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i
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : Management des Organisations de Santé
PROMOTION (2011-2013)
Mémoire de fin d’études
- ELABORE PAR : A. Mouhib
- ENCADRE PAR : M.W. Zerhouni
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
اىمغزبت اىممينت
سارة اىصحت
اىمذرست اىطىت ىيصحت اىعممت
Analyse de la gestion des médicaments au niveau
d’une structure d’accueil des urgences
Cas de l’hôpital Mokhtar Soussi Taroudannt
ii
Remerciements
Au staff de l’INAS, veuillez trouver dans ce travail
l’expression de nos remerciements les plus sincères pour les
efforts que vous avez déployés pour nous assurer une
formation de qualité.
A notre enseignant, Docteur M. W. Zerhouni, je ne saurais
comment vous exprimer ma grande reconnaissance pour
votre disponibilité, votre appui, vos conseils et la qualité de
votre encadrement pour l’élaboration de ce travail.
A Dr J. Ladam, co-encadrant, je vous remercie pour le
temps et l’intérêt que vous m’avez consacré malgré vos
engagements et vos responsabilités.
J’exprime mes sincères remerciements à Dr K. Moutaki
(délégué du Ministère de la Santé à la province de
Taroudannt), Dr J.Bourass (directeur de hôpital Mokhtar
Soussi de Taroudannt), Dr B. Naibourdou (pharmacien chef),
Dr M. Rached (médecin chef du service des urgences), Mr D.
Jebhi (chef du PII), Mr O. Gdache (infirmier chef du service
des urgences), et à tout le personnel de l’hôpital Mokhtar
soussi de Taroudannt pour leurs contributions et leurs
soutiens durant la réalisation de ce travail.
Je tiens à exprimer ma gratitude à ma femme Saloua
Ajim, pour sa patience, sa compréhension et son soutien
tout au long de cette formation.
iii
Résumé
Objectif : L’objectif de nôtre étude est d’étudier la gestion des médicaments
au niveau du service des urgences à l’hôpital Mokhtar Soussi de Taroudannt.
Méthode : C’est une étude descriptive composée de deux volets , prospectif et
rétrospectif , menée entre Avril et Juin 2013. Le volet rétrospectif a
concerné l’analyse de l’évolution du budget alloué à la pharmacie hospitalière par
rapport au budget de fonctionnement, et d’étudier les médicaments commandés et
livrés au service des urgences durant les trois dernières années 2010, 2011, 2012,
ceci pour déterminer les ressources et la part de la consommation du service des
urgences. Le volet prospectif a consisté d’accompagner un échantillon
composé de 489 patients admis au service des urgences, pour identifier les
médicaments qui leur ont été prescrits, ceux qui leurs ont été fourni et ceux qu’ils
ont dû acheter, dans l’objectif est de déterminer le taux de couverture des besoins
des patients admis au service des urgences. Pour décrire le processus actuel de
gestion des médicaments et proposer des suggestions pour l’amélioration, nous
avons utilisé une grille d’observation menée par des entretiens avec les
responsables du service des urgences et de la pharmacie hospitalière.
Résultats : L’hôpital consacre 39,85% de son budget de fonctionnement à
l’achat des produits pharmaceutiques, ce qui est inferieur à la moyenne nationale
(45%). L’enquête menée auprès d’un échantillon de 489 patients a révélé que :
- Sur les 489 patients, la couverture en médicaments est assurée à 100%
pour 345 patients, soit 70,55% des patients. Pour les 144 patients restants, ils ont
dû acheter au moins un médicament, car la couverture des besoins est assurée
juste en partie pour les traitements prescrits.
- Sur les 1278 médicaments prescrits aux 489 patients admis au service des
urgences, la disponibilité est assurée à 100% seulement pour les 1095
médicaments, soit 85,68% des médicaments prescrits.
- Sur les 183 médicaments indisponibles au niveau du service des urgences, 31%
sont dus à une rupture de stock, et 25% sont dus à une prescription hors
nomenclature.
Conclusion : Le problème de l’insuffisance de couverture des besoins des
patients en médicaments au niveau du service des urgences confirmé par les
résultats de l’étude menée, malgré l’effort déployé par le département
ministériel et l’équipe local, est lié en grande partie à la faiblesse du processus
de gestion. Pour améliorer cette couverture, il faut agir sur le processus de
gestion des médicaments depuis la sélection jusqu'à l’administration tout en
impliquant l’ensemble de professionnels hospitaliers (surtout le personnel
médical) dans la gestion des médicaments.
iv
Abstract
Objective: The objective of our study was to investigate the management of
medicines at the emergency department of the hospital Mokhtar Soussi of
Taroudant.
Method: This is a descriptive study consisted of two prospective and
retrospective components conducted between April and June 2013, The
retrospective component concerned to analyze the evolution of the budget
allocated to the hospital pharmacy from the operating budget, and to study
ordered and delivered drugs to the emergency department during the last three
years 2010, 2011, 2012, this to determine the resources and the share of
consumption in the emergency department. The prospective component was to
accompany a sample of 489 patients admitted to the emergency department, to
identify drugs that have been prescribed for them, those who were provided and
their people they had to buy, with the aim is to determine the coverage needs of
patients admitted to the emergency department. To describe the current process of
pharmaceutical management and offer suggestions for improvement, we used an
observation grid and conducted interviews with officials from the emergency
department and hospital pharmacy.
Results: The hospital spends 39.85% of its operating budget to the purchase of
pharmaceuticals, which is lower than the national average (45%). The survey of a
sample of 489 patients revealed that:
- Of the 489 patients, the availability of drug is 100% guaranteed for 345 patients,
70.55% of patients. For the remaining 144 patients, they had to buy at least one
drug, as availability is ensured in part just to prescribed treatments. .
- Of the 1278 medications prescribed to 489 patients admitted to the emergency
department, the availability is ensured only 100% for 1095 drugs, or 85.68% of
the prescribed drugs.
- Of the 183 unavailable at the emergency department medications, 31% are due
to out of stock, and 25% are due to prescription without nomenclature.
Conclusion: The problem of inadequate coverage needs of patient’s drugs in the
emergency department confirmed by the results of the study is largely related to
the weakness of the management process, despite the effort by the ministry and
the local team effort. To improve coverage, we must act on the management
process from selection to drug administration in any business involving the entire
hospital (especially the medical staff) in medication management.
v
ميخص
اىخحقق ف حذبزاألدت ف مصيحت اىمسخعدالث ف مسخشفى اىذف مه دراسخىا : اىذف
. اىمخخار اىسس بخارداوج
األه اسخعادي اىثاو اسخباق أخزي به ،ذي دراست صفت حخأىف مه عىصزه : اىطزقت
اىدشء األسخعادي مه اىذراست خعيق بخحيو حطر اىمشاوت اىمخصصت . 2013ابزو و
ىصذىت اىمسخشفى باىمقاروت مع مشاوت ذا األخز، دراست األدت اىمطيبت اىمسيمت
،ذا ىخحذذ 2012، 2011، 2010بمصيحت اىمسخعدالث خاله اىسىاث اىثالد اىماضت
اىدشء أالسخباق اعخمذ مزافقت عىت مه . اىمارد حصت االسخالك ف مصيحت اىمسخعدالث
مزضا أدخيا إىى قسم اىمسخعدالث، دىل ىخحذذ األدت اىخ حم صفا ىم، ما حم 489
. حقذم ىم ما قاما بشزائ ، بذف ححذذ وسبت حغطت احخاخاث اىمزضى مه اىذاء
ىصف اىسز اىحاى إلدارة األدت ىخقذم اقخزاحاث ىخحسه اىضعت ، اسخخذمىا شبنت
. اىمالحظت اىمقابالث اىخ أخزج مع مسؤىه مه قسم اىمسخعدالث مه صذىت اىمسخشفى
٪ مه مشاوخ ىشزاء األدت، اقو مع اىمعذه اىطى 39.85 اىمسخشفى ىفق :اىىخائح
: مزضا عيى ما ي489مشفج دراست مسحت ىعىت مه . (45٪)
٪ مه 70.55 مزض،بما عاده 345٪ ه 100 مزض، غطج االدت 489مه به -
مزضا اىمخبقت، اضطزا ىشزاء داء احذ عيى األقو 144 باىىسبت.اىمزضى
داء مصفا، 1095٪ داء مه 100 مزض،حم حفز 489 داء صفج ه 1278مه -
. ٪ مه األدت اىمصفت85.68أي بىسبت
٪ حعد إىى وفاد اىمخشن، 31 ف مصيحت اىمسخعدالث، مىا وسبت ر داء غز مخف183-
. ٪ بسبب صفاث طبت خارج اىالئحت اىطىت ىألدت25وسبت
زحبظ وقص حغطت احخاخاث اىمزضى مه األدت مصيحت اىمسخعدالث، عيى : اىخالصت
. بضعف عميت اىخسز،اىزغم مه اىدد اىخ حبذىا اىسارة اىصت اىفزق اىمحي
ىمعاىدت ذي اىمشنيت، خب اىعمو عيى حسز إدارة األدت بذءا باالخخار صال إىى
مع اإلشارة إىى ضزرة ححسس مشارمت مو اىداث اىمعىت ،حقذما إىى اىمزضى
.خصصا اىطبت مىا
vi
Tables des matières
I. Introduction 1
II. Matériel et méthode 4
III. Résultats 5
A. Le site de l’étude 5
B. Budget des médicaments /BF 6
C. Circuit des médicaments au niveau de l’hôpital 6
D. Circuit des médicaments au niveau du service des
urgences 11
IV. Discussion 17
V. Recommandation 24
VI. Conclusion 26
VII. Bibliographie 27
vii
Liste des tableaux
Tableau n° 1 : Répartition des patients selon le taux de couverture
des besoins
Liste des graphiques
Graphique n°1 : Répartition des médicaments commandés en 2012 par
l’hôpital selon les formes pharmaceutiques
Graphique n°2 : Répartition des médicaments commandés en 2012 par
l’hôpital selon la valeur en DHS
Graphique n°3 : fréquence de la prescription des médicaments
Graphique n°4 : Répartition des médicaments prescrits aux patients
admis au service des urgences en fonction des causes de
l’indisponibilité
Liste des figures
Figure n° 1 : schéma du circuit des médicaments au niveau de
l’hôpital
Figure n° 2 : schéma du circuit des médicaments au niveau du service
des urgences
viii
Liste des annexes
Annexe 1 : Revue de la littérature
Annexe 2 : Schéma de gestion des médicaments
Annexe 3 : Model de référence systémique
Annexe 4 : Analyse documentaire :
o Budget des médicaments et DM /budget de fonctionnement en
2010, 2011, 2012
o Les médicaments commandés par l’hôpital et le service des
urgences en 2010, 2011, 2012
Annexe 5 : Guide d’entretien semi directif avec le responsable de la
pharmacie hospitalière.
Annexe 6 : Guide d’entretien semi directif avec le responsable de la
gestion des produits pharmaceutiques au niveau du service des
urgences.
Annexe 7 : Guide d’entretien semi directif avec le chef du service des
urgences.
Annexe 8 : Grille D'observation Du Stock
Annexe 9 : Grille d'observation des outils du stock
Annexe 10 : La grille d’observation concernant l’enquête
ix
Abréviations
AMO : Assurance Maladie Obligatoire.
BF : Budget de Fonctionnement.
CDP : Centre Diagnostic Polyvalent
CHP : Centre Hospitalier Provincial.
CNS : Comptes Nationaux de la Santé.
Cp : Comprimé.
DA : Division d’Approvisionnement
DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
DHs : Dirhams.
DM : Dispositifs Médicaux.
DMP : Direction du Médicament et la Pharmacie
FIFO : First In First Out.
HMST: Hôpital Mokhtar Soussi Taroudannt
Inj : Injectable
LNME : Liste Nationale des Médicaments Essentiels.
OMS : Organisation Mondiale de la Santé.
