Sezeryan Cerrahi Teknikler

SEZA

RY

EN

Dr.Sadettin GÜNGÖR GATA Ankara

Cerrahi Teknikler

47 .4

2009 Sezaryen Oranları (%)

Doç.Dr.Sadettin GÜNGÖR I Sezaryen: Yeni Teknikler

Morbidite

Kısa vadede:

Anestetik riskler

Kanama

Enfeksiyon

Tromboemboli

….

Uzun vadede

Adezyon

Uterin rüptür

….


Morbidite


Optimal cerrahi


Optimal cerrahi



Optimal cerrahi

Teknikler


Vajinal badionaj

Cilt insizyonu

Mesane flebi

Uterin insizyonun genişletilmesi

Plasentanın çıkarılması

Antibiotik proflaksisi

İğne ucu seçimi

Uterin insizyonun onarım yeri

Uterin insizyonun onarım şekli

Peritoneal onarım

Adjuvan lokal anestetik kullanımı

Cilt altı dren

Cilt insizyonunun onarımı

Güncel Araştırma Konuları


Prosedür

1. Seçenek 2.Seçenek

Lehte ya da aleyhte anlamlı

sonuçlar

Lehte ya da aleyhte anlamlı

sonuçlar

Benzer sonuçlar

LİTERATÜR


%XX %XX Türkiye

2010

Türkiye

2010

Türkiye


TJOD 2010 Kongresi

125 Uzman Hekim

Antibiotik proflaksisi

Cilt insizyonundan önce Kord kemplendikten sonra

Endometrit ve total enfeksiyöz

morbite %50 azalır

-Neonatal sepsis ve NICU oranı benzer

2008 Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol;

199:301.e1–301.e6.

2008 Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean

delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol; 199:310.e1–310.e5.

2009 Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol; 114:573–579.


%38 %62

2009 Cochrane Database Syst Rev 1 Smaill FM. Antibiotics prophylaxis regimens and drugs for cesarean delivery.

Vajinal badionaj

Yapılsın Yapılmasın

Postop. endometrit sıklığı

•Genel olarak %45 daha az

•Membran rüptürlü olgularda %85 daha az

Povidon-iodine solusyonu güvenli

2010 Cochrane Database of Systematic Reviews Haas DM, Morgan Al Darei S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean

section for preventing postoperative infections. Issue 3. Art. No.: CD007892. DOI:10.1002/14651858.CD007892.pub2.


%37 %63

Cilt Hazırlığı

Chlorhexidine-alcohol Povidon-iodine

Yüzeyel ve derin insizyonel enfeksiyon daha az

Organ / Boşluk enfeksiyonları benzer oranda

2010 Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, et al: Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 362:18, 2010.


Cilt insizyonu

Joel-Cohen Pfannenstiel

Operasyon ve yatış süresi daha

kısa

Ateş, kanama ve postop analjezik ihtiyacı daha az


2007 Cochrane Database Syst Rev. Mathai M; Hofmeyr JG. Abdominal surgical incisions for caesarean section.Jan 24;(1):CD004453.

2009 Hofmeyr JG; Novikova N; Mathai M; Shah A.Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol. Nov;201(5):431-44.

%02 %98

Joel-Cohen

Pfannenstiel

anterior superior iliac spines

symphysis pubis

Mesane flebi

Oluşturulsun Oluşturulmasın

Mesane yapışıklığı daha fazla

Operasyon süresi daha kısa

Postop. hematüri daha az

Kanama miktarı daha az

Postop. analjezi ihtiyacı daha

az

Mesane yaralanması sıklığı farklı değil

2001 Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized trial. Obstet

Gynecol; 98:1089–1092.

2008 Nabhan AF. Long-term outcomes of two different surgical techniques for cesarean. Int J Gynaecol Obstet; 100:69–75.


%55 %45


Künt (transvers) Keskin (transvers)

Kanama daha az

2009 Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R,Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch

Gynecol Obstet.

2008 Cochrane Database Systemic Reviews Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of

caesarean section. :CD004732.


%78 %22


Künt (transvers) Künt (vertikal)

Kanama daha az

İstenmeyen lateral ekstansiyon

daha az

2008 Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, et al. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2

techniques. Am J Obstet Gynecol


%85 %15

Plasentanın çıkarılması

Spontan Manuel

Kanama miktarı daha fazla (+94 ml)

1000 ml’den fazla kanama oranı daha fazla

Postop. endometrit daha sık

Postop. Htc daha düşük

Hastanede yatış süresi daha

uzun

-Feto-maternal hemoraji, kan tranfüzyonu

ve puerperal ateş sıklığı benzer (olgu sayısı az)

2008 Cochrane Database of Systematic Reviews Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Issue 3. Art.

No.: CD004737. DOI: 10.1002/14651858.CD004737.pub2.


