MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University

Cilt 1 Sayı 6 Haziran 2011

Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi

Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder

Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ

Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR

Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI

Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı

tarafından yayınlanmaktadır.

Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE

Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK

Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN

Doç. Dr. Mehmet AYDIN

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: 1308 – 7185

Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL

Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL

Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER

Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr

E-mail: tipfak@mku.edu.tr

Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY

Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

DANIŞMA KURU

Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ

Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN

Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER

Prof.Dr.Hasan KAYA

Prof.Dr.Mehmet YALDIZ

Prof .Dr.Fatih YALÇIN

Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ

Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU

Prof.Dr.Ali BALOĞLU

Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER

Prof.Dr. Ali ÖZCAN

Doç.Dr.Tacettin İNANDI

Doç.Dr.Nizami DURAN

Doç.Dr.Ertap AKOĞLU

Doç.Dr.Sebahat GENÇ

Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN

Doç.Dr.Sabahattin OCAK

Doç.İ.Murat MELEK

Doç.Dr.Nebi YILMAZ

Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN

Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ

Doç.Dr.Mehmet DURU

Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR

Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ

Doç.Dr.Ahmet NACAR

Doç.Dr.M.Rami HELVACI

Doç.Dr.Cumali GÖKÇE

Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ

Doç.Dr.Cahit ÖZER

Doç.Dr.Aydıner KALACI

Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ

Doç.Dr.Cemil TÜMER

Doç.Dr.Sadık GÖRÜR

Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA

Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT

Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI

Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN

Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU

Doç.Dr.Hayal GÜLER

Doç.Dr.Esra OKUYUCU

Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM

Doç.Dr.İyad FANSA

Doç.Dr.Mehmet AYDIN

Doç.Dr.Cahide YILMAZ

Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI

Doç.Dr. Ümit ÖZKAN

Doç.Dr.Nazan SAVAŞ

Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR

Doç.Dr.Zafer YÖNDEN

Doç.Dr.Meryem ÇETİN

Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK

Doç.Dr. Bülent AKÇORA

Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE

İÇİNDEKİLER Submandibular Tükrük Bezi Kanalında Taş Bulunan 4 Yaşında Çocuk Olgu

Cengiz Çevik, Ercan Akbay A Four-Year-Old Child With Submandibular Sialolithiasis..................................................................................1-5

Desendan Seyirli Bir Guillain Barre Sendromu Olgusu

Fatmagül Başarslan, Cahide Yılmaz, Murat Tutanç, Vefik Arıca, Nilgün Üstün , Işıl Davarcı A Case Of Guillain Barre Syndrome With Descendant Course..........................................................................6-10

İmplant Destekli Sabit Ve Hareketli Protetik Restorasyonlar

Ali Rıza Tunçdemir ,Erkan Özcan

Fıxed And Movıng Prosthetıc Restoratıons By Supported Implant ..................................................................11-20

Simultane Bilateral Fasiyal Paralizi İle Seyreden Melkersson-Rosenthal Sendromu:

Nadir Bir Vaka

Ercan Akbay Melkersson-Rosenthal Syndrome Whıch Appears Wıth Sımultaneous Bılateral

Facıal Paralysıs: A Rare Case.........................................................................................................................21-24.

Meme Metastazları: Ayırıcı Tanının Önemi Ve Uygun Klinik Yaklaşım

Seçkin AKKÜÇÜK, Akın AYDOĞAN, İbrahim YETİM Breast Metastasis: Importance Of Differantial Diagnosis And Appropriate Clinical Approach......................25-29

SUBMANDİBULAR TÜKRÜK BEZİ KANALINDA TAŞ BULUNAN 4 YAŞINDA

ÇOCUK OLGU Cengiz Çevik*, Ercan Akbay**

*Kırıkhan Devlet Hastanesi KBB Polikliniği, Kırıkhan, Antakya, Hatay **Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD, Serinyol, Antakya, Hatay

ÖZET

Çocukluk çağında çok nadir olarak görülen tükrük bezi taşları en sık submandibular

tükrük bezinde gelişmektedir. Hastalar genellikle boyunda tekrarlayan şişlik şikayeti ile

hastaneye başvururlar. Bu yazıda Kulak Burun Boğaz Polikliniğine boyunda şişlik şikayeti ile

başvuran ve yapılan muayene ve araştırma sonucu submandibular tükrük bezinde taş tespit

edilen 4 yaşında bir kız çocuğu sunulmaktadır.

Anahtar kelimeler: Siyalolitiyazis, submandibular tükrük bezi, çocukluk

A FOUR-YEAR-OLD CHILD WITH SUBMANDIBULAR SIALOLITHIASIS

ABSTRACT

Sialolithiasis is seen frequently in submandibular salivary gland, but it is very rare in

childhood. More patients complain from a mass with recurrent swelling in the neck. In this

report, we discussed a four-year-old female child who has a swelling mass in the neck who is

diagnosed with submandibular sialolithiasis.

Key words: Sialolithiasis, submandibular salivary gland, childhood

Giriş

Submandibular tükrük bezi kanalının yerçekimine karşı yerleşmiş olması, uzun seyirli,

kısmen kıvrımlı ve kanal ağzının kanala göre daha dar olması, ve salgısının visköz, mukustan

daha zengin olmasından dolayı siyaloalitiyazisin en sık görüldüğü tükrük bezidir. Siyalolitler

organik ve inorganik çökeltilerdir. Siyalolitin oluşması için öncelikle bir jel formasyonuna

gereksinim vardır. Jel üzerine glikoprotein, mukopolisakkarit, lipitten oluşan organik;

kalsiyum tuzları, fosfat ve karbonattan oluşan inorganik maddeler çökerek siyaloliti oluşturur.

Hastalar hekime boyunda özellikle de yemek sonrası veya tükrük salgısını artıran ekşi

elma, limon gibi salivatörlerle karşılaşınca oluşan şişlik şikayeti ile başvurur. Bunun yanında

eğer taş kanal çıkışına yakınsa dil altında takılma hissine ve şişliğe de neden olabilir.

Olgu sunumu / Case report

Geliş Tarihi / Received: 09.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011

Tanıda ağız içinden kanalın palpasyonunda ağrı, enfeksiyon eklenmişse hiperemi ve

hassasiyet, boyun muayenesinde submandibular alanda şişlik, tespit edilir. Ultrasononografi,

fistulografi ve direkt grafilerde taş imajının tespiti ile kesin tanı konulur.

Tedavisi cerrahi olup, Wharton kanalının ağzındaki taşlarda ağız içinden yapılan

insizyonlarla taş çıkarılabilir. Ancak bu mümkün değilse submandibular tükrük bezinin

tamamının çıkarılması ile tedavi edilir.

Olgu

Yemeklerden sonra daha belirgin olan, yarım saat içerisinde gerileyen fakat daha sonra

tekrar eden boyun sol yanında şişlik şikayeti olan dört yaşında bir kız çocuğu Kulak Burun

Boğaz Polikliniğimize getirildi. Hastanın herhangi bir sistemik veya ailesel hastalığı

bulunmamaktaydı. Yapılan preoperatif tetkikler normaldi. Yapılan fizik muayenesinde boyun

sol yanında palpasyonla ağrı ve hassasiyet, submandibular alanda şişlik mevcuttu. Ağız

içinden yapılan palpasyonda Wharton kanalı trasesinde taş imajı veren sertlik palpe edildi

(Resim 1).

Resim 1: Sol submandibular alanda ekspanse kitle görünümü.

Hastanın yapılan boyun ultrasonografisinde (USG), sol submandibular tükrük bezi

kanalında genişleme ve çok sayıda taş ekosu saptandı. Hasta genel anestezi altında ameliyata

alındı. Ameliyat sırasında taşlar, sublingual bölgede wharton kanalı ağzından çıkarılmaya

çalışılırken fistül tespit edildi. Fistül boynundan üç adet taş çıkarıldı (Resim 2).

Resim 2: Genel anestezi altında fistülize olan noktadan taşların çıkarılması.

Hastanın intraoperatif muayenesinde kanal içindeki tüm taşların temizlendiği ve

kanalda taş kalmadığı kanaatine varıldı. Hastanın çocuk olması ve skar oluşumu göz önünde

bulundurularak eksternal insizyonla submandibular tükrük bezinin çıkarılmasına gerek

görülmedi. Çıkarılan cerrahi örnek incelenmek üzere patolojiye gönderildi (Resim 3).

Resim 3: Çıkarılmış olan üç adet amorf taşın görünümü.

Hastanın takiplerinde 3. ve 6. aylarda şikayetlerinin tekrar etmediği görüldü.

Tartışma

Siyalolitiyazis submandibular tükrük bezinde daha sık görülmekte olup, literatürde

farklı oranlar bildirilmektedir. Submandibular tükrük bezinde anatomik ve fizyolojik

özelliklerinin neden olduğu yatkınlıktan dolayı %80-85, parotis bezinde %10-15 ve sublingual

bezde %2-3 civarında görülmektedir (1).

Tükrük bezi taşları genellikle parotis bezinde multiple ve küçük olmasına karşın

submandibular tükrük bezindeki taşlar daha büyük boyutta ve tek olarak görülürler (2). Bizim

vakamızda ise submandibular tükrük bezinden üç adet taş çıkarılmıştır.

Siyalolitiyazisin görülme sıklığı değişiklik gösterse de gut hastalığı gibi sistemik

nedenler haricinde genellikle erişkin hastalarda görülür. Ancak bizim vakamız 4 yaşında kız

çocuğu olup, bu yaşlarda tükrük bezi taşlarının görülmesi nadirdir.