PPN : Politique Pharmaceutique Nationale
RAMED : Régime d’Assistance Médicale aux Économiquement Démunis
SEGMA : Service Étatique Géré de Manière Autonome.
x
1
I. Introduction :
Le service des urgences est la première structure de contact du citoyen
avec l’hôpital, il accueille plus de 60% des fréquentations hospitalières (4 449 199
patients en 2011) et consomme plus de 20% du budget de l’hôpital(7). C’est une
structure où se conjuguent de nombreux éléments visant une bonne prise en
charge des patients (diagnostic médical, prescription, dispensation et
administration), et où les médicaments occupent une place prépondérante
permettant d’assurer le bon fonctionnement du service. La non disponibilité des
médicaments diminue la couverture des besoins des patients et peut engendrer des
conséquences dangereuses pour le patient (mort- invalidité….) pour la famille
(pauvreté…), pour l’équipe soignante (charge de travail, démotivation), et pour
l’hôpital (image de marque, réputation, diminution des performances) (9).
Selon l’OMS, aucun pays dans le monde ne peut offrir un accès illimité à
tous les médicaments. A cet effet et dans l’objectif d’assurer une disponibilité des
médicaments au niveau des structures de soins et une couverture des besoins de la
population en médicaments et dispositifs médicaux, l’OMS a adopté le concept de
médicaments essentiels qu’elle défend en tant que partie intégrante des politiques
sanitaires nationales, et a fait de l’accès aux médicaments essentiels la huitième
composante des soins de santé primaire(6).
La plupart des pays ont adopté une liste des médicaments essentiels qui
leur a permit d’améliorer la gestion des médicaments qui est devenue de plus en
plus rationnelle, chose qui a rendu les médicaments disponibles, accessibles avec
un prix abordable, et correctement utilisés. Mais malheureusement un nombre
important des ménages contribue à l’achat des médicaments surtout dans les pays
en voie de développement(9). Au Maroc, plus de 57.4% de la dépense globale de
santé (30.6 milliards de dirhams) a été financé par le paiement direct des ménages,
et plus de 33.6% de cette dépense est consacré à l’achat des médicaments et biens
médicaux dont 50% des paiements sont effectués par les ménages (7-8).
Une diminution de la couverture des besoins des patients en médicaments,
nuit gravement à la qualité des soins et entraine l’insatisfaction des patients qui
2
fréquentent les hôpitaux publics et les centres de santé (3). Les manques de
médicaments dans les systèmes de soins peuvent en bloquer tout le
fonctionnement : des hôpitaux ou des centres de santé bien conçus et organisés
perdront toute crédibilité et verront leur fréquentation chuter dès que les
médicaments ne seront plus disponibles régulièrement(1).
Avec la mise en place de la couverture médicale de base, notamment
l’AMO et le RAMED, les structures de soins publics doivent répondre à une
demande de soins de plus en plus importante et faire face à une population
devenue plus exigeante. A ce titre et vu que les médicaments constituent un
maillon fort de la chaine de prise en charge des patients, le ministère de la santé a
déployé des efforts considérables pour assurer leur disponibilité, faciliter leur
accessibilités et réduire la contribution des ménages dans l’achat de ces
médicaments particulièrement au niveau hospitalier. Parmi ces efforts (18-22) :
- L’établissement d’une liste nationale des médicaments et dispositifs
médicaux essentiels (vitaux et onéreux), permettant un meilleur
approvisionnement avec un coût moins cher et une prescription plus
rationnelle ;
- L’augmentation du budget d’achat des médicaments et dispositifs
médicaux de plus 78% (1.5 milliards de dirhams en 2010) ;
- L’affectation des pharmaciens au niveau des hôpitaux périphériques ;
- Le repositionnement du service de la pharmacie en tant que service lié
directement à la direction et géré par un pharmacien (RIH) ;
- La mise en place des comités du médicament et DM ;
- La normalisation et la mise à niveau des pharmacies hospitalières ;
- La promotion de médicaments génériques ;
- L’adaptation et l’amélioration des méthodes de gestion de la pharmacie
hospitalière ;
- La sensibilisation des prescripteurs et la formation des gestionnaires.
Malgré tous ces efforts, la couverture des besoins de la population en
médicaments reste insuffisante (14), le patient se plaigne toujours de la non
disponibilité de ces produits et particulièrement dans les services des urgences,
première porte d’entrée du malade à l’hôpital.
3
En effet, dans le cadre de nôtre stage à l’hôpital Mokhtar Soussi de
taroudannt, l’analyse des documents nous a permis de constater, que d’après une
enquête faite en 2010 chez les usagers du service des urgences de l’hôpital
Mokhtar Soussi de Taroudannt, que 40% des patients pris en charge au niveau du
service ont acheté leurs traitements auprès des officines. Et que Selon le rapport
d’une étude de satisfaction faite au niveau du même l’hôpital en 2011 (15), plus
de 60% des patients et presque 100% du personnel du service des urgences ont
exprimé leurs insatisfactions aux soins prodigués par le service à cause de
l’indisponibilité des médicaments.
Si le médicament désiré existe sur la liste des médicaments disponibles
au sein de l’hôpital, pour quelle raison n’est-il pas mis à la disposition du malade?
Notre hypothèse est que cet état de fait est dû à un dysfonctionnement
dans le processus de gestion des médicaments au niveau hospitalier, si oui, ou se
situe ce dysfonctionnement ? Au niveau de financement des médicaments ? Au
niveau du cadre légale ? Au niveau de l’information ? Au niveau humain ? Ou au
niveau du système d’approvisionnement ? (annexe2, 3)
Pour répondre à toutes ces questions, et dans un souci de contribuer à
l’amélioration de la disponibilité des médicaments et la couverture des besoins
des patients, afin d’assurer une meilleure prise en charge des patients, nous avons
cherché à travers ce mémoire à analyser la gestion des médicaments au niveau du
service des urgences de l’hôpital Mokhtar Soussi de Taroudannt, par la
description du circuit des médicaments au niveau de l’hôpital et au niveau du
service des urgences, l’identification des problèmes de gestion relatifs à chacune
des étapes du circuit, la détermination de la disponibilité des médicaments au
niveau du service des urgences et l’identification de l’écart entre l’offre et la
demande en médicaments (taux de couverture des besoins des patients), et en fin
la proposition des mesures pour améliorer la couverture des besoins des patients
en médicaments au niveau du service des urgences.
4
II. Matériel et méthode :
1. Type de l’étude :
C’est une étude descriptive mixte à la fois rétrospective et prospective.
Elle s’est étalée sur une période de trois mois, allant d’Avril 2013 à Juin 2013,
avec une période de collecte des données de 15 jours au niveau du service des
urgences, du 20 Mai au 03 Juin 2012.
L’étude rétrospective consiste à :
- Analyser l’évolution du budget alloué à la pharmacie hospitalière par
rapport au budget de fonctionnement durant les trois dernières années pour
déterminer le volume des ressources attribuées à l’achat des produits
pharmaceutiques.
- Analyser l’évolution des commandes du service des urgences en
médicaments durant les trois dernières années pour déterminer le taux de
couverture des commandes.
L’étude prospective consiste à :
- Décrire le circuit réel et actuel des médicaments au niveau de l’hôpital et
du service des urgences.
- Déterminer le taux de couverture des besoins des patients assuré par le
circuit des médicaments.
2. Population cible et échantillonnage :
- Le personnel des services des urgences et de la pharmacie.
- Les patients admis au service des urgences de l’hôpital Mokhtar Soussi de
Taroudannt durant la période du 20 Mai au 03 Juin 2013.
Echantillonnage : dans nôtre étude, nous avons choisis la technique du choix
raisonné pour le personnel des deux services et des patients.
Critères d’inclusion : - Le personnel des services de la pharmacie et des
urgences
- Tous les patients qui sont pris en charge au niveau
du service des urgences, et qui ont bénéficié d’une prescription médicale et
d’une administration de médicaments au sein du service durant la période du
20 Mai au 03 Juin.
5
Critères exclusion : les patients qui ne nécessitent pas une prise en charge au
niveau du service, et les patients qui ont bénéficié d’une prescription médicale
en ambulatoire.
3. Site de l’étude :
La pharmacie hospitalière et le service des urgences de HMST
4. Collecte des données
- La consultation des documents :
o pour déterminer la part du budget des médicaments dans le budget
de fonctionnement de l’hôpital.
o Pour analyser les commandes et les livraisons.
- Les entrevues : ont été mené à l’aide d’une grille préétablie, des entretiens
semi directifs avec les acteurs impliqués dans la gestion des médicaments,
pour décrire le circuit des médicaments et proposer des suggestions
d’amélioration.
- L’observation : à l’aide d’un support préétablie, on pu décrire le circuit
des médicaments.
- Une enquête : à l’aide d’une gille préétablie on a mèné une enquête
auprès d’un échantillon de patients admis au service des urgences pour
déterminer la couverture des besoins assurée par le circuit des
médicaments .
5. Plan d’analyse des données
- Les données qualitatives pour décrire et analyser le processus de gestion
des médicaments.
- Les données quantitatives pour faire sortir les pourcentages et les
moyens, afin de déterminer la couverture des besoins des patients en
médicaments. Les données recueillies ont été traitées par le logiciel
Microsoft office EXCEL.
III. Résultats :
A. Le site de l’étude :
1. Hôpital Mokhtar Soussi de Taroudannt : C’est un hôpital général
provincial, crée en 1912, d’architecture pavillonnaire, bâti sur une superficie de 05
6
hectares dont 45% construite, il constitue avec l’hôpital local ouled teima « Le
Centre Hospitalier Provincial de Taroudannt », sa capacité litière est de 242 lits,
La population desservie est presque de 1million (932 000) d’habitants, sa
vocation provinciale lui permet d’offrir des prestations de toutes les spécialités,
ces ressources humaines sont composés de : Personnel administratif : 47,
Personnel médical : 51, Personnel paramédical : 143
B. Budget des médicaments et DM :
Le budget alloué à l’achat des médicaments et DM est en moyenne de
6 439 074 DHs (durant les 3 dernières années). Ce budget représente une
moyenne de 39,85% du budget de fonctionnement de l’hôpital hors salaire
(annexe 3).
La part des médicaments commandés par l’hôpital représente presque
31,23% (les 3 dernières années) du budget de fonctionnement global. Cette part
présente presque le triple de celle des DM (presque 8,63%).
C. Circuit des médicaments au niveau de l’hôpital:
Figure n°4 : schéma du circuit des médicaments au niveau de l’hôpital
1. La Sélection :
a. Sélection qualitative :
La sélection des produits pharmaceutiques est faite à partir de la
liste nationale des médicaments essentiels (LNME).
Le comité des médicaments de l’hôpital se compose de: directeur de
l’hôpital ; chef de service de la pharmacie hospitalière ; chef du pôle médicale ;
chef du pôle des affaires administratives ; chef du pôle des soins infirmiers ; les
Sélection
Acquisition
Réception
Stockage
Gestion du
Stock
Distribution
7
médecins chefs des services. Ce comité fixe un budget de médicaments et DM
pour chaque service, ensuite, chaque service de l’hôpital reçoit la LNME en
totalité, et il procède à la sélection des produits qu’il juge nécessaire pour
répondre aux besoins du service sans dépassé le montant fixé par le comité de
médicament et DM.
On note que 46,27% des médicaments de la liste des médicaments nationale
ne sont pas commandés par l’hôpital. (Annexe 4)
b. Sélection quantitative :
La quantification des besoins en produits pharmaceutiques se fait au
niveau de chaque service de façon estimative. Le corps médical n’aide en rien
à cette sélection qui devrait être son souci majeur, laissant ceci se faire par les
infirmiers chefs qui se contentent d’une reconduction pure et simple.
Au niveau de service de la pharmacie, le pharmacien regroupe les
besoins des différents services dans une seule commande et il recalcule le
montant global. Lorsque celui-ci dépasse le budget accordé à l’hôpital, des
réajustements sont opérés. La liste définitive des produits est soumise par la suite
à l’appréciation du comité des médicaments pour validation. Enfin le
formulaire de commande est retourné à la Division d’Approvisionnement.
Graphique n°1 : Répartition des médicaments commandés en 2012 par
l’hôpital selon les formes pharmaceutiques.
36%
54%
4% 5% 1% 0%
% médicaments commandés en volume
Injectables
Voie orale
Voie rectale
Usage externe
Nébulisation
autres
8
La voie orale présente plus de la moitié (54%) des médicaments commandés par
l’hôpital. La voie injectable présente 36% des médicaments commandés.
