Embed Size (px)
Citation preview
NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON
Monitörizasyonda Temel Teknikler: Yeni Başlayanlar İçin Non-‐invaziv Yöntemler
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı -‐ ADANA
Doç. Dr. Şule AKIN
20. KIŞ SEMPOZYUMU – BURSA 07.03.2014
MONERE
MONİTÖR
UYARI!
MONERE
MONİTÖR
UYARI! “Hastanın önemli değişkenlerini
belli aralıklarla tekrarlayarak veya
devamlı şekilde duyularımız veya
elektronik aygıtlar aracılığıyla
ölçme işlemi” MONİTÖRİZASYON
NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON (NMM)
“Nöromusküler (NM) blokerlerin k a s l a r ü z e r i n e u y g u l a d ı ğ ı paralizinin derecesi, süresi ve geri dönüşünün ölçülerek yakından gözlenmesi”
• Huzursuzluk, ajitasyon, terleme • Solunum fonksiyonunun devamı • Ağzı/gözü açabilme • Elini yumruk yapabilme • Başını bir süre (5 sn) kaldırabilme • Dili çıkarabilme • Öksürme/yutkunma • Çeneyi kilitleme • Bacakları kaldırabilme
• Kas tonusu • Kas gücü • Anestezi balonunun hissedilmesi • El sıkma kuvvei • Tahta spatulanın çıkarılmasına izin vermeme
KLİNİK GÖZLEM
• Pulmoner kompliyansın dolaylı değerlendirilmesi
• Tidal volüm
• İnspiryum gücü
• Pik inspiratuvar basıncın değerlendirilmesi
KLİNİK GÖZLEM
PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ (PSS)
Sinir-‐kas ileiminin değerlendirilmesinde en objekif yöntem
Bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılması ile
ilgili kasta meydana gelen yanıkn gözlenmesi ve ölçülmesi
TARİHÇE D-‐tübokürarin Griffith HR, Johnson GE, 1942
Süksinilkolin
Thesleff ve Foldes, 1952
Alküronyum / Panküronyum Hugin, Kissling ,1964; Baird, Reid, 1967
Periferik Sinir Simülatörünün kullanımı -‐ tanımlama
Chrisie and Churchill-‐Davidson, 1958
Periferik Sinir Simülatörü Chrisie and Churchill-‐Davidson and Katz ; 1965 ("Block-‐Aid® Monitor")
TOF Ali, Uvng, Gray; 1971
Postoperaif rezidüel
kürarizasyon
Solunum depresyonu
Hipoksemi
Farkındalık
Uzamış MV
Kusma -‐ Aspirasyon
Uzamış YB
Artmış maliyet
ÖLÜM
NMM’NİN GEREKLİ OLDUĞU DURUMLAR NMB farmakokineiği/farmakodinamiği bozulmuş hastalar (Böbrek, KC Hastalığı)
NMB ilaçların infüzyonu
Uzun etkili NMB kullanımı
Uzamış cerrahi veya anestezi
NMB etkisini geri çeviren ilaçların olumsuz etkilerinin olacağı durumlar (örn., ciddi solunumsal hastalık, morbid obesite)
“Reversal” ajanların kullanımının sakıncalı olduğu durumlar (örn., taşiaritmi, kalp yetmezliği, karaciğer veya renal disfonksiyon)
Nöromusküler problemler (örn., Myastenia Gravis H., Eaton-‐Lambert S., Üst/Alt motor nöron H.)
ASA ÖNERİLERİ -‐ 2012
“A variety of neuromuscular transmission monitors are available and it is recommended that there be one in every OR. Pazerns of simulaion should include twitch, tetanus, train-‐of-‐four, and double-‐burst, and there should be a variable output in milliamperes. As yet, these devices are not part of anesthesia machines or mulivariable monitors but may be in the future. More complex neuromuscular transmission monitors include the accelerometer and the electromyogram, which are more expensive but have desirable features, including the ability to accurately determine the train-‐of-‐four raio. They can be used in cases in which the arm is tucked beside the paient.”
