APLIKASI NANDA NIC-NOC MATERNITAS

1. Domain 8: Seksualitas

Kelas 3 : Reproduksi

a. Ketidakefektifan Proses Kehamilan-Melahirkan (NANDA :00221)

Definisi : Kehamilan dan proses melahirkan serta asuhan terhadap bayi baru lahir yang tidak sesuai

dengan konteks, norma dan harapan lingkungan.

Batasan karakteristik :

Selama kehamilan

Tidak mengakses system pendukung dengan tepat

Tidak melaporkan rencana kelahiran yang realistic

Tidak melaporkan ketidaktepatan persiapan fisik

Tidak mencari pengetahuan yang diperlukan (mis persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir)

Tidak melaporkan gaya hidup prenatal yang tepat (mis : nutrisi, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)

Kegagalan menyiapkan barang yang diperlukan untuk bayi baru lahir

Kunjungan ke pelayanan kesehatan prenatal tidak konsisten

Tidak melaporkan ketersediaan system pendukung

Kurang pemeriksaan prenatal

Tidak melaporkan penanganan gejala tidak nyaman dalam kehamilan

Kurang menghargai bayi yang belum lahir

Selama persalinan dan Melahirkan

Tidak mengakses system pendukung dengan tepat

Tidak melaporkan gaya hidup (diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, hygiene personal) yang tepat untuk kala persalinan

Tidak menunjukkan perilaku kelekatan dengan bayi baru lahir

Tidak berespons dengan tepat untuk kala persalinan

Tidak melaporkan ketersediaan system pendukung

Kurang proaktif selama persalinan dan melahirkan

Setelah Melahirkan Tidak mengakses system pendukung yang

tepat Tidak memberi lingkungan yang aman

untuk bayi Tidak menunjukkan tehnik menyusui bayi

dengan tepat Tidak menunjukkan perawatan payudara

dengan tepat

Tidak melaporkan gaya hidup pasca partum yang tepat (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)

Tidak menunjukkan perilaku kelekatan pada bayi

Tidak melaporkan ketersediaan pendukung

Tidak menunjukkan teknik asuhan bayi dasar

Faktor yang berhubungan Kurang pengetahuan (mis :persalinan dan

melahirkan, asuhan bayi baru lahir) Kurang perencanaan kelahiran yang

realistic Kekerasan dalam rumah tangga Kurang system pendukung yang cukup Kunjungan ke pelayanan antenatal tidak

konsisten Ketidakberdayaan ibu Distress psikososial ibu

Kurang model peran yang tepat untuk menjadi orang tua

Nutrisi ibu kurang optimal

Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua

Penyalahgunaan zat Kehamilan yang tidak nyaman

Kurang kepercayaan diri ibu Lingkungan tidak aman Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan

kesehatan Kehamilan yang tidak diinginkan

b. Kesiapan Meningkatkan Proses Kehamilan-Melahirkan (NANDA :00208)

1

Definisi : Pola mempersiapkan, mempertahankan dan menguatkan proses kehamilan dan persalinan

serta pengasuhan bayi baru lahir yang sehat.

Batasan Karakteristik

Selama Kehamilan

Melakukan kunjungan prenatal secara teratur

Melaporkan ketersediaan system dukungan

Menunjukkan respek pada bayi yang dikandung

Melaporkan rencana pelahiran yang realistis

Menyiapkan perlengkapan penting bagi bayi baru lahir

Melaporkan penanganan gejala kehamilan yang mengganggu kenyamanan

Melaporkan persiapan fisik yang tepat Mencari pengetahuan yg penting (mis ttg persalinan dan pelahiran, asuhan bayi baru lahir

Melaporkan gaya hidup prenatal yang sehat (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)

Saat persalinan dan Kelahiran

Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dgn bayi baru lahir

Berespon secara tepat terhadap awitan persalinan

Proaktif dlm persalinan dan pelahiran Memakai teknik relaksasi yang sesuai dengan kala persalinan

Melaporkan gaya hidup (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal)yang sesuai dengan kala persalinan

Menggunakan system dukungan secara tepat

Setelah melahirkan

Mendemontrasikan teknik menyusui yang tepat kepada bayi

Menyediakan lingkungan yang aman bagi bayi

Mendemonstrasikan perawatan payudara yang tepat

Mendemonstrasikan perilaku perlekatan dengan bayi

Melaporkan gaya hidup pasca partum yang tepat (mis : diet, eleminasi, tidur, gerakan tubuh, latihan fisik, hygiene personal )

Mendemonstrasikan teknik dasar perawatan bayi

Menggunakan system dukungan yang tepat

Kriteri hasil :

Prilaku kesehatan Postpartum (NOC : 1624)

Prilaku kesehatan prenatal (NOC : 1607)

