo comportamental es muyimportante. Estas técnicas ayudan a los niños en el aprendizaje de reglas sociales y a mejorar sucapacidad para anticipar eventos. También las técnicas de verbalización como por ejemplo, eldiálogo continuo y la verbalización de las acciones han demostrado ser particularmente útiles en eltratamiento de estos niños.

4.9 Mutismo acinético

Como señala Portellano (2005), el mutismo acinético es un severo trastorno atencional que fuedescrito para definir una grave alteración del estado de vigilia que se acompaña por una profundaapatía, falta de iniciativa psíquica, motora o verbal e indiferencia frente a todo tipo de estímulos.Los pacientes carecen de movimientos espontáneos y no responden a órdenes, preguntas oestímulos, permaneciendo en silencio de forma permanente.

Existen diferentes grados de mutismo, desde un estado de abulia con inhibición psicomotora,apatía, pobreza de lenguaje y pérdida de la espontaneidad, hasta un estado vegetativo crónico enlos casos de mayor gravedad. Se han descrito dos modalidades de mutismo según la localización delas lesiones:

a) Mutismo acinético anterior, secundario a tumores localizados en torno al tercer ventrículoo causado por infartos de la arteria cerebral anterior que afectan al giro cingulado de amboshemisferios.b) Mutismo acinético posterior causado por infarto mesencefálico que lesiona al sistemareticular activador ascendente e implica al tálamo, quedando inactivas las víasdopaminérgicas.

5. Evaluación de la atención

La atención es una función compleja que interrelaciona con diversos procesos cognitivos, asignandorecursos para que la tarea que se lleva a cabo se realice de manera eficaz. Comúnmente, puedendiferenciarse tres componentes: selección, vigilancia y control. El normal funcionamiento de estostres aspectos va a permitir al sujeto ejecutar y mantener una conducta dirigida a una meta.

Idea clave 6Para evaluar en forma exhaustiva la función atencional, se deberácontar con un conjunto de pruebas que abarque los diversosaspectos atencionales.

Es importante que las pruebas neuropsicológicas sean sensiblespara detectar alteraciones de la atención y que cuenten con datosnormativos de acuerdo a la edad y escolaridad (Gómez y Ostrosky-Solis, 2003).

En diversas valoraciones neuropsicológicas, la evaluación de la atención es conducida de unamanera casual. Por otro lado, se ignora el hecho de que ninguna evaluación de memoria puedehacerse sin una evaluación sistemática de la función atencional. En algunos casos, un problema queen un inicio se manifiesta como un déficit de aprendizaje o memoria puede ser secundario y puedeser el resultado de que una persona no tenga la habilidad para atender efectivamente a un estímulorelevante e ignorar aquella información irrelevante (Mapou & Spector, 1995). La atención a menudoes evaluada informalmente, incluso es evaluada como un todo sin analizar que existen diferentestipos de atención (Mirsky, 1995).

En la actualidad existen diversas pruebas que sirven para realizar evaluaciones neuropsicológicas dela atención en poblaciones normales y con patología tanto en niños, como en adultos y ancianos.El objetivo del presente apartado es describir las pruebas neuropsicológicas que se utilizan conmayor frecuencia para evaluar la atención y sus diferentes procesos. El Neuropsi Atención yMemoria (Ostrosky-Solis et al., 2003, 2007) es un instrumento que explora de manerasistematizada los procesos de Atención, Memoria y Funciones ejecutivas y cuenta con datosnormativos de acuerdo a edad (6 a 85 años) y a escolaridad (0 a 24 años) en poblaciónhispanohablante.

5.1 Pruebas de vigilancia y rendimiento continuo

La ejecución exitosa de cualquier prueba de atención, concentración o rastreo requiere de lacapacidad de sostener la atención. Las pruebas en vigilia examinan la habilidad para sostener yenfocar la atención en una tarea. Estas pruebas típicamente constan de la presentación secuencialde estímulos (tales como hileras de números o palabras) durante un periodo de tiempo. La tarea delsujeto consiste en realizar la instrucción previamente dada, por ejemplo mover la mano o tocar, cuando se da un número o una letra y este es percibido. Muchas variaciones en la complejidad delas tareas durante la vigilia requieren que el sujeto responda solamente cuando se presenta el ítemobjetivo después que aparezca un ítem específico (por ejemplo, toca B sólo cuando siga a D).

Estas tareas durante la vigilia son ejecutadas fácilmente por aquellas personas cuya capacidad deatención sostenida se encuentra intacta y que no están afectadas por la edad. En el caso dealteraciones, una o dos partes de estas pruebas pueden reflejar problemas de atención (Lezak,2004, Ostrosky–Solis, et. al, 2003, 2007).

Detección de DígitosLa tarea de detección de dígitos consiste en leer una serie de dígitos y la tarea a realizar por elsujeto es detectar cuando escuche el estímulo objetivo, que en este caso consiste en dar un golpesobre la mesa cada vez que se escucha un 2 seguido de un 5 en un bloque de dígitos. Se registranaciertos, errores y omisiones. La Figura 6, tomada del Neuropsi Atención y Memoria, muestra unejemplo de esta tarea.

