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10 Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015Teknoscienza
Nelle anomalie orali individuata la causa di una malattia rara
Un nuovo metodo di valutazione delle cure primarie per combattere la malattia orale
Allarme lanciato dalla FDA sull’uso di sostituti per innesto osseo in pazienti con meno di 18 anni
BIRMINGHAM (USA) – In collaborazione con un team interna-
zionale di ricercatori, alcuni scienziati dell’Università di Alaba-
ma (Birmingham, USA) hanno scoperto la base della sindrome
di Singleton-Merten (SMS), rara malattia autosomica dominan-
te, che tra altre condizioni causa una precoce ed estrema calci-
ficazione del cuore, anomalie dentali quali la prematura com-
parsa di parodontite e, tra l’altro, il riassorbimento dei denti in
pazienti colpiti.
Il gruppo internazionale è composto da ricercatori prove-
nienti da Germania, Francia, Olanda e Regno Unito, ed esperti
odontoiatri dell’Università di Alabama, i quali hanno sco-
perto che alle origini della sindrome di Singleton-Merten vi
è una mutazione, che cambia un singolo aminoacido nella
proteina MDA5 codificato nel gene IFIHI da arginina a glu-
tammina. Questo cambiamento provoca una maggiore indu-
zione di interferone beta, hanno spiegato i ricercatori. Così,
questa sindrome è stata riconosciuta per la prima volta come
una malattia autoimmune congenita. Nello studio sono state
identificate in Germania tre famiglie colpite dalla sindrome
di Singleton-Merten.
La sequenza del loro DNA ha rivelato che la stessa mutazio-
ne della MDA5 era presente in 10 pazienti. Nella seconda fase
dello studio, i ricercatori dell’Alabama hanno analizzato le
caratteristiche dentali dei pazienti e selezionato linee cellu-
lari derivanti da soggetti con sindrome di Singleton-Merten.
Molte delle linee cellulari della polpa dentale provengono
dalla formazione di un terzo molare inviato dalla Germania
agli Stati Uniti. La squadra, attualmente, sta proseguendo la
ricerca per scoprire l’impatto dell’SMS su 30 geni che sono
coinvolti nella formazione del dente e nella mineralizzazione
della dentina.
Intitolato “A Specific IFIH1 Gain-of-function Mutation Causes
Singleton-Merten Syndrome”, lo studio è stato pubblicato onli-
ne il 22 gennaio sull’American Journal of Human Genetics.
Dental Tribune International
I ricercatori hanno scoperto che una mutazione del gene causa l’infiammazione parodontale e il riassorbimento den-tale nelle persone con sindrome di Singleton-Merten (foto: 18percentgrey/Shutterstock).
NEW YORK (USA) – Secondo un rapporto pubblicato di
recente, inserire la valutazione della cavità orale tra gli
esami convenzionali di testa, orecchie, occhi, naso e gola
(HEENT) potrebbe essere un metodo semplice ed effica-
ce per ridurre i differenti livelli di salute orale in larga
parte della popolazione. L’approccio è stato sviluppato
per promuovere la collaborazione interprofessionale e
le competenze riguardanti la salute orale tra gli addetti
all ’assistenza primaria.
Per la maggior parte di tali operatori, l ’HEENT esclude l’e-
same di denti, gengive, mucosa, lingua e palato. Inoltre,
la salute orale e il suo collegamento con lo stato di salute
generale vengono spesso omessi nell’anamnesi clinica del
paziente, nell’esame fisico, nella valutazione del rischio e
nel piano di terapia. Pertanto, il passaggio dall’esame HE-
ENT a un metodo che includa la valutazione della cavità
orale (da cui il nome di “esame HEENOT”) potrebbe contri-
buire a migliorare l ’accesso all’assistenza sanitaria orale e
ad affrontare problemi di salute pubblica come carie della
prima infanzia, cancro orale e orofaringeo da papilloma-
virus, sindrome della bocca secca e malattia parodontale.
Il metodo è stato sviluppato nell’ambito del program-
ma TOSH (Teaching Oral-Systemic Health) del New York
University College allo scopo di organizzare esperienze
cliniche interprofessionali incentrate sulla salute orale
in generale per l ’ infermiere, l ’ostetrica e gli studenti di
medicina e odontoiatria. Come parte del progetto, molti
studenti di infermieristica, medicina e odontoiatria della
New York University College sono stati oggetto di simu-
lazioni didattiche in classi interdisciplinari ispirate al-
l ’“HEENOT”, comprensive di salute orale. «L’esperimento
didattico – dicono i ricercatori – è collegato al crescente
rinvio delle cure dentali primarie. Il programma TOSH ha
incrementato notevolmente la collaborazione interpro-
fessionale tra gli studenti di infermieristica, odontoia-
tria e medicina», ha detto Ken Allen, professore associato
all’University College of Dentistry. «Lavorando insieme,
hanno formato un gruppo unito nell’insegnare e pro-
muovere l’esame della bocca come una parte integrante
della valutazione di ogni paziente, un aspetto spesso tra-
scurato in passato». Intitolato “Putting the Mouth Back in
the Head: HEENT to HEENOT”, il rapporto è stato pubbli-
cato online il 20 gennaio sull’American Journal of Public
Health.
La salute orale è sempre di più considerata una parte integrante di quella generale. Per questo gli esperti ritengono importante completare gli esami generali di routine con quelli orali (foto: Alexander velonte/Shutterstock).