Graphique n°2 : Répartition des médicaments commandés en 2012 par
l’hôpital selon la valeur en DHS
Les formes injectables consomment 50% du budget des médicaments malgré
qu’ils ne représentent que 36% des médicaments commandés par l’hôpital en
volume, alors que les formes pharmaceutiques par voie orale consomment
seulement 28% du budget des médicaments et représentent 54% des
médicaments commandés en volume.
2. Acquisition-réception :
L’achat centralisé des médicaments permet un gain énorme en
dotation, on signale surtout un gain en terme de ressources financières.
La réception des produits pharmaceutiques livrés par le service de
gestion des stocks de Casablanca et aussi par le service d’approvisionnement de
Berrechid est assurée par le pharmacien de l’hôpital, parfois assister par le
directeur de l’hôpital, il vérifie les quantités livrées avant de dater, signer et
cacheter chaque feuille volante, il retourne l’original au livreur, et il conserve le
duplicata à la pharmacie. Le pharmacien reste le seul responsable de la réception
et du dépôt de la livraison (absence du CMDM au cours de la réception).
50%
28%
10%6%
3% 3%
% médicaments commandé en valeur
Injectables
Voie orale
Voie rectale
Usage externe
Nébulisation
autres
9
Pour la manutention, on note l’absence d’agents de service ou de
manutention, alors la direction fait appel aux agents de sécurité et les ouvriers de
jardinage.
La réception des livraisons se fait devant la porte principale de l’hôpital,
parce que l’accès aux locaux de la pharmacie est impossible pour les livreurs, qui
est dû à l’implantation de la pharmacie (la porte de l’hôpital est petite et le trajet
est très étroit pour le passage des véhicules de livraison des médicaments).
Selon le pharmacien de l’hôpital, le non respect des commandes et
l’absence d’un planning de livraison des médicaments par la pharmacie centrale
entraine un dysfonctionnement en matière de gestion des produits
pharmaceutiques (ruptures de stock fréquentes, péremption, la non disponibilité
d’un espace pour le stockage de la livraison …)
3. Stockage et gestion de stock :
Le stockage se fait au niveau d’un ancien service (qui se compose de 03
grandes salles) et les couloires de l’internat (qui se trouvent juste à coté), ce qui
fait que l’implantation et l’organisation de la pharmacie ne permettent pas une
liaison facile avec les services cliniques. On note que l’espace de la pharmacie
n’est pas adapté ni à la quantité ni à la qualité des produits stockés, ces locaux
sont inadéquats, n’assure pas un accès facile ni une circulation fluide des articles,
et expose les médicaments à l’humidité, la chaleur, et les fuites d’eaux, et une
difficulté de contrôle des articles stockés. En plus on note l’absence de système de
sécurité (détecteurs de fumées, alarme, extincteur…).
La pharmacie, gère au total 267 médicaments essentiels, dont 116
médicaments vitaux, 140 articles des dispositifs médicaux essentiels dont 74
articles des dispositifs médicaux vitaux, soit au total 490 produits, sans compter
les produits de radiologie, les produits chimiques, les films et la verrerie du
laboratoire.
Les stocks minimaux et maximaux de chaque article ne sont pas
déterminés, ainsi que le stock de sécurité
10
Pour les stupéfiants, sont stockés dans une chambre à part fermé à clé
sous la responsabilité du pharmacien, les médicaments sont livrés sur des bons à
souches, avec une traçabilité rigoureuse sur un registre spécial des stupéfiants.
Pour préserver la chaîne du froid des médicaments, cinq réfrigérateurs
sont disponibles plus le réfrigérateur de la cuisine (les médicaments sont stocké à
coté des aliments), chacun est équipé d’un thermomètre permettant ainsi un
contrôle quotidien de la température. Selon le pharmacien responsable, la capacité
de stockage des 6 réfrigérateurs est largement inférieure au stock existant au
niveau de la pharmacie, et 2 réfrigérateurs ne fonctionnent pas bien et doivent être
réformés.
Les fiches de stock, pour la plupart, se trouvent à côté de chaque produit,
sauf pour les articles qui sont disposés par terre.
Les formulaires annuels, et mensuels des commandes sont classés par
service. Les ordonnances nominatives des médicaments onéreux sont classées
dans un placard.
Il existe un logiciel de gestion avec une application du ministère de la
santé, qui d’après le pharmacien, cette application reste non fonctionnelle. Ainsi
tous les mouvements de stock sont enregistrés manuellement et en temps réel sur
les fiches de stock puis portés et traités par Excel.
4. La distribution :
Le service de la pharmacie hospitalière livre les produits
pharmaceutiques aux services selon deux modes de distribution :
La distribution globale : est la plus utilisée à l’hôpital. Les produits sont
délivrés sur la base d’un bon de commande établi au préalable au niveau de la
pharmacie et distribué aux différents services. La livraison ici s’opère avant
la prescription, les produits délivrés sont ensuite stockés et livrés au fur et à
mesure au personnel soignant qui les administre suite à une prescription médicale.
Les bons de commande sont de deux types :
11
Le bon de commande mensuel qui permet au service de commander les
produits dont il a besoin pour une durée d’un mois. Le bon de commande dûment
signé par le chef de service, doit parvenir à la pharmacie la 4éme semaines
du mois en cours pour être délivré le début de la première semaine du mois
suivant, ce planning va permettre à la pharmacie de préparer à temps la livraison
et éviter les retards et les attentes de livraison. Les commandes sont analysées et
délivré par le pharmacien ou le préparateur en pharmacie. Selon les personnes
rencontrées, la détermination des quantités à livrer se fait exclusivement selon le
stock disponible, et elle ne tient compte ni du montant des commandes, ni de celui
des livraisons.
Le bon pour complément pharmaceutique ou bien pour une commande
urgente, permet au service de commander les médicaments dont il a besoin et qui
ne sont plus disponibles. La livraison se fait juste après le dépôt du bon de
commande dûment signé par le responsable du service.
La distribution nominative : consiste à délivrer les produits
pharmaceutiques à un patient et non au service, et ce sur présentation d’une
ordonnance à délivrance nominative qui porte le nom, le numéro d’admission, la
désignation de produit, la posologie, la durée de traitement, datée et signée par le
médecin traitant.
D. Circuit des médicaments au niveau du service des urgences :
Figure n° 2 : Schéma du circuit des médicaments au niveau du service des
urgences
Commande
livraison
Administration aux
patients
Prescription
Délivrance au
personnel soignant
Réception
Gestion de stock
12
1. Commande – livraison :
a. Les médicaments commandés par le service des urgences en
2012 :
On note que 93,76% des médicaments de la liste des médicaments nationale
ne sont pas commandés par le service des urgences. Les commandes du service
des urgences constituent seulement 11,61% des commandes de l’hôpital.
b. La détermination des besoins du service des urgences :
La commande annuelle est élaborée par l’infirmier chef du service sur
la base de la LNME dans la limite du budget alloué au service, au fait,
l’estimation des besoins ne se base sur aucune information fiable relative à la
consommation ou à la morbidité, l’infirmier chef se contente d’une
reconduction de la commande de l’année précédente en ajoutant 10%, puis elle
est donnée au chef de service pour approbation, ce dernier se contente d’une
simple vérification puis il l’a signe. La non contribution des médecins des
urgences à l’élaboration de la commande, d’après l’infirmier chef et le médecin
chef, est due à la charge de travail au niveau du service qui ne permet pas aux
médecins d’avoir le temps pour les problèmes de gestion en général et
l’élaboration des commandes en particulier.
la commande mensuelle, et aussi élaborée par l’infirmier chef avec
parfois l’envoie à la pharmacie des commandes urgentes estimées à
environ 2 commandes urgentes par mois. La commande mensuelle se fait
sur un bon de commande préétabli, transmis par le service à la pharmacie. La
détermination des besoins ne se base sur aucune information fiable relative à la
morbidité ou à la consommation. La quantité commandée reste estimative.
La pharmacie de l’hôpital n’impose pas une limite, en quantité ou en valeur,
pour les commandes du service. L’infirmier chef se fie à son expérience et
à ses propres observations durant le mois pour apporter quelques
modifications à la commande antérieure soit en modifiant les quantités
lorsqu’il constate un changement de la demande du prescripteur soit par
l’introduction d’un produit à consommation saisonnière.
13
c. Le taux de couverture des commandes :
La valeur des livraisons en 2012 est supérieure à la valeur des commandes soit
106%. En 2011 la couverture des commandes est presque 100%.
2. Réception, stockage et gestion des stocks :
Le responsable du stock du service : L’infirmier chef du service est le
seul responsable de la gestion des médicaments, en cas de son absence, la
direction désigne l’infirmier chef du CDP pour assurer son intérim. Il travaille
selon l’horaire continu, de 8h 30mn à 16h 30mn.
La réception : Les produits qui devront être livrés sont contrôlés
systématiquement par le pharmacien responsable au niveau de la pharmacie, la
réception se fait par la femme de ménage et l’agent de sécurité du service (par
manque de personnels) qui se chargent du transport des produits de la pharmacie
au service des urgences, ces produits sont accompagnés d’un bon de livraison. Au
niveau du service, un contrôle est fait par l’infirmier chef, s’il constate une
différence entre le bon de livraison et les produits réceptionnés
(exceptionnellement), la pharmacie livre les quantités manquantes. La confiance
est donc de règle entre le service des urgences et la pharmacie.
Le stockage : se fait dans un placard qui se trouve dans la salle de
déchoquage, le placard dispose de seulement deux étagères, il est exigüe et les
conditions de stockage sont insuffisantes et inacceptables, les produits sont
déposés dans des cartons sur le sol, les étagères sont insuffisantes, avec présence
d’humidité, ce qui atteint à la qualité des produits. L’accès au stock est réservé
strictement à l’infirmier chef.
Gestion des stocks : Les mouvements sont enregistrés sur un registre
mais qui n’est pas à jour, les fiches de stocks sont vide et dispersés dans le
placard. Par conséquent, le service ne comptabilise ni la consommation réelle, ni
les niveaux de stock minimum et maximum.
14
3. Délivrance au personnel soignant :
Le service fonctionne avec quatre équipes (médecin généraliste +infirmier
polyvalent) qui assurent la continuité des soins selon l’horaire 12/36. Le médecin
chef, l’infirmier chef, et un infirmier polyvalent font l’horaire normal de 8h30 à
16h30 du lundi au vendredi. Les médecins des urgences font appel aux médecins
spécialistes (la majorité fait le système d’astreinte) à chaque fois qu’ils ont besoin
d’un avis spécialisé.
Chaque matin même les week-ends et les jours fériés, l’infirmier chef pose
une dotation estimative du service qu’il met dans une armoire non fermée à clef, à
partir de laquelle il alimente les chariots des soins. Au cours des jours ouvrables et
avant de quitter le service, l’infirmier chef vérifie l’armoire et l’alimente, selon les
besoins, pour approvisionner l’équipe de garde.
4. Prescription :
Il n’existe pas de schéma thérapeutique standard, et par conséquent les
médecins des urgences, généralistes ou spécialistes, sont libres de leur
prescriptions en tenant compte des conditions sociales du malade. La
prescription est verbale, chose qui retentit sur l’administration et la traçabilité des
médicaments. Les données de la prescription sont enregistrées au niveau d’un
registre par l’infirmier de garde mais vu la charge de travail (l’infirmier se charge
de l’accueil, triage, les soins, et l’enregistrement) les donnés ne sont pas
enregistrées en totalité. Nous avons noté que les médecins ne sont pas informés
sur les variations de stock, les ruptures et les nouvelles entrées dans le stock
(nouveaux produits ou produits arrivant après une rupture de stock), et qu’aucun
médecin n’avait reçu une formation sur la gestion rationnelle des médicaments.
Les visites des représentants des laboratoires pharmaceutiques étaient
continues, tous les médecins recevaient chaque jour ouvrable des visiteurs
médicaux. Ils leur transmettent des informations techniques et scientifiques
en cherchant à influencer les décisions vers la prescription de leurs propres
médicaments.
15
5. L’administration des produits pharmaceutiques aux patients :
C’est à ce niveau qu’on peut apprécier la couverture des besoins en
produits pharmaceutiques. L’enquête effectuée auprès des patients admis au
niveau du service des urgences a donné les résultats suivants :
1. Taux de couverture par patient :
Tableau n°1 : Répartition des patients selon le taux de couverture des
besoins.