Pengetahuan ttg persalinan dan melahirkan (NOC : 1817)

Pengetahuan kesehatan ibu postpartum (NOC : 1818)

Pengetahuan : kehamilan (NOC :1810)

Pengetahuan fungsi seksual kehamilan dan postpartum (NOC : 1839)

Status ibu : antepartum (NOC : 2509)

Status ibu : intrapartum (NOC : 2510)

Status ibu : postpartum (NOC : 2511)

Prilaku Kesehatan Prenatal :

Domain kesehatan : pengetahuan dan prilaku (IV)

Definisi :

Rating target hasil: dipelihara pada....... meningkat menjadi.....Rating Prilaku kesehatan prenatal

Never demonstrate

Rarely demonstrate

Sometimes demonstrate

often demonstrate

Consistenlydemonstrate

1 2 3 4 5

2

Indikator160701 Mempertahankan status kesehatan

prekonsepsiNA

160702 Menggunakan body mekanik yang tepat

NA

160703 Melakukan pemeriksaan prenatal NA160704 Mempertahankan pola peningkatan

BB NA

160705 Menerima perawatan gigi yang sesuai

NA

160706 Menggunakan alat keselamatan kendaraan bermotor dengn tepat

NA

160707 Mengikuti kelas edukasi persiapan persalinan

NA

160709 Berpartisipasi dalam latihan teratur NA160710 Mempertahankan intake nutrisi

yang adekuat selama kehamilanNA

160711 Mempraktekkkan sek yang aman NA160721 Menggunakan obat sesuai resep

dokterNA

160712 Berkonsultasidengan tenaga kesehatan professional ttg obat yang tidak boleh dikonsumsi

NA

160713 Menghindari lingkungan yang berbahaya

NA

160714 Menghindari terpapar penyakit infeksi

NA

160715 Menghindari penggunaan obat NA160716 Menghindari penggunaan alkohol NA160717 Menghindari penggunaan

tembakauNA

160718 Menghindari agen teratogen NA160719 Menghindari situasi

menyiksa/kejamNA

Perencanaan :

Prenatal Care (NIC : 6960)

Definisi : monitoring dan manajemen pasien selama kehamilan untuk mencegah komplikasi kehamilan

dan meningkatkan kesehatan pada ibu dan janin.

Aktivitas :

1) Intruksikan pasien pentingnya melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur

2) Anjurkan suami atau orang terdekat untuk berpartisipasi dalam perawatan kehamilan

3) Anjurkan ibu untuk mengikuti kelas prenatal

4) Intruksikan pasien mengkonsumsi nutrisi selama kehamilan

5) Monitor status nutrisi

6) Monitir penambahan BB selama kehamilan

7) Rujuk program suplemen makanan tambahan yang sesuai

8) Instruksikan pasien melakukan latihan fisik yang sesuai dan istirahat selama kehamilan

9) Instruksikan pasien untuk meningkatkan BB berdasarkan BB sebelum hamil

10) Monitor penyesuaian psikososial pada pasien dan keluarga

11) Monitor Tekanan darah

12) Monitor glukosa dan protein urin

13) Monitor kadar Hb

14) Monitor udem pada kaki, tangan dan wajah

15) Monitor reflek

3

16) Intruksikan pasien tanda bahaya yang harus dilaporkan segera

17) Ukur tunggi fundus dan bandingkan dengan umur kehamilan

18) Tentukan perasaan ibu pada kehamilan yang tidak diinginkan

19) Tentukan apakah kehamilan tidak diinginkan disetujui oleh keluarga

20) Bimbing untuk mengambil keputusan apakah janin dipertahankan atau tidak

21) Konseling pasien ttg perubahan seksual dalam kehamilan

22) Tentukan system dukungan social

23) Bimbing pasien untuk mengembangkan dan menggunakan system dukungn social

24) Konseling pasien untuk menyesuaikan antara pekerjaan dan kebutuhan fisik selama hamil

25) Berikan bimbingan tentang perubahan fisik dan psikologis selama kehamilan

26) Bimbing pasien untuk mengelola perubahan terkait kehamilan

27) Diskusikan perubahan gambaran diri dengan pasien

28) Bimbing pasien pertumbuhan dan perkembangan janin

29) Monitor DJJ

30) Intruksikan pasien untuk memonitor gerak janin

31) Intruksikan pasien untuk mengatasi sendiri ketidaknymanan selama kehamilan

32) Intruksikan pasien bahaya merokok

33) Rujuk pasien pada program penghentian merokok yang sesuai

34) Intruksikan pada pasien bahaya alcohol dan obat-obatan

35) Rujuk pasien pada program ketergantungan obat

36) Intruksikan pasien untuk menghindari lingkungan teratogen selama kehamilan

37) Tentukan gambaran ibu tentang anak perempuan atau laki-laki yang akan dilahirkan