A Survey of Current Management of Neuromuscular Block in the United States and Europe Naguib, M, Kopman AF, Lien CA, Hunter J, Lopez A, Brull SJ Anesthesia & Analgesia 2010:111(1);110-‐119 n=2636 ABD AVRUPA
Kaklımcı oranı
%64.1 %52.2
Sayısal NMM (+)
%22.7 %70.2
NMM Hiç Kullanmıyor
% 9.4 %19.3
Anestezistlerin çoğu geleneksel sinir simülatörü
veya TOF monitörün minimum monitörizasyon
standartları içinde olması gerekiğine inanmıyor
ABD Avrupa
Geleneksel sinir simülatörü veya sayısal TOF monitörünün postoperaif rezidüel paralizi insidansını azaltacağını düşünüyor musunuz?
Hayır Evet
AAGBI Guidelines on the Use of Neuromuscular Blockade Monitoring Adekanye O, Dugani S, Wilkes AR, Srinivas K, Hodzovic I Anaesthesia 2009; 64(8); 923-‐4
Değerlendirme yöntemi Evet Hayır Yanıt yok
Vizüel değerlendirme 367 (%64) 144 (%25) 60 (%11)
Takil değerlendirme 257 (%45) 254 (%44) 60 (%11)
TOF oranı 54 (%9) 456 (%80) 61 (%11)
Tablo 1. Sinir simülatörü kullanıldığında nöromusküler bloğun değerlendirme yöntemleri (n=571)
A nerve simulator must be available whenever a muscle relaxant is used during inducion and maintenance of anesthesia and must also be immediately available in recovery. The AAGBI does not currently recommend the rouine use of these monitors; rather that nerve simulators must be available. Objecive monitoring should be mandatory for paients with condiions which predispose them to significant postoperaive residual curarisaion (e.g. MG., renal and liver impairment and neuromuscular disease).
PERİFERİK SİNİRİN UYARILMASI Nöromusküler bloğun derecesi
Sabit elektrik simülasyonuna kasın verdiği yanızaki ↓
Uygulanan akım
Akımın süresi
Elektrotların yerleri
Ölçüm sırasında simulusun gerçekten maksimum olabilmesi için maksimum yanızan en az %20-‐25 daha fazla bir elektrik simülasyonu gerekli (SUPRAMAKSİMAL)
Simülasyonun süresi tüm aksonların depolarize olabileceği kadar uzun, refraktör periyodu aşmayacak kadar kısa olmalı (0.1-‐0.2msn)
Elektriksel simulus tara�ndan oluşturulan dalga formu monofazik ve kare şeklinde olmalı
En azından bir elektrot uyarılacak sinirin üzerindeki cilze olmalı
SİNİR STİMÜLASYONUNUN TİPLERİ Tekli Uyarı (Single Twitch, ST)
Dörtlü Uyarı Dizisi (Train-‐of-‐Four, TOF)
Tetanik Uyarı (Tetanic S8mula8on)
Post-‐tetanik Sayım (Post-‐tetanic Count, PTC)
Çi� Patlamalı Uyarı (Double Burst S8mula8on, DBS)
Chapter 39: Neuromuscular Monitoring. Jorgen Vivy-‐Mogensen. in Miller's Anesthesia. Ed: Ronald D. Miller. Churchill Livingstone; 6th edi8on (2004)
TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST)
• Bir periferik siniri uyarmanın en basit yolu
• Periferik bir motor sinire 1.0 Hz (sn’de 1) ile 0.1 Hz (10 sn’de 1)
frekans arasında değişen tek bir supramaksimal elektriksel uyarı
• Yanıt; uygulanan uyarının sıklığına bağlı
• Yanıkn seviyesi bloke olmamış kas sinir kavşağı sayısına bağlı
• 1.0 Hz sıklıktaki uyarı supramaksimal uyarı eşiğini saptama
süresini kısal�ğından anestezi indüksiyonu sırasında
