Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Displasia broncopulmonar: uma Displasia broncopulmonar: uma revisão da literatura e proposta revisão da literatura e proposta

de protocolo de seguimento de protocolo de seguimento para crianças até 2 anos de para crianças até 2 anos de

idade.idade.

Juliane Maria AlvesJuliane Maria AlvesOrientadora: DrOrientadora: Draa Lisliê Capoulade Lisliê Capoulade

Brasília, 16 de Novembro de 2011www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO

Doença multifatorial=sinergismo de fatores de agressão ao pulmão =interrupção do desenvolvimento pulmonar

A inflamação tem papel central na patogênese

Características e padrão da DBP mudaram na última década

Melhoria nos cuidados perinatais e nas UTIN com sobrevivência de crianças mais prematuras

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Importância clínica e de saúde pública

Hospitalizações frequentes e prolongadas

Altos índices de mortalidade

Alterações do crescimento pondero-estatural e prejuízos no desenvolvimento neuropsicomotor

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Revisar a literatura atual sobre a história, conceito, classificação, causas, complicações, prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar (DBP) e das suas complicações do período neonatal e pós-neonatal.

• Propor para pediatra geral um protocolo de seguimento para crianças com DBP até 2 anos de idade, visando padronização de atendimento e promover crescimento somático e desenvolvimento neuropsicomotor adequados.

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

• Revisão de literatura nacional e internacional-Medline e Lilacs-Bireme.

• Artigos ( 1998 à 2011).• Termos de pesquisa: displasia broncopulmonar,

seguimento, prevenção.• Após a leitura com base nos artigos selecionados foi

proposto um protocolo de seguimento.

REVISÃO DA LITERATURA

HISTÓRICOHISTÓRICO

• Nothway, 1967Nothway, 1967: descreveu pela 1ª vez a DBP,forma grave de doença pulmonar=alterações clínicas, radiológicas e histopatológicas, em RN com SDR submetidos a VM por tempo prolongado.

• Pusey,1969Pusey,1969:descreveu aparecimento de fibroplasia intersticial difusa em RN sem SDR e em VM prolongada ,sugerindo que o barotrauma fosse o problema.

• Bancalari,1979Bancalari,1979: definiu DBP como dependência de O2 por mais de 28 dias de idade pós-natal, mais sintomas respiratórios e as alterações radiológicas ditas por Northway.

• Shennan,1988Shennan,1988: sobrevivência de RN cada vez mais prematuros e associados com os critérios de Bancalari.

CONCEITOCONCEITO

• Junho de 2000, Instituto Nacional de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano=workshop para revisar as definições da DBP.

Doença pulmonar obstrutiva crônica que acomete principalmente recém-nascidos prematuros com peso de nascimento menor que

1000 gramas e menores de 30 semanas de idade gestacional, podendo acometer também recém-nascidos à termo que evoluem

para insuficiência respiratória com posterior dependência de oxigênio, após 28 dias de vida e/ou com 36 semanas de idade pós

concepção.

• A DBP foi então classificada baseada na idade gestacional e na necessidade de suplementação de oxigênio.

Idade Gestacional ao nascimento

< 32 semanas > 32 semanas

Época da reavaliação 36 semanas de idade corrigida ou alta

56 dias pós-natal ou alta

DBP LEVEDBP LEVE Ar ambiente Ar ambiente

DBP MODERADADBP MODERADA Necessidade < 30% de O2 com 36 semanas de IC ou alta

Necessidade <30% de O2 com 56 dias de idade pós-natal ou alta

DBP GRAVEDBP GRAVE Necessidade >30 % de O2 e/ou pressão positiva com 36 semanas de idade corrigida ou alta

Necessidade >30 % de O2 e/ou pressão positiva com 56 dias de idade pós-natal ou alta

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Clássica ou velha DBP Nova DBP

-descrita antes do surfactante-metaplasia escamosa do epitélio das vias aéreas-fibrose do parênquima pulmonar-doença em pequenas vias aéreas-hipertrofia do músculo liso-lesão vascular hipertensiva

-RN mais prematuros-desenvolvimento pulmonar incompleto-interrupção no processo de alveolarização(28 s) e alteração do leito vascular pulmonar-mais branda,com menos inflamação e fibrose-menos alterações no epitélio das vias aéreas.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1) Ventilação mecânica:1) Ventilação mecânica:-principal fator causador da lesão pulmonar-mais de 7 dias-barotrauma e volutrauma

