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V i t t o r i o C o l l e t t i , F r a n c e s c o G . F i o r i n o ,M a r c o C a r n e r , a n d S e r g i o T u r a z z i

Vestibular Neurectomy a ndMicrovascular Decompressionof the Cochlear Nervei n Meni e r e ' s Disease

M e n i e r e ' s d i s e a s e i s t y p i c a l l y c h a r a c t e r i z e d b y t h ec l a s s i c s y m p t o m a t o l o g i c a l t r i a d c o n s i s t i n g o f v e r t i g o a s -s o c i a t e d w i t h nausea a n d v o m i t i n g , f l u c t u a t i n g b u t pro-g r e s s i v e h e a r i n g l o s s , a n d t i n n i t u s . A u r a l f u l l n e s s i s a l s o af r e q u e n t symptom. T h e m a i n p a t h o p h y s i o l o g i c a l s u b -s t r a t e o f M e n i e r e ' s d i s e a s e i s c e r t a i n l y e n d o l y m p h a t i ch y d r o p s , t h e e t i o l o g y o f w h i c h i s p r o b a b l y m u l t i f a c t o r i a l ,b u t s t i l l n o t c o m p l e t e l y u n d e r s t o o d . P o o r k n o w l e d g e o f t h ecauses o f M e n i e r e ' s d i s e a s e h a s g i v e n r i s e t o a n u m b e r o fm e d i c a l a n d s u r g i c a l t r e a t m e n t s t h a t a l m o s t i n v a r i a b l yt r e a t s y m p t o m s .V e s t i b u l a r n e u r e c t o m y ( V N ) i s t o d a t e t h e s u r g i c a lt r e a t m e n t o f c h o ic e i n M e n i e r e ' s d i s e a s e , w i t h successr a t e s f o r v e r t i g o r a n g i n g f r o m 8 5 t o 1 0 0 % . 1 - 8 P o s t o p e r a -t i v e a u d i t o r y r e s u l t s , h o w e v e r , ar e s o m e w h a t u n p r e d i c t -a b l e . I m p r o v e m e n t i n h e a r i n g , t i n n i t u s , a n d a u r a l f u l l n e s sh a v e b e e n r e p o r t e d b y some a u t h o r s , w i t h o u t a ny c o n v i n c -i n g e x p l a n a t i o n r e g a r d i n g t h e causes o f t h i s p h e n o m e n o n .

M i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n (MVD) o f c r a n i a lnerve V I I I i n M e n i e r e ' s d i s e a s e a n d d i s a b l i n g p o s i t i o n a l

v e r t i g o wa s p r o p o s e d b y McCabe a n d H a r k e r 9 a n d b yM 0 l l e r , 10 b a s e d on t h e f r e q u e n t presence o f a v a s c u l a r l o o pi n c o n t a c t w i t h t h e V I I t h nerve i n t h e s e p a t i e n t s . We h a v ep e r s o n a l l y o b s e r v e d a n d r e p o r t e d c o n t a c t b e t w e e n t h ea n t e r i o r or p o s t e r i o r i n f e r i o r c e r e b e l l a r a r t e r i e s ( A I C A ,P I C A ) a n d t h e V I I I t h nerve i n seven c o n s e c u t i v e VNsp e r f o r m e d i n s u b j e c t s w i t h M e n i e r e ' s d i s e a s e . " I T h e u l t r a -s t r u c t u r a l e v a l u a t i o n o f t h e r e m o v e d p o r t i o n o f t h e v e s -t i b u l a r nerve a l w a y s s h o w e d severe a l t e r a t i o n s i n t h e cen-t r a l p o r t i o n o f t h e nerve ( i e , d e g e n e r a t i o n o f t h e axons w i t ha l t e r e d m y e l i n s h e a t h s , p r o l i f e r a t i o n o f t h e a s t r o c y t e pro-c e s s e s , a n d numerous s p h e r i c a l b o d i e s ) , w h i c h were p r o b -a b l y t h e consequence o f t h e v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n .I n t h e s e r i e s r e p o r t e d on b y McCabe a n d H a r k e r 9 a n dM 0 l l e r ' 0 v e r t i g o i m p r o v e d i n 7 2 t o 1 0 0 % o f s u b j e c t s w i t hM e n i e r e ' s d i s e a s e who h a d u n d e r g o n e MVD. I m p r o v e -ment i n h e a r i n g wa s f o u n d i n 0 t o 2 2 % .

T h e f i n d i n g s i n t h e l i t e r a t u r e a n d our own p e r s o n a ld a t a p r o m p t e d us t o p e r f o r m an a c c u r a t e e x p l o r a t i o n o f t h ec e r e b e l l o p o n t i n e a n g l e ( C P A ) i n e a c h s u b j e c t w i t h Me-

65S k u l l B a s e S u r g e r y , V o l u m e 4 , N u m b e r 2 , A p r i l 1 9 9 4 ENT D e p a r t m e n t a n d N e u r o s u r g e r y D e p a r t m e n t ( S T . ) , U n i v e r s i t y o f V e r o n a , V e r o n a , I t a l yR e p r i n t r e q u e s t s : D r . F i o r i n o , C l i n i c a O R L , O s p e d a l e P o l i c l i n i c o , V i a d e l l e M e n e g o n e 1 0 , I - 3 7 1 3 4 V e r o n a , I t a l y C o p y r i g h t X 1 9 9 4 b y T h i e m eM e d i c a l P u b l i s h e r s , I n c . , 3 8 1 P a r k A v e n u e S o u t h , New Y o r k , NY 1 0 0 1 6 . A l l r i g h t s r e s e r v e d .

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S K U L L B A S E SURGERYNOLUME 4 , NUMBER 2 A P R I L 1 9 9 4n i e r e ' s d i s e a s e a n d u n d e r g o i n g VN u s i n g t h e r e t r o s i g m o i da p p r o a c h . T h e p u r p o s e o f t h e p r e s e n t s t u d y w a s t o v e r i f yw h e t h e r VN c o m b i n e d w i t h MVD o f t h e c o c h l e a r n e r v ey i e l d s b e t t e r a u d i t o r y r e s u l t s t h a n VN a l o n e .

M A T E R I A L S AND METHODSS u b j e c t s

T h i r t y s u b j e c t s w i t h c l a s s i c symptoms o f u n i l a t e r a lM e n i e r e ' s d i s e a s e p r e s e n t e d w i t h a v a s c u l a r c o n t a c t b e -t w e e n t h e AICA or t h e P I C A a n d t h e V I I I t h nerve i n t r a -o p e r a t i v e l y . T h e f i r s t 1 5 p a t i e n t s u n d e r w e n t VN. T h ef r e q u e n t presence o f a v a s c u l a r c o n t a c t w i t h t h e V I l I t hc r a n i a l nerve i n d u c e d us t o p e r f o r m MVD o f t h e c o c h l e a rnerve i n c o m b i n a t i o n w i t h t h e VN i n t h e n e x t 1 5 s u b j e c t swho p r e s e n t e d w i t h v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n .

S u b j e c t s were i n f o r m e d p r e o p e r a t i v e l y a b o u t t h e s u r -g i c a l p r o c e d u r e s , t h e e x p e c t e d p o s t o p e r a t i v e r e l i e f f r o mv e r t i g o , a n d t h e u n p r e d i c t a b i l i t y o f a u d i t o r y r e s u l t s .T h e s u b j e c t s ' ages r a n g e d f r o m 2 4 t o 5 9 years ( m e a n ,

4 2 . 5 ) i n t h e f i r s t group a n d f r o m 2 7 t o 5 8 years ( m e a n ,4 5 . 2 ) i n t h e s e c o n d . M a l e t o f e m a l e r a t i o s were 1 . 6 a n d1 . 4 , r e s p e c t i v e l y , i n t h e two groups. T h e r i g h t ea r wa si n v o l v e d i n 1 4 s u b j e c t s a n d t h e l e f t ea r i n 1 6 . T h e d u r a t i o no f t h e d i s e a s e r a n g e d f r o m 2 t o 1 5 y e a r s , w i t h a meand u r a t i o n o f 5 . 6 y e a r s i n t h e f i r s t group a n d 5 . 3 y e a r s i n t h es e c o n d .

D i a g n o s t i c P r o t o c o lT h e d i a g n o s i s o f M e n i e r e ' d i s e a s e wa s r e a c h e d on t h eb a s i s o f c l i n i c a l a n d a u d i o l o g i c a l d a t a . I n p a r t i c u l a r , t h e

symptoms m a t c h e d t h e 1 9 8 5 c r i t e r i a r e p o r t e d b y t h e Com-m i t t e e on H e a r i n g a n d E q u i l i b r i u m o f t h e A m e r i c a n A c a d -emy o f O t o l a r y n g o l o g y - H e a d a n d Neck S u r g e r y ( A A O ) . 1 2T h e p r e o p e r a t i v e a u d i o l o g i c a l p r o t o c o l c o m p r i s e dp u r e - t o n e , s p e e c h , B e k e s y a n d i m m i t t a n c e a u d i o m e t r y ,t h e S h o r t I n c r e m e n t S e n s i t i v i t y I n d e x ( S I S I ) , t h e S u p r aT h r e s h o l d A d a p t i v e T e s t ( S T A T ) , a u d i t o r y b r a i n s t e m r e -sponse ( A B R ) a n d e l e c t r o c o c h l e o g r a p h y ( E C o G ) . TheS I S I measures t h e e a r ' s a b i l i t y t o d e t e c t s m a l l i n t e n s i t yc h a n g e s , a f e a t u r e t h a t i s p a r t i c u l a r l y e n h a n c e d i n c o c h l e a rd i s o r d e r s . T h e STAT i s a b l e t o d e t e c t t h e p r e s e n c e o fa b n o r m a l d e c a y i n s o u n d p e r c e p t i o n i n r e t r o c o c h l e a r d i s -o r d e r s .

T h e a f f e c t e d e a r s s h o w e d a p u r e - t o n e average ( P T A )( 0 . 5 - 3 k H z ) o f 5 4 . 8 dB ( + 1 8 . 5 ) i n t h e s u b j e c t s u n d e r g o -i n g VN p l u s MVD a n d 5 1 . 5 ( + 1 5 . 4 ) dB i n s u b j e c t s i n t h eVN group. T h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e two groups weren o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t on t h e b a s i s o f t h e t t e s t f o ru n p a i r e d d a t a . The s p e e c h d i s c r i m i n a t i o n score wa s a l -ways e q u a l t o or g r e a t e r t h a n 8 0 % . T h e PTA ( 0 . 5 t o 3 k H z )i n t h e c o n t r a l a t e r a l ear was a l w a y s b e t t e r t h a n 2 5 dB

6 6 h e a r i n g l e v e l .

T h e S I S I t e s t , B e k e s y a u d i o m e t r y , a n d t h e s t a p e d i u sr e f l e x i n d i c a t e d t h e p r e s e n c e o f c o c h l e a r i n v o l v e m e n t i n a l lp a t i e n t s . P e r i s t i m u l a t o r y a d a p t a t i o n ( S T A T a n d r e f l e x d e -c a y t e s t ) w a s a b s e n t i n a l l s u b j e c t s . H o w e v e r , t h e a c o u s t i cr e f l e x w a s e l i c i t e d f r o m t h e a f f e c t e d e a r a t t h r e s h o l d sg r e a t e r t h a n 9 5 dB i n n i n e s u b j e c t s . P o o r g r o w t h f u n c t i o nw a s o b s e r v e d i n a n a d d i t i o n a l s i x p a t i e n t s . T r a n s t y m p a n i cECoG w a s p e r f o r m e d i n e i g h t s u b j e c t s i n t h e VN g r o u pa n d i n 1 0 i n t h e VN-MVD g r o u p , u s i n g a l t e r n a t i n g p o -l a r i t y c l i c k s . An a b n o r m a l S P / A P r a t i o ( i e , g r e a t e r t h a n0 . 4 5 ) w a s o b s e r v e d i n f o u r a n d s i x s u b j e c t s , r e s p e c t i v e l y .

ABRs d i s p l a y e d l a t e n c y v a l u e s t h a t w e r e w i t h i n t h et o l e r a n c e l i m i t s ( m e a n 2 . 5 S D ) o f o u r n o r m a l p o p u l a -t i o n i n 1 7 s u b j e c t s , t h a t i s , 2 . 3 m s e c f o r t h e I - I I I i n t e r p e a kl a t e n c y , 2 . 0 m s e c f o r t h e I l l - V i n t e r p e a k l a t e n c y , a n d 0 . 2m s e c f o r t h e I - I I I i n t e r a u r a l i n t e r v a l . M i n o r s i g n s o f r e t r o -c o c h l e a r i n v o l v e m e n t , s u c h a s a w a v e I I o f l o w a m p l i t u d eo r a b s e n t o r a s l i g h t i n c r e a s e i n I - I I I i n t e r p e a k l a t e n c y o ri n t e r a u r a l i n t e r v a l ( n o t g r e a t e r t h a n 0 . 2 m s e c c o m p a r e d t ot o l e r a n c e l i m i t s ) , w e r e s e e n i n s e v e n s u b j e c t s i n t h e V Ng r o u p a n d i n s i x s u b j e c t s i n t h e VN-MVD g r o u p .

T h e f r e q u e n c y o f v e r t i g o , e v a l u a t e d o v e r t h e 6 - m o n t hp e r i o d p r i o r t o s u r g e r y , r a n g e d f r o m o n e e p i s o d e a m o n t ht o t w o a w e e k : d u r a t i o n o f c r i s e s r a n g e d f r o m 3 0 m i n u t e st o 4 h o u r s .A d e c r e a s e i n v e s t i b u l a r r e s p o n s i v e n e s s , a s e v a l u a t e db y t h e V e i t s m e t h o d ( 1 0 m l o f 2 0 C w a t e r i r r i g a t e d f o r 1 0s e c o n d s ) , c o n s i s t e n t l y i n d i c a t e d u n i l a t e r a l i m p a i r m e n t o fv e s t i b u l a r f u n c t i o n .

G a d o l i n i u m - e n h a n c e d m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g( M R I ) w i t h a n g i o g r a p h y r e v e a l e d t h e p r e s e n c e o f a v a s c u -l a r c o n t a c t w i t h t h e c o c h l e o v e s t i b u l a r n e r v e i n t h e CPAi n 1 8 s u b j e c t s ( 6 0 % ) . T h e d o m i n a n t v e s s e l w a s e i t h e r t h eA I C A , t h e P I C A , o r b r a n c h e s o f t h e s e . No v a s c u l a r c o n t a c tw i t h t h e c o n t r a l a t e r a l V I I l t h n e r v e w a s r e v e a l e d w i t hM R I .

M e d i c a l t r e a t m e n t ( d i u r e t i c s , l o w - s o d i u m d i e t s , a n t i -h i s t a m i n e d e r i v a t i v e s , v a s o d i l a t o r s ) h a d f a i l e d t o l i m i tv e r t i g o a n d t i n n i t u s i n a l l c a s e s , w i t h t h e r e s u l t t h a t t h ew o r k i n g a n d s o c i a l a c t i v i t i e s o f a l l s u b j e c t s w e r e s e v e r e l yd i s t u r b e d .

S u r g e r yT h e p a t i e n t s w e r e o p e r a t e d o n b y t h e f i r s t a u t h o r( V . C . ) u s i n g a r e t r o s i g m o i d a p p r o a c h . B r i e f l y , s u b j e c t s l a yi n t h e s u p i n e p o s i t i o n w i t h t h e h e a d r o t a t e d c o n t r a l a t e r a l l yt o t h e o p e r a t e d e a r . A f t e r p e r f o r m i n g a r o u g h l y 8 cm l o n gl i n e a r i n c i s i o n ( 3 cm b e h i n d t h e r e t r o a u r i c u l a r s u l c u s ) , ar e t r o s i g n o i d c r a n i e c t o m y w i t h a d i a m e t e r o f 4 cm w a sc a r r i e d o u t . I t s a n t e r i o r a n d r o s t r a l l i m i t s w e r e t h e s i g m o i d

a n d t r a n s v e r s e s i n u s e s , r e s p e c t i v e l y . B o n e wax w a s u t i -l i z e d t o o b l i t e r a t e m a s t o i d c e l l s , w h i c h w e r e o p e n e d i np n e u m a t i z e d m a s t o i d s . T h e d u r a w a s o p e n e d i n a "Y"f a s h i o n . T h e c e r e b e l l u m w a s g e n t l y d e p r e s s e d , u t i l i z i n g as e l f - r e t a i n i n g r e t r a c t o r t h a t w a s s e c u r e d t o t h e o p e r a t i n g

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TREATMENT OF M E N I E R E ' S D I S E A S E - C O L L E T T I E T A Lt a b l e . C e r e b e l l a r r e t r a c t i o n a n d CPA e x p o s u r e w e r e f a c i l i -t a t e d b y c e r e b r o s p i n a l f l u i d ( C S F ) e g r e s s . S h a r p d i s s e c -t i o n o f t h e a r a c h n o i d p e r m i t t e d a c c e s s t o t h e V I l I t h n e r v e .T h e v a s c u l a r c o m p r e s s i o n i d e n t i f i e d i n t r a o p e r a t i v e l y w a so f t e n c h a r a c t e r i z e d b y a v a s c u l a r l o o p i n c o n t a c t w i t h t h ev e s t i b u l a r - c o c h l e a r b u n d l e . A n u m b e r o f v e s s e l s i m p i n g e do n t h e n e r v e , w h e r e a s s o m e p a s s e d b e t w e e n t h e V I I t h a n dV I l I t h c r a n i a l n e r v e s . V e s s e l s w e r e o f t e n l o c a t e d u n d e r t h ef l o c c u l u s , w h i c h h a d t o b e d i s s e c t e d f r o m t h e V l I I t h n e r v ei n o r d e r t o m o v e t h e c o m p r e s s i n g v e s s e l o f f t h e n e r v e . I nm o s t c a s e s , t h e o f f e n d i n g v e s s e l s w e r e a r t e r i e s , b u t v e i n sw e r e f o u n d c o m p r e s s i n g t h e n e r v e i n s i x p a t i e n t s . M u l t i p l ev e s s e l s w e r e o f t e n f o u n d c o m p r e s s i n g t h e i n t r a c r a n i a l p o r -t i o n o f t h e V I l I t h n e r v e . T h e v e s s e l s w e r e m o b i l i z e d a n dm o v e d a w a y f r o m t h e n e r v e b y b l u n t d i s s e c t i o n . T h e r e a f -t e r , t h e c l e a v a g e p l a n e b e t w e e n t h e c o c h l e a r a n d t h e v e s -t i b u l a r n e r v e w a s i d e n t i f i e d a t t h e d i s t a l p o r t i o n o f t h eV I l I t h n e r v e a n d e n l a r g e d w i t h a s h a r p i n s t r u m e n t . T h ep r o x i m a l e n d o f t h e v e s t i b u l a r n e r v e c l o s e t o t h e b r a i n s t e mw a s c u t a n d s e p a r a t e d f r o m t h e c o c h l e a r n e r v e i n a m e d i a lt o l a t e r a l f a s h i o n , u p t o t h e p o r u s a c u s t i c u s . T h e CPA w a sf u r t h e r e x p l o r e d i n o r d e r t o d e t e c t o t h e r v e s s e l s c o m p r e s s -i n g t h e r o o t e n t r y z o n e o f t h e c o c h l e a r n e r v e .When c o m p l e t e m i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s io n w a so b t a i n e d , t h e c o c h l e a r n e r v e s o f 1 5 s u b j e c t s w e r e e n v e l -o p e d c o m p l e t e l y o r p a r t i a l l y a t t h e r o o t e n t r y z o n e b ys m a l l p i e c e s o f a u t o g e n o u s m u s c l e ( F i g . 1 ) . T h e a i m s o ft h i s s u r g i c a l s t e p w e r e t w o f o l d : t o a v o i d r e c u r r e n c e o f t h en e u r o v a s c u l a r c o n t a c t a n d t o f u r n i s h a v a s c u l a r s u p p l y t ot h e c o c h l e a r n e r v e .A l l o p e r a t i o n s w e r e p e r f o r m e d w i t h t h e a i d o f d i r e c tm o n i t o r i n g o f a u d i t o r y e v o k e d p o t e n t i a l s . C o n t i n u o u sm o n o p o l a r a n d r e p e a t e d b i p o l a r r e c o r d i n g o f c o c h l e a rn e r v e a c t i o n p o t e n t i a l s a n d ABR r e c o r d i n g s w e r e p e r -f o r m e d s i m u l t a n e o u s l y . T h e s e t e c h n i q u e s h a v e b e e n d e -s c r i b e d e l s e w h e r e ' 3 a n d w i l l n o t b e r e p o r t e d h e r e .

R E S U L T ST h e o p e r a t i v e r e s u l t s a r e e v a l u a t e d a c c o r d i n g t o t h e1 9 8 5 c r i t e r i a o f t h e A A 0 . 1 2I n t e n s e v e r t i g o was e x p e r i e n c e d b y m o s t s u b j e c t s i nt h e d a y s f o l l o w i n g s u r g e r y . A 2 n d - o r 3 r d - d e g r e e h o r i z o n -t a l r o t a t o r y n y s t a g m u s w i t h a q u i c k c o m p o n e n t t o w a r d t h eu n t r e a t e d e a r w a s p r e s e n t i n a l l p a t i e n t s . T h e s e v e r i t y o ft h e s e s y m p t o m s d i m i n i s h e d o v e r t h e f o l l o w i n g d a y s , t h u sp e r m i t t i n g a l l e x c e p t t w o p a t i e n t s w i t h a CSF l e a k t o b ed i s c h a r g e d 1 2 t o 1 5 d a y s a f t e r s u r g e r y . A t d i s c h a r g e , o n l ys l i g h t d i s t u r b a n c e o f b a l a n c e f u n c t i o n a n d a 1 s t d e g r e e

n y s t a g m u s w i t h a q u i c k c o m p o n e n t t o w a r d t h e u n t r e a t e d e a rw e r e p r e s e n t i n a l l s u b j e c t s w h e n B a r t e l s g l a s s e s w e r e w o r n .D u r i n g t h e p o s t o p e r a t i v e o b s e r v a t i o n p e r i o d , n o d e f i -n i t e v e r t i g o ( i e , r o t a t o r y v e r t i g o w i t h n a u s e a o r v o m i t i n g ,o r b o t h ) w a s o b s e r v e d i n a n y o f t h e s e p a t i e n t s . T h u s , t h en u m e r i c a l v e r t i g o s c o r e w a s z e r o i n a l l s u b j e c t s i n b o t hg r o u p s , i n d i c a t i n g c o m p l e t e c o n t r o l o f d e f i n i t e v e r t i g o( T a b l e s 1 a n d 2 ) . S l i g h t u n s t e a d i n e s s a n d l a c k o f b a l a n c ew e r e a l w a y s p r e s e n t i m m e d i a t e l y a f t e r d i s c h a r g e a n dg r a d u a l l y i m p r o v e d i n t h e s u b s e q u e n t w e e k s . D i s a b i l i t y ,e v a l u a t e d a c c o r d i n g t o t h e AAO c r i t e r i a , 1 2 w a s s e v e r e i na l l s u b j e c t s b e f o r e s u r g e r y . I t i m p r o v e d i n a l l p a t i e n t s ,a l t h o u g h a m i l d d i s a b i l i t y p e r s i s t e d i n t w o p a t i e n t s i n e a c hg r o u p a n d a m o d e r a t e d i s a b i l i t y i n t w o s u b j e c t s u n d e r g o -i n g MVD a n d VN a n d i n o n e o p e r a t e d o n b y VN a l o n e .P a t i e n t s w e r e a b l e t o r e s u m e w o r k a n d s o c i a l a c t i v i t y ,w h i c h h a d b e e n s e v e r e l y i m p a i r e d b e f o r e s u r g e r y , w i t h i n 4w e e k s o f d i s c h a r g e i n 1 3 s u b j e c t s , w i t h i n 4 t o 6 w e e k s i n1 0 , a n d w i t h i n 6 t o 8 w e e k s i n 7 .T h e i c e w a t e r t e s t ( 1 0 m l i r r i g a t e d f o r 1 0 s e c o n d s ) ,p e r f o r m e d e v e r y 3 m o n t h s , i n v a r i a b l y d e m o n s t r a t e d a b -s e n c e o f t h e r e s p o n s e i n t h e t r e a t e d e a r a t e l e c t r o n y s t a g -m o g r a p h y e x a m i n a t i o n .

T a b l e 1 . S u r g i c a l O u t c o m e s i n P a t i e n t sw i t h M e n i e r e ' s D i s e a s e : VN-MVD G r o u pa s E v a l u a t e d b y t h e AAO ( 1 9 8 5 ) C r i t e r i a

F i g u r e 1 . M i c r o v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n w i t h m u s c l ei n t e r p o s i t i o n a f t e r v e s t i b u l a r n e u r e c t o m y i n a p a t i e n t s w i t hM e n i e r e ' s d i s e a s e .

S y m p t o m sV e r t i g o ( n = 1 5 )

D i s a b i l i t y ( n = 1 5 )H e a r i n g ( n = 1 5 )T i n n i t u s ( n = 1 1 )F u l l n e s s ( n = 9 )

R e s u l tS c o r e 0S c o r e 1 - 4 0S c o r e 4 1 - 8 0S c o r e 8 1 - 1 2 0S c o r e >120I m p r o v e dU n c h a n g e dW o r s eI m p r o v e dU n c h a n g e dW o r s eI m p r o v e dU n c h a n g e dW o r s eI m p r o v e dU n c h a n g e dW o r s e

N o .1 5

1 5

787463

1 0 0

1 0 0

4 6 . 75 3 . 36 2 . 63 7 . 46 6 . 73 3 . 4

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SKULL B A S E SURGERYNOLUME 4 , NUMBER 2 A P R I L 1 9 9 4T a b l e 2 . S u r g i c a l Outcomes i n P a t i e n t sw i t h M e n i e r e ' s D i s e a s e : VN G r o u pa s E v a l u a t e d b y t h e AAO ( 1 9 8 5 ) C r i t e r i a

Symptoms R e s u l t N o . %V e r t i g o ( n = 1 5 ) S c o r e 0 1 5 1 0 0S c o r e 1 - 4 0S c o r e 4 1 - 8 0

S c o r e 81-120S c o r e >120D i s a b i l i t y ( n = 1 5 ) I m p r o v e d 1 5 1 0 0U n c h a n g e dW o r s eH e a r i n g ( n = 1 5 ) I m p r o v e d 2 1 3 . 3U n c h a n g e d 1 2 8 0W o r s e 1 6 . 7T i n n i t u s ( n = 1 1 ) I m p r o v e d 3 2 7 . 3U n c h a n g e d 7 6 3 . 6W o r s e 1 9 . 1F u l l n e s s ( n = 9 ) I m p r o v e d 4 4 0U n c h a n g e d 6 6 0W o r s e

F i g u r e 2 c o m p a r e s p r e o p e r a t i v e a n d p o s t o p e r a t i v eh e a r i n g l e v e l s ( m e a n + 1 S D ) i n t h e g r o u p o f s u b j e c t so p e r a t e d o n b y VN p l u s MVD. An i m p r o v e m e n t i n a v e r -a g e h e a r i n g l e v e l r a n g i n g f r o m 5 dB a t 4 kHz t o 1 4 d B a t 1a n d 2 kHz w a s o b t a i n e d p o s t o p e r a t i v e l y . T h e d i f f e r e n c ew a s s i g n i f i c a n t ( P < 0 . 0 1 ) , a s a s s e s s e d b y ANOVA f o rp a i r e d d a t a .S e v e n s u b j e c t s i n t h i s g r o u p ( 4 6 . 7 % ) p r e s e n t e d as i g n i f i c a n t i n c r e a s e i n PTA ( 0 . 5 t o 3 k H z ) a c c o r d i n g t o t h eAAO c r i t e r i a ( m o r e t h a n 1 0 d B ) , w h e r e a s i n e i g h t ( 5 3 . 3 % )

0

dB HL

t h i s p a r a m e t e r r e m a i n e d u n c h a n g e d . I n a d d i t i o n , a s l i g h ti m p r o v e m e n t , i n f e r i o r t o t h e 1 0 d B r e q u i r e d b y t h e AAO,w a s d e t e c t e d i n f i v e s u b j e c t s ( T a b l e 3 ) . Mean PTA ( 0 . 5 t o 3k H z ) s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d ( P < 0 . 0 5 ) f r o m 5 4 . 8 d B p r e -o p e r a t i v e l y t o 4 6 d B p o s t o p e r a t i v e l y . T h e m e a n p u r e - t o n et h r e s h o l d a t 4 t o 8 kHz a l s o i m p r o v e d f r o m 6 3 . 1 t o 5 9 . 3d B , b u t t h e d i f f e r e n c e w a s n o t s i g n i f i c a n t .

T h e a u d i t o r y r e s u l t s o b t a i n e d i n t h e c o n t r o l g r o u p(VN a l o n e ) a r e d i s p l a y e d i n F i g u r e 3 . Two p a t i e n t s i n t h i sg r o u p ( 13 . 3 %) i m p r o v e d t h e i r h e a r i n g s i g n i f i c a n t l y ( P T A ,0 . 5 t o 3 k H z ) , a n d o n e p r e s e n t e d w i t h a s i g n i f i c a n t w o r s e n -i n g , w h e r e a s t h e r e m a i n i n g 1 2 w e r e u n c h a n g e d ( T a b l e 2 ) .A v e r a g e t h r e s h o l d s a t 0 . 5 t o 3 kHz a n d 4 t o 8 kHz w e r eu n c h a n g e d p o s t o p e r a t i v e l y i n t h i s g r o u p ( T a b l e 4 ) .

E l e v e n s u b j e c t s f r o m e a c h g r o u p p r e s e n t e d w i t h c o n -t i n u o u s t i n n i t u s p r e o p e r a t i v e l y . T h i s s y m p t o m w a s u n -c h a n g e d i n f o u r s u b j e c t s i n t h e VN-MVD g r o u p a n di m p r o v e d i n s e v e n . T i n n i t u s w a s w o r s e i n o n e s u b j e c t i nt h e VN g r o u p , u n c h a n g e d i n s e v e n a n d i m p r o v e d i n t h r e e .T h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t a c c o r d i n g t ot h e F i s h e r t e s t .O f t h e n i n e VN -MVD p a t i e n t s c o m p l a i n i n g o f a u r a lf u l l n e s s b e f o r e s u r g e r y , s i x ( 6 6 . 7 % ) r e p o r t e d p o s t o p e r a -t i v e i m p r o v e m e n t . An i m p r o v e m e n t w a s a l s o o b s e r v e d i n4 o f 1 0 p a t i e n t s i n t h e VN g r o u p . No s u b j e c t s c o m p l a i n e do f a w o r s e n i n g o f t h i s s y m p t o m .ABR d i d n o t c h a n g e s i g n i f i c a n t l y i n t h e 1 7 p a t i e n t swho p r e s e n t e d w i t h p r e o p e r a t i v e n o r m a l f i n d i n g s . O n e o ft h e s e v e n p a t i e n t s i n t h e VN g r o u p w i t h p r e o p e r a t i v ea b n o r m a l ABR p r e s e n t e d w i t h a d e c r e a s e i n t h e 1 - 1 1 1i n t e r p e a k l a t e n c y t o n o r m a l v a l u e s . T h i s o u t c o m e w a sa c h i e v e d i n t h r e e o f t h e s i x p a t i e n t s w i t h a b n o r m a l ABR i nt h e VN-MVD g r o u p ; o n e o f t h e m a l s o r e p o r t e d a n i n -c r e a s e i n w a v e I I a m p l i t u d e . S u r g i c a l c o m p l i c a t i o n s w e r el i m i t e d t o a t e m p o r a r y C SF l e a k i n t w o s u b j e c t s .

VN-MVDg r o u p |p < 0 . 0 1 |2 0

6 0

8 0 Ax p r e o p e r a t i v e * p o s t o p e r a t i v e.4tl% I l5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0

F r e q u e n c y ( H z )8 0 0 0 F i g u r e 2 . P r e o p e r a t i v e a n dp o s t o p e r a t i v e mean ( 1 S D ) p u r e -t o n e t h r e s h o l d i n t h e VN-MVD g r o u p .

250

6 8

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TREATMENT OF MEN I E R E ' S D I S E A S E - C O L L E T T I E T A LT a b l e 3 . P u r e - T o n e A v e r a g e a t 0 . 5 t o 3 k H z a n da t 4 t o 8 k H z i n S u b j e c t s U n d e r g o i n g VN-MVD

P u r e - T o n e T h r e s h o l dP r e o p e r a t i v e P o s t o p e r a t i v e

P a t i e n t A v e r a g e A v e r a g e A v e r a g e A v e r a g eN o . 0 . 5 - 3 kHz 4 - 8 kHz 0 . 5 - 3 kHz 4 - 8 kHz234567891 01 11 21 31 41 5MeanSD

5 3 . 63 3 . 72 1 . 26 04 52 58 1 . 26 7 . 56 06 3 . 7 55 54 57 06 8 . 57 2 . 55 4 . 81 7

6 2 . 53 7 . 55 04 08 57 07 07 06 57 2 . 54 05 58 55 58 06 3 . 11 6 . 4

3 3 . 71 8 . 71 8 . 74 6 . 24 02 2 . 57 06 7 . 56 1 . 25 3 . 73 1 . 24 7 . 56 8 . 74 8 . 77 3 . 74 61 8 . 3

5 52 53 7 . 54 08 56 55 7 . 57 07 2 . 56 53 7 . 56 09 54 08 55 9 . 31 9 . 1

DISCUSSIONV a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n o f c r a n i a l n e r v e s h a s

b e e n a c c e p t e d a s a c a u s e o f t r i g e m i n a l n e u r a l g i a , g l o s -s o p h a r y n g e a l n e u r a l g i a , a n d h e m i f a c i a l s p a s m . 1 4 , 1 5 M o r er e c e n t l y , i t h a s a l s o b e e n s h o w n t h a t v e r t i g o , h e a r i n g l o s s ,a n d t i n n i t u s c a n b e t h e r e s u l t o f a v a s c u l a r l o o p i m p i n g i n go n t h e V I l I t h n e r v e 9 - 1 1 , 1 6 - 1 8 a n d g i v i n g r i s e t o t h e s y m p -t o m a t o l o g i c a l c o m p l e x t h a t h a s b e e n d e f i n e d a s t h e c o -c h l e o v e s t i b u l a r n e r v e c o m p r e s s i o n s y n d r o m e ( CN CS ) .1 9T h e s y m p t o m s c a n o c c u r i n i s o l a t i o n o r i n v a r i o u s c o m b i -n a t i o n s a n d c a n m i m i c o t h e r d i s o r d e r s , s u c h a s M e n i e r e ' sd i s e a s e o r a c o u s t i c t u m o r .

2 0 94 0

d B HL6 0

8 0

1 0 0F i g u r e 3 . P r e o p e r a t i v e a n dp o s t o p e r a t i v e mean ( + 1 S D ) p u r e -t o n e t h r e s h o l d i n t h e VN g r o u p .

J a n n e t t a e t a 1 2 0 d e s c r i b e d a p a t h o l o g i c c o n d i t i o n t h a tt h e y c a l l e d d i s a b l i n g p o s i t i o n a l v e r t i g o , o f t e n c h a r a c -t e r i z e d b y a s u d d e n o n s e t f o l l o w e d b y p e r s i s t e n t u n s t e a d i -n e s s , l a c k o f b a l a n c e , a n d m o t i o n i n t o l e r a n c e . H e a r i n gl o s s w i t h d i f f e r e n t a u d i o m e t r i c s h a p e s w a s o f t e n p r e s e n t .P a t i e n t s r e c o v e r e d f r o m v e r t i g o a f t e r MVD o f t h e V H I l t hn e r v e . S i m i l a r f i n d i n g s w e r e d e s c r i b e d b y McCabe a n dH a r k e r 9 a n d W i e t e t a l , 1 8 who r e p o r t e d o n p a t i e n t s w i t hv a s c u l a r c o m p r e s s i o n , s o m e w i t h v e s t i b u l a r M e n i e r e ' sd i s e a s e .I s o l a t e d c o c h l e a r s y m p t o m s ( h e a r i n g l o s s o r t i n n i t u s )o c c u r r i n g a s a c o n s e q u e n c e o f n e u r o v a s c u l a r c o n f l i c t h a v ea l s o b e e n r e p o r t e d . ' 6 " 1 7M 0 l l e r ' 0 s h o w e d e v i d e n c e t h a t t h e t y p i c a l s y m p -t o m a t o l o g i c a l t r i a d o f M e n i e r e ' s d i s e a s e m a y h a v e n e u r o -v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n a s t h e a n a t o m i c a n d p a t h o -l o g i c s u b s t r a t e . MVD o f t h e c o c h l e o v e s t i b u l a r b u n d l e h a sb e e n a d v o c a t e d b o t h b y M 0 l l e r ' 0 a n d b y S c h w a b e r a n dH a l l N 9 a s a v a l u a b l e a l t e r n a t i v e t o V N i n p a t i e n t s w i t hd i s a b l i n g p o s i t i o n a l v e r t i g o d u e t o C N C S . M 0 l l e r ' 0 e x a m -i n e d 1 0 p a t i e n t s w i t h t h e c l a s s i c t r i a d o f s y m p t o m s o fM e n i e r e ' s d i s e a s e , who r e c o v e r e d f r o m v e r t i g o a f t e rMVD s u r g e r y . I n S c h w a b e r a n d H a l l ' s s e r i e s ' 9 o f p a t i e n t sw i t h d i s a b l i n g v e r t i g o , r e c o v e r y w a s a c h i e v e d i n t h r e e o ff o u r s u b j e c t s a f t e r MVD o f t h e V I I l t h n e r v e , a n d i n o n l yt w o o f n i n e p a t i e n t s u n d e r g o i n g VN. On t h e b a s i s o f t h e s ef i n d i n g s , t h e s e i n v e s t i g a t o r s n o l o n g e r r e c o m m e n d VN f o rd i s a b l i n g v e r t i g o d u e t o C N C S .

T h e p r e r e q u i s i t e f o r MVD i s t h a t t h e V I l I t h n e r v e h a sn o t u n d e r g o n e i r r e v e r s i b l e p a t h o l o g i c c h a n g e s d u e t o v a s -c u l a r c o m p r e s s i o n . H o w e v e r , we h a v e r e c e n t l y o b s e r v e dt h a t v e s t i b u l a r n e r v e r e m o v e d f r o m p a t i e n t s w i t h M e n i e r e ' sd i s e a s e a s s o c i a t e d w i t h v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n p r e -s e n t e d s e v e r e a n d i r r e v e r s i b l e u l t r a s t r u c t u r a l a l t e r a t i o n s . ' 1T h e p r o x i m a l p o r t i o n o f t h e v e s t i b u l a r n e r v e s p e c i m e n sp r e s e n t e d a h i g h l y a b n o r m a l m o r p h o l o g y : d e g e n e r a t i o n o ft h e a x o n s w i t h a l t e r e d m y e l i n s h e a t h s , s e v e r e p r o l i f e r a t i o no f t h e a s t r o c y t e p r o c e s s e s , a n d n u m e r o u s s p h e r i c a l b o d i e s .

F r e q u e n c y ( H z ) 6 9

I

r

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S K U L L B A S E SURGERYNOLUME 4 , NUMBER 2 A P R I L 1 9 9 4T a b l e 4 . P u r e - T o n e A v e r a g e a t 0 . 5 t o 3 kHz a n da t 4 t o 8 k H z i n S u b j e c t s U n d e r g o i n g VN A l o n e

P u r e - T o n e T h r e s h o l dP r e o p e r a t i v e P o s t o p e r a t i v e

P a t i e n t A v e r a g e A v e r a g e A v e r a g e A v e r a g eN o . 0 . 5 - 3 kHz 4 - 8 kHz 0 . 5 - 3 kHz 4 - 8 kHz1 4 3 . 7 5 2 . 5 4 5 5 7 . 52 4 3 . 7 4 7 . 5 4 8 . 7 5 2 . 53 2 1 . 2 5 0 2 1 . 2 5 04 5 1 . 2 3 2 . 5 5 0 3 2 . 55 4 2 . 5 8 5 5 0 9 56 4 2 . 5 7 5 4 1 . 7 7 57 8 1 . 2 7 0 8 1 . 2 7 08 6 7 . 5 7 0 5 3 . 7 6 09 4 5 5 2 . 5 4 7 . 5 5 2 . 51 0 6 3 . 7 7 2 . 5 6 2 . 5 7 2 . 51 1 5 3 . 7 4 0 5 3 . 7 4 01 2 4 5 5 5 6 0 . 5 6 2 . 51 3 5 1 . 2 5 5 3 3 . 7 4 7 . 51 4 5 2 . 2 8 0 5 0 8 01 5 6 8 . 7 5 5 6 6 . 2 5 7 . 5Mean 5 1 . 5 5 9 . 5 5 1 6 0 . 3SD 1 3 . 8 4 1 4 . 6 1 3 . 4 7 1 5 . 7

I t i s i n t e r e s t i n g t h a t s l i g h t a l t e r a t i o n s w e r e f o u n d i n c o n t r o ls u b j e c t s ( a c o u s t i c n e u r o m a ) . S c h w a b e r a n d W h e t s e l l , 2 1h o w e v e r , d e t e c t e d o n l y m i l d a l t e r a t i o n s i n t h e v e s t i b u l a rn e r v e s o f p a t i e n t s w i t h M e n i e r e ' s d i s e a s e . T h e d i s c r e p -a n c y i n t h e s e r e p o r t s c o u l d b e a t t r i b u t e d t o t h e d i f f e r e n ti n v e s t i g a t i v e t e c h n i q u e s , t h a t i s , e l e c t r o n m i c r o s c o p y i no u r s t u d y v s o p t i c a l m i c r o s c o p y i n t h e S c h w a b e r a n dW h e t s e l l i n v e s t i g a t i o n , a n d t o t h e a b s e n c e o f v a s c u l a rc r o s s - c o m p r e s s i o n i n t w o o f t h e i r f o u r p a t i e n t s w i t h M e -n i e r e ' s d i s e a s e .

I t i s p r o b a b l e t h a t s i m p l e d e c o m p r e s s i o n o f t h e c o -c h l e o v e s t i b u l a r n e r v e i n o u r p a t i e n t s w o u l d n o t h a v e l e d t or e l i e f o f v e s t i b u l a r s y m p t o m s i n t h e s e s u b j e c t s . P a t i e n t s i nt h e p r e s e n t s e r i e s h a d h a d M e n i e r e ' s d i s e a s e f o r a t l e a s t 2y e a r s ( a v e r a g e , 5 . 6 y e a r s ) a n d m o s t o f t h e m p r e s e n t e d am o d e r a t e t o s e v e r e h e a r i n g l o s s w i t h a m o d e r a t e d e g r e e o ff l u c t u a t i o n . T h e s e v e r i t y o f s y m p t o m s i n o u r p a t i e n t sc o n t r a i n d i c a t e s i s o l a t e d MVD.VN i s t h e s u r g i c a l t e c h n i q u e o f c h o i c e i n o u r d e p a r t -m e n t f o r d i s a b l i n g u n i l a t e r a l M e n i e r e ' s d i s e a s e . We p e r -f o r m VN b y e x p o s i n g t h e CPA u s i n g a r e t r o s i g m o i d a p -p r o a c h , a p r o c e d u r e t h a t i s k n o w n o c c a s i o n a l l y t o p r e s e n tc o m p l i c a t i o n s ( s u c h a s C SF l e a k , p o s t e r i o r f o s s a b l e e d i n g ,w o u n d i n f e c t i o n ) . C o n s i d e r i n g t h e s e p o t e n t i a l r i s k s , wei n d i c a t e s u r g e r y o n l y f o r d i s a b l i n g o r s e v e r e f o r m s o fM e n i e r e ' s d i s e a s e a n d , i n l i n e w i t h t h i s r e a s o n i n g , wet h i n k t h a t i t i s g o o d p o l i c y t o b e a s r a d i c a l a s p o s s i b l e . F o rt h e s e r e a s o n s we w i l l c o n t i n u e t o p e r f o r m VN f o r d i s -a b l i n g M e n i e r e ' s d i s e a s e . We c o m b i n e VN w i t h MVD o ft h e c o c h l e a r n e r v e w h e n e v e r a v a s c u l a r c o n t a c t i s f o u n d ,w i t h t h e a i m o f i m p r o v i n g a u d i t o r y s y m p t o m s . I m p r o v e -m e n t i n h e a r i n g l e v e l , t i n n i t u s , a n d a u r a l f u l l n e s s w a s7 0 a c h i e v e d a t a s i g n i f i c a n t l y h i g h e r r a t e i n t h e s e p a t i e n t s

c o m p a r e d w i t h c o n t r o l s u b j e c t s . T h i s c o n f i r m s o u r b e l i e ft h a t M e n i e r e ' s d i s e a s e c a n b e s u s t a i n e d b y a v a s c u l a rc r o s s - c o m p r e s s i o n a n d i m p l i e s t h a t t h e c o n s e q u e n t p a t h o -l o g i c c h a n g e s a r e , a t l e a s t p a r t l y , r e v e r s i b l e .

I t i s l i k e l y t h a t s h o r t - l a s t i n g M e n i e r e ' s d i s e a s e d u e t oc o c h l e o v e s t i b u l a r c o m p r e s s i o n , i n w h i c h n o o r o n l y m i n o rc h a n g e s i n t h e v e s t i b u l a r n e r v e h a v e o c c u r r e d , c a n b et r e a t e d b y MVD a l o n e . A t w o - t i e r s u r g i c a l s t r a t e g y c o u l dp r o b a b l y b e a p p l i e d i n t h e n e a r f u t u r e i n d i s a b l i n g M e -n i e r e ' s s y n d r o m e a s s o c i a t e d w i t h v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s -s i o n : ( 1 ) MVD a l o n e , w h e n t h e d i s e a s e i s s h o r t - l a s t i n g , o r( 2 ) V N w i t h MVD o f t h e c o c h l e a r n e r v e i n l o n g - l a s t i n gs t a b i l i z e d f o r m s o f t h e d i s e a s e . T h i s m u s t b e v e r i f i e d i nf u r t h e r s t u d i e s i n v e s t i g a t i n g t h e a n a t o m i c s t a t u s o f t h ev e s t i b u l a r n e r v e a s a f u n c t i o n o f t h e d u r a t i o n o f t h e d i s -e a s e . U n f o r t u n a t e l y , i t i s n o t k n o w n how p r e o p e r a t i v ec l i n i c a l t e s t s c a n p r e d i c t t h e e x t e n t o f a l t e r a t i o n s o f t h ev e s t i b u l a r n e r v e a n d t h e i r r e v e r s i b i l i t y .I n c o n c l u s i o n , n e u r o v a s c u l a r c r o s s - c o m p r e s s i o n o ft h e V I l I t h n e r v e a t i t s r o o t e n t r y z o n e i s a f a i r l y commonf i n d i n g i n s u b j e c t s w i t h a c l i n i c a l d i a g n o s i s o f d i s a b l i n gM e n i e r e ' s d i s e a s e . T h i s f i n d i n g s u g g e s t s t h e a d v i s a b i l i t yo f t h o r o u g h e x p l o r a t i o n o f t h e r o o t e n t r y z o n e o f t h e V I l I t hc r a n i a l n e r v e , w h i c h p r o v e s t o b e a n e a s y t a s k u s i n g t h er e t r o s i g m o i d a p p r o a c h . VN a s s o c i a t e d w i t h MVD o f t h ec o c h l e a r n e r v e i n p a t i e n t s w i t h M e n i e r e ' s d i s e a s e i n -c r e a s e s t h e s u c c e s s r a t e i n t e r m s o f h e a r i n g f u n c t i o n ,t i n n i t u s , a n d a u r a l f u l l n e s s .

R E F E R E N C E S1 . F i s c h U . V e s t i b u l a r n e u r e c t o m y . I n : S i l v e r s t e i n H , N o r r e l H , e d s .N e u r o l o g i c a l S u r g e r y o f t h e E a r . B i r m i n g h a m , A L : A e s c u l a p i u sP u b l i s h i n g , 1 9 7 7 , p p 1 4 5 - 1 4 72 . G a r c i a - I b a n e z E , G a r c i a - I b a n e z J L : M i d d l e f o s s a v e s t i b u l a r n e u -

r e c t o m y : A r e p o r t o f 3 7 3 c a s e s . O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g8 8 : 4 8 6 - 4 9 0 , 1 9 8 03 . G l a s s c o c k ME I I I , K v e t o n J F , C h r i s t i a n s e n S G : C u r r e n t s t a t u s o fs u r g e r y f o r M e n i e r e ' s d i s e a s e . O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g9 2 : 6 7 - 7 2 , 1 9 8 44 . S i l v e r s t e i n H , N o r r e l H , S m o u h a E E : R e t r o s i g m o i d - i n t e r n a l a u d i -t o r y c a n a l a p p r o a c h v s . r e t r o l a b y r i n t h i n e a p p r o a c h f o r v e s t i b u -l a r n e u r e c t o m y . O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u rg 9 7 : 3 0 0 -3 0 7 , 1 9 8 85 . B o y c e S E , M i s c h k e R E , G o i n DW: H e a r i n g r e s u l t s a n d c o n t r o l o fv e r t i g o a f t e r r e t r o l a b y r i n t h i n e v e s t i b u l a r n e r v e s e c t i o n . L a r y n -g o s c o p e 9 8 : 2 5 7 - 2 6 1 , 1 9 8 86 . M o n s e l l E M , W i e t R J , K a z a n R P , Y o u n g NM: S u r g i c a l t r e a t m e n t o fv e r t i g o w i t h r e t r o l a b y r i n t h i n e v e s t i b u l a r n e u r e c t o m y . L a r y n g o -s c o p e 9 8 : 8 3 5 - 8 3 9 , 1 9 8 87 . M c E l v e e n J T , S h e l t o n C , H i l t s e l b e r g e r WE, B r a c k m a n n D E : R e t -r o l a b y r i n t h i n e v e s t i b u l a r n e u r e c t o m y : A r e e v a l u a t i o n . L a r y n g o -s c o p e , 9 8 : 5 0 2 - 5 0 6 , 1 9 8 88 . M a g n a n J , B r e m o n d G , C h a y s A , G i g n a c D , F l o r e n c e A : V e s t i b u l a rn e u r o t o m y b y r e t r o s i g m o i d a p p r o a c h : T e c h n i q u e , i n d i c a t i o n s ,a n d r e s u l t s . Am J O t o l 1 2 : 1 0 1 - 1 0 4 , 1 9 9 19 . McCabe B F , H a r k e r L A : V a s c u l a r l o o p a s a c a u s e o f v e r t i g o . AnnO t o l R h i n o l L a r y n g o l 9 2 : 5 4 2 - 5 4 3 , 1 9 8 31 0 . M 0 l l e r MB: C o n t r o v e r s y i n M e n i e r e ' s d i s e a s e : R e s u l t s o f m i c r o -v a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n o f t h e e i g h t h n e r v e . Am J O t o l 9 : 6 0 -6 3 , 1 9 8 81 1 . C o l l e t t i V , C a r n e r M , F i o r i n o F G , S b a r b a t i A : U l t r a s t r u c t u r a lc h a n g e s i n t h e v e s t i b u l a r n e r v e i n M e n i e r e ' s d i s e a s e . ( A b s t r . )S k u l l B a s e S u r g 2 : 5 7 , 1 9 9 21 2 . T h e C o m m i t t e e o n H e a r i n g a n d E q u i l i b r i u m . M e n i e r e ' s d i s e a s e :

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TREATMENT OF M E N I E R E ' S D I S E A S E - C O L L E T T I E T A LC r i t e r i a f o r d i a g n o s i s a n d e v a l u a t i o n o f t h e r a p y f o r r e p o r t i n g .AAO-HNS B u l l 6 - 7 , 1 9 8 51 3 . C o l l e t t i V , F i o r i n o F G . E l e c t r o p h y s i o l o g i c i d e n t i f i c a t i o n o f c o -c h l e a r n e r v e f i b e r s d u r i n g c e r e b e l l o - p o n t i n e a n g l e s u r g e r y . A c t aO t o l a r y n g o l 1 1 3 : 7 4 6 - 7 5 4 , 1 9 9 31 4 . G a r d n e r W S . C o n c e r n i n g t h e m e c h a n i s m o f t r i g e m i n a l n e u r a l g i aa n d h e m i f a c i a l s p a s m . J N e u r o s u r g 1 9 : 9 4 7 - 9 5 8 , 1 9 6 21 5 . J a n n e t t a P J : A r t e r i a l c o m p r e s s i o n o f t h e t r i g e m i n a l n e r v e a t t h ep o n s i n p a t i e n t s w i t h t r i g e m i n a l n e u r a l g i a . J N e u r o s u r g 2 6 : 1 5 9 -1 6 2 , 1 9 6 71 6 . J a n n e t t a P J : N e u r o v a s c u l a r c r o s s c o m p r e s s i o n o f t h e e i g h t h c r a n i a ln e r v e i n p a t i e n t s w i t h v e r t i g o a n d t i n n i t u s . I n : S a m i i M, J a n n e t t aP J , e d s . T h e C r a n i a l N e r v e s . B e r l i n : S p r i n g e r V e r l a g , 1 9 8 1 , p p5 5 2 - 5 5 5

1 7 . M e y e r h o f f WL , M i c k e y B E : V a s c u l a r d e c o m p r e s s i o n o f t h e c o -c h l e a r n e r v e i n t i n n i t u s s u f f e r e r s . L a r y n g o s c o p e 9 8 : 6 0 2 - 6 0 4 ,1 9 8 81 8 . W i e t R J , S c h r a m m D R , K a z a n R P : T h e r e t r o l a b y r i n t h i n e a p p r o a c ha n d v a s c u l a r l o o p . L a r y n g o s c o p e 9 9 : 1 03 5 -1 0 4 0 , 1 9 8 91 9 . S c h w a b e r MK , H a l l J W : C o c h l e o v e s t i b u l a r n e r v e c o m p r e s s i o ns y n d r o m e . I . C l i n i c a l f e a t u r e s a n d a u d i o v e s t i b u l a r f i n d i n g s .L a r y n g o s c o p e 1 0 2 : 1 0 2 0 - 1 0 2 9 , 1 9 9 22 0 . J a n n e t t a P J , M 0 l l e r MB, M 0 l l e r A R : D i s a b l i n g p o s i t i o n a l v e r t i g o .N E n g l J Me d 3 1 0 : 1 7 0 0 - 1 7 0 5 , 1 9 8 42 1 . S c h w a b e r MK , W h e t s e l l WO : C o c h l e o v e s t i b u l a r n e r v e c o m p r e s -s i o n s y n d r o m e . I I . V e s t i b u l a r n e r v e h i s t o p a t h o l o g y a n d t h e o r yo f p a t h o p h y s i o l o g y . L a r y n g o s c o p e 1 0 2 : 1 0 3 0 - 1 0 3 6 , 1 9 9 2