Monografia Gota

Hiperuricemia y gotaActualización y manejo en atención primaria

Sergio Giménez BasalloteCentro de Salud Limonar, Málaga.Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN

José Luis Casals SánchezHospital Clínico, MálagaGrupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN

Eugenio de MiguelEspecialista en Reumatología, Hospital La Paz, Madrid

3,3créditos

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Esta publicación ha sido patrocinada por Laboratorios Menarini.

Depósito legal: B-2611-2012Impreso en España


SUMARIO

1. Introducción 3

2. Conceptos de gota e hiperuricemia 4

3. Epidemiología 5 3.1. Datos de prevalencia e incidencia generales 5

3.2. Prevalencia e incidencia en España 6

4. Generalidades 8

5. Factores de riesgo y enfermedades asociadas 10 5.1. Hiperuricemia 10

5.2. Dieta y alcohol 10

5.3. Fármacos y tóxicos 11

5.4. Enfermedades asociadas 11

5.5. Gota primaria y secundaria 12

6. Fisiopatología de la hiperuricemia y de la gota 13 6.1. Metabolismo de las purinas 13

6.2. Patogenia de las crisis y gota tofácea 14

7. Hiperuricemia y síntomas 15 7.1. Período asintomático 15

7.2. Ataque agudo de gota 15

7.3. Períodos intercríticos 16

7.4. Gota crónica 18

8. Diagnóstico 20

8.1. Artritis gotosa aguda 22

8.2. Gota tofácea crónica 25

8.3. Gota intercrítica 29

9. Técnicas de imagen en el diagnóstico de la gota 30

9.1. Radiografía simple 30

9.2. Otras técnicas de imagen 34

10. Tratamiento de la crisis gotosa 38

10.1. Medidas higiénico-dietéticas 38

10.2. Tratamiento farmacológico 38

11. Tratamiento crónico de la gota 42

11.1. Medidas higiénico-dietéticas 42

11.2. Tratamiento farmacológico 42

11.3. Conclusiones sobre el tratamiento crónico de la gota 45

Bibliografía 46

Cómo acceder a la evaluación 48



3Hiperuricemia y gota

1. INTRODUCCIÓN

La gota es una de las enfermedades más antiguas en cuanto a su descripción clínica y de la que desde hace años conocemos su etiología.

Pese a esto, es una enfermedad frecuentemente mal manejada. En primer lugar, en cuanto a su diag-nóstico. La búsqueda e identifi cación de los crista-les es un procedimiento manual que no puede ser automatizado, requiere un microscopio adecuado, conocimiento del profesional sanitario implicado y una dedicación de tiempo que no puede ser reem-plazada por ninguna máquina. En segundo lugar, en lo que se refi ere a su tratamiento también es una enfermedad incorrectamente enfocada. Por un lado, existe un porcentaje importante de sujetos sanos con restricciones dietéticas o incluso tratamiento farmacológico por niveles de hiperuricemia asinto-mática, y por otro es frecuente que los pacientes go-tosos tengan niveles de ácido úrico muy por encima de los recomendables. Por ello, no es nada raro que aún veamos en las consultas pacientes con artritis gotosas crónicas y con tofos voluminosos, en una si-

tuación aceptada con resignación por el paciente (y generalmente también por el clínico).

Es difícil identifi car las causas de esta situación, y más difícil aún intentar encontrar las soluciones. En algunas zonas, fundamentalmente por interés per-sonal de algún grupo de médicos en su diagnóstico y tratamiento hay honrosas excepciones, pero en general ni los clínicos, ni los médicos de atención primaria, ni los reumatólogos, se sienten demasiado implicados en el manejo de estos pacientes. Este fallo en la atención sanitaria no es un problema ex-clusivo de nuestro país, afecta igualmente a siste-mas sanitarios de otras sociedades avanzadas como EE.UU. o Alemania.

Es posible que la escasez de alternativas terapéu-ticas, junto con el esfuerzo que requiere el correcto diagnóstico, la educación sanitaria del paciente y la elaboración de un plan terapéutico al que el pa-ciente vaya a adherirse, desanimen a la mayoría; si es así, aumentar el campo de posibilidades terapéu-ticas puede ayudar a que se mejore el manejo de estos pacientes.


4 Conceptos

2. CONCEPTOS DE GOTA E HIPERURICEMIA

La gota constituye una enfermedad ocasionada mayoritariamente por una hipoexcreción renal de ácido úrico, que condiciona la formación y depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en las es-tructuras articulares y periarticulares. La nucleación y depósito de cristales es un proceso no estudiado completamente, en el que se producen interacciones físicas, químicas y biológicas1. La formación de crista-les de UMS se produce por la elevación persistente de los niveles de urato en plasma por encima de su punto de saturación o hiperuricemia. No obstante, es frecuente que la uricemia sea normal transitoria-mente durante los ataques agudos de gota (fi g. 1)2.

La hiperuricemia consiste en la elevación de ácido úrico en sangre por encima de su índice de satura-ción (6,8 mg/dl en varones y mujeres posmenopáu-sicas) que podría desencadenar posteriormente la aparición de gota. Es ante cualquier factor desenca-denante, cuando la solución supersaturada en sangre o tejido (incluidas articulaciones) produce cristales y la consiguiente gota. Los cristales de UMS se nuclean y crecen en los tejidos (depósito asintomático) y al soltarse al espacio sinovial (articular, bursal o periten-dinoso) desencadenan infl amación aguda.

Por otra parte, a nivel renal y de vías urinarias los depósitos son de urato y no de UMS, por lo que se debería hablar de litiasis renal por ácido úrico y olvi-darnos del término nefropatía gotosa o por uratos.

IDEAS CLAVEGota: consiste en la formación y depósito de cristales de ácido úrico monosódico en las estructuras articulares y periarticulares.

Hiperuricemia: consiste en la elevación de ácido úrico en sangre por encima de su índice de saturación (6,8 mg/dl) que podría condicionar la aparición posterior de gota.

Figura 1. Apertura de un tofo subcutáneo a la piel. El material blanquecino que se observa corresponde a ácido úrico que ha drenado al exterior. Su observación mediante microscopio óptico mostraría miles de agujas de cristales de urato monosódico.



3. EPIDEMIOLOGÍA

3.1. Datos de prevalencia e incidencia generales

A pesar de disponer de datos de incidencia y pre-valencia, es difícil cuantifi car con precisión la epide-miología de la gota, debido a las variaciones en la metodología entre los estudios, incluyendo diferen-cias en la defi nición de casos y en las distintas bases de datos empleadas para estimar su prevalencia e incidencia3.

La gota es la enfermedad infl amatoria articular más frecuente en población adulta4. En un estudio de incidencia realizado por Campion et al5, pudo constatarse que la incidencia de artritis gotosa para aquellos pacientes con niveles de ácido úrico de 9 mg/dl o más era del 4,9% frente al 0,5% para ni-veles de ácido úrico entre 7,0 y 8,9 mg/dl y del 0,1% para pacientes con niveles inferiores a 7 mg/dl. Con niveles de ácido úrico por encima de 9 mg/dl la in-cidencia de gota acumulada fue del 22% tras 5 años de evolución.

En sujetos que presentan hiperuricemia, la inci-dencia acumulada de gota aguda en el transcurso de 12 años se acerca al 36%, según datos del estudio Framingham6.

En EE.UU. y Europa la incidencia de gota anual se ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-año7.

En lo que se refi ere a prevalencia, la gota es la enfermedad infl amatoria articular de mayor preva-lencia, estimándose en porcentajes generales cifras que varían entre el 0,4 y el 7%, según la población estudiada, pues la prevalencia crece a medida que aumenta la edad de la población estudiada y el por-centaje de varones. Se ha podido constatar un au-mento de la prevalencia en los últimos años, tanto en varones como en mujeres, como corroboran diferentes estudios realizados en EE.UU. Igualmente, estudios americanos han demostrado un aumento de hasta el doble de prevalencia en un período de 10 años, constatándose un aumento en la gravedad y aparición de tofos8-10.

A pesar de que los datos de prevalencia de la gota varían entre un 0% y un 12%, según diferentes estu-dios publicados, se puede determinar una estimación media del 1% en países desarrollados11.

Otros estudios12 realizados en Reino Unido y Ale-mania mostraron una prevalencia similar al 1,4% de gota en ambos países durante el período 2000-2005, resultados similares a los observados en el Reino Unido con una prevalencia del 1,4% de media, cifra que aumenta hasta el 7,3% en pacientes de 75 a 84 años en los que el manejo es más complejo debido a la comorbilidad añadida y existe un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos al tratar los episodios agudos (fi g. 2)13.

En todos los estudios se ha demostrado claramen-te que la gota afecta de forma predominante a va-rones mayores de 45 años. A partir de esta edad, la incidencia y prevalencia de gota aumentan en ambos sexos. La mayoría de estudios muestran en general una proporción varón:mujer de aproximadamente 3-4:1, sin embargo en recientes estudios se ha podi-do demostrar el alto porcentaje de mujeres con gota a partir de la menopausia (por la disminución de los niveles de estrógenos), que se asocia a cifras más elevadas de ácido úrico en sangre que en varones6.

Este aumento de la gota en los últimos años se ha atribuido a cambios dietéticos, obesidad, sedenta-

Figura 2. Prevalencia de gota en Reino Unido. Adaptada de Mikuls TR, et al13.

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VaronesMujeres

Edad del grupo (años)

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6 Epidemiología

rismo, consumo de alcohol (especialmente cerveza), resistencia a la insulina (entendida como mecanismo fi siopatológico y no como enfermedad), síndrome metabólico (expresado como la conjunción de va-rias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes) y longe-vidad elevada14. El uso de determinados fármacos, como dosis bajas de ácido acetilsalicílico, diuréticos o fármacos nefrotóxicos (como ciclosporina, tacroli-mus, levodopa, niacina, etc.) también ha favorecido el aumento en la incidencia de gota.

En relación con datos sobre hiperuricemia se ha establecido una prevalencia de hasta el 20% de la población13, si bien esta cifra puede es-tar sobrestimada al considerarse como hiperurice-mia valores superiores a 7 mg/dl en varones y de 5,7 mg/dl en mujeres15. Además, se incluye como pa-ciente hiperuricémico aquel que en cualquier perío-do de observación haya podido dar cifras elevadas en un momento determinado, aunque durante el resto del período observacional presentara cifras normales. Teniendo en cuenta estas premisas pode-mos considerar que la hiperuricemia es la variable asociada con mayor frecuencia en estudios epide-miológicos cimentados en bases de datos adminis-trativos, siendo una condición sine qua non para for-mar cristales y, por ende, para desarrollar gota. De todas formas, hay que destacar que, aunque no todo aquel con cifras elevadas de ácido úrico va a desa-rrollar gota, sí se ha determinado que a mayor nivel de uricemia más posibilidades existen de sufrir crisis agudas. Así, en una cohorte de más de 200 varones asintomáticos, la incidencia anual de la gota fue del 4,9% en aquellos con niveles iniciales de uricemia de ≥ 9 mg/dl y la incidencia acumulada fue del 22% des-pués de 5 años. La incidencia de gota es dependiente de los niveles de uricemia y del tiempo de exposi-ción, de tal forma que la incidencia anual fue del 0,5% en aquellos con cifras iniciales de uricemia de 7-8,9

mg/dl y del 0,1% en aquellos con cifras inferiores a 7 mg/dl5.