Siyalolitiyazisin tanısında öncelikle anamnez önemli ip uçları vermektedir. Özellikle

yemeklerden sonra ortaya çıkan ve daha sonra düzelen ancak zamanla tekrarlayan boyunda

şişlik şikayeti önemlidir. Limon gibi salivasyonu artıran gıdaların görülmesi, yenmesi hatta

düşünülmesi durumunda bile kliniğin tekrar etmesi hekimi siyalolitiyazis açısından

düşündürmelidir. Fizik muayenede submandibular alanda büyüme, hassasiyet, ağrı, ağız

içinde kanal trasesinde hiperemi, şişlik ve taş imajı tanıyı kolaylaştırır. USG bulguları tanıyı

doğrulamada önemli bir araçtır. Taştan şüphelenilmesine rağmen USG ve direkt grafiler

normal ise radyoopak olmayan taşlar açısından siyalografiye başvurulabilir. Fakat çocuk

hastalarda, gebelerde ve aktif enfeksiyonu bulunan olgularda yapılamamaktadır (1,3). Bu

yüzden pek çok merkez USG ya da sintigrafiyi tercih etmektedir (4).

Tedavide cerrahi olarak eğer taş kanalın ağzına yakın ise eksternal kesi yapmadan ağız

içinden eksizyon önerilmektedir (5). Ağız içinden taşın çıkarılmasının mümkün olmadığı

vakalarda eksternal servikal insizyon ile submandibular glandın tamamı çıkarılabilmektedir.

Bizim vakamızda tüm taşlar ağız içerisinden çıkarıldığından, hastanın çocuk olduğu göz

önüne alınarak bezin tamamı çıkarılmamıştır. Postoperatif uzun dönem takibinde klinik olarak

rekürrensin olmaması sonucu eksternal bir müdahaleye gerek kalmamıştır (6).

Sonuç olarak, nadir olmakla birlikte submandibular tükrük bezi taşları çocuklarda çok

sayıda görülebilmektedir. Literatürde dört yaş altı çocuklarda tükrük bezi taşlarına ait fazla

bilgi yoktur. Bu grup hastalarda eksternal insizyon ile skar bırakmak yerine öncelikle

intraoral, intrakanal yaklaşım tercih edilebilir.

Kaynaklar

1. Candiani F,Mortinoli G. Salivary glands,In: Solbioli L, Rizzotto G, ed. Ultrasound of

süperficial sutructures Ist. Ed. Edinburg: Churchill Livingstone 1995; 134-5.

2. Can Koç. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Kitabı. Güneş

yayınları. s866-867.

3. García CJ, Flores PA, Arce JD, Chuaqui B, Schwartz DS. Ultrasonography in the study

of salivary gland lesions in children. Pediatr Radiol. 1998; 28(6): 418-25.

4. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, et all.

Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a

three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence.

Radiology 2000; 217(2): 347-58.

5. Karasu HA, Akman H, Atıl F, Uyanık LO, Sayan NB. Kronik skleroze sialoadenit: 3

vaka raporu. AÜ Diş Hek Fak Derg 2005; 32(1): 65-70.

6. Guerrissi JO, Taborda G. Endoscopic excision of the submandibular gland by an

intraoral approach. J Craniofac Surg 2001; 12(3): 299-303.

DESENDAN SEYİRLİ BİR GUİLLAİN BARRE SENDROMU OLGUSU Fatmagül Başarslan*, Cahide Yılmaz**, Murat Tutanç*, Vefik Arıca*, Nilgün Üstün*** , Işıl Davarcı****

* Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Pediatri AD, Hatay. ** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Pediatrik Nöroloji BD, Hatay.

*** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, Hatay. **** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD,

Hatay.

ÖZET

Guillain Barre Sendromu (GBS), sıklıkla simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile

karakterize akut inflamatuar polinöropatidir. Geçirilmiş bakteriyel veya viral enfeksiyonların

tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu kabul edilmektedir. Çocukluk çağı GBS'de mortalite

%1-2 oranındadır ve genellikle solunum yetersizliğine bağlı olarak gelişir. Burada 14 yaşında

viral enfeksiyon sonrası GBS gelişen bir erkek çocuk sunularak bu sendromun klinik

özellikleri gözden geçirildi.

Anahtar kelimeler: Çocuk, Guillian-Barre Sendromu, Klinik bulgular

A CASE OF GUILLAIN BARRE SYNDROME WITH DESCENDANT COURSE

ABSTRACT

Guillain Barre Syndrome (GBS) is an acute inflammatory polyneuropathy

characterized by symmetrical weakness and areflexia. It is considered to be an autoimmune

disease triggered by bacterial or viral infections. The mortality is 1-2% in childhood GBS and

it usually develops due to respiratory failure. We present a 14 years old boy with GBS

developed after viral infection.

Keywords: Child, Clinical findings, Guillain Barre Syndrome

Giriş

Guillain, Barre ve Strohl 1916’da 1.Dünya Savaşı sırasında iki askerde spontan olarak

iyileşen progresif motor bozukluk bildirdiler. Benzer olgular daha önce de bildirilmesine

rağmen, Guillain ve ark. reflekslerin bir periferik sinir etkilenmesine bağlı olarak

kaybolduğunu ve beyin omurilik sıvısında protein artışıyla birlikte hücre sayısının normal

oluşuyla Poliomiyelitten farklı bir hastalık olduğunu gösterdiler (1). Guillain Barre Sendromu

Olgu sunumu / Case report

Geliş Tarihi / Received: 10.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011

(GBS), sıklıkla simetrik güçsüzlük ve arefleksi ile karakterize akut inflamatuar bir

polinöropatidir (2). GBS’nin etiyopatogenezi kesin olarak bilinmemesine rağmen, geçirilmiş

bakteriyel veya viral enfeksiyonların tetiklediği otoimmün bir hastalık olduğu kabul

edilmektedir (3). Güçsüzlük çoğunlukla hastalığın başlangıcında distalde olup, çocukların

%15-20'sinde ise proksimalde görülebilir.

GBS insidansı, toplum kaynaklı çalışmalarda 16 yaşın altında 0.34-1.34/100.000

olarak bulunmuştur (4). Her iki cins eşit olarak etkilenir (5). Tablo sıklıkla nonspesifik

enfeksiyondan birkaç gün veya haftalar sonra ortaya çıkan progresif güçsüzlük, eşlik eden

hafif duysal semptomlar ve albuminositolojik dissosiasyonla karakterizedir (6).

Prognostik faktörler arasında yaş, progresyon hızı, solunum kaslarının olaya katılması,

distalden kaydedilen bileşik kas amplitud potansiyeli (BKAP), anti GM-1 antikoru ve

Campylobacter jejuni enfeksiyonu yer almaktadır. GBS, aksonal ve demiyelinizan özellikler

göstermesine göre iki grupta incelenebilir. Aksonal GBS’lu hastaların daha kötü prognozlu

olduğu bildirilmekle birlikte bir kısmının çok hızlı düzelme gösterdiği bildirilmiştir (7).

Bu yazıda proksimal başlangıçlı bir GBS olgusu sunuldu ve klinik özellikleri literatür

eşliğinde gözden geçirildi.

Olgu

14 yaşında erkek hasta kollarında güçsüzlük ve yürüyememe şikayeti ile başvurdu.

Daha önce şikayeti olmayan hastanın bir hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği,

kollarında omuzlarından başlayan güçsüzlük olduğu, son 1 gündür ise bacaklarını hareket

ettiremediği ve bel-bacak bölgesinde ağrılarının olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde, sistem

muayeneleri doğaldı. Nörolojik muayenesinde, bilinç açık, koopere, üst ekstremitelerde kas

gücü 2/5, alt ekstremitelerde kas gücü 1/5, derin tendon refleksleri alınmıyordu. Duyu

muayenesi normaldi. Rutin laboratuvar incelemesi normal sınırlardaydı. Spinal manyetik

rezonans görüntülemede (MRI) herhangi bir patoloji saptanmadı. Elektromiyografi (EMG) ise

aksonal tutulum ve demyelinizasyonun eşlik ettiği mikst tip polinöropati bulgularını ortaya

koydu.

GBS tanısıyla takibe alınan hastaya intravenöz immunglobulin tedavisi verildi.

Takibinin 3. gününde solunum yetmezliği gelişen hasta, 12 gün mekanik ventilatörde takip

edildi. Kas kuvvetlendirici egzersizler ve solunum rehabilitasyonu ile fizik tedavi programına

alındı ve çocuk nöroloji polikliniğinde halen takip edilmektedir.

Tartışma

GBS çocukluk çağında akut flask paralizilerin en sık nedenidir (2). GBS herhangi bir

yaşta ortaya çıkabilmesine rağmen en sık 4-9 yaşları arasında görülür. Çocukluk çağı

olgularının yaklaşık üçte biri 3 yaşından önce ortaya çıkar (8). Bizim olgumuz ise 14 yaşında

idi.

GBS, vakaların %50-70'inde gastroenterit, solunum yolu enfeksiyonu veya aşılamadan

2 ila 4 hafta sonra gelişir. Campylobacter jejuni GBSʼnun aksonal formu ile en sık ilişkili

enfeksiyon ajanı iken Cytomegalovirus enfeksiyonu duysal semptomlar ve kranial sinir

tutulumu ile karakterize GBS formu ile ilişkilidir (9). Bizim olgumuzda da 1 hafta önce üst

solunum yolu hikayesi vardı.

GBSʼnin, T hücre aktivasyonu sonucu periferik sinirlerin antijenik proteinlerine karşı

antikorların üretimi ile sonuçlanan otoimmun bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Epstein-

Barr virüs, Cytomegalovirüs, Mycoplasma pneumoniae ve Campylobacter jejuni gibi

enfeksiyöz ajanlar, aşılanma veya cerrahi girişimler antikorların yapımını tetikler. Antikorlar

miyelin proteinlerini hedef almakla birlikte, bazı vakalarda aksonal yapılar immün aracılı

hasarın primer hedefi olmaktadır (10).