%35 %65

Serviksin dilate edilmesi

Edilsin Edilmesin



Postop febril morbidite, yara enfeksiyonu, üriner enfeksiyon,

endometrit, hemoglobin değişimi benzer (Orta-ileri derecede bias taşıyan çalışmalar)

2011 Cochrane Database of Systematic Reviews Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section

for reducing postoperative morbidity. Issue 11. Art. No.: CD008019. DOI:10.1002/14651858.CD008019.pub2..



Batın dışında Batın içinde

Febril morbidite %60 daha az

Yatış süresi 6 saat daha az

Kanama, endometrit, yara yeri komplikasyonu, analjezik

ihtiyacı, operasyon süresi benzer.

Postop 1. ve 2. gece ağrı daha az

Postop ateş, yara enfeksiyonu, hemoglobin değişimi ve yatış

süresi benzer

2004 Cochrane Database of Systematic Reviews Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at

caesarean section. Issue 4. Art. No.: CD000085. DOI: 10.1002/14651858.CD000085.pub2.


%66 %34

2007 Nafisi S. Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-Cesarean maternal pain: a randomized trial. Int J Obstet Anesth; 16:135.


Batın dışında Batın içinde

Intraoperatif bulantı, kusma ve taşikardi daha az.

Operasyon süresi ve kanama miktarı benzer


Bir kutudan fazla sütür ihtiyacı daha az

Postop 6. saatte orta ve

şiddetli ağrı oranı daha az.

2007 Siddiqui M, Goldszmidt E, Fallah S, et al. Complications of exteriorized compared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal

anesthesia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 110:570..


%66 %34

2008 Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a

randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 111:639.


Tek kat İki kat

Operasyon süresi, kanama ve

postop. ağrı daha az

-Ultrasonla post op. 2nci ve 6ncı haftada skar farkı yok

Bir sonraki gebelikte uterin rüptür daha az

2008 Cochrane Database Syst Rev Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean

section. CD004732.

2007 Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and

two-layer closure. Obstet Gynecol; 110:808–813.

2006 Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, et al. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med;19:639–643.


%87 %13


Tek kat İki kat

İlk sezaryen sonrası vajinal doğum denemesinde uterin rüptür oranı benzer (Tek kat, kilitsiz kontinü olursa).

Postop. Febril morbidite, endometrit, yara enfeksiyonu, ağrı ve kan transfüzyonu ihtiyacı farklı değil

Sonraki sezaryende mesane

yapışıklığı çok daha az. (Olgu sayısı çok az)

2011 Roberge S, Chaillet N, Boutin A, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine

rupture. Int J Gynaecol Obstet; 115:5.


2010 CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366.

2010 Blumenfeld YJ, Caughey AB, El-Sayed YY, et al. Single- versus double-layer hysterotomy closure at primary caesarean delivery and bladder adhesions.

BJOG; 117:690.

İntra-abdominal irrigasyon

Yapılsın Yapılmasın

Postop enfeksiyöz morbidite, kanama, anemi ya da üriner retansiyon benzer oranda.

Düşük riskli populasyonda rutin irrigasyon intraoperatif ya da postoperatif maternal morbiditeyi azaltmaz.

İntraoperatif bulantı azalır.

Postoperatif enfeksiyöz

morbidite artmaz.

2003 Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE. The effect of intraabdominal irrigation at cesarean delivery on maternal morbidity: a randomized trial. Obstet

Gynecol; 101:80.


2012 Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal irrigation at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 119:1106.

Pelvik / Parietal periton onarımı

Açık bırakılsın Kapatılsın

Operasyon süresi, Postop. ateş

ve yatış süresi daha az

Parietal: akut ve persistan ağrı skorları daha yüksek

Daha fazla adezyona yol açar (visseral-parietal ayrımı yok)

2009 Cheong YC, Premkumar G, Metwally M, et al. To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal nonclosure and adhesion

formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;147:3–8.

2007 Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and

two-layer closure. Obstet Gynecol; 110:808–813.

2002 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Peritoneal closure, Guideline 15.

2003 Cochrane Database Syst Rev: Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus nonclosure of the peritoneum at caesarean section. CD000163.


%53 / %19 %47 / %81



(pelvik peritonu kapatılanların %75’inde, açık bırakılanların %90’ında parietal periton açık bırakılmış)

Postop. Febril morbidite, endometrit, yara enfeksiyonu, ağrı ve kan transfüzyonu ihtiyacı farklı değil

Adezyon formasyonu daha az

(Modifiye Stark vs Stark)

(Modifiye Stark vs Klasik)

Misgav-Ladach ile Klasik Alt Segment Sezaryen arasında adezyon

formasyonu benzer.

