15
1 Nazwa i adres Zamawiającego: DKK Łukasz Działo 39-300 Mielec, ul. Wiejska 55 NIP: 8172175669, REGON: 181116682 Mielec, 18 stycznia 2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest opracowanie i wykonanie innowacyjnego urządzenia, tj. sprzętu i oprogramowania, wspierającego zindywidualizowaną komunikację alternatywną PECS wraz z przekazaniem dokumentacji technicznej i kodów źródłowych oprogramowania oraz przeniesieniem autorskich praw majątkowych do produktu. Urządzenie skierowane jest do osób mających problem z samodzielnym komunikowaniem się (osoby po wylewach, wypadkach, guzach mózgu, dzieci i młodzież z autyzmem, mózgowym porażeniem, zespołem Downa oraz innymi schorzeniami, które mają wpływ na narząd mowy). Platformą do wykonania oprogramowania urządzenia powinno być Unity 3D, które umożliwia konwersję programu na najpopularniejsze platformy oraz urządzenia, zapewnia dużą gamę bibliotek, które ułatwią wykonanie projektu (w szczególności komponentów niezbędnych dla realizacji projektu, tj. obsługę plików graficznych, dźwiękowych, syntezatora mowy). W ramach projektu powinny zostać przeprowadzone prace badawczo-naukowe dotyczące katalogowania semiotyki, tj. pakietu znaków konwencjonalnych (ikonicznych i arbitralnych) dla wybranych grup użytkowników oprogramowania, opracowane znaki testowe, niezbędne do przeprowadzenia testów oraz prace optymalizacji projektu graficznego interfejsu użytkownika oraz organizacji treści w nawigacji tak, by osiągać możliwie najkrótszy czas nauki znaków i posługiwania się nimi (dotarcia do wybranego znaku na etapie użytkowania). W ramach projektu Wykonawca projektu przeanalizuje dostępne rozwiązania sprzętowe (tablety z wyświetlaczem dotykowym), opracuje kryteria oceny jakości (przydatności dla komunikacji PECS) i dokona oceny wybranych urządzeń w relacji przydatność/cena. Urządzenia powinny charakteryzować się odpowiednimi parametrami - wydajnością, wytrzymałością, tak aby zapewnić trwałość, niezawodność i sprawność funkcjonowania urządzenia do komunikacji PECS przez docelowych użytkowników. Jeżeli to niezbędne, w ramach zamówienia Wykonawca opracuje i przetestuje dodatkowe rozwiązania zabezpieczające sprzęt przed skutkami umyślnych i nieumyślnych działań związanych z użytkowaniem urządzenia do komunikacji PECS. Ponadto, Wykonawca przeprowadzi ocenę graficznego interfejsu użytkownika oraz funkcjonalności urządzenia i warstwy programowej przy pomocy urządzenia typu Eye- tracker, tak aby zapewnić obiektywną ocenę wyników projektu. W ramach zamówienia Wykonawca przeprowadzi badania z udziałem przedstawicieli grupy docelowej użytkowników. Liczbę przedstawicieli

Nazwa i adres Zamawiającego - dkk-development.comdkk-development.com/files/Zapytanie_ofertowe_DKK 2017.01.18.pdf · Etap I: Opracowanie architektury innowacyjnego urządzenia do

Embed Size (px)

Citation preview

1

Nazwa i adres Zamawiającego: DKK Łukasz Działo

39-300 Mielec, ul. Wiejska 55

NIP: 8172175669, REGON: 181116682

Mielec, 18 stycznia 2017 r.

ZAPYTANIE OFERTOWE

Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest opracowanie i wykonanie innowacyjnego urządzenia, tj. sprzętu i oprogramowania, wspierającego zindywidualizowaną komunikację alternatywną PECS wraz z przekazaniem dokumentacji technicznej i kodów źródłowych oprogramowania oraz przeniesieniem autorskich praw majątkowych do produktu.

Urządzenie skierowane jest do osób mających problem z samodzielnym komunikowaniem się (osoby po wylewach, wypadkach, guzach mózgu, dzieci i młodzież z autyzmem, mózgowym porażeniem, zespołem Downa oraz innymi schorzeniami, które mają wpływ na narząd mowy).

Platformą do wykonania oprogramowania urządzenia powinno być Unity 3D, które umożliwia konwersję programu na najpopularniejsze platformy oraz urządzenia, zapewnia dużą gamę bibliotek, które ułatwią wykonanie projektu (w szczególności komponentów niezbędnych dla realizacji projektu, tj. obsługę plików graficznych, dźwiękowych, syntezatora mowy).

