Nefrologia Nuclear

NEFROLOGIA NUCLEAR

ANDRES FELIPE RAMOS ANDRADEUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA MEDICINA

IX SEMESTRE2011

11 DE MAYO DE 2011

INTRODUCCION

• Las enfermedades nefrourológicas pueden permanecer asintomáticas hasta que el daño renal es importante e irreversible. Además, el hecho de que el riñón sea un órgano doble hace que la enfermedad unilateral pase muchas veces desapercibida

Radiotracer and Nephrology Nuclear method;V Lloréns, T Rodríguez, I Tobalina, L Lloréns*, J Genollà, G Ríos, J C Fombellida;Baracaldo. Vizcaya.;2009

historia

• La nefrología fue uno de los primeros campos desarrollados en Medicina Nuclear.

• Taplin en 1956 ideó el primer renograma isotópico valiéndose de sondas de captación.


ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA RENAL

• Los riñones son órganos retroperitoneales situados entre D-11 y L-3.

• Su longitud media es de 12 cm siendo el izquierdo algo mayor que el derecho.

• El riñón derecho se encuentra algo más bajo que el izquierdo.

• Los riñones cumplen funciones excretoras, reguladoras y endocrinológicas.


• La unidad excretora renal es la nefrona conformada por: glomérulo, túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal, túbulo colector y conducto de Bellini.

• PROCESO DE FORMACION DE ORINA: Ultrafiltración; Reabsorción tubular activa y pasiva; Secreción tubular, tanto activa como pasiva; Transporte por túbulo colector y conductos de Bellini hasta pelvis renal, uréter y vejiga.


RADIOTRAZADORES EN NEFROLOGÍA

1. Radiofármacos tubulares2. Radiofármacos para determinación del filtrado glomerular.3. Radiofármacos para imagen de parénquima renal.4. MAG-3.


Radiofármacos tubulares: PAH e hippuran

• Son compuestos con alta tasa de extracción ya que además de que pueden ser filtrados por glomérulo, sufren excreción tubular.


CARACTERISTICAS DE LOS RADIOFARMACOS TUBULARES

1. Deberá ser eliminado totalmente de la sangre durante el primer paso por el riñón.

2. Su volumen de distribución será plasmático, quedando reducidos otros compartimentos al mínimo indispensable.

3. Su unión a proteínas no condicionará la fracción de extracción renal.

4. No deben de ser metabolizables por riñón ni ejercer acción farmacológica.


para-amino-hippuran (PAH)

• Agente que mejor cumple las condiciones anteriores.

• No existe ninguna sustancia cuya extracción renal sea el 100%

• PAH es extraído en un 90% 4 debido al flujo plasmático renal efectivo: porción del flujo plasmático que es sometido a la función excretora renal.



orto-yodo-hippuran (OIH)

• Compuesto muy parecido, al PAH y al probenecid, por lo que se puede observar inhibición competitiva entre ellos.

• Se filtra en el glomérulo en un 10-15%, siendo su eliminación esencialmente tubular.

Inconvenientes

• Se marca con yodo, tanto con I131 e I123 como con I125. El I131 tiene unas características muy deficientes para la imagen en gammacámara, y el I123 es difícil de obtener.

• Sus contaminantes radioquímicos: el I131 libre, el ácido I131 ortobenzoico. Ambas impurezas proporciona datos falsamente bajos del flujo plasmático renal efectivo (ERPF).


Radiofármacos para determinación del filtrado glomerular

CARACTERISTICAS DE LOS RADIOFARMACOS UTILIZADOS PARA LA CUANTIFICACION DEL

FILTRADO GLOMERULAR

1. Ser completamente filtradas por el glomérulo renal, no sufrir secreción y reabsorción tubular.

2. No unirse a proteínas para que su extracción renal sea alta.3. Ser eliminados únicamente por riñón.

4. Ser fisiológicamente inertes.


Radiofármacos para determinación del filtrado glomerular

• Cr51 EDTA (etileno diamino tetracetato).• I125 o I131 thalamato. • Tc99m DTPA (ácido dietiltriamino

pentacético).


I125-Yodotalamato

• Fue popular durante unos años• Abandonado por su pobre unión a proteínas

no es aceptable


Tc99m DTPA (ácido dietiltriamino pentacético).

• Se utiliza para estudios de imagen con gammacámara.

• Su administración intravenosa es eliminado totalmente por filtrado glomerular, sin que se produzca secreción ni reabsorción tubular

• A diferencia del OIH, la captación de DTPA no se modifica por la administración de probenecid.


RADIOFÁRMACOS PARA IMAGEN DE PARÉNQUIMA RENAL

• Los primeros radiotrazadores empleados para obtener imágenes renales corticales fueron los mercuriales, marcados con Hg197.

• La vida media 65 horas, condicionando una importante exposición radiactiva. Por este motivo fue rápidamente sustituido por el Tc99m-DMSA.


DMSA Tc99m (ácido dimercapto succínico)

• Agente quelante que ha sido empleado para el tratamiento del envenenamiento por metales.