2010 CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366.


%53 / %19 %47 / %81

2011 Shi Z, Ma L, Yang Y, et al. Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG 2011; 118:410.



Herhangi bir adezyona rastlanma oranı; ortalama adezyon skoru

ve insizyondan doğuma kadar geçen süre yönünden fark yok.

2012 Kapustian V, Anteby EY, Gdalevich M, et al. Effect of closure versus nonclosure of peritoneum at cesarean section on adhesions: a prospective

randomized study. Am J Obstet Gynecol; 206:56.e1.


%53 / %19 %47 / %81

Cilt altı dren

Konulmasın Konulsun



Yara yeri enfeksiyonu, seroma/hematom olşuşumu,

febril morbidite veya endometrit sıklığında fark yok

2005 Cochrane Database of Systematic Reviews Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section., Issue 1. Art. No.: CD004549. DOI:

10.1002/14651858.CD004549.pub2.


%98 %02


Stapler Subkutikuler Sütür


Kesi yeri açılması çok daha az

Kompozit yara yeri kompl. daha az (açılma, enfeksiyon ya da girişim

gerektiren seroma/hematoma)

Postoperatif ağrı ve hasta memnuniyetini değerlendirmek için

veriler yeterli değil

2011 Clay FS, Walsh CA, Walsh SR. Staples vs subcuticular sutures for skin closure at cesarean delivery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am

J Obstet Gynecol;204(5):378-83.


%04 %96


Stapler Subkutikuler Sütür


Kesi yeri açılması ya da enfeksiyonu daha az

Postoperatif ağrı, kozmetik sonuç ve hasta memnuniyeti

benzer düzeyde

2011 Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo AO. Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean

delivery: a systematic review and meta-analysis.Obstet Gynecol.117(3):682-90..


%04 %96

Prospektif Randomize Denenmemiş Prosedürler

Bistüri Elektrokoter

Batına girince aynı bistüri ile devam Yeni bistüri açılsın

Subkutan dokuyu insize etmek Etmemek

Subkutan doku için keskin diseksiyon Künt diseksiyon

Rektuslar künt ayrılsın Kısmen / Tamamen kesilsin

Paryetal periton künt diseksiyonla açılsın Keskin diseksiyonla açılsın

Alt segment uterin insizyon Transvers Vertikal uterin insizyon

Adezyon bariyeri kullanılsın Kullanılmasın

Rektuslar karşılıklı sütüre edilsin Sütüre edilmesin

Subkutan doku irrige edilsin Edilmesin

Cilt İnsizyonu (Pfannenstiel, Joel-Kohen?, Misgav-Ladach?, Pelosi? Modifiye Misgav-Ladach, Vertical?)

Rektus kılıfının genişletilmesi (Bistüri?, Makas?, Elektrokoter? Künt?)

Oksitosin Rejimi (Bolus? İnfüzyon? Her ikisi? Optimum zaman, doz, veriliş hızı, süre?)

Rektus kılıfının sütüre edilmesi (Kontinü? Tek-tek? Kilitli? Kilitsiz? Sütür materyali?


A vs. B

Özet

Cilt insizyonundan önce antibiotik proflaksisi (Ampisilin ya da 1. jenerasyon

sefalosporinle 30 dakika tek doz).

Vajinal badionaj

Cilt temizliği için Chlorhexidine-alcohol,

Joel-Cohen cilt insizyon

Alt segment transvers histerotomi, mesane flebi şart değil

Uterin insizyonun sefalo-kaudal yönde künt expansiyonu

Plasentanın kord traksiyonuyla spontan çıkarılması

Uterus batın içinde ya da dışında onarılabilir

Myometrium tek kat kapatılacaksa kilitsiz kontinü gidilmesi

Visseral ve paryetal peritonun açık bırakılması

Ciltaltı ≥2 cm kalınlıktaysa sütürle yaklaştırılması, rutin drenaj yapılmaması

Cildin sütürle kapatılması


Hatırlatma

Mevcut literatür ihtiyatla karşılanmalı:

Çoğu çalışma, operasyon süresi gibi maternal ya da fetal sonuçları

etkilemeyecek faktörleri araştırıyor.

Ciddi klinik ya da ekonomik farkları saptamak için olgu sayıları genellikle

yeterli değil

Çalışmaların metodolojileri standart ya da iyi tanımlanmış değil.

Bu eksiklikler, meta-analizlere de aktarılıyor.

Ciddi morbidite ve mortaliteyi araştıran, geniş ölçekli

çalışmalar gerekli…


SEZA

RY

EN

Dr.Sadettin GÜNGÖR GATA Ankara

Cerrahi Teknikler

Health & Medicine

Sezeryan Cerrahi Teknikler