UNIVERSIDAD DEL SINU SECCIONAL CARTAGENa

Facultad de ciencias medicas

Cirugia

COMPLICACIONES DEL BYPASS GASTRICO A LARGO PLAZO

Por

Jessica Katherine Rivera Mendoza

Cartagena, 2014

Dr Lozano

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Contenido

Pag.

Introducción ……………………………………………………………………...……3

Capítulo 1

Historia………………………………………………………………………...………..4

Capítulo 2

Obesidad mórbida ……………………………………………………..........……..…7

Capítulo 3

Bypass gástrico…………………………................................................…..………8

Complicaciones del bypass gástrico……………………...……………………....10

Capitulo 4

Anexos…………………………………................................................................. 11

Conclusión …………………………………………….………………………..…….14

Bibliografía ………………………………………………..……………………..……15

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Introducción

La obesidad, definida como un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2, es una patología de muy alta prevalencia mundial. El bypass gástrico es el tratamiento estándar para el obeso mórbido. Es importante un seguimiento apropiado para conocer su real utilidad. Estudios han comprobado que pacientes operados con bypass con un seguimiento de hasta 10 años han demostrado que hay una estabilización de peso entre 72 y 79 % entre los 12 y 84 meses. Pero a más largo plazo, a los 120 meses los son poco los pacientes que recuperan peso, manteniendo el porcentaje de baja del exceso de peso (EWL) en 55%. Estudios muestra un 84% de excelentes y buenos resultados 14% regular y 2% disconforme.

La evolución del peso es excelente en el bypass, pero hay una tendencia a recuperar peso en el largo plazo, especialmente en los pacientes que no se someten a control periódico. Las comorbilidades y la calidad de vida experimentan mejoría notable.

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Historia del bypass gastrico

La historia de la cirugía bariátrica se remonta a la edad media cuando fue llamado a tratar al futuro Rey de León y Navarra, Sancho I el Craso, quien a consecuencia de su obesidad no podía ni montar su caballo, al médico cordobés judío Hasday Ibn Shaput, quien gracias a su tratamiento Sancho I perdió peso significativamente, pudo luchar y así recobrar su trono.

La historia de la cirugía bariátrica para el manejo de la obesidad mórbida nació en el año de 1954 con el cortocircuito yeyunoileal o bypass intestinal, con el propósito primordial de reducir peso en aquellos pacientes refractarios al tratamiento médico.

Kremen y Linner desarrollaron esta cirugía con el objetivo de disminuir la superficie de absorción intestinal dando inicio a los procedimientos quirúrgicos malabsortivos. Como consecuencia de la modificación anatómica y funcional intestinal se lograba que los pacientes redujeran rápidamente de peso y la mayoría de ellos incluso, lo mantuvieran por largo tiempo, como lo demostraron los trabajos de Payne y de Scott. Sin embargo, con el paso del tiempo, fueron apareciendo multitud de complicaciones como diarrea crónica asociada a pérdida de electrolitos, desnutrición, trastornos del metabolismo del calcio, síndrome de asa ciega por proliferación bacteriana, seudo-oclusión intestinal, poliartritis migratoria, colelitiasis, nefropatía con litiasis renoureteral y, las más serias como insuficiencia hepática progresiva y cirrosis hepática. Los resultados a largo plazo obligaron a que un número de pacientes fuesen reconvertidos y mucho de ellos ya con daño hepático irreversible, por lo que disminuyó considerablemente la popularidad de la cirugía bariátrica.

Durante la década de los setenta, Scopinaro en Italia creó la segunda generación de técnicas de malabsorción conocida actualmente como la operación que lleva su nombre, que aunque sufrió varias modificaciones por él mismo, tenía como objetivo fundamental impedir que algún segmento intestinal quedara desfuncionalizado. La operación incluye una resección gástrica distal, tipo Billroth lI con dos corto circuitos, uno de ellos con una longitud de dos y medio metros para el alimento y el otro para las secreciones biliopancreáticas compartiendo un canal común en una longitud de cincuenta centímetros, impidiendo así la proliferación bacteriana en asas ciegas, considerada la principal causante de las complicaciones del bypass yeyunoileal. El acortamiento del intestino favorece la disminución de absorción de grasas y en menor proporción de proteínas, sin alterar la absorción de carbohidratos.

Basado en la pérdida de peso observada en pacientes que habían sido sometidos a resecciones gástricas amplias, en el año 1966 Mason desarrolla la técnica de

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bypass gástrico con división pero sin resección gástrica, adicionado a una gastroyeyunostomía en asa como la técnica de Bilroth II; y publica sus primeros resultados en 1967. Esta operación marca el inicio de los procedimientos restrictivos como tratamiento de la obesidad mórbida y cuyo objetivo es limitar la capacidad gástrica en un reservorio pequeño y obtener al mismo tiempo saciedad temprana. Múltiples modificaciones técnicas fueron apareciendo con el objeto de evitar las úlceras marginales.