Couverture 100% Couverture partielle total
Nombre de patients
admis 345 144 489
pourcentage 70.55% 29.45% 100%
Sur les 489 patients admis au service des urgences, la couverture des
besoins en produits pharmaceutiques est assurée à 100% pour 345 patients admis,
soit 70,55% des patients. Pour les 144 patients, soit 29,45% des patients, ils ont
dû au moins acheter un médicament, car la disponibilité est assurée juste en
partie pour les traitements prescrits.
2. Taux de couverture par médicament :
1278 médicaments ont été prescrits à 489 patients, donc le nombre
moyen des médicaments prescrits par malade est de 2,6.
Sur les 1278 médicaments prescrits aux 489 patients admis, la
disponibilité est assurée à 100% seulement pour 1095 médicaments, soit
85,68% des médicaments prescrits. 183 des médicaments n’étaient pas
disponibles pour répondre aux besoins des patients admis au service des urgences,
soit 14,32% des médicaments prescrits.
On note d’après l’enquête que la liste des médicaments prescrits
comporte 45 produits dont 04 sont hors la LNME, soit 8.88% de la liste.
16
(LIOMETACENE inj, BUPRENORPHINE inj, TROLAMINE pommade,
DROTAVERINE inj).
Le nombre des produits de la LNME prescrit est de 41 médicaments dont
28 médicaments étaient disponibles à 100%, ce qui a permis de couvrir la totalité
des besoins pour les 345 patients (soit 62.22%), alors que 13 médicaments (soit
28.88%) étaient indisponibles au moment du besoin dont 04 médicaments
(SALBUTAMOL solution, PARACETAMOL perfusion,
METHYLPREDNISOLONE inj, NICADRDIPINE inj) étaient en rupture de
stock au niveau de la pharmacie du service et de l’hôpital, 03 médicaments
(TRINITRINE spray, METRONIDAZOLE perfusion, NEFOPAM inj) étaient
disponibles au niveau de la pharmacie mais il n’étaient pas commandés par le
service des urgences. Six médicaments sont prescrits mais non commandés ni
par le service ni par la pharmacie et pourtant ils existent au niveau de la LNME
(THIOCOLCHICOSIDE inj, HYDROXO-COBALAMIN inj, ACIDE
TRANEXAMIQUE inj, BUPRENORPHINE cp, OMEPRAZOLE 40inj,
AMIODARONE inj )
Graphique n°3 : fréquence de la prescription des médicaments
Pour les 489 patients, 444 patients soit 91% ont reçus des prescriptions
dont les médicaments (qu’ils soient disponibles ou non) existent dans la LNME.
45 patients soit 9% des médicaments prescrits sont hors la LNME.
91%
9%
fréquence de prescription
prescription dans la LNME
prescription hors la LNME
17
Graphique n°4 : Répartition des médicaments prescrits aux patients
admis au service des urgences en fonction des causes de l’indisponibilité
La cause principale de l’indisponibilité des médicaments au niveau du
service des urgences est la rupture de stock (soit 31%), suivi par la prescription
hors la LNME (soit 25%).
23% sont achetés par les patients et pourtant ils existent au niveau de la
LNME, mais ces médicaments ne sont pas commandés par l’hôpital.
21% des médicaments achetés par les patients sont disponibles au niveau
de la pharmacie de l’hôpital.
IV. Discussion :
A. Synthèse et interprétation des principaux résultats :
La part des produits pharmaceutiques représentait en moyenne, ces trois
dernières années, 39,85% du budget de fonctionnement de l’hôpital hors
salaire, ce qui est inférieur à la moyenne nationale (45%)(19), mais comme
même il montre l’importance du budget alloué à la pharmacie dans les dépenses
de l’hôpital
Les résultats de l’étude ont montré plusieurs dysfonctionnements dans
le processus de gestion des produits pharmaceutiques qui influencent
25%
31%21%
23%
médicaments indisponibles
médicamments hors nomenclature
rupture de stock
disponible à la pharmacie mais non commandé
18
négativement la disponibilité des médicaments, en allant de la sélection jusqu’à
l’administration aux patients.
1. La sélection :
Comité des médicaments et DM (4)
Le comité des médicaments et dispositifs médicaux est formalisé et
reconnu par les différents instances médicales et administratives de l’hôpital, il est
chargé d’améliorer la disponibilité, l’accessibilité, et le bon usage des
médicaments et DM, nécessaire à la qualité des soins au niveau de l’hôpital. Le
CMDM doit être formé par les représentants des différents services médicaux, des
services de la pharmacie, du personnel paramédical et des services techniques et
administratifs, il peut s’élargir à d’autres membres suivant le sujet à traiter. Dans
notre étude on note l’absence du personnel paramédical et les autres prescripteurs
dans la composition de ce comité.
a. La sélection qualitative : (4, 8, 13, 16)
Le comité des médicaments ne fait pas de sélection qualitative, il garde la
liste nationale qui se compose de 497 médicaments, dont un grand nombre est à
usage ambulatoire, ce comité se contente de déterminer un plafond budgétaire
pour chaque service.
La sélection qualitative est faite au niveau de chaque service à partir de la
liste nationale par l’infirmier chef (dans la plupart du temps) qui n’est pas membre
de la CMDM (qui devrait l’être), sans implication de l’ensemble des prescripteurs
(qui considèrent pour la plupart que ce n’est pas de leur tache de faire la sélection
qualitative ni quantitative des médicaments). Cela explique les choix non justifiés
qui seront les causes principaux de la diminution de la couverture des besoins des
patients en médicaments.
La sélection qualitative permet à l’hôpital des gains thérapeutiques grâce
à l’amélioration de l’information et de l’utilisation des produits
pharmaceutiques, et des gains économiques et administratifs grâce à une
acquisition et une distribution plus efficace. Mais en l’absence de l’adhésion de
19
tous les intervenants, surtout le corps médical, l’hôpital ne bénéficiera pas des
avantages de la sélection et il y aura toujours des dysfonctionnements qui vont
limiter la disponibilité des médicaments au niveau des services et retentir
négativement sur la qualité de prise en charge des patients. L’enquête a révélé
que la liste des médicaments prescrits aux patients admis est composée de 91%
des médicaments de la LNME et que la fréquence de prescription hors la liste est
de 9%. Seulement 6,23% des médicaments de la LNME (497 articles) qui ont été
sélectionné par le service des urgences, alors que 23% des médicaments
indisponibles au cours de l’étude existent au niveau de la LNME mais non
sélectionnés et non commandés par l’hôpital.
Sur le plan du choix qualitatif, on constate qu’il est impossible de
répondre aux besoins des patients même si le budget est assuré à 100%.
b. La sélection quantitative : (8, 9, 13)
La sélection quantitative est faite par l’infirmier chef d’une façon
estimative, il ne se base pas sur les deux méthodes scientifiques (morbidité-
traitement type, et la consommation), les quantités livrées restent la seule
information fiable disponible au niveau de la pharmacie pour déterminer la
quantité à commander.
La quantité demandée annuellement ne reflète pas la consommation réelle
des services, on peut consommer plus comme on peut consommer moins, l’étude
a montré que le taux de couverture des commande des urgences est de 106,26%
en 2012.
Ses dysfonctionnements sont dus à la non implication du personnel
médical dans l’estimation des besoins en médicaments.
L’étude a montré que 31% des patients ont acheté des médicaments a
cause de ruptures de stock qui sont due essentiellement à une mauvaise estimation
des besoins.
Le manque de communication entre les services et la pharmacie ne permet
pas la transmission des données de la prescription à la pharmacie
20
hospitalière, et par conséquent l’hôpital ne peut pas corriger ses prévisions pour
mieux répondre aux besoins réels des services.
La quantification ne doit pas être considérée comme un simple calcule, car
il s’inscrit dans une séquence d’opérations interdépendantes que comporte la
gestion de l’approvisionnement en médicament. La quantification doit être
efficace, s’appuyer sur des données précises relatives à la morbidité et à
l’utilisation des médicaments.
Cette étape du circuit est déterminante de la disponibilité des
médicaments. Elle doit être faite convenablement.
2. Acquisition-réception : (21)
L’hôpital reçoit ses produits pharmaceutiques des services
d’approvisionnement de Casablanca et de Berrechid. L’absence de planning de la
livraison des commandes au niveau central perturbe la gestion des médicaments
au niveau de l’hôpital.
Le CMDM, a part de fixer le budget des médicaments, n’assure pas ses
missions et notamment la réception des médicaments qui est assurée par le
pharmacien seul.
D’après l’enquête, la liste des médicaments prescrits comporte 45
spécialités dont 03 médicaments étaient en rupture de stock, et 04 hors
nomenclature. L’hôpital peut remédier à ce manque en utilisant le budget dont
il dispose pour l’achat local des médicaments.
3. Stockage et gestion de stock : (3, 8, 20)
La pharmacie de l’hôpital Mokhtar Soussi ne répond pas aux normes
nationales, elle souffre de plusieurs dysfonctionnement relatives avec sa mission
et domaine d'action, à l'implantation, aux normes de construction,
d'installation et de sécurité, à l'organisation des locaux, aux équipements
requis, aux ressources humaines nécessaires et aux besoins en supports
d'information et d'informatisation. Tous ces dysfonctionnements vont engendrer
21
des péremptions, des ruptures de stock, ou au contraire des stocks très
importants, et par conséquent une perturbation de la disponibilité des
médicaments au niveau de l’hôpital
Dans nôtre étude 31% des médicaments indisponibles sont en rupture de
stocks qui est due essentiellement à une mauvaise gestion de stock.
4. Distribution : (8, 17)
Il existe un planning de distribution qui n’est pas respecté. La pharmacie
livre les commandes aux services selon le premier arrivé et selon le stock
disponible, ceci entrave la bonne marche du travail au niveau des services
cliniques et peut être source de rupture de stock.
La pharmacie livre les produits selon deux modes de distributions : une
distribution nominative pour les produits onéreux sur la base d’une ordonnance
transmise directement à la pharmacie, et une distribution globale à travers des
dotations mensuelles qui, dans la majorité des cas, ne tiennent pas en compte la
commande annuelle et se base sur la disponibilité du médicament en stock.
Parfois elles se transforment en commandes hebdomadaire voir journalières qui
augmentent la charge de travail d’un personnel déjà en effectif insuffisant et qui
souffre d’une surcharge de travail. Cette organisation et ces modes de distribution
ne permettent pas de répartir les produits en fonction des besoins réels de chaque
service.
A l’exception des produits onéreux, la commande globale n’exprime pas
les besoins réels des services. C’est à ce niveau que l’écart se creuse pour
couvrir la disponibilité des produits pharmaceutiques.
5. La commande au niveau du service des urgences :
Les commandes du service des urgences ne se basent ni sur les données
de la prescription ni sur les données de la consommation réelle du service, elles
sont reconduites par l’infirmier chef de façon aléatoire, en se basant sur les
doubles des bons de commandes antérieures, constituant la seule information
22
disponible ce qui entraine des surstocks, des commandes urgentes, les ruptures de
stock, et des prêts urgents auprès des autres services.
Les commandes du service des urgences ne reflètent pas les besoins réels
des prescripteurs, ce qui explique que 29,45% des patients admis aux urgences
n’ont pas été couverts.
6. Gestion de stock au niveau du service des urgences : (3, 8, 20)
Le lieu de stockage des médicaments est un simple placard au niveau de la
salle de déchoquage, ce qui ne répond pas aux normes. La gestion de stock n’est
pas faite d’une façon scientifique, pas d’enregistrement des mouvements des
produits pharmaceutiques sur un registre, les fiches de stock non remplis, et par
conséquence, les niveaux de stock (stock minimum et maximum) ne sont pas
déterminés ce qui est à l’origine des ruptures et des surstocks à l’origine de perte
en péremption. Cette absence d’information fiable sur le stock entraine une
difficulté de couvrir les besoins des patients.
7. La prescription : (1, 10, 11)
Les habitudes de prescription s’écartent souvent de nos standards thérapeutiques
et occasionnent un gaspillage non négligeable. Les raisons en sont la faible
qualification des prescripteurs souvent formés rapidement pour pallier au manque
de personnel, l’absence de standardisation des attitudes thérapeutiques qui
pourraient compenser ce manque de qualification, et en fin la pression des patients
eux même, qui, peu informés, attribuent à la forme de traitement des significations
pas toujours rationnelles et sont satisfaits que lorsqu’ils reçoivent ce qu’ils
désirent.