kullanılabilir
TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST)
• Etkinin başlama zamanını, derinliğini ve derlenmeyi gösterir
• Non-‐depolarizan blokta (NDB) reseptörlerin %70-‐80’i işgal edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz
• %70’in alkndaki blok belirlenemez
• Non-‐depolarizan ve depolarizan blok (NDB, DB) arasında uyarılmış yanıkn kuvvei açısından fark yok
STİMÜLASYON
YANIT
0.1-‐1Hz
Non-‐depolarizan blok
Depolarizan blok dk
DÖRTLÜ UYARI
(Train-‐of-‐Four, TOF) • 0.5 sn aralıklarla (2 Hz) dört supramaksimal uyarı
• Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı aralıkları; 10-‐12 sn
• Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur
• Değerlendirme; Birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme
Sönme miktarı
TOF oranı =
İlk uyarıya alınan kas yanık
Son uyarıya alınan kas yanık
DÖRTLÜ UYARI
(Train-‐of-‐Four, TOF) • NMB yapılmadan önce TOF simülasyonuna alınan dört yanıt da
aynı (TOF=1.0, ideal ölçüm)
• Parsiyel NDB sırasında oran bloğun derecesi ile ters oranklı olarak azalır (sönme)
Yanıt sayısı Blok düzeyi (%)
4 75
3 80
2 85
1 90
0 100
DÖRTLÜ UYARI
(Train-‐of-‐Four, TOF)
TOF-‐Simülasyonu
Musküler Yanıt
Nöromusküler Blok
TOF-‐Oranı
Kontraksiyon Sayısı
DÖRTLÜ UYARI
(Train-‐of-‐Four, TOF) • DB’ta TOF yanıknda sönme görülmez
• Süksinilkolin’den sonra TOF yanıknda sönme: Faz II Blok
• NDB değerlendirmesinde avantajlı
• Daha az ağrı ve NM bloğun derecesini etkilememesi nedeniyle
tetanik simülasyondan üstün
• Geçmişte ; TOF oranı: 0.7 Ekstübasyon için uygun
Günümüzde ; TOF oranı: 0.9 Ekstübasyon için uygun
Criical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-‐12 Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-‐40
STİMÜLASYON
YANIT
Non-‐depolarizan blok
Depolarizan blok
TOF oranı = B/A
↑
↑
1.5 sn 12sn
500 msn
0.2 msn
TETANİK UYARILAR
• Normal NM ilei sırasında yüksek frekansta (50 Hz ↑)
simülasyon Tetanik kontraksiyon
• En sık 5 sn süreyle 50 Hz’lik simülasyon
• Normal NM ileim/Depolarizan Blok
Sürekli tetanik simülasyon
• Non-‐depolarizan/Süksinilkolin’den sonra gelişen Faz II Blok
Bir tepe sonrasında sönme
• Klasik olarak tetanik simülasyon rezidüel NM bloğun
değerlendirilmesinde kullanılmaktadır
STİMÜLASYON 20 msn
Tetani (50 Hz)
YANIT
Kontrol
Kontrol
Orta derece NDB
Orta derece DB
↑
POST-‐TETANİK SAYIM
(Post-‐tetanic Count, PTC) • Derin blokta tekli, tetanik, dörtlü uyarı dizisi simülasyonlarına
yanıt yok
• Yanıt oluşmadan önce gerekli süreyi tahmin etmek için uygun
• Beş sn süre ile 50 Hz’lik tetanik simülasyondan 3 sn sonra
başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan
yanıt sayısı (post-‐tetanik yanıt)
Yoğun bloğun değerlendirilmesinde kullanılır
POST-‐TETANİK SAYIM
(Post-‐tetanic Count, PTC) • Bloğun derinliği ↓ PTC’ye yanıt giderek ↑
• Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde kullanılabilir
(O�almik cerrahi, nöroşirurji)
• PTC’ye yanıtların sayısı ∼ TOF’a ilk yanıt zamanı
STİMÜLASYON YANIT
Yoğun Blok
Cerrahi Blok