También en 1977, Alden, usando engrapadoras cierra el estómago pero sin dividirlo y realiza de igual manera la derivación gastroyeyunal.

Los estudios de absorción intestinal y la cirugía en pacientes súper obesos, así como los bypass fallidos indujeron a la utilización de técnicas combinadas, restrictivas y de malabsorción utilizando un asa intestinal larga como lo realizaron Torres y Oca en 1987; cinco años después popularizadas por Brolin quien demostró que dependiendo de la longitud del asa intestinal, se obtenía una pérdida de peso mayor y más duradera.

En el año 1971, Eduard Mason, considerado el padre de la cirugía bariátrica moderna inició la gastroplastia o engrapado gástrico como procedimiento solamente restrictivo, fundamentado en tener un reservorio pequeño para obtener saciedad rápida y con una vía o canal estrecho para limitar el paso del bolo alimenticio, sin embargo se observaron malos resultados por dehiscencias de la línea de grapeo y dilatación del muñón gástrico, por lo que hubo que regresar a la técnica de división gástrica.

Se plantearon modificaciones con el objeto de disminuir las fallas del procedimiento operatorio, usando el lado gástrico de la curvatura menor para evitar la dilatación del muñón o remanente, hecho observado con el uso del segmento de la curvatura mayor, y así controlar el calibre del estoma con el uso de anillos y bandas. Fabito en l981 realiza la gastrosplastia vertical y utiliza suturas para reforzar la línea de grapas, Laws y Linner introducen la técnica de refuerzo del estoma con anillo de silastic o banda del mismo material y finalmente con el uso de fascia para evitar la erosión producida por el silastic y mantener un diámetro predeterminado y duradero para el paso del alimento. Luego Mason agrega a la gastroplastia vertical una envoltura con malla de polipropileno (marlex).

El empleo de la laparoscópia, se inició en Europa con Belachew y Cadieri y después de los primeros reportes con buenos resultados a corto plazo, favorecieron su uso extensivo en Australia y Latinoamérica. En los Estados Unidos de América fue aprobada hasta junio del 2001, y a partir de entonces se incrementó el número de este tipo de intervenciones en forma significativa.

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El bypass gástrico laparoscópico reportado por primera vez en 1994 por Wittgrove con el uso de engrapadoras circulares, marcó la diferencia entre la cirugía abierta y la laparoscópica, constituyendo el parte aguas entre aquellos que no aceptaban las técnicas de mínima invasión en la cirugía bariátrica. El procedimiento ha sido modificado de diversas maneras en la técnica de formación de la anastomosis gastroyeyunal y cada día se simplifica la misma; también se agregó un componente de malabsorción utilizando distintas longitudes de asa yeyunal, dependiendo de los índices de masa corporal.

En 1997 Rutledge desarrolló el llamado minigastric bypass en Estados Unidos de América, operación técnicamente más sencilla, criticada localmente por utilizar un asa no desfuncionalizada para la construcción de la gastroyeyunostomía y popularizada en España por Carbajo y García Caballero.

Recientemente se está utilizando como procedimiento puramente restrictivo la creación del tubo gástrico o también llamada manga gástrica, que no es otra cosa más que el manejo del estómago usado en el procedimiento de la derivación biliopancreática con sustitución duodenal por Marceau y utilizada como primera parte de la cirugía bariátrica laparoscópica en el súper obeso por el grupo de Gagner, quien consideró que la operación completa tendría demasiado riesgo, dejando para el segundo tiempo el bypass. La obtención de una respuesta favorable en cuanto a pérdida de peso, las ventajas de mantener intacta la vía digestiva, la técnica menos demandante y aparentemente la saciedad conseguida al disminuir la grelina ha motivado a que muchos grupos de cirugía bariátrica estén en fase de evaluación del procedimiento, especialmente en el control de peso a largo plazo.

En Colombia la cirugía bariátrica en forma organizada se inició en el año 1996 con la primer banda gástrica ajustable por laparoscópia realizada por el Dr. Natan Zundel. Seis meses después el grupo del Dr. Rami Mikler y Eduardo Silva iniciaron la cirugía del bypass gástrico con técnica abierta y ya para el año 2001 se iniciaron las primeras cirugías laparoscópicas por diferentes grupos. Actualmente Colombia esta a la vanguardia de la cirugía bariátrica, practicándose la misma en todos los centros quirúrgicos grandes y con todas las técnicas conocida.