La gota constituye la ar tritis más frecuente en varones, lo que ocasiona un importante consumo de recursos directos y un enorme coste de re-cursos indirectos por las incapacidades laborales que provoca. En este sentido, en un estudio rea-lizado por Macarrón et al16 se constató que 318 pacientes diagnosticados de gota presentaron 461 episodios de incapacidad temporal durante 2 años de seguimiento.

3.2. Prevalencia e incidencia en EspañaNo existen datos recientes sobre la incidencia

y prevalencia de gota en nuestro país. La encuesta EPISER no incluía datos sobre gota.

En un estudio desarrollado en 1982, la prevalen-cia global de gota en España fue del 0,4%17. Otros estudios sitúan la prevalencia de gota en nuestro país en unos niveles que oscilan entre el 0,6 y el 1,5% según fuentes diversas. En la actualidad, según datos publicados por la Sociedad Española de Reu-matología, la gota afecta a 2 de cada 1.000 de los varones entre 18 y 54 años y a 52 de cada 1.000 de los mayores de 65 años, lo que en España se traduce en cerca de 600.000 personas. La prevalen-cia de la hiperuricemia en España se estima en un 5-7%, con un predominio en la población masculina de mediana edad18. En la mujer, sin embargo, tras la menopausia y ante la deprivación estrogénica, los niveles de uricemia aumentan al igual que otros fac-tores de riesgo.

La incidencia se estima en 2,8 casos nuevos por cada 1.000 varones al año, cifras inferiores a las ana-lizadas en otros países. La prevalencia es cada vez mayor debido al aumento de la expectativa de vida, lo que se asocia además a un aumento progresivo de los factores de riesgo19.



IDEAS CLAVE• La gota es la enfermedad articular infl amatoria más frecuente en varones y en mujeres de edad

avanzada.

• La prevalencia de la gota varía entre un 0% y un 12%, según diferentes estudios publicados. Sin embargo, podemos determinar una estimación media del 1% en países desarrollados.

• La prevalencia de la gota va en aumento a causa de diversos factores modifi cables y no modifi cables.

• La gota es más frecuente en varones con un ratio de 3-4:1 antes de los 65 años.

• En Estados Unidos y Europa la incidencia de gota anual se ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-año.


8

pronóstico inequívocamente optimista basado en la desaparición de las crisis agudas, prevención de ar-tropatía crónica y fi nalmente curación total.

La ausencia de implementación adecuada de me-didas terapéuticas encaminadas a una adecuada co-rrección de la uricemia, una apropiada prevención de los episodios agudos de infl amación (profi laxis de los ataques) al inicio del tratamiento hipouricemiante, conllevaría a la aparición de tofos y artropatía cró-nica en un plazo de 5-10 años en al menos un 30% de pacientes. La cohorte de Yü y Gutman mostraba que el 50% de los pacientes no tratados con hiporu-ricemiantes desarrollaba tofos radiográfi cos (lesión osteoarticular defi nida en radiografía simple) a los 10 años y el 75% a los 15 años22. Estudios recientes han mostrado que el 70% de los pacientes hiperu-ricémicos no habían recibido tratamiento y el 50% de los pacientes tofáceos tampoco; por el contrario, existe una injustifi cada prescripción en enfermos con hiperuricemia asintomática.

IDEAS CLAVE• La gota es una enfermedad curable si

logramos disminuir de forma estable y a largo plazo las cifras de urato en sangre.

• Se pueden encontrar cifras normales de uricemia durante el episodio de infl amación aguda, por lo que es necesario medir la uricemia 1 o 2 semanas después del ataque.

• Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnóstico precoz.

• Si no se corrige adecuadamente la uricemia en fases iniciales, crecerá el depósito de cristales condicionando la aparición de gota tofácea y la artropatía crónica.

Generalidades

4. GENERALIDADES (fi g. 3)

El depósito de cristales de UMS acumulado en articulaciones y tejidos periarticulares, consecuencia directa de la hiperuricemia, es reversible si logramos disminuir las cifras de uricemia, de tal forma que po-dríamos considerar la gota como una enfermedad curable20. Los cristales depositados en las articula-ciones dan lugar a procesos infl amatorios crónicos (asintomáticos), o agudos con manifestaciones sinto-máticas o ataques agudos de gota. Si no se corrige la uricemia de forma prolongada para lograr una desa-turación y disolución de los depósitos, éstos crecen en forma de tofos (subcutáneos, palpables y aprecia-bles mediante técnicas de imagen: radiología simple, resonancia magnética, ecografía o tomografía axial).

Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnóstico precoz. En un paciente con podagra (sinovitis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo) de repetición y cifras elevadas de ácido úrico, el diagnóstico es fi a-ble; sin embargo, la aparición en otras articulaciones o de formas poliarticulares lo difi cultan. Además, es importante considerar que durante las crisis de gota a veces no se observan cifras elevadas de uricemia, lo que complica el diagnóstico. En este sentido, los niveles de uricemia elevados durante tiempo con-ducirían a formas poliarticulares que se traducirían en los ataques agudos de gota; por tanto, el paciente expuesto con hiperuricemia durante largo tiempo y sobre el que no actuamos es el candidato a sufrir crisis. Es destacable, igualmente, que sólo un porcen-taje de hiperuricémicos presentarán ataques agudos de gota. De todas formas, ante el hallazgo de una hiperuricemia asintomática sería necesario descartar síndrome metabólico, ya que existe cierto grado de evidencia de la presencia de hiperuricemia y síndro-me metabólico de forma conjunta21.

El hecho de conocer el mecanismo causal, estable-cer un diagnóstico de certeza (detección de crista-les) y administrar un tratamiento efi caz y seguro, que tendría como fi nalidad la reducción progresiva de los depósitos tisulares de uratos hasta su total desapa-rición (eliminando la afección tofácea), defi nen un



InfanciaError metabólico innato, pero sin hiperuricemia o gota

PubertadEn varones, se desarrolla hiperuricemia pero sin signos clínicos de gota.En mujeres, la hiperuricemia aparece más tarde y más raramente

Edad adulta(30-50 años)Gota aguda.Dedo pulgar doloroso, rojo e inflamado

Tras ataques repetidosArtritis crónica tofácea

Artritis gotosa precoz tofácea

Un paciente, después de 12 años sin tratamiento

Cristales de urato monosódico, libres y fagocitados, en aspirado de líquido sinovial vistos con microscopio de luz polarizada compensada

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Figura 3. Historia natural de la artritis gotosa.


10 Factores de riesgo

5. FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

5.1. HiperuricemiaConstituye el factor de riesgo más vinculado a

la gota, aunque sin saber por qué algunas personas con altos niveles de ácido úrico desarrollan gota, mientras que otras no lo hacen. Las causas de hi-peruricemia se refl ejan en la tabla 1.

5.2. Dieta y alcoholLos hallazgos recientes del Health Professionals

Follow-Up Study (HPFS) sugieren que el consumo excesivo de carnes y pescados se asocia con ma-yor riesgo de gota (datos registrados en relación con el consumo proteico en el último cuartil y en población americana), mientras que las dietas con alto contenido de vegetales ricos en purinas y en proteínas, exceptuando la cerveza (derivado vege-tal rico en purinas), no parecen elevar el riesgo24.

Tabla 1. Clasifi cación de las causas de hiperuricemia

Clasifi cación de hiperuricemia Ejemplos fi siopatológicos

Producción aumentada de ácido úrico (10% de la población con gota)

Primaria Idiopática

Defecto enzimático heredado Defi ciencia de hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa, defi ciencia de fosforribosil-pirofosfato sintetasa, defi ciencia de glucosa-6-fosfato

Secundaria Ingesta excesiva de purina

Consumo de etanol

Fármacos Ácido nicotínico, warfarina, quimioterapia (síndrome de lisis tumoral)

Trastornos mieloproliferativos

Trastornos linfoproliferativos

Policitemia vera

Psoriasis

Disminución del aclaramiento renal de ácido úrico (90%)

Primaria Idiopática

Trastorno heredado de la excreción de ácido úrico

Nefropatía poliquística, nefropatía familiar juvenil hiperuricémica, nefropatía quística medular

Secundaria Hipertensión secundaria a enfermedad renal

Insufi ciencia renal crónica

Alteraciones metabólicas Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, cetoacidosis diabética o por inanición, acidosis láctica, síndrome de Bartter

Fármacos Diuréticos, etanol, aspirina a dosis baja (<2 g/día), ciclosporina, tacrolimus, etambutol, pirazinamida, levodopa, abuso de laxantes

Nefropatía por plomo

Depleción de volumen

Sarcoidosis

Enfermedad crónica por berilio

Tomada de Becker M, et al23.



co junto al descenso del fi ltrado glomerular podría asociarse a hiperuricemia y gota, especialmente con el empleo simultáneo de diuréticos.

En un 30% de los casos, la gota se asocia a disfun-ción renal. Los depósitos de uratos en el intersticio medular podrían desencadenar nefropatía crónica5, aunque este aspecto está en discusión.

5.4.2. Gota y riesgo digestivoEn aquellos pacientes que presentan trastornos

de coagulación o tratamiento anticoagulante, diátesis hemorrágicas, antecedentes de úlcera o ancianos, se prefi ere el uso de colchicina en lugar de AINE, al no ser ulcerogénica ni interferir con la medicación anti-coagulante. Sin embargo, la colchicina no debe darse a ancianos con mala función renal.

5.4.3. Gota y trasplanteEs muy frecuente la asociación entre gota y tras-

plante de riñón (10%), y gota y trasplante cardía-co inducida por la toma de diuréticos (40%). Con función renal conservada o con insufi ciencia renal moderada se puede usar colchicina; si la función renal contraindicase el uso de ésta se podrían usar analgésicos puros e incluso glucocorticoides. Así mis-mo, se emplearán los hiperuricemiantes según sus indicaciones, y si se usa azatioprina se desaconseja el uso de alopurinol y febuxostat por el alto riesgo de depresión medular.

5.4.4. Gota y enfermedades de riesgo cardiovascularLas patologías de riesgo cardiovascular elevado

suelen asociarse frecuentemente con gota, lo que condiciona a su vez mayor riesgo. Se ha demostrado mayor incidencia de eventos cardíacos en pacientes con gota. Mujeres obesas e hipertensas presentan más probabilidades de padecer hiperuricemia. Se ha podido comprobar la relación entre hipertensión e hiperuricemia. El ácido úrico parece activar el siste-ma renina-angiotensina-aldosterona e inhibir al óxi-do nítrico, mecanismos que contribuyen a la apari-ción de hipertensión glomerular y de daño renal que responde a los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina29. Se ha vinculado la hiperurice-

Así mismo, los derivados lácteos no se asocian con mayor riesgo de la enfermedad.

