Necrosis avascular postraumática

Definición

La necrosis avascular es una enfermedad debida a la pérdida temporal o permanente del flujo de sangre a los huesos. Esta falta de flujo sanguíneo, en el caso de la cabeza femoral puede ser extraósea cefálica (arterias retinaculares) en la necrosis postraumática, o por procesos vasculares intracefálicos en las necrosis idiopáticas. Sea por una causa u otra, el hueso trabecular se necrosa, conduciendo, a menudo al colapso de la articulación. La necrosis avascular también se conoce como osteonecrosis, necrosis isquémica, y necrosis aséptica, y afecta a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es más común entre los 30 y 40 años.

El desarrollo de la osteonecrosis puede tener una repercusión importante sobre el estilo de vida del individuo. Puesto que muchos de estos pacientes son jóvenes en el momento del diagnóstico, a menudo deben introducir modificaciones en su trabajo y en sus actividades de ocio. El objetivo final en el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera es la conservación de la cabeza femoral. Sin embargo, este objetivo resulta difícil de lograr dado que la condición se asocia a diversas enfermedades y a que ni la etiología ni la historia natural se han determinado de forma concluyente. El diagnóstico de osteonecrosis supone de un 5 a un 12% de todas las artroplastias de cadera.

Etiopatogenia

La supresión de la vascularización de un segmento óseo, debido a que el trazo de fractura interrumpe la vía de vascularización, supone la necrosis de ese segmento si no hay colaterales suficientes. Es importante tener en cuenta que al mismo tiempo se necrosa el cartílago articular del segmento aislado. Como la zona ósea vecina sufre un proceso de descalcificaciónoriginado por la hiperemia reactiva, esa zona contrasta notablemente con la necrótica, que no puede descalcificarse por falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta asíuna mayor densidad aparente del fragmento necrótico respecto al sano vecino; esa imagen no se pone en evidencia en el primer momento, ya que hay que esperar la descalcificación.

La zona necrótica es invadida gradualmente por el tejido conjuntivo (B) de las zonas vecinas, cuyos vasos penetran en los escombros y los van retirando por reabsorción. Esas zonas parecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es el del "hueso atigrado" clásico (C). Cuando el proceso de reabsorción y reconstitución está avanzado, todo el fragmento está descalcificado (D).

En la última década los progresos científicos han hecho que la centellografía permita hacer el diagnóstico precoz de esta complicación mucho antes que la Rx. Por lo tanto, en las cinco lesiones traumáticas a continuación, puede plantearse el considerar las centellografías seriadas buscando anticipar la presencia de la necrosis.

Como tratamiento se inmovilizará para que no se pertube la tarea de rehabilitación de la necrosis avasular; y que no sobrevenga una compresión sobre el frágil fragmento avascular, lo que daría lugar a su aplastamiento y a que se convirtiera en un molde deformado para la reconstitución. Son necesarias, por lo tanto, la inmovilización y la descarga.

Lo que no se puede evitar es que la sustitución del cartílago se haga en base a tejido fibroso de calidad inferior, ya que el cartílago no se regenera; ello supone con el tiempo la instalación de una artrosis secundaria.

Desde el punto de vista práctico, se presenta principalmente esta necrosis en tres regiones (cadera, muñeca y tobillo) a raíz de cinco procesos:

1. Fracturas mediales de cuello de fémur.2. En luxaciones o fracturas-luxaciones de cadera.3. En fractura de escafoides carpiano ( en los anatómicamente predispuestos)4. En luxaciones de semilunar muy desplazadas5. En fracturas de cuello de astrágalo y luxaciones del mismo hueso.

Necrosis postraumática

El trauma es la causa más común de necrosis avascular. Las necrosis avascular pueden ocurrir en el plazo de 8 horas después de la interrupción traumática del flujo sanguíneo.

1. Necrosis avascular post-fracturas mediales de cuello de fémur.

La cabeza femoral tiene dos fuentes de vascularización : la distal que se efectúa por los vasos capsulares que le llegan a través de los repliegues sinoviales; y la proximal, por la arteria del ligamento redondo, inconstante.

Si el traumatismo inicial suprimió la vascularización distal no puede preverse que no aparezca en un tiempo variable, a veces bastante prolongado ( 2 años o más). Su presencia anula el éxito de muchas operaciones bien realizadas y obliga a veces a recurrir a técnicas operatorias especiales, más habitualmente la artroplastia.