GBS klinik ve elektrofizyolojik bulgulara göre; demiyelizan, motor aksonal ve motor-

duysal aksonal dejeneratif olmak üzere 3 grupta değerlendirilebilir. GBS'nin klinik olarak

ortaya çıkış şekli, başlangıç dönemi genellikle hızlı ve devamlıdır. Hastaların %50-75'inde

maksimum güçsüzlük 2 hafta içinde, %90-98'inde 4 hafta içinde gelişir. Hastaların çok az bir

bölümünde ilerleme 4 haftadan uzun sürebilir. Plato döneminin süresi genellikle birkaç

günden 4 haftaya kadar sürebilir. Ağır aksonal dejenerasyon gelişen hastalarda uzamış plato

dönemi görülür ve bu hastalar daha ciddi kalıcı güçsüzlüğe sahip olma eğilimindedir (11).

Olgumuzda ise güçsüzlük 2 hafta içinde en üst düzeye çıktı ve 12 gün süresince mekanik

ventilatörde takip edildi.

Etkilenmiş çocuklarda sıklıkla tipik olarak alt ekstremitelerden başlayıp ve günler-

haftalar içinde üst ekstremitelere doğru ilerleyen güçsüzlük, yürüme veya merdiven çıkmada

zorluk görülür. Vakaların bir bölümünde (%15-20) güçsüzlük primer olarak proksimaldedir

(12). Bizim olgumuzda da güçsüzlük omuzlardan başlamış ve desendan seyir göstermiştir.

Nöropatik ağrı ve disesteziler sıktır. Çocukların %50 kadarında sinir kökü ve periferik

sinir inflamasyonu sonucu geliştiği varsayılan sırt, kalça veya bacak ağrısı başlangıç

bulgusudur (13). Parestezi, dizestezi, aksial ve radiküler ağrı, meningismus, miyalji ve eklem

ağrısı görülür. Sırt ve bacak ağrıları sıklıkla ilk 8 hafta içinde düzelir. Fakat dizesteziler

hastaların %5-10'unda motor düzelmeye rağmen daha uzun süre devam edebilir (13). Bizim

vakamızda da sırt, kalça ve bacak ağrıları vardı. Hastamızın kas kuvveti düzeldikçe ağrılarda

da azalma ortaya çıkmıştır.

Solunum yetersizliği nadir fakat önemli bir başlangıç bulgusudur. Solunum

kaslarındaki güçsüzlük sıklıkla daha yavaş ilerler ve ekstremite kas güçsüzlüğünün şiddeti ile

parelellik gösterir (14). Olgumuzda yatışının 3. gününde solunum yetmezliği gelişti ve 12 gün

boyunca mekanik ventilatörde takip edildi.

Fizik muayenede, alt ekstremitelerden başlayarak yukarıya doğru ilerleyen,

başlangıçta asimetrik olabilen güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinde kayıp saptanır.

Çocukluk çağı GBS'de kraniyal sinir tutulumu sıktır. Etkilenmiş çocukların %45 kadarında

fasiyal güçsüzlük ve oftalmopleji görülür. GBS'li çocukların %12.5-25'inde kan basıncında

düzensizlik, sinus taşikardisi, pupiller anomaliler ve terleme bozuklukları şeklinde otonomik

disfonksiyonlar görülür. Bunlar sıklıkla intermittandır (12). Bizim olgumuzda da yoğun

bakımda takipleri sırasında aralıklı olarak taşikardi ve hipertansiyon atakları olmuştu.

Yutmada bozulma, gastroözofageal dismotilite, psödo-obstruksiyon ve konstipasyon

da karşılaşılabilen gastrointestinal yakınmalardır (15).

GBS'li çocuklar daha kısa klinik sürece sahiptir ve genellikle tam iyileşme gösterirler

(12). Çocukların yaklaşık %40'ı hastalık sırasında bağımsız hale gelirler. %15-20'si

ventilasyon desteği gerektirir, fakat solunum yetersizliği devamlılık göstermez (12). Çoğu

hastada klinik ilerleme 2 hafta içinde gelişir ve iyileşme ondan hemen sonra başlar. Çoğu

vakada, ilk 4 ay içinde çok az kalıcı bozukluk kalır (12). Bizim olgumuz da 12 günde

mekanik ventilatörden çıkarıldı ve hızlıca iyileşmeye başladı. Yürüme fonksiyonunu

taburculuk sonrası 1. ayında kazandı.

Çocukluk çağı GBS'de mortalite %1-2 oranındadır ve genellikle solunum

yetersizliğine bağlı olarak gelişir (16). Bu nedenle akut gelişen çocukluk çağı kas

kuvvetsizliklerinde GBS akla getirilmeli ve solunum yetersizliği nedeniyle oluşabilecek

komplikasyonlar nedeniyle dikkatli olunmalıdır.

Kaynaklar

1. Winer JB. Guillain-Barré syndrome: clinical variants and their pathogenesis. J

Neuroimmunol. 2011; 231: 70-2.

2. Asbury A, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre

Syndrome. Ann Neurol 1990; 27: 21-4.

3. Ropper AH. The Guillain Barre syndrome. N Engl J Med 1992; 23: 1130-6.

4. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré

syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology 2009; 32: 150-

63

5. Rantala H, Uhari M, Niemela M. Occurrence, clinical manifestations, and prognosis of

Guillain-Barre Syndrome, Arch Dis Child 1991; 66: 706.

6. Menkes HJ: Immunologically mediated demyelinating diseases of the periferal nervous

system, Guillain-Barre Syndrome. In: Menkes HJ,Sarnat BH eds. Textbook of Child

Neurology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000: 658-65.

7. Kuwaba S, Mori M, Ogawara K et al. Indicators of rapid clinical recovery in Guillain

Barre syndome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 560-2.

8. Delanoe C, Sebire G, Landrieu P, Huault G, Metral S. Acute inflammatory demyelinating

polyradiculopathy in children: Clinical and electrodiagnostic studies. Ann Neurol 1998;

44: 350-6.

9. Visser LH, van der Meche FG, Meulstee J et al. Cytomegalovirus infection and Guillain-

Barre syndrome: The clinical, electrophysiologic, and prognostic features. Dutch Guillain-

Barre Study Group. Neurology 1996; 47: 668-73.

10. Yuki N, Ang CW, Koga M, et al. Clinical features and response to treatment in Guillain-

Barre Syndrome assosiated with antibodies to GM1b ganglioside Ann Neurol 2000; 47:

314-21.

11. Italian Guillain-Barre Study Group. The prognosis and main prognostic indicators of

Guillain Barre syndrome. A multicentre prospective study of 297 patients. Brain 1996;

119: 2053-61.

12. Bradshaw DY, Jones HR Jr. Guillain-Barre syndrome in children: Clinical course,

electrodiagnosis, and prognosis. Muscle Nerve 1992; 15: 500-6.

13. Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, et al. Pain in Guillain-Barre syndrome. Neurology

1997; 48: 328-31.

14. Larsen A, Tobias JD. Guillain-Barre syndrome presenting with symptoms of upper airway

obstruction. Pediatr Emerg Care 1994; 10: 347-8.

15. Briscoe DM, Mc Menamin JB, O'Donohoe NV. Prognosis in Guillain-Barre syndrome

Arch Dis Child 1987; 62: 733-5.

16. Jones HR. Childhood Guillain-Barre syndrome: Clinical presentation, diagnosis, and

therapy. J Child Neurol 1996; 11: 4-12.

İMPLANT DESTEKLİ SABİT VE HAREKETLİ PROTETİK RESTORASYONLAR *Ali Rıza Tunçdemir **Erkan Özcan

* Mustafa Kemal Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi /Hatay ** Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Diş Polikliniği/Erzurum

ÖZET

Günümüzde kısmi ya da tam dişsiz hastaların protetik açıdan tedavisinde birçok

yöntem kullanılmasına rağmen, hasta memnuniyeti ve protezin adaptasyonu aşamasında

sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Bazen, yapılan optimal protezler dahi bu sorunların

çözümünde yeterli olamamaktadır. Bu yaşanılan sorunlardan dolayı uygulanan tüm bu klasik

tedavi yöntemlerinin kullanımı her geçen gün azalmakta ve yerini implant destekli protetik

tedavilere bırakmaktadır. Dental implantlar, hastaların kaybettiği dişlerinin eksikliğini

gidermeye ve kemik rezorbsiyonunu önlemeye yönelik, çene kemiği içerisine yerleştirilen

yapılardır. Başlangıçta sadece tam dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonunda kullanılan

dental implantlar, daha sonraları birçok durumda alternatif tedavi seçeneği olarak

kullanılmıştır. Günümüzde birçok implant sistemi ve bu sistemlerle uygulanacak birçok tedavi

seçeneği mevcuttur ve başarıyla uygulanmaktadır. Bu çalışmada, implant destekli protetik

restorasyon çeşitleri, uygulama alanları ve uygulama prensipleri anlatılmış, klasik protetik

restorasyonlarla aralarındaki hasta memnuniyeti, kullanım kolaylığı klinik uygulamadaki

farklardan bahsedilmiş ve derleme olarak sunulmuştur.

FIXED AND MOVING PROSTHETIC RESTORATIONS BY SUPPORTED

IMPLANT

SUMMARY

Although there are different prosthetic treatment methods for edentulous and partial

edentulous patients, there can be some problems patients satisfaction and prosthetic

adaptation level. Sometimes even optimal prosthesis can not be problem solving. For this

reason, conventional prosthetic methods are abondoned and implant treatment methods are

selected. Dental implants are used for the restorating of the extracting teeth places and prevent

from the bone rezortion and they fit in the jawbone. Initially implants were used for only

edentulous patients and than they used for alternative treatment methods for many condition.