El HPFS también demostró que el consumo de grandes cantidades de cerveza o de licor (superio-res a 15 g/día de etanol) se relaciona fuertemente con un mayor riesgo de gota; en cambio, la ingesta de vino en cantidades moderadas (no más de 100 ml/día) no se asocia con un mayor riesgo25.

Un subanálisis del NHANES III reveló que los ni-veles séricos de urato aumentan en relación con el consumo de carnes, pescados y alcohol, y disminu-yen en pacientes que ingieren grandes cantidades de derivados lácteos. La cerveza, con gran cantidad de purina, incrementa la producción de ácido úrico y reduce la depuración renal26. También se ha verifi -cado una asociación directa con la obesidad central: la adiposidad y el incremento de peso son fuertes factores de riesgo de aparición de gota3.

5.3. Fármacos y tóxicosAlgunos diuréticos se asocian con elevación del

urato en plasma y, por lo tanto, su administración es un factor de riesgo de aparición de gota. Los diuré-ticos de asa y las tiazidas reducen la excreción de ácido úrico. La furosemida, el ácido nicotínico y la pirazinamida pueden actuar directamente sobre el transportador 1 de urato (URAT-1) y aumentar su reabsorción renal27.

Las dosis elevadas de ácido acetilsalicílico (más de 3 g/día) son uricosúricas, mientras que las dosis bajas (usadas en antiagregación) reducen la excreción renal de urato e incrementan discretamente los niveles en suero28.

Los pacientes sometidos a trasplante renal y tra-tados con ciclosporina (que disminuye la excreción de ácido úrico) tienen con frecuencia hiperuricemia y casi el 10% presenta gota en el transcurso de los primeros años que siguen al trasplante.

5.4. Enfermedades asociadas

5.4.1. Gota e insufi ciencia renalLa disminución de la excreción renal de ácido úri-


12 Factores de riesgo

mia con el síndrome metabólico, por lo que debe examinarse a los pacientes con elevación de ácido úrico, mediante el control de la tensión arterial y de-terminación de niveles de colesterol y glucemia; sin embargo se descarta el tratamiento de la hiperuri-cemia asintomática.

5.5. Gota primaria y secundariaLa gota primaria puede originarse por hiperproduc-

ción de ácido úrico (gota metabólica), ya sea de causa idiopática o debida a defectos enzimáticos. También podría estar originada por hipoexcreción de ácido úri-co (gota renal) de origen igualmente idiopático, donde existe un défi cit selectivo de la secreción tubular, o ge-nético (nefropatía familiar juvenil con hiperuricemia).

La gota secundaria se produce a consecuencia de otros procesos o en relación con la dieta. Igualmente hablamos de hiperproducción de ácido úrico, ya sea de origen nutricional (ingesta abusiva de purinas, de fructosa y/o de etanol o dietas hipercalóricas) o aso-ciada a otras patologías (alteraciones mielo o linfopro-liferativas, mononucleosis, anemia hemolítica, enferme-dad de Gaucher, etc.). La hipoexcreción de ácido úrico secundaria puede deberse a:

• Uso de fármacos (diuréticos, salicilatos, laxantes de contacto, etc.).

• Enfermedad renal (insufi ciencia renal crónica, sobre todo, HTA, intoxicación por plomo, de-pleción de volumen y otras nefropatías).

• Asociada a hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, gestosis, cetosis o acidosis láctica.

IDEAS CLAVE• La hiperuricemia constituye el único factor

conocido en la aparición de gota.

• El consumo excesivo de carnes y pescados se asocian con gota, aunque no los derivados lácteos ni los vegetales ricos en purinas.

• La cerveza y otros licores, excepto el vino, se asocian con crisis de gota.

• El aumento de peso se vincula con la aparición de crisis de gota.

• Los diuréticos son los fármacos más frecuentemente asociados a la aparición de gota.

• Los antiagregantes en dosis bajas no parecen tener un impacto signifi cativo en la incidencia de gota.

• Podemos considerar la hiperuricemia y la gota como un factor independiente de riesgo cardiovascular.



6. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERURICEMIA Y DE LA GOTA

Puede ser útil distinguir entre aquellos pacientes que producen uratos en exceso de aquellos otros que presentan un défi cit en la excreción de ácido úrico.

La cifra de excreción no debe sobrepasar la cantidad de 800 mg/24 horas/1,73 sqm (referida a 1,73 m2 de superfi cie corporal)30. Si la excre-ción es mayor de 800 mg diarios estamos hablan-do de un exceso de producción (10 a 15% de pacientes hiperuricémicos). Por lo general, estos cambios obedecen a alteraciones genéticas en el metabolismo de las purinas, síntesis acelerada de adenosintrifosfato, o en pocos casos, y sin saberse la causa, a enfermedades que se asocian con au-mento del índice de recambio celular.

En más del 80% de los pacientes con hiperurice-mia encontramos cifras por debajo de estos 800 mg diarios, que deben considerarse relativamente reducidas, por lo que se trata de pacientes hipo-excretores, en los que la causa más frecuente es idiopática. Los pacientes con fi ltrado glomerular con cifras de aclaramiento de creatinina (cLcR) < 60 son hipoexcretores y podemos confi rmar que presentan deterioro de la función renal. En ocasiones encontramos un valor absolutamente reducido, menor de 330 mg diarios, que suele guardar relación con patología renal23.

6.1. Metabolismo de las purinasLa homeostasis de los niveles séricos de ura-

to se mantiene gracias a un perfecto equilibrio metabólico entre la formación y la excreción. El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas (adenosina, guanina) componen-tes de los ácidos nucleicos (ADN, ARN). El ácido úrico se sintetiza principalmente en el hígado; la tercera par te de la carga diaria de uratos deriva de la degradación de productos de la dieta, mien-tras que el resto se origina a par tir de la síntesis endógena de ácidos nucleicos por degradación de compuestos con purinas hasta la formación

de hipoxantina y, finalmente xantina, mediante la acción de la enzima hipoxantina-guanina fosfo-rribosil-transferasa. Por último, la xantina oxida-sa actúa irreversiblemente sobre la xantina para producir ácido úrico.

La enzima limitante de la síntesis de compues-tos purínicos es la fosforribosil-pirofosfato sinte-tasa, enzima localizada en el cromosoma X, cuya sobreactividad condiciona una enfermedad here-ditaria ligada al sexo, con dos fenotipos; el prime-ro más leve se caracteriza por la aparición en va-rones jóvenes de crisis de ar tritis gotosa y litiasis úrica; el segundo, más grave, produce hipoacusia neurosensorial y retraso del desarrollo psicomo-tor en la infancia, además de gota y litiasis renal.

La deficiencia de hipoxantina-guanina fosforri-bosil-transferasa es una enfermedad congénita ligada al cromosoma X, con herencia recesiva ligada al sexo. Se manifiesta por alteraciones neu-rológicas de intensidad variable, desde el síndro-me descrito por Lesch y Nyhan (retraso mental, coreoatetosis, espasticidad, automutilación), has-ta formas con escasa afectación neurológica o incluso sin ella.

Todos los pacientes presentan desde la infancia una sobreproducción de ácido úrico, dando lugar a orina anaranjada, como “polvo de ladrillos” en los pañales. En los casos no tratados aparece una ar tritis gotosa, con formación de tofos, a edades tempranas (desde la segunda década).

La eliminación de uratos en el ser humano es sobre todo renal y entérica. Más del 95% del ura-to se filtra libremente por los glomérulos y se reabsorbe con posterioridad casi por completo en los túbulos proximales; luego, hay secreción tubular y reabsorción. Estos 2 últimos pasos de-terminan el índice neto de excreción. Los trans-por tadores de urato presentes a nivel renal, de-nominados URAT-1 y que constituyen un nuevo miembro de la familia de transpor tadores de aniones orgánicos, codificado por el SLC22A12, se localizan exclusivamente en la membrana api-


14 Fisiopatología

cal del túbulo proximal e intervienen en la reab-sorción de uratos a través del intercambio con aniones intracelulares. Los agentes uricosúricos (probenecid, losar tán, benzbromarona y salicilato, entre otros) inhiben el URAT-1. En algunas fami-lias con hiperuricemia renal se han identificado mutaciones en el gen que codifica el transpor-tador. Estos pacientes son proclives a presentar hiperuricemia grave, uricosuria y fracaso renal agudo por rabdomiólisis inducida por esfuerzo31.

6.2. Patogenia de las crisis y gota tofáceaLa elevación de ácido úrico en plasma por

encima de su punto de saturación o hiperuri-cemia condiciona en individuos predispuestos la formación de depósitos de cristales de UMS. La persistencia de hiperuricemia desencadenaría la liberación de los depósitos de los cristales pre-dominantemente a nivel ar ticular (sinovitis por cristales). Esta presencia intrar ticular de cristales puede ser asintomática u ocasionar la activación de quemoquinas y de las células de respuesta inflamatoria (activación del complemento, del sistema de las quininas y liberación de citoqui-nas) que se traduciría en ataque o crisis aguda de gota. Los episodios repetidos de inflamación y acumulación ar ticular de cristales conducirían a la aparición de tofos (agregados de cristales) que

provocarían una reacción tisular con granuloma de cuerpo extraño dando lugar a cambios dege-nerativos secundarios y ar tritis crónica.

IDEAS CLAVE• Fenómenos mecánicos (roce, trauma

mínimo, presión), físicos (cambios en la temperatura) o químicos (variaciones de la uricemia o del pH) promueven la liberación de cristales.

• La persistencia de cristales liberados articulares desencadena la liberación de factores proinfl amatorios que provocarían las crisis de gota.

• Los depósitos inducen infl amación crónica (granulomas de cuerpo extraño).

• La infl amación crónica por la presencia de granulomas está mediada por diversas quimioquinas (IL-1, OAF, etc.).



Depósitos tofáceos en bolsa del olecranon, muñecas y manos

Mano tremendamente deformada por múltiples tofos (algunos pueden ulcerarse)

Resolución del tofo tras 27 meses de tratamiento con fármacos uricosúricos

Depósito de urato en parénquima renal, cálculos de urato en pelvis renal

Tofos en pabellón auricular

7. HIPERURICEMIA Y SÍNTOMAS (fi g. 4)

7.1. Período asintomáticoMuchas de las personas que presentan ocasional-

mente elevación de ácido úrico en sangre o durante breves períodos de tiempo no desarrollarán gota, al

contrario de los que presentan hiperuricemia de for-ma constante y prolongada.

7.2. Ataque agudo de gotaEl ataque agudo de gota suele aparecer sobre

todo en varones entre 40 y 50 años y las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningún factor

Figura 4. Clínica de la gota (tofácea).


16 Síntomas

desencadenante. Los pacientes con gota de larga evolución pueden desencadenar crisis relacionadas con enfermedades interrecurrentes, intervención quirúrgica, uso de fármacos como diuréticos o ácido acetilsalicílico, inicio o cese brusco de medi-cación hipouricemiante, fallo renal o transgresión dietética.