Series SucesivasLa prueba de series sucesivas consiste en que el sujeto debe contar de 3 en tres a partir del número1 hasta llegar al número 40. Se registra el tiempo y la calificación depende de los errores cometidos.Tomado del Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solís, et al, 2003, 2007)

Retención de DígitosLa prueba de retención de dígitos en orden progresivo involucra diferentes actividades mentalesque pueden estar afectadas por diferentes tipos de daño cerebral. Este tipo de prueba se empleaen aquellos pacientes que tienen problemas de atención y que no aprenden. Adicionalmente, estaprueba depende de la capacidad de retención a corto plazo. La tarea consiste en secuenciascomúnmente de 9 números con dos ensayos en cada secuencia y la tarea del sujeto consiste enrepetir los números que escuchó exactamente como el examinador los mencionó, por ejemplo se lee

“2, 5” y el sujeto debe repetir los mismos dígitos (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

5.2 Pruebas de atención sostenida

Estas pruebas examinan la capacidad de mantener y focalizar la atención, y consisten en lapresentación secuencial de estímulos durante un cierto período de tiempo en el cual el pacienteindica de alguna manera (con un golpe, con la mano, etc.) cuándo el estímulo es percibido. Losítems o estímulos son presentados en una lista de 60 o más, y pueden ser leídos o escuchados. Laforma más simple de esta tarea presenta un único estímulo blanco, pero pueden usarse dos o más.Estas tareas de vigilancia son realizadas fácilmente por personas cuya capacidad de sostener laatención está intacta y no son afectadas mayormente por la edad. Por lo tanto, una o dos fallas enestas pruebas pueden reflejar un problema de atención (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Adicionalmente, las formas más comunes de evaluación y que brindan información interesante sonlos sistemas computarizados. Estas pruebas de vigilancia son conocidas como pruebas derendimiento continuo y también como CPT (Continuos Performance Test) por sus siglas en inglés, yse han desarrollado varias versiones de ellas. Suelen durar entre 10 y 20 minutos, que es el tiempomínimo necesario para observar si existe alguna alteración en el sostenimiento de la atención a lolargo de una prueba monótona. La proporción estímulo blanco/estímulo no-blanco así como lavelocidad de presentación de los estímulos van variando a lo largo de la prueba, lo que permite versi hay diferencia en las respuestas de acuerdo a las distintas modalidades de presentación.

Las dos versiones más difundidas y aceptadas internacionalmente son el T.O.V.A y el CPT.

TOVA (Test of Variable of Attention) Es una prueba de rendimiento continuo, computarizado, que consiste en la presentación alternadade dos estímulos, el estímulo blanco y el no blanco, sobre una pantalla de fondo negro. El estímuloblanco consiste en un cuadrado de color blanco, que posee en su interior, en la parte superior, uncuadrado pequeño de color negro. El estímulo no blanco es también un cuadrado de color blancocon un cuadrado pequeño negro, que en este caso está ubicado en la parte inferior del cuadradogrande. El sujeto debe responder apretando una tecla cada vez que aparece el estímulo blanco. Laprueba tiene una duración de 21 minutos, dividida en cuatro módulos de 5.25 minutos cada uno, quevarían en cuanto a la frecuencia de aparición del estímulo blanco entre los no blancos. En losmódulos 1 y 2, el estímulo blanco es infrecuente (con una proporción de 1 estímulo blanco cada 3.5estímulos no blanco), en tanto que en los módulos 3 y 5 él estímulo blanco es frecuente (unestímulo no blanco por cada 3.5 estímulos blancos). En este caso el tiempo de presentación de losestímulos así como el intervalo interestímulo se mantienen constantes a lo largo de toda la prueba.Finalizada la prueba, se obtienen puntajes para los siguientes parámetros:

a) errores de omisión (indicadores de sostenimiento de la atención)b) errores de comisión (dificultades en el control de los impulsos y una incapacidad de inhibirla respuesta no pertinente (atención selectiva y controlada)c) tiempo de respuesta (que informa sobre la velocidad de procesamiento de la información)d) variabilidad del tiempo de respuesta (que refleja la capacidad de mantener la atención en eltiempo)e) respuestas anticipadas (indicadores de impulsividad)

CPT- II de Conners En la versión computarizada normalizada del CPT- II de Conners (1995), el sujeto debe responderapretando una tecla cada vez que aparezca en la pantalla de fondo negro una letra blanca, aexcepción de la letra X (es decir, existen múltiples estímulos blanco) y el estímulo no-blanco en laletra X (único). La prueba dura 14 minutos y el tiempo de presentación de cada estímulo es de 250ms, con un intervalo interestímulo variable entre 1000 y 4000 ms. En esta versión, la proporciónestímulo blanco/estímulo no blanco no varía.

Como puede observarse, el paradigma es considerablemente diferente al del TOVA (por ejemplo:Longitud de la prueba, invariabilidad de proporción estímulo blanco vs. no blanco, variabilidadinterestímulo).

Una vez terminada la administración, el programa arroja una serie de puntuaciones que reflejan elrendimiento del paciente. Los parámetros que toma en cuenta son la cantidad de respuestascorrectas frente a un estímulo-blanco, errores de omisión (no respuesta frente a un estímuloblanco), tiempo de reacción, desvío estándar del tiempo de reacción y un índice de desempeñoglobal.

Para poder concluir que un sujeto tiene algún trastorno atencional debe existir un desempeño atípico en al menos 2 de los parámetros considerados. Un único parámetro alterado no puedeconsiderarse evidencia de déficit. A mayor cantidad de parámetros atípicos, mayor evidencia deproblema atencional.

El análisis del desempeño también arroja un índice que refleja el estilo de respuesta del sujeto.Algunos sujetos son cautelosos y prefieren no responder antes que cometer errores y otros sonmás arriesgados o impulsivos y responden más frecuentemente.

El nivel de activación (arousal), se refleja en la coherencia existente entre la velocidad de respuestay la velocidad de presentación del estímulo. La gente tiende a ajustar su velocidad de respuesta deacuerdo con lo rápido que ocurre el estímulo. Cuando los estímulos se presentan rápidamente seda una activación alta y las respuestas tienden a ser rápidas. Cuando los estímulos son lentos hayuna menor activación y las respuestas tienden a ser más lentas y menos consistentes. Un perfil dedesempeño que no responda a esta tendencia estaría indicando alguna falla en la activación.

5.3 Pruebas para evaluar la atención alternada

Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test) Prueba de Rastreo o de trazo o Trail Making Test (TMT) es una prueba de lápiz y papel, creada porPartington en 1938, y posteriormente se le incorporó la Batería Neuropsicológica de HalstedReitan. La efectividad de esta prueba para discriminar sujetos con daño cerebral del resto de lapoblación ha sido reportada en varios trabajos por lo que pasó a ser una de las herramientas másutilizadas por los neuropsicólogos.

