CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.Penurunan curah jantung b.d

perubahan kontraktilitas miokard perubahan inotropik.

perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik.

perubahan structural (mis. Kelainan katub, aneurisme ventricular).

Data-data :

peningkatan frekuensi jantung (tachycardia); disritmia; perubahan gambaran pola EKG.

perubahan tekanan darah (TD) (hipotensi/hipertensi).

bunyi jantung ekstra (S3, S4)

penurunan haluaran urine.

nadi perifer tidak teraba.

kulit dingin kusam; diaforesis.

ortopnea, krakles, VD,perbesaran hepar, edema.

nyeri dada.Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat:

Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis., parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat)

Melaporkan penurunan episode dispnea, angina

Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantungMANDIRI:

Auskultasi nadi apical; kaji frekuensi, irama jantung; (dokumentasikan disritmia bila tersedia telemetri)

Catat bunyi jantung

Palpasi nadi perifer

Pantau TD

Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

Pantau haluaran urin, catat penurunan haluaran dan kepekatan/ konsentrasi urin

Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi.

Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi Berikan lingkungan tenang, jelaskan manajemen medik/ keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespon terhadap ekspresi perasaan takut

Berikan pispot disamping tempat tidur. Hindari aktivitas respon valsava, contoh mengejan selama defekasi, menahan napas selama perubahan posisi

Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/ aktivitas sesuai toleransi

Periksa nyeri tekan betis, menurunnya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan local atau pucat pada ekstrimitas

Jangan beri preparat digitalis, laporkan bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda toksisitas digitalis

KOLABORASI :

Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai indikasi

Berikan obat sesuai indikasi:

diuretik

vasodilatasi, prazosin

digoksin, lanoksin

captopril

morfin sulfat

tranquilizer

antikoagulan

Pemberian cairan IV , pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam Pantau / ganti elektrolit

Pantau seri EKG dan perubahan foto dada

Pantau pemeriksaan lab:

pemeriksaan fungsi hati

PT/ APTT/ pemeriksaan koagulasi

Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler. KAP, PAT, MAT, PVC dan AF disritmia umum berkenaan dengan GJK meskipun lainnya juga terjadi. Catatan: disritmia ventrikuler yang tidak responsive terhadap obat diduga aneurisma ventrikuler

S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis katup

Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alterans (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.

Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehungan dengan SVR. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.

Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder tterhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokonstriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.

Ginjal berespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Haluaran urin biasanya menurun selama sehari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur.

Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah jantung.

Istirahat fisik harus dipertahankan selama GJK akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan.

Stress emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung.

Pispot digunakan untuk menurunkan kerja ke kamar mandi atau kerja keras menggunakan bedpan. Valsava manuver menyebabkan rangsangan vagal diikuti dengan takikardi yang selanjutnya berpengaruh terhadap fungsi/ curah jantung.

Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden thrombus/ pembentukan embolus.

Menurunnya curah jantung, bendungan/ stasis vena dan tirah baring lama meningkatkan resiko tromboplebitis.

Insiden toksisitas tinggi (20%) karena sempitnya batas antara rentang terapetik dan toksik. Digoksin harus dihentikan pada adanya kadar toksik, frekuensi jantung lambat atau kadar kalium rendah.

Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/ iskemia.

Banyaknya obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti

- tipe dan dosis diuretk tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan preload banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relatif normal ditambah dengan gejala kongesti. Diuretic blok reabsorpsi diuretic, sehingga mempengaruhi reabsorpsi natrium dan air

- vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi (vasodilator) dan tahanan vaskuler sistemik (arteriodilator), juga kerja ventrikel

- meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori pada hubungan AV untuk meningkatkan efisiensi/ curah jantung

- inhibitor ACE digunakan untuk mengontrol gagal jantung dengan menghambat konversi angiotensin dalam paru dan menurunkan vasokonstriksi, SVR dan TD

- penurunan tahanan vaskuler dan aliran balik vena menurunkan kerja miokard. Menghilangkan cemas dan mengistirahatkan siklus umpan balik cemas/ pengeluaran katekolamin/ camas

- meningkatkan istirahat/ relaksasi dan menurunkan kebutuhan oksigen dan kerja miokard

- dapat digunakan secara profilaksis mencegah pembentukan thrombus/ emboli pada adanya faktor resiko seperti stasis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan episode trombolik sebelumnya.

Karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan volume cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikir natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.

Perpindahan cairan dan penggunaan diuretic dapat mempengaruhi elektrolit (khususnya kalium dan klorida) yang mempengaruhi irama jantung dan kontraktilitas.

Depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebuthan oksigen miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti pulmonal .

Peningkatan BUN / kreatinin menunjukkan hipoperfusi/ gagal ginjal

- AST / LDH dapat meningkat sehubungan dengan kongesti hati dan menunjukkan kebutuhan untuk obat dengan dosis lebih kecil yang didetoksikasi oleh hati

- mengukur perubahan pada proses koagulasi atau keefektifan terapi antikoagulan.

2.Intoleransi aktivitas b.d

kelemahan umum

tirah baring lama/ imobilisasi

ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan.

Data-data :

kelemahan, kelelahan.

perubahan tanda vital, disritmia.

dispnea.

pucat.

bekeringat.Setelah diberikan tindakan keperawatan, pasien akan:

Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan sendiri

Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan dengan menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dbn selama aktivitasMANDIRI :

Periksa tanda vital sebelum dan setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diuretic, penyekat beta. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat.

Kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.

Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi, selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.

KOLABORASI :

Implementasikan program rehabilitasi jantung/ aktivitas.

Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.

Penurunan / ketidakmampuan miokard untuk meningkatnkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.

Kelemahan adalah efek samping beberpa obat (beta bloker, tranquilizer, dan sedatif). Nyeri dan program penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.

Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.

Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/ kebutuhan oksigen berlebihan.

Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/ konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah strea, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

NODIAGNOSA KEPERAWATANPERENCANAAN

TUJUANINTERVENSIRASIONAL

3.Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas b.d

perubahan membran kapiler-alveolus contoh pengumpulan/ perpindahan cairan kedalam area interstisial/ alveoliSetelah diberikan tindakan keperawatan , diharapkan klien mampu:

Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukan oleh AGD / oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan

Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/ situasiMANDIRI :

Auskultasi bunyi napas, catat krekels atau mengi.

Anjurkan pasien untuk batuk efektif, napas dalam.

Dorong perubahan posisi sering.

Pertahankan duduk dikursi/ tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat, posisi semi fowler. Sokong tangan dengan bantal.

KOLABORASI :

Pantau/ gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi:

diuretik

bronkodilator, co. aminofilinMenyatakan adanya kongesti paru/ pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lebih lanjut.

Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen.

Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.

Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal.

Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. Perubahan kompensasi biasanya ada pada GJK kronis

Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/ menurunkan hipoksemia jaringan

- menurunkan kongesti alveolar; meningkatkan pertukaran gas

- meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan kongesti paru