Es más frecuente inicialmente la afectación mo-noarticular, con preferencia en la ar ticulación me-tatarsofalángica o podagra (hasta en el 50% de los casos), aunque son frecuentes las localizaciones en el tobillo, el antepié y la rodilla. La muñeca y mano son infrecuentes como presentación salvo en an-cianos, pacientes con artrosis, formas secundarias o hiperuricemias muy elevadas (insufi ciencia renal, o toma de diuréticos o ciclosporina). Pueden obser-

varse a veces afectaciones extrar ticulares como bursitis en olecranon, prepatelar y tendosinovitis.

El dolor es de instauración brusca e intenso y suele preceder a la tumefacción articular con sig-nos de calor local e impotencia funcional de la misma. En 24 horas, la infl amación es máxima, y se va resolviendo lentamente, en la fase de con-valecencia en casos determinados muy intensos puede existir prurito a consecuencia de la desca-mación epidérmica que acontece.

7.3. Períodos intercríticosSe defi nen como los períodos de tiempo entre

dos episodios de infl amación aguda. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar ligero do-lor o incomodidad crónica. Es de duración varia-

Figura 5. Tofo en región dorsal del 5º dedo del pie, sobre articulaciones interfalángicas. Nótese la tumefacción y la presencia de pequeñas ulceraciones cutáneas con un fondo blanquecino por el que drena ácido úrico. La coloración rojiza corresponde a un antiséptico cutáneo.



Figura 7. Gota tofácea. Nótese la presencia de múltiples tofos en articulaciones interfalángicas proximales y distales de ambas manos, con algunas lesiones cutáneas secundarias a fi stulizaciones previas de los tofos en interfalángicas distales.

Figura 6. Tofo en 5ª interfalángica distal. Nótese la tumefacción y coloración blanquecina debajo de la piel que corresponde a la acumulación de urato monosódico en el tofo.


18 Síntomas

ble, aunque de forma subyacente la enfermedad va progresando.

7.4. Gota crónicaLa persistencia de cifras elevadas de ácido úri-

co, generalmente por ausencia de medicación, conduce al depósito subcutáneo de uratos (to-fos) o nódulos firmes e irregulares, de predomi-nio en dedos y manos (figs. 5-7), pero también

Figura 8. Artritis aguda de 1ª metatarsofalángica en la que se aprecia tumefacción de dicha articulación con enrojecimiento local que se extiende al dorso del pie.

en otros sitios, incluyendo pabellón auricular y tendones.

La gota avanzada se caracteriza por ar tritis crónica destructiva, por lo general con cambios degenerativos secundarios y erosiones óseas (fi g. 8). Las exacerbaciones se tornan poliar ticu-lares y este fenómeno obliga a establecer el diag-nóstico diferencial con la ar tritis reumatoide.



IDEAS CLAVE• Muchas de las personas que presentan ocasionalmente elevación de ácido úrico en sangre o durante

breves períodos de tiempo no desarrollarán gota.

• El ataque agudo de gota suele aparecer sobre todo en varones entre 40 y 50 años y las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningún factor desencadenante.

• Los pacientes con gota de larga evolución pueden desencadenar crisis relacionadas con enfermedades interrecurrentes, intervención quirúrgica, uso de fármacos como diuréticos o ácido acetilsalicílico a dosis bajas, inicio o cese brusco de medicación hipouricemiante, fallo renal o transgresión dietética.

• Los períodos intercríticos se defi nen como los períodos de tiempo entre dos episodios de infl amación aguda.

• La persistencia de cifras elevadas de ácido úrico, generalmente por ausencia de medicación, conduce al depósito subcutáneo de uratos (tofos) o nódulos fi rmes e irregulares, de predominio en dedos y manos.


20 Diagnóstico

8. DIAGNÓSTICO

El proceso de diagnóstico en la gota úrica va a ser diferente según las circunstancias clínicas. En cual-quier caso el diagnóstico de gota debería basarse en la demostración de cristales de UMS en una articu-lación infl amada. También pueden encontrarse estos cristales a partir del estudio de los tofos, o del líquido sinovial en articulaciones asintomáticas, pero que han padecido de crisis de gota (fi gs. 9 y 10). Sin embargo, la mayoría de los clínicos no pueden disponer de un estudio de cristales en muestras biológicas, lo que obligará a trabajar en una situación de incertidumbre. Afortunadamente es frecuente que el cuadro clínico sea característico y permita establecer el diagnóstico y tratar al paciente como artritis gotosa32.

Antes de tratar el tema del diagnóstico de la gota es conveniente tener en cuenta algunas ideas sobre el diagnóstico de hiperuricemia.

Se debe considerar que existe hiperuricemia cuando hay un nivel sérico superior a 7 mg/dl, in-dependientemente de la edad y el sexo33, dado que niveles inferiores no se asocian de forma signifi cativa con un aumento de los precipitados de UMS en te-jidos. Los niveles de ácido úrico deben valorarse al menos 3 semanas después de una crisis de gota, ya que hasta un 40% de los pacientes van a presentar valores normales durante el ataque agudo34.

Más del 90% de las hiperuricemias corresponden a hiperuricemias idiopáticas, y en el 90% de éstas la

Figura 9. Artrocentesis en una rodilla con sospecha de gota. Nótense las medidas asépticas de la intervención.



causa fundamental es una hipoexcreción de ácido úrico. Ante una hiperuricemia, asintomática o encon-trada en el estudio de una artritis infl amatoria debe-remos hacer una historia clínica completa incluyen-do antecedentes familiares y personales (anotando consumo de fármacos y alcohol), una exploración general, orina elemental con sedimento y una bio-química general con glucemia, lípidos y hemograma completo. Debe valorarse la función renal preferen-temente mediante las fórmulas de estimación del fi ltrado glomerular. Si no existen anormalidades no es necesario realizar ningún estudio adicional para conocer la causa de la hiperuricemia.

La gota es una enfermedad de varones en edades medias, o de mujeres posmenopáusicas, especial-mente en pacientes hipertensos en tratamiento. El comienzo de las crisis de gota en edades tempranas, en la segunda o tercera década de la vida puede indicar la presencia de alteraciones en el metabolis-mo de las purinas35, por lo que puede ser razonable derivar a estos pacientes a un servicio especializado.

Es posible realizar un estudio para clasifi car a los pacientes como hipoexcretores o hiperformadores, siendo recomendable este estudio para algunos au-tores33, con el fi n de poder indicar en su caso el em-

Figura 10. Porta con líquido sinovial y material blanquecino grumoso, resultado de una punción-aspiración de una bursitis aguda olecraneana. Obsérvese también el contenido de la jeringa. El estudio microscópico mostró innumerables cristales de urato.


22

del examen del líquido sinovial. En un primer ataque de gota el examen del líquido sinovial es fundamen-tal para descartar otras causas de artritis, especial-mente la artritis séptica. Sería deseable que, al me-nos en el ámbito de las urgencias hospitalarias y en atención especializada, estuviera disponible el exa-men de cristales en el líquido sinovial (fi g. 12). No se comentarán los hallazgos de microscopia polarizada por considerar que no son habitualmente valorables desde atención primaria, pero sí otras características del líquido sinovial.

Macroscópicamente, el líquido sinovial de la arti-culación gotosa es muy variable; por lo general es un líquido infl amatorio (tipo II), de aspecto ligeramente opaco, amarillo claro (xantocrómico), con viscosi-dad disminuida, pero puede oscilar desde un líquido purulento que haga sospechar que se trata de una artritis séptica a un líquido mecánico (translúcido, incoloro).

Debe tenerse en cuenta que las artritis cristalinas pueden dar lugar a líquidos sinoviales de aspecto purulento. En la analítica de que disponemos habi-tualmente podemos encontrar un recuento celular de más de 2.500 neutrófi los/ml, con un valor medio de entre 15.000 y 20.000. El contenido en proteí-nas es superior a 4 g/dl, frecuentemente superior a 6 g/dl. El contenido de glucosa está en relación con el recuento celular, habitualmente está ligeramente dis-minuido, pero puede tener un descenso importante si el contenido de neutrófi los es especialmente elevado favoreciendo la confusión con un cuadro séptico37,38.

Por otra parte, el cuadro clínico suele ser carac-terístico, y es sufi cientemente conocido desde la descripción de Thomas Sydenham. Sin embargo, es razonable esperar que el estado de la ciencia haya mejorado en siglo y medio (especialmente desde la identifi cación de los cristales de UMS por McCarty y Hollander), y mantener el diagnóstico únicamente sobre criterios clínicos tiene una tasa elevada de fal-sos positivos y falsos negativos. Es difícil comprender por qué el diagnóstico de artritis gotosa se establece en la actualidad fundamentalmente a partir de los hallazgos clínicos39.

pleo de fármacos uricosúricos. Podemos utilizar la excreción urinaria de ácido úrico de 24 horas, que en la práctica es una medida recomendable si el pa-ciente colabora adecuadamente, considerando hipo-excretores a aquellos pacientes con hiperuricemia y uricosuria de 24 horas menor de 800 mg. Si el pa-ciente no puede recoger correctamente la orina de 24 horas, es posible estimar la excreción fraccionada de ácido úrico (EFAC), considerando hipoexcretores a aquellos pacientes con EFAC menor del 5%36, pero el dato de la excreción en 24 horas es más útil en caso de tener que indicar un fármaco uricosúrico, y además la excreción fraccionada es poco precisa en pacientes con fi ltrado glomerular bajo:

Atendiendo a la forma de presentación distingui-remos entre artritis gotosa aguda, gota tofácea cróni-ca y las fases intercríticas de la enfermedad.

8.1. Artritis gotosa aguda (fi g. 11)En esta fase el diagnóstico es, por lo general, el de

una monoartritis aguda, situación que debe consi-derarse como una urgencia médica. Habitualmente la radiografía muestra sólo un aumento de partes blandas (en muchas ocasiones asimétrica). Otras téc-nicas de imagen como la ecografía Doppler pueden demostrar la existencia de sinovitis activa e incluso, en estas fases, la presencia de tofos intrarticulares. En ambientes especializados la ecografía ha demostrado ser una herramienta válida en el diagnóstico de gota. En la analítica de urgencias el dato más característico es la existencia de una leucocitosis, frecuentemente moderada.

Los niveles de ácido úrico sérico no suelen estar disponibles y, además, es posible que estén dentro de los valores normales durante la crisis. Se suelen encontrar elevados los reactantes de fase aguda. La mayor información se obtiene de la historia clínica (edad, sexo, antecedentes de hiperuricemia, o ante-cedentes de inmunodepresión, enfermedades infec-ciosas, alteraciones en la integridad cutánea, antece-dentes de enfermedad ocular, cutánea o digestiva) y

Diagnóstico

(Ácido úrico en orina x Creatinina en plasma)

(Ácido úrico en plasma x Creatinina en orina)EFAC=



Figura 11. Algoritmo diagnóstico de la artritis gotosa aguda.