Obesidad mórbida

La obesidad mórbida según los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) de los Estados Unidos, se define como un sobrepeso de 50 al 100%

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encima del peso corporal ideal, o 45 kg sobre el peso corporal ideal. También se toma en cuenta el criterio de un índice de masa corporal (IMC) superior a 40.Una persona adulta con un IMC de 30 o más se considera simplemente obeso. El término mórbida lo utilizamos en un sentido más profesional ya que indica estar relacionada a una enfermedad, en general síndrome metabólico.

Se ha reconocido a la obesidad como un factor de riesgo clásico para la aterosclerosis y enfermedad cardiovascular subsecuente. Es un componente de un grupo de estados de riesgo cardiovasculares incluyendo hipertensión, resistencia a la insulina y dislipidemia, las cuales se combinan para formar lo que hoy se define como síndrome metabólico.

En la actualidad se sabe que el TAB (tejido adiposo blanco) produce más de 50 factores con actividad parecida a la de las citocinas (correctamente denominadas adipocinas).

Estas adipocinas utilizan mecanismos de acción endocrinos, paracrinos, autocrinos y yuxtacrinos, e intervienen en una amplia variedad de procesos fisiológicos y patológicos, incluidas la inmunidad y la inflamación. A más TAB, mayor cantidad de estas sustancias que pueden ser liberadas a la circulación y el organismo sufrir sus efectos ulteriormente. Hasta hace pocos años, era una creencia generalizada la que el tejido adiposo era inerte y sólo acumulaba exceso de calorías. Ahora, sin embargo, hemos aprendido que el tejido adiposo es un órgano endocrino activo. El tejido adiposo libera ácidos grasos, los cuales pueden causar resistencia metabólica a la insulina; y también está asociado a niveles circulantes elevados de PCR (un marcador de inflamación crónica subclínica) y niveles bajos de adiponectina.

Bypass gástrico

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El bypass gástrico es un cortocircuito que se realiza a nivel del estómago. Esta cirugía se utiliza para tratar las obesidades severas reduciendo el tamaño del estómago con el fin de limitar la cantidad de alimento ingerido. El bypass gástrico se coloca por vía laparoscópica, con incisiones simples en el ombligo y en el pubis. La comida se desvían hacia el intestino sin pasar por el estómago.

La obesidad mórbida es un proceso crónico, multifactorial, sin tratamiento curativo por el momento. El tratamiento dietético asociado a modificaciones del estilo de vida, ejercicio y terapia conductual, así como el tratamiento complementario con medicamentos consigue pérdidas de peso de alrededor de 10% a mediano plazo que contribuyen a mejorar algunas comorbilidades. Sin embargo, debido a las fallas en el tratamiento se han buscado alternativas capaces de reducir las comorbilidades asociadas

Las operaciones bariátricas se han divido tradicionalmente en tres grupos:

a) Las restrictivas, que producen disminución de peso al limitar la ingesta (banda gástrica y manga gástrica).

b) Las malabsortivas, que producen baja de peso al interferir con los procesos de digestión y absorción (bypass intestinal).

c) Los procedimientos mixtos.

TÉCNICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA UTILIZADAS

La cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la obesidad severa, pues produce una disminución de peso dramática y duradera. Poires,29 en su serie de 608 pacientes seguidos durante 16 años vio que el promedio de pérdida de peso fue de 48.2 kg. El uso de porcentaje de pérdida de exceso de peso es una medida que permite comparar las distintas operaciones bariátricas. Buchwald30 usó esta medida en un metaanálisis de 2,738 revisiones entre 1990 y 2002 que involucraban los resultados en 22,094 pacientes.

Estos datos mostraron los siguientes resultados en diferentes tipos de técnicas quirúrgicas de cirugía bariátrica, expresados en % pérdida de exceso de peso:

• Banda gástrica ajustable: 47.5%

• Banda gástrica con gastroplastia vertical: 68.2%

• Bypass con Y de Roux: 61.6%

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• Bypass biliopancreático con switch duodenal: 79.1%

El trabajo incluye 361 estudios con 478 brazos de tratamiento y 85,048 pacientes. Basalmente, el promedio de edad fue de 40.0 años, con un IMC de 47.4 kg/m2, 85% fueron mujeres y 11.5% tuvieron previamente procedimientos bariátricos. El metaanálisis de mortalidad a los 30 días mostró una mortalidad de 0.28% (con IC de 95% de 0.22-0.34), en un brazo de tratamiento de 475 tratamientos (n = 84,931 pacientes), con una mortalidad total de 30 días a 2 años de 0.35% (IC 95% 0.12-0.58) en 140 brazos de tratamiento (n = 19,928 pacientes).

La respuesta de los pacientes a la cirugía bariátrica varía de acuerdo con el sexo, edad, raza, educación, estatus emocional y nivel de actividad, entre otros.