W ramach projektu powinny zostać przeprowadzone prace badawczo-naukowe dotyczące katalogowania semiotyki, tj. pakietu znaków konwencjonalnych (ikonicznych i arbitralnych) dla wybranych grup użytkowników oprogramowania, opracowane znaki testowe, niezbędne do przeprowadzenia testów oraz prace optymalizacji projektu graficznego interfejsu użytkownika oraz organizacji treści w nawigacji tak, by osiągać możliwie najkrótszy czas nauki znaków i posługiwania się nimi (dotarcia do wybranego znaku na etapie użytkowania).

W ramach projektu Wykonawca projektu przeanalizuje dostępne rozwiązania sprzętowe (tablety z wyświetlaczem dotykowym), opracuje kryteria oceny jakości (przydatności dla komunikacji PECS) i dokona oceny wybranych urządzeń w relacji przydatność/cena. Urządzenia powinny charakteryzować się odpowiednimi parametrami - wydajnością, wytrzymałością, tak aby zapewnić trwałość, niezawodność i sprawność funkcjonowania urządzenia do komunikacji PECS przez docelowych użytkowników. Jeżeli to niezbędne, w ramach zamówienia Wykonawca opracuje i przetestuje dodatkowe rozwiązania zabezpieczające sprzęt przed skutkami umyślnych i nieumyślnych działań związanych z użytkowaniem urządzenia do komunikacji PECS. Ponadto, Wykonawca przeprowadzi ocenę graficznego interfejsu użytkownika oraz funkcjonalności urządzenia i warstwy programowej przy pomocy urządzenia typu Eye-tracker, tak aby zapewnić obiektywną ocenę wyników projektu. W ramach zamówienia Wykonawca przeprowadzi badania z udziałem przedstawicieli grupy docelowej użytkowników. Liczbę przedstawicieli

2

grupy docelowej wraz z uzasadnieniem przedstawi Wykonawca na etapie realizacji zamówienia.

Najważniejsze funkcje urządzenia: 1. Prezentacja znaków wybranych przez użytkownika aplikacji oraz skojarzonych z tym znakiem treści

(słowa, wyrażenia, zwroty) 2. Prezentacja słów, zwrotów lub wyrażeń wybranych przez użytkownika aplikacji oraz skojarzonych z

tym słowem (zwrotem lub wyrażeniem) znaków 3. Podpowiadanie powiązanych kontekstowo ze znakiem innych znaków w obrębie tej samej tablicy

znaków 4. Podpowiadanie powiązanych kontekstowo ze słowem (również zwrotem lub wyrażeniem) innych

słów (również zwrotów lub wyrażeń) w obrębie tej samej tablicy znaków 5. Język interfejsu: polski 6. Gotowe tablice komunikacyjne (w ramach projektu Wykonawca przygotuje zbiór demonstracyjny,

który zostanie wykorzystany w badaniach eye trackerem). 7. Możliwość dodawania własnych znaków do gotowych tablic 8. Wymiana znaków w gotowych tablicach 9. Tworzenie własnych tablic znaków 10. Dodawanie zdjęć 11. Tworzenie kart/tablic ze zdjęć 12. Obsługa symboli kolorowych 13. Obsługa symboli monochromatycznych 14. Synteza mowy – wymowa żeńska i męska, głos żeński i męski 15. Połączenie z Internetem celem aktualizacji treści (znaki, słowniki, tablice komunikacyjne) 16. Możliwość instalacji prostych elementów zwiększających atrakcyjność oprogramowania, tj. animacje,

piosenki, proste opowiadania, mini gry – jako forma nagrody za poprawne wykonanie określonej czynności

17. Narzędzie rysowania znaków 18. Możliwość geolokalizacji użytkownika (dla urządzeń mobilnych posiadających niezbędne czujniki) 19. Możliwość dostosowania graficznego interfejsu użytkownika do potrzeb użytkownika (w

szczególności wielkość przycisków, kolory, rozmieszczenie elementów), zapamiętywanie ustawień 20. Alerty – wołanie o pomoc (łatwo dostępny przycisk zawsze widoczny na ekranie) 21. Podział na panel administratora (opiekun) i użytkownika (podopieczny) 22. Dobór optymalnej konstrukcji urządzenia, przez konstrukcję rozumie się odpowiedni dobór

urządzenia i jego obudowy oraz dodatkowych (fizycznych) zabezpieczeń w zależności od grupy użytkowników. Niektóre grupy użytkowników końcowych mogą przejawiać zachowania mniej specyficzne dla swojej jednostki chorobowej (np. zachowania niepożądane dla osób autystycznych to destrukcja, agresja, autoagresja, nadaktywność) dlatego gotowe urządzenia muszą być wytrzymałe oraz spełniać wymogi bezpieczeństwa dla każdej z grup użytkowników docelowych.