• El DMSA no es filtrado casi por el glomérulo debido a que su unión a proteínas es del 90%.

• El mecanismo de captación: filtrado glomerular (que puede que sea nulo), captación peritubular y secreción tubular.


Correlación entre cintigrama renal DMSA (CR) planar y tomográfico en 180° y 360°; Donoso, Gilda; Lobo, Gabriel; Coll, Claudia; Arteaga, Paz; Pérez, Andrés; Jiménez, César; Bascuñan, Rodrigo; Pardo, Rodrigo;Servicio de Medicina Nuclear;Hospital San Juan de Dios ; Departamento de Medicina Ocidente,;Universidad de Chile.; alasbimnjournal 2007

• Se concentra en células del túbulo contorneado proximal.

• Captación es sobre todo cortical (índice córtex/médula = 22:1).

• Extracción renal 50% a la hora de su inyección • Eliminación en orina del 30% a las 14 horas.• Captación de DMSA disminuye en las

siguientes condiciones:DHT, diuresis por manitol, cambios en el pH urinario y administración de mercuriales, pero no por la de probenecid


El Tc99m GHA (glucoheptonato)

• Se excreta por filtrado glomerular, extracción tubular,

• Permanece en un 10% unido a los túbulos renales.

• La mitad de su actividad plasmática se encuentra unida a proteínas


• Debido a que la mayor parte de la dosis se elimina por orina es posible obtener un estudio dinámico y estático con la misma inyección, aunque no refleja filtrado glomerular ni el flujo plasmático renal efectivo

• La calidad de la imagen no es tan buena como la del DMSA

• Ventaja es que su captación no se encuentra influenciada por alteraciones en el balance ácido-básico, aunque sí es inhibida por probenecid y PAH.


MAG-3 (mercapto-acetil glicina glicina glicina)

• Se introdujo en 1986 para reemplazar el OIH• características: Alta fracción de extracción y

capacidad para ser marcado con Tc99m, con una mejor emisión energética para el estudio con gammacámara, y ausencia de emisión beta

• La mayor parte de la excreción del MAG-3 se produce por secrección tubular, al parecer 2/3 en túbulo contorneado proximal y 1/3 en el distal.


ESTUDIO DINÁMICO RENAL

1) Gammagrafía de perfusión 2) Renograma isotópico 3) Renograma isotópico con intervención


GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN

• Permite visualizar la llegada del bolus radiactivo al riñón.

• El radiotrazador utilizado para realizar unicamente un estudio de perfusión no tiene que ser necesariamente eliminado por el riñón, aunque lo habitual es continuar este estudio con un renograma isotópico

• SE UTILIZA UN COMPUESTO TECNECIADO.


Método

• Se utilizará colimador de tecnecio, habitualmente todo propósito.

• El detector se centra en la zona lumbar en posterior, salvo los portadores de injerto renal que se colocará en anterior.

• Se administran entre 10-15 mCi (370 - 555 MBq) de un derivado tecneciado.

• La inyección debe realizarse en «bolus» en vena antecubita

• Se realiza una adquisición dinámica rápida, entre 1-5 segundos por imagen, durante un minuto.

• Duración: 1 mintRadiotracer and Nephrology Nuclear method;V Lloréns, T Rodríguez, I Tobalina, L Lloréns*, J

Genollà, G Ríos, J C Fombellida;Baracaldo. Vizcaya.;2009

Hallazgos normales• Se observa aorta abdominal, bazo y actividad

simétrica en riñones.

• La actividad hepática aparece algo después debido a la circulación portal.

• Los riñones aparacen de forma simultánea. Reciben en total un 20% del flujo sanguíneo total.

• La intensidad de un riñón normal deberá igualar o exceder la actividad esplénica precoz.

• se realiza salvo en casos muy concretos como cuando se sospechan malformaciones vasculares o fístulas arteriovenosas

RENOGRAMA ISOTÓPICO

• Estudio dinámico renal obtenido después de la inyección de un radiofármaco que se elimina por el riñón.

• Actualmente se realiza con uno de los siguientes radiofármacos: Tc99m-DTPA, Tc99m GHA, Tc99m-MAG3 o I131 o I123 OIH.


METODOPreparación del paciente:

• El paciente es interrogado sobre la toma de fármacos nefrotóxicos como ciclosporina y aminoglicósidos.

• Se debe descartar la realización de pruebas con contrastes radiológicos como mínimo una o dos semanas antes.

• El paciente debe estar bien hidratado. El flujo urinario deberá ser mantenido entre 1,5 y 3 ml durante el test 16. Para ello se administra entre 500 y 1.000 ml de agua de 15 a 30 minutos antes de la prueba. La hidratación puede también ser controlada mediante la determinación de la densidad urinaria, la cual deberá ser menor de 1.015.