8. La délivrance au personnel soignant :
La délivrance des médicaments se fait chaque jour par l’infirmier chef qui
alimente une armoire d’une façon estimative, puis à partir de cette dotation chaque
infirmier alimente son chariot. Cette méthode n’assure pas la traçabilité des
produits, et entraine des pertes énormes en médicaments, et par conséquent une
inadéquation entre la commande et le besoin réel du service.
23
9. L’administration :
Les résultats de l’étude concrétisent en chiffre et d’une façon claire les
dysfonctionnements relevés par l’analyse qualitative.
La prescription de 23% des médicaments indisponibles et qui existent au
niveau de la LNME mais ne sont pas sélectionnés reflète les dysfonctionnements
au cours de la sélection.
La prescription de 25% des médicaments indisponibles hors la LNME
reflète la non implication du personnel médical dans la sélection et dans la gestion
des médicaments.
31% des médicaments indisponibles sont en rupture de stock, et 21% des
médicaments indisponibles au niveau du service mais disponible au niveau de la
pharmacie reflète la mauvaise gestion des médicaments au niveau de l’hôpital et
au niveau du service des urgences.
Tous ces dysfonctionnements relevés au cours de nôtre étude expliquent
les 29,45% des patients non couverts et qui ont été obligés d’acheter leurs
médicaments.
B. Limite de l’étude :
La durée de l’enquête et la période durant laquelle elle a été réalisée,
limitent les résultats relatifs aux taux de couverture des besoins et à la
disponibilité des médicaments. Le circuit des médicaments ne peut pas reproduire
toujours les mêmes résultats même si on y injecte toujours les mêmes ressources
et par conséquent, les taux de couverture calculés qui ont permis de déterminer la
disponibilité assurée par le système d’approvisionnement, auraient pu être
meilleurs ou pires si l’étude a été faite à un autre moment ou sur une durée
beaucoup plus longue. L’enquête qui a permis de déterminer les taux de
couverture des besoins est à considérer donc, comme une enquête ponctuelle
L’étude étant faite au niveau d’un seul hôpital (étude de cas), la
généralisation de ses résultats à d’autres hôpitaux est tributaire de leur similitude
24
avec le cas étudié (volume des ressources, gamme des produits utilisés, gamme
des soins offerts...) Toutefois, en terme de circuit, les points à améliorer sont
pratiquement les mêmes dans tous les hôpitaux publics et à ce titre il est possible
de généraliser sans trop de risques, les résultats de cette étude qui concernent le
circuit des médicaments.
V. Recommandations :
Au terme de nôtre étude, et en concertation avec le personnel du service
des urgences et de la pharmacie, nous nous proposons les suggestions suivantes
pour améliorer la disponibilité des médicaments au niveau de l’hôpital et au
niveau du service des urgences, dans l’objectif est d’améliorer la couverture des
patients.
A. Comité des médicaments et DM :
Opérationnaliser le comité des médicaments et des dispositifs médicaux
selon la circulaire n°26570/SG/00 du 25 NOV 2008 stipulant la création, les
missions, la composition du COMEDIM
B. La pharmacie hospitalière :
- Elaborer un plan de communication de la pharmacie
- Construire une pharmacie qui répond aux normes
- Mettre à niveau et aux normes les locaux actuels de la pharmacie en cas
d’impossibilité de la construction d’une nouvelle pharmacie
- Renforcer l’équipe de la pharmacie par l’affectation du personnel
(préparateurs en pharmacie, les agents de manutention)
- Sensibiliser et impliquer l’ensemble des prescripteurs pour la sélection
des produits pharmaceutique.
- Mettre à la disposition de l’ensemble des prescripteurs la liste des
médicaments et disponible à la pharmacie hospitalière dans un format
facile à consulter, et afficher la liste actualisée dans tous les services.
- Améliorer les procédures de réception des livraisons en impliquant le
CMDM
25
- Améliorer le stockage des médicaments, par le réaménagement des locaux,
l’élaboration des procédures de stockage, et faire des inventaires
systématiques (une fois par semestre pour l’ensemble du stock et une fois
par trimestre pour les vitaux).
- Élaborer en concertation avec les services cliniques un planning de
livraison des médicaments.
- Élargir l’utilisation des ordonnances nominatives aux prescriptions des
antibiotiques et les médicaments des ALD, en plus des médicaments
onéreux tout en veillant à leur analyse par le pharmacien.
- Faire des supervisions pour vérifier régulièrement le degré de
prescription des médicaments disponibles à l’hôpital.
- Mettre en place un système d’information fiable par : un réseau intranet
entre le service de la pharmacie et les services cliniques, installer un
logiciel adapté pour la gestion des produits pharmaceutiques, établir un
modèle standard des supports de gestion manuels.
- Élaboration des protocoles thérapeutiques en concertation avec
l’ensemble des prescripteurs.
- La prescription doit être orientée vers les médicaments disponibles au
niveau de la pharmacie hospitalière.
- Assurer une formation continue en gestion des produits pharmaceutiques
pour le personnel soignant
C. Le service des urgences :
- Aménager et équiper en étagères la pharmacie du service pour répondre
aux conditions de stockage des médicaments.
- Accompagner l’infirmier chef dans la gestion des médicaments au niveau
du service, et le sensibiliser à enregistré les mouvements de stock
- Impliquer les médecins du service dans la sélection et la prescription, et
les tenir au courant de l’état du stock
- Sensibiliser les infirmiers à enregistrer tous médicament administrés aux
patients pour assurer la traçabilité, et avoir une information sur la
consommation.
26
VI. Conclusion :
Cette étude a permis de décrire le processus de gestion des médicaments
tel qu’il se déroule actuellement, aussi bien au niveau du service des urgences
qu’au niveau de l’hôpital. L’analyse de ce processus a permis d’identifier un
certain nombre d’éléments qui peuvent être améliorés pour assurer une meilleure
couverture des patients et d’éviter leur contribution dans l’achat des
médicaments.
L’étude a montré que la non couverture de 29,45% des patients admis au
service des urgences n’est pas due au financement, certes le budget des
médicaments au niveau de l’hôpital est au dessous de la moyenne nationale
(40%), ni à la politique pharmaceutique nationale, mais elle est due aux
dysfonctionnements qui touchent le système d’information, qu’est presque
absent, et le processus d’approvisionnement des médicaments dans tous ces
étapes depuis la sélection jusqu'à l’utilisation.
La couverture des patients en médicaments au niveau de l’hôpital
Mokhtar Soussi en général et le service des urgences en particulier peut être
améliorée localement si le gestionnaire arrive à sensibiliser et impliquer
d’avantage les différents intervenants, surtout le personnel médical, dans la
gestion des médicaments.
27
x. Bibliographie :
1. Approvisionnement en médicaments Belgique AEDE1990
2. Amélioration de la prescription aux patients hospitalisées des médicaments
et dispositifs médicaux disponibles dans les hôpitaux, circulaire n° 146
DHSA/00 2011
3. Cadre normatif des pharmacies hospitalières, circulaire ministérielle n 25
DHSA 2009
4. Comité des médicaments et dispositifs médicaux, circulaire ministérielle
26570, SG,00 2008
5. Comment élaborer et mettre en œuvre une politique pharmaceutique
national – Deuxième édition – OMS ; Mai 2002
6. Comment estimer les besoins en médicaments Manuel pratique. OMS ;
1989
7. Compte Nationaux de la Santé, Ministère de la Santé ;2010
8. Guide méthodologique pour la gestion de la pharmacie hospitalière,
DHSA, MAI 2002
9. Guide d’analyse économique du circuit du médicament, OMS 2001
10. La prescription des médicaments dans les centres médicaux publics de
soins de santé primaires au Gabon. Cahiers Santé vol. 15, n° 4,
11. Le bon usage des médicaments Helali 2006
12. Les bonnes pratiques de la pharmacie hospitalière. Ministère Délégué à la
Santé en France ; Juin 2001
13. Comment estimer les besoins en médicaments- manuel pratique OMS
1991 P.158
14. Comment garantir l’approvisionnement en médicaments, et vaccins dans
les pays en développements, Disease Control Priorities Project 2008
15. Diagnostic organisationnel, Etude de satisfaction de l’hôpital Mokhtar
Soussi Taroudannt 2012-2013
16. La sélection des médicaments essentiels. Perspectives politique de l’OMS
sur les médicaments. juin 2002 OMS Geneve
17. Obligation de l’ordonnance médicale pour dispensation des médicaments
onéreux, circulaire n° 92 DHSA/ 00 2008
28
18. Plan d’action 2008-2012
19. Politique pharmaceutique nationale, cours de Dr Achehboune INAS 2012
20. Principes directeurs applicables au stockage des médicaments essentiels et
autres produits de santé. OMS ; Décembre 2003
21. Rapport de la commission (approvisionnement des secteurs publics en
médicaments et consommable médicaux) février 2008
22. RIH 2010
29
ANNEXES
Annexe 1 :
Revue de la littérature :
La gestion des médicaments est définie comme étant l’ensemble des
ressources, moyens et actions qui sont déployés en vue d’assurer la disponibilité
et l’accessibilité aux médicaments et d’assurer une couverture des besoins des
patients (6-8-9-12).
La gestion des médicaments repose sur trois systèmes inter-reliés qui sont
le système d’approvisionnement en médicaments, le système du financement et le
système d’informations (de l’offre et de la demande) (9). Le système
d’approvisionnement est le système principal et le plus important, les systèmes du
financement et des informations doivent être organisés pour que ce système
principal soit performant.
A. Le système d’approvisionnement en médicaments :
Le système d’approvisionnement en médicaments au niveau des
établissements de santé est un circuit qu’est composé d’une série d’étapes
successives, réalisées par des professionnels différents : la prescription est un acte
médical, la dispensation est un acte pharmaceutique, l’administration est un acte
infirmier (9).
En outre, ce circuit est interfacé avec le système d’information hospitalier
et logistique. Chaque étape de ce circuit joue un rôle important dans la
disponibilité des médicaments, il est également source d’erreurs potentielle qui
peuvent retentir sur la sécurité du patient.
30
1. Sélection :
La sélection consiste à choisir à partir d’une offre très abondante les
médicaments à acquérir et à distribuer. La sélection proprement dite désigne
l’établissement de listes restrictives pour les deux étapes de l’acquisition et de la
distribution, elle peut être effectuée par l’Etat dans le cadre de la politique
pharmaceutique nationale ou par les organismes d’acquisition et de distribution.
Le type de sélection à opérer est donc fonction des politiques d’acquisition et de
distribution que l’on veut mener, et l’objectif de la sélection est de se concentrer
donc sur ces médicaments prioritaires (1-6-8-9). De nombreux pays utilisent un
système de classification (connu sous le nom de «classification VEN ») pour
établir des priorités pour la sélection, l’acquisition et l’utilisation de médicaments
en fonction de leur incidence sur la santé. La classification VEN, range les
médicaments en trois catégories (8-9):
V : médicaments vitaux;
E : médicaments essentiels;
N : médicaments non-essentiels
La sélection soigneuse d’une gamme limitée de médicaments essentiels
améliore la qualité des soins, la gestion des médicaments, la disponibilité des
médicaments, le rapport coût/efficacité, et l’accessibilité aux médicaments, se sont
les raisons pour lesquelles, suite à Alma Ata qui a définit la politique des soins de
santé primaires fin des années 70, l'OMS a adopté le concept de médicaments
essentielles qui sont, selon OMS, ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de
la population en matière de soins de santé, ils doivent être disponible à tout
moment, en quantité suffisante, sous la forme pharmaceutique appropriée, et un
prix accessible pour les individus et la communauté. Et il a mis au point en 1977
une liste de + 400 médicaments considérés comme essentiels pour répondre aux
besoins d'un pays. Cette liste est revue régulièrement (17éme liste en 2011), et
depuis près d'une centaine de pays ont alors créé leur propre liste de médicaments
essentiels sur la base de la liste OMS, en tenant compte des pathologies courantes
sur leur territoire et aussi de leur production locale et traditionnelle (1-6-8-9), et
parmi ses pays le Maroc qui depuis 2001 dispose d’une liste nationale des
31
médicaments et des dispositifs médicaux essentiels (562 articles en 2010) (vitaux,
onéreux).