W szczególności zamówienie obejmuje następujące elementy:

Etap I: Opracowanie architektury innowacyjnego urządzenia do komunikacji PECS z przygotowaniem charakterystyki komunikacji z osobami mającymi trudności w porozumiewaniu się

3

Rezultaty zadania będą odpowiadały fazie koncepcji, tj. zostaną przygotowane: 1. Opis podstawowych właściwości urządzenia do komunikacji PECS . 2. Analizy teoretyczne z wykorzystaniem modelowania i symulacji komputerowej dla poszczególnych

komponentów architektury – modułów systemu (serwer, komunikacja, urządzenie do komunikacji, aplikacja dla innowacyjnego urządzenia). 3. Interpretacje badań laboratoryjnych prowadzące do potwierdzenia teoretycznych modeli komunikacji za pomocą ikon i symboli. 4. Dokumentacja architektury rozwiązania.

Etap II: Projektowanie i implementacja rozwiązania, realizacja prototypu

Rezultaty zadania będą odpowiadały fazie prototypu, tj. zostaną przygotowane: 1. Określenie grup użytkowników końcowych i ich charakterystyka. Interfejsy oprogramowania, zostaną dobrane i zaprojektowane elementy sterujące oraz formy prezentacji i na tej podstawie zostaną przygotowane makiety interfejsów. 2. Prototypowa wersja aplikacji w pełnym zakresie funkcji dostępnych dla użytkowników i ich opiekunów (panel administracyjny). 3. Scenariusze testowe dla wszystkich komponentów oprogramowania oraz zostaną przeprowadzone testy prototypowego rozwiązania, w tym zostanie przeprowadzona weryfikacja oprogramowania z wykorzystaniem narzędzi Eye-Tracker dla symulowanych cech komunikacji człowiek – maszyna – człowiek. 4. Raport z testów zawierający wykaz niezbędnych modyfikacji i usprawnień systemu. 5. Definicja kryteriów doboru i zabezpieczenia urządzeń (rozwiązań sprzętowych) niezbędnych do działania oprogramowania i z możliwością bezpiecznego użytkowania przez grupy użytkowników końcowych.

Etap III: Włączenia końcowych użytkowników w proces tworzenia innowacyjnego urządzenia

Rezultaty zadania będą odpowiadały fazie weryfikacji, tj. zostaną zrealizowane: 1. Wykonanie finalnej wersji produktu na podstawie wyników testów i uruchomienie urządzenia. 2. Przeprowadzenie testów z reprezentantami grup użytkowników docelowych, zebranie uwag i komentarzy, opracowanie raportu z testów i propozycji modyfikacji zgłoszonych przez użytkowników końcowych.

Etap IV: Prace wdrożeniowe innowacyjnego urządzenia

Rezultaty zadania będą odpowiadały fazie transferu, tj. zostaną: 1. Przeprowadzone prace weryfikacji osiągnięcia poziomu operacyjnego i technicznego potwierdzające

gotowość do komercjalizacji innowacyjnego urządzenia do komunikacji PECS. 2. Przygotowane procedury monitorowania prawidłowości działania warstwy sprzętowej i programowej oraz procedury aktualizacji oprogramowania oraz serwisowania urządzenia.

Kod CPV: - 73000000-2 Usługi badawcze i eksperymentalno-rozwojowe oraz pokrewne usługi doradcze

- 73300000-5 Projekt i realizacja badań oraz rozwój - 73110000-6 Usługi badawcze

4

Zamówienie będzie realizowane w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój, Poddziałanie 2.3.2 Bony na innowacje dla MŚP.

Ważne: Opis przedmiotu zamówienia jest ograniczony, aby chronić tajemnicę przedsiębiorstwa. Uzyskanie dodatkowych informacji dotyczących przedmiotu zamówienia jest możliwe jedynie po zgłoszeniu takiej potrzeby Zamawiającemu drogą mailową, przy jednoczesnym zobowiązaniu się do zachowania poufności co do pozyskanych informacji.

Termin realizacji: Do 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. Oferty przewidujący dłuższy okres wykonania zamówienia będą odrzucane.