• El paciente debe orinar para evitar el efecto vejiga.Radiotracer and Nephrology Nuclear method;V Lloréns, T Rodríguez, I Tobalina, L Lloréns*, J Genollà, G Ríos, J C Fombellida;Baracaldo. Vizcaya.;2009

Posicionamiento

• Colocar al paciente en decúbito supino con el detector situado en su zona lumbar.

• La posición sentado también se admite, pero es menos frecuente. Tiene la ventaja de que permite la acción de la gravedad sobre la eliminación urinaria


Adquisición

• Gammacámara de campo grande.

• Colimador todo propósito puede ser suficiente para Tc99m e I123.

• Se recomienda matriz de 128 x 128, aunque en adultos puede ser suficiente 64 x 64.

• Se adquieren imágenes de 10 a 20 segundos.

• Treinta minutos de adquisición suelen ser suficientesRadiotracer and Nephrology Nuclear method;V Lloréns, T Rodríguez, I Tobalina, L Lloréns*, J Genollà, G Ríos, J C Fombellida;Baracaldo. Vizcaya.;2009

Valoración y procesoVALORACION• En las primeras imagenes se observará buena

captación renal bilateral, con tamaño simétrico.• * La captación máxima se observará a los 3-5

minutos y luego disminuirá.• Si se ha incluido la vejiga en el campo y no se

ha sondado al paciente, se verá relleno progresivo vesical.

• Las curvas de renograma serán de similar amplitud y seguirán un comportamiento paralelo.

• El filtrado glomerular normal es aproximadamente 125 ml/min.

• El ERPF = 500 a 600 ml/min


PROCESO

• FASES DEL RENOGRAMA: Fase de ascenso rápido se debe a la llegada del bolus radiactivo.Fase de ascenso lento: el trazador continúa incorporándose pero su concentración sérica disminuye rápidamente.Tercera fase el riñón excreta radiofármaco mas rápidamente de lo que lo incorpora


• Primera fase =a la fase vascular.• De la segunda fase podemos calcular el

porcentaje de función individual, y dependiendo del radiofármaco usado parámetros funcionales como el filtrado glomerular, TER o ERPF.

• La tercera fase es la excretora y con ella podemos cacular parámetros que reflejen la eliminación urinaria


RENOGRAMA ISOTÓPICO CON INTERVENCIÓN

• Fue descrito en 1983 por Chorius• Demostró aumento del tiempo de tránsito

intrarrenal en el renograma tras ejercicio del 50% de los hipertensos, con renogramas basales normales.


Renograma diurético

• El hallazgo esperado en la uropatía obstructiva sería acúmulo de radiotrazador en vías urinarias con enlentecimiento de la fase de lavado de la curva de renograma, o ausencia de lavado


• Deficiente hidratación producen disminución del flujo urinario y enlentecimiento del lavado de vías urinarias.

• La elasticidad del sistema urinario también produce acúmulo del radiofármaco y por ello puede simular una obstrucción


Renograma tras inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA)

• Uso: diagnóstico de la hipertensión vasculorrenal.• Compara los renogramas realizados en

condiciones basales y tras la administración del IECA (captopril o enalapril).

• Se puede realizar con MAG-3, DTPA o OIH• El paciente deberá de suspender algunas

medicaciones como IECA, diuréticos 1 , y calcio antagonistas


GAMMAGRAFÍA RENAL CORTICAL

• La gammagrafía estática renal utiliza radiofármacos con mayor permanencia en el riñón que permiten mayor tiempo de adquisición e imágenes con mejor resolución.

• Cuando la función renal es buena la ausencia de fondo radiactivo mejora la calidad de la imagen. Además, pueden obtenerse varias proyecciones.


Método

• El paciente no precisa preparación.• Se administra de 1-2 mCi (37-74 MBq) de Tc99m DMSA. En

niños es preciso ajustar dosis. Puede realizarse también con Glucoheptonato.

• Las imágenes se obtienen de dos a cuatro horas después de la administración del radiofármaco.

• En casos de mala función renal es preciso obtener imágenes más tardías. También si se sospecha uropatía obstructiva. En ambos casos se obtienen proyecciones a las 24 horas


Adquisición

• Gammacámara equipada con colimador de alta resolución o pin-hole.

• Matriz de 256 x 256, o 128 x 128. El tiempo de adquisición varía entre 5 y 20 minutos.

• Paciente en decúbito supino.

• Proyecciones anterior y posterior. Pueden ser necesarias oblicuas.


Valoración y proceso

• Se valora aspecto, forma, localización, captación y distribución del radiotrazador.

• Se obtienen porcentajes de captación renal relativa, sin que existan por lo general problemas importantes con el fondo radiactivo ni con la profundidad renal.

• Se obtiene la función renal individual• Las vías urinarias, cálices y pelvis como áreas

fontón deficientes.• Las imágenes de alta resolución muestran

columnas corticales de Bertin prominentesRadiotracer and Nephrology Nuclear method;V Lloréns, T Rodríguez, I Tobalina, L Lloréns*, J Genollà, G Ríos, J C Fombellida;Baracaldo. Vizcaya.;2009

MUCHAS GRACIAS

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