↑ ↑ ↑ TOF TET PTS
A
B
C
D
Yoğun Blok
TOF/PTC uyarısına
yanıt yok
Derin Blok
PTC uyarısına yanıt var, TOF’a yanıt yok
Orta Düzeyde Blok
TOF uyarısına yeniden
yanıt var
DERİN BLOK
ND Kas Gevşeici Enjeksiyonu
Yoğun Blok veya
Yanıt Yok Periyodu
Orta Düzeyde veya
Cerrahi Blok
Derlenme
ÇİFT PATLAMALI UYARI
(Double Burst S8mula8on, DBS) • NM bloğun derlenme döneminde DBS ile yanızaki sönmeyi
izlemek daha kolay
• DBS, TOF ile uyumludur
• Reziduel NMB manuel olarak değerlendirilebilir
• Birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz’lik iki kısa tetani
simülasyonundan oluşur
ÇİFT PATLAMALI UYARI
(Double Burst S8mula8on, DBS) • Her bir tetani kare dalga şeklindedir ve 0.2 msn sürer
• Her bir kümedeki impuls sayısı değişirilebilir (DBS3,2/DBS4,3)
• Üçer uyarıdan oluşan tetanik simülasyon kümeleri (DBS3,3)
klinik kullanımda daha uygun
• Parsiyel paraliik bir kasta ikinci yanıt birinci yanızan daha zayıf
(sönme)
STİMÜLASYON
YANIT
TOF DBS
↓ ↓ Derlenme
↓
Kontrol
A
B
TOF 0.2 TOF 0.4 TOF 0.7 TOF 0.9
20 msn 0.2 msn
750 msn
Criical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-‐12
Blok yok Depolarizan* Non-‐Depolarizan
Tetani
Dörtlü Uyarı (TOF)
ÇiN Patlamalı Uyarı (DBS)
Post-‐tetanik Potansiyasyon
NÖROMUSKÜLER BLOK
*Faz I DB . Faz II blok NDB gibi davranır
TOF oranı = B/A A
B
YANITLARIN KAYDEDİLMESİ Görsel ve Takil Değerlendirme
Sinir Simülatörü ve Elektrotlar
Mekanomiyografi
Elektromiyografi
Akseleromiyografi
Piezoelektrik Nöromusküler Monitör
Fonomiyografi (Akusik Miyografi) Turkiye Klinikleri J Anest Reanim -‐ Special Topics 2011;4(2):8-‐16
YANITLARIN KAYDEDİLMESİ Görsel ve Takil Değerlendirme
Sinir Simülatörü ve Elektrotlar
Mekanomiyografi
Elektromiyografi
Akseleromiyografi
Piezoelektrik Nöromusküler Monitör
Fonomiyografi (Akusik Miyografi) Turkiye Klinikleri J Anest Reanim -‐ Special Topics 2011;4(2):8-‐16
SİNİR STİMÜLATÖRÜ VE ELEKTROTLAR
İDEAL BİR SİNİR STİMÜLATÖRÜ
Güvenlik nedeniyle pil ile çalışmalı
60-‐70 mA akım üretebilmeli
Akım düzeyi sinire ulaşkrılamadığında bir uyarıcı olmalı
Akım göstergesi olmalı
Elektrotların kutupları belirilmeli
TOF, 0.1 Hz ve 1.0 Hz’de tekli uyarı, 50 Hz’de tetanik uyarı verebilmeli
Post-‐tetanik sayım yapabilmeli
TOF ölçümü objekif değilse en az bir DBS modu (DBS3, 3) olmalı
ELEKTROTLAR
Yüzey veya iğne elektrotları
Klinikte en çok yüzey elektrotları kullanılır
Tek kullanımlık, gümüş veya gümüş klorid yüzey elektrotları
İlei alanı küçük (7-‐11 mm) olmalı
Cilt temiz ve kuru olmalı
Negaif elektrot distale yerleşirilir
• Ulnar sinir
• Medyan sinir
• Posterior ibial sinir
• Peroneal sinir
• Fasiyal sinir
HANGİ SİNİRLER?
Ulnar sinir “Adductor pollicis” • Başparmak addüksiyonu
Fasiyal sinir (VII.KS) “Orbicularis oculi” • Gözkapağı kapanır “Corrugator supercilii” • Kaşlar kırışır
Posterior ibial sinir “Flexor hallucis brevis” • Büyük ayak parmağı fleksiyonu
Fasiyal sinir
Entübasyon koşullarının yeterliliği
Ulnar sinir
Ekstübasyon koşullarının yeterliliği
Ulnar sinir
HANGİ SİNİRLER?