Il existe deux méthodes de l’estimation des besoins en quantité à partir de
la liste des médicaments essentiels, et aucune n’est parvenue à faire l’unanimité
(1-6-8-9) :
- La méthode basée sur la consommation.
- La méthode basée sur la morbidité et le protocole thérapeutique type.
Méthode basée sur la morbidité et le traitement type: elle consiste à
déterminer le nombre et le profil des fournisseurs de soins (ou établissement de
soins) et les types de morbidité pris en charge, évaluer les quantités des
médicaments nécessaires à partir du nombre de services et de schémas
thérapeutiques standards(les schémas types de traitement) Cette méthode est plus
réaliste, elle reflète les besoins de la population utilisatrice des services. Pour
déterminer la quantité totale de médicaments nécessaires pour traiter chaque
problème de santé, il faut multiplier la quantité de médicaments administrée pour
le traitement type du problème considéré par le nombre d'épisodes de traitement.
On refait ce calcul pour chaque problème de santé et les médicaments employés
pour le traiter. Lorsqu'un médicament sert pour plusieurs problèmes de santé, on
additionne les totaux respectifs pour obtenir la quantité totale nécessaire(16), elle
nécessite :
◦ Liste des pathologies traitées par service (CIM)
◦ Nombre de cas par pathologie par année
◦ Schémas types de traitement pour chaque pathologie (consensus)
Formule de calcul :
Quantité totale
nécessaire pour traiter
une pathologie
= Quantité de médicaments
pour un traitement type x
Nombre d’épisodes de
traitement de la pathologie
Méthode basée sur la consommation : elle consiste à réunir les données
sur l’utilisation antérieure des médicaments à partir des cahiers des commandes.
Cette méthode et la plus pratique, mais suppose une absence de rupture de stock.
32
Formule de calcul :
Consommation
Mensuelle =
Stock
Initial +
Produits
reçus -
Stock
final
C’est une méthode qui n’a pas besoin de données détaillées sur la
morbidité ni sur les schémas types de traitement, son calcul est simple, et permet
de repérer les problèmes de gestion du stock. Elle nécessite des données de
consommation précises et fiables, une absence de ruptures de stocks, pertes et
gaspillages, des commandes de services toujours honorées, des mécanismes de
rationalisation des prescriptions et de l’utilisation respectés et surtout un système
d’approvisionnement bien organisé (correction rapide des erreurs)
Dans la pratique, il est préférable d’utiliser les deux méthodes à la fois.
On procède en premier temps à des estimations à l'aide de la méthode fondée sur
la morbidité pour établir une base de départ et ensuite on utilise la méthode de la
consommation.
Au Maroc, les hôpitaux SEGMA sont responsables de la sélection des
médicaments à commander qui se fait sur la base de la nomenclature nationale,
élaborée par la DHSA en collaboration avec la DA, la DMP et avec la
participation de prescripteurs de différentes spécialités, de gestionnaires et de
pharmaciens, révisée chaque deux ans et envoyée par la division de
l’approvisionnement.
Au niveau des CHU la sélection des médicaments se fait sur la base d’une
nomenclature préétablie. La quantification des besoins se fait selon les données de
consommations moyennes des années antérieures et non pas sur les besoins réels
de prise en charge des malades pour raison de non disponibilité d’informations
suffisantes sur la morbidité et insuffisance ou non standardisation des protocoles
thérapeutiques pouvant aider dans l’expression des besoins(8-21).
Consommation Mensuelle
Moyenne (CMM)
=
Consommation de N mois
-----------------------------------
N mois
33
2. Acquisition :
L’acquisition est l’achat aux fabricants des médicaments sélectionnés.
Dans certains pays, l’acquisition inclut également des dons. Les acheteurs sont les
grossistes, les centrales d’achats ou les unités de distribution. (16)
Les stratégies d’acquisition des médicaments doivent tenir compte des
incertitudes sur la qualité des médicaments qui seront livrés, sur les délais de
livraison et sur le prix à payer. Ces incertitudes sont dues en grande partie aux
comportements stratégiques des fournisseurs. Les différentes procédures d’achat
existantes (adjudication, appel d’offres, gré à gré et achats directs) sont définies de
façon juridique. Elles cherchent à préserver les intérêts de l’organisme acheteur
face aux fournisseurs et face à ses agents chargés de l’achat. De nombreuses
stratégies d’achat sont théoriquement possibles : la confiance aveugle, la défiance
systématique et la coopération. (9)
La stratégie de confiance aveugle :
On peut appeler stratégie de confiance aveugle celle qui est suivie par la
procédure d’achat sur catalogue, sur facture « achats directs ». L’acquéreur fait
confiance à un producteur soit parce que le producteur a le monopole du produit,
soit parce qu’il ne peut lui-même contrôler ni la qualité, ni le niveau des prix, soit
parce que les tests antérieurs ont donné satisfaction, soit encore parce que le
producteur a une bonne réputation. A la limite, il n’y a pas de choix des
fournisseurs : est retenu le plus proche, le plus simple, celui habituel, sans
s’interroger sur ce choix. Les relations entre fournisseurs et acheteurs sont très
stables. L’avantage de cette stratégie est sa souplesse, sa rapidité et des coûts de
transaction très faibles. L’inconvénient est que les fournisseurs peuvent abuser de
cette situation où l’acheteur est passif par rapport au marché qu’il ne cherche pas à
connaître pour mieux l’utiliser.
La stratégie de défiance systématique :
Une stratégie de défiance systématique peut être suivie lors des
adjudications et peut l’être lors des appels d’offres et des marchés de gré à gré.
Dans cette stratégie, l’acquéreur ne fait aucune confiance aux producteurs et ne
restreint son choix à aucun fournisseur potentiel. Chaque achat est fait strictement
en fonction de la meilleure possibilité du moment, en prix et en qualité. Il n’est
34
pas tenu compte du passé et il n’y a pas d’anticipation du futur. Les producteurs
nationaux ne sont pas privilégiés. Il n’est pas tenu compte de la réputation du
fournisseur : seules comptent les conditions de transaction offertes. Il en résulte
que les relations économiques sont très instables et changent au gré des
opportunités. Cette stratégie comporte un inconvénient majeur, c’est les coûts de
transaction qui sont très élevés, car Ils proviennent de la recherche permanente du
fournisseur au meilleur prix et de la vérification permanente et très approfondie de
la qualité des médicaments, ces activités entraînent aussi une grande charge de
travail pour le lancement et le dépouillement des adjudications et appels d’offres.
Une stratégie de coopération :
Une stratégie de coopération est suivie lors des appels d’offres et des
marchés de gré à gré lorsqu’on recherche des transactions à des prix intéressants
sur une période de plusieurs années. L’acquéreur fait une confiance limitée aux
producteurs et vérifie qu’ils n’en abusent pas. L’existence de la confiance suppose
une certaine stabilité dans les relations entre acheteurs et vendeurs : la liste des
fournisseurs admis est restreinte à ceux favorablement connus.
L’acquisition est l’achat aux fabricants des médicaments sélectionnés,
l’objectif est d’acquérir les médicaments nécessaires et au moindre coût. Les
méthodes et les stratégie d’achat, lorsqu’il sont bien choisis, permettent de faire
des économies d’échelle (regroupement des achats), d’assurer un
approvisionnement régulier (système décentralisé) et d’acquérir les médicaments
au meilleur prix du marché (appel à la concurrence) (9).
Au Maroc, dans le cadre de l’expérience de la centralisation de
l’approvisionnement en médicaments, l’acquisition est assurée au niveau central
par la division de l’approvisionnement(8). Les achats sont programmés en
fonction des commandes des différentes délégations et hôpitaux SEGMA, ainsi
que les médicaments des programmes. Ce pendant les quatre CHU
s’approvisionnent séparément. Les hôpitaux peuvent acheter localement les
médicaments (21) dans un plafond de 400 000,00 DH, ce budget et initialement
réservé à l’achat des médicaments d’urgence et ceux qui ne figurent pas sur la
nomenclature envoyée par la division de l’approvisionnement. La division de
35
l’approvisionnement achète les médicaments auprès des fournisseurs nationaux,
exception faite pour l’achat de vaccins à l’UNICEF. Le stockage et la livraison
sont assurés au niveau du service de gestion des produits pharmaceutiques
(Berchid) pour les médicaments et des dispositifs médicaux. L’insuline, vaccins
et les produits de la planification familiale sont stockés à Casablanca (dépôt de
beau séjour) (21).
3. Distribution :
La distribution consiste à acheminer les médicaments depuis les
organismes d’acquisition jusqu’aux consommateurs. Elle englobe toutes les
activités qui consistent à recevoir les médicaments des fournisseurs, les stocker
puis les livrer dans les délais prévus et dans les bonnes conditions aux différents
points du système de santé où il doivent être utilisés. Elle dépend du degré de
centralisation, du nombre de niveaux et de couverture géographique (9). Les
objectifs de la distribution sont de permettre aux malades qui en ont besoin
d’avoir accès aux médicaments : accès géographique, accès physique (absence de
rupture de stock) et accès économique (le prix des médicaments pour les
consommateurs est fonction du coût d’acquisition des médicaments, du coût de la
distribution et du système de financement de la consommation) (8-21).
La distribution est conditionnée par plusieurs facteurs qui peuvent retentir
sur la disponibilité des médicaments au niveau des structures de soins comme le
manque d’information pour le suivi de stock, la pénurie d’entrepôts et de
véhicules de transport, les mauvaises routes, la chaine de froid, l’existence ou non
de lieux de stockage sécurisés au niveau des hôpitaux. Il n’est pas simple
d’adapter un système de distribution aux caractéristiques du système de santé, à la
configuration géographique du pays, aux revenus et aux comportements des
différentes catégories de population, au statut public ou privé des circuits de
distribution. Dans chaque pays, il faut probablement plusieurs systèmes de
distribution qui puissent s’adapter à des situations variées : situations d’urgence;
programmes de rénovation de la distribution; simples améliorations des systèmes
de distribution(8).
36
4. Utilisation :
La faible capacité de gestion, en particulier en périphérie, occasionne des
pertes qui diminuent encore les quantités de médicaments disponibles pour la
population(1)
L’utilisation rationnelle des médicaments est définie comme la
prescription du médicament le mieux adapté, tenant compte de sa disponibilité à
un prix raisonnable, sa distribution dans des conditions adaptées et son utilisation
par le patient selon les doses prescrites et au moment adéquats.
L’usage rationnel des médicaments c’est : « Prescrire le produit le plus
approprié, obtenu à temps et moyennant un prix abordable pour tous, délivré
correctement et administré selon la posologie appropriée et pendant un laps de
temps approprié. » (OMS, 1985)
La rationalisation de l’utilisation des médicaments constitue un grand défi
à relever aussi bien pour les pays développés que pour les pays en voie de
développement dans la mesure où le mauvais usage des médicaments a un impact
financier sur le patient, l’industrie pharmaceutique et sur le système de protection
sociale (11).
L’utilisation des médicaments est un processus qui comprend la
prescription, dispensation, et l’administration.
a. Prescription :
Le processus de prescription est très mal connu, car il est très complexe et
peu étudié (10). Normalement il doit se dérouler selon quatre étapes : un
diagnostic le plus précis possible ; identification de toutes les solutions possibles ;
choix de la meilleure solution ; exécution de cette décision. Or ce modèle idéal est
rarement utilisé parce que les décisions se font presque toujours en situation
d’information incomplète.
Les incertitudes qui affectent la prescription sont, par exemple, les
suivantes :
37
- le diagnostic est incertain; probabilité de différents diagnostics ou
diagnostic réel inconnu;
- le traitement doit commencer rapidement avant que le diagnostic précis ne
soit établi;
- l’essai d’un traitement aide à préciser le diagnostic en éliminant des
hypothèses;
- les traitements possibles ne sont pas tous connus du prescripteur ou pas
connus très précisément;
- le prescripteur ne peut pas trouver la meilleure prescription, parmi celles
qu’il connaît, pour atteindre les différents objectifs du traitement;
- le prescripteur ne sait pas quel sera le comportement du patient face au
traitement prescrit
Ces limites à la décision rationnelle ont été interprétées par Simon (9) de la
façon suivante : les décisions suivent moins une rationalité substantielle de
recherche d’un optimum qu’une rationalité procédurale de recherche d’une
solution satisfaisante. Selon la rationalité procédurale, les processus de décision
sont des processus relativement empiriques qui font appel à l’expérience et à la
connaissance apprise sur le cas, ce qui fait que les prescriptions sont souvent très
éloignées des acquis de la science, même si l’on tient compte des conditions
particulières.