Esta prueba consta de 2 partes: la parte A consiste en una hoja de tamaño carta en la cual seencuentran distribuidos al azar los número del 1 al 25. El sujeto debe unir los números con una línearecta en orden consecutivo creciente (de menor a mayor) lo más rápidamente posible.

La parte B se asemeja a la forma A, pero con mayor demanda cognitiva. En esta segunda parte, haydistribuidos al azar números (del 1 al 13) y letras (de A a L) y el sujeto debe unir los estímulosalternando entre números y letras, respetando el orden numérico ascendente y el alfabético. Lasecuencia que debe seguir, es 1-A-2-B-3-C, etc., lo cual exige flexibilidad para la alternanciacontinua. Ambas partes poseen una hoja de práctica. Se comienza a cronometrar inmediatamenteluego de finalizar la consigna. Si el sujeto comete algún error, se le interrumpe marcándole el error, yse le hace continuar desde el último elemento completado correctamente. No debe detenerse elcronómetro durante la corrección. Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empleado ensegundos. La cantidad de errores se anota, pero para el puntaje sólo se considera el tiempoutilizado (que será mayor obviamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al tiempo que demanda la corrección).

Se suele tener en cuenta también los errores cometidos, considerando tanto la cantidad como el

tipo de éstos. Un único error en la parte A (como sería la omisión de un número en la secuenciaesto es, 1, 2, 3, 5 por ejemplo) aún empleando un tiempo bajo, es ya un indicador importante dealguna falla en la atención. En la parte B, si bien un error puede hallarse entre los desempeñosnormales, la presencia de más de uno de ellos puede también ser reveladora. En este caso puedehaber dos tipos de errores, el del primero, más frecuente, es el tipo de error denominado“perseverativo”, en donde el sujeto no logra alternar entre un número y una letra y permanece enuna misma secuencia, esto es por ejemplo, número, letra, número, número, (1-A-2-3); el delsegundo tipo es el error no “perseverativo”, cuando si bien mantiene la alternancia de las series,equivoca el orden (por ej., 1-A-2-B-4-C). La persistencia en la comisión de errores, aun luego de lacorrección por parte del examinador tiene un valor significativo.

Frecuentemente se considera que la parte A mide habilidades motoras, viso-espaciales de búsquedavisual y atención sostenida, en tanto que la parte B implica, además, flexibilidad mental y atencióndividida.

El TMT ha demostrado gran sensibilidad para el deterioro cognitivo en las demencias y loscompromisos atencionales en los traumatismos de cráneo, la esclerosis múltiple y epilepsia, entreotras enfermedades neurológicas.

5.4 Pruebas para evaluar la capacidad atencional

Algunas pruebas de capacidad atencional consisten en una tarea que cuenta con ocho nivelesprogresivos, que aumentan de complejidad, con dos o tres ensayos en cada nivel y ensayos depráctica precediendo cada grupo de pruebas. El primer nivel simplemente requiere la repetición delsujeto de los dígitos escuchados y así sucesivamente hasta completar todos los niveles (Lezak,Howieson & Loring, 2004).

La tarea de Cubos de Corsi consiste en 9 cubos colocados sobre un tablero. En cada ocasión elexaminador toca o señala los cubos en una secuencia y el paciente debe atender para copiar elmismo patrón que el examinador. Cada secuencia consta de dos ensayos y si el sujeto no falla enlos dos ensayos, se pasa a la siguiente secuencia y así sucesivamente.

5.5 Pruebas para medir la atención selectiva

Las pruebas de cancelación representan una evaluación clásica de la atención selectiva. Sonpruebas de lápiz y papel que requiere de selectividad visual y rapidez. La exploración visual,activación e inhibición de respuestas rápidas son también necesarias para la ejecución exitosa deeste tipo de tareas. Puntajes bajos en estas tareas pueden reflejar la respuesta general disminuida.

El formato básico de estas pruebas sigue los patrones de las pruebas de vigilia. Estos consisten enrenglones de letras, figuras o números aleatoriamente interpuestos con una letra, figura o númeroobjetivo designado. El sujeto es instruido para marcar todas las figuras, letras o númerosobjetivos. La ejecución es calificada por los errores y el tiempo en el que completan la tarea; si es enun tiempo límite, la calificación es por errores y número de objetivos marcados dentro del tiempo. Las posibilidades para variaciones en el formato básico son ilimitadas. Muchas tareas similarespueden ser presentadas en una página. La tarea puede hacerse más difícil incrementando el espacioentre los tipos de objetivos o por el número de no objetivos (Lezak, Howieson & Loring, 2004).

Prueba de Dígito SímboloEsta prueba, que forma parte de la batería WAIS-II, consiste en una hoja que posee impresa en la

parte superior un modelo que contiene una serie de 9 cuadrados pequeños numerados del 1 al 9,cada uno de los cuales posee debajo un símbolo diferente para cada número.

Contiene una fila que tiene una serie de pequeños cuadrados, cada uno con un número asignado al azar del 1 al 9, debajo del cual el sujeto debe completar el símbolo que le corresponde de acuerdoal modelo. Después de ejecutar una serie de práctica, el sujeto debe completar la mayor cantidadde símbolos posibles en un tiempo de 120 segundos. El puntaje es el número de cuadroscompletados correctamente.

Tradicionalmente se la considera una prueba de aprendizaje, velocidad de procesamiento de lainformación y de atención sostenida, pero como ocurre con muchas otras pruebas, un desempeñopobre puede deberse a varios factores.

La gran importancia que la velocidad motora juega en el puntaje, y particularmente el componenteescrito, les da una escasa validez para muchos trabajadores manuales, que obtienen bajacalificación, y para cualquiera cuyas respuestas motoras tienden a ser lentas.

Es particularmente difícil para los sujetos añosos, cuya visión o coordinación visomotora estáalterada o que tienen dificultad en comprender las instrucciones. Varios trabajos han sugerido quegran parte de la disminución del rendimiento relacionado con la edad, sería un producto de lahabilidad motora y no tanto un reflejo de dificultad atencional.