Las fracturas desplazadas del cuello femoral se han asociado a una prevalencia de osteonecrosis del 15 al 50%, dependiendo del tipo de fractura, tiempo transcurrido hasta su reducción y la exactitud de ésta.

2. Necrosis avascular post luxaciones o fracturas-luxaciones de cadera.

Aquí se produce por desgarro del ligamento redondo y de la cápsula. No es raro que un número importante de casos (un tercio, dice Watson Jones) sobrevenga una necrosis avascular, que ensombrece el pronóstico funcional del tratamiento de reducción incruenta.

Se ha publicado en distintas series que la prevalencia de osteonecrosis tras una luxación de cadera es de un 10 a un 25%.La duración de la luxación puede que esté relacionada con el desarrollo final de una osteonecrosis, siendo la prevalencia de osteonecrosis en luxaciones de más de doce horas el doble que en luxaciones que se redujeron de urgencia.

Parece ser que la luxación posterior es la más isquemizante, y que las luxaciones asociadas a fracturas incrementan la probabilidad de necrosis isquémica.

3. Necrosis avascular post- fractura de escafoides carpiano ( en los anatómicamente predispuestos), por una fractura en el sector proximal.

El examen de gran número de escafoides ha demostrado que un tercio de los casos la mitad proximal del hueso recibe sus vasos a través de la esponjosa desde la mitad distal. Se comprende como una fractura transversal suprime toda la vascularización en ese tipo de escafoides.

4. Necrosis avascular post- luxaciones de semilunar muy desplazadas

El semilunar recibe vasos por sus dos bordes. Mientras subsista la vascularización por el borde anterior no habrá necrosis. Pero si el desplazamiento ha sido pronunciado por la gran violencia traumática, lo que se manifiesta por posición bien alta en la Rx, se produce necrosis avascular. Lo mismo ocurre si se intenta la reducción quirúrgica de sus luxaciones, al agredir los vasos del polo anterior; por eso de operar, hay que extirparlo.

5. Necrosis avascular post- fracturas de cuello de astrágalo y luxaciones del mismo hueso

La fuente principal de vascularización del astrágalo entra en el cuello por arriba. Es fácil comprender como se produce la necrosis avascular en las fracturas del cuello que asientan algo mas posteriormente de lo común, o en enucleaciones francas del cuerpo o de todo el hueso.

Tratamiento

El tratamiento específico de cada caso debe estar en función del momento evolutivo del proceso, extensión de la isquemia o sea, edad del enfermo y conocimiento previo del patobiología referida a la función de la cabeza femoral. Además de estos factores de orden local cabe destacar que la elección del tratamiento de cada paciente dependerá también del nivel de actividad habitual, sintomatología y limitaciones funcionales, colaboración ante el tratamiento, aceptación bilateral.

Por otra parte, la elección terapéutica deberá hacerse en virtud del estadio radiológico, aunque no es infrecuente encontrar caderas que presentan una destrucción radiológica prácticamente total, pero que, sin embargo, son bien tolerada funcionalmente.

La tendencia actual en el tratamiento de la necrosis isquémica de la cabeza femoral es la conservación de la cabeza femoral en aquellos casos en que las lesiones no sean muy evolutivas (estadios iniciales). Esta idea se debe fundamentalmente al hecho de que los enfermos afectos de necrosis isquémica de la cabeza femoral tienen una edad considerada como de "preremplazamiento articular" por ello no parece lógica la sustitución parcial o total de la cadera por prótesis artificiales, excepto en aquellos casos evolucionados o invalidantes.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico generalmente tiene un pronóstico pobre. La marcha en descarga se asocia a un índice mayor del 85% de colapso de la cabeza femoral. Según Mont y Hungerford solo se salvaron el 35% de las cabezas femorales en estadío I, el 31% en estadío II y solo el 13% en estadio III. Sin embargo la descarga puede ser eficaz en lesiones localizadas en la porción intermedia de la cabeza femoral.