Dans nôtre contexte, les habitudes de prescription s'écartent souvent des
standards thérapeutiques et occasionnent parfois un gaspillage de médicaments
non négligeable. Les raisons en sont la faible qualification des prescripteurs en
matière de pharmacologie clinique, l'absence de standardisation des attitudes
thérapeutiques qui pourraient compenser ce manque de qualification, le manque
de la formation continue et la supervision, le manque d’information et de
communication, l’activité promotionnelle des visiteurs médicaux des firmes
pharmaceutiques, et enfin la pression des patients eux-mêmes, qui, peu informés,
attribuent à la forme du traitement des significations pas toujours rationnelles et
ne sont satisfaits que lorsqu'ils reçoivent ce qu'ils désirent.
38
Méthodes pour rationaliser les prescriptions (8-13) :
Les règles coercitives : comprennent les listes limitées de médicaments, le
nombre maximal de médicaments autorisés par prescription, la durée limitée de
validité des prescriptions, le nombre restreint de médicaments qui peuvent être
prescrits sans contrôle en fonction de la compétence des prescripteurs. Au Maroc
le RIH interdit aux médecins hospitaliers de délivrer des ordonnances prescrivant
aux patients l’achat de médicaments ou de dispositifs médicaux vitaux
disponibles à l’hôpital, de spécialités pharmaceutiques dont les génériques sont
disponibles à l’hôpital (article 64).
Ces méthodes obligent les prescripteurs à des comportements rationnels
mais sont souvent difficiles à appliquer lorsqu’un grand nombre de prescripteurs
ne sont pas a priori convaincus de leur pertinence.
L’information : une information rigoureuse, sincère et régulière des
prescripteurs est une condition importante pour améliorer la rationalité des
prescriptions. De nombreux pays ont cherché à mieux informer les prescripteurs
au moyen de bulletins d’information, de formulaires thérapeutiques, de listes de
médicaments essentiels, de guides thérapeutiques, etc.
formation individualisée : Les méthodes les plus efficaces sont celles qui
forment les prescripteurs à la résolution des problèmes thérapeutiques qu’ils
rencontrent Il s’agit de la formation individualisée de médecins sélectionnés, en
utilisant des programmes sur des problèmes bien ciblés et comportant des
interventions multiples.
b. Délivrance et dispensation :
Il existe plusieurs types de délivrance :
Délivrance globale : est la plus utilisée à l’hôpital, les médicaments sont
délivrés sur la base d’une commande mensuelle ou hebdomadaire (sans
transmission d’ordonnance), cette méthode engendre une utilisation irrationnelle
des médicaments, et ne garantisse ni la qualité de soins ni la sécurité des patients.
39
Délivrance globalisée : les prescriptions réalisées sont adressées à la
pharmacie qui globalise les ordonnances reçus et les distribues aux services, cette
méthode améliore la sécurité du patient.
Dispensation nominative et individuelle : ce type de distribution est une
véritable démarche de qualité, il représente le circuit le plus sûr pour le patient.
Dispensation journalière individuelle nominative : est vraisemblablement
la dispensation qui apporte la plus grande garantie pour la sécurité du malade.
c. Administration :
C’est la dernière étape du circuit du médicament, succède obligatoirement
aux étapes de prescription et dispensation. C’est à cette phase que tous les risques
potentiels générés dans les étapes de prescription et de dispensation peuvent se
concrétiser par des erreurs médicamenteuses avérées. De plus, cette phase est elle-
même génératrice de risques, ces risques sont liés notamment à la confusion entre
patients et entre médicaments et aux erreurs de dose. Le processus
d’administration du médicament repose sur un enchaînement d’étapes. Il est le
plus souvent assuré par des infirmiers différents au cours de la prise en charge
thérapeutique d’un même patient(11).
La prescription médicale peut se présenter sous deux formes écrite et
verbale, l’administration sur prescription médicale verbale majore le risque
d’incompréhension, d’oublie et d’erreurs, et elle ne doit être acceptée
qu’exceptionnellement devant une situation d’urgence
B. Système de financement :
Le circuit du financement est plus complexe à décrire et à analyser que le
circuit des médicaments. Le paiement peut avoir lieu à différentes étapes du
circuit du médicament; les stades intermédiaires (distribution, dispensation)
peuvent être rémunérés de différentes façons; et le paiement peut être fait par
différents agents (le patient, la communauté, les assurances maladie ou l’Etat).
40
Les dépenses en médicaments doivent être examinées de façon attentive,
car elles représentent, dans tous les pays, un aspect critique des politiques de
santé. La moitié de la population mondiale n’a pas accès régulièrement aux
médicaments absolument indispensables et cette proportion est estimée à plus de
60% dans les pays en développement. Le financement de la santé est un
mécanisme par lequel les ménages payent leur accès aux soins pour une série
donnée de services. Dans de nombreux pays à revenu élevé, plus de 70 % des
produits pharmaceutiques sont financés par l’État et l’existence de systèmes
d’assurance maladie (AM) qui permettent d’assurer un meilleur accès financier et
équitable (1-8). Mais dans les pays à revenu faible ou moyen, les dépenses
publiques ne couvrent pas les besoins pharmaceutiques de base de la majorité de
la population, il n’existe pas de mécanisme de partage du risque de santé, et 50 à
90 % des médicaments sont payés par les patients eux-mêmes. La couverture
moyenne en assurance maladie est de 35 % en Amérique latine, 10 % en Asie et 8
% en Afrique (8). Les paiements directs constituent donc le principal mécanisme
de financement des médicaments mêmes essentiels (5). Pourtant ces paiements
directs sont un déterminant des « dépenses catastrophiques » des ménages, et la
survenue de maladies devient une source d’appauvrissement supplémentaire des
ménages déjà démunis(8). Plus d’un tiers de la population mondiale n’a pas accès
aux médicaments à cause de ces paiements directs. Au Maroc par exemple, plus
de 57.4% de la dépense globale de santé (30.6 milliards de dirhams) a été financé
par le paiement direct des ménages, et plus de 33.6% de cette dépense est
consacré à l’achat des médicaments et biens médicaux dont 50% des paiements
sont effectués par les ménages(6). La majorité des ménages (plus de 50 %) vivent
en milieu rural, Malheureusement, ces ménages sont les principales sources de
financement des médicaments essentiels à travers les mécanismes de paiements
directs. En 2007, des études réalisées par l’OMS, la banque mondiale, les
ministères des Finances et de la Santé de plusieurs pays d’Afrique (Mali, Burkina
fasso ….) avaient confirmé que les barrières financières constituent le principal
handicap à l’accès aux médicaments essentiels pour les ménages en Afrique. Elles
ont montré en effet que les mécanismes de paiements directs des médicaments
essentiels entraînent des dépenses catastrophiques et un appauvrissement
supplémentaire des ménages surtout en milieu rural.
41
C. Politique pharmaceutique :
La mise à la disposition de la population de médicaments sûrs, efficaces,
de bonne qualité et au moindre coût est un défi majeur pour les politiques
pharmaceutiques de tous les pays du monde, ces politiques souffrent dans la
pluparts des pays par la mauvaise coordination des politiques et des stratégies, le
manque d’efficacité des systèmes d’achat, l’inégalité de la répartition, les
insuffisances de l’assurance de la qualité, les prix prohibitifs et la mauvaise
utilisation des médicaments(4). Pour palier à ses problèmes, quelque soit le
contexte économique général du pays, les PPN ont adopté le concept de
médicaments essentiels, qui constitue une bonne solution parmi d’autres qui
permettent la rationalisation économique du secteur de santé, et qui porte
d’importantes améliorations à l’intérieur du système pharmaceutique. Plus de 70
pays ont maintenant des politiques nationales de médicaments fondées sur le
concept des médicaments essentiels ; dans le cadre de leur politique nationale de
santé, chacun de ces pays a une liste de médicaments essentiels.
Au Maroc, l’Objectif des stratégies de santé 2008-2012 et 2013-2016, est
d’avoir une PPN formalisée, cohérente, adaptée aux défis du moment (AMO,
RAMED, Régionalisation,…). Le Maroc vise à travers ça PPN avoir une
réglementation pharmaceutique rigoureuse, une industrie très développée avec une
technologie de pointe, des médicaments de qualité répondant aux normes
internationales, un réseau de distribution très ramifié et un système
d’approvisionnement bien maîtrisé, et une utilisation rationnelle, dans un but
ultime d’assurer une couverture la plus vaste possible de la population en
médicaments et autres produits de santé de qualité.
Les éléments de la PPN au Maroc :
La sélection des médicaments essentiels: le Maroc dispose d’une liste
nationale des médicaments et des dispositifs médicaux essentiels (vitaux,
onéreux), cette liste est révisée chaque deux ans, et contient en 2010 ; plus de 350
médicaments dont 127 sont vitaux, et 212 DM dont 105 vitaux.
42
Accessibilité économique : par l'adoption d'un système moderne et
transparent de fixation des prix des médicaments. Les actions envisagées pour
l’atteinte de cet objectif sont la mise en place d’une nouvelle procédure de fixation
des prix (Action 66), Réexamen du niveau des marges de toute la chaîne de
distribution des médicaments innovants chers (Action 67). Et la mise en œuvre
des recommandations de la commission sur les médicaments en encourageant la
prescription des génériques et informant les consommateurs sur l’usage de ces
médicaments (Action 68).
Financement : 57,4% de la dépense globale de santé (30,6 milliards DH en
2006) a été financé par le paiement direct des ménages. (CNS 2006), En 2005, le
Passage d'un financement par les patients à une prise en charge plus solidaire avec
la mise en place de la couverture médicale de base (CMB) = AMO et (INAYA)
puis RAMED, qui a amélioré le taux de couverture de la population ( avoisinant
les 34 % en 2010 contre 16% en 2001), l’adoption d’une Liste des médicaments et
dispositifs médicaux remboursables (3065), l’encouragement du recours aux
médicaments génériques par le remboursement sur la base du générique (CNOPS
Mai 2011)
Système d’approvisionnement : pour le secteur privé l’approvisionnement
en médicaments se fais par les grossistes et les répartiteurs qui couvrent toutes les
régions du Royaume et assurent une distribution pluriquotidienne efficace aux
différentes pharmacies d’officines
Pour le secteur public : Le ministère a adopté depuis 2001 une politique de
l’économie d’échelle « Groupement des achats = centralisation ». L’achat est
assuré par la Division de l’Approvisionnement (exception des CHU) par des
appels d’Offres Nationaux, le stockage se fait au niveau deux sites (SGPP+SGS)
qui assurent la distribution aux hôpitaux SEGMA et aux délégations (CS).
Réglementation et assurance qualité : Le code des médicaments et de la
pharmacie (loi 17/04), le règlement Intérieur des Hôpitaux (RIH) donnent une
réglementation relative à la pharmacie hospitalière.
43
L’assurance qualité repose sur des normes et des règles de bonnes
pratiques et des outils de contrôle :
- Les normes de Bonnes Pratiques la Loi 17 – 04 propose une assise
juridique pour asseoir les principes élémentaires de l’assurance qualité ;
- Le Laboratoire National de Contrôle des Médicaments, son rôle est de
vérifier, par des essais appropriés, que les médicaments satisfont aux
normes de qualité requises ;
- L’inspection de la pharmacie, l’existence d’un corps de 200 pharmaciens,
dont plus de la moitié sont des inspecteurs de pharmacies réparties dans
tout le Royaume ;
- Pharmacovigilance, Le système officiel de Pharmacovigilance est
organisée et soutenu par le Ministère de la Santé circulaire N° 2 DR 10 /
1991), Le système national de pharmacovigilance comprend le centre
national et les centre régionaux de pharmacovigilance, le comité national
et les commissions de la PHV ;
- Usage rationnel des médicaments : le RIH dans les articles 34 et 64 trace
les grandes lignes d’une gestion rationnelle des médicaments et DM au
niveau des établissements publiques ;
- Suivi évaluation : Création au sein de la DMP (PA 2008-2012), d’une
cellule de suivi de la politique nationale pharmaceutique, qui a comme
mission la sélection des indicateurs adaptés à la situation du Maroc, et la
préparation des outils de suivi et d’évaluation.