Paciente con monoatritis. Realiza anamnesis yexploración física cuidadosa

Mal estado generalInmunocomprometidos

Antecedentes de heridas, cirugía,instrumentalización

Criterios menoresARA (al menos 6)

Derivación preferentea reumatología

No Sí

¿Signos dealarma?

Estudio de líquido sinovial

Séptico

Identificación de cristales de urato

Derivación a urgencias

Crisis de gota

Valorar situaciónclínico-epidemiológica

Crisis de gota

Derivación a urgencias

Aséptico, de aspecto no purulento.

No se identifican cristales o no es posible análisis


24

La claridad del líquido es evaluada poniendo una pequeña cantidad de éste fuera de la jeringuilla en un tubo de ensayo. Un texto impreso puede ser visto fácilmente a través del líquido articular normal y no inflamatorio

Apariencia macroscópicaA. Normal. Claro a amarillo pálido, transparenteB. Artrosis. Ligeramente más amarillo, transparenteC. Inflamatorio. Amarillo más oscuro, turbio, translúcido (tipo borroso u oscurecido)D. Séptico. Purulento, denso, opaco.E. Hemartrosis. Rojo, opaco. Debe ser diferenciado de hemorragia traumática

A B C D E

Viscosidad. La gota de líquido normal o no inflamatorio, expulsada a través de la aguja, quedará colgada de ésta, durante más tiempo cuanto más viscoso sea. El líquido inflamatorio no colgará de la aguja. La viscosidad puede también ser estudiada entre los dedos pulgar e índice enguantados

Diagnóstico

Cuando se produce una recidiva de la artritis en un paciente con antecedentes de artritis gotosa o con una historia clínica característica es razonable conside-rar como primera posibilidad diagnóstica una nueva crisis de gota, aunque siempre debe valorarse la posi-bilidad de una infección. Pueden ser útiles los criterios de clasifi cación de Wallace adoptados por la American Rheumatism Association (ARA) (tabla 2), los cuales, aunque desarrollados para la inclusión de pacientes en ensayos clínicos, han sido aplicados al diagnóstico individual. No obstante, es conveniente recordar que estos criterios de clasifi cación tienen una sensibilidad del 65-68% y una especifi cidad del 78-88%.

8.1.1. Diagnóstico diferencialLa presentación habitual de la gota es como una

monoartritis aguda. En un varón de mediana edad debemos estar atentos a una historia de infeccio-nes previas, alteraciones de la integridad cutánea o intervenciones instrumentales como sondajes uri-narios, que pudiesen constituir factores de riesgo para artritis séptica. Si existe sospecha de infección derivaremos al paciente al medio hospitalario (la po-sible confusión con otro cuadro como una artritis por pirofosfato o el inicio de un cuadro de artritis reumatoide es menos urgente32).

Otra causa frecuente de monoartritis aguda, sin una clara predilección por sexo, más frecuente en edades avanzadas, es la artropatía por cristales de pirofosfato. Esta enfermedad tiene un gran polimor-fi smo en su presentación, e incluye una forma de

Figura 12. Examen del líquido sinovial.



Criterio mayor

Visualización de cristales de urato monosódico en muestra de líquido sinovial o en nódulo subcutáneo (tofo)

Criterios menores*

Máxima infl amación en las primeras 24 horas

Más de un ataque de artritis aguda

Ataques monoarticulares

Eritema sobre las ar ticulaciones hinchadas

Podagra

Ataque en tarso unilateral

Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)

Hiperuricemia

Tumefacción articular asimétrica en el estudio radiográfi co

Quistes subcorticales sin erosiones en el estudio radiográfi co

Líquido articular aséptico (durante un ataque agudo)

*Se requieren, al menos, 6 de los 12 criterios

Tabla 2. Criterios preliminares para la clasifi cación del ataque agudo de gota primaria

Tomada de Wallace SL, et al40.

monoartritis aguda intermitente con especial predi-lección por las rodillas (seudogota). Con frecuencia la radiografía muestra calcifi cación del fi brocartíla-go de los meniscos (condrocalcinosis) que ayuda a orientar el diagnóstico.

Una monoartritis aguda, especialmente en miem-bros inferiores, también puede formar parte de la evolución o de la presentación de una espondiloar-tritis, por lo que debemos valorar la coexistencia o antecedentes de patología relacionada (dolor lum-bar infl amatorio, psoriasis, uveítis, enfermedad infl a-matoria intestinal o antecedentes de cuadros diarrei-cos o conjuntivitis). Igualmente podemos encontrar una monoartritis aguda en la evolución o formando parte del cuadro inicial de una artritis reumatoide.

Raramente podemos encontrarnos con una artri-tis postraumática en la que el traumatismo previo haya pasado desapercibido, o ante una neoplasia. Es también frecuente la aparición de bursitis, especial-mente la oleocraneana, que puede evolucionar de forma crónica, y ser muy voluminosa, a veces con tofos asociados.

Como se observa el diagnóstico diferencial es am-plio, con posibilidad de cuadros graves dentro de la presentación de una monoartritis aguda, motivo por el que sería deseable que el diagnóstico se estable-ciera desde el análisis del líquido sinovial, incluyendo análisis de cristales.

8.2. Gota tofácea crónicaEn esta situación, que en sí constituye un exponente

de un mal manejo diagnóstico y terapéutico, puede es-tablecerse en muchas ocasiones el diagnóstico a partir de la clínica articular, la presencia de tofos y los hallazgos en la radiografía simple, aunque hay que considerar que los tofos pueden ser una buena fuente de material para estudio anatomopatológico y búsqueda de cristales que permite identifi car con certeza el proceso de la gota.

No siempre el diagnóstico es fácil. En ausencia de un tratamiento correcto es posible la transformación de la artritis gotosa, como una monoartritis aguda recidivan-te de localización en pie o tarso en un cuadro menos característico, con monoligoartritis crónica, o con brotes más o menos prolongados de poliartritis que pueden se-mejar una artritis reumatoide; incluso con afectación de


26 Diagnóstico

carpos e interfalángicas. Es además posible confundir los nódulos reumatoides con los tofos gotosos en ausencia de estudios anatomopatológicos.

Afortunadamente el cuadro de la gota crónica suele ser más característico. Existe una historia de episodios de

Figura 13. Radiografía simple anteroposterior en la que se aprecia un tofo en interfalángica proximal. El tofo produce un aumento de las partes blandas del dedo afectado y se extiende a ambos lados de la articulación, aparece con una densidad mayor a la de los tejidos blandos habituales, y además produce erosiones por contigüidad con el hueso adyacente (círculo).

monoartritis, habitualmente en primera metatarsofa-lángica, tarsos o rodillas, en crisis de días de duración con largos períodos asintomáticos que a lo largo de los años se van haciendo más frecuentes, junto con el hallazgo de una hiperuricemia mantenida. Las imá-genes radiográfi cas de manos (fi gs. 13 y 14) o pies



(fi g. 15), en las articulaciones afectadas, muestran una relativa integridad del espacio articular, tume-facción asimétrica de partes blandas con prominen-cias nodulares excéntricas, posibles calcifi caciones de tofos, y erosiones, a veces de tamaño conside-rable, que pueden ser intrarticulares, periarticulares o incluso estar localizadas a una considerable dis-tancia de la articulación en relación con depósitos tofáceos. En ocasiones, una prominencia ósea so-bresale en los márgenes de la erosión, una imagen no patognomónica pero si muy característica de la gota crónica41.

Figura 14. Radiografía simple semioblicua de manos en la que se aprecian múltiples tofos y erosiones en articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas.

La resonancia magnética y la ecografía de alta reso-lución pueden permitir la visualización de los depósitos tofáceos pudiendo ser exploraciones muy útiles en casos seleccionados. En manos expertas la ecografía de alta resolución podría ofrecer una imagen característica del depósito de cristales de ácido úrico en la articulación en la artritis gotosa crónica e incluso en las crisis de gota aguda42,43. Sin embargo, estas técnicas no forman parte actualmente del manejo habitual del paciente con gota.

Incluso en ausencia de datos característicos, las radio-grafías y otras técnicas de imagen nos ayudarán a esta-


28 Diagnóstico

Figura 15. Radiografía simple anteroposterior de pies en la que se aprecian múltiples tofos y notables cambios erosivos en metatarsofalángicas e interfalángicas.



blecer el diagnóstico diferencial con otros procesos cró-nicos33 (artritis reumatoide, calcifi caciones en el depósito de pirofosfato o hidroxiapatita, etc.).

8.3. Gota intercríticaEs posible establecer el diagnóstico mediante el estu-

dio del líquido sinovial. Se pueden encontrar cristales de UMS en el 80% de las articulaciones que han presen-tado un episodio de gota, aunque estén asintomáticas.

En ausencia de un estudio de cristales con micros-copia de luz polarizada, el diagnóstico diferencial de una artritis intermitente puede ser un ejercicio frus-trante e infructuoso. Sin embargo, si el cuadro es clínica y epidemiológicamente compatible podemos considerar que es una artritis gotosa si se cumplen los criterios ARA (tabla 2).

IDEAS CLAVE• El diagnóstico de la gota debería basarse

en la demostración de cristales de UMS en una articulación infl amada, o en un nódulo sospechoso de tofo.

• La gota es más frecuente en varones a partir de edades medias, y en pacientes de ambos sexos, de edad avanzada, con comorbilidades.

• Atendiendo a la historia natural de la enfermedad distinguiremos entre artritis gotosa aguda, gota tofácea crónica y las fases intercríticas de la enfermedad.


30 Técnicas de imagen

9. TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA GOTA

Las técnicas de imagen, especialmente la radiografía simple, aportan datos de utilidad para el diagnóstico de la artritis gotosa crónica41-44, siendo también reco-mendables para evaluar el daño causado al paciente y poder establecer un pronóstico en cuanto a la fun-ción articular. En general, no aportan datos de interés en los primeros ataques, por lo que los comentarios siguientes se refi eren a la artritis gotosa crónica.

9.1. Radiografía simpleLa radiografía simple es la primera técnica de ima-

gen a utilizar en el estudio de la artritis gotosa.

Los ataques iniciales de artritis gotosa aguda no suelen ir acompañados de alteraciones radiográfi cas, apreciándose únicamente aumento de partes blandas.

Sólo es recomendable el estudio radiográfi co de articulaciones afectadas por varios ataques de gota.

9.1.1. Alteraciones de partes blandasLos tofos se manifi estan radiográfi camente como

prominencias nodulares asimétricas de partes blandas; con mayor frecuencia en pies, manos (fi g. 13-16), to-billos, codos y rodillas (fi gs. 17 y 18), que se calcifi can en pocas ocasiones.

9.1.2. Alteración del espacio articularEn la artritis gotosa el espacio articular está con-

servado, en cuanto a su anchura, al menos hasta fases muy tardías de la enfermedad, lo cual constituye una característica radiográfi ca distintiva. En fases avanzadas se ha observado una disminución del espacio articular (fi gs. 19 y 20), que puede ser uniforme con un aspecto semejante a la artritis reumatoide.

