Upload
jolene
View
94
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
“Van tekentafel tot inspiratiebron” Palliatieve zorg in het Rijnstate ziekenhuis Arnhem / Zevenaar [met een transmurale knipoog]. Namens het palliatief team: Joep Douma, internist-oncoloog / palliatieve zorg ZRA/Z. Leidraad. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
“Van tekentafel tot inspiratiebron”
Palliatieve zorg in het Rijnstate ziekenhuis Arnhem / Zevenaar [met een transmurale
knipoog]
Namens het palliatief team:Joep Douma, internist-oncoloog / palliatieve zorg
ZRA/Z
1
Leidraad
2
“Palliatieve zorg als een natuurlijke bondgenoot in de high-tech omgeving van het ziekenhuis”
Joep Douma, internist-oncoloog / palliatieve zorg ZRA/Z
“High Tech World”
3
De menselijke maat?
“High Tech World”
4
De menselijke maat?
Ruimte om te zorgen en te sterven?
De menselijke maat: …..
5
“Hoezo waardig sterven”
De menselijke maat: palliatieve zorg?
6
“De koninklijke weg moet toch ook wel mogelijk zijn”
Wat zou er aan kunnen schorten?
7
Manier van communiceren?
Wijze van besluitvorming?
Verschuiving ethische principes?
Wat zou er aan kunnen schorten?
8
Palliatieve zorg als tegenwicht?
9
Definitie palliatieve zorg
7
“Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkómen en het verlichten van lijden door middel van een vroegtijdig signaleren en zorgvuldige beoordeling en behandeling van problemen (klachten) van lichamelijke, psychosociale en spirituele (religieuze) aard”
Toelichting definitie
• ….. vroeg in het ziekteverloop toepasbaar is, in combinatie met een verscheidenheid aan andere behandelingen die gericht zijn op het verlengen van het leven, zoals chemotherapie en radiotherapie, en onderzoeken omvat die nodig zijn om klinische complicaties beter te begrijpen en te behandelen.
11
12
Domeinen palliatieve zorg
• Structuur en proces aspecten
• Lichamelijke aspecten
• Psychologische en psychiatrische aspecten
• Sociale aspecten
13
Domeinen palliatieve zorg
• Spirituele (religieuze) en existentiële aspecten
• Culturele aspecten
• De laatste 24-72 uur
• Verlies, verdriet en rouw aspecten
• Legale en ethische aspecten
Toepasbaarheid in beelden
14
Hoop
Transities
Familie gesprek
Ethiek
KeuzesAfscheid nemen
De eigen plek
Toepasbaarheid in het ziektebeloop
15
“Palliatieve zorg begint bij het slecht nieuws gesprek”
Palliatieve zorg: “goedaardig”
16
Kanker
Hart -en long falen
Kwetsbare ouderen, dementie
17
Stand van zaken in ziekenhuizen
• In (“mainstream”) ziekenhuizen (Westerse wereld) heeft ongeveer 20% van de opgenomen patiënten een vraag naar (hospice) palliatieve zorg (behoefte)
• Voor rond de 10% zou (feitelijk) een officiële verwijzing naar (hospice) palliatieve zorg geïndiceerd zijn (consult service)
• Slechts 5% wordt gesignaleerd en “behandeld” (actualiteit)
18
Stand van zaken in ziekenhuizen
• SUPPORT: Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcome and Risk of Treatment (JAMA 1995, 274, 1591-1598):
Bij ruim 50% van de patiënten onvoldoende verlichting van diverse klachten in de laatste levensfase ( “niet herkend, niet erkend, genegeerd” ) “Value history” (patiënt) in ongeveer 50% onbekend bij arts en verpleegkundige: significante deficiënties in communicatie (vaardigheden) in laatste levensfase Mate van ontevredenheid over de geleverde zorg bij patiënt en familie aanzienlijk (“devalued, dehumanized and disempowered”)
Klinische impact
19
Financiële impact
20
Oncologisch Centrum Rijnstate ziekenhuis Arnhem / Zevenaar
21
Palliatieve zorg in het Rijnstate ziekenhuis Arnhem / Zevenaar
• Project palliatieve zorg 2007-2011
- 2007 - opstellen visie, missie “en waarin geloofd wordt” document palliatieve zorg
- 2008 - positioneren palliatief team- 2009 - ontwikkelen opleidingscurriculum palliatieve zorg- 2010 - opstellen kwaliteitsdocument palliatieve zorg en
ontwikkelen kosten - effectiviteit model palliatieve zorg- 2011 - convenant Rijnstate ziekenhuis Arnhem / Zevenaar
en Hospice Rozenheuvel Rozendaal (ontwikkeling STZ hospice) en samenwerkingsovereenkomst met STMG (thuiszorg organisatie)
22
Wat is een palliatieve patiënt?