D. Système d’information :
Les renseignements nécessaires à la distribution comportent, outre les
données techniques pour la bonne conservation des produits, des renseignements
relatifs à la sélection et à la quantification des médicaments. Le système de
distribution doit savoir quels sont les médicaments autorisés dans le pays, ceux
qui sont autorisés dans les différentes catégories de services de santé et ceux qui
sont vitaux et essentiels. Inversement, les services de soins doivent savoir quels
sont les médicaments disponibles dans les pharmacies. Ces renseignements ne
sont pas toujours diffusés de façon assez large; le manque d’information peut
44
créer des ruptures de stock ou des sentiments de pénurie, si sont distribués des
médicaments non prescrits, ou a contrario si sont prescrits des médicaments non
distribués (1-13).
La quantification des médicaments nécessite des renseignements à
différents niveaux. La gestion fine des entrées de stocks dans une pharmacie
repose sur la connaissance précise de l’état du stock et des flux passés de sortie; il
faut donc disposer des données nécessaires au niveau périphérique. Au niveau
central, il n’est pas possible de simplement regrouper les données décentralisées,
car de nombreuses données manqueront et d’autres considérations peuvent
intervenir, comme des modifications des schémas thérapeutiques ou des
changements dans la politique pharmaceutique. Il faut donc qu’il y ait au niveau
central un système spécifique d’information permettant la quantification. S’il
existe des dépôts à un niveau intermédiaire, par exemple régional, ce niveau doit
aussi avoir son propre système d’information(1).
Les circuits d’information sont encore plus complexes car les
informations concernées sont de nature très variées, on peut distinguer (1-8-13) :
- Les informations provenant de l’offre : disponibilité des médicaments
(médicaments autorisés, médicaments en stock); — utilité et efficacité des
médicaments (informations techniques); prix et conditions de paiement des
fournisseurs.
- Les informations provenant de la demande : médicaments demandés par
les prescripteurs et par les patients; quantités requises pour la prescription,
la distribution et l’acquisition; qualité : effets secondaires indésirables.
- Les informations sur l’équilibre de l’offre et de la demande :
consommations réelles en volume et en valeur; pénuries; prix pratiqués.
45
Annexe 2 :
Processus de gestion des médicaments
Comment estimer les médicaments ; Manuel pratique, OMS 1989
46
Annexe 3 :
Cadre de référence systémique
Cadre de Notre référence s’inspire de la revue de la littérature
Financement
Disponibilité
des
médicaments
Couverture
des
Besoins des
patients
Informations
Prescription
Besoins des
patients
Médecins et
infirmiers
Administration
La politique
pharmaceutique
et régulation
Système
d’approvisionnement en
médicaments à l’hôpital et au
service des urgences
Utilisation
Dispensation
47
Annexe 4 : Analyse documentaire
Tableau 1 : la part en DH du budget global des médicaments et DM dans le
budget de fonctionnement global de l’hôpital
Année
budgétaire
Budget des
médicaments et DM en
DHs
Budget de
fonctionnement en
DHs
%/BF
2010 6 200 000 15 319 040.48 40.67%
2011 6 107 874 16 907 669.17 36.16%
2012 7 009 350 16 605 199.38 42,23%
moyenne 6 439 074 16 277 304.03 39.85%
Tableau n°2 : la part en DH du budget des médicaments dans le budget de
fonctionnement global de l’hôpital
Année
Budget de
médicaments en
DHs
Budget des DM
en DHs
Budget de
fonctionnement
2010 5 000 000
(32.63%)
1 200 000
(7.83%) 15 319 040.48
2011 4 607 874
(27.24%)
1 500 000
(8.87%) 16 907 669.17
2012 5 509 350
(33.84%)
1 500 000
(9.21%) 16 605 199.38
Pourcenta
ge/BF 31.23% 8.63% 39.85%
Tableau n°3 : Répartition de la commande des médicaments de l’hôpital en
2012 selon les médicaments vitaux et non vitaux
Les
médicaments Commandés Non commandés Total
Vitaux 116 38 154
Non vitaux 151 192 343
Total 267 (53,72%) 230 (46,27) 497
48
Tableau 4 : Répartition de la commande des médicaments du service des
urgences en 2012 selon les médicaments vitaux et non vitaux.
Les médicaments Commandés Non commandés total
Vitaux 29 125 154
Non vitaux 02 341 343
Total 31 466 497
Tableau n°5 : Les médicaments commandés par l’hôpital en 2012 en
quantités et en valeurs :
Médicaments
commandés
Quantités par
unité %
Valeurs en
DHs %
Injectables 632 188 35.75% 2 739 500 49.72
%
Voie orale 957 574 54.16% 1 521 393 27.61
%
Voie rectale 72 200 4.08% 566 000 11.87
%
Usage externe 92 471 5.23% 316 471 5.74%
Nébulisation 8670 0.5% 178 760 3.40%
autres 4936 0.27% 187 226 3.39%
Tableau n°6 : Évolution du taux de couverture des commandes des
médicaments par les livraisons durant les trois dernières années
Année 2010 2011 2012
Valeurs des commandes en DH 250 000 300 000 300 000
Valeurs des livraisons en DH 231 472 291 302,74 318 780,48
Taux de couverture 92,58% 97,10% 106,26%
49
Annexe 5 :
Grille d’entretien avec le responsable de la pharmacie hospitalière
Enquêteur : Dr A. Mouhib
Fonction : Participant INAS
Cadre : mémoire fin d’étude
Sélection
1. La procédure utilisée pour l’estimation des besoins
2. Le comité des médicaments et dispositifs médicaux, et sa composition
3. Le service des urgences est-il représenté
4. La méthode utilisée pour l’estimation quantitative
Stockage
1. Les supports de gestion de stock
2. Existe-t-il de rayonnage adapté
3. La vérification des armoires, les dates de péremption, les stocks maximaux et
minimaux
4. Les mesures prisent pour s'assurer de la qualité du stockage
5. Le suivi et le contrôle des stocks?
Gestion des stocks
1. Existe- t-il un niveau minimum et maximum pour chaque produit ?
2. La pharmacie et le stock de sécurité
3. Détermination des niveaux de stock
Dispensation
1. La dispensation nominative
2. L’analyse les ordonnances nominatives
3. La distribution globale
4. L’analyse les commandes globales
5. Le pharmacien délègue-t-il la distribution globale aux personnels de la
pharmacie?
6. Les moyens utilisés pour détecter les commandes excessives
50
7. Méthode qui fixe les quantités à livrer
8. La supervision des stocks des services
L'administration :
1. Le pharmacien et le bon usage du médicament
Relation avec le service des urgences
1. La relation de la pharmacie et le service des urgences
2. Des problèmes particuliers entre la pharmacie et le service des urgences
Suggestion pour l’amélioration
Annexe 6 :
Grille d’entretien avec le responsable de la pharmacie du service
des urgences
Enquêteur : Dr A. Mouhib
Fonction : Participant INAS
Cadre : mémoire fin d’étude
Renseignements généraux
1. Qualification du responsable
2. Le responsable de la pharmacie et la formation en gestion
Sélection
1. Le service dispose d’une LNME
2. L’ utilisation de la LNME pendant l’élaboration des commandes
3. La participation à la détermination des besoins
4. La méthode utilisée pour l’estimation quantitative
Commande
1. Est-ce que le service dispose-t-il des supports standards de commande
51
2. Le service utilise-t-il ces supports
3. La détermination des quantités à commander
4. Le planning d’élaboration des commandes
5. La fréquence des commandes complémentaires
Réception
1. L’écart entre les commandes et les livraisons
2. L’enregistrement des produits livrés sur les supports de gestion
Stockage
1. Les supports de gestion de stock
2. Le rayonnage
3. La vérification des armoires, les dates de péremption, les stocks maximaux
et minimaux
4. Les mesures prisent pour assurer de la qualité du stockage
Gestion des stocks
1. Existe- t-il un niveau minimum et maximum pour chaque produit ?
2. La pharmacie et stock de sécurité
3. La détermination des niveaux de stock
Délivrance au personnel soignant
1. La base de la détermination de la dotation quotidienne
2. la consommation
3. Les procédures pour l’alimentation du chariot
Utilisation
1. L’existence des protocoles thérapeutiques
2. La base d’élaboration des commandes
Contrôle et suivi
1. Le service a reçu des supervisions concernant le volet de la gestion des
médicaments
2. Le contrôle de stock du service par le pharmacien
Suggestion pour l’amélioration
52
Annexe 7 :
Grille d’entretien avec le médecin chef du service des urgences
Enquêteur : Dr A. Mouhib
Fonction : Participant INAS
Cadre : mémoire fin d’étude
Renseignements généraux
1. Qualification du responsable
2. Les médecins et la formation en gestion
Sélection
1. Le service dispose d’une LNME
2. L’ utilisation de la LNME pendant l’élaboration des commandes
3. La participation à la détermination des besoins
4. La méthode utilisée pour l’estimation quantitative
5. La révision de la LNME par le service
Commande
1. Est-ce que le service dispose-t-il des supports standards de commande
2. Le service utilise-t-il ces supports
3. La détermination des quantités à commander
4. Le planning d’élaboration des commandes
5. La fréquence des commandes complémentaires
Réception
1. L’écart entre les commandes et les livraisons
2. L’enregistrement des produits livrés sur les supports de gestion
Stockage
1. Les supports de gestion de stock
2. Le rayonnage
3. La vérification des armoires, les dates de péremption, les stocks maximaux
et minimaux
4. Les mesures prisent pour assurer de la qualité du stockage
Gestion des stocks
1. Existe- t-il un niveau minimum et maximum pour chaque produit
53
2. La pharmacie et stock de sécurité
3. La détermination des niveaux de stock
Délivrance au personnel soignant
1. La base de la détermination de la dotation quotidienne
2. la consommation
3. Les procédures pour l’alimentation du chariot
Utilisation
1. L’existence des protocoles thérapeutiques
2. La base d’élaboration des commandes
Contrôle et suivi
1. Le service a reçu des supervisions concernant le volet de la gestion des
médicaments
2. Le contrôle de stock du service par le pharmacien
Suggestion pour l’amélioration
54
Annexe 8 :
Grille d’observation du stock
Enquêteur : Dr A. Mouhib
Fonction : Participant INAS
Cadre : mémoire fin d’étude
Description Oui Non Commentaires
La superficie du stock est conforme et suffisante
L’organisation de la pharmacie respecte le cadre
normatif
Existence d’un système de sécurité (vols,
incendie…)
Respect de la chaîne de froid
Existence des étagères en quantité et qualité
suffisante
Les produits sont disposés à 10cm au moins au
dessus du sol
Les produits sont disposés à 30 cm au moins des
parois
Les produits sont disposés sur une hauteur de 2,5 m
au maximum
Le stockage respecte la règle FIFO et FEFO
Le stock est à l'abri de la chaleur
Le stock est à l'abri de la lumière directe
Le stock est à l'abri de l'humidité
Existence d’une zone dédiée aux périmés
55
Annexe 9 :
Grille d’observation des outils du stock
Enquêteur : Dr A. Mouhib
Fonction : Participant INAS
Cadre : mémoire fin d’étude
Description oui non Commentaires
Existence d’un système d’information
Utilisation des fiches de stock
Fiches de stock sont bien tenues
Utilisation de la main courante
La main courante est bien tenue
Utilisation d’un registre de gestion
L’enregistrement des mouvements se font en
temps réel
Utilisation de bon de commande
Utilisation de bon de livraison
Existence d’un système d’archivage
Existence des supports d’inventaire
L’inventaire est-il mentionné sur les fiches
56
Annexe 10 :
Grille de collette de données des patients admis au service des
urgences
Enquêteur : Dr A. Mouhib
Fonction : Participant INAS
Cadre : mémoire fin d’étude
Nom – prénom du patient date :
Médicaments prescrits Médicament fournis Médicaments achetés
1
2 3 4 5
Observation :