Tratamiento Quirúrgico

Descompresión del núcleo

La descompresión de la cabeza es el procedimiento utilizado con más frecuencia en el tratamiento de los estadíos precoces de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, aunque este procedimiento se ha empleado durante aproximadamente tres décadas y existen numerosos trabajos que analizan su eficacia, no hay un consenso general en cuanto a las indicaciones de este procedimiento o las técnicas que optimizan sus resultados. Mont y Hungerford divulgaron un índice de éxitos de el 84% y el 65% para la enfermedad en el estadío I y en estadío II, respectivamente. La descompresión de la médula es más eficaz cuando menos el de 30% de la cabeza femoral está afectada. No obstante, a pesar de los numerosos estudios, la verdadera tasa de éxitos de la descompresión del núcleo es difícil de determinar por las diferencias entre los diversos estudios en cuanto a selección de pacientes (ej. diferencias en los diagnósticos), sistemas de clasificación, procedimientos quirúrgicos, tratamiento postoperatorio y valoración del resultado clínico.

Steinverg evaluó retrospectivamente 297 caderas en 205 pacientes sometidos a descompresión del núcleo combinada con la colocación de injerto esponjoso en el trayecto de la descompresión y que habían sido seguidos durante un mínimo de dos años. Este autor

concluyó que el estadío y localización de la lesión influyen claramente sobre los resultados de la técnica. Se precisó artroplastia total de cadera en un 22% de las caderas en estadíos I y II con un área afectada pequeña (estadíos IA y IIA). En comparación, 39% de las caderas en estadío I y el 40% de las caderas en estadío II con afectación del 15% de la cabeza (estadíos IB, IIB y IIC) requirieron finalmente una artroplastia total.

Injertos libres vascularizados de peroné

La utilización de injertos óseos vascularizados para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral se inició para prevenir el colapso de la cabeza y para estimular la vascularización del hueso en esta región.

El principio de estas intervenciones es la eliminación de la totalidad de hueso necrótico y su emplazamiento por un injerto, córtico-esponjoso vascularizados al cual se asociarían chips de esponjosa. Con este procedimiento cabe esperar una revascularización completa del foco necrótico a partir del injerto y sus vasos, que, además, aportan, células osteoprogenitoras.

La transferencia de un injerto óseo vascularizados permite la conservación de su patrón vascular intrínseco la conservación de la circulación periostal y medular del incierto permite asegurar mantenimiento y viabilidad del área perivascular y perisinusoidal. En estas circunstancias, la BMP de la cortical y medular del injerto libre vascularizado pueden actuar sobre una amplia población de "células diana", las cuales, bajo su influencia, se transformarán en células productoras de nuevo hueso.

También cabe indicar que la capacidad de expansión neovascular de los injertos libres vascularizados que permitirá la aparición de nuevas generaciones de células pluripotenciales capaces de ser moduladas por la BMP.

Basados en este razonamiento, los injertos libres vascularizados tienen todos los condicionamientos necesarios para inducir la osteogénesis y la reparación de un hueso y isquémico: 1) estructuras vasculares y perivasculares, con el consiguiente aporte de células osteogénicas y precursoras (pericitos, células mesenquimales, endoteliales, retículo-monocitoides...), y 2) estructuras óseas, cortical y medular en donde se encuentran concentraciones elevadas de proteínas morfogenética ósea capaz de actuar sobre las células precursoras y derivarlas en osteoblastos, que serán, en definitiva, las células que reparen el hueso necrótico.

Aunque los injertos de peroné vascularizados han demostrado su éxito, existen algunas desventajas potenciales de esta compleja técnica quirúrgica. En primer lugar, las complicaciones asociadas con la obtención del peroné. En una revisión de 198 pacientes (247 injertos de peroné libre vascularizado), Vail y Urbaniak publicaron una tasa de complicaciones del 19%, incluyendo debilidad motora, molestias subjetivas en el tobillo y otros lugares de la extremidad y anomalías sensitivas en el miembro inferior. La prevalencia de dolor en el tobillo y en la extremidad se incrementó con el tiempo y era de un 11.5% a los cinco años de la intervención. Además, la tasa de fracturas del fémur proximal después de utilizar un injerto de peroné fue de un 2.5% (dieciocho de 707) en una gran serie.

Las indicaciones relativas de la técnica en pacientes con osteonecrosis continúan evolucionando. En este momento, generalmente se reserva a los pacientes sintomáticos. Es una opción razonable en pacientes menores de cincuenta años sin colapso de la cabeza femoral. La técnica es más controvertida en pacientes con colapso de la cabeza femoral y su utilización debe decidirse en base al diagnóstico, la edad del paciente y la progresión de la enfermedad. Deben considerarse otras opciones de tratamiento en pacientes mayores de cuarenta años con una afectación extensa de la cabeza femoral y evidencia de colapso.