Today many implant systems are available and applied successfully. Restoration type of the

Derleme / Review

Geliş Tarihi / Received: 11.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011

implant supported restorations, application area, principles of the applications and differences

between patient who use conventional prosthesis satisfaction, convenience of the using and

differences in clinical applications are mentioned in this study as a review.

Giriş

Kısmi veya tam dişsiz hastaların protetik açıdan birçok tedavi yöntemi mevcuttur.

Rutin klinik işlemler yetersiz olduğunda birçok teknik, etkinliğin arttırılması için

kullanılabilir, ama buna rağmen yapılan tam ve bölümlü hareketli protezler, sabit protezler

kadar hasta memnuniyeti sağlayamamakta ve adaptasyon zorluğu yaşanmaktadır. Bazen

yapılan optimal protezler dahi istenilen klinik performansı sağlayamamaktadır. İşte bu yüzden

günümüz Diş Hekimliğinde hastaların diş eksikliklerinin klasik tedavi yöntemlerinden ziyade

implant destekli protezlerle tedavisi giderek artmaktadır(1). Dental implantlar hastanın çeşitli

nedenlerle kaybettiği dişlerinin eksikliğini gidermeye, diş yapısı ve çevre dokularda meydana

gelen kayıpları tedavi etmeye yönelik çene kemiği içerisine, üzerine ya da mukozaya

yerleştirilen yapılardır (2,3). Başlangıçta tam dişsiz hastaların tedavisinde kullanılan

implantlar daha sonraları alınan başarılı sonuçlar neticesinde birçok alanda kullanılmaya

başlanmış ve zamanla her türlü diş eksikliklerinde kullanılabilen bir tedavi seçeneği haline

gelmiştir (4). Günümüzde birçok implant sistemi ve bu sistemlerle uygulanacak birçok tedavi

seçeneği mevcuttur. Ama genel olarak implant üstü protezler 3 ana başlık altında

toplanmaktadırlar:

1-Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler

2-Parsiyel Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler

3-Tam Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler

1-Tek Diş Eksikliğinde Uygulanan İmplant Destekli Protezler

Tek diş eksikliklerinin implantlar ile tedavisine yönelik çalışmaların başarılı

sonuçlarını takiben bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır (5,6).

Günümüzde gerek ön bölgede olsun gerekse arka dişlerde olsun başarı ile implant destekli

protezler uygulanabilmektedir. Ancak tek diş eksikliklerinde uygulanan implant destekli

protezlerde diş eksikliğinin yeri, yan dişlerin durumu, çeneler arası ilişkiler, diş kaybının

neden geliştiği, çevre yumuşak dokuların ve periodonsiyumun durumu, dişsiz sahanın mesio-

distal ve bukko-lingual ya da bukko-palatinal genişliği kemik kalınlığı ve çevre anatomik

yapıların durumu tedavi planlaması açısından önem arz etmektedir.

Tek Diş Eksikliğinde İmplant Destekli Protezlerin Endikasyonları

Ön bölgede tek diş eksikliği olan vakalarda hastaların fonksiyonel, psikolojik

kaygılarının yanı sıra, estetik kaygıları da artı bir önem taşımaktadır (7). Geçmişten

günümüze yıllarca tek diş eksikliklerinde en iyi tedavinin geleneksel sabit protezler olduğu

düşünülmekteydi. Ancak sabit protez uygulamalarında yandaki komşu dişler destek amacıyla

prepare edilmekte ve dişlerin preperasyonu neticesinde endodontik ve periodontal problemler

meydana gelebilmektedir (8). Ayrıca üst çene ön bölgede destek dişlerin %80 inde herhangi

bir restorasyon ihtiyacının görülmemesi de bu tip vakalarda implant uygulamasının cazibesini

arttırmaktadır (9). Yine arka bölgede de destek dişlerin herhangi bir restorasyon ihtiyacının

bulunmadığı ve hastanın klasik sabit protetik tedaviyi reddettiği, dişlerini prepare ettirmek

istemediği vakalar da günümüzde giderek artmaktadır.

Tek diş eksikliklerinde başarılı bir implant yapılması için yeterli boşluk ve kemik

miktarı olması gerekmektedir. Ön bölgede minimum 6mm’lik mezio-distal 5mm’lik

fasiopalatinal 10-12mm’lik de vertikal kemik miktarı gerekmektedir. Ayrıca fasial ve

lingualde 3-5mm’lik de keratinize doku olması gerekmektedir (8). Posterior bölgede boşluk

alanın meziodistal boyutu 8-11 mm’den, bukkolingual boyutu 6,5 mm’den büyükse 5 mm

veya daha büyük çaplı bir implant düşünülür. Ancak boşluğun meziodistal boyutu 13mm veya

daha fazla ise klasik tek bir implant yerine iki implant ya da daha büyük çaplı bir implant

kullanılır (10). Bu bölgede de vertikal olarak 10-12 mm’lik bir kemik ihtiyacı vardır. Özetle

ön ya da arka bölge olsun her ikisinde de estetik ve fonksiyonel başarıyı sağlamak için

yükseklik, hacim ve boyut olarak yeterli alveoler kemik yapısı bulunmalıdır (11).

Tek Diş Eksikliğinde İmplant Destekli Protezlerin Kontrendikasyonları

Tek diş implant uygulamaları birçok hastada başarıyla kullanılıp iyi sonuçlar verse de

bazı durumlarda ve hastalarda kullanımları başarısızlıkla sonuçlandığı için kontrendikedir.

Bunlar, kontrol altına alınamayan periodontal hastalığa sahip bireyler, ön bölgede ince yapıda

ve dantelsi şekildeki periodonsiyumu bulunan hastalar, düzenli ve iyi bir ağız hijyeni

bulunmayan hastalar, aşırı diverjan köklere sahip komşu dişlerin bulunduğu vakalar, aşırı

özellikle alt molarlar ve üst azılar bölgesinde mandibular kanal, maksiller sinüs gibi anatomik

oluşumların implant yerleştirilmesinde sıkıntı yaratabileceği hastalar, sigara içenler, diabet,

bağ doku ve otoimmun hastalık varlığı gibi durumlardır (8-11).

Tedavi Planlaması

İmplant uygulamalarında hastadan alınacak olan tıbbi anamnez ayrıntılı bir şekilde

olmalı ve bunun yanı sıra klinik ve radyografik değerlendirmeler ve teşhis modellerinin de

ayrıntılı olarak incelenmesi gerekmektedir (12). Eğer implant yerleştirilecek boşluk ya da

çevre sert ve yumuşak dokular tam olarak kriterlere uymuyorsa ortodontik ve cerrahi ya da

periodontal tedavilerle düzeltmeler yapılır. Ayrıca çekim boşluğu ve onun etrafındaki

dokuların yanı sıra yüz ve dişlerdeki simetri, dudak pozisyonları, gülme hattı, insizal ve

okluzal düzlem uyumları, ağızdaki diğer dişlerin morfolojileri, eğimleri, oranları, boyutları,

çeneler arası ilişki, diş eti çekilmeleri de dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli

tedaviler ve müdahaleler yapılmalıdır (11).

Ölçü İşlemi

Ölçü işlemi, hazır ölçü kaşıklarıyla alınan kapalı ölçü yöntemi ve özel kişisel

kaşıkların kullanıldığı kapalı ölçü yöntemi olarak iki şekilde yapılır. Kapalı ölçü tekniğinde

prefabrike kaşıklar kullanılır ve implant üzerine oturtulan ölçü transfer parçaları ile ölçü

alınır. Açık ölçü tekniğinde ise kişiye özel kaşıklar kullanılır ve kaşıkta tam implantın olduğu

alan delinerek açılır. Ayrıca ölçü transfer parçaları bu yöntemde implant içerisine vidalanır

oturtulmaz. Genelde implantın diş eti içerisine fazla miktarda girdiği vakalarda kullanılır. Bu

vakalarda ölçü transfer parçası tam olarak oturtulamadığı için vidalanarak tam olarak oturtulur

ve ölçü maddesi polimerize olunca vida gevşetip çıkartılarak ölçü alma işlemi tamamlanır

(13).

İmplant Üst Yapısı

Tek diş eksikliklerinde implant üst yapısı olarak titanyum, döküm şeklinde hazırlanan

altın alaşımlar ve güçlendirilmiş seramik sistemler (alumina ve zirkonia) kullanılırlar

(8).Yapılan çalışmalar sonucunda titanyum ve seramik implant üst parçalarının başarıyla

uygulandığını göstermektedir (14). Titanyum ve seramik üst parçalarda periodontal ataçman

kendini yenileyip bir miktar oluşurken altın alaşımlarında dişeti çekilmesi görüldüğü yine

yapılan çalışmalarda bildirilmiştir (15). Seramik üst yapılar özellikle ön bölgede

kullanılmaktadırlar.

İmplant üst yapıları simante ve vidalı olarak 2 farklı şekilde kullanılırlar. Her iki

sisteminde kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (8,16). Simante edilen üst yapılar

aynı paralellikte olmayan implantların aynı doğal diş gibi kompanse edilerek restorasyonuna

olanak sağlar (17). Genelde üst ön bölgede kullanılırlar çünkü bu bölgede dişin uzun aksı ile

implantın yerleştirileceği uygun kemiğin bulunduğu bölgenin aksı farklıdır (8). Vidalı tipte ise

implant üst parçası istenildiği zaman kolayca çıkarılıp değerlendirilir ve yeniden sıkıştırılarak

geri eski haline getirilir (17). Simante edilen tipte aynı klasik sabit protetik restorasyondaki

sorunlar yaşanırken vidalı tipte ise vida gevşemesi dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ama bu sorun da implant sistemlerinin gün ve gün gelişmesiyle aşılmakta ve ideale her geçen

gün daha da yaklaşılmaktadır (8).

