MOTNJE HOJE VIŠJEGA REDA

MOTNJE HOJE MOTNJE HOJE VIŠJEGA REDAVIŠJEGA REDA

prirejeno po John G. Nuttprirejeno po John G. Nutt

Vid ZgoncVid Zgonc

september 2007september 2007

Koncept delovanja CŽS v nivojih Koncept delovanja CŽS v nivojih (Hughlings Jackson, 1932)(Hughlings Jackson, 1932)

nižji nivo: mišica, motonevron, zadnji stebrički, labirint, nižji nivo: mišica, motonevron, zadnji stebrički, labirint, okooko

medenična hoja, padajoče stopalo (peronelana, petelinja), medenična hoja, padajoče stopalo (peronelana, petelinja), ataktična, “weaving gait”, “cautious gait”ataktična, “weaving gait”, “cautious gait”

srednji nivo: primarna motorična skorja (kortikospinalna srednji nivo: primarna motorična skorja (kortikospinalna proga), bazalni ggl., mali možgani, debloproga), bazalni ggl., mali možgani, deblo

spastična hoja, hemiparetična, bradikinetična, distonična, spastična hoja, hemiparetična, bradikinetična, distonična, horeatična, cerebelarnahoreatična, cerebelarna

višji nivo: motnje hoje, ki jih ne moremo razložiti z višji nivo: motnje hoje, ki jih ne moremo razložiti z okvaro na nižjem ali srednjem nivoju, apraksija hoje okvaro na nižjem ali srednjem nivoju, apraksija hoje (motorična, senzorična)(motorična, senzorična)

• prefrontalna skorjaprefrontalna skorja• subkortikalne poti, talamus, bazalni ggl. – indirektne povezave subkortikalne poti, talamus, bazalni ggl. – indirektne povezave

s prefrontalno možgansko skorjo s prefrontalno možgansko skorjo • parietalna skorjaparietalna skorja



druge možnosti motnje hojedruge možnosti motnje hoje

““multifaktorska” motnja hoje multifaktorska” motnja hoje

subklinična motnja na nižjem ali srednjem subklinična motnja na nižjem ali srednjem nivojunivoju

okvara centralnih vestibularnih poti, vermisa okvara centralnih vestibularnih poti, vermisa in struktur možganskega debla in struktur možganskega debla

ki se kaže z motnjo hoje zaradi motnje ravnotežjaki se kaže z motnjo hoje zaradi motnje ravnotežja ni jasne klinične slike, ki bi kazala na okvaro teh strukturni jasne klinične slike, ki bi kazala na okvaro teh struktur


Motnje hoje višjega redaMotnje hoje višjega reda motnja izvršitve naučenih gibalnih in ravnotežnih motnja izvršitve naučenih gibalnih in ravnotežnih

odgovorovodgovorov ki jih ne moremo pojasniti s: šibkostjo, motnjo tonusa, ki jih ne moremo pojasniti s: šibkostjo, motnjo tonusa,

primarno senzorično okvaro, motnjo koordinacije, primarno senzorično okvaro, motnjo koordinacije, nehotenimi zgibki, motnjo pozornosti in razumevanja.nehotenimi zgibki, motnjo pozornosti in razumevanja.

apraksija hoje ? apraksija hoje ? (Geschwind 1975)(Geschwind 1975)

motnja motoričnega programa !!!motnja motoričnega programa !!! motnja senzorične integracijemotnja senzorične integracije senzorični ali motorični neglektsenzorični ali motorični neglekt izguba dostopa do avtomatičnih programov na nižjem nivojuizguba dostopa do avtomatičnih programov na nižjem nivoju motnja pozornostimotnja pozornosti motnja uvida/kognitivni upadmotnja uvida/kognitivni upad


Motnje hoje višjega redaMotnje hoje višjega reda 1. zaradi motnje gibanja (locomotion)1. zaradi motnje gibanja (locomotion)

• hrbtenjača – deblo – hemisferihrbtenjača – deblo – hemisferi

2. zaradi motnje ravnotežja (balance)2. zaradi motnje ravnotežja (balance)• deblo – višji centrideblo – višji centri

ni nujno, da je vzrok kortikalna patologija !ni nujno, da je vzrok kortikalna patologija ! lahko gre za subkortikalne lezije, ki posredno lahko gre za subkortikalne lezije, ki posredno

vplivajo na pre/frontalno skorjovplivajo na pre/frontalno skorjo• talamus, bazalni gangliji in njihove povezave s skorjotalamus, bazalni gangliji in njihove povezave s skorjo


Motnje hoje višjega reda Motnje hoje višjega reda zaradi motnje gibanjazaradi motnje gibanja


1. Zamrznitev (freezing)1. Zamrznitev (freezing) D.D. D.D.

ozko/normo-tirna hoja: Mb. Parkinsonozko/normo-tirna hoja: Mb. Parkinson širokotirna: parkinsonizem plus ali multiinfarktna etiologijaširokotirna: parkinsonizem plus ali multiinfarktna etiologija