38) Bimbing pasein untuk menggambarkan bayi yang akan dilahirkan

39) Berikan kesempatan orang tua untuk mendengarkan bunyi jantung janinsesegera mungkin

40) Berikan kesempatan orang tua untuk melihat janin melalui USG

41) Pastikan sebelum bayi lahir apakah orang tua mempunyai nama untuk bayi laki-laki atau

perempuan

42) Rujuk pasien ke kelas persiapan persalinan

43) Rujuk pasien ke perawatan anak atau kelas parenting

Perawatan intranatal (NIC :6830)

Monitoring dan manajemen persalinan kala I dan II

Persiapan persalinan (NIC :6760)

Definisi : Memberikan informasi dan mendukung persalinan untuk meningkatkan kemampuan

individu untuk mengembangkan dan melakukan peran sebagai orang tua

Perawatan postpartum (NIC :6930)

Definisi : monitoring dan manajemen pasien setelah melahirkan

Persalinan (NIC :6720)

Definisi : melahirkan bayi

c. Risiko Ketidakefektifan Proses kehamilan-Melahirkan (NANDA :00227)

Definisi : risiko suatu kehamilan dan proses melahirkan serta asuhan bayi baru lahir yang tidak sesuai

dengan konteks, norma dan harapan lingkungan.

Faktor Risiko :

Kurang pengetahuan (mis: persalinan dan melahirkan, asuhan bayi baru lahir)

Kurang kunjungan prenatal ke pelayanan kesehatan

Kekerasan dalam rumah tangga Kurang perencanaan kelahiran yang realistic

4

Kunjungan perawatan prenatal tidak konsisten

Kurang sistem pendukung yang cukup

Kurang model peran yang tepat untuk menjadi orang tua

Ketidakberdayaan ibu Distress psikososial ibu

Kurang kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua

Nutrisi ibu kurang optimal Penyalahgunaan zat

Kurang kepercayaan diri ibu Kehamilan yang tidak nyaman Kehamilan yang tidak diinginkan

d. Risiko Gangguan hubungan Ibu dan janin (NANDA :00209)

Definisi : berisiko terhadap diskontinuitas hubungan simbolik ibu-janin sebagai akibat kondisi terkait

kehamilan

Faktor Risiko :

Penyulit kehamilan (mis : ketuban pecah dini, plasenta previa atau solusio plasenta, asuhan prenatal lambat, kehamilan kembar)

Gangguan metabolism glukosa (mis : diabetes, penggunaan steroid)

Penganiayaan fisik

Gangguan transport oksigen (mis : anemia, penyakit jantung, asma, hipertensi, kejang, persalinan premature, hemoragi)

Penyalahgunaan zat (mis: tembakau, alkohol, obat)

Efek samping terkait terapi (mis : medikasi, pembedahan)

Kriteria hasil :

Pengetahuan ttg persalinan dan melahirkan (NOC : 1817)

Pengetahuan kesehatan ibu postpartum (NOC : 1818)

Pengetahuan : kehamilan (NOC :1810)

Status ibu : antepartum (NOC : 2509)

Status ibu : intrapartum (NOC : 2510)

Status ibu : postpartum (NOC : 2511)

Status janin : antepartum (NOC : 0111)

Status janin : intrapartum (NOC : 0112)

Prilaku kesehatan prenatal (NOC : 1607)

Perencanaan :

Perawatan kehamilan Risiko Tinggi (NIC : 6800)

Definisi: mengidentifikasi dan mengelola kehamilan risiko tinggi untuk meningkatkan kesehatan ibu dan

janin.

Aktivitas :

1) Tentukan ada tidaknya faktor medis yang berhubungan dengan kondisi kehamilan yang kurang

baik (mis: diabetes, hipertensi, lupus eritematosis, herpes, hepatitis, HIV dan epilepsy).

2) Reviu riwayat obstetric yang berisiko (mis : premature, postmatur, preeclampsia, kehamilan

kembar, IUGR, solusio plasenta, plasenta previa,sensai Rh, KPD dan riwayat genetic penyakit

keluarga)

3) Catat faktor sosial dan demografi yang berhubungan dgn status kehamilan yang kurang baik (mis ;

umur ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak melakukan pemeriksaan antenatal, penganiayaan

fisik dan penyalahgunaan obat)

4) Tentukan pengetahuan klien untuk mengidentifikasi faktor risiko

5) Anjurkan mengekspresikan perasaan dan ketakutan mengenai perubahan gaya hidup, kesehatan

janin, perubahan financial, fungsi keluarga dan keamanan personal

6) Sediakan informasi tentang faktor risiko dan surveilan tes dan prosedur

5

7) Intruksikan klien untuk melakukan tehnik perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan ( mis :

hidrasi, diet, modifikasi aktifitas, pentingnya pemeriksaan prenatal secara teratur, pemeriksaan gula

darah dan menghindari seksual termasuk abstinen)