Prueba de Símbolos y Dígitos (SDMT) Es utilizada para evaluar exploración y rastreo visual, atención sostenida y selectiva visual yvelocidad de procesamiento de la información. Esta prueba es muy parecida a la subprueba Dígito-Símbolo del WAIS, al requerir substitución bajo limitaciones de tiempo, pero altera el formato deeste último, ya que al sujeto se le presentan símbolos y él debe completar el número que lecorresponde. Este formato lo hace apto para ser administrado también en forma oral, eliminando deesta manera el componente grafo-motor que puede enturbiar los resultados.

El formato oral puede ser particularmente útil con pacientes cuyo trastorno atencional tiende aafectar las actividades en curso, puesto que estos pacientes son propensos a saltar o repetir ítemso líneas (dado que no hay ninguna marca de lápiz que le indique por donde va) a menos que seayuden con el dedo. Estas fallas de mantener el control de lo que se realiza proveen evidencia delos tipos de problemas que estos pacientes encuentran cuando tratan de realizar sus actividadesdiarias. Otra virtud del SDMT es que hay tres pares de figuras en espejo, que pone de relieveproblemas de inatención a los detalles o fallas en apreciar cambios de orientación.

En pacientes con esclerosis múltiple (una población en la que suelen observarse alteraciones en laatención y la velocidad de procesamiento de la información) las dificultades en esta prueba son unhallazgo consistente, aun en la versión oral que evita la exigencia motora.

PASAT El Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) consiste en la presentación auditiva (en unagrabación) de una serie de 60 dígitos de 1 al 9 ordenados al azar y el sujeto deber ir sumando losnúmeros de a pares, de manera que cada número sea sumado al inmediatamente anterior, sin iracumulando las sumas. Esto es, el segundo número es sumado al primero, el tercero al segundo yasí sucesivamente. Se le considera una prueba que evalúa la capacidad y velocidad deprocesamiento de la información y atención sostenida y dividida.

Cuando el tiempo interestímulo es bajo (por ejemplo cuatro segundos) la tarea suele ser fácil paralos sujetos cognitivamente normales. Cuando la velocidad es aumentada a un dígito cada dossegundos los sujetos comienzan a cometer errores porque se excede su capacidad deprocesamiento.

Hay diversas versiones de esta prueba, variando series de dígitos y la velocidad de presentación,esto es, el tiempo interestímulo que puede ir de 3 a 12 segundos.

5.6 Pruebas para la medición del control atencional

Ostrosky-Solís, et al. (2003, 2007) mencionan que las pruebas del lóbulo frontal incluyen lashabilidades que permiten:

a. Iniciar y mantener una serie de asociaciones dirigidasb. Mantener una serie ante interferenciasc. Cambiar de una estructura conceptual a otrad. Mantener una serie de actividades motoras alternantes

A continuación se mencionan algunos ejemplos de pruebas que examinan estas habilidades:

Prueba de StroopExisten diferentes versiones de la prueba de Stroop. Una de ellas, cuenta con una serie de 3ensayos. En algunos casos solamente se usan 2 ó 4 ensayos. La tarea consiste en que los sujetosen el primer ensayo deben leer una lista de palabras. En el siguiente ensayo deben denominar elcolor en el cual se encuentran impresos unos ovalillos. Con el fin de incrementar la complejidad dela tarea, en el tercer ensayo, el paciente debe nombrar el color en el cual se encuentran impresaslas palabras, en lugar de leerlas. A este último ensayo se le llama ensayo de interferencia. El númerode ítems es de 36, sin embargo en algunos casos puede variar de unos pocos hasta 176. En lostres ensayos se registra el tiempo y los errores (Lezak, Howieson & Loring, 2004). En la siguientefigura tomada del Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solís et al. 2003, 2007), se ilustra la tareade interferencia.

5.7 Evaluación de la heminegligencia espacial

Una forma sencilla de exhibir esta condición es solicitarle al sujeto que señale o tome objetoscolocados en una superficie, como una mesa. Comúnmente, la respuesta de los sujetos es ignorarlos objetos que se encuentran colocados del lado izquierdo.

Las pruebas de cancelación consisten en una hoja de papel con letras o signos claves colocados alazar entre otros que no son claves. La tarea del sujeto consiste en marcar aquellos signos que sonclaves.

En la prueba de bisección de líneas se le da al paciente de frente una hoja que contiene líneashorizontales, en donde debe marcar justo en la mitad de cada una. La ejecución común del pacientees que la marca la realice hacia la derecha de la línea.

En el análisis de los dibujos realizados a la orden y a la copia se deben analizar las característicasde los mismos, las omisiones, así como las asimetrías.

5.8 Rehabilitación neuropsicológica

Rehabilitación de los trastornos atencionalesLos déficit atencionales y en la autorregulación son las complicaciones más comunes posteriores adiversos desórdenes, como en el TDAH, la esquizofrenia, trastornos afectivos, enfermedades

neurológicas y en el traumatismo craneoencefálico, sin importar la edad de instalación del daño. Lanecesidad de rehabilitar los déficits atencionales surge de la premisa básica de que un adecuadonivel atencional es un prerrequisito necesario para el procesamiento eficiente de la información y unprecursor para la memoria y otros procesos cognitivos; la atención tiene también un papel esencialen la realización exitosa de actividades de la vida diaria. En muchos casos, las quejas de memoriason la consulta más frecuente, sin embargo en muchos casos los trastornos de memoria reflejanuna alteración subyacente en el proceso atencional. Es importante considerar que los problemasatencionales dificultan el entrenamiento o rehabilitación de otros procesos cognitivos, de ahí laimportancia de incluirlos en los programas de rehabilitación.

Los programas que han sido desarrollados para la rehabilitación de la atención incluyen:1. el trabajo directo en el proceso de atención (incluyendo el entrenamiento en el procesamientoatencional, la medicación y la bio-retroalimentación),2. entrenamiento en habilidades específicas, y 3. modificación del medioambiente, automanejo y apoyo.