9.1.3. Alteración de la mineralizaciónEs característica la conservación de la mineraliza-

ción ósea, pese a la existencia de lesiones osteoar-ticulares extensas. Las erosiones óseas de la gota se producen por el depósito de cristales de UMS, y pueden localizarse dentro de las articulaciones, en su

alrededor o incluso en estructuras no articulares. Las erosiones intrarticulares suelen comenzar en las áreas marginales de la articulación y avanzan hacia el centro; las erosiones periarticulares tienen una localización excéntrica, frecuentemente en relación con nódulos de partes blandas; presentan un borde bien defi nido, a veces esclerótico.

Con frecuencia, desde el margen de la erosión, una prominencia ósea se extiende hacia partes blandas, intentando englobar al tofo. Este hallazgo no es patog-nomónico, pero sí muy indicativo de gota.

9.1.4. Aposición ósea subperióstica y cambios proliferativosOcasionalmente se aprecia neoformación ósea

en la artritis gotosa. El aumento de tamaño de apófi sis y diáfi sis afecta a metacarpianos, metatarsia-nos y falanges. También se produce aumento de tama-ño de la apófi sis estiloide del cúbito. Son frecuentes las alteraciones artrósicas secundarias en las articulacio-nes afectadas por la gota, incluyendo la formación de osteofi tos. Son frecuentes las alteraciones artrósicas secundarias en las articulaciones afectadas por la gota, incluyendo la formación de osteofi tos.

9.1.5. Calcifi cación intraóseaDe forma poco frecuente se producen imágenes

radiográfi cas de tofos intraóseos, con colecciones cálcicas focales o difusas, semejantes a encondromas o infartos óseos. Generalmente son subcondrales o subligamentosas, en relación con afectación osteoar-ticular o de partes blandas que permite el diagnós-tico diferencial.

9.1.6. Distribución de la afectación articularHabitualmente, las lesiones radiográfi cas en la ar-

tritis gotosa crónica se distribuyen de forma poliar-ticular y asimétrica, con predilección por extremida-des inferiores, siendo frecuente la afectación de pies, manos, carpos, codos y rodillas.

• Pies (fi gs. 21 y 22): la localización típica de la gota es la articulación metatarsofalángica del primer dedo (podagra). Las erosiones son especialmente



Figura 16. Radiografía simple anteroposterior de manos en la que se aprecian tofos y cambios erosivos en interfalángicas. El círculo señala una calcifi cación en un tofo que afecta a la interfalángica distal y que ha producido una erosión.



Figura 17. Gota crónica. Radiografía anteroposterior de rodillas en la que se aprecia pinzamiento simétrico bilateral femorotibial de ambas rodillas.

Figura 18. Radiografía anteroposterior de rodillas. En rodilla derecha (D) se observa aumento de densidad en región lateral y superior correspondiente a un tofo con una erosión lateral en cóndilo femoral externo. Nótense también las cuatro geodas con esclerosis marginal adyacentes a tuberosidad tibial anterior. En rodilla izquierda (I) se observa aumento de densidad anterolateral secundario a tofo extenso. Pinzamiento de compartimento interno.



Figura 19. Radiografía lateral de rodilla izquierda del paciente de la fi gura 18 en la que se aprecia aumento de densidad en región anterior de rodilla correspondiente a acumulaciones de ácido úrico. Cambios erosivos en inserción de tendón rotuliano en tuberosidad tibial anterior. Geodas o cambios erosivos en polo superior e inferior de rótula.

Figura 20. Radiografía lateral de rodilla derecha del paciente de la fi gura 18 en la que se aprecia aumento de densidad en región anterior y posterior de rodilla y cuatro imágenes tipo geoda con esclerosis marginal correspondientes probablemente a erosiones en tibia próxima a tuberosidad tibial anterior.



frecuentes en la cabeza del primer metatarsiano. Puede haber tumefacción de partes blandas y hallux valgus. Puede verse afectada cualquiera de las otras metatarsofalángicas, en especial la del 5º dedo. Pueden también estar afectadas las articulaciones interfalángicas, tarsometatarsianas e intertarsianas.

• Mano y carpo (fi gs. 23 y 24): se pueden poner de manifi esto alteraciones articulares que afecten a interfalángicas distales, interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. La distribución de las lesiones no muestra la simetría de la artritis reumatoide. Así mismo, se producen grandes erosiones en el carpo, siendo relativamente frecuente su afectación generalizada.

En la tabla 3 se aprecian las diferencias entre la artritis gotosa y la artritis reumatoide41.

9.2. Otras técnicas de imagen

9.2.1. Resonancia magnéticaSe puede considerar útil para la valoración de

la gota, en regiones anatómicamente complejas como la columna vertebral, sacroilíacas, ar ticula-ción temporomandibular y pequeñas ar ticulacio-nes de pies y manos, pudiéndose considerar una técnica complementaria a la radiografía conven-cional.

La resonancia magnética permite la visualización de la extensión de la afectación de partes blandas, membrana sinovial, cartílago y hueso, aunque es una imagen inespecífi ca, que puede verse en enfermeda-des granulomatosas crónicas. En secuencias T1 y T2 los tofos no calcifi cados muestran una intensidad de señal intermedia-baja.

Figura 21. Radiografía anteroposterior de pie derecho en la que se aprecia tumefacción de partes blandas alrededor de las 1ª y 5ª metatarsofalángicas por tofos, con cambios erosivos en cabeza del primer metatarsiano. Fenómenos de lisis o erosiones en región proximal de 2º a 5º metatarsianos y tarso adyacente. Aumento de densidad en regiones maleolares correspondientes a formaciones tofáceas.

Figura 22. Imágenes similares a las de la fi gura 21 en el pie izquierdo del mismo paciente. Obsérvese la imagen destructiva erosiva en la primera metatarsofalángica con la proliferación ósea que se extiende hacia partes blandas, desde el margen de la erosión de la cabeza del metatarsiano, intentando englobar el tofo.



Figura 23. Claros tofos en interfalángicas proximales de 2º y 3º dedos. Erosiones en interfalángicas, metatarsofalángicas y carpos. Pinzamiento radiocarpiano y en interfalángicas.



Figura 24. Múltiples tofos en mano y erosiones en interfalángicas, metacarpofalángicas y carpo. Pinzamientos en carpo e interfalángicas. Nótese la erosión en la fase de la falange proximal del 2º dedo con el cambio óseo proliferativo marginal que trata de envolver el tofo adyacente.



IDEAS CLAVE• Las técnicas de imagen, especialmente la

radiografía simple, aportan datos de utilidad para el diagnóstico de la artritis gotosa crónica.

• También son recomendables para evaluar el daño causado al paciente y poder establecer un pronóstico a cuanto a la función articular.

• La radiografía simple es la primera técnica de imagen a utilizar en el estudio de la artritis gotosa.

9.2.3. Tomografía computarizadaLa tomografía computarizada tiene las mismas

indicaciones que la resonancia magnética, aunque existe discusión en la bibliografía sobre cuál sería la técnica de elección en pacientes con artritis gotosa. En la práctica clínica habrá que considerar facto-res como el coste, la disponibilidad y la radiación al paciente.

9.2.4. EcografíaEn los últimos años la ecografía permite la identifi ca-

ción de los nódulos subcutáneos correspondientes a los tofos, como estructuras hiperecogénicas, para algu-nos autores con características sonográfi cas distintivas que permiten el diagnóstico diferencial frente a otras lesiones como nódulos reumatoides.

La ecografía también es útil para valorar la extensión del daño articular, permitiendo la identifi cación precoz de erosiones óseas; y en el diagnóstico, al permitir la identifi cación de colecciones líquidas para su análisis. Hoy día la ecografía de la articulación gotosa ofrece una semiología característica válida y fi able que facilita el diagnóstico diferencial de este tipo de artritis. Entre las lesiones más específi cas se encuentran el signo del doble contorno por depósito de cristales de UMS en el cartílago hialino y las áreas hiperecoicas intrarticulares o intratendinosas.

La ecografía con señal Doppler puede mostrar au-mento de vascularización en un patrón infl amatorio en articulaciones asintomáticas, e igualmente se pueden apreciar imágenes correspondientes a tofos en lugares en los que la exploración física no los detecta, lo que abre una discusión sobre los límites de la hiperuricemia asintomática, dado que muchas personas con hiperu-ricemia asintomática deberían ser clasifi cadas como pacientes tras la aplicación meticulosa de esta técnica.

Tabla 3. Características radiológicas de la artritis gotosa y de la artritis reumatoide

Artritis gotosa Artritis reumatoide

Distribución Afectación articular asimétrica Afectación articular simétrica

Aumento de partes blandas Excéntrica Fusiforme

Osteopenia radiográfi ca Ausente o leve Moderada a intensa

Pérdida del espacio ar ticular En fases avanzadas ausente Difusa, se produce en fases precoces de la enfermedad

Erosiones óseas Excéntricas

Margen esclerótico frecuente

Intra y extraarticular

Excrecencia ósea

Marginales

Margen esclerótico infrecuente

Intraarticulares

Sin excrecencia ósea

Desalineación, subluxación Infrecuente Frecuente

Modifi cada de Resnick D, et al41.


38 Tratamiento

10. TRATAMIENTO DE LA CRISIS GOTOSA

10.1. Medidas higiénico-dietéticasLa articulación afectada debe permanecer en re-

poso, a ser posible elevada; también son útiles los apósitos fríos (por ejemplo, una bolsa de hielo en-vuelta en una toalla). Deben evitarse los vendajes rígidos y cualquier otra medida que pueda suponer una mayor presión sobre la articulación33.

Durante el período de la crisis evitaremos las circunstancias que puedan favorecer variaciones bruscas en los niveles de ácido úrico séricos (dieta estricta, fármacos hipouricemiantes, diuréticos). No obstante, si el paciente está recibiendo tratamiento hipouricemiante no se modifi cará la dosis.

10.2. Tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico de la crisis de

gota se basa en la utilización de fármacos anti-inflamatorios (AINE), que constituyen la primera opción terapéutica, aunque siempre debemos valorar los riesgos gastrointestinales y cardio-vasculares, monitorizando los posibles efectos secundarios y, en su caso, adoptando medidas preventivas.

Deben emplearse a dosis máximas durante los primeros días (indometacina, 150-200 mg/día; di-clofenaco, 150 mg/día; ibuprofeno, 2.400 mg/día; etoricoxib 120 mg/día como máximo 8 días). Re-cordar que el cociente entre el efecto terapéuti-co y los efectos secundarios favorecen el uso de los AINE frente a la colchicina45,46.