8) Intruksikan metode alternative seksual

9) Rujuk ke program spesifik yang tepat (mis : penghentian merokok, perawatan penyalahgunaan

obat, edukasi diabetes, pencegahan persalinan premature, klinik penyakit menular seksual

10) Intruksikan klien menggunakan obat sesuai resep dokter (mis ; insulin, tokolitik, antihipertensi,

antibiotic, antikoagulan dan antikonvulsan)

11) Intruksikan klien untuk melakukan monitoring sendiri yang sesuai (mis : tanda vital, tes gula darah,

monitoring aktifitas uterus)

12) Berikan petunjuk tanda dan gejala yang membutuhkan perawatan medis segera (mis : perdarahan

dari vagina, perubahan cairan amnion, penurunan gerakan janin, empat atau lebih kontraksi dalam

satu jam sebelum kehamilan 37 minggu, sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik dan

peningkatan BB yang cepat dengan udem di wajah)

13) Diskusikan risiko janin dengan kelahiran premature

14) Kunjungi perawatan intensive neonatal untuk mengantisipasi kelahiran premature (mis : pada bayi

kembar)

15) Ajarkan menghitung gerakan janin

16) Lakukan tes evaluasi status janin dan fungsi plasenta seperti : nonstress, oksitosin, profil biofisik

dan USG

17) Ambil kultur servik jika diperlukan

18) Bantu dengan prosedur diagnostic fetus ( mis amniosentesis, chorionic villus sampling,

percotaneus umbilical blood sampling dan Doppler blood flow)

19) Bantu dengan prosedur terapi fetus (mis : tranfusi, pembedahan, reduksi selekstif dan prosedur

terminasi)

20) Interpretasi penjelasan medis untuk tes dan prosedur hasil

21) Lakukan pemeriksaan Rh

22) Rencanakan follow up klinik

23) Sediakan anticipatory guidance untuk tindakan selama proses persalinan (mis : monitoring

elektronik fetus, supresi persalinan, induksi persalinan, pemberian obat, perawatan SC)

24) Anjurkan sedini mungkin mengikuti kelas prenatal untuk menyediakan materi edukasi selama

pasien bed rest

25) Sediakan anticipatory guidance untuk pengalaman umum yang berisiko pada ibu selama periode

postpartum ( mis : kelelahan, depresi, stress kronis, kehilangan income dan disfungsi seksual)

26) Rujuk pada kelompok pendukung ibu berisiko tinggi

27) Rujuk pada home care (mis : spessilis perawatan neonatal, manajemen kasus perinatal dan

perawatan kesehatan masyarakat)

28) Monitor dengan ketat status fisik dan psikologis selama kehamilan

29) Laporkan penyimpangan kondisi ibu dan janin dari kondisi normal ke dokter atau nurse midwife

30) Dokumentasi edukasi pada klien, hasil lab, hasil tes pada janin dan respon pasien.

Perawatan intrapartum : persalinan berisiko tinggi (NIC :6834)

Definisi : membantu persalinan pervagunam pada kehamilan kembar dan malposisi janin

6

STUDI KASUS

1. Ny A. 24 tahun dengan P1001, postpartum 4 jam dirawat di ruang perawatan mengalami perdarahan pervaginam. Ny A mengeluhkan terasa lemas dan pusing . hasil pemeriksaan perawat didapatkan : ibu terlihat pucat, ekstremitas dingin, N; 90 kali permenit, suhu 36,5oC, R : 20 kali/menit, TD : 90/70, kontraksi uterus lemah, tinggi fundus uteri sepusat, pengeluaran darah pervaginam berwarna merah segar bercampur stoelsel, jumlah darah lebih dari 500 cc.Jelaskan diagnosa keperawatan, kriteria hasil dan intervensi berdasarkan kasus di atas dengan pendekatan NANDA, NOC, NIC

2. Ny L, 36 tahun dengan G5P3103 datang ke poliklinik RS X untuk pertama kali dengan diantar keluarga dengan keluhan udem pada kaki, tangan dan wajah, sakit kepala dan penglihatan kabur. Dari hasil wawancara didapatkan bahwa klien baru pertama kali memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan. Tanda vital : Nadi 88 kali/menit, TD 160/100, umur kehamilan 35 minggu, Tinggi fundus uteri pertengahan pusat-px, punggung kanan, kepala belum masuk pintu atas panggul DJJ : 130 kali/menit, tidak ada kontraksi, gerakan janin positif.Jelaskan diagnosa keperawatan, kriteria hasil dan intervensi berdasarkan kasus di atas dengan pendekatan NANDA, NOC, NIC

7