La mayoría de los pacientes alcanzan su máxima pérdida de peso a los 2 años, de 5 al 7% lo hacen hasta los 5 años.31,32

La falla en la cirugía bariátrica aún está por definirse. La falla no sólo debe considerarse en el porcentaje de peso que se pierde sino también en la falta de mejoría de las comorbilidades como diabetes, asma, infertilidad y función cardiopulmonar.

Estudios en Chile demuestran que: 1) en todos los pacientes con obesidad severa y mórbida sometidos a bypass gástrico, hay una disminución significativa del peso corporal después de la cirugía; 2) esta baja de peso es mayor en los pacientes con mayor severidad de la obesidad; 3) que hay un aumento de peso a medida que el control sea más alejado; 4) la diabetes se controló en 95% de los casos; 5) la hipercolesterolemia se normalizó en 88%, la hipertrigliceridemia en 94%; 6) hay anemia en 31% de los pacientes.

El bypass gástrico ha sido la cirugía de elección en nuestro grupo. Nos parece que ofrece los mejores resultados alejados, si bien puede implicar mayor morbilidad. En el análisis que hacemos de nuestros resultados nos llama la atención que a 84 meses, se mantiene un buen resultado en la baja de peso medido con el porcentaje de pérdida de exceso de peso. Los resultados a esa fecha son todos de pacientes a los que se les había puesto anillo. Desconocemos cual será el resultado de pacientes sin anillo a los 7 años. Los pocos pacientes controlados a 120 meses muestran una tendencia a recuperar peso, sin embargo, el número no permite una evaluación estadística.

En Colombia no se han registrado estudios que demuestren los efectos secundarios a largo plazo.

Complicaciones del Bypass gastrico

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Las complicaciones pueden incluir, por ejemplo en la banda gástrica, erosión por la banda (4%), disfagia o deslizamiento de la banda en 1-3% de los casos y síntomas de reflujo severo. En la cirugía de bypass, una fuga de la anastomosis se puede presentar hasta de 1.5 al 5% de los casos en nuestra revisión. Hernias internas se pueden presentar con más frecuencia en la cirugía laparoscópica por falla del cirujano en cerrar la brecha mesentérica. La estenosis en el sitio de anastomosis en los bypass gástricos va de 3 al 11% y se puede manifestar hasta los 10 días después de la cirugía. En todas las cirugías se pueden presentar tromboembolia y colelitiasis (hasta en 30%) por pérdida súbita de peso y hernias en los puertos o sangrado en las líneas de sutura.En 2008 se publicó una revisión retrospectiva de 164 pacientes a quienes se les realizó manga gástrica laparoscópica de 2004 a 2007 en la Cleveland Clinic Florida. En este estudio, la manga gástrica en un paso fue practicada en 148 pacientes. El índice de complicaciones fue de 2.9% (4/149), incluyendo una fuga de la línea de sutura (0.7%), 1 caso de hemorragia (0.7%), un caso de absceso postoperatorio (0.7%) y un caso de estenosis de la manga que requirió dilatación endoscópica (0.7%).Una complicación tardía de coledocolitiasis y estenosis de la vía biliar requirió un procedimiento de Whipple. En 16 pacientes fue usada como cirugía de revisión de cirugía previa (9%). Uno de estos pacientes tuvo fuga y formó un absceso (7.1%) que requirió operación. Un caso fue suspendido y dos casos fueron convertidos a cirugía abierta por la gran cantidad de adherencias. Ningún paciente falleció.Desafortunadamente, entre más efectivo el procedimiento el riesgo es mayor. Con la banda gástrica, manga gástrica y bypass gástrico, la pérdida de exceso de peso a dos años es, respectivamente, 49, 56 y 73.3%, y los índices de mortalidad son de 0.1, 0.15 y 0.8%.La cirugía bariátrica parece reducir la mortalidad total por comorbilidades en 40% a 10 años (56% para infarto al miocardio, 92% para diabetes y 60% para cáncer).

Anexos

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ConclusiónLa cirugía bariátrica ha demostrado ser una alternativa con muy buenos resultados para el manejo de la obesidad severa pero infortunadamente conlleva una serie de efectos secundarios. La gran mayoría de estos efectos secundarios pueden ser prevenidos, esto da especial importancia a una evaluación completa del paciente por un grupo interdisciplinario especializado en estos procedimientos que incluya por lo menos endocrinólogo, psiquiatra, cirujano, y aquellos que manejen cualquier condición de base del paciente. Además es necesario continuar el monitoreo y manejo del paciente una vez realizada la cirugía para identificar y corregir las eventualidades, que como se mencionó, la gran mayoría de éstas son predecibles, prevenibles y tratables.Los estudios muestran que se realiza con mayor frecuencia en mujeres alrededor de los 40 años y con IMC promedio de 46%

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Bibliografía

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