El entrenamiento (o reentrenamiento) en habilidades específicas menciona que es posible llevar acabo estas actividades en pacientes con daño cerebral, usando las habilidades preservadas, sinembargo, en quienes no tienen daño cerebral se utiliza el reentrenamiento en la tarea.

El uso de la técnica de entrenamiento en habilidades específicas ha sido criticado ya que se tienenpocas expectativas o en ocasiones ninguna de obtener una generalización a habilidades que no hansido entrenadas, mientras que en el entrenamiento del procesamiento atencional, de acuerdo a lateoría es posible entrenar el proceso atencional subyacente, el cual repercute en funcionescognitivas más complejas.

Existen programas de entrenamiento centrados en particular en alguno de los aspectos citadosanteriormente. Por ejemplo, el Sistema de Entrenamiento Atencional (ATS por sus siglas en inglés),es un programa multinivel que aborda la atención desde diferentes perspectivas incluyendo laatención focalizada, la atención sostenida, la atención selectiva, el alertamiento, y la atencióndividida (Sohlberg y Mateer, 2001). Este sistema computarizado permite al instructor darretroalimentación al usuario al ganar o perder puntos por las tareas realizadas, además automonitorear la ejecución ya que cada vez que se escucha un sonido éste es grabado y se puedesaber cuándo se puso o no atención. Este programa cuenta un una grabación que alienta al usuarioa seguir realizando la tarea; proporciona el tiempo de ejecución lo cual ayuda al usuario a realizar laactividad en un tiempo establecido. Los pocos estudios sobre el uso de ATS en rehabilitaciónseñalan efectos positivos, pero sólo mientras se trabaja con el programa. No hay cambios en elmantenimiento de la atención en ausencia de claves externas, por lo que su uso a largo plazo no esapoyado por la literatura (Riccio y French, 2004).

El programa ¡Pon Atención!, se basó en las características del ATP pero está diseñado parapersonas con disfunciones cognoscitivas menos severas (Sohlberg y Mateer, y Stuss, 1993) y se haenfatizado su uso en niños. Las tareas incluyen tanto estímulos visuales como auditivos que vanincrementando en grado de dificultad de acuerdo a la tarea, además requiere que se cumplan ciertoscriterios para poder pasar a la siguiente etapa de la actividad. Este programa, ha demostrado sereficaz en pacientes con TDAH y traumatismo craneoencefálico.

Para determinar la importancia del entrenamiento cognitivo de la atención y la modificación en lafuncionalidad neuronal, Penkman y Mateer (2004) realizaron una medición con potencialesrelacionados a eventos (PRE) usando el paradigma oddball P300, es decir, se pedía a los pacientesque prestaran atención al estímulo que era incongruente o diferente dentro de una serie deestímulos. Después del entrenamiento cognitivo se observó un incremento en las ondas N100 yP200 (relacionados con la atención) al igual que en la P300. Sin embargo, las diferencias individualesfueron muy importantes en este estudio, por lo que la mejoría y el área cerebral dónde hubo mejoríadependía también del tipo de lesión, edad del paciente y otras variables.

La Técnica de entrenamiento Atencional (ATT) (Wells, 1990) es un programa que consiste enejercicios de atención selectiva, cambio atencional y atención dividida. Los tres objetivos

fundamentales son modificar la intensidad y amplitud de la atención, incluyendo la autofocalización yel incremento del control atencional. El programa proporciona un monitoreo auditivo que incrementagradualmente en nivel de dificultad conforme avanza el entrenamiento. Debido a la redirección de laatención a otros estímulos se sugiere que ayuda a disminuir la ansiedad. Desafortunadamente sonescasos los estudios que sustentan su uso en poblaciones con trastornos atencionales.

El programa Módulo Remedial de la Orientación (ORM), incorpora principios conductuales, lapráctica y ejercicios en computadora para trabajar con déficits atencionales (Ben-Yishay, Piasetsky,& Rattok, 1987). Está conformado por cinco módulos, cada uno incrementando en grado dedificultad, las actividades están diseñadas para trabajar con el foco atencional, la concentración, lamodulación de respuestas, la pauta interna, la discriminación, el mantenimiento del ritmo y la tomade decisiones. De igual forma, las tareas sirven para promover la activación y alerta, incrementar ladetección y facilitar el procesamiento rápido auditivo y visual, con retroalimentación inmediata deldesempeño.

La Bio-retroalimentación es una técnica que también se ha utilizado en el tratamiento de lostrastornos atencionales. La bio-retroalimentación con EEG se basa en el condicionamientooperante, por medio de la retroalimentación se entrena a los pacientes para modificar la amplitud,frecuencia y coherencia de sus ondas cerebrales. En los pacientes con trastornos atencionales seha reportado un aumento de las ondas theta, delta, y alfa (involucradas en el estado somnoliento) yun decremento de la onda beta (relacionada con el proceso cognitivo más activo). El biofeedbacktrabaja en entrenar el aumento de las ondas beta y disminución de theta. Sin embargo existe ampliacontroversia acerca de la efectividad de esta técnica.

Ambientes virtualesLos programas arriba mencionados están diseñados para trabajar en ambientes cerrados, como enel consultorio, en escuelas, o en casa, pero es difícil para el rehabilitador asistir a la casa de laspersonas, a su comunidad, a la escuela, o a los lugares de empleo, lo cual tiene una limitante sobrela generalización de los procesos cognoscitivos tratados. Una solución a este problema ha sidoincorporar el uso de ambientes virtuales, en los que por medio de un software y unos lentesespeciales, es posible que el individuo se encuentre en un ambiente habitual para él (por ejemplo sucasa) y así el terapeuta tiene mayor acceso al trabajo de las habilidades que requiere en unambiente “real” y facilita el impacto sobre las actividades de la vida diaria. En la actualidad estanueva tecnología incluye un sistema caro y de difícil acceso para el trabajo cotidiano, aunque ha generado muchas expectativas hacia el futuro, ya que se puede utilizar para rehabilitar o tratardistintos tipos de trastornos psicológicos y neurológicos.