2-Parsiyel Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler

Fonksiyon estetik ve stabilizasyon bakımından bölümlü dişsizlik vakalarında sabit

köprülerin kullanımı birçok araştırmada iyi bir çözüm olarak gösterilmiştir (18). Ama sabit

köprü uygulamalarının yapılamadığı, posterior bölgede destek diş bulunmayan vakalarda

yapılan hareketli bölümlü protezler ve uzun olarak yapılan sabit köprü restorasyonlarında

meydana gelen sorunlar bu tip vakalarda da implant destekli protezlerin kullanımını gündeme

getirmiş ve bu vakalarda da implant uygulaması her gün artarak rutin kullanıma girmeye

başlamıştır (19). Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açıdan

total dişsizlik ve tek diş eksikliği vakalarından farklıdırlar ve bu vakalarda tedavi planlaması

aşamasında dikkat edilmesi gereken birçok nokta vardır. Bunlar implant sayısı, implant çap ve

boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal durumu çevre

dokuların durumu, implant diş bağlantısı olarak sayılabilir (20,21). İmplant sayısı

hesaplanırken dişsiz bölgenin uzunluğu eksik diş sayısı ve çiğneme esnasında bölgeye gelecek

muhtemel kuvvetler ve miktarları dikkatlice değerlendirilmeli ve ona göre bir sayı

belirlenmelidir. Yapılan çalışmalarda genelde üst çene posterior bölgede meydana gelen

başarısızlıklarda implantların sayı ve çap olarak yetersiz olduğu düşünülmüş, 2 implantın

yerleştirildiği vakalarda 3 tane implant olması gerektiği ve bunların bir üçgenin köşelerini

oluşturacak tarzda (tripodal) yerleştirilmesi gerektiği savunulmuştur (22). Daha sonra yapılan

çalışmalarda pürüzlü implantların kullanımı ile 4 üyeli köprülere kadar 2 tane uygun çaplı

seçilmiş implant ile başarılı tedaviler yapılabildiği, ancak kaninler bölgesinde kas yapısının

kuvvetli olması ve lateral hareketlerden birinci derecede etkilenmesinden dolayı implant

sayısının arttırılması gerektiği rapor edilmiştir (23, 24).

Parsiyel diş eksikliği vakalarında önemli noktalardan biri de implant lokalizasyonudur.

Bu vakalarda interdental septumlardan mümkün olduğunca kaçınılmalı ve interdental

papillerin devamlılığı sağlanmalıdır. Bunların devamlılığının sağlanması hem estetik hem de

hijyen açısından tatmin edici sonuçlar verecektir. Çalışma esnasında hastanın daha önceden

alınan kayıtları üstünde bir model elde edilip diş dizimi yapılarak uygun yerler belirlenebilir

ve cerrahi stent hazırlanabilir. Böylece istenilen uygun lokalizasyon sağlanmış olacaktır.

Parsiyel dişsizlik olgularında sadece implant destekli hareketli ya da sabit protezler

yapılabileceği gibi implant ile diş bağlantısı da gerçekleştirilebilir. Uzun diş eksiklikleri

varlığında ve dişsiz sahanın implantlarla tam olarak desteklenecek şekilde restore edilemediği

durumlarda en yakın doğal diş veya dişler destek olarak alınarak implantlarla bağlanabilirler

(25). Doğal dişlerin etrafını saran periodontal ligament gelen kuvvetleri karşılayan ve bir

miktar tolere eden bir yapıya sahip bir destek dokudur ve doğal diş bu yapı içerisinde minimal

hareketler yapabilmektedir. Ama implant kemikle ankiloze bir bağlantı kurar ve hareket

etmez. Etrafında da periodontal ligament gibi kuvvetleri alan ve karşılayan bir yapı yoktur. Bu

yüzden doğal diş ile implantın bağlanmasında bazı sorunlar olabilmektedir (26,27). Bu

sorunlardan bazıları implanta gelen tork kuvvetleri nedeniyle meydana gelen kemik

rezorbsiyonları, implantın zamanla mobilite göstermesi, periodontal enfeksiyondur (28). Bu

sorunları çözmek ve iki yapı arasında iyi bir bağlantı sağlamak amacıyla rijit ya da non-rijit

bağlantılar kullanılmaktadır. Bu bağlantılar genelde doğal diş üzerine uygulanır ve doğal diş

ile implantın birbirine uyumu sağlanır. Bunlarda en çok görülen komplikasyon doğal dişin

intrüzyonudur. Bu yüzden destek diş başka bir diş ile splitlenerek kullanılabilir ya da hassas

bağlantı implant tarafına yerleştirilebilir (29). Klinik araştırmalar değerlendirildiğinde, doğal

diş-implant destekli sabit bölümlü protezler ile implant-implant destekli sabit bölümlü

protezlerin uzun dönem izlendiği çalışmalarda başarı oranları açısından herhangi bir farklılığa

rastlanmamıştır. Yine doğal diş-implant destekli sabit bölümlü protezlerde, ataçmanın doğal

diş tarafına yerleştirilmiş olduğu restorasyonlar ile doğal diş-implant ve implant-implant

destekli rijit restorasyonlar arasında da bir farklılık gözlenmemiştir (30). Çalışmalarda sonuç

olarak, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamasa da, doğal diş-implant destekli

restorasyonlarda daha fazla sorunlar yaşandığını, mümkün olduğunca implant destekli sabit

bölümlü protezlerin doğal dişlerden bağımsız olarak planlanması gerektiğini belirtmişlerdir.

3-Tam Dişsizlik Durumlarında Uygulanan İmplant Destekli Protezler

Son 15 yılda dişsiz çenelerin implant ile tedavisinde birçok yeni gelişme meydana

gelmiş ve yeni bir boyut kazanmıştır (31). Tam dişsiz hastaların tedavisinde çoğunlukla

kullanılan hareketli total protezler, her iki çenede kemik rezorbsiyonuna yol

açabilmektedirler. Alt ve üst çenedeki kemik kayıpları, protez desteğini olumsuz yönde

etkilerken, kas ataçmanları da bu protezlerin fonksiyonunu engelleyebilmektedir32. Bu gibi

sorunlardan dolayı tam dişsizlik vakalarında implant destekli protez uygulamaları günümüzde

popüler hale gelmiştir. Tam dişsiz hastalarda implant destekli protezler 3 şekilde

uygulanmaktadır (33). Bunlar:

1-İmplant-doku destekli hareketli protez ( 2 adet implant üzerine yapılır)

2-İmplant destekli hareketli protez (4 adet implant üzerine yapılır)

3-İmplant destekli sabit protez (5 veya daha fazla implant üzerine yapılır)

Tedavi planlamasında hastalara hangi protez tipinin uygulanacağı dikkatli bir şekilde

değerlendirilmeli ve tüm çevre dokular kemik doku dikkatlice incelenmelidir. Krette meydana

gelen rezorbsiyonlar çevre yumuşak dokunun ve kas ataçmanlarının bağlantı noktaları

hastanın travma ya da cerrahi bir işlem geçirip geçirmemiş olması, hastanın sosyo-ekonomik

durumu, dişleri kaybetme nedeni ve yaşı dikkat edilmesi gereken unsurlar arasında

sayılabilirler (34).

İmplant doku destekli hareketli protezler 2 ya da 4 implant üzerine

uygulanabilmektedirler. 4 implant uygulanan vakalarda stabilizasyon çok daha iyi

sağlanabilmektedir ama maliyet açısından fark meydana gelmektedir. İmplant sayısının

belirlenmesinde alt çene kret durumu da önemlidir. Kretin V ya da U şeklinde olması implant

sayısını etkilemektedir. U şeklindeki kretlerde 2 implant uygulamasıyla gayet başarılı

protezler yapılabilirken V şeklinde olan kretlerde eğer bar ataçman tercih ediliyorsa bar dil

bölgesine kayacağından hastaya rahatsızlık verecektir (35). Bu tip vakalarda 4 adet implant

uygulaması en doğru tedavi seçeneği olacaktır, ayrıca implantlarda birinin kaybı durumunda

dahi hala stabilizasyonu sağlanacaktır (36).

Hasta dişlerini son 5 yıl içinde kaybetmiş ve kemik kaybı da minimum düzeyde ise

tam dişsiz vakalarda, sabit protez uygulaması düşünülmektedir. Yapılan bu uygulama ile hasta

memnuniyeti maksimum düzeyde tutulmakta, hastada aynı doğal dişiymiş gibi bir izlenim

uyandırılmakta ve hareketli protezlerde yaşanan doku desteği ihtiyacı, dokularda meydana

gelen irritasyon gibi birçok sorun elimine edilebilmektedir (37). Bu avantajlarının yanında

yüksek maliyetinin olması, aşırı yumuşak doku ve fazla miktarda kemik kaybı olan vakalarda

uygulanamaması, oral hijyenin sağlanmasında meydana gelen sıkıntılar gibi dezavantajları da

vardır (38). İmplant destekli sabit protez uygulaması için, alveolar kemik ile oklüzal düzlem

arasındaki kuron yüksekliği en az 8 mm olmalıdır. Restorasyon için ideal mesafe; arka

bölgelerde 9-10 mm, üst orta kesiciler bölgesinde ise 10-12 mm’dir. Bu mesafe, 3 mm

yumuşak doku kalınlığını, 2 mm oklüzaldaki metal ve porselen kalınlığını içermektedir (39).

Tam dişsiz hastalarda da vidalı ya da simante edilebilen yapılar kullanılabilir. Simante

edilebilen yapı kullanılması için minimum implant üst yapısı uzunluğu 5mm olmak

zorundadır (38). Simante edilebilen üst yapının maliyetinin ucuz olması ve tam dişsiz

hastalarda meydana gelen açılama farklılıklarının tolere edilebilmesi vidalı tipe göre

kullanımının daha yaygın olmasını sağlamıştır.

Geçmişten günümüze diş eksikliği ve dişsizlik durumlarında birçok tedavi seçeneği

sunulmuş ve bundan sonrada sunulmaya devam edilecektir. Diş hekimliğinde dental implant

uygulamaları günümüzde birçok vakanın tedavisinde başarıyla uygulanmakta ve bu konuda

birçok araştırma yapılmaktadır ve yapılmaya devam edecektir. Çünkü yapılacak olan her

araştırma bu sistemlerin biraz daha geliştirilmesine katkıda bulunacak ve yeni, daha gelişmiş,

daha iyi sonuçlar veren implant sistemlerinin Diş Hekimliğinin hizmetine sunulmasında

faydalı olacaktır.

Kaynaklar

1. Yıldırım M, Edelholff D, Hanisch O, Spiekermann H. Ceramic abutments-a new era in

achieving optimal esthetics in implant dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent.

2000; 20: 81-91.

2. Chatman R. Implantology: History and rewiev. Bull Painfield Dent Soc. 1970; 2: 15-9

3. Granat J. Was there implantology 7000 years ago Inf Dent 1990; 72: 1959-61

4. Anıl A, Tosun T, Sandallı P. Rutin kontrollerdeki implantların değerlendirilmesi. Oral

İmplantoloji Der. 1995; 2: 1-5.

5. Parel SM, Schow SR. Early clinical experience with a new one piece implant system in

single tooth sites. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 2-10.

6. Ferrera A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. İmmediate provisional restoration of post

extraction implants for maxillary single tooth replacement. Int J Periodontics Restorative

Dent. 2006; 26: 371-7

7. Kemppainen P, Eskola S, Ylipaavalniemi P. A comparative prospective clinical study of

two single-tooth implants: A preliminiary report of 102 implants. J Prosthet Dent. 1997;

77: 382-7.

8. Salinas TJ, Block MS, Sadan A. Fixed partial denture or single tooth implant restoration

Statistical considerations for squencing and treatment J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:

2-16.

9. Priest GF. Failure rates of restorations for single tooth replacements Int J Prosthodont

1996; 9: 38-45.

10. Sato Y, Shindoi N,Hosokawa R, Tsuga K, Akagawa Y. Biomechanical effects of double

or wide implants for single molar replacement in the posterior mandibular region. J Oral

Rehabil. 2000; 27: 842-5.

11. Scalar AG. Strategies for management of single tooth extraction sites in aesthetic implant

therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 90-105. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg.

2005; 63: 158.

12. Del Castillo R, Drago C. Indexing and provisional restoration of single implants. J Oral

Maxiilofac Surg 2005; 63: 11-1.

13. Peker Sandallı. Oral İmplantoloji. İstanbul 2000;149-50.

14. Abrahamson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. The mucosal attachment at different

abutments. An experimental study in dogs J Clin periodontol 1998; 25: 721-7.

15. Rasperini G, Maglione M, Cocconcelli A, Simon M. In vivo early plaque formation on

pure titanium and ceramic abutments: A comperative microbiological and SEM analysis.

Clin Oral Implants Res 1998; 9: 357-64.

16. Henrikson K, Jemt T. Evaluation of custom made procera ceramic abutments for single

implant tooth replacement: A prospective 1-year follow-up study. Int J Prosthodont 2003;

16: 626-30.

17. Holst S, Blatz MB, Hegenbarth E, Wichmann M, Eitner S. Prosthodontic considerations

for predictable single-implant esthetics in anterior maxilla. J Oral Maxiilofac Surg 2005;

63: 89-96.

18. Neyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fized

bridgework. J Clin Periodontol. 1982; 9: 409-414.

19. Neyman S, Lindhe J. A longitudunal study of combined periodontal and prosthetic

treatment of patient with advanced periodontal disease. J Periodontal 1979; 50: 163-9.

20. Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: A 5-

year flow-up study. Int J of Maxillofac Implants. 1993; 8: 635-40.

21. Van Steenberghe D. A retrospective multi center evaluation of the survival rate of

osseointegrated fistures sporting fixed partial protheses in the treatment of partial

edentulism. J Prosthet Dent 1989; 61: 217-23.

22. Lekholhm U, Van Stenberghe D, Hermann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henrick P,

Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially

edentulous jaws: A prospective 5-year multi center study. 1994; 9: 627-635

23. Babbush CA,Shimura M. Five year statistical and clinical observations with the IMZ two

stage osteointegrated implant system. Int J Maxillofac İmplants. 1993; 8: 245-253

24. Rangert B, Sulliva R. Preventing Prosthetic overload induced by bending. Nobelpharma

News 1993; 7: 4-5

25. Misch CE: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. Tokyo, Mosby, Inc. 1999; 151

26. Breeding LC, Dixon DL, Sadler JP, Mckay ML: Mechanical considerations for the

implant tooth-supported fixed partial denture. J Prosthet Dent. 1995; 74: 487.

27. Becker CM, Kaiser DA: Implant-retained cantilever fixed prosthesis: Where and when. J

Prosthet Dent. 2000, 84: 432.

28. Kayacan R, Ballarini R, Mullen RL: Theoritical study of the effect of tooth and implant

mobility differences on occlusal force transmission in tooth/implant supported partial

prostheses. J Prosthet Dent. 1997, 78: 391.

29. Bechelli AH: The osseointegrated prosthesis-combination of osseointegrated implants

and natural teeth in fixed prostheses. J Oral Implantol. 1992; 18: 62.

30. Naert I, Duyck JA, Hosny M, Van Steenberghe D: Freestanding and tooth-implant

connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Clin Oral Implants

Res. 2001; 12: 234.

31. Romeo E, Lops D, Margutti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G: Implant-supported

fixed cantilever prostheses in partially edentulous arches. A seven-year prospective study.

Clin Oral Implants Res. 2003; 14: 303.

32. Çalıkkocalıoglu S: Tam protezler Cilt 1. 3. baskı. İstanbul: Teknoğrafik Matbaacılık

1998;45.

33. Fitzpatrick B: Standard of care for the edentulous mandible: A systematic review. J

Prosthet Dent. 2006; 95: 71.

34. DeBoer J: Edentulous implants: overdenture versus fixed. J Prosthet Dent. 1993; 69: 386.

35. Branemark P-I, Hansson B, Adell R, Brain U et al: Osseointegrated implants in the

treatments of edentulous jaw, Exprience from a 10 years period. Scand J Plast Reconstr

Surg 1977; 16: 125-32.

36. Kirsch A Ackermann KL: The IMZ osseointegrated implant system. Dental Clinic of

North America 1989, 33: 733-91.

37. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto JF: Contemporary Fixed Prosthodontics. 3rd ed. USA:

Mosby Co. Inc. 2001; 655: 341.

38. Stevens PJ, Fredrickson EJ, Gres ML: Implant prosthodontics: Clinical and laboratory

procedures. 2nd ed. USA: Mosby Co. Inc. 1994; 35: 11.

39. Misch CE: Contemporary implant dentistry. 1st ed. St. Louis: Mosby Co. Inc. 2005; 166:

48.

SİMULTANE BİLATERAL FASİYAL PARALİZİ İLE SEYREDEN MELKERSSON-

ROSENTHAL SENDROMU: NADİR BİR VAKA *Ercan Akbay

*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, Hatay

ÖZET

Melkersson–Rosenthal sendromu rekürren fasiyal paralizi, rekürren orofasiyal ödem

ve fissürlü dil bulguları triadı ile seyretmektedir. Bu sendromda fasiyal paralizi rekürrens

göstermekle beraber karşı tarafta ya da genellikle aynı tarafta farklı zamanlarda meydana

gelebilmektedir. Ancak sunulan 56 yaşındaki erkek hastada klasik bulgulardan farklı olarak,

fasiyal paralizinin bilateral ve eşzamanlı olarak meydana geldiği gösterilmiştir.

Anahtar kelimeler: Melkersson Rosenthal; rekürren fasiyal paralizi; fissürlü dil; orofasiyal

ödem.

MELKERSSON-ROSENTHAL SYNDROME WHICH APPEARS WITH

SIMULTANEOUS BILATERAL FACIAL PARALYSIS: A RARE CASE

ABSTRACT

Melkersson-Rosenthalsyndromeis classically described as a triad of recurrent orofacial

edema, recurrent facial palsy and fissured tongue. In this syndrome, recurrence of facial

paralysis usually may occur on the same side or opposite side at different times. But the

presented 56 year-old male patient, unlike classical signs, showed a

bilateralfacialparalysissimultaneously.

Keywords: Melkersson- Rosenthal; recurrent facial palsy; fissured tongue; orofacial edema.

Giriş Melkersson-Rosenthal Sendromu (MRS) rekürren fasiyal paralizi, plikalı veya fissürlü dil ve üst

dudakta ağırlıklı olmak üzere orofasiyal ödem ile karakterize nadir granülomatöz bir hastalıktır(1,2).

Etiyolojisi tam bilinmemektedir ancak histopatolojik olarak multinükleer dev hücreler, artmış

inflamatuar hücreler ile birlikte dilate lenfatik kanallar gözlenmektedir(3). Melkersson, 1928’de fasiyal

ödem ve fasiyal paralizili bir hastada bu sendromu tanımlamıştır. Rosenthal, sonraki yıllarda bu

sendromun lingual fissür ayağını tarif etmiştir. Bazı çalışmalarda bu sendromun ailesel ve otozomal

dominant kalıtıldığı bildirilmiştir(4). Progresif bir hastalık olan Melkersson-Rosenthal Sendromu’nda

fasiyal paralizi rekürrens göstermekte ancak bu rekürrens aynı tarafta ya da farklı zamanlarda karşı

tarafta olabilmektedir. Bu çalışmada bilateral eş zamanlı fasiyal paralizi ile seyreden Melkersson–

Olgu sunumu / Case report

Geliş Tarihi / Received: 13.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011

Rosenthal sendromlu bir olgu tartışıldı.

Olgu

Elli altı yaşındaki erkek hasta, 5 ay önce aynı anda başlayan yüzünün her iki tarafında

güçsüzlük, mimik hareketlerinde kaybolma, göz kapağını kapatamama, yüzünde ve dudaklarında

şişme, dilde yarılmalar ve yemek yerken dudaklarından dökülme şikayetleriyle başvurdu. Hastanın

fizik muayenesinde dudaklarda ve yüzde ödem, bilateral periferik fasiyal paralizi (Resim 1) ve dilde

fissür (Resim 2) saptandı. Temporal kemik, parotis gland ve fasiyal traseye yönelik fizik muayene ve

görüntüleme yöntemleriyle (Temporal kemik ve beyin MRG) etiyolojiye yönelik herhangi bir patoloji

saptanmadı. EMG bulguları fasiyal sinirin sağda subakut, solda kronik nöropatisi ile uyumluydu (Şekil

1). Steroid ve antiviral tedavilerden fayda görmeyen hasta takibe alındı. İlk muayeneden 3 ay sonra

Brackmann – House sınıf 1 seviyesine kadar geriledi.

Resim-1 Resim-2

Resim 1: Yapılan muayenede bilateral periferik fasial paralizi ve orofasiyal ödem gözlendi.

Resim 2: Melkersson-Rosenthal Sendrom’lu olguda dilin fissürlü görünümü.

Şekil 1: Fasiyal sinire yönelik EMG bulguları.

Tartışma

Melkersson–Rosenthal sendromu, rekürren değişken fasiyal paralizi, rekürren orofasiyal

ödem, çeilitis ve fissürlü dil bulguları ile seyredebilmektedir. Fasiyal paralizi ve orofasial ödemin daha

sık görüldüğü sendromda lingual fissür nispeten seyrektir ve tanı için 2 semptomun bulunması yeterli

olmaktadır. Fasiyal paralizi %47-90 oranında gözlenmektedir(3). Fasiyal sinir paralizisi, orofasiyal

ödemden haftalar önce olabileceği gibi bu bulgudan sonra da olabilir. Bu sendromda fasiyal paralizi

rekürrens göstermekle beraber karşı tarafta ya da genellikle aynı tarafta farklı zamanlarda meydana

gelebilmektedir. MRS her iki cinsiyette de eşit görülmektedir. Ayrıca trigeminal nevralji, migren tipi

baş ağrısı, otoskleroz, sifiliz, konjenital megakolon, ülseratif kolit, psikoz ve Crohn hastalığı ile de

birlikte ortaya çıkabilmektedir(3,5). Ayırıcı tanıda sarkoidoz, anjioödem, hipotiroidizm, lenfoma, vena

cava superior sendromu, Ascher sendromu ve Crohn hastalığı düşünülmelidir(6). Tedaviye yönelik

olarak sistemik ve intralezyoner streoidler(7,8), lymecycline(9), clofazimine(10) gibi medikal ajanlar

yanında fasiyal dekompresyon, fasiyal liposakşın ve çeiloplasti gibi cerrahi tekniklerle başarılı

sonuçlar bildirilmektedir(2).

Sonuç olarak, fasiyal ödem, periferik fasiyal paralizi ve lingual fissür şikayetleri ile başvuran

hastalarda ayırıcı tanıda Melkersson – Rosenthal sendromu da düşünülmelidir. Bu az rastlanılan

sendromda çok nadir olarak fasiyal paralizinin bilateral ve eş zamanlı bulunabileceği de

unutulmamalıdır.

Kaynaklar 1. Pino Rivero P, Gonzalez Palomino A, Pantoja Hernandez CG, Trinidad Ruiz G, Pardo Romero G,

Alvarez Dominguez J, Blasco Huelva A. Melkersson-Rosenthal syndrome. Report of a case with

bilateral facial palsy.An Otorrinolaringol Ibero Am. 2005; 32(5): 437-43.

2. Tan O, Atik B, Calka O. Plastic surgical solutions for melkersson-rosenthal syndrome: facial

liposuction and cheiloplasty procedures.Ann Plast Surg. 2006; 56(3): 268-73.

3. Akbulut S, Özkırış M, Uzun B, Berk D, Kubilay U, Ünver Ş. Melkersson-Rosenthal Sendromu:

İki Olgu Sunumu. Turk Arch Otolaryngol. 2005; 43(3): 154-6.

4. Worsaae N, Christensen KC, Schiodt M, Reibel J. Melkersson-Rosenthal syndrome and cheilitis

granulomatosa. A clinicopathological study of thirty-three patients with special reference to their

oral lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1982; 54: 404-13.

5. Ilnyckyj A, Aldor TA, Warrington R, Bernstein CN. Crohn's disease and the Melkersson-

Rosenthal syndrome.Can J Gastroenterol. 1999; 13(2): 152-4.

6. Ang KL, Jones NS. Melkersson-Rosenthal syndrome. J Laryngol Otol. 2002; 116(5): 386-8.

7. Daoud MS, Rogers RS 3rd. Melkersson-Rosenthal syndrome. Semin Dermatol. 1995; 14(2): 135-

9.

8. Ang KL, Jones NS. Melkersson-Rosenthal syndrome.J Laryngol Otol. 2002; 116(5): 386-8.

9. Pigozzi B, Fortina AB, Peserico A. Successful treatment of Melkersson-Rosenthal Syndrome with

lymecycline.Eur J Dermatol 2004; 14(3): 166-7.

10. Sussman GL, Yang WH, Steinberg S. Melkersson-Rosenthal syndrome: clinical, pathologic, and

therapeutic considerations.Ann Allergy 1992; 69(3): 187-94.

MEME METASTAZLARI: AYIRICI TANININ ÖNEMİ VE UYGUN KLİNİK

YAKLAŞIM Seçkin AKKÜÇÜK*, Akın AYDOĞAN*, İbrahim YETİM*

* Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, A.D.

ÖZET

Her ne kadar primer meme tümörleri en sık görülen tümörler arasında yer alsa da,

meme parankimine metastaz oldukça nadir görülür. Klinik olarak memede ortaya çıkan tüm

malign oluşumların yaklaşık %2’ sini memeye yerleşen metastatik lezyonlar oluşturur. Klinik

olarak ve görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara göre meme metastazlarının hem

malign hem de benign meme lezyonlarından ayırmak kolay değildir. Meme dışı kanser

nedeniyle takip ve tedavi altında olan hastalarda memede tespit edilen kitlelere kuşkulu

yaklaşmalı ve meme metastazı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Başka malignitelerin

memeye metastaz yapması genellikle yaygın hastalık belirtisidir ve prognoz kötüdür. Nadiren

ilk bulgu memedeki metastazdır ve ancak memedeki lezyonun metastaz olduğunun

belirlenmesi ile primer tümörün tanısı yapılabilir. Özellikle memedeki lezyonun primer meme

tümörü zannedilerek tedaviye başlanması ve esas tümörün tespitinin gecikmesi tedaviye

cevabın yetersizliğine ve başarısızlığına yol açacağından, hastalığın daha kötü prognoz ile

seyretmesi kaçınılmazdır. Meme metastazları sıklıkla yaygın hastalık belirtisi olduğu için,

aşırı tedavi yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Cerrahi sınırlar tümörsüz olacak şekilde kitlenin

çıkarılması çoğunlukla yeterlidir. Ancak birden çok kitlenin varlığında ya da meme hacminin

az olması durumunda basit mastektomi düşünülebilir. Klinik olarak aksillada metastaz tespit

edilmemişse aksiler disseksiyon tercih edilmemelidir. Eğer uygulanacaksa tedavi primer

tümöre yönelik sistemik tedavi olmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Meme Tümörleri; Tümör Metastazı; Primeri Bilinmeyen Tümörler

BREAST METASTASIS: IMPORTANCE OF DIFFERANTIAL DIAGNOSIS AND

APPROPRIATE CLINICAL APPROACH

SUMMARY

However primary breast cancer are one of the most seen cancers, breast metastasis

from non-mammary organs are quite rare. The incidence of breast metastases from

extramammary primary tumors is about 2%. It is hard to differantiate the breast metastasis

Özgün makale / Original article

Geliş Tarihi / Received: 14.05.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 23.06.2011

from benign and malign breast lesions according to clinical and imaging findings. Patient with

non-mammary neoplasms should be considered as candidates for breast metastasis. Metastasis

to breast from other malignencies usually are with poor prognosis, since they are markers of

extensive disease. Rarely, the first sign of disesase may be the breast metastasis. The

misdiagnose may cause the delayed diagnose of primary tumor and incorrect therapy, so this

may cause poor prognosis also. Breast metastasis signs extensive disease, so agressive surgery

and other therapy methods should be excluded. Excision of the tumor with tumor free surgical

margins will be enough. But with multiple masses, and low breast volume simple mastectomy

may be the aproppriate choice. If there is no sign of axillary metastasis, axillary dissection

should not be performed.

Key Words: Breast Neoplasms; Neoplasm Metastasis; Neoplasms, Unknown Primary

Giriş

Her ne kadar primer meme tümörleri en sık görülen tümörler arasında yer alsa da,

meme parankimine metastaz oldukça nadir görülür. Klinik olarak memede ortaya çıkan tüm

malign oluşumların yaklaşık %2’ sini memeye yerleşen metastatik lezyonlar oluşturur.

Otopsi serilerinde bu oran %6,6’ya (%0,5-6,6) kadar yükselmektedir (1-4). Meme

parankimine en sık metastaz yapan kanserler; malign melanom, lösemi ve lenfoma,

sarkomlar, akciğer, genito-üriner ve gastrointestinal sistem kanserleri olarak sıralanabilir (5).

Çocuklarda memeye en sık metastaz yapan tümör ise rabdomiyosarkomdur (6,7).

Klinik Bulgular

Literatür verileri incelendiğinde meme metastazları, büyük çoğunlukla kadın

hastalarda görülmektedir. Ağrısız, hızlı büyüme gösteren, sınırları düzgün kitlelerdir (2,3).

Mevcut çalışmalar hematopoetik malignitelerde sağ memeye olan metastazların daha sık

olduğunu gösterse de, sol memeye metastaz yapma eğilimi daha yüksektir (7,9). Nadiren her

iki memede (%25 bilateral) de metastaz ortaya çıkabilir. Genellikle metastazlar üst ve dış

kadran yerleşimli olurlar. Sıklıkla tek lezyon (%85) şeklinde görülmelerine rağmen birden

çok metastatik lezyon görülmesi de nadir değildir. Diffüz şekilde tutulum ise oldukça sınırlı

sayıda yayında rapor edilmiştir (4,9).

Muayene sırasında memenin primer malign tümörlerinden ayırt etmek zor olabilir. Meme

başını, meme cildini ve duktal yapıları genelde etkilemezler. Aksilla tutulumu da gösteren

bazı meme metastazları literatürde karşımıza çıksa da, çok sık değildir (10).

Mamografik incelemelerde mikrokalsifikasyon beklenen bulgu değildir. Spiküle uzanımlar,

primer meme kanserlerinin aksine nadiren tespit edilir. İyi sınırlı, soliter lezyonlar şeklinde

mamografide bulgu verirler ki bu da fibroadenomlar gibi benign meme lezyonları ile ayırt

edilmesinde güçlük oluşturur. Ciltte kalınlaşma beklenmez (2,3,10).

Tanı-Ayırıcı Tanı

Klinik olarak ve görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgulara göre meme

metastazlarının hem malign hem de benign meme lezyonlarından ayırmak kolay değildir.

Meme dışı kanser nedeniyle takip ve tedavi altında olan hastalarda memede tespit edilen

kitlelere kuşkulu yaklaşmalı ve meme metastazı olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Tanıda

kitleye iğne aspirasyon biyopsileri uygulanabileceği gibi, özellikle meme metastazı açısından

kuşkulu kitlelere hem tanı hem de tedavi açısından cerrahi sınırlar tümörsüz olacak şekilde

kitle eksizyonu veya lumpektomi uygulanabilir. Cerrahi biyopsi, kitlenin tamamının patolog

tarafından incelenmesine imkân vereceğinden primer/metastatik ayrımının daha gerçekçi

yapılması sağlar.

Bilinen kanser öyküsü olmaksızın tespit edilen meme metastazlarında ise, patolog tarafından

verilen ipuçlarıyla birlikte, primer tümörün bulunması amacıyla gerekli tetkikler yapılmalıdır

(3,7,9).

Prognoz

Başka malignitelerin memeye metastaz yapması genellikle yaygın hastalık belirtisidir

ve prognoz kötüdür. Nadiren ilk bulgu memedeki metastazdır ve ancak memedeki lezyonun

metastaz olduğunun belirlenmesi ile primer tümörün tanısı yapılabilir. Özellikle memedeki

lezyonun primer meme tümörü zannedilerek tedaviye başlanması ve esas tümörün tespitinin

gecikmesi tedaviye cevabın yetersizliğine ve başarısızlığına yol açacağından, hastalığın daha

kötü prognoz ile seyretmesi kaçınılmazdır.

Bazı yayınlarda memeye metastaz yapmış kanserlerin, memedeki metastazın tespitinden

sonraki 1 yıl içerisinde hastanın ölümüne yol açacağı bildirilmiştir. Öte yandan sistemik

tedaviye iyi yanıt veren primer tümörlerin metastatik lezyonlarında da uygun tedavi ile

prognozun daha iyi olması beklenebilir (3,7,9).

Sonuç

Meme parankimine metastaz nadir olmakla birlikte, kanser tanı ve tedavisindeki

olumlu gelişmelere bağlı olarak uzayan sağ kalımlara paralel olarak meme metastazlarının

görülme oranı artabilir (3,11). Yine bu noktada eski yıllarda yayınlanmış çalışmalarda meme

metastazı görülme yaşı ortalama 47 iken, günümüzde memede metastaz görülme yaşının

yükseldiği görülmektedir (3,4). Öte yandan memenin premenopozal dönemdeki artmış kan

akımının meme kanserine metastaz için uygun bir ortam oluşturduğu savunulmaktadır ki bu

da çok açık olmasa da meme metastazlarının göreceli olarak genç yaşlarda ortaya çıkmasını

açıklayabilir (9).

Meme kitlelerinin benign/malign ayrımı, daha da ötesi malign lezyonların primer mi

metastaz mı olduğunun ayrımı tüm tedavi protokollerini ve tedaviden beklenen cevabı

etkileyeceğinden oldukça önemlidir. Bazı çalışmalarda memedeki metastazların %6,5’ unun

primer meme kanseri olarak düşünülüp tedavi edildiği bildirilmiştir (6). Bu da kuşkusuz

tedavinin yetersiz kalmasına ve belki de tedaviden hiç cevap alınamamasına yol açacaktır.

Burada lezyonun patolojik değerlendirmesi çok önemlidir. Cerrah numunenin incelenmesini

talep ettiğinde, patologa hastanın kliniği hakkında ve varsa daha önce tespit edilmiş kanser

tanıları hakkında detaylı bilgi vermelidir. Meme metastazını primer meme kanserinden ayırt

etmek memeye yönelik olarak uygulanacak mastektomi ve aksiler disseksiyon gibi gereksiz

cerrahi uygulamaların da önüne geçeceğinden önemlidir (5,7,9).

Meme metastazları sıklıkla yaygın hastalık belirtisi olduğu için, aşırı tedavi

yöntemlerinden kaçınılmalıdır. Cerrahi sınırlar tümörsüz olacak şekilde kitlenin çıkarılması

çoğunlukla yeterlidir. Ancak birden çok kitlenin varlığında ya da meme hacminin az olması

durumunda basit mastektomi düşünülebilir. Klinik olarak aksillada metastaz tespit

edilmemişse aksiler disseksiyon tercih edilmemelidir. Eğer uygulanacaksa tedavi primer

tümöre yönelik sistemik tedavi olmalıdır.

Kaynaklar

1. Akküçük S, Bulak H, Berk V, Oral S. Memede malign melanom metastazı. Ulusal

Cerrahi Dergisi 2011; 27(1): 53-4.

2. Adlı M, Türk HM, Kalender ME, Tutar E, Dirier A. Solitary Breast Metastasis of the

Lower Extremity Malignant Fibrous Histiocytoma: Report of a Case and Review of

Literature. Türkiye Klinikleri J Med Sci. 2009;29(5): 1320-5.

3. Svetlana B, David JC, Leonora LT, Ilan GR. Breast Metastasis from a Renal Cell

Carcinoma. IMAJ 2008; 10: 736-7.

4. Qureshi SS, Shrikhande SV, Tanuja S, Shukla PJ. Breast Metastases of Gastric Signet

Ring Cell Carcinoma: a Differential Diagnosis with Primary Breast Signet Ring Cell

Carcinoma. J Postgrad Med. 2005; 51(2): 125-7.

5. Shi-ping LUH, Chih KUO, Thomas Chang-yao TSAO. Breast Metastasis from Small

Cell Lung Carcinoma. J Zheijang Univ Sci B. 2008; 9(1): 39-43.

6. Chakshu G, Ashok KM, Sandeep R. Breast Metastasis of Ileal Carcinoid Tumor: Case

Report and Literature Review. World J of Surg Oncol. 2006; 4: 15.

7. Bobadilla LF, Villanueva AG, Collado M, Juan A, Rojo R, Perez J, et al. Breast

Metastasis of Primary Colon Cancer. Rev Esp Enferm Dig. 2004; 96(6): 415-9.

8. Barça N, Aydın U, Ercan Ö, Araz L. Breast Masses of Hematologic Origin. Tanısal ve

Girişimsel Radyoloji 2002; 8(2): 228-30.

9. Anastasios LB, Charalambos A, Frideriki P, Despina M. Gastric Signet-ring

Adenocarcinoma Presenting with Breast Metastasis. World J Gastroenterol 2006; 12(18):

2958-61.

10. Mesa Alvarez A, Diaz Garcia A, Nava TE, Calvo Blanco J. Breast Metastasis as Inıtial

Presentation of Renal Cell Carcinoma. Actas Urol Esp. 2010; 34(3): 288-303.

11. Dursun P, Yanık FB, Kuscu E, Gultekin M, Ayhan A. Bilateral Breast Metastasis of

Ovarian Carcinoma. Eur J Gynecol Oncol. 2009; 30(1): 9-12.