Tabla 4. Opciones de tratamiento sistémico del ataque agudo de gota

Fármaco Pauta de administración

AINE no selectivos de la COX-2

Naproxeno Gota aguda: iniciar con 750 mg. A las 8 horas, 500 mg. Seguir con 250 mg/8 h hasta la remisión

Diclofenaco 50 mg cada 8 horas hasta resolución de la crisis

Indometacina 50 mg cada 6-8 horas, durante las primeras 48 horas, posteriormente 100 mg al día durante 4-7 días (repartidas en tres tomas: 25-25-50 o 25-50-25)

AINE selectivos de la COX-2

Etoricoxib 120 mg/día durante un máximo de 8 días. Según la experien-cia de los autores, es posible disminuir a 90 mg/día a partir del tercer día, con lo que se podrían disminuir los efectos secundarios

Corticosteroides

Prednisona 40-60 mg al día durante 3 días, posteriormente disminuir 10-15 mg cada 3 días hasta suspender

Metilprednisolona 40 mg al día, oral durante 3 días, para disminuir igual que con la prednisona

100-150 mg i.m. diarios, durante 1-2 días

Acetónido de triamcinolona 60 mg i.m. en una única dosis

Colchicina 1 mg al primer signo de ataque. Si no consigue alivio de dolor : 1 mg 1 o 2 horas después de la primera dosis.

Máximo: 4 días seguidos (dosis total acumulada: 6 mg en 4 días)



En la tabla 4 se recogen los principios activos y dosis de medicación más utilizadas para el trata-miento de la crisis gotosa.

• Colchicina. Muy efi caz cuando se administra precozmente, en las primeras 24 horas. Sin em-bargo, se trata de un medicamento con un es-trecho margen terapéutico y muy tóxico en caso de sobredosis. Los efectos secundarios, de tipo gastrointestinal, por lo general leves, son práctica-mente constantes con dosis elevadas.

Recientemente ha aparecido una notifi cación de la Agencia Española de Medicamentos y Produc-tos Sanitarios (AEMPS) recomendando, para evi-tar sobredosis que no se deben administrar más de 2 mg en 24 horas, ni superar la dosis total de 6 mg durante los primeros 4 días. La colchicina debe evitarse en pacientes con hepatopatía o in-sufi ciencia renal grave, y utilizarse con precaución en aquellos pacientes con insufi ciencia renal o en-fermedad hepática leve o moderada.

Debe evitarse su uso junto con macrólidos, an-tifúngicos, antirretrovirales, ciclosporina, y en pa-cientes en tratamiento con diltiazem o verapamilo. Así mismo, debe vigilarse el tratamiento simultá-neo con estatinas, fi bratos y digoxina. También debe evitarse la ingesta de zumo de pomelo.

• Corticoides. Pueden utilizarse corticoides por vía oral o parenteral con dosis elevadas iniciales (30 mg de prednisona o 20 mg de metilpredni-solona al día, o equivalentes) y reducción rápida hasta la suspensión del tratamiento en un par de semanas.

La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha empleado con similar efi cacia y menos efectos se-cundarios en dosis única por vía intramuscular34. Sin embargo no está comercializada en España,

donde si existe un análogo, la tetracosáctida depot que puede usarse en dosis única intramuscular de 1 mg.

Si estamos familiarizados con la técnica de ar-trocentesis de la ar ticulación afectada es útil la evacuación del líquido sinovial. Si con el examen de éste y los datos clínicos podemos descartar infección y estamos razonablemente seguros del diagnóstico de gota (a ser posible con demostra-ción de cristales de UMS), la administración intrar-ticular de corticoides (betametasona o triamcino-lona) tiene una buena efi cacia.

La gota úrica está descrita como uno de los cuadros clínicos con mayor intensidad del dolor ; si no cede con las medidas anteriores debemos añadir analgésicos (paracetamol, codeína, trama-dol u opiáceos mayores) hasta conseguir controlar el cuadro33.

Una vez resuelto el ataque de gota aguda haremos una valoración global del paciente (fi g. 25).

En pacientes con gota evolucionada, frecuen-temente con mal control durante años, pueden aparecer formas crónicas, es decir pacientes con manifestaciones inflamatorias prácticamente constantes. El manejo inicial de estos pacientes requiere una evaluación general completa para descar tar patologías asociadas (en especial pa-tología renal o cardiovascular) y emplearemos para su manejo colchicina a dosis de 0,5 mg al día, o preferentemente AINE, además de medi-das higiénico-dietéticas. En ocasiones estas me-didas resultan insuficientes para el control de es-tos pacientes por lo que deberán ser derivados a atención especializada dada la posibilidad de realizar otros tratamientos (p. ej., uso compasivo de anakinra, un fármaco biológico inhibidor de la interleucina-1).


40 Tratamiento

Figura 25. Algoritmo de valoración global del paciente.

Paciente con crisis de gota

Evaluación en 2-3 días



Nueva valoración del paciente

No mejoría Mejoría

Si se considera quees una gota, cambiarla pauta terapéutica

Establecer pauta terapéutica

Evaluación en 1 o 2 meses. Valoraruricemia, factores de

riesgo vascular.Educación sanitaria.

Plan terapéutico

MejoríaMejoría

MejoríaNo mejoría

No mejoríaNo mejoría

Plantear derivaciónpreferente o urgente a

reumatología



IDEAS CLAVE• La articulación afectada debe permanecer en reposo, a ser posible elevada; también son útiles los

apósitos fríos.

• Deben evitarse los vendajes rígidos y cualquier otra medida que pueda suponer una mayor presión sobre la articulación.

• Durante el período de la crisis se evitarán las circunstancias que puedan favorecer variaciones bruscas en los niveles de ácido úrico séricos (dieta estricta, fármacos hipouricemiantes, diuréticos).

• Si el paciente está recibiendo tratamiento hipouricemiante no se modifi cará la dosis.

• El tratamiento farmacológico de la crisis de gota se basa en la utilización de fármacos antiinfl amatorios (AINE), que constituyen la primera opción terapéutica.


42 Tratamiento

11. TRATAMIENTO CRÓNICO DE LA GOTA

La hiperuricemia asintomática, la más habitual, no requiere tratamiento farmacológico ni modi-fi cación del estilo de vida. Nos plantearemos la prevención en aquellos pacientes que han tenido alguna crisis de gota. Mención aparte requiere la hiperuricemia cuando acompaña a otros factores de riesgo cardiovascular, por ejemplo en el con-texto de un síndrome metabólico, en este caso las medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas es-tarán indicadas por el riesgo cardiovascular. Con-viene recordar que la mayoría de los diuréticos tiazídicos elevan el ácido úrico, y que el losartán y el fenofi brato son hipouricemiantes.

No existe evidencia de que el tratamiento de la hiperuricemia asintomática aporte benefi cios a nivel de prevención de eventos cardiovasculares o de enfermedad renal. No existe un consenso sobre qué hacer en caso de hiperuricemias extre-mas (por ejemplo, mayores de 10 mg/dl), puede ser recomendable realizar modifi caciones del esti-lo de vida, valorar el uso de aquellos fármacos que puedan estar provocando hiperuricemia y revaluar al paciente pasadas unas semanas.

Una excepción la constituyen los niveles extre-mos de ácido úrico que pueden encontrarse en pacientes con cuadros mieloproliferativos, espe-cialmente después de tratamiento para provocar

la lisis tumoral. En estos pacientes se requieren medidas preventivas (antes de la quimioterapia) para evitar problemas renales.

11.1. Medidas higiénico-dietéticasLos cambios radicales en el estilo de vida gene-

ralmente consiguen reducciones modestas en la hiperuricemia, siendo además difíciles de mante-ner, sin embargo, en la mayoría de los casos es razonable comenzar con estas medidas antes de iniciar el tratamiento farmacológico (tabla 5)47. De-bemos incluir estas medidas dentro de un progra-ma de control del riesgo cardiovascular. Existe un acuerdo, parcial, en cuanto al objetivo al que de-bemos descender los niveles de ácido úrico para considerar al paciente bien controlado. Según al-gunos autores, el nivel debe ser igual o menor a 6 mg/dl, mientras que para otros el límite superior aceptable es de 5 mg. En principio, el objetivo de alcanzar un nivel igual o inferior a 6 mg/dl puede ser sufi ciente; y habitualmente no es fácil de con-seguir, sin embargo, con niveles de 5-4 mg/dl la disolución de los tofos y los depósitos ar ticulares se consigue con mayor rapidez.

11.2. Tratamiento farmacológicoTampoco existe un acuerdo sobre cuándo ini-

ciar el tratamiento farmacológico para disminuir los niveles de ácido úrico; el criterio habitual sue-le ser cuando ocurren varias crisis en el año, o cuando éstas interfi eren de forma signifi cativa en la vida del paciente. Sobre lo que sí existe acuerdo

Tabla 5. Recomendaciones de estilo de vida para pacientes con artritis gotosa

• Mantener el peso ideal, pero evitar dietas drásticas, así como las dietas ricas en proteínas y bajas en hidratos de carbono

• Comer con sensatez, alimentación variada siguiendo una dieta mediterránea. Evitar comidas con exceso de proteínas animales o carnes rojas, también deben evitarse los alimentos ricos en purinas como riñones, hígado y marisco. No es necesario restringir las proteínas animales o los lácteos desnatados

• Beber alcohol con moderación. Evitar la embriaguez y consumir menos de 21 unidades a la semana en el caso de varo-nes, o de 14 en el caso de mujeres. La abstinencia puede ser una meta si el paciente la acepta

• Beber abundante agua, hasta 2 l al día si no existen contraindicaciones. Evitar situaciones de deshidratación

• Realizar ejercicio habitualmente, evitando traumatismos ar ticulares

• Seguir sin fumar o abandonar el tabaco

Adaptada de NIHCE47.



es sobre esperar 2-3 semanas desde la resolución de la crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento.

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, salvo que exista la posibilidad de modifi caciones drásticas en el estilo de vida, debe ser mantenido indefi nidamente (o al menos, debe ser planteado al paciente como de duración indefi nida); evitando variaciones bruscas en los niveles de ácido úrico que se producirían ante incumplimientos o “des-cansos” terapéuticos. Es deseable explicar estos aspectos al paciente y tomar la decisión de forma consensuada a la vista de la frecuencia e intensi-dad de las crisis de gota y del impacto de éstas en la vida del paciente.

Serían indicaciones para establecer el tratamiento34:

• Pacientes con ataques gotosos de repetición que no reducen sus niveles de uricemia por de-bajo de 6 mg/dl con cambios en el estilo de vida.

• Presencia de tofos o datos radiológicos de ar-tropatía gotosa crónica.

• Gota secundaria con uricemias sufi cientemente elevadas como para desarrollar formas clínicas graves (por ejemplo, pacientes con insufi ciencia renal y tratamientos con diuréticos).

Sí existe un acuerdo generalizado de que el tratamiento hipouricemiante no debe iniciarse durante un ataque agudo, sino cuando el pacien-te esté asintomático, ya que podemos provocar o prolongar un episodio de crisis gotosa. Es re-comendable administrar colchicina a dosis bajas durante las primeras semanas de inicio del trata-miento hipouricemiante, o AINE a dosis bajas.

Dentro del tratamiento farmacológico pode-mos disponer de uricosúricos (benzbromarona) o de hipouricemiantes (alopurinol y febuxostat).

11.2.1. UricosúricosLa benzbromarona es el único uricosúrico

autorizado en España; la dosis de inicio es de

50 mg/día y la dosis de mantenimiento media es de 100 mg/ día. Se han informado casos, raros, de hepatopatía tóxica, que en algunas ocasiones han sido mortales. En la actualidad es un fármaco de prescripción hospitalaria; su uso está limitado a aquellos pacientes que precisan tratamiento hi-pouricemiante, sin historia de porfi ria hepática, ni insufi ciencia renal, con ingesta de agua de al me-nos 2 l/día y con uricosuria mayor de 700 mg/día.

11.2.2. AlopurinolEs el fármaco clásico para la corrección de la

hiperuricemia, y es efi caz en la mayoría de los pa-cientes. Actúa inhibiendo la xantina oxidasa que degrada la hipoxantina y xantina a ácido úrico, y reduce la cantidad fi nal de ácido úrico formado a consecuencia del catabolismo de las purinas. Tras su ingesta, el alopurinol se degrada a oxipurinol, que es el metabolito responsable de su efi cacia terapéutica.

La principal causa de fallo del alopurinol es su uso en dosis máxima de 300 mg, cuando se pue-den alcanzar hasta 800 mg al día, en pacientes sin insufi ciencia renal21. Sin embargo, los datos pro-cedentes de la bibliografía para justifi car su uso prolongado con dosis elevadas son escasos, lo que limita la aplicabilidad clínica de estas dosis en la práctica habitual.

Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 100-150 mg/día y aumentar hasta alcanzar una dosis de 300 mg en 2-3 semanas, con el fi n de suavizar la velocidad de descenso y evitar en lo posible la aparición de crisis de gota al inicio del tratamiento. Si al mes o 2 meses de tratamien-to no se consigue un descenso hasta los niveles fi jados como objetivo (como máximo permisible 6 mg/dl) debería incrementarse hasta al menos 600 mg/día en pacientes sin insufi ciencia renal.

La reducción de los niveles de ácido úrico favo-rece la aparición de crisis de gota, especialmente durante el primer año de tratamiento, por lo que debe añadirse tratamiento con AINE a dosis ba-jas o colchicina (0,5 mg/día) al menos durante 3


44 Tratamiento

meses, aunque se puede mantener durante todo el primer año especialmente en pacientes con gota tofácea.

Los efectos adversos del alopurinol son infre-cuentes (menos del 10%), y habitualmente leves, ocurren más a menudo en pacientes con insufi-ciencia renal o hepatopatía. Los más frecuentes consisten en intolerancia digestiva (náuseas, vó-mitos, diarrea) y lesiones cutáneas, éstas pueden llegar a ser graves formando par te del síndrome de hipersensibilidad con leucopenia, elevación de enzimas hepáticas e insuficiencia renal. La mayo-ría de estos casos ocurren en pacientes varones, con hiper tensión ar terial o insuficiencia renal en tratamiento con diuréticos. Está contraindicado el uso concomitante con azatioprina.

11.2.3. FebuxostatSe trata de un fármaco no purínico, inhibidor

selectivo de la xantina oxidasa, que inhibe am-bas isoformas de la enzima, de lo que se deriva su potencia hipouricemiante. Muestra una buena absorción por vía oral, independiente de la admi-nistración de comidas o alcalinos, sin interaccio-nes relevantes con AINE, diuréticos o anticoagu-lantes, y su farmacocinética no se ve alterada en pacientes con insuficiencia hepática entre leve o moderada, o insuficiencia renal entre leve o mo-derada, tampoco es necesario ajustar dosis en pacientes ancianos. No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia renal terminal. A igual que el alopurinol, no debe utilizarse en pacien-tes en tratamiento simultáneo con azatioprina o mercaptopurina.

Febuxostat a dosis de 80 o 120 mg/día en dosis única ha demostrado ser más eficaz que el alopu-rinol en dosis fijas de 300 mg en cuanto al objeti-vo de alcanzar un nivel de ácido úrico menor de 6 mg/dl (48-53% con dosis de 80 mg; 62-65% con 120 mg; frente a un 21-22% en el grupo alopurinol48,49). El número de crisis de gota fue similar en los pacientes tratados con alopurinol frente a los tratados con febuxostat 80 mg/día, con un aumento de las crisis de gota en pa-

cientes tratados con 120 mg45. En un estudio de extensión, abier to50, el investigador podía modi-ficar el tratamiento de los pacientes a otra do-sis de febuxostat o a alopurinol para mantener niveles de ácido úrico por debajo de los 6 mg/dl. Este objetivo se consiguió en más del 80% de pacientes tratados con 80 mg de febuxostat, y en el 46% de los tratados con 300 mg de alopurinol en el primer mes de tratamiento en un estudio de seguimiento de 3 años. Conseguir este objetivo dio como resultado que no hu-biera nuevas crisis de gota y que se resolvieran los depósitos de UMS de los tofos, consiguién-dose esta reducción en el 46% de los pacien-tes tratados con febuxostat 120 mg, en el 36% de los tratados con 80 mg, y en el 29% de los pacientes tratados con alopurinol. La frecuencia de efectos adversos fue similar entre los tres grupos45,46.

Estudios posteriores51 comprueban la superio-ridad de dosis de 80 mg sobre el tratamiento con alopurinol.

Al igual que en el caso del alopurinol, es ne-cesario acompañar el inicio del tratamiento con profilaxis de la crisis de gota (por ejemplo, col-chicina 0,5 mg diarios, o AINE a dosis bajas). En el caso de febuxostat esta profilaxis debe ser de, al menos, 6 meses de duración.

Tanto a dosis de 80 como de 120 mg al día febuxostat es más eficaz que 300 mg de alo-purinol. Los efectos adversos parecen mostrar una distribución similar a la de los que aparecen durante el tratamiento con alopurinol. No obs-tante, según ficha técnica, no se recomienda el tratamiento con febuxostat en pacientes con car-diopatía isquémica o insuficiencia cardíaca con-gestiva. Aunque en los estudios se ha observado una incidencia numéricamente mayor de eventos cardiovasculares (angioplastia coronaria [APTC]) para febuxostat con respecto a alopurinol, no se hallaron diferencias estadísticamente significati-vas ni se estableció relación causal alguna con febuxostat.



11.3. Conclusiones sobre el tratamiento crónico de la gota

Después de resolver el episodio de gota aguda debemos valorar al paciente en su globalidad, te-niendo en cuenta la hiperuricemia, la historia de recidivas de las crisis, con su influencia sobre la actividad laboral y la vida social del paciente; los factores de riesgo cardiovascular, su disposición a modificar estilos de vida o la adherencia a un tratamiento farmacológico.

Con estos datos nos plantearemos, en con-senso con el paciente, si es necesario establecer modificaciones en el estilo de vida. Si éstas no

alcanzan los objetivos terapéuticos (por ejemplo, ácido úrico menor de 6 mg/dl, ausencia de crisis de gota) iniciaremos tratamiento farmacológico para disminuir la uricemia. En el momento actual el fármaco de primera elección, por su mayor experiencia de uso, es el alopurinol. Si con este medicamento no alcanzamos los objetivos tera-péuticos, aparecen efectos secundarios, el pa-ciente sufre daño renal o mantiene cifras basales de uricemia elevadas trataremos al paciente con febuxostat 80 o 120 mg al día, según los niveles de ácido úrico; si tampoco conseguimos nuestros objetivos puede ser conveniente derivar al pa-ciente a atención especializada.

IDEAS CLAVE• La hiperuricemia asintomática, la más habitual, no requiere tratamiento farmacológico ni

modifi cación del estilo de vida.

• Los diuréticos tiazidicos elevan el ácido úrico, mientras que el tratamiento con losartán en pacientes con HTA e hiperuricemia puede ayudar a normalizar la uricemia. Igualmente el tratamiento con fenofi brato en pacientes con dislipemia mixta e hiperuricemia puede ayudar a normalizar la uricemia.

• Lo razonable es comenzar con las medidas higiénico-dietéticas antes de iniciar el tratamiento farmacológico.

• Las medidas higiénico-dietéticas deben estar incluidas dentro de un programa de control del riesgo cardiovascular.

• Dentro del tratamiento farmacológico usaremos los hipouricemiantes: alopurinol o febuxostat.


46 Bibliografía

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Programa de formación de Artritis gotosa

¿Qué conseguirá con este Programa de formación?• Adquirir los conocimientos teóricos necesarios sobre la artritis gotosa con el fi n de que pueda establecer

un diagnóstico correcto y a tiempo.

• Actualizar sus competencias clínicas en el diagnóstico de la hiperuricemia y de la gota acostumbrándose a observar la patología mediante imágenes.

• Aprender a “leer” los hallazgos en el líquido sinovial y en las radiografías, y familiarizarse con los depósitos de cristales de urato monosódico en las estructuras articulares y periarticulares.

• Identifi car los factores de riesgo y las enfermedades asociadas en cada caso concreto.

• Elaborar junto con su paciente un plan terapéutico atendiendo al arsenal farmacológico y a las medidas higiénico-dietéticas para ayudar a mejorar su calidad de vida.

El Programa de formación en artritis gotosa se complementa con recursos adicionales on line que puede encontrar en la web: http://www.gota.elsevierfmc.com

IMÁGENES COMENTADAS:

Encontrará imágenes comentadas desde ecografías, radiografías e imágenes microscópicas, así como algunas de las ilustraciones Netter más útiles.

Tendrá la posibilidad de descargarse las imágenes para uso personal.

ESCENARIOS CLÍNICOS:

Podrá seguir 4 escenarios clínicos prácticos para potenciar sus habilidades en el diagnóstico precoz de la gota y en su tratamiento.

Se trata de casos clínicos reales en los que podrá ir respondiendo a las opciones en forma de cascada formativa

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA:

Podrá consultar los comentarios de los propios autores a la bibliografía consultada para la elaboración de la monografía


Actividad acreditada por el Consell de Formació Continuada de les Professions Sanitàries - Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 3,3 créditos, equivalentes a 18

horas lectivas

3,3 créditos

EVALUACIÓN:

• A través de la página web y previo registro podrá evaluar sus conocimientos y acceder a la acreditación.

• Podrá ir siguiendo su evaluación académica y descargarse al fi nalizar el curso el diploma acreditativo.

• El programa de formación se inicia el 1 de abril de 2012 y fi naliza el 31 de diciembre de 2012.

Para acceder a la evaluación deberá:

• Responder un test de evaluación de 30 preguntas, dividido en 3 partes, secuencial y cuyas preguntas serán de asignación aleatoria a escoger de un pool de 40.

• Visualizar alrededor de 10 imágenes y detectar los hallazgos característicos.

• Resolver un escenario clínico del mismo tipo que aquellos con los que habrá seguido su aprendizaje. Sólo podrá acceder a él una vez, y el escenario le permitirá avanzar, pero no retroceder.

Para acceder a la acreditación deberá lograr el 80% de respuestas correctas de las 3 partes en conjunto.


AD

U-3

02 M

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’12


Documents

Monografia Gota