Rehabilitación de Síndromes EspecíficosSíndrome de Balint: Lopera (2002) propone los siguientes ejercicios de rehabilitación de lostrastornos atencionales en el Síndrome de Balint. :

1. Seguimiento visual. Consiste en seguir visualmente un estímulo en movimiento a través delcampo visual, tratando de no perderlo de vista. El examinador desplaza el estímulo desde elcampo visual sano hacia el campo visual alterado con el fin de tener un mayor éxito en elseguimiento. La velocidad del desplazamiento podrá incrementar a medida que progresa larecuperación.

2. Seguimiento digital. Cuando el seguimiento visual es muy difícil el paciente puede ayudarsecon seguimiento digital, eliminándolo tan pronto le sea posible y hacer sólo el digital.

3. Indicadores. El indicador ha sido una estrategia muy utilizada en casos de hemi-inatención,en especial en tareas de lectura. Colocar una o varias líneas bien resaltadas a color o puntoso números al inicio de cada renglón facilita al paciente la tarea de cubrir la totalidad del campovisual. Los indicadores se van disminuyendo de manera gradual hasta hacerlos desaparecerpor completo en el estado final de la recuperación. La utilización del dedo índice comoindicador focal, podría complementar la ayuda de indicadores de línea para contrarrestar latendencia del paciente con heminegligencia a seguir ignorando la primera parte del estimulo.

4. Cancelación. Es un trabajo de búsqueda de un estímulo distribuido en todo el campo visual yque el paciente debe tachar en el menor tiempo posible.

5. Decisión perceptual. Se presentan dos imágenes complejas similares en la pantalla paradecidir en el menor tiempo posible si son idénticas o diferentes. La presentación puedehacerse en uno u otro hemicampo visual y comportarse la eficiencia tanto desde el punto devista de aciertos como de rapidez en la toma de la decisión. El terapeuta refuerza el ejercicioen el hemicampo más afectado.

6. Lectura secuenciada de imágenes. Utilizando un indicador (camino o calle) que contengamúltiples imágenes secuenciadas, el paciente describe cada uno de los estímulos visuales queva encontrando en el recorrido. Éste puede hacerse de derecha a izquierda en casos deheminegligencia izquierda, o de arriba hacia abajo en casos de déficit en la mirada vertical. Ocombinando las dos situaciones, desplazamiento de arriba hacia abajo y de derecha aizquierda.

7. Tiempo de reacción visual. Es un ejercicio que sobre todo busca aumentar la eficiencia enla percepción visual identificando en el menor tiempo posible la forma o el estímulo visualpresentado en la pantalla (imágenes, formas, palabras, etc.).

8. Eludir obstáculos. Consiste en tareas de desplazamiento a través de un espacio quecontiene obstáculos localizados en ambos lados del campo visual.

9. Descripción de imágenes. Se describen lugares o imágenes situacionales con riquezavariable de detalles. Al principio la exploración visual debe guiarse con un indicador externopor parte del terapeuta o resaltando las imágenes localizadas en el hemicampocomprometido.

10. Conteo de objetos. Aquí no importa tanto el reconocimiento como el recorrido organizadode la mirada captando la totalidad de los estímulos del campo visual. Por lo tanto se trata deidentificar el número de objetos que se le presentan incrementándolos de manera progresiva.Para facilitar la tarea en fases iniciales pueden distribuirse de modo simétrico o en formalineal.

Heminegligencia: Desde 1962, Lawson sugirió en dos pacientes con el síndrome de heminegligencialas siguientes estrategias de rehabilitación:

1. Hacer consciente al paciente de la existencia del lado izquierdo insistiéndole una y otra vezmirar hacia ese lado.

2. Usar una señalización digital como una clave guía en la lectura.

Diller et al. (1981) propusieron ejercicios sobre el esquema corporal. Para ello inventaron unmaniquí con 12 lámparas en su dorso. La tarea del paciente consiste en tocar el botón de la lámparaque corresponde al lugar donde es estimulado en su dorso. Si acierta en la localización, la lámparase enciende obteniendo una retroalimentación positiva.

Para la rehabilitación neuropsicológica se recomienda consultarlos libros RehabilitaciónNeuropsicológica del Daño Cerebral (Ostrosky, Ardila y Chayo, 2000b) y Cognitive Rehabilitation. AnIntegrative Neuropsychological Approach (Sohlberg y Mateer, 2001).

También se han desarrollado programas de entrenamiento para mejorar la atención -“¿Problemas deAtención? Un Programa para su estimulación y rehabilitación” (Ostrosky-Solís, Gómez, Chayo-Dichy, Flores, 2004)- y para mejorar la memoria -“¿Problemas de Memoria? Un Programa para suestimulación y rehabilitación” (Ostrosky-Solís, Gómez, Chayo-Dichy & Flores, 2005), en donde sehan diseñado ejercicios específicos para estimular los procesos de atención, memoria y lenguaje para población hispanohablante.

Resumen

En este módulo hemos revisado los principios cognoscitivos y biológicos básicos sobre el procesode la atención y sus alteraciones.

En la primera parte del módulo hemos estudiado las distinciones propuestas entre diversos tipos deatención, y en la segunda hemos hecho un recuento histórico que nos ha permitido comprender lamanera en la que ha evolucionado el estudio de la atención, las aportaciones más importantes delos autores que sentaron las bases para el desarrollo de trabajos sobre el proceso de la atención.También hemos visto algunos de los modelos teóricos más importantes desarrollados para explicarel funcionamiento de la atención.

En la tercera parte del módulo se han revisado algunas de las áreas cerebrales consideradas comorelacionadas con el funcionamiento del proceso de atención y algunas teorías que han integrado elfuncionamiento de estas áreas en modelos de redes neuronales. En la cuarta parte hemos visto lasprincipales alteraciones de la atención y en la quinta, las pruebas neuropsicológicas para laevaluación de la atención. Finalmente hemos estudiado las estrategias y estudios de rehabilitaciónneuropsicológica para los problemas atencionales.

