Usaidizi wa Kimatibabu kwa Wakimbizi

MWONGOZO WA MAFAO

TEXASUtaanza Kutumika Oktoba 1, 2019Hii ni kampuni yenye ushirikiano na Unified Administrators, LLC

®

Kiswahili

Kamati ya Wakimbizi na Wahamiaji ya Marekani (USCRI) imekuwa ikishughulikia mahitaji na kufanya utetezi kwa niaba ya wakimbizi na wahamiaji tangu 1911. USCRI huendesha shughuli za mpango wa Usaidizi wa Kimatibabu kwa Wakimbizi (RMA) kwa wahamiaji wapya ambao hawana ustahiki wa mipango ya Medicaid katika majimbo yao. RMA hujumuisha mafao ya matibabu ya mwili, meno, macho na ya famasia yaliyo sawa na ya Medicaid. Huu Mwongozo wa Mafao unakufahamisha kuhusu jinsi ya kupata mafao ya RMA.

Mafao ya RMA yanatolewa na Point Comfort Underwriters, Inc. (PCU).

Usaidizi wa Kimatibabu kwa Wakimbizi

UTAMBULISHO

Ili kufahamu iwapo unastahiki kupata RMA, ni sharti ukamilishe ombi la RMA. Meneja wa kesi yako aliye katika wakala ya eneo lako ya kuwapa watu makazi mapya anaweza kukusaidia kukamilisha ombi hilo. Kwa kawaida, iwapo unatimiza vigezo vifuatavyo huenda ukastahiki:

1. Hali yako ya uhamiaji ni mkimbizi au hali nyingine stahilifu.

2. Unatimiza mahitaji ya utambulisho wa hali ya uhamiaji.

3. Unatimiza kigezo cha kiwango cha mapato.

4. Ikiwa hustahiki kwa mpango wa jimbo wa Medicaid, Mpango wa Bima ya Afya wa Watoto, au bima nyingine ya umma au binafsi ya utunzaji wa afya.

Mafao yako ya RMA husitishwa kiotomatiki katika muda wa miezi 8 baada yako kufika Marekani. Zungumza na meneja wa kesi yako katika wakala ya eneo lako ya kuwapa watu makazi mapya ili kupata maelezo zaidi kuhusu hali yako kamili.

Kumbuka kwamba iwapo utahama kwenye jimbo la Texas, ni sharti uiarifu wakala ya eneo lako ya kuwapa watu makazi mapya na hutaendelea kustahiki kupokea mafao yako ya RMA ya Texas.

Ninastahiki kupata RMA? Ninaweza kupokea mafao ya RMA kwa muda gani?

2Kiswahili

KITAMBULISHO CHA RMA

Kitambulisho cha RMA ni nini?Watu wote walioandikishwa kwenye mpango wa RMA hupokea vitambulisho vya RMA vilivyobinafsishwa. Unaweza kupata kitambulisho chako kwenye wakala ya eneo lako ya kuwapa watu makazi mapya. Pia unaweza kuomba kitambulisho chako cha RMA kutoka kwa PCU. Piga simu kwa PCU au utume barua pepe kupitia service@pointcomfort.com.

Kitambulisho chako cha RMA kina jina lako, nambari yako ya utambulisho na habari zingine muhimu kuhusu mafao ya RMA. Ni muhimu kwamba uwasilishe kitambulisho chako cha RMA kila wakati unapopokea huduma. Ikiwa zaidi ya mtu mmoja kwenye familia yako ameandikishwa katika RMA, kitambulisho kingine kitatolewa kwa kila mwanafamilia. Ni mtu ambaye jina lake lipo kwenye kitambulisho tu anayeweza kuitumia kadi hiyo. Usimkopeshe au kumpa mtu mwingine kitambulisho chako.

Nitatumia Kitambulisho changu cha RMA vipi?Unafaa uwe na Kitambulisho chako cha RMA kila wakati. Wasilisha kitambulisho chako kwa daktari, hospitali, daktari wa meno au famasia yako unapotafuta huduma. Watoa huduma wako watatumia kitambulisho hiki ili kuthibitisha ustahiki wako wa kupokea mafao ya RMA na ili kupata habari muhimu kuhusu nani atakayewajibikia bili za huduma utakazopokea. Kukosa kuwasilisha kitambulisho chako kwa watoa huduma kutasababisha kuchelewa kwa kulipwa kwa madai na uwezekano wa kupoteza mafao yako.

Dear

Below is your Identification Card. Please note the following: 1. Be sure to carry this Identification Card with you always.2. Present this Identification Card to all medical, dental and pharmacy providers.

It contains important coverage information and will assist in timely payment of claims.

3. Do not loan or give this Identification Card to any other person.Thank you,

Point Comfort Underwriters

FOLD

FOLD

MEMBER NAME:

Co-Payment: $0.00

Payor ID: PCU02

POSSESSION OF THIS CARD DOES NOT GUARANTEE BENEFITS Provider Network Verification

Phone: 1-800-752-1547RxBIN: 017449 RXPCN: 6792000 RxGRP: PRXUAC

Claims Submission Electronic 837 EDI - PCU02 Point Comfort Underwriters P.O. Box 211745

Eagan, MN 55121

Verification of Benefits or Eligibility Email: service@pointcomfort.com Phone: 1-844-210-2010 Pre-Certification Web: pcf.pointcomfort.com Phone: (Emergencies Only) 1-844-210-2010

Pre-certification requirements arelocated at pcf.pointcomfort.com

MEMBER ID:

EFFECTIVE DATE:

Healthcare: Web: rma.pointcomfort.com Email: providers@pointcomfort.com Phone: 1-844-210-2010

Dental: DenteMax Network Web: rma.pointcomfort.com

PLAN:TERMINATION DATE:

OFMA

Vipi nikipoteza Kitambulisho changu cha RMA?Unaweza kupata kitambulisho kipya kutoka kwa PCU. Wasiliana na PCU kupitia service@pointcomfort.com. Huenda ukahitajika kutoa maelezo binafsi ili PCU iweze kuthibitisha utambulisho wako kabla ya kukupa kitambulisho kipya.

Ikiwa habari binafsi kama vile anwani ya nyumbani, namba ya simu au anwani ya barua pepe zitabadilika, hakikisha umefahamisha PCU kupitia service@pointcomfort.com. Hakikisha kila wakati kuwa PCU ina anwani yako ya barua pepe ya sasa.

RMA

3Kiswahili

ZIARA ZA DAKTARI NA ZA KLINIKI• Madaktari na wataalamu

• Tibaviungo, Tibakazi na Tibamatamshi

• Wataalamu Walioidhinishwa wa Afya ya Kitabia/Akili

• Huduma za radiolojia, maabara na altrasaundi

• Huduma za kurekebisha maungo

HUDUMA ZINGINE ZINAZOLIPIWA • Usafiri wa ambulansi wa dharura katika eneo lako

• Vifaa vya matibabu vya kudumu

• Utunzaji wa kiafya unaotolewa nyumbani

• Utunzaji wa kiafya unaotolewa katika makazi maalum ya wagonjwa au wenye magonjwa yasiyotibika

• Tibamiale au matibabu yanayotumia miale

• Tibakemikali

• Usafishaji damu

• Oksijeni na gesi zingine na matumizi yazo kwa wagonjwa

• Dawa za nusukaputi na matumizi yazo kwa wagonjwa

• Uchunguzi 1 wa Kawaida wa Macho na miwani 1

• Huduma za uwezo wa kusikia ikijumuisha kuagiza, kuweka au kubadilisha vifaa vya kuboresha uwezo wa kusikia

ADA ZA HOSPITALI• Malipo ya kila siku ya malazi na chakula na huduma za

uuguzi katika chumba kisicho cha ufaragha kamili au wadi.

• Malipo ya kila siku ya malazi na chakula na huduma za uuguzi katika Kitengo cha Wagonjwa Mahututi.

• Utumizi wa vyumba vya upasuaji, matibabu na vya kupata nafuu.

• Kufunga vidonda, kuvishona na bidhaa nyingine zinazotolewa kwa kawaida kwa wagonjwa waliolazwa.

• Matibabu katika Chumba cha Dharura (lazima iwe dharura)

• Dawa zilizoagizwa na daktari ambazo mgonjwa anapokea wakati amelazwa

• Huduma za radiolojia, maabara na altrasaundi

• Tibaviungo, Tibakazi na Tibamatamshi wakati mgonjwa amelazwa.

• Huduma za kitaalamu, pamoja na madaktari

HUDUMA ZA WAGONJWA WA NJE/HUDUMA ZA UPASUAJI KWA WAGONJWA WA NJE• Huduma za kitaalamu pamoja na madaktari

• Kufunga vidonda, kuvishona na bidhaa nyingine zinazotolewa kwa kawaida kwa wagonjwa wa nje

Ninaweza kutumia watoa huduma gani wa utunzaji wa afya? Unaweza kutumia mtoa huduma yeyote wa utunzaji wa afya anayekubali kupokea malipo kulingana na viwango vya kurejesha gharama vilivyoidhinishwa na mpango wa RMA. Unaweza kupata orodha ya watoa huduma waliokubali viwango hivi kupitia rma.pointcomfort.com, au upige simu kwa PCU ili kupata usaidizi. Ikiwa unataka kutumia mtoa huduma asiye katika orodha hii, unahitaji kufanya yafuatayo:

1. Pata jina kamili, anwani na nambari ya simu ya mtoa huduma unayetaka kutumia.

2. Wasilisha habari hizi kwa PCU.

PCU itawasiliana na mtoa huduma huyo na kujaribu kufikia makubaliano ya kutoa huduma kulingana na viwango vya kurejesha gharama vilivyoidhinishwa. PCU itakujulisha kuhusu matokeo ya majadiliano haya.

Kumbuka kwamba, unafaa kwenda kwenye Kituo cha Dharura kilicho karibu nawe zaidi kila wakati kunapotokea jambo la dharura.

UTUNZAJI WA AFYA

Ni huduma zipi za afya zinazolipiwa?

RMA hulipia huduma nyingi za utunzaji wa afya wakati huduma hizo zinahitajika kwa matibabu na zinadhibitiwa na masharti fulani. Orodha isiyo kamili ya huduma zinazolipiwa inafuata:

4Kiswahili

• Gharama za ujauzito na za watoto waliozaliwa hivi karibuni

• Bidhaa binafsi za matumizi ya kila siku

• Kuomba ushauri kwa njia ya simu au kukosa kuhudhuria miadi iliyoratibiwa

• Marekebisho yoyote ya mwili yaliyofanywa ili kuboresha hali ya kisaikolojia, kiakili au kihisia

• Mipango ya mazoezi ya mwili, ikiwa imeagizwa na daktari au la

• Taratibu za kuboresha mwonekano au urembo wa mwili

• Tiba za utasa, uhanithi au tatizo lolote la uzazi

• Huduma au bidhaa za upelelezi, utafiti au zinazonuiwa kutumika katika uchunguzi

• Upasuaji wa macho wa kurekebisha tatizo la kutoweza kuona vitu vilivyo mbali, tatizo la kutoweza kuona vitu vilivyo karibu au waa

• Tiba ya kujifunza kudhibiti utendakazi wa mwili, tiba kwa usingizi au muziki

• Huduma au bidhaa zinazotolewa na jamaa yako au mtu yeyote anayeishi nawe

• Huduma au bidhaa unazopokea bila malipo

• Gharama za makazi au usafiri

• Matibabu ya kuboresha ukuaji wa nywele, ikiwa yameagizwa na daktari au la

• Matibabu ya kuzuia kupoteza nywele

• Matibabu ya matatizo ya kuona usingizi

• Bidhaa au huduma yeyote ambayo si Huduma Inayohitajika Kimatibabu ya kutambua au kutibu jeraha au ugonjwa, au bidhaa ambazo zinalipiwa au zipo chini ya mkataba au sera nyingine yoyote

• Malipo ya gharama za wagonjwa waliolazwa ni ya hadi siku 30 isipokuwa kama muda huo umetenganishwa kwa siku 60 tangu wakati wa mwisho wa kulazwa

(Masharti mengine ya huduma au bidhaa zisizolipiwa hayatumiki kwa watu walio chini ya umri wa miaka 21. Wasiliana na PCU ili kupata habari za ziada.)

Ni huduma zipi za afya zisizolipiwa?

DAWA ZILIZOAGIZWA NA DAKTARI

Ni dawa zipi zilizoagizwa na daktari zisizolipiwa?

• Dawa zenye rajamu mahususi ikiwa dawa za jumla zenye matumizi sawa zinapatikana

• Dawa yoyote iliyoagizwa na daktari inayohusishwa na gharama ya matibabu isiyolipiwa

• Dawa ambazo unaweza kununua mwenyewe bila kuhitaji maagizo ya daktari

• Kipindi cha juu zaidi cha muda wa matumizi ya dawa zilizoagizwa na daktari ni siku 30

Ninaweza kutumia famasia gani?Dawa zilizoagizwa na daktari hutolewa kupitia mfumo wa famasia wa MagellanRx Management. Mfumo huu unajumuisha makundi makuu ya maduka, kama vile Walmart na CVS, na maduka na makundi mengine ya maduka katika eneo lako. Ni sharti uwasilishe kitambulisho chako kwa mfamasia kila wakati unapohitaji kupata dawa zilizoagizwa na daktari. Mfamasia atathibitisha ikiwa famasia yake inashiriki katika mfumo huo na ustahiki wako wa kulipiwa dawa zilizoagizwa na daktari.

5Kiswahili

MATIBABU YA MENONinaweza kumtumia daktari yupi wa meno?Unaweza kutumia mtoa huduma yeyote wa matibabu ya meno aliye katika mfumo wa DenteMax. Unaweza kupata orodha ya watoa huduma wa DenteMax kupitia www.dentemax.com/findadentist, au upige simu kwa PCU ili kupata usaidizi. Ni watoa huduma wa DenteMax tu walioidhinishwa kutoa huduma za RMA za matibabu ya meno. Ni sharti uwasilishe kitambulisho chako kwa Daktari wa Meno kila wakati unapohitaji kupata huduma za matibabu ya meno.

Ni huduma zipi za matibabu ya meno zinazolipiwa?

Ni huduma zipi za matibabu ya meno zisizolipiwa?Huduma zilizoorodheshwa tu ndizo zinazolipiwa.

• Matibabu ya dharura ya meno yanayohitajika ili kusitisha maumivu au kuzuia maambukizi

• Matibabu ya dharura ya meno baada ya ajali

Kuthibitishwa kwa ustahiki kabla ya kupokea huduma hakuhitajiki ili kupokea matibabu ya dharura.

KUTHIBITISHWA KWA USTAHIKI KABLA YA KUPOKEA HUDUMA

• Utunzaji wa wagonjwa waliolazwa

• Upasuaji wowote

• Utunzaji katika kituo cha wagonjwa wenye maradhi makali au wanaohitaji utunzaji wa muda mrefu

• Utunzaji wa kiafya unaotolewa katika makazi maalum ya wagonjwa au wenye magonjwa yasiyotibika

• Huduma za afya zinazotolewa nyumbani

• Utunzaji wa marekebisho ya maungo

• Tibaviungo

• Tibakazi

• Tibamatamshi

• Vipimo vya mizio

• Vifaa vya matibabu vya kudumu

• Matibabu ya afya ya Kitabia/Akili

• Viungo bandia

• Vifaa vinavyochukua pahali pa sehemu za mwili

• Tomografia Inayoendeshwa kwa Kompyuta (Uchunguzi wa CAT)

• Upigaji picha kwa Mwangwi wa Sumaku (MRI)

• Kuhamisha Viungo/Tishu za mwili wa binadamu

Ni huduma gani zinazohitaji ustahiki wako uthibitishwe kabla ya kuzipokea?Huduma nyingi zinazolipiwa lazima zihitaji kuthibitishwa kwa ustahiki wako. Hii inamaanisha kwamba lazima idhini ya PCU ipatikane kabla ya matibabu. Huduma zifuatazo lazima zihitaji uthibitisho wa ustahiki:

6Kiswahili

Nitapata uthibitisho wa ustahiki kabla ya kupokea huduma vipi?Punde tu unapofahamu kwamba utapokea huduma inayohitaji uthibitisho wa ustahiki, wewe au mtoa huduma wako anafaa kuwasiliana na PCU kupitia RMAClinical@pointcomfort.com au kwa simu. Utahitaji kutoa jina lako, nambari ya kitambulisho, jina la mtoa huduma unayepanga kutumia pamoja na maelezo ya kuwasiliana naye, na maelezo ya matibabu yanayopangwa kufanyika. Mara nyingi PCU inaweza kutoa uthibitisho wa ustahiki mara moja; hata hivyo wakati mwingine uthibitisho wa ustahiki unaweza kuchukua hadi saa 48 ili kukamilika. Hiyo ndiyo sababu ni muhimu kuwasiliana na PCU punde tu unapofahamu kwamba utapokea matibabu. Uthibitisho wa ustahiki hauhitajiki kwa matibabu ya dharura; hata hivyo, lazima upate uthibitisho wa ustahiki haraka uwezavyo.

Katika hali nyingi, mtoa huduma wako ataendesha mchakato wa kupata uthibitisho wa ustahiki kwa niaba yako. Atahitaji habari zilizo katika kitambulisho chako cha RMA. Watoa huduma wanaweza kuwasilisha maombi ya kupata uthibitisho wa ustahiki kwa RMA kupitia pcf.pointcomfort.com.

Ni sharti uwasilishe kitambulisho chako cha RMA kila unapotafuta huduma.

Vipi nikipokea matibabu bila ya kutoa uthibitisho wa ustahiki ili niyapate?Ikiwa utapokea matibabu yanayohitaji uthibitisho wa ustahiki kisha ukose kutoa uthibitisho huo, basi kulipia gharama hizo ni wajibu wako.

RUFAAVipi nisipokubaliana na Uthibitisho wa ustahiki au uamuzi wa madai?Unafaa kuanza mchakato wa kukata rufaa mara moja kwa kufuata hatua zifuatazo:

1. Piga simu au uandikie PCU na kutoa maelezo kamili ya rufaa yako, ndani ya muda wa siku 30 kutoka tarehe ya kutolewa kwa Uthibitisho wa ustahiki wako au ulipopokea habari kuhusu uamuzi wa madai usiokubaliana nao. Ni sharti ujumuishe majina na maelezo ya kuwasiliana na watoa huduma wote waliohusika katika utunzaji wako.

2. Ndani ya muda wa siku 10, PCU itakujibu kwa kuthibitisha kupokea rufaa yako na muda unaokadiriwa wa kukamilisha uchunguzi wowote unaohitajika.

3. Ndani ya muda wa siku 30, PCU itakujibu kwa maandishi ikikupa maelezo yanayohusu mpangilio wa rufaa yako.

7Kiswahili

8Kiswahili

UFARAGHAKila unapopokea huduma ya afya, daktari wako huandika kile kilichofanyika na kukiweka kwenye faili yako. Faili hii huwekwa faraghani. Daktari wako anaweza kuwapa wengine faili yako ikiwa tu kama utakubali.

PCU inahitajika kuweka habari kuhusu utunzaji wa afya yako faraghani. PCU inaweza kutoa habari kwa wahusika wa tatu ikiwa tu kama utakubali.

Una haki ya kupata nakala za taarifa zako za matibabu kutoka kwa watoa huduma wako na PCU. Pia unaweza kuomba kufanyiwa mabadiliko kwenye taarifa zako ikiwa unafahamu kwamba kuna jambo lililokosewa. Huenda ukahitajika kutoa ada kwa watoa huduma wako au PCU ili kulipia gharama za kutoa fotokopi.

ORODHA YA MAELEZO YA MAWASILIANO YA HUDUMA ZA RMAMaswali yanayohusu ustahiki au huduma/bidhaa zinazolipiwa:

Service@pointcomfort.com1-844-210-2010

Maswali yanayohusu mifumo ya watoa huduma:

Matibabu ya Mwili na Meno:Providers@pointcomfort.com1-844-210-2010rma.pointcomfort.com

Dawa Zilizoagizwa na Daktari: RxNetworksDept@magellanhealth.com1-800-424-0472

Uthibitisho wa Ustahiki Kabla ya Kupokea Huduma:

RMAClinical@pointcomfort.com 1-844-210-2010rma.pointcomfort.com

Hali ya Dai:

Service@pointcomfort.com1-844-210-2010claims.pointcomfort.com

Rufaa:

Claims@pointcomfort.com 1-844-210-2010