MEKANOMİYOGRAFİ
• Kasın sinir uyarıcısına verdiği kontraksiyon yanık bir
“transducer” aracılığı ile elektrik sinyaline dönüştürülüp
amplifiye edilerek trase şeklinde görülmekte ve ölçülmekte
• Doğru ve karşılaşkrılabilir sonuç alabilmek için izometrik olarak
kasılmasını sağlamak üzere kasa bir ağırlıkla isirahat gerilimi
uygulanmalı
ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG)
• Bir periferk sinir aracılığı ile uyarılan kasta meydana gelen
aksiyon potansiyelleri kompleksini kaydeder
• Bu amaçla en sık olarak ulnar ve medyan sinirlerin uyarılması
ile elin tenar ve hipotenar bölgelerindeki kasların yanık
izlenmektedir
AKSELEROMİYOGRAFİ
TOF GUARD
• Periferik bir motor sinirin uyarılmasından sonra başparmaktaki
akselerasyonun ölçülmesi prensibine dayanmakta
• Newton ’un ikinci kanunu olan (kuvvet=kitle X hız ) temel alınır
Kitle sabit olduğundan hız kuvvete bağlı olarak değişir
• İki tara�nda da elektrotlar bulunan bir piezoelektrik seramik
“transducer” kullanılır
KLİNİK UYGULAMA
• D ve ND bloğu ayırdeder
• İlacı uyguladıktan sonra depolarizan bloğun etkisini ve hastanın tam gevşediğini gösterir
• Hastanın depolarizan bloğun etkisinden kurtulduğunu gösterir
• ND kas gevşeicinin ilk dozu için kılavuzdur
• ND bloğun tamamlandığını gösterir
KLİNİK UYGULAMA
• ND bloğun geri çevrilmesine başlamak için kılavuzdur
• Derlenmenin tamamlandığını gösterir
• ND kas gevşeicinin artan dozlarda uygulanmasına kılavuzdur
• NM bloğa bağlı solunum paralizisinin santral veya periferal
olmasını ayırdeder
• Sedaif, serebral depresan veya kas gevşeicilerin aşırı dozunu ayırdeder
KLİNİK UYGULAMA
• Suksametonyum’dan sonra Faz II bloğu tanır
• Çeşitli NM bozuklukları tanır
• Sinir hasarının yerini tanır
• NM transmisyonu etkileyen elektrolit dengesizliğini tanır
• Uzamış apne veya dengeli anesteziden derlenmenin tanısına
kılavuzdur
NMM -‐ KISITLAMALAR
• NMB tara�ndan işgal edilen reseptörlere rağmen NM yanıt
normal, T4:T1 oranı %40-‐50 reseptör işgaline rağmen 1 olabilir
• Uyarılmış yanıtlarda geniş oranda kişisel değişkenlik
olduğundan bazı hastalar TOF’da 0.8-‐0.9’luk bir zayıflık
gösterebilir
• Uygun derlenme için hazırlanan son değerler uygun
venilatuvar fonksiyonu/havayolu korumasını garani etmez
• Perioperaif hipotermiye bağlı cilt impedansında artma
uyarılmış yanıtların uygun yorumlanmasını kısıtlar
“Postopera8f Rezidüel Kürarizasyon (PORK)” anestezistler için önemli bir problemdir Klinik ve tak8l değerlendirme PORK’u dışlayamaz Sinir kas ile8minin objek8f ölçümü anestezi sırası ve sonrasında güvenlik sağlamaktadır
SONUÇLAR
Görsel ve tak8l yöntemler dışında gerek8ğinde kullanılmak üzere her ameliyathanede periferik sinir s8mülatörünün bulunması önerilmektedir Klinik kullanımda ; Genel amaçlı monitörizasyon :TOF “Derin” paralizi: PTC veya post-‐tetanik tetani Geri döndürmenin yeterliliği: DBS (TOF’tan daha iyi)
SONUÇLAR
Nöromusküler bloktan yeterli derlenme TOF oranı>0.9 olmadıkça sağlanamaz Cerrahi sırasında-‐uygunsa-‐1-‐2 TOF yanıbna izin verilmelidir En az 2 TOF yanıb olmadan NMB’ler antagonize edilmemelidir Yeterli derlenme (TOF≥0.9) dokümante edilmediği sürece NMB blok antagonize edilmelidir
SONUÇLAR
Geliş8rilen etkin antagonist ilaçlar ve daha kısa etkili
nöromusküler bloker ajanlar ile gelecekte periferik sinir
s8mülatörü kullanımına gerek duyulmaması beklenmektedir
SONUÇLAR
