Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MUKORMİKOZ(ZİGOMİKOZ)
Dr.Halis AkalınUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Mukormikoz
Zygomycetes sınıfının üyeleri küf mantarlarıtarafından oluşturulan birçok farklıenfeksiyon tablosu Hastalık etkeni olanlar Mucorales ve Entomophthorales takımında yer alırMucorales takımında 6 aile mevcut
Mukormikoz
Mucoraceae/Absidiaceae ailesi • Absidia cinsi• Apophysomyces cinsi• Mucor cinsi• Rhizomucor cinsi• Rhizopus cinsi
Mukormikoz
Rhizopus cinsi(Olguların yaklaşık yarısında etken)
• Rhizopus arrhizus(Rhizopus oryzae)• Rhizopus azygosporus• Rhizopus rhizopodiformis• Rhizopus stolonifer• Rhizopus schipperae• Rhizopus microsporus var. microsporus• Rhizopus microsporus var. oligosporus• Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis
Epidemiyoloji-Patogenez
Zygomycetes sınıfı küf mantarları yaygınToprak, çürümüş bitki ve organik materyalİnsana solunum, sindirim ve deri yolu ile bulaşırDamar invazyonu sonucu oluşturduğu trombüsler distalde nekroz ve infarkt oluştururMSS’ne komşuluk, kan ve sinirler yolu ile ulaşır
Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006Restrepo MI. Clin Pulm Med 2004 Sundaram C. Mycoses 2005
Rino-Orbito-Serebral Sendrom
1.safha: Sinüs mukozasının tutulumu
2.safha: Orbital tutulum
3.safha: Serebral tutulum-Superior orbital fissür-Kavernöz sinüs-Superior orbital fissür-İnternal karotis arter-Cribriform-anterior kraniyal fossa, frontal lob
Sharma RR. J Clin Neuroscience 2001
Mukormikoz nadir görülürABD’de 1.7/1000000Son 10 yılda HSCT ve hematolojik malignitelihastalarda mukormikoz artışı
Pfaller MA. Clin Infect Dis 2006
Epidemiyoloji
Epidemiyoloji
1885 yılından bu yana 929 olguOrtalama yaş 38.8%65 erkekAltta yatan hastalık yok(%19)Altta yatan hastalık
-DM %36-Hematolojik malignite %17-SOT %7-Deferoksamin tedavisi %6-IV ilaç %5-HSCT %5
Roden MM. Clin Infect Dis 2005
Epidemiyoloji
Enfeksiyon dağılımı-Sinüs tutulumu %39-Pulmoner %24-Kutanöz %19-Serebral %9-GİS %7-Dissemine %3
Roden MM. Clin Infect Dis 2005
Epidemiyoloji
465 olguda kültür pozitifRhizopus(Rhizopus oryzae)Entomophthorales(%7.2)Yalnız cerrahi tedavi ile yaşam oranı %57Cerrahi + Antifungal tedavi ile yaşam oranı %70Mortalite %54(504/929)
Roden MM. Clin Infect Dis 2005
Avrupa’da Mukormikoz
2005-2007(Ekim), 17 Avrupa Ülkesi129 olgu, Yaş ort. 50, %58 erkekHematolojik malignite %46, HSCT %7, DM %12Pulmoner %28, rinoserebral %23, sinüzit %10Mucor spp.(30 hasta), Rhizopus spp.(21 hasta)Mortalite %50(102 hastaya göre)
Skiada A. J Chemother 2007(Suppl 3)
Çocuklarda Mukormikoz157 olgunun retrospektif incelemesi(%64 erkek)Ortanca yaş 5(0-18)Altta yatan hastalıklar
-Nötropeni(%18)-Prematüre(%17)-DM(%15)-Ketoasidoz(%10)
Klinik-Mortalite-Kutanöz(%27)-%0-GİS(%21)-%100-Rinoserebral(%18)-%100-Pulmoner(%16)-%88
Zaoutis TE. Pediatr Infect Dis J 2007
Ülkemizde Durum
Ülkemizde 1966 yılından itibaren olgu sunumlarımevcut ve 1990 yılından itibaren olgu sunumlarında artışHilmioğlu S. 3.Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Kongresi 2003
Türk Medline, Mukormikoz, 18 yayın-23 olgu-19 olgu rinoserebral, 2 olgu pulmoner-2 olgu hematolojik malignite
UÜTF Deneyimi
2004 yılında 3 olgu -DM(2)-Renal Transplant(1)
Coşkun H. Türk Otolarengoloji Arşivi 2004
1999-2007, 17 olgu-Rinoserebral, Mortalite 6/17-10 olguda hematolojik malignite(mortalite 3/10)-4 olguda DM, 2 olgu Renal Transplantasyon, 1 olgu SLE
Kasapoğlu F(yayın aşamasında)
Risk Faktörleri
Diabetes mellitusKronik metabolik asidozDeferoksamin tedavisiDemir yüksekliğiİmmünsüpresyonCilt ve yumuşak doku hasarıİntravenöz ilaç kulanımı
Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006
Risk Faktörleri
Zigomikoz(A=27 hasta), IPA(B=54 hasta), fungalenfeksiyonu olmayanlar(C=54 hasta)Grup A-C karşılaştırması
-VRC profilaksisi (OR, 10.37; %95 CI 2.76-38.97; p=0.001)-DM (OR, 8.39; %95 CI 2.04-34.35; p=0.003)-Malnütrisyon (OR, 3.7; %95 CI 1.03-13.27; p=0.045)