Ejercicios de autoevaluación

Para realizar esta evaluación debe estar conectado a Internet

ANEXOS

Figuras

Figura 1

Sistema cerebral para la atención selectiva espacial. Traducido de Mesulam (1990). Abreviaciones:SRAA, Sistema Reticular Activador Ascendente.

Figura 2

Sistema de atención posterior. Adaptado de Posner y Petersen (1990)

Figura 3

Sistema de atención anterior. Adaptado de Posner y Petersen (1990)

Figuras 4 y 5

Figura 6

Detección de dígitos

Tomado de Neuropsi Atención y Memoria

Figura 7

Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test)Parte A

Figura 8

Prueba de Rastreo o de trazo (Trail Making Test)Parte B

Figura 9

Prueba de Stroop

Tomada de Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solís et al. 2003, 2007)

Tablas

Tabla 1

Sistemas de neurotransmisión y sus alteraciones

Función

Estructura

Neurotransmisor

Sitios

Alteraciones

Orientación

Parietal superior,unióntemporoparietal,campos visualesfrontales

Acetilcolina

V1, A1, S1

Autismo

Alerta

Locus coeruleus,corteza frontal,corteza parietalderecha

Noradrenalina

Sistema deorientación

EnvejecimientonormalDéficit deAtención

AtenciónEjecutiva

Cíngulo anterior,corteza prefrontallateral ventral,ganglios basales

Dopamina

Todas lasáreascerebrales

AlzheimerTrastorno límitede lapersonalidadEsquizofreniaSíndrome dedeleción delcromosoma 22q11

Tabla 2

INATENCIÓN1. No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas.2. Tiene dif icultades para sostener la atención en las tareas y en los juegos.3. No parece escuchar lo que se le dice.4. No sigue las instrucciones o no termina las tareas en la escuela o actividades en lacasa a pesar de comprender las órdenes.5. Tiene dif icultades para organizar sus actividades.6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos.7. Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades.8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.9. Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria. HIPERACTIVIDAD – IMPULSIVIDAD10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado.

11. Se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado.12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas.13. Tiene dif icultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto.14. Está permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por dentro.15. Habla demasiado.16. Contesta o actúa antes de que se le terminen de hacer las preguntas.17. Tiene dif icultades para hacer f ilas o esperar turnos en los juegos.18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás.

BIBLIOGRAFÍA

Carlson, N. R. (2006). Fisiología de la conducta (8a ed). Madrid: Addison Wesley.

Broadbent, D.E. (1982). “Task combination and selective intake of information”. Acta Psychologica(vol. 50, págs. 253-290).

Colmenero, J.A.; Cagigas, A.; Rosas, J.M. (2004). Atención: Una aproximación neurocognitiva.Jaén: Del Lunar.

Johnson, A.; Proctor, R.W. (2004). Attention: Theory and practice . California: Sage Publications.

Mesulam, M.M. (1981). “A cortical network for directed attention and unilateral neglect”. Annals ofNeurology (vol. 10, págs. 309-325).

Mesulam, M.M. (1999). “Spatial attention and neglect: parietal, frontal and cingulate contributions tothe mental representation and attentional targeting of salient extrapersonal events”. Phil TransRoyal Society of London B (vol. 354, págs. 1325-1346).

Posner, M.I.; Petersen, S.E. (1990). ”The attention system of the human brain”. Annual Review ofNeurosciences (vol. 13, págs. 25-42).

Posner, M.I.; Petersen, S.E.; Fox, P.T.; Raichle, M.E. (1988). “Localization of cognitive operations inthe human brain”. Science (vol. 240, págs. 1627-1631).

Bibliografía complementaria

Ardila, A.; Ostrosky-Solís, F. (2000) Daño Cerebral: Un enfoque Neuropsicológico. México:Trillas

Barkley, R. A.; Fischer, M.; Edelbrock, C. S. & Smallisch, L. (1990). The adolescent outcome ofhyperactive children diagnosed by research criteria: An eight-year prospective follow-up study.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 29, 546-557.

Barkley, R. (1998). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Scientific American, pp 44-49

Ben-Yishay, Y., Piasetsky, E. B., y Rattok, J. (1987). A systematic method for amelioratingdisorders in basic attention. En M. J. Meier, A. L. Benton, & L. Diller (Eds.), Neuropsychologicalrehabilitation (pp. 165_181). New York: Guilford Press.

Broadbent, D. E. (1958). Perception and communication. Londres: Pergamon Press.

Deutsch, J. A.; Deutsch, D. (1963). “Attention: Some theoretical considerations”. PsychologicalReview (vol. 70, págs. 80-90).

Faraone, S. V. & Doyle, A. E. (2000). Genetic influences on attention deficit hyperactivity disorder.Current Psychiatry Reports , 2(2), 143-146.

Fernández-Duque & Poner, M. (2001). Brain Imaging of Attentional Networks in Normal andPathologies States. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , Vol. 23, No. 1 pp 74-93.

Gómez, E. & Ostrosky-Solís, F. (2006) Attention and Memory Evaluation across the life span:Heterogeneous effects of age and education. Journal of Clinical and ExperimentalNeuropsychology, 28(4):477-494. 2006.

Guitton, D.; Buchtel, H. A.; Douglas, R. M. (1985). “Frontal lobe lesions in man cause difficulties insuppressing reflexive glances and in generating goal-directed saccades”. Experimental BrainResearch (vol. 58, págs. 455-472).

Heilman, K. M. (2002). Matter of mind. Nueva York: Oxford University Press.

Husain, M. & Kennnard, C. (1996). Visual neglect associated with frontal lobe infarction. J Neuro,243:652-257.

Kandel, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessell, T. (2000). Principles of neural science . Nueva York:McGraw-Hill.

Lezak, M.; Howieson, D. & Loring, D. (2004). Neuropsychological Evaluation. 4ta Edición . NewYork: Oxford University Press.

