Myasthenia Gravis

Oleh : Alief LeisyahPembimbing : Dr. Susanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT SARAF

FKK UMJ - RSUD CIANJUR2014

Definisi

Myasthenia gravis (MG) adalah sebuah kelainan autoimun pada transmisi di neuromuscular junction yang melibatkan

produksi dari autoantibodi yang secara langsung menyerang reseptor asetilkolin (AchR), ditandai oleh suatu kelemahan

abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas, yang bilamana penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.

Sejarah MG

Sindrom klinis ini ditemukan pertama kali oleh Willis pada tahun 1672. Erb (1878) dan Goldflam (1893) menamai penyakit ini Erb-Goldflam

Syndrome yang dideskripsikan sebagai paralisis bulbar tanpa lesi atau kelainan anatomis. Kemudian pada tahun 1895, Jolly orang pertama

yang menggunakan nama myasthenia gravis. Yang menarik disini dia menyarankan penggunaan physostigmine sebagai bentuk terapi. Tetapi hal itu terhenti dan baru pada tahun 1932 oleh Reman dan

tahun 1934 oleh Walker, melanjutkan penelitian dan mendemonstrasikan efek dari pengobatan menggunakan obat

tersebut.

Epidemiologi

• Termasuk penyakit yang jarang ditemui.• Prevalensinya sekitar 43 – 84 per satu juta

jiwa dan angka insidensi tahunannya diperkirakan 1 per 300.000.

• Wanita usia 20 – 30 tahun, Pria usia 50-60 tahun yang lebih sering terjadi.

• Rasio wanita dengan pria 6 : 4.

Etiologi

• Idiopatik, autoimuno Pada sekitar 90% kasus, tampak antibodi anti-AChR (reseptor asetilkolin).

• Obat – obatano Antibiotik seperti aminoglikosida, polimiksin, ciprofloxasin, eritromisin, dan

ampisilin.o Penicilamine.o Beta-adrenergik reseptor bloker, seperti propranolol dan oxprenolol.o Lithium, Magnesium,Procainamide,Verapamil, Quinidine, Chloroquine,

Prednisone,o Timolol (beta-bloker topical untuk glaukoma.o Anticholinergics,seperti trihexyphenidylo Neuromuscular blocking agents seperti, vecuronium dan curare.

• Abnormalitas thymuso 75% memiliki gangguan pada thymus. 85% memiliki hyperplasia thymus,

dan 10-15% memiliki thymoma.

Neuromuscular Junction

Patofisiologi

Patofisiologi

Gejala Klinis• Kelemahan dan kelelahan otot dengan sifat bertambah berat sesudah

aktivitas, dan berkurang atau menghilang setelah istirahat. Biasanya siang hari lebih berat dari pada pagi hari.

• Kelemahan otot akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot ekstremitas

• Pada 90% pasien memiliki gejala awal yang melibatkan otot ocular yang menyebabkan ptosis dan diplopia.

• Dapat timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup, yang disebut dengan tanda rahang menggantung (hanging jaw sign).

• Kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara (suara sengau).

• Kelemahan otot pernafasan dibuktikan dengan batuk lemah, dan akhirnya serangan dyspnea

Gejala Klinis

Klasifikasi MG

• Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) :

Kelas IAdanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.

Kelas IITerdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular

Kelas IIAMempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan

Kelas IIBLebih dominan mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan atau sama dibandingkan klas IIa.

Klasifikasi MG

• Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) :

Kelas IIIOtot – otot selaian otot ocular mengalami kelemahan sedang, dan kelemahan otot okular dengan tingkat keparahan bermacam macam.

Kelas IIIAMempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan.

Kelas IIIBMempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.

Kelas IVOtot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.

Klasifikasi MG

• Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) :

Kelas IVA

Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.

Kelas IVBMempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.

Kelas V

Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

Klasifikasi MG

• Menurut Osserman, untuk menentukan staging klinis dari terapi dan prognosis :

Kelas I Myasthenia Ocular

Satu atau lebih otot mata yang diserang. Timbul ptosis dan diplopia (15 - 20%)

Kelas IIA Myasthenia generalisata ringan dengan progresi lambat

Tidak ada krisis, respon obat baik (30%)

Kelas IIB Myasthenia generalisata sedang berat

Gangguan skeletal dan bulbar berat namun tidak ada krisis; respon terhadap obat kurang memuaskan (25%)

Kelas III Myasthenia Fulminan AkutProgres cepat dengan gejala berat dan disertai krisis respiratori, dan respon buruk terhadap obat ; insidens tinggi kematian dan thymoma (15%)

Kelas IV Myasthenia berat

Gejala sama dengan kelas III tetapi merupakan hasil dari progres yang stabil dari kelas I ke kelas II selama 2 tahun (10%)

Diagnosis MG

• Anamnesis • Pemeriksaan fisik

o Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang.

o Penderita ditugaskan untuk membuka matanya secara terus-menerus menatap keatas, lama kelamaan akan timbul ptosis.

o Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh beristirahat. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.

• Pemeriksaan Farmakologi :o Uji Tensilon (edrophonium chloride)o Uji Prostigmin

Peningkatan ptosis pada mata kiri yang terjadi selama tes tatap kearah atas pada pasien myasthenia gravis (A sampai F).

A. memperlihatkan elevasi maksimal mata pada mata kiri (rectus superior palsy).

C. keadaan setelah 20 detik. F. Keadaan setelah 1 menit.

Pemeriksaan Penunjang

• Elektrodiagnostiko Repetitive Neuron Stimulation (RNS)o Single Fiber Electromyography (SFEMG)

• Pengukuran Anti-AChR Antibody o menghasilkan hasil tes yang sensitive dan spesifik untuk

mendiagnosis myasthenia. o Serum antibody yang menyerang AChR dapat ditemukan pada 80-

90% pasien dengan myasthenia generalisata dan sekitar 60% pada pasien yang hanya mempunyai gejala otot ocular.

• Pemeriksaan lainnya :o Foto Polos Thorax o CT Chesto MRI

Pemeriksaan Penunjang

• Elektrodiagnostiko Repetitive Neuron Stimulation (RNS)o Single Fiber Electromyography (SFEMG)

• Pengukuran Anti-AChR Antibody o menghasilkan hasil tes yang sensitive dan spesifik untuk

mendiagnosis myasthenia. o Serum antibody yang menyerang AChR dapat ditemukan pada 80-

90% pasien dengan myasthenia generalisata dan sekitar 60% pada pasien yang hanya mempunyai gejala otot ocular.

• Pemeriksaan lainnya :o Foto Polos Thorax o CT Chesto MRI

• Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan kelemahan relatif pada otot-otot ekstraokular dan bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, Kelainan pada myasthenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran post sinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi

Diagnosis Banding

• Amyotropic Lateral Sclerosis • Basilar Artery Thrombosis • Brainstem gliomas • Cavernous sinus syndromes • Dermatomyositis• Sarcoidosis dan Neuropathy• Penyakit Tiroid

• Botulism• Oculopharyngeal muscular

dystrophy • Brainstem syndromes• Apabila terdapat suatu

diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multiple.

Penatalaksanaan

Secara garis besar, pengobatan MG berdasarkan 3 prinsip :

• Mempengaruhi transmisi neuromuskuler.• Mempengaruhi proses imunologik.• Penyesuaian penderita terhadap kelemahan

otot

PenatalaksanaanTerapi Jangka Pendek untuk

Intervensi Keadaan Akut : Neostigmin bromide

(prostigmin) 15 mg per tab, biasa diberikan 3x1 tab

Neostigmin methylsulfat (prostigmin) 0,5mg/amp. (IV)1,5mg/amp. (IM) (jika TD turun drastis/bradikardi berikan Atropin Sulfat 0,6-1,2mg IV secaraperlahan selama 1 menit.)

Endrophonium chloride (tensilon) 10mg/amp secara iv.

pyrisdostigmin bromide (mestinon) 60mg/tab

PenatalaksanaanPlasma ExchangeTerapi untuk myasthenia berat

yang sulit disembuhkan dengan anticholinesterase dan prednisone, atau selama perburukan akut.

Terapi ini juga digunakan untuk lifesaving pada keadaan myasthenia crisis.

Terapi ini juga digunakan sebelum dan setelah thymectomi dan pada permulaan terapi menggunakan obat immunosupresif.

IntravenousImmunoglobulin(IVIg)• IVIG diindikasikan untuk

kontrol jangan pendek pada pasien perburukan akut.

• Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan 1 gram/kgbb/hari selama 2 hari.

PE dan IVIg hanya memberikan manfaat sementara dan tidak menjadi terapi reguler bagi mayoritas pasien.

PenatalaksanaanPengobatan Jangka Panjang• Kortikosteroid

o Respon terhadap pengobatan kortikosteroid mulai tampak dalam waktu 2-3 minggu setelah inisiasi terapi. Durasi kerja kortikosteroid dapat berlangsung hingga 18 bulan, dengan rata-rata selama 3 bulan. diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang sangat menggangu, yang tidak dapat di kontrol dengan antikolinesterase.

• Azathioprine : 2-3 mg/kgbb/hari• Cyclosporine : 5 mg/kgbb/hari terbagi dalam

dua atau tiga dosis• CyclophosphamideTerapi Pembedahan• Thymectomy

1. Krisis Cholinergic• Karena kelebihan pemberian

pengobatan anticholinesterase.• Ditandai oleh : kram otot abdomen,

diare, nausea, vomiting, sekresi liur berlebihan, miosis, hiperhidrosis, kesadaran sopor atau confused.

2. Krisis Myasthenic• Akibat pengobatan yang tidak

adekuat dan dipercepat adanya infeksi.

• Ditandai olah : kesukaran bernapas, henti napas, sianosis, nadi cepat, tekanan darah meningkat, tidak mampu batuk , disfagia, kelemahan umum.

Untuk membedakan jenis krisis, dilakukan tes dengan cara memberikan edrofonium klorida (tensilon) sebanyak 2 – 5 mg secara intravena. Obat ini akan menghasilkan perbaikan sementara pada pasien dengan krisis miastenic namun tidak memperbaiki malah memperburuk gejala pada krisis kolinergik.

Komplikasi

• Mortalitas pada saat ini hanya sekitar 3-4%

• Kondisi yang ditakutkan adalah kelemahan otot pernafasan, kelemahan yang semakin berat dan membutuhkan ventilator.

• Pasien yang bisa bertahan pada 3 tahun pertama, biasanya mendapatkan kondisi yang stabil atau bahkan perbaikan. Perburukan dari penyakit ini jarang terjadi setelah 3 tahun.

• Thymectomi menghasilkan remisi komplit dari penyakit dari beberapa pasien. Meskipun prognosisnya sangat bervariasi dari yang remisi hingga meninggal.

Prognosis

1. Shah A. Medscape. [Online].; 2014 [cited 2014 June 24. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1171206-overview.2. Rohkamm RMD. Color Atlas of Neurology Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004.3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor's Principles of Neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.4. Ngoerah IGNG. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Saraf Surabaya: Airlangga University Press; 1991.5. Pascuzzi RMM. Myasthenia Gravis Foundation of America, Inc. [Online].; 2007 [cited 2014 June 23.6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Myasthenia Gravis Fact Sheet. [Online].; 2010 [cited 2014 June 21. Available from: http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis.htm.7. Hartwig S M. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata. In Sylvia P, Wilson L. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Jakarta: EGC; 2006.

Daftar Pustaka