2) Oxigênio:2) Oxigênio:-altas concentrações de O2 produzem grande quantidade de radicais livres(superóxido, peróxido de hidrogênio, e radicais hidroxila)-prematuros são mais susceptíveis a DBP devido a menores níveis de enzimas antioxidantes

3) Persistência do canal arterial: 3) Persistência do canal arterial:

-aumento de fluxo pulmonar devido ao shunt esquerda-direita, com edema intersticial e redução da complacência e aumento da resistência.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

4) Infecções:4) Infecções:-corioamnionite, enterocolite necrotizante e sepse precoce (importância dos

mediadores inflamatórios)- altos níveis de prostaglandinas e retardo no fechamento do canal arterial.

5)Desnutrição e deficiência de vitamina A:5)Desnutrição e deficiência de vitamina A:-gasto energético aumentado devido ao maior esforço respiratório,

hipoxemia crônica e diminuição da ingesta alimentar.-Vitamina A transferida para o feto no terceiro trimestre.-Reparação e regeneração do tecido pulmonar, e papel antioxidante

6)Predisposição Genética6)Predisposição Genética

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

1)Atraso no crescimento:1)Atraso no crescimento:-- com déficit do peso e estatura-associado com grave e prolongada disfunção respiratória, hipoxemia e

dificuldades na alimentação

2)Morbidade respiratória:2)Morbidade respiratória:-maior morbidade respiratória durante os primeiros 2 anos de idade.-Infecções do trato respiratório inferior (VSR) com altas taxas de readmissões

hospitalares(> 50% das crianças no primeiro ano de vida)-sinusite e otite média são frequentes em crianças com sondas nasogástricas

ou cânulas de O2 nasal.-episódios recorrentes de sibilância e tosse

3) Prejuízos na função respiratória:3) Prejuízos na função respiratória:-aumento na resistência e reatividade das vias aéreas, complacência e fluxo

aéreo diminuídos

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

4)Capacidade ao exercício diminuída:4)Capacidade ao exercício diminuída:-limitações cardiopulmonares, broncoespasmo e SO2 .

5)Alterações no desenvolvimento neuropsicomotor:5)Alterações no desenvolvimento neuropsicomotor:-maior incidência de atraso da função cognitiva e da linguagem-paralisia cerebral, microcefalia e alterações comportamentais.

6)Sequelas Cardiovasculares:6)Sequelas Cardiovasculares:-risco aumentado para hipertensão pulmonar, cor pulmonale, HAS,

hipertrofia ventricular direita, cardiomegalia e insuficiência cardíaca direita.

TRATAMENTOTRATAMENTO

-importância do crescimento pulmonar

•DIURÉTICOSDIURÉTICOS: furosemida 1-2mg/kg/dia no período neonatal para reduzir edema pulmonar, melhorando a mecânica pulmonar e diminuindo a resistência vascular pulmonar

•ÓXIDO NÍTRICO: ÓXIDO NÍTRICO: potente vasodilatador seletivo, reduz processo inflamatório, melhora oxigenação em crianças com atelectasias e hipertensão pulmonar.

•BRONCODILATADORES E CORTICÓIDE INALATÓRIO: BRONCODILATADORES E CORTICÓIDE INALATÓRIO: controle dos sintomas respiratórios como tosse e sibilância

•NUTRIÇÃO: NUTRIÇÃO: alta ingesta calórica(110-150Kcal/kg/dia), proteínas (3-3,5g/kg/dia) e lipídios(3g/kg/dia),P, Fe, Zn,Se,Ca

TRATAMENTOTRATAMENTO• OXIGÊNIO:OXIGÊNIO:

Displasia broncopulmonar

Desequilíbrio ventilação/perfusão

Hipoxemia (saturação <90% em ar ambiente)

Cânula nasal de O2

(manter saturação de O2=92 a 95%,sono ou vigília)

Medidas a cada 2-3 semanas, na vigília,

após 10 minutos de respiração em ar ambiente

Sat. O2<92% Sat.O2>=92%

Suspender O2 na vigília. Usar no sono

Avaliar oximetria durante o sono

Sat.<92% Sat.O2>92%

Suspender O2,

se ganho de peso adequado

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

1)Manejo ventilatório gentil, extubação precoce, CPAP e SNIPPV, hipercapnia permissiva(45-55mmHg)

2)Oxigênio em baixos níveis e SO2 88-92%

3)Surfactante: primeiras 2 horas de vida

4)Restrição hídrica:130-150ml/kg/dia

5)Fechamento do Canal Arterial: indometacina, ibuprofeno, cirurgia.