5

Warunki udziału (kryteria dostępu):

1. Wykonawcą przedmiotowej usługi (oferentem), mogą być jednostki naukowe w rozumieniu art. 2 pkt 9 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki:

1) podstawowe jednostki organizacyjne uczelni w rozumieniu statutów tych uczelni;

2) jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz.U. Nr 96, poz. 619, z późn zm.);

3) instytuty badawcze;

4) międzynarodowe instytuty naukowe utworzone na podstawie odrębnych przepisów, działające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

5) Polska Akademia Umiejętności;

6) inne jednostki organizacyjne niewymienione w pkt 1-5, będące organizacjami prowadzącymi badania i upowszechniającymi wiedzę w rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE nr 651/2014;

posiadające siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przyznaną kategorię naukową A+, A albo B, o której mowa w art. 42 ust. 3 ustawy o zasadach finansowania nauki.

Lista jednostek naukowych posiadających przyznaną kategorię naukową ogłaszana jest przez ministra właściwego do spraw nauki na podstawie art. 4b ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki w formie komunikatu o kategoriach przyznanych jednostkom naukowym.

2. Wykonawca przedmiotowej usługi (oferent) złożył ofertę przed upływem terminu składania ofert, w sposób podany w ogłoszeniu.

3. Wykonawca przedmiotowej usługi (oferent) dysponuje kadrą, której kwalifikacje umożliwiają rzetelne wykonanie prac objętych zapytaniem

4. Wykonawca nie jest podmiotem powiązanym z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji,

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

5. Wykonawca przedmiotowej usługi (oferent) przedstawi szczegółową koncepcję realizacji zamówienia, wraz z uzasadnieniem kosztów oraz uwzględni w prezentowanej ofercie testowanie opracowywanego rozwiązania z zaangażowaniem użytkowników końcowych, a także zadeklaruje udzielenie co najmniej 12-

6

miesięcznej gwarancji na poprawne działanie rozwiązania.

Data i miejsce opublikowania zapytania ofertowego: 1. 18 stycznia 2017r. siedziba DKK Łukasz Działo, 39-300 Mielec, ul. Wiejska 55 2. Strona www.dkk-development.com 3. Strona https://www.parp.gov.pl/zamowienia-1420 4. Bezpośrednie zapytania ofertowe kierowane do jednostek naukowych

Termin składania ofert: 27.01.2017 godz. 16.00

Kryteria wyboru najkorzystniejszej oferty:

Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował jedynym kryterium – ceny ofertowej (przy jej wadze 100%). Ocena dokonywana będzie przez Zamawiającego przy założeniu, że oferta nieodrzucona, zawierająca najniższą cenę jest ofertą najkorzystniejszą.

Porównanie cen ofertowych złożonych ofert będzie dokonana wg poniższego wzoru:

P – łączna ocena oferty

najniższa oferowana cena

P = ________________________ x 100%

cena badanej oferty

W sytuacji, gdy Zamawiający nie będzie mógł dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie, wezwie on wykonawców, którzy złożyli oferty, do złożenia w określonym przez niego terminie ofert dodatkowych.

Uwaga: Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania bez podawania przyczyn.

Składanie ofert:

Oferty należy składać osobiście lub listownie na adres: DKK Łukasz Działo, 39-300 Mielec, ul. Wiejska 55 (o terminie złożenia decyduje data wpłynięcia oferty do siedziby Zamawiającego) do dnia 27.01.2017 godz. 16.00.

Ofertę należy złożyć w zamkniętej nieprzezroczystej kopercie zapewniającej nienaruszalność i utajnienie zawartości oraz opisać:

Oferta –Zapytanie ofertowe nr: 1/01/2017

7

dot. wykonania usługi polegającej na opracowaniu i wykonaniu innowacyjnego urządzenia do komunikacji PECS gotowego do wdrożenia na rynku

Nie otwierać przed terminem 27.01.2017, godz. 16.00

Koperta oferty powinna być opatrzona pełną nazwą Wykonawcy wraz z dokładnym adresem, aby można było odesłać ofertę, która wpłynie po terminie składania ofert

Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane.

Wykonawca może wycofać lub zmienić ofertę przed upływem terminu składania ofert.

Ofertę należy przygotować zgodnie z treścią formularza Nr 1 załączonego do zapytania ofertowego.

Dodatkowe postanowienia 1. Zamawiający wykluczy wykonawcę, który nie spełnia Warunków udziału w postępowaniu

(kryteria dostępu). 2. Zamawiający wezwie wykonawcę do uzupełnienia dokumentów wskazanych w Warunkach

udziału w postępowaniu (kryteria dostępu) zapytania w sytuacji ich niezłożenia wraz z ofertą w wyznaczonym terminie. Dokumenty uzupełnione powinny potwierdzać spełnianie warunków udziału w postępowaniu nie później niż na dzień, w którym upływał termin składania ofert.

3. Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli: a. będzie złożona w niewłaściwej formie, b. jej treść nie będzie odpowiadała treści zapytania ofertowego lub nie będzie spełniania

wymogów umożliwiających dofinansowanie realizacji projektu określonych w dokumentach programowych dla działania 2.3.2 „Bony na innowacje dla MŚP”,

c. jej złożenie będzie czynem nieuczciwej konkurencji, d. cena najkorzystniejszej oferty będzie przewyższała kwotę, którą zamawiający ma zamiar

przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia – przy czym zamawiający może zwiększyć kwotę którą zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia do ceny najkorzystniejszej oferty;

e. oferta zawiera błędy w obliczeniu ceny, f. jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów.

4. Zamawiający może wezwać wykonawcę do wyjaśnienia treści złożonej oferty, jednak wyjaśnienia nie mogą prowadzić do negocjacji lub zmiany treści oferty.

5. W ramach zamówienia nie ma możliwości składania ofert wariantowych oraz ofert częściowych. 6. Zamawiający po dokonaniu oceny nadesłanych ofert dokona oceny najkorzystniejszej oferty co

zostanie udokumentowane protokołem postępowania o udzielenie zamówienia. 7. Informacja o wyniku postępowania zostanie wysłana do każdego oferenta, który złożył ofertę

oraz umieszczone na stronie internetowej Zamawiającego. 8. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania na każdym etapie bez

podania przyczyny. 9. W ramach składania wniosku o dofinansowanie oferty mogą zostać przekazane w celu weryfikacji

do właściwej instytucji publicznej. 10. Zamawiający zastrzega, że złożenie oferty przez jednostkę naukową nie stanowi zawarcia umowy.

8

Załączniki: Wzór oferty

9

1.

Załącznik nr 1 - wzór oferty

........................................................... miejscowość, data

........................................................... pieczęć oferenta

OFERTA

dotycząca zapytania ofertowego z dnia 18.01.2017.

Przedmiot oferty: opracowanie i wykonanie innowacyjnego urządzenia, tj. sprzętu i oprogramowania, wspierającego zindywidualizowaną komunikację alternatywną PECS wraz z przekazaniem dokumentacji technicznej i kodów źródłowych oprogramowania oraz przeniesieniem autorskich praw majątkowych do produktu

Oferent:

Nazwa i adres:

NIP: REGON:

Kategoria naukowa, aktualna na dzień złożenia oferty:

Dane kontaktowe (imię i nazwisko, telefon, e-mail):

Proponowana cena za całość zamówienia:

Netto: ………………………………………… (słownie netto: …………………………………………) Brutto: ………………………………………… (słownie brutto: …………………………………………)

Koszt I etapu

Netto: ………………………………………… (słownie netto: …………………………………………)

10

Brutto: ………………………………………… (słownie brutto: …………………………………………) Proponowany czas realizacji I etapu (w miesiącach): …………………………………………

Koszt II etapu

Netto: ………………………………………… (słownie netto: …………………………………………) Brutto: ………………………………………… (słownie brutto: …………………………………………)

Proponowany czas realizacji II etapu (w miesiącach): …………………………………………

Koszt III etapu

Netto: ………………………………………… (słownie netto: …………………………………………) Brutto: ………………………………………… (słownie brutto: …………………………………………)

Proponowany czas realizacji III etapu (w miesiącach): …………………………………………

Koszt IV etapu

Netto: ………………………………………… (słownie netto: …………………………………………) Brutto: ………………………………………… (słownie brutto: …………………………………………)

Proponowany czas realizacji IV etapu (w miesiącach): …………………………………………

Proponowany czas realizacji całego zamówienia (w miesiącach):

…………………………………………

11

Szczegółowa koncepcja wykonania zamówienia

12

13

Opis zasobów i potencjału kadrowego Wykonawcy, które będą wykorzystane do realizacji zamówienia

14

15

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ

W imieniu wykonawcy …………………………………………………………. oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i kapitałowo z zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w mieniu zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na:

a. uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b. posiadaniu co najmniej 5 % udziałów lub akcji, c. pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d. pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

Oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji.

Oferta jest ważna do dnia: ……………………………………………..

Pieczęć i podpis

osoby upoważnionej do reprezentowania Oferenta