Grup A-B karşılaştırması-VRC profilaksisi (OR, 20.30; %95 CI 3.85-108.15; p=0.0001)-Sinüzit (OR, 76.72; %95 CI 6.48-908.15; p=0.001)
Kontoyiannis DP. J Infect Dis 2005
ZigomikozZigomikoz olgularındaki artış 10 yıl önce başladı1990’ların ortalarında AmB lipid formüllerinin kullanıma girmesine rağmen oldu
-Aspergillus spp.’ye etki artışı-MukormikozFırsatçı olmasına karşın niçin daha az?Hava yolu ile bulaşmasına rağmen niçin daha az?Dokuda ve besiyerinde hızlı üremelerine karşın niçin daha az?Rhizopus spp. artışıKanserli hastalarda sinopulmoner, diğer hastalarda rino-orbito-serebral
Chamilos G. Fungal Genetics and Biology 2007
Simbiyoz
Rhizopus spp. ile bakteri (Burkholderia spp.) simbiyozuSitozoldeki bakteriler Rhizonin(toksin) üretiyorHayvan modellerinde Rhizonin üreten Rhizopus spp. daha virülan
Hipotez: MDR Gram negatif artışı - Rhizopus spp.enfeksiyonu artışı?Fare modelinde antifungal + kinolon etkili
Chamilos G. Fungal Genetics and Biology 2007Partida-Martinez LP. Applied and Environmental Microbiology 2007Sugar AM. Antimicrob Agents Chemother 2000
Klinik
Rinoserebral mukormikozPulmoner mukormikozKutanöz mukormikozGastrointestinal mukormikozDissemine mukormikozEndokarditİzole abseler veya enfeksiyonlarPeritonit
Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006
Pulmoner Mukormikoz
Hematolojik maligniteli hastalar16 pulmoner mukormikoz29 IPABağımsız risk faktörleri
-Sinüzit(OR, 25.7)-VRC profilaksisi(OR, 7.76)-BT’de nodüllerin sayısı(≥10)(OR, 19.8)-Plevral efüzyon(OR, 5.07)
Chamilos G. Clin Infect Dis 2005
Pulmoner Mukormikoz1970-1999 arası 87 olgu49 hastada DM(%56)28 hastada hematolojik malignite(%28)Semptomlar
-Ateş(%64)-Öksürük(%61)-Göğüs ağrısı(%37)-Hemoptizi(%26)
Radyoloji-Dağılım: Üst lob tutulumu(%43)-23 hastada sağ üst lob-Görünüm: İnfiltrasyon(%39)-Kavite(%26)-Hava-Hilal(%8)
Lee FYW. Arch Intern Med 1999
Tanı
Klinik şüphe önemliRisk faktörleri olan hastada sinüzit, orbital kitle, anosmi, yüzde duyu kaybı, fasiyal paralizi Akciğer grafisinde kama şeklinde infiltrasyonYanık veya yara üzerinde siyah renk oluşumu
Restrepo MI. Clin Pulm Med 2004
EORTC Kriterleri(Mukormikoz)
Kanıtlanmış-Histopatoloji veya kültür-Klinik veya radyolojik olarak enfeksiyon
Aşçıoğlu S. Clin Infect Dis 2002
Tedavi
Hızlı tanıAltta yatan hastalığın tedavisiUygun ve erken cerrahi debritmanAntifungal tedavi
Spellberg B. Clin Microbiol Rev 2005
Antifungal Tedavi
Amfoterisin-B Deoksikolat 1-1.5 mg/kg/gün
Lipozomal Amfoterisin-B(LAB) 5 mg/kg/günABLC 5 mg/kg/gün
Rinoserebral mukormikoz-LAB yüksek dozlara çıkılabilir
Spellberg B. Clin Microbiol Rev 2005
Alman Hematoloji-Onkoloji Antifungal Tedavi Klavuzu
Amfoterisin B Deoksikolat 1-1.5 mg/kg/gün(BIII)Başarısızlık/entolerans durumunda AmB-Lipid
Böhme A. Ann Hematol 2003
ABLC-CLEAR
64 olguDoz: ortanca 4.82 mg/kg/gün(0.9-12.6)Süre: ortanca 16 günAltta yatan nedenler
DM(18), lökemi(17), SOT(10), HSCT(8)
Sinüs(32), Akciğer(22)Klinik yanıt %72
Perfect JR. Clin Infect Dis 2005
Posakonazol
Kurtarma tedavisiPosakonazolPosakonazol + LAB
Sedlacek M. Am J Kidney Dis 2008Kok J. J Infect 2007Tobon AM. Clin Infect Dis 2003Rickerts V. Mycoses 2006
Posakonazol24 mukormikoz(19 hasta primer antifungaltedaviye refrakter, 5 hasta tolere edememiş)Ortalama yaş 46.8(7-74)19 hasta erkek(%79)11 hastada rinoserebral(%46)Posakonazol ortalama 292 gün(ortanca 182) verilmiş(8-1004)19 hastada yanıt alınmış(%79)
Greenberg RN. Antimicrob Agents Chemother 2006
Kaspofungin
Zygomycetes sınıfı mantarlara etkili değildirLAB veya ABLC ile kombinasyon başarılı-başarısız
Turner EK. Infect Dis Clin Pract 2004Voitl P. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002
Hiperbarik Oksijen Tedavisi(HBO)
HBO üremeyi inhibe ederLaktik asidozu düzeltirFagositozu artırırAnjiyogenezi artırır ve iyileşmeyi hızlandırır
Diyabetik hastalarda daha yararlıJohn BV. Clin Microbiol Infect 2005
Sitokinler(GM-CSF, G-CSF, INF-γ)
Olgu bazında yararlı sonuçlar
Gonzalez CE. Clin Infect Dis 1997Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006Spellberg B. Clin Microbiol Rev 2005