Usaidizi wa Matibabu ya Wakimbizi MWONGOZO WA MTUMIAJI Utaanza kutumika Februari 1, 2017

®

A Unified Administrators, kampuni inayoshirikiana na LLC

Utangulizi Kwa zaidi ya miaka 100, Kamati ya Marekani ya Wakimbizi na Wahamiaji (USCRI) imeinua kiwango cha haki na maisha ya watu ambao wameondoka kwenye makazi yao kwa kulazimishwa au kwa hiari. USCRI inawapa wakimbizi na watu wengine fursa ya kutimiza uwezo wao kikamilifu wakiwa Marekani. Afya ya kimwili na kimawazo, pamoja na upatikanaji wa matibabu, ni muhimu katika kufanikisha maisha nchini Marekani. USCRI inasimamia mpango wa Usaidizi wa Matibabu ya Wakimbizi (RMA) kwa wageni ambao hawanufaishwi na mpango wa Medicaid na mpango wa Bima ya Afya ya Watoto. RMA inajumuisha manufaa sawa ya matibabu ya jumla, matibabu ya meno na famasia kama ilivyo mpango wa jimbo wa Medicaid. Mwongozo huu unakuelezea jinsi ya kupata manufaa ya RMA.

Manufaa ya RMA yanasimamiwa na Point Comfort Underwriters, Inc. (PCU).

Usaidizi wa Matibabu ya Wakimbizi

Je, ninastahiki katika mpango wa RMA? Ili kujua iwapo unastahiki katika mpango wa RMA, unahitaji kujaza fomu ya maombi ya kujiunga na RMA. Meneja wa kesi yako kwenye kituo cha eneo lako anaweza kukusaidia kutuma maombi. Kwa jumla, ukitimiza vigezo vifuatavyo, unaweza kustahiki:

1. Wewe ni mkimbizi au uko katika hali nyingine inayoruhusiwa.

Ni kwa muda gani ambao ninaweza kulindwa na RMA? Manufaa yako kutoka RMA yatakamilika kiotomatiki miezi 8 baada ya kufika Marekani, isipokuwa uwe mtoto mkimbizi asiye na mlezi (URM). Ikiwa wewe ni mkimbizi wa URM, unaweza kupata manufaa ya matibabu hadi utakapofikisha miaka 23. Wasiliana na meneja kesi yako katika

2. Unatimiza masharti ya utambulisho wa hali ya uhamiaji

3. Unatimiza masharti ya viwango vya mapato na rasilimali

4. Hustahiki katika mpango wa jimbo wa Medicaid, Mpango wa Bima ya Afya ya Watoto au huduma nyingine yoyote ya bima ya umma au ya binafsi.

5. Utawasilisha jina la shirika la makazi ambalo lilikupa makazi (panapohitajika)

shirika la makazi katika eneo lako kwa maelezo zaidi kuhusu hali yako maalum. Kumbuka kuwa ikiwa utaondoka nje ya jimbo la Texas, manufaa yako ya RMA yatasimamishwa kiotomatiki. Utahitaji kutuma maombi ya kupata manufaa ya matibabu katika jimbo unakokwenda.

4

HUDUMA YA AFYA

Ni wahudumu gani wa afya ambao ninaweza kuwatumia? Unaweza kutumia mhudumu yeyote wa afya ambaye anakubali malipo kulingana na kiwango cha Medicaid au viwango vilivyokubalika. Unaweza kupata orodha ya wahudumu ambao wamekubali viwango hivi katika rma.pointcomfort.com, au upige simu katika kituo cha PCU ili upate usaidizi. Kama unataka kutumia mhudumu ambaye hayuko kwenye orodha hii, unastahili kufanya mambo haya:

1. Pata jina, anwani na nambari ya mhudumu unayetaka kutumia.

2. Wasilisha maelezo yaliyo hapo juu kwa PCU.

PCU itawasiliana na mhudumu huyo ili ijaribu kuafikiana naye kuhusu viwango vya malipo vilivyoidhinishwa.

PCU itakuarifu kuhusu matokeo ya majadiliano haya.

Mpango wa RMA hulipia huduma zipi za afya? RMA hulipia huduma nyingi za matibabu zinapohitajika, na hutegemea mambo fulani. Ifuatayo ni orodha fupi ya huduma zinazolipiwa:

ADA ZA HOSPITALI • Chumba cha kutwa na cha kulala na matibabu

katika chumba au wodi isiyo ya binafsi kabisa • Chumba cha kutwa na cha kulala, na matibabu

katika kitengo cha wagonjwa mahututi • Matumizi ya chumba cha kupata nafuu, cha matibabu au

cha kufanyia uhazigi • Bendeji, kamba za kushona viungo, vifaa vya

kulainisha mfupa uliovunjika au vifaa vingine vinavyotolewa kwa wagonjwa waliolazwa

• Matibabu katika chumba cha dharura (lazima iwe hali ya dharura)

• Dawa ulizopendekezewa ukiwa umelazwa • Unaruhusiwa kukaa hospitalini kwa siku 30; muda wa

kulazwa tena ni lazima utenganishwe kwa angalau siku 60

VIFAA VYA KUFANYIA UPASUAJI WAGONJWA WANAOONDOKA • Upasuaji na utaratibu wa matibabu, ikijumuisha

huduma za matibabu na vifaa vinavyotumika ZIARA ZA KWENDA KLINIKI NA KUMWONA DAKTARI • Madaktari wa jumla na madaktari maalum

• Wataalamu wa matibabu ya matatizo ya akili walio na leseni • Madaktari wa maungo (chiroprakta) (kwa matibabu ya

hali zilizokithiri au magonjwa sugu) • Wahazigi

UCHUNGUZI WA UGONJWA • Rediolojia • Upimaji wa sauti za mapigo ya viungo • Maabara (Haijumuishi majaribio ya uwezo wa akili, mienendo na elimu)

VIUNGO BANDIA • Miguu na mikono • Zoloto • Matiti (ikiwa hali imetokana na upasuaji unaolipiwa na huduma)

HUDUMA ZINGINE ZINAZOLIPIWA NA MPANGO (Huenda baadhi ya huduma zikajumuishwa katika ada za hospitali, za upasuaji au daktari wa ujumla na hazitalipiwa kando kando.)

• Matibabu au utaratibu wa rediolojia • Tibakemikali • Usafishaji wa damu • Udhibiti wa oksijeni na gesi nyinginezo • Udhibiti wa vifaa vya unusukaputi unaofanywa na daktari wa

jumla • Visaidizi vya kusikia na huduma husika zinazofanywa na daktari

wa masikio • Jaribio moja la uchunguzi wa hali ya magonjwa • Utunzaji wa Wagonjwa Wasiopona kwa hadi siku 30 • Utunzaji katika kituo maalum cha matibabu

(baada ya kuondoka moja kwa moja kwenye hospitali)

• Utunzaji wa wagonjwa wakiwa nyumbani • Ambulensi za dharura katika maeneo ya karibu • Vifaa vya kupima matibabu au udhibiti wa kisukari • Utaratibu wa kurejesha uwezo wa kujifanyia mambo, kutibu

matatizo ya mwendo na wa kuboresha mazungumzo • Kifaa cha matibabu ulichokodisha ambacho

kinakaa kwa muda mrefu - kitalipiwa gharama yake kamili

• Huduma za kutoa ushauri na marekebisho ya tabia

Hii ni orodha fupi ya huduma ambazo zinalipiwa kwa jumla zinapohitajika. Unaweza kufanyiwa uthibitishaji wa mapema na huenda tusilipie huduma ambazo hazijathibitishwa mapema Hakikisha kuwa unakagua masharti ya uthibitishaji wa mapema yaliyo katika Mwongozo huu.

5

Ni huduma gani za matibabu ambazo hatulipii? Si huduma zote za matibabu zinazolipiwa. Ifuatayo ni orodha fupi ya huduma ambazo hatulipii.

• Mawasiliano ya ushauri yanayofanyika kwenye simu au kutohudhuria miadi iliyoratibiwa

• Kubadilisha uzito au mbinu za kimatibabu za kuzuia unene

• Utaratibu wowote unaofanyiwa mwili ambao unaboresha mawazo au tabia

• Mazoezi ya mwili, yawe yamependekezwa au hayajapendekezwa na daktari

• Utaratibu wa kuboresha hali ya ngozi

• Huduma au vifaa ambavyo vinatumiwa kufanya uchunguzi, utafiti au majaribio

• Matibabu ya ukosefu wa uwezo wa kuzaa au matatizo yoyote ya kingono

• Ubadilishaji au urekebishaji wa visaidizi vya kusikia

• Upasuaji wa macho ili kurekebisha matatizo ya kuona karibu, mbali au kutoona vizuri

• Utaratibu wa kubaini utendakazi wa mwili, tiba sindano, burudani, usingizi au matibabu kupitia muziki

• Gharama za mimba au watoto waliozaliwa

• Mipango ya elimu

• Huduma zinazotendwa au kutolewa na jamaa au mtu yeyote mnayeishi naye

• Vifaa au huduma za bila malipo

• Gharama za safari au malazi

• Matibabu ya kukuza nywele, iwe yamependekezwa au hayajapendekezwa na daktari

• Matibabu ya matatizo ya kulala

• Matibabu ya nyayo bapa kwa sababu za kiurembo, mapendekezo ya vifaa vinavyosaidia wagonjwa (ikiwa ni pamoja na viatu), utaratibu wa kulainisha nyayo (othotiki) na utaratibu wa kulainisha uti wa mgongo kwa kutembea

• Uchunguzi wa nywele au matibabu ya upungufu wa nywele

• Majaribio au matibabu yoyote ambayo hayajatolewa na mhudumu anayehusika katika uchunguzi au matibabu ya hali yako

• Huduma au vifaa ambavyo havihitajiki katika matibabu au uchunguzi wa magonjwa

• Huduma zinazotolewa na mkalimani • Ushauri wa kijamii na kielimu • Huduma au vifaa ambapo manufaa au malipo

yake yanapatikana kupitia makubaliano mengine, sera au bima iliyopo, au huduma ambazo zilikuwepo wakati mpango huu haukuwepo (ikijumuisha bima ya Kufidia wa Wafanyakazi, bima ya magari, mipango yote ya serikali na mhudumu yeyote wa shirika lingine anayekubalika kisheria)

• Huduma zinazotolewa na Idara ya Usimamizi wa Waliokuwa Wanajeshi au Hospitali za Huduma za Afya ya Umma Marekani

DAWA ZINAZOPENDEKEZWA NA DAKTARI

RMA hulipia dawa nyingi zinazopendekezwa na ambazo zinahitajika katika matibabu.

Naweza kutumia famasia gani? Dawa zinazopendekezwa zinatolewa kupitia maduka ya dawa ya mtandao wa MagellanRX Management. Mtandao huu unajumuisha maduka yote muhimu kama vile, Walmart na CVS, na maduka mengine yaliyo karibu nawe. Mpe muuzaji wa dawa kitambulisho chako tu na atathibitisha ikiwa dawa hizo zinalipiwa na mpango huu.

MENO RMA hulipia huduma chache za matatizo ya meno

Ninaweza kuhudumiwa na daktari yupi wa meno? Unaweza kuhudumiwa na daktari yeyote wa meno katika mtandao wa DenteMax. Unaweza kupata orodha ya wahudumu wa DenteMax katika www.dentemax.com/findadentist, au upige simu kwa PCU ili upate usaidizi. Ni watoa huduma waliodhinishwa kutoa huduma za matibabu ya meno ndio pekee watakaolipwa na RMA.

Ni dawa zipi hazilipiwi? • Dawa za chapa ikiwa dawa zilizoigwa zinapatikana

• Dawa zozote zinazohusiana na gharama za matibabu ambazo hazijumuishwi

• Kima cha juu cha matumizi ya dawa zilizopendekezwa ni siku 30

• Kubadilishwa kwa dawa ambazo zimepotea, kuibwa, kuharibika, muda wake umeisha au zilizoathiriwa

• Dawa ambazo zinauzwa dukani moja kwa moja ambazo hazihitaji mapendekezo ya daktari

Ni huduma zipi za meno zinazolipiwa? • Matibabu ya dharura ya meno yanayohitajika kurejesha

hali bora wakati yameharibika kutokana na ajali

• Matibabu ya dharura ya meno ili kupunguza maumivu makali, ikiwa umeenda kwenye kituo cha matibabu saa 24 baada ya kuanza kwa uchungu

• Uthibitishaji wa mapema hauhitajiki katika matibabu ya dharura, hata hivyo ni lazima uthibitishwe mapema haraka iwezekanavyo baada ya matibabu ya dharura, lakini si baada ya saa 48.

Ni huduma zipi za matibabu ya meno ambazo hazilipiwi? Ni huduma zilizoorodheshwa hapo juu ndizo pekee zinazolipiwa. Huduma nyinginezo hazijumuishwi.

6

KADI YA KITAMBULISHO CHA RMA

Kadi ya kitambulisho cha RMA ni nini? Watu wote wanaojiandikisha katika mpango wa RMA hupokea kadi maalum ya kitambulisho cha RMA. Utapata kadi ya kitambulisho cha RMA kupitia barua pepe au posta. Unaweza kubofya kiungo katika barua pepe ili kupakua kadi yako ya kitambulisho na uichapishe. Unaweza kusaidiwa katika hatua hii na msimamizi wa kesi yako. Kadi ya kitambulisho cha RMA inajumuisha jina lako, nambari yako ya kitambulisho na maelezo mengine muhimu kuhusu mpango wa RMA. Ikiwa kuna zaidi ya mshirika mmoja katika familia yako aliyeidhinishwa katika RMA, kila mshirika atapewa kadi tofauti ya kitambulisho. Ni mtu aliyetajwa kwenye kadi hii ya kitambulisho ndiye anayeweza kuitumia. Usimpe au kumwazima mtu yeyote kadi yako ya kitambulisho.

Nitatumiaje kadi ya kitambulisho cha RMA? Unastahili kuwa na kadi ya kitambulisho cha RMA wakati wote. Wakati unataka huduma utawasilisha kadi yako kwa daktari,

Hospitali, daktari wa meno au muuzaji wa dawa. Wahudumu hao watatumia kadi hii kuthibitisha ufaafu wako wa kupata manufaa ya mpango wa RMA na kupata maelezo muhimu kuhusu atakayelipia huduma zako.

Itakuwaje nikipoteza kadi ya kitambulisho cha RMA? Unaweza kupata kadi nyingine kupitia PCU. Wasiliana na PCU Service@pointcomfort.com. Unaweza kuulizwa maelezo ya binafsi ili PCU iweze kuthibitisha utambulisho wako kabla ya kukubadilishia kadi ya utambulisho.

8

UTHIBITISHAJI WA MAPEMA

Ni huduma zipi zinapaswa kuthibitishwa mapema? Huduma nyingi zinazolipiwa zinahitaji kuthibitishwa mapema. Hii inamaanisha kuwa lazima upate idhini kutoka PCU kabla ya kutibiwa. Huduma zifuatazo zinapaswa kuthibitishwa mapema:

• Matibabu ya wagonjwa wanaolazwa

• Matibabu yoyote yanayohitaji upasuaji wa viungo

• Huduma katika vituo vya matibabu maalum

• Utunzaji wa walio na magonjwa yasiyopona

• Utunzaji wa wagonjwa wakiwa nyumbani

• Matibabu ya maungo

• Utaratibu wa kuboresha matatizo ya mwendo

• Utaratibu wa kuboresha uwezo wa kujifanyia mambo

• Utaratibu wa kuboresha matatizo ya kuzungumza

• Majaribio ya mzio

• Matibabu yoyote ya ngozi

• Matibabu yoyote ya nyayo

• Vifaa vya matibabu vinavyodumu

• Matibabu ya akili

• Mikono na miguu iliyopachikwa

• Viungo bandia

• Upimaji wa viungo vya mwili kupitia miale ya kompyuta (Skani ya CAT)

• Upimaji wa viungo vya mwili kupitia sumaku (MRI)

• Upandikizi wa viungo vya mwili.

Nitapataje huduma ya uthibitishaji wa mapema? Pindi unapotambua kuwa utahitaji huduma ya uthibitishaji wa mapema, unastahili kuwasiliana na PCU katika RMAClinical@pointcomfort.com, au upige simu. Utahitaji kuwasilisha jina lako, nambari ya kitambulisho, jina la mtoa huduma ambaye unahitaji kutumia na anwani zake, na maelezo kuhusu matibabu uliyopanga. Mara nyingi PCU inaweza kutoa huduma ya uthibitishaji wa mapema papo hapo

Uthibitishaji wa mapema unaweza kuchukua hadi saa 48 kabla ya kukamilika. Hii ndiyo sababu ni muhimu kuwasiliana na PCU pindi unapojua utahitaji matibabu. Uthibitishaji wa mapema hauhitajiki katika matibabu ya dharura, hata hivyo ni lazima uthibitishwe mapema haraka iwezekanavyo baada ya matibabu ya dharura, lakini si baada ya saa 48.

Ingawa ni jukumu lako kufanya uthibitishaji wa mapema, mhudumu wako anaweza kukufanyia kwa kuwasiliana na PCU kama ilivyoonyeshwa kwenye kadi yako ya kitambulisho. Unastahili kuwasilisha kadi yako kila mara unapohitaji huduma za matibabu.

Nini maana ya uthibitishaji wa mapema unaodhibitiwa? Wakati mwingine PCU hutoa huduma ya uthibitishaji wa mapema uliodhibitiwa. Kwa mafano, unaweza kupata huduma ya uthibitishaji wa mapema kwa hadi ziara 5 za kwenda hospitalini. Ikiwa matibabu yataendelea kwa zaidi ya ziara 5, utahitaji uthibitishaji wa mapema kwa ziara za ziada.

Ikiwa umelazwa, PCU itakupatia uthibitishaji uliodhibitiwa unaoonyesha idadi ya siku zilizoidhinishwa. Siku za ziada za kulazwa zitahitaji kuthibitishwa mapema.

Wewe na mhudumu wako mtapewa ushauri kupitia barua kuhusu vizuizi vyovyote kwenye uthibitishaji wa mapema.

Itakuwaje ikiwa sitakubaliana na matokeo ya uthibitishaji wa mapema? Ikiwa unaamini kuwa uthibitishaji wako wa mapema umekataliwa kimakosa, au unaamini kuwa vizuizi vimewekewa uthibitishaji wako wa mapema kwa makosa, ni muhimu ufuate utaratibu wa kukata rufaa ulioelezwa katika Mwongozo huu.

Itakuwaje ikiwa kuna matibabu yoyote ambayo hayajafanyiwa uthibitishaji wa mapema? Ikiwa una matibabu yoyote yanayohitaji uthibitishaji wa mapema na haukufanywa, basi utalipia gharama zote.

9

RUFAA Itakuwaje ikiwa sitakubaliana na uamuzi wa uthibitishaji wa mapema au madai yake? Unastahili kuanza moja kwa moja mchakato wa kukata rufaa kwa kufuata hatua hizi:

1. Piga simu au uandike barua kwa PCU na utoe maelezo kamili kuhusu rufaa, ndani ya siku 30 kuanzia siku ambayo ulifanyiwa uthibitishaji wa mapema au uliyopewa taarifa kuhusu matokeo au madai yaliyo na tatizo. Unahitaji kutoa majina na anwani za wahudumu wote waliohusika katika matibabu yako.

2. Ndani ya siku 10 za kazi, PCU itajibu kwa kukupa maelezo ya kupokea rufaa yako na makadirio ya wakati wa kumalizika kwa uchunguzi wowote unaohitajika.

3. Katika siku 30, PCU itakutumia majibu kupitia barua iliyo na maelezo yanayohusu hali ya rufaa.

FARAGHA Kila wakati unapopata huduma ya matibabu, daktari wako ataandika mambo yote ambayo yalitendeka na kuweka kwenye faili yako. Faili huhifadhiwa kwa faragha. Daktari wako anaweza kuwaonyesha watu wengine faili yako ikiwa tu utakubali.

PCU inahitaji kuweka maelezo yanayohusu matibabu yako kwa njia ya faragha. PCU inaweza kutoa maelezo hayo kwa wahudumu wengine ikiwa tu utakubali.

Una haki ya kupata nakala za rekodi zako za matibabu kutoka kwa mhudumu wako au PCU. Pia unaweza kuomba mabadiliko yafanywe katika rekodi yako ikiwa utatambua tatizo lolote. Utahitajika kulipa PCU au wahudumu wako gharama ya kutoa rudufu za hati zako.

10

SARAKA YA HUDUMA ZA RMA

Maswali kulingana na ufaafu au huduma tunazolipia:

Service@pointcomfort.com 1-844-210-2010

Maswali kulingana na mitandao ya watoa huduma: Medical & Dental Providers@pointcomfort.com 1-844-210-2010 rma.pointcomfort.com

Dawa zinazopendekezwa na madaktari: RxNetworksDept@magellanhealth.com 1-800-424-0472

Uthibitishaji wa mapema:

RMAClinical@pointcomfort.com 1-844-210-2010 rma.pointcomfort.com

Hali ya madai:

Service@pointcomfort.com 1-844-210-2010 claims.pointcomfort.com

Rufaa:

Claims@pointcomfort.com 1-844-210-2010

11

®

A Unified Administrators, kampuni inayoshirikiana na LLC