6)Leite Materno: inositol (maturação do surfactante) , qualidade imunológica e altas concentrações de antioxidantes.

7)Cafeína: diminui a frequência de apnéia da prematuridade e ventilação mecânica.

PREVENÇÃOPREVENÇÃO8)Antibióticos para infecções

9)Suplementação com vitamina A, na dose de 5000 UI, 3x/semana durante 4 semanas, desde o nascimento.

10)Corticóide:-Pré-natal, entre 24-34 semanas de IG-Pós-natal, dexametasona (facilita extubação e o desmame da ventilação ) é controversa, efeitos colaterais-Dexametasona precoce=danos ao cérebro imaturo, paralisia cerebral, risco de prejuízo cognitivo e motor-Uso restrito =crianças dependentes de VM >7 dias e com dificuldade no desmame do ventilador, após esclarecimento e consentimento dos pais

11)Imunização(Palivizumab, Vacina anti-influenza e anti-pneumocócica)e orientações sobre infecções respiratórias.

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Controle dos sintomas respiratórios e combate as infecções Promover crescimento somático e neurodesenvolvimento adequados

1)Orientações sobre infecções respiratórias 1)Orientações sobre infecções respiratórias : -pessoas com IVAS deverão ter acesso limitado à criança com displasia

broncopulmonar- Ressaltar a importância da lavagem das mãos na prevenção da transmissão de

doenças. 2)Imunização : 2)Imunização : - calendário básico de vacinação-Palivizumab 1 dose intramuscular mensal, 1x/mês durante 5 meses do outono e

inverno. -Vacina anti-influenza, anual, em crianças com mais de 6 meses de idade. 3)Controle dos sintomas respiratórios:3)Controle dos sintomas respiratórios:-Corticóides inalatórios e Broncodilatadores

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONARANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR

4)Nutrição :4)Nutrição :-dieta hipercalórica.-avaliar o consumo de carboidratos, proteínas, vitaminas e minerais . -avaliar se má coordenação, aspiração, fadiga, refluxo e vômitos; crianças deverão ser encaminhadas para profissionais especializados.

5)Peso e estatura5)Peso e estatura::-avaliar medidas antropométricas em gráficos de peso, estatura e perímetro cefálico -para lactentes com DBP leve e moderada, medidas antropométricas deverão ser obtidas de 3/3 meses no primeiro ano, com ganho superior a 15g/dia-para lactentes com DBP grave as medidas deverão ocorrer a cada 2 meses com peso semanal e perímetro cefálico mensal.

PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONARANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR

6)Dosagem de hemoglobina e hematócrito a cada 3 meses6)Dosagem de hemoglobina e hematócrito a cada 3 meses..-- anemia por deficiência de ferro: avaliar a ingestão de ferro na dieta e considerar sua suplementação.

7)Orientar consulta com cardiologista 7)Orientar consulta com cardiologista e realização periódica de ecocardiograma.

8)Oxigênio:8)Oxigênio:-a suplementação de O2 contínua ou intermitente, no domicílio da criança, por meio de catéter nasal.-oximetria de pulso e manter SO2 >92%

9) Orientar consultas com pneumologista.9) Orientar consultas com pneumologista.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

• A DBP é uma doença frequente em prematuros e de grande morbidade e mortalidade infantil, que causa sequelas a curto e a longo prazo.

• Trata-se de uma doença que pode ser prevenida, ou quando instalada

suas sequelas poderão ser evitadas ou amenizadas, por isso é de grande importância que seja bem compreendida pelos profissionais de saúde.

• A proposta de protocolo visa que o pediatra geral tenha conhecimento

para lidar com crianças displásicas que necessitem de cuidados adicionais. Na ausência de uma equipe multidisciplinar o pediatra poderá dar seguimento e proporcionar crescimento e desenvolvimento adequados, combater infecções, diminuir hospitalizações e minimizar sequelas.

OBRIGADA!OBRIGADA!