Lopera, F. (2002). Estrategias de tratamiento para las agnosias. En Daño cerebral para surehabilitación, Ostrosky F., Ardila, A. & Chayo, R. (Eds). American Book Store, México.

Maciokas J. B. & Crognale M. A. (2003). Cognitive and Attentional Changes with Age: Evidencefron Attentioal Blink Deficits. Experimental Aging Research , 29: 137-153.

Mapou, R., & Spector, J. (1995) Clinical Neuropsycological Assessment. A Cognitive Approach.Plenum Press. New York and London.

Mesulam, M. M. (1990). “Large-scale neurocognitive networks and distributed processing forattention, language and memory”. Annals of Neurology (vol. 28, núm. 5, págs. 597-610).

Mesulam, M. M. Confusional states and spatial neglect. (2000). In: Mesulam M.M (ed). Principles ofBehavioral and Cognitive Neurology , 2nd. Ed. Oxford University Press. 174-256.

Mirsky, A. F. (1995) Analysis of the elements of attention. A neuropsychological approach.Neuropsychological Review . 2(2) 109-145.

Morrow, L. A. & Ratcliff, G. (1987). Attentional mechanisms in clinical neglect. Journal of Clinicaland Experimental Neuropsychology , 9, 74-75.

Neisser, U. (1976). Cognition and reality . San Francisco: Freeman.

Ostrosky-Solís, F. (2000a) Cerebro y Conducta, Infored, 1-279, 2000 págs

Ostrosky-Solís, F.; Ardila, A.; Chayo-Dichi, R. (2000b). Rehabilitación Neuropsicológica. EditorialAmerican Book Store, México. .

Ostrosky-Solís F.; Gómez E.; Matute, E.; Rosseli, M.; Ardila, A.; Pineda, D. (2003). Neuropsi,Atención y Memoria. American Book Store & Teleton

Ostrosky-Solís, F.; Gómez, E.; Chayo-Dichi, R.; Flores, J. (2004) Problemas de Atención. Unprograma para su Estimulación y Rehabilitación. Manual. American Book Store & Teleton.

Ostrosky-Solís, F., Gómez, E., Matute, E., Rosselli, M., Ardila, A. & Pineda, D. (2007) NEUROPSI ATTENTION AND MEMORY: A neuropsychological test battery in Spanish with normsby age and educational level. Applied Neuropsychology . (vol14,num 3, pags156-170)

Penkman, L., Mateer, C. A. (2004). The specificity of attention retraining in traumatic brain injury.Journal of Cognitive Rehabilitation, 22:13-26.

Petersen, S. E.; Fox, P. T.; Posner, M. I.; Mintun, M.; Raichle, M. E. (1988). ”Positron emissiontomographic studies of the cortical anatomy of single word processing”. Nature (vol. 331, págs. 585-589).

Portellano J. A. (2005) Introducción a la Neuropsicología. España: Mac Graw Hill.

Posner, M. I.; Raichle, M. E. (1997). Images of mind . Nueva York: Scientific American Library.

Posner, M. I.; Snyder, C. R. R. (1975). “Attention and cognitive control”. En: R.L. Solso (ed.).Information processing and cognition: The Loyola symposium (págs. 55-84). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Posner, M. I.; Walker, J.; Friedrich, F. J.; Rafal, R. D. (1984). ”Effects of parietal injury on covertorienting of attention”. Journal of Neuroscience (vol. 4, núm. 7, págs. 1863-1874).

Reynolds, J. H.; Gottlieb, J. P.; Kastner, S. (2008). “Attention”. En: L.R. Squire; D. Berg; F. Bloom;S. du Lac; A. Ghosh (eds.). Fundamental Neuroscience (3era ed.). (cap. 48, pp. 1113-1132). San Diego: Academic Press.

Riccio, C. A., y French, C. L. (2004).The Status of Empirical Support for Treatments of AttentionDeficits. The Clinical Neuropsychologist , 18: 528-558

Rizzo, M. & Vecera S. P. (2002). Psychoanatomical substrates of Bálint’s syndrome, J NeurolNeurosurg Psychiatry , 72:162–178.

Sacks, O. (2005). El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. Ed. Anagrama, España.

Shallice, T. (1982). “Specific impairments of planning”. En: D.E. Broadbent; L. Weiskrantz (eds.).The neuropsychology of cognitive function (págs. 199-209). Londres: The Royal Society.

Shiffrin, R. M.; Schneider, W. (1977). ”Controlled and automatic human information processing: 2.Perceptual learning, automatic attending and a general theory”. Psychological Review (vol. 84, págs.127-190).

Schneider, W.; Pimm-Smith, M.; Worden, M. (1994). “Neurobiology of attention and automaticity”.Current Opinion in Neurobiology (vol. 4, págs. 177-182).

Spencer, T., Wilens, T. E. Biederman, J. Faraone, S. V., Ablon, S & Lapey, K. (1995). A double-blind, cross-over comparison of methylphenidate and placebo in adult with childhood-onsetattention-deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 52, 434-443.

Sohlberg, M. M.; Mateer, C. A. (2001). Cognitive rehabilitation: An integrative neuropsychologicalapproach. Nueva York: The Guilford Press.

Sohlberg, M. M., Johnson, L., Paule, L., Raskin, S. A., y Mateer, C. A. (1993). Attentionprocess training-II: A program to address attentional deficits for persons with mild cognitivedysfunction. Puyallup, WA: Association for Neuropsychological Research and Development.

Treisman, A. M. (1964). “Selective attention in man”. British Medical Bulletin (vol. 20, págs. 12-16).

Vuilleumier, P., Sagiv, N., Hazeltinei, E., Poldrack, R., Swick, D., Rafal, R. & Gabrieli, J. (2001). Neural fate of seen and unseen faces in visuospatial neglect: A combined event-related functionalMRI and event-related potential study. PANAS, Vol. 98, No. 6. 3495-3500.

Wells, A. (1990). Panic disorder in association with relaxation-induced anxiety: An attentionaltraining approach to treatment. Behavior Therapy, 21:273-280.