SILVER SPRING (USA) – La Food and Drug Admini-
stration aggiorna le raccomandazioni circa l ’uso di
sostituti per innesto osseo contenenti proteine ri-
combinanti o peptidi sintetici in pazienti sotto i 18
anni. A preoccupare l’FDA, che sconsiglia pertanto
l’uso sistematico di tali prodotti in questa fascia di
popolazione, la segnalazione di gravi lesioni susci-
tate dal loro utilizzo.
Alcune proteine ricombinanti e peptidi sintetici che
promuovono la nuova crescita di osso sono stati ap-
provati per uso ortopedico e odontoiatrico solo in
pazienti di età maggiore di 18 anni, scheletricamen-
te maturi. Esistono solo prove limitate sulla loro ef-
ficacia e sicurezza nei pazienti al di sotto dei 18 anni
ancora in fase di sviluppo, dichiara infatti la FDA.
L’organizzazione ha esortato gli operatori sanitari
(chirurghi orali e ortopedici) a prendere in consi-
derazione altre opzioni terapeutiche per pazienti
più giovani con difetti ossei significativi o patolo-
gie ossee rare. Tali opzioni includono l’autoinnesto
e l ’allotrapianto osseo e i sostituti di innesto osseo
approvati dalla FDA senza proteine ricombinanti e
peptidi sintetici. La FDA ha ulteriormente sottoli-
neato come qualsiasi prodotto che influisca sulla
crescita ossea potrebbe influenzare negativamente
lo sviluppo scheletrico alterando la normale forma-
zione e crescita ossea. Secondo la FDA, tra gli effetti
negativi segnalati ci sono l’eccessiva crescita ossea,
l ’accumulo di liquidi, l ’ impossibilità di guarigione
ossea e gonfiore.
Materiali per innesto osseo che imitino le sostanze che favoriscono la crescita di osso naturale vengono inseriti nelle aree dove l’osso è carente per accelerarne la crescita (foto: fortunato Business/Shutterstock).
La malattia parodontale più frequente nelle minoranze etnicheATLANTA – La malattia parodon-
tale costituisce motivo di preoc-
cupazione per la sanità pubblica
in tutte le popolazioni del mondo.
Nei soli Stati Uniti colpisce quasi
la metà della popolazione adulta.
Un nuovo studio pubblicato dai
Centers for Disease Control and
Prevention ha indicato che negli
Stati Uniti la malattia è più accen-
tuata tra le minoranze etniche.
Secondo la ricerca, nel complesso,
il 46% degli adulti statunitensi di
30 anni e oltre, che rappresenta-
no 64,7 milioni di persone, soffri-
va di parodontite nel periodo tra
il 2009-2012, con un 8,9% affetto
da seri problemi.
La prevalenza della malattia, ri-
scontrata maggiormente con
l’aumento dell’età, era general-
mente più elevata negli uomini
rispetto alle donne.
Per quanto riguarda l’etnia, i ri-
cercatori hanno accertato che
la parodontite era più alta negli
ispanici (63,5%) e nei neri non
ispanici (59,1%), seguiti da non
ispanici americano-asiatici (50%),
più bassa nei bianchi non ispanici
(40,8%).
L’epidemiologo del CDC e autore,
Paul Eke, ha detto che «I risulta-
ti mostrano un elevato presenza
della malattia nella popolazione
adulta statunitense. Sono neces-
sarie campagne di salute pubblica
miranti a prevenirla e a control-
larla per migliorare la salute ge-
nerale della popolazione adulta».
Le informazioni riguardanti la di-
stribuzione etnica della malattia
potrebbero risultare preziose sia
per intervenire sulla popolazione
sia per gestire la malattia.
«Da questi risultati emerge la ne-
cessità che gli adulti di età com-
presa oltre i 30 anni si sottopon-
gano a un controllo parodontale
una volta l’anno dal dentista per
individuare e trattare la malattia
parodontale secondo la necessi-
tà» ha concluso Eke.
Per compiere la ricerca, gli stu-
diosi del CDC hanno messo insie-
me i dati dei periodi 2009-2010
e 2011-2012 tratti dal National
Health and Nutrition Examina-
tion Survey, un programma di
ricerca attualmente in corso che
mira a valutare la salute e lo stato
nutrizionale di adulti e bambini
negli Stati Uniti. Intitolato “Upda-
te on Prevalence of Periodontitis
in Adults in the United States:
NHANES 2009–2012” lo studio è
stato pubblicato online in 17 feb-
braio sul Journal of Periodonto-
logy prima di andare in stampa.
11TeknoscienzaDental Tribune Italian Edition - Maggio 2015
12 Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015Teknoscienza
Overdenture su 4 impianti con utilizzo di attacchi OT Equator
Rosario Acampora, odontoiatria e chirurgia orale, libero professionista a Napoli
Scopo del lavoroLo scopo di questo lavoro è presentare un caso clinico su 4 impianti con protesi overdenture, che
consente di evitare l’impiego di creme adesive e ridurre l’ingombro della protesi al palato.
Descrizione del casoSi presenta alla mia osservazione la paziente A.P. di sesso femminile, di anni 70 con edentulia
totale superiore. Buono stato di salute generale, abbassamento del seno mascellare bilaterale, non
intenzionata a chirurgia rigenerativa.
La paziente riferiva di avere problemi di tenuta della sua protesi mobile, facendo ricorso a conti-
nuo uso di creme adesive. Inoltre, riferiva anche un notevole disagio sociale sia per la tenuta sia per
l’ingombro di tutto il palato da parte della sua protesi.
Procedura chirurgicaSi esamina sia clinicamente sia radiograficamente il caso (Figg. 1, 2).
Si procede all’inserimento di 4 impianti Banