När kan vi använda oss av

stängning av vä förmaksöra? (LAAO - Left Atrial Appendage Occlusion)

Regionmöte Eksjö 2018-03-22

Niels Erik Nielsen

VOC-sektionen

Kardiologiska kliniken US

Närmaste 20-30 min

• Vad är vä förmaksöra och varför ev. stänga?

• Dokumentation

• Pluggar och procedur

• Indikationer & kontraindikationer – guidelines

• Patienter i Linköping

• Remissförfarande

Vad är vä förmaksöra

och varför stänga?

• Påsa på vä förmak

bredvid a pulmonalis

• Funktion ej klar, har

kopplats till ANF-

produktion

• Vä förmaksöra är en rest efter det ursprungliga embryonala

vä förmak, som bildas under 3. fostervecka

• Slutliga vä förmak utvecklas senare från lungvenerna

A coronal section of the heart showing trabeculated appendages in contrast to the smooth

walled atrial bodies.

N M Al-Saady et al. Heart 1999;82:547-554

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

General morphology classification of left atrial appendage (LAA) as determined by cardiac

CT. LAA can be classified into four types: (A) chicken wing type—with a short neck and an

obvious bend, (B) windsock type, (C) cauliflower type and (D) cactus type.

O De Backer et al. Open Heart 2014;1:e000020

©2014 by British Cardiovascular Society

FF - ett ökande problem med

hög morbiditet och mortalitet

~5 M people with AF in U.S.,

expected to more than

double by 20501

AF = most common cardiac arrhythmia,

and growing

AF increases risk of stroke

5x greater risk of stroke

with AF2

<

• Högre stroke risk hos äldre och om

tidigare stroke eller TIA

• 15-20% av alla stroke är FF-

relaterade (Sverige 6000/år)

• 17% av patienter på AK-behandling

innan

• FF-stroke ofta mer allvarliga

sequelae än icke-FF relaterad stroke

• Hög mortalitet och hög risk för ny

episod

1. Go AS. et al, Heart Disease and Stroke Statistics—2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2013; 127: e6-e245.

2. Holmes DR, Atrial Fibrillation and Stroke Management: Present and Future, Seminars in Neurology 2010;30:528–536

‘15 ‘20 ‘30 ’40 ‘50

5M

12M

FF med långsamt flöde skapar ett miljö med ökad risk för trombusbildning I vä förmak

1. Stoddard et al. Am Heart J. (2003)

2. Goldman et al. J Am Soc Echocardiogr (1999)

3 Blackshear JL. Odell JA., Annals of Thoracic Surg (1996)

• Stas-relaterad vä förmakstromb

är prediktor for TIA och

iskämisk TIA1 och stroke2.

• Ved non-valvulärt FF bildas

>90% of embolierna från vä

förmak i vä förmaksöra3.

Dokumentation

WATCHMAN Clinical Program

2002 Pilot Endpoints: Feasibility and Safety

Comparison: Nonrandomzed Incl/Excl:

CHADS2≥1, able to tolerate warfarin

2008 CAP Registry Endpoints: Collect additional safety and efficacy data to be

pooled with PROTECT AF

Incl/Excl: same as PROTECT AF

2010 PREVAIL Endpoint: Safety and Efficacy

Comparison: warfarin

Incl/Excl: CHADS2≥2, some exceptions for CHADS2=1

no clopidegrel 7 days prior to procedure

2005 PROTECT AF Endpoints: Safety and Efficacy

Comparison: warfarin

Incl/Excl: CHADS2 ≥ 1,

able to tolerate warfarin

2009 ASAP Endpoint: Efficacy

Comparison: CHADS2 score

expected stroke rate

Incl/Excl: intolerant or

contra-indicated for warfarin

2013 EWOLUTION* 1000 patient Real Life Registry in

Europe

Endpoint: Additional information

in a real-world setting

Incl/Excl: All comers

2012 ESC Guidelines

& Expanded

Indication

* Study closing expected in H1, 2015

Majority of WATCHMAN Patients are High Risk

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0 1 2 3 4 5 6-9

CAP

PREVAIL

CAP2

Patients (%)

CHA2DS2-VASc Score

96%

100%

100%

CHA2DS2-VASc

Score ≥2

93% PROTECT AF

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0 1 2 3 4 5 6-9

Over 90% Patients at Moderate to

High Risk of Bleeding

Study

Patients (%) with HAS-BLED* Score

Low Risk (0)

Moderate Risk (1-2)

High Risk (3+)

PROTECT AF (N=707) 6.4 73.7 19.9

PREVAIL (N=407) 1.7 68.6 29.7

CAP (N=566) 2.8 61.0 36.2

CAP2 (N=579) 2.8 69.9 28.3

* Estimated – HAS-BLED Score retrospectively calculated. Labile INR and Abnormal Liver Function components were not prospectively collected. Therefore, maximum score that WATCHMAN

clinical trial patients could attain was 7.

Source: FDA Oct 2014 Panel Sponsor Presentation.

Pluggar och procedur

Förmaksöra-devices (LAAO-occluders)

160 Micron Membrane

Polyethylene terephthalate

(PET) cap designed to block

emboli and promote healing

10 Active Fixation Anchors

Designed to engage tissue for

stability

Ease of Use

1 sheath size fits all

Pre-loaded device delivery system,

Nitinol Frame Engineered to conform to the unique anatomy of the LAA to reduce embolization risk1

Flexible strut design with fixation anchors to

distribute radial force from the LAA wall

Self expanding nitinol frame that

reaches its ideal shape once exposed

to a patient’s internal body temperature

1. Data on file Boston Scientific

Intra-LAA Design Unique Intra-LAA design to avoid Left Atrial complications

such as erosion and interference with surrounding anatomy1-3

Intra-LAA placement reduces risk of

device erosion by avoiding contact with

the Left Atrial wall

Intra-LAA placement minimizes the

potential that the device may interfere

with LUPV and Mitral Valve

Indications, contraindications, warnings and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device. Information contained herein for

distribution outside the USA, France and Japan only and only in countries with applicable health authority product registrations. SH-282803-AA DEC 2014

© 2014 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. References 1, 2, 3 on page 9 of this presentation.

1. Data on file Boston Scientific 2. Schwartz et al., Healing Stages of Intracardiac Devices. JACC vol. 3. 870-7. 2010 3. Kar et al. Anatomical Impact of LAA Closure Devices. JACC: Cardiovascular Interventions. Vol. 7: 801-9, 2014

Procedur

• Dag 1: DT (bukläge): Förmaksanatomi + mått, uteslutande av tromb

• Dag 2: Intervention

- Generell anestesi med TEE

- Heparin med ACT > 350s

- Access v femoralis dx - transseptal punktion

- Kontrast 80-100ml

- 60 min

• Dag 3: Eko (TTE) + rtg thorax – utskrivning

• - 3 mån: DAP (alt Innohep 4500E x 1)

• 4 – 12 mån: Trombyl 75 mg x 1

Watchman-implantation

TTE dagen efter

TEE & DT 6 veckor

Enligt litteraturen

• Implantation success rate > 95%

• Closure rate 6 mo 99% (?)

• < 5mm restöppning spelar ingen roll(?)

Risker vid LAA-stängning

Periprocedurala (< 7dg)

• Transseptal punktion - tamponad

• Tromb på ledare, kateter och device

• Perforation av förmak eller förmaksöra

• Deviceembolisering

• Påverkan på a circumflexa/omgivande strukturer

Follow-up

• Sen tamponad

• Device erosion

• Tromb på device

• Deviceembolisering

• Påverkan på a circumflexa/omgivande strukturer

IVX

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 7-9 maj 2014, Malmö

Komplikationer – periprocedurala & f/u

Periproc. f/u

• Tamponad 1.5% ?

• Deviceembolisering 1.5% ?

• Stroke/TIA 0.5% ?

• Större blödning 1% ?

• Död 0.5% ?

• Tromb på device 1.5%(?) 2% (?)

Learning curve!

Indikationer & kontraindikationer –

guidelines

Endast en device (Watchman) har jämförts med Warfarin i

randomiserade studier (PROTECT AF och PREVAIL)

LAA-stängning har inte i studier jämförts med

Patienter med kontraindikationer mot OAC

Patienter med hög blödningsrisk

NOAK/DOAK hos patienter med hög

blödningsrisk

OAC hos patienter med iskämisk stroke under

AK-behandling

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 – Perkutan stängning av vänster förmaksöra

Hälsotillstånd

Rekommendation Motivering

Förmaksflimmer, förhöjd

risk att drabbas av stroke

FoU Det vetenskapliga

underlaget är begränsat

på viktiga effektmått och

studier pågår.

Förmaksflimmer, förhöjd

risk att drabbas av stroke,

kontraindikation för

antikoagulantia

5 Behandlingsalternativ

saknas och åtgärden

genererar en låg kostnad

per vunnet

kvalitetsjusterat levnadsår

jämfört med ingen

behandling. Det

vetenskapliga underlaget

är dock otillräckligt på

viktiga effektmått

IVX

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 7-9 maj 2014, Malmö

Kontraindikationer för LAA-occlusion

• Låg risk för stroke CHA(2)DS2-VASc=0

• Reumatisk valvulär hjärtsjukdom

• Tromb i förmaksöret (åtminstone proximal)

• Device i förmaksseptum (?)

• Anatomiska varianter –kort/stort LAA

• Tål ingen blodförtunnande behandling alls

• Uttalad njursvikt (?)

Patienter i Linköping

Start 2012 06 20

29 patienter 22 män och 7 kvinnor

Medelålder 73 år (61-88)

8 Amplatzer – 21 Watchman

Exemplar på patienter

• Pat 1: Man 64 år, stroke 2010, Warfarin; subdural hematom 2012

(terapeutisk INR); efter detta Clopidogrel; 2013 emboli a femoralis,

byte till Innohep; kraftig nedsatt njurfunktion, NOAC ej alternativ.

• Pat 2: Man 72 år, spinal blödning 2014 på Warfarin (terapeutisk

INR), paraparese.

• Pat 3: Man 70 år, 2006 op typ A dissektion, komplicerad postop med

stroke med hemiparese, dysfagi och epilepsi; nu FF, neurologerna

mycket tveksamma till OAC p.g.a. epilepsi.

• Pat 4: Kvinna 88 år, 2008 iskämisk stroke, fick ASA; 2013 FF och byte

till Warfarin; Dec 2014 cerebellär blödning (terapeutisk INR).

IVX

Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 7-9 maj 2014, Malmö

• 75-årig man med FF, lungblödningar på Waranbehandling och stroke på Innohep.

• 74-årig kvinna med svårbehandlad FF, sinusrytm efter Cordarone – ICH på Waranbehandling – Extrapyramidala biverkningar av Cordarone – har fortf sinusrytm utan Cordarone och har ej heller Waran.

• 81-årig man med tid CABG och TAVI, hypertoni, FF – vill inte ha Waran då ”det inte kommer att fungera då han är mycket i skogen”

Ingen OAK? NOAK? Trombocythämning? LAA-stängning?

Indikationer

Resultat - LAAO

• Gott 26 pat (90%)

• Partiellt gott 1 pat

• Otillfredsställande 1 pat

• Akut operation 1 pat

Resultat - komplikationer

Amplatzer (8 pat)

• Perforation 4 mån – död

• Deviceembolisering dygn 1

• Övergående tromb på device

• Luftembolisering till RCA

Watchman (21 pat)

• Endokardit

• LAA-perforation-

omplacering

• LAA-perforation – kirurgi

• Blödning CVK

Remissförfarande

• Noggrann beskrivning av tidigare AK-behandling

och varför kontraindikation – OBS! Skilja på ICH

och stroke med hemorrhagisk inslag!

• Status aktuella blödning – kan pat

fullhepariniseras?

• Tål pat DAP mån (alt Innohep 4500E x 1) i 3 och

ASA i ytterligare 9 mån?

• Om stroke under OAK: Gör gärna TEE

• Vad vill patienten?

-------------------------------------------------------------

• Pat kallas till Linköping för TEE och information

Background - Clinical studies of WATCHMAN

Study Dates of Enrolment Enrolled Subjects

Sites Follow-Up

Pilot (feasibility study)

Aug 2002 – Jan 2005 66 8 U.S. subjects completed 5 years; OUS subjects

completed up to 9 years.

PROTECT AF (randomized)

Feb 2005 – Jun 2008 800 59 5 year FU completed.

CAP Registry Aug 2008 – Jun 2010 566 26 Ongoing through 5 years

ASAP Jan 2009 – Nov 2011 150 4 Ongoing through 2 years

PREVAIL (randomized)

Nov 2010 – Jun 2012 461 41 Ongoing through 5 years

CAP2 Registry Sep 2012 – Mar 2014 578 49 Ongoing through 5 years