Artroplastia femoral de revestimiento limitada (de resuperficialización)

La artroplastia o hemiartroplastia femoral de revestimiento limitada es una opción viable en pacientes jóvenes que tienen una lesión extensa precolapso o una lesión postcolapso sin afectación acetabular. Esta artroplastia se basa en la idea del reparto de presiones sobre la cabeza femoral, favoreciendo secundariamente la rehabilitación del secuestro y la colocación de una superficie de carga homogénea que no deteriore el cotilo sano. Igualmente, el mantenimiento del muñón femoral diferirá la artroplastia total de la cadera y la facilitara en el caso de necesitarse. Este procedimiento cuenta con algunas ventajas: (1) se extirpa el cartílago dañado de la cabeza femoral, (2) preserva la reserva ósea de la cabeza y cuello femorales y (3) la revisión a una artroplastia total subsiguiente no se complica. Cuando hay una afectación de la cabeza femoral de moderada a severa, una artroplastia total de cadera puede ser la única alternativa. Puesto que la osteonecrosis es una enfermedad que frecuentemente afecta a pacientes en la tercera, cuarta o quinta décadas de la vida (media de edad de treinta y seis años), si el revestimiento de la cabeza femoral puede retrasar la necesidad de una artroplastia total de forma predecible, se convierte en una opción viable. Se requieren más estudios para determinar las indicaciones específicas del revestimiento de la cabeza femoral. Existe un acuerdo general en que va mejor si se realiza antes de que se haya producido una degeneración sustancial del cartílago acetabular. Los candidatos potenciales para un revestimiento limitado de la cabeza femoral son (1) pacientes jóvenes con degeneración mínima o ausente del cartílago acetabular que se presentan con un signo de la media luna o con colapso de la cabeza femoral y (2) pacientes jóvenes sin colapso de la cabeza pero con afectación osteonecrótica extensa de la misma (un ángulo de necrosis combinado mayor de 200º o una afectación de la cabeza superior al 50%). Sin embargo, el paciente debe ser advertido de que el grado de alivio del dolor que sigue a un procedimiento de recubrimiento de la cabeza no es tan consistente como el que se logra con una artroplastia total y los pacientes de cincuenta años de edad o mayores pueden tener mejor resultado con una artroplastia total de cadera.

Prótesis totalese

Los avances conseguidos en los últimos años en el conocimiento de la bioincorporación de los materiales al organismo ha hecho posible la mejora de los diseños v de los resultados de las artroplastias totales de cadera. De las múltiples intervenciones disponibles para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral, la artroplastia total es el tratamiento con mayor probabilidad de conseguir un alivio precoz y excelente del dolor y un buen resultado funcional. Estas ventajas de la artroplastia total deben sopesarse frente al hecho de que sacrifica más

hueso y limita futuras opciones de tratamiento más que otros procedimientos. Las principales indicaciones de la artroplastia total son (1) osteonecrosis de la cabeza femoral con cambios degenerativos secundarios avanzados con lesión severa del cartílago articular de la cabeza y pérdida del cartílago acetabular y (2) un paciente mayor o con bajas demandas funcionales con afectación extensa o colapso de la cabeza femoral que tiene síntomas suficientes para justificar una artroplastia total de cadera. En estos dos grupos de pacientes, la artroplastia total es el método más fiable para aliviar el dolor y recuperar la función precozmente con una sola intervención. Los grupos principales en que está contraindicada la artroplastia total son (1) pacientes jóvenes con una osteonecrosis de la cabeza femoral en estadío precoz en que son viables otras opciones de tratamiento que conservan la cabeza y (2) pacientes con un riesgo excesivo de complicaciones con una artroplastia total (por ejemplo, aquellos con un hábito alcohólico grave y permanente que tendrían un riesgo excesivo de luxación de una prótesis total). Un número relativamente alto de pacientes, especialmente aquellos de edad media con un grado variable de afectación de la cabeza y colapso, caen dentro de una zona gris en la cual la artroplastia total es una entre varias opciones de tratamiento, incluyendo la hemiartroplastia de revestimiento. La artroplastia total de cadera ha producido de manera predecible un alivio excelente del dolor y una mejora funcional en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral.

BIBLIOGRAFIA

- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_ii/compli_fractura.htm

- Ramos Vértiz, A.J; Traumatologia y ortopedia; pp270-305,editorial Atlante, 2008 Argentina

- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_ii/compli_fractura.htm