1. nezmožnost iniciacije hoje1. nezmožnost iniciacije hojeVeč oblik:Več oblik: negibnost, “frozen”, “fixed to the spot”negibnost, “frozen”, “fixed to the spot”

• EMG: ni aktivacije mišic (Mb. Parkinson)EMG: ni aktivacije mišic (Mb. Parkinson) izmenični tremor nogizmenični tremor nog

• izmenična fleksija enega kolena in ekstenzija drugega, kratek, 5-10 sek., normotirna izmenična fleksija enega kolena in ekstenzija drugega, kratek, 5-10 sek., normotirna (Mb. Parkinson)(Mb. Parkinson)

““slipping clutch” gaitslipping clutch” gait• začne z majhnimi koraki, ki so nato vse daljši, pretirano nagibanje vstran, nihanje rok, začne z majhnimi koraki, ki so nato vse daljši, pretirano nagibanje vstran, nihanje rok,

širokotirna (vaskularno, multiinfarktno stanje, drobne subkortikalne lezije)širokotirna (vaskularno, multiinfarktno stanje, drobne subkortikalne lezije)

2. prekinitev hoje zaradi motnje2. prekinitev hoje zaradi motnje (vprašanje, vizualna ovira na tleh, (vprašanje, vizualna ovira na tleh, obračanje, prehod skozi vrata) obračanje, prehod skozi vrata)

ista motnja je lahko v pomočista motnja je lahko v pomoč

mehanizem: mehanizem: hoja pride pod zavestno kortikalno kontrolo – zakaj ?hoja pride pod zavestno kortikalno kontrolo – zakaj ? okvara podzavestnega dostopa do motoričnih programov okvara podzavestnega dostopa do motoričnih programov

= diskonekcijski sindrom= diskonekcijski sindrom


2. Marche a petits pas2. Marche a petits pas klinična slika:klinična slika:

stereotipna !stereotipna ! kratki korakikratki koraki širokotirnaširokotirna obračanje v blokuobračanje v bloku minimalni freezingminimalni freezing ravnotežje blago do zmerno prizadetoravnotežje blago do zmerno prizadeto

patologija: patologija: subkortikalne ishemične lezije, hidrocefalussubkortikalne ishemične lezije, hidrocefalus

frontalna hoja ? neustrezen izraz, lezija ni nujno frontalnofrontalna hoja ? neustrezen izraz, lezija ni nujno frontalno apraksija hoje ? neustrezen izraz, ker apraksija ni stereotipna, apraksija hoje ? neustrezen izraz, ker apraksija ni stereotipna,

ampak bizaren vzorec, ampak bizaren vzorec, prava motnja motoričnega programa – apraksija ravnotežjaprava motnja motoričnega programa – apraksija ravnotežja


3. Previdna (cautious) hoja3. Previdna (cautious) hoja klinična slika:klinična slika:

nespecifičnanespecifična počasnapočasna kratki korakikratki koraki normotirna ali minimalno širšanormotirna ali minimalno širša obračanje v blokuobračanje v bloku brez freezingabrez freezinga minimalno moteno ravnotežjeminimalno moteno ravnotežje

vzrok: vzrok: vpliv večih faktorjev (starost, vid, sluh, infekt,...)vpliv večih faktorjev (starost, vid, sluh, infekt,...)

mehanizem:mehanizem: senzori-motorična motnjasenzori-motorična motnja

lahko preide v pravo motnjo hoje (zamrznitev, marche a petits pas)lahko preide v pravo motnjo hoje (zamrznitev, marche a petits pas)


4. Brezbrižna (careless) hoja4. Brezbrižna (careless) hoja klinična slika:klinična slika:

ni značilnega vzorcani značilnega vzorca povezana s padcipovezana s padci

vzrok:vzrok: motnja pozornostimotnja pozornosti neprimerna oblačila, obutevneprimerna oblačila, obutev neuvidljivost (demenca)neuvidljivost (demenca) soobolevnost (infekt sečil, dihal)soobolevnost (infekt sečil, dihal) centralno delujoča zdravilacentralno delujoča zdravila

lezija: lezija: nedominantni parietalni reženj (senzorične motnje, neglekt, nedominantni parietalni reženj (senzorične motnje, neglekt,

impulzivnost, motnje vedenja)impulzivnost, motnje vedenja)


5. Psihogena hoja5. Psihogena hoja

lahko posnema vzorec druge motnje hojelahko posnema vzorec druge motnje hoje lahko bizaren vzoreclahko bizaren vzorec

Kako prepoznamo?Kako prepoznamo? razdražljivostrazdražljivost nekonzistentnostnekonzistentnost drugi psihogeni znakidrugi psihogeni znaki psihiatrične motnjepsihiatrične motnje


Motnje hoje višjega reda Motnje hoje višjega reda zaradi neravnotežjazaradi neravnotežja


1. Lateral pusher syndrome1. Lateral pusher syndrome(sindrom odrivanja vstran)(sindrom odrivanja vstran)

klinična slika: klinična slika: bolnik se bolnik se aktivnoaktivno odriva v smer pareze (kontralateralno od lezije) odriva v smer pareze (kontralateralno od lezije) pri tem lahko padepri tem lahko pade

lezija: lezija: nedominantni parietalni reženjnedominantni parietalni reženj talamus (pogosteje nedominantna stran)talamus (pogosteje nedominantna stran)

mehanizem: mehanizem: motnja orientacije telesa v gravitacijskem poljumotnja orientacije telesa v gravitacijskem polju disociacija dveh sistemovdisociacija dveh sistemov

• motnja posturalne vertikalnosti (graviceptorji trupa)motnja posturalne vertikalnosti (graviceptorji trupa)• ohranjena vidna vertikalnost (vestibularni sistem)ohranjena vidna vertikalnost (vestibularni sistem)


““Lateral pusher” sindromLateral pusher” sindrom


RBD- right side brain damageRBD- right side brain damage



2. Posterior pusher syndrome2. Posterior pusher syndrome(sindrom odrivanja navzad)(sindrom odrivanja navzad)

klinična slika: klinična slika: bolnik se bolnik se aktivnoaktivno odriva navzadodriva navzad ni zmožen samostojne stojeni zmožen samostojne stoje

lezija, patologija: lezija, patologija: difuzno kortiko-subkortikalno (demenca)difuzno kortiko-subkortikalno (demenca)

mehanizem: mehanizem: lažna orientacija telesa v antero-posteriorni smerilažna orientacija telesa v antero-posteriorni smeri

• (dezinhibicija posturalnega odgovora možganskega debla)(dezinhibicija posturalnega odgovora možganskega debla)


3. Drifting astasia3. Drifting astasia indiferentnost do posturalne vertikalnostiindiferentnost do posturalne vertikalnosti

klinična slika:klinična slika: bolnika bolnika pasivnopasivno vleče vstran ali navzad med sedenjem ali med vleče vstran ali navzad med sedenjem ali med

stojo, ne da bi se temu upiralstojo, ne da bi se temu upiral ponavadi pade “kot klada” (like a “falling tree”)ponavadi pade “kot klada” (like a “falling tree”) praktično nobenega napora ne vloži v to, da bi preprečil padecpraktično nobenega napora ne vloži v to, da bi preprečil padec ohranjen normalen tonus trupa med padanjemohranjen normalen tonus trupa med padanjem včasih zapoznel poskus, da bi se poravnal v pokončni položajvčasih zapoznel poskus, da bi se poravnal v pokončni položaj

lezija, patologija:lezija, patologija: vaskularna lezija v talamusu ali v lentikularnem jedru vaskularna lezija v talamusu ali v lentikularnem jedru

• talamična ali lentikularna astazijatalamična ali lentikularna astazija PSPPSP napredovala faza parkinsonizmanapredovala faza parkinsonizma

mehanizem: neglektmehanizem: neglekt


4. Balance disorganization4. Balance disorganization(Dezorganizacija ravnotežja)(Dezorganizacija ravnotežja)

star izraz: frontalna ataksija, apraksija hoje, frontalni in subkortikalni star izraz: frontalna ataksija, apraksija hoje, frontalni in subkortikalni sindrom neravnotežjasindrom neravnotežja

klinična slika:klinična slika: bolnik uporablja biomehansko nemogoče strategije (položaji nog, ki bolnik uporablja biomehansko nemogoče strategije (položaji nog, ki

fizično ne omogočajo hoje, bizarni položaji)fizično ne omogočajo hoje, bizarni položaji) ni stereotipnani stereotipna apraksija ravnotežja - neravnotežje prevlada nad nezmožnostjo gibanjaapraksija ravnotežja - neravnotežje prevlada nad nezmožnostjo gibanja aksialna ali trunkalna apraksijaaksialna ali trunkalna apraksija

• drugačna motnja kot apraksija udov (anatomska lezija je drugje v možganih)drugačna motnja kot apraksija udov (anatomska lezija je drugje v možganih)• klinično ne najdemo apraksije udovklinično ne najdemo apraksije udov

lezija:lezija: ni specifično hemisferna (za razliko od apraksije udov, kjer je lezija v levi ni specifično hemisferna (za razliko od apraksije udov, kjer je lezija v levi

hemisferi)hemisferi)

mehanizem: mehanizem: odsotnost ali popačenje normalnih posturalnih odgovorovodsotnost ali popačenje normalnih posturalnih odgovorov


5. Padci povezani s hotenimi akcijami5. Padci povezani s hotenimi akcijami

teoretični vzorec, ki klinično še ni jasno teoretični vzorec, ki klinično še ni jasno opredeljenopredeljen

lezija: lezija: frontalni reženjfrontalni reženj

mehanizem: mehanizem: izguba anticipatornih posturalnih refleksovizguba anticipatornih posturalnih refleksov


Documents

MOTNJE HOJE VIŠJEGA REDA