23
Wat is een palliatieve patiënt?
• Levensbedreigende ziekte van korte -dan wel van langere duur (diagnose, prognose)
• Ziekte veelal fataal verlopend (prognose)
• Ziekten zowel goedaardig als kwaadaardig van origine
• Zorgvraag veelal complex -en multidisciplinair van aard
24
Wat is een palliatieve patiënt?
• Zorgvraag (ook) passend binnen één -of meerdere domeinen kenmerkend voor het (sub)specialisme palliatieve zorg
• Palliatieve zorg is niet alleen einde leven zorg maar (vooral ook) zorg toepasbaar binnen de diverse fasen van ziekte -en ziek zijn
• Palliatieve zorg vraagt om specifieke kennis, attitude en vaardigheden (skills) van de hulpverlener(s)
25
Wat is een palliatieve patiënt?
En bijvoorbeeld:
• Recidiverende opnamen in korte tijd
• “Bedreigende” symptoom distress
• Onduidelijk beleid c.q. gedefinieerde doelen, plan van aanpak en implementatie met evaluatie
• .....
26
Wat heeft een palliatieve patiënt?
27
[Situatie in Nederland: sterven]
Waar is een palliatieve patiënt?
28
[Situatie in Nederland: sterven]
29
Rijnstate Hospital Arnhem / Zevenaar: making choices
30
Making choices
• Board of hospital directors: palliative care as a regular part of good quality care (official statement)
• Development of a palliative care service: building of a hospital-based palliative care team (consultation and advice) with an advanced practice nurse (health care university level) and a palliative care physician (tertiary palliative care level) in the lead with so-called swing beds for palliative care emergencies (ownership)
31
Making choices
• Integration of the already existing pain service in the hospital-based palliative care team (“total pain concept”)
• Development by the hospital-based palliative care team of an out-patient palliative care clinic
32
Making choices
• Focus on: education (primary [basic skills] and secondary [consultation] palliative care level), training and research in palliative care
• Future perspective: development of a comprehensive knowledge center of palliative care (with other partners in a community-based managed clinical network)
Making choices: model of care
33
Palliative care
34
Choosing a hospital palliative care model: points for discussion
PALLIATIVE CARE SERVICE STRENGTH WEAKNESS
In-patient multidisciplinary team consultation
Flexible → role modelsVisible standard of care ↑Low costs → staff / patient ratio ↓Less space → office / conference room
Influence → advisory serviceConfusion over responsibility of careLess education → several formatsVulnerable
In-patient palliative care unit ( → in-patient / out-patient multidisciplinary team consultation)
Team process → standards Influence → controlLess vulnerable Education → several formats
Isolation → dumping ground → “death container”Costs → staff / patient ratio ↑Space → facilities
“Swing beds” Better hospital bed utilizationLow cost → pricing ↓
Less control → advisory serviceLess education
Out-patient multidisciplinary team consultation
ContinuityMost patientsLess vulnerable
Need staff, space and facilitiesCosts → networks ↑Competition other services
Zorgstandaarden?
Best practices?
Prestatie indicatoren?
Ketenzorg?
Klinische netwerken?
Kosten-effectiviteit?
Financiering?
Herkenbaarheid palliatieve patiënt?
Zorgproduct?
Onduidelijkheden
35
Palliatief team
36
Ziekenhuisbreed multidisciplinair consultteam
(Pijnteam onderdeel palliatief team) Crisis interventie bedden
Polikliniek
Support 1ste lijn, inclusief invasieve technieken
Gonnie Waaijer curriculum palliatieve zorg
Educational program (JD)
37
Basic module Disease-specific module
Advanced module
Key tasks in communication
Common complications in cancer
Prognostication
Calgary-Cambridge communication model
Oncologic emergencies Advance directives
Breaking bad news ALS - MS Difficult questions
Dealing with emotions Frail elderly and dementia Withholding -and withdrawing life sustaining treatments (LST)
Decision-making models, ethics in decision-making
End-stage heart failure Ethics consultation in medical futility
The last 24-72 hours End-stage lung failure Euthanasia / physician assisted suicide
Cultural traditions End-stage renal disease Palliative sedation
Loss, grief and bereavement
HIV / AIDS Unbearable suffering
Symptom management 1 Palliative care on the ICU Spirituality
Complementary treatment
Palliative care at home Difficult relationships
Hospice (palliative) care Clinical networks Symptom management 2
Program commission
Educational program (JD)
38
Palliatief team plus
39
Palliatief team
• Quick scan 2011 (JD)
Ruim 500 1ste consulten Ongeveer 75% klinisch / 20% poliklinisch / 5%
extramuraal Consulten ongeveer 80% vanuit afdeling oncologie-
hematologie / 20% voornamelijk vanuit neurologie, longziekten en cardiologie
Trend: toename consulten vanuit kleine (snijdende) specialismen, vooral urologie en orthopedie
Regionale vraagbaak ruim 350 telefonische consulten
40
Palliatief team
• Quick scan 2010 (JD)
Consult domeinen
Lichamelijke aspecten (symptoom behandeling) De laatste 24-72 uur Existentiële aspecten (psycho-sociaal)
Legale -en ethische aspecten
Structuur -en proces aspecten
Verlies, verdriet -en rouw aspecten Culturele aspecten
41
80%
10%
5%
5%
Palliatief team
• Quick scan 2010 (JD)
Opmerkingen
In educatieve zin palliatief team waardevol, vooral in het opleidingsklimaat (artsen, verpleegkundigen, anderszins)
Inspirerend voor zorgafdelingen, niet (meer) bedreigend
Toenemend bijdragend in kosten-effectiviteit in de zorg
Patiënt -en naasten satisfactie groeiend
42
Toekomst
• Optimaliseren dagelijkse gang van zaken (b.v. time management, verslaggeving -en legging)
• Specialiseren binnen het palliatief team (b.v. complementaire behandelingen, verlies, verdriet en rouw, existentieel lijden, kinderen)
• (Verder) ontwikkelen research palliatieve zorg (b.v. samenwerking UMC’s)
• Reguleren (interne) financiering palliatieve zorg
43
Research
44
Toekomst
• (Verder) ontwikkelen handboek palliatieve zorg Rijnstate Ziekenhuis Arnhem / Zevenaar
• Implementeren palliatieve zorg in het EPD
• (Definitief) ontwikkelen STZ-hospice Rijnstate ziekenhuis Arnhem / Zevenaar (leeromgeving)
• (Uitbouwen) regionaal kenniscentrum (b.v. regionale vraagbaak 1ste - 2e lijn functie)
• ESMO / EAPC centre of excellence (certificering)
45
Toekomst
46
Georganiseerde klinische netwerken
Het laatste nieuws …..
47
Early integration of ….. (NEJM 2010)
48
QOL +Survival 2.7mndn. +
Kosteneffectiviteit palliatieve zorg ZRA [MC, CRC, PC]
49
Item Groep A t.o.v. groep B
Toelichting
Mate van betrokkenheid
Score significant hoger [p=.26; t-test]
FAMCARE scale relatives
Mate van tevredenheid
Score significant hoger [p=.26; t-test]
FAMCARE scale relatives
ZRA kosten in de laatste 6 weken van het leven
Kosten per patiënt / per dag significant lager [p=.02; t-test]
Euro 40= [BIS] per patiënt / per dag
Potentieel ZRA besparingsvolume
Min. euro 320.000=Max. euro 800.000=
[JD*]
Groep A = met palliatief teamGroep B = zonder palliatief team
[In press]
[JD*]
50
Item Consulten palliatieve zorg
Besparingsvolume
Opnamen ZRA 2010 40.000 - -
[Geschatte] omvang palliatieve zorg 2010
10% 4000 [Euro 800.000= bij 2e level palliatieve zorg]
Geschatte [JD] omvang geschikt voor 1ste level palliatieve zorg
60% 2400 Euro ?
Geschatte [JD] omvang geschikt voor 2e level palliatieve zorg
40% 1600 Euro 320.000=
Gemiddelde ligduur voor een “palliatieve patiënt”
5 dagen [tegen per dag per patiënt minus euro 40=]
[Tegen opname periode minus euro 200=]
1ste level = “Wat iedere hulpverlener zou moeten toepassen”2e level = nurse-based gespecialiseerde palliatieve zorg [team][3e level = academisch level]
[In press]
De menselijke maat: …..
51
“Hoezo waardig sterven”
De menselijke maat: palliatieve zorg?
52
“De koninklijke weg moet toch ook wel mogelijk zijn”
De menselijke maat: palliatieve zorg
53
“Early integration of comprehensive palliative care in disease management is the ultimate answer of good care in hospitals” (JD)
54
Namens het team dank voor uw aandacht
José, Josien, Jolanda, Patricia, Joep
Sake, Gert-Jan, Jacques, Caro
Joep, Theo, Annemieke, Martin