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JORGE OROZCO GAYTÁN
MEDICINTA INTERNA
MORAXELLA CATARRHALIS
MORAXELLA CATARRHALIS
Coco gram negativo Agrupados en parejas Puede confundirse con Staphylococcus aureus Puede confundirse con Neisseria Agar sangre o chocolate
Flora bacteriana normal de la vía respiratoria alta
Asociada a otitis media sinusitis e infección broncopulmonar
EPIDEMIOLOGÍA
Cultivos repetidos:
• 50% de niños• 7% de adultos• Esputo: 10% bronquitos y 25% de bronquiectasias• Incidenica máxima: invierno-primavera
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
OTITIS MEDIA Y SINUSITIS
• M. catarrhalis: Tercero más aislado después de S. pneuminiae y haemofilus influenzae
TRAQUEOBRONQUITIS PURULENTA U NEUMONÍA
• Exacerbaciones agudas de bronquitos crónica• Mayores de 50 años• Hábito tabáquico• EPOC y cáncer pulmonar• Desnutrición
TRAQUEOBRONQUITIS PURULENTA Y NEUMONÍA
SÍNTOMAS
•De gravedad moderada: agravamiento de la tos y esputo purulento•25% escalofríos•33% dolor pleurítico•40% malestar inespecífico•TC menor a 38.3•25% Leucos menores a 10000•Cultivo 2x10•RX: 43% infiltrados segmentarios o lobares, el resto subsegmentaria, difusa e intersticial: simular a neumococo o haemophilus.
COMPLICACIONES
• BACTEREMIA: No presentan bacteremia• Menores de 10 años o mayores de 65 años
• MORTALIDAD: 50% fallece a 3 meses del inicio del cuadro• Severidad de la enfermedad subyacente
TRATAMIENTO
Penicilina con ac. Clavulónico• Resistencia inicial en 1970 hasta 94%• Betalactamasas: BRO-1(90%) y BRO 2• Menos activas a cefalosporinas
Tetraciclina, macrólidos modernos, TMP, quinolonas.
En sinusitis es empírico
Dependerá de la patología de base
Amox-clav 875/125mg c/12hrs, cefuroxima 500mg c/12.
Alternativo: TMP-SMX, azitromicina, claritromicina
Moraxella y neumonía: ceftriaxona, doxicilcina o levofloxacino
OTRAS MORAXELLAS
Moraxella lacunata: blefaroconjuntivitis
M osloensis: sangre
M nonliquefaciens: oído, naríz, garganta, esputo
M urethralis
BRUCELOSIS
Introducción
Zoonosis que afecta a animales domésticos y silvestres
Enfermedad granulomatosa crónica.
En los animales produce una infección crónica que persiste durante toda la vida.
Órganos de la reproducción y se elimina en grandes cantidades en la leche, orina.
Riesgo ocupacional lo presentan los granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos y laboratorios.
Agente patógeno
Cocobacilos GRAM negativos, no encapsulados, pequeños, inmóviles, no formadores de esporas, intracelulares facultativos.
Sensibles a la luz solar, radiación ionizante y temperaturas moderadas, se destruyen con la ebullición y pasteruización.
Resistentes a la congelación y el secado
Sobreviven 2 meses en quesos tiernos y seis semanas en tierra.
Son catalasa positivos, generalmente oxidasa positivos.
Medio aerobio con peptona a 37C y adición de CO2
Agente patógeno
Agente patógeno
Agente patógeno
Agente patógeno
Nomenclatura de Verger y colaboradores:
• Abortus (9 subespecies)• Suis (5 subespecies)• Melitensis (3 subespecies)• Canis• Ovis
Distribución
-Distribución mundial predominan en la cuenca del Mediterráneo, la península de Arabia, India, regiones de México y Sudamérica
-B. Abortus:-ganado vacuno (búfalos y camellos). -Europa, Estados Unidos, Latinoamérica, Sudáfrica y
la India.
- B. Melitensis:- Cabras y ovejas (camellos) - Países del Mediterráneo, Asia Central,
Latinoamérica y Sud África.
-B. Suis:
- Variedades 1-3 cerdos, la 1 ganado vacuno. Europa y Asia.
- 4 afecta exclusivamente a los renos y a sus predadores de la tundra sub ártica.
-B canis:
- Perros de criaderos.
- Infección en humanos se deben a accidentes en laboratorios
Prevalencia
• Incidencia en humanos no se conoce.
• La World Health organization registra medio millón de casos nuevos por año a nivel mundial
• Prevalencia: 0.01 a más de 200 por 100000
•Perú, Kuwait y Arabia Saudita
• Meses de verano (84 % de los casos)
Vías de transmisión
-contacto directo con animales o sus secreciones a través de cortes y/o abrasiones cutáneas
-inhalación de partículas aerolizadas contaminadas o de su inoculación en la conjuntiva ocular o punción accidental al vacunar el ganado
-ingestión de productos lácteos o derivados no pasteurizados
- la transmisión persona a persona es extremadamente rara
Agente patógeno
S-LPS (lipopolisacárido)
- Principal antígeno de la pared celular y el factor de virulencia mas importante
- Antígenos A y M
Patogena
• B. melitensis y suis son mas virulentas que abortus y canis
•La expresión clínica depende de:• Estado nutricional e inmunidad del huésped
• Tamaño de inóculo infeccioso
• Posiblemente, de la vía de transmisión
Patogena
Vía linfática al los ganglios regionales y se diseminarse por vía hematógena
• Il 12 interferón gamma TH1• FNT respuesta parcial
Sistema retículoendotelial (hígado, bazo y médula ósea)
La mortalidad 3%
1% con tratamiento efectivo
80% en aquellos pacientes con compromiso cardíaco.
Inmunidad celular: fagocitosis (infección intracelular)
Supresión de apoptosis, super óxido bismutasa de Cu-Zn
Clínica
- Infección sistémica
• ENFERMEDAD FEBRIL SIMILAR A TIFOIDEA• FIEBRE CON MONOARTRITIS AGUDA DE CADERA O RODILLA• FIEBRE DE LARGA DURACIÓ CON POSTRACIÓN Y LUMBALGIA EN ANCIANOS
-Síntomas son inespecificos:
2-4 semanas de la inoculación
-10-20% linfadenopatías y un 20-30% hepato-esplenomegalia.
- Compromiso de un órgano específico: enfermedad focal o localizada (32% de los casos, síntomas >30 días)
Clínica
-Síntomas gastrointestinales: (70%)- anorexia-dolor abdominal-nauseas, vómitos, diarrea o constipación.-hígado: B. Abortus forma granulomas indiferenciables de la
sarcoidososis, B. Melitensis células mononucleares agrupadas rodeando focos de necrosis e inflamación inespecífica difusa, B. Suis forma abscesos supurados.
-menos frecuente: colecistitis aguda, pancreatitis y peritonitis bacteriana espontánea
Clínica
- Síntomas músculo esquelético: (40%)- Osteomielitis: vertebras lumbares y dorsales inferiores- Compromiso articular (rodilla, tobillo y cadera)- Líquido articular : predominio de células mononucleares,
cultivos positivos 50%. - Tenosinovitis y bursitis
- Cambios radiológicos tardíos. La centellografía y RMN diagnóstico más precoz
Clínica
-Síntomas del SNC: -depresión y disminución de la concentración. -invasión
directa del SNC 5 %: meningitis, encefalitis, mielitis radicular, abscesos cerebrales o epidurales y síndromes de desmielinización.
-meningitis (aguda o crónica):- menos de la mitad rigidez de nuca- LCR pleocitosis linfocítica, aumento de proteínas,
glucorraquia normal o poco disminuida -Cultivos positivos 25%.
-Anticuerpos específicos en LCR (tests de aglutinación suelen ser negativos, no asi ELISA).
Clínica
-Síntomas cardiovasculares: (<2%) -endocarditis, principal causas de muerte, válvula aórtica, en un
1/3 sin valvulopatía predisponerte. Requieren cirugía.-pericarditis primaria o secundaria a la endocarditis.
-Síntomas respiratorios:- trabajadores de matadero que aspiran la bacteria. -cuadro simil gripal o bronquitis; bronconeumonía, nódulos
pulmonares, abscesos pulmonares, linfoadeonpatías hiliares o derrame pleural
Clínica-Síntomas genitourinarios:
-raros: nefritis intersticial, pielonefritis, nefropatía por IgA.- 20% de los hombres orquiepididimitis.-La afección ginecológica en la mujer es rara, (salpinguitis,
cervicitis o abscesos pelvianos).
-Síntomas hematológicos: -anemia, leucopenia (16%) con linfocitosis relativa,
trombocitopenia (5-20%) y trastornos de la coagulación. -75% granulomas en la medula ósea.
Clínica
-Síntomas cutáneos:-raros (5%) -lesiones transitorias e inespecíficas (erupciones cutáneas,
pápulas, úlceras, eritema nudoso, petequias y vasculitis).
-Síntomas oculares: -La uveítis es tardía, respuesta inmune, responde a corticoides.- Iridociclitis crónica, queratitis numular, coroiditis multifocal o
neuritis óptica
Diagnóstico
- Pacientes con fiebre de origen desconocido. Interrogar sobre exposición (profesión, exposición a animales, viajes, ingesta de alimentos de alto riesgo).
- Los datos del laboratorio son inespecíficos
- Las imágenes sirven para diagnóstico de compromiso focal pero no dan diagnóstico etiológico.
- LCR, médula ósea, líquido sinovial 50-70% -Gold estándar: cultivo de medula ósea (BACTEC 82.6% ) 7-10 días
- Total 3 semanas
Diagnóstico (hemocultivo)
- 15-70% positivos según los métodos utilizados y la etapa de la enfermedad
- B. Melitensis (70-80%) que en la B. Abortus o suis (30-50%).
- Los cultivos convencionales raramente se positivizan si se incuban el tiempo convencional de 7 días
- BACTEC detecta el 95 % de las bacteremias en la fase aguda por B. Melitenis: incubación promedio de 7 días.
Diagnóstico pruebas serológicas
- Diagnóstico, predecir cura o recaída de la enfermedad
- IgM comienzan a elevarse durante las primeras semanas de la infección , seguidos de un ascenso de IgG en la segunda semana, pico entre las 6 a 8 semanas
- Dependiendo del método utilizado, tienen una sensibilidad del 65-95%
Diagnóstico pruebas serológicas (tamiz)
- Rosa de bengala sirve como screening rápido
-BPA (buffered plate antigeno test):
- diagnóstico de brucelosis bovina-en humanos, sensibilidad del 100% y una tasa de falsos
positivos menor al 1% (menor reacción cruzada con bacterias gram negativas)
Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)
- SAT (test de aglutinación estándar)
- Mide la cantidad total de anticuerpos (no diferencia isotipos de inmunoglobulinas)
Títulos positivos los mayores de 1:160. En la fases tempranas 1:80. En áreas endémicas 1:320
- Falsos positivos reacción cruzada con Francisella tularensis, Escherichia coli O116 y O157, Salmonella urbana, Yersinia enterocolitica O:9, Vibrio cholerae, Xanthomonas maltophilia y Afipia clevelandensis.
-B. Canis no produce anticuerpos que reaccionen contra los antígenos estándar de la brucelosis
- Sensibilidad del 73% y una especificidad del 100%
Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)
- Test de Mercaptoetanol:
- SAT agregándole 2-mercaptoetnol para diferenciar la inmunoglobulina G
- Positivo (título mayor a 20:1).
Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)
- Test de Coomb´s para brucelosis:
- Títulos mayores a 1/320
- Sensibilidad y especificidad cercana al 100%
- Enfermedad crónica los títulos de IgM tienden a disminuir pudiendo negativisarse la SAT, pero este test persiste positivo por IgG e IgA
Diagnóstico pruebas serológicas (confirmatorias)
-ELISA:
-Puede medir IgM e IgG
- Especificidad cercana al 99%
- Rápida, sencilla y económica.
- Más sensible en la fase crónica de la enfermedad, en la fase aguda todas las pruebas son comparables.
Diagnóstico Pruebas serológicas (confirmatorias)
-PCR (reacción de polimerasa):
- Todavía no hay datos contundentes
- Positiva en el 97% de las muestras de tejidos
- Puede tener falsos positivos con mycobacterium tuberculosis
- Positiviza luego de 10 días de la inoculación, sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%
- Omp 2, secuencia IS711, BCSP31
Tratamiento
- Alivia los síntomas, acorta la enfermedad y reduce las complicaciones
- Fármacos de alto grado de penetración celular
- Los betalactámicos que son activos in vitro y, sin embargo, inefectivos en la práctica clínica
- Los regímenes terapéuticos están estandarizados y el organismo usualmente no adquiere resistencia
Tratamiento
Tratamientos recomendados por la OMS:
- Doxiciclina 100 mg/12 horas vo) + estreptomicina 1 gr/d IM durante los primeros 14 a 21 días
- Doxicilina 100 mg/12 vo + rifampicina 600-900 mg (15 mg/kg/día) día por 6 semanas.
TMP-SMX 120-180mg cada 12 horas
-Efectos adversos (36.5%): síntomas digestivos, rash y fotosensibilidad.
-SNC 12 meses de tratamiento
- Valvular: ceftriaxona y tratamiento seis meses
Prevención
-Debe orientarse al control y eliminación de la Brucelosis animal:• Vacuna microorganismos vivos atenuados, es eficaz contra B.
Abortus (19 cepas) y B. Melitensis (cepa Rev-1), no es efectiva contra B. Suis, canis y las otras cepas de B. Melitensis
- No hay vacuna para humanos
Profilaxis
- Pos exposición inhalatoria en laboratorios es discutida:- Cursos de 3 semanas de doxiciclina asociada a rifampicina a
dosis habituales- Seguimiento con serologías cada 2 semanas durante los 3
primeros meses de exposición y luego mensualmente hasta los 6 a 12 meses
- Tras inoculación accidental, se recomienda un régimen de tratamiento completo luego de la exposición
BORDETELLA PERTUSSIS
Tos ferina 1906
• B. pertussis: exclusivamente afecta humano• Parapertussis, bronchiseptica, avium, holmessi, hinzii. • Bacilos gram – comparten características fenotípicas
VIRULENCIA
Toxina de la tos ferina:
• Subunidad fijadora, oligómero B y protómero A• Actividad mitógena• Afecta la circulación de linfocitos• Adhesina para fijación a células ciliadas
Hemaglutinina filamentosa
• Adhesina de la pared celular
Pertactina
• Adhesina de la membrana externa
Citotoxina traqueal, , adenilciclasa, toxina dermonecrótica y lipooligosacárico
PATOGENIA
Unión de B pertussis a células epiteliales ciliadas de nasofaringe(adhesinas)
Daño local de la mucosa(citotoxinas)
Altera defensas del huésped (toxina de la tosferina)
INMUNIDAD
Humoral y celular
• Ac toxina, hemaglutinina, pertactina y fimbrias• Vacunas acelulares y de células enteras• Duración: 12 años• Natural: toda la vida?
EPIDEMIOLOGÍA
Contagio 80-100% en no vacunados 20% en vacunados Brotes cíclicos cada 3-5 años Todo el año, NA verano y otoño Vacunación disminuyó 95% de incidencia 24% menores a un año, 36% adolescentes, 20%
adultos Incubación de 3-7 días
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fase catarral Fase paroxística
Accesos repetidos de 5-10 golpes de tos Fiebre infrecuente
Convalecencia: 3-4 meses
CUADRO CLÍNICO
Característica Confirmada Sin confirmar Niños
Tos prolongada 95-100 95-100 95-100
Paroxística 60-80 60-80 60-95
Transtorna el sueño
60-90 50-90 90-100
Gallo 10-40 5-30 40-80
Vómito 20-50 3-30 80-90
COMPLICACIONES
Más frecuentes en lactantes
• Hemorragias subconjuntivales• Hernias• Neumotórax• Petequias en cara y tronco• Pérdida de peso• Hospitalizados: apnea, neumonía, convulsiones
Adultos: S. pneumoniae o H. influenzae
• Síncope
DIAGNÓSTICO
Laboratorio:
• Linfocitosis en niños
Cultivo de secreción nasofaríngea mediante aspiración por sonda
• Medio Bordet-Gengou y Regan Lowe• Torunda con alginato de calcio• Positivos al 5 día• Negativos a 5 días de tratamiento
Inmunoanálisis enzimáticos IgA e IgG
• Toxina de tos ferina, hemaglutinina, pertactina y fimbrias
TRATAMIENTO
Azitromicina
• - 1 mes: 10mg/kg 5 días• 1-5meses: 10mg/kg• Más 6 meses: 5mg/kg max 500mg• Adulto: 500mg día 1
• 250mg 2-5 día• Eritromicina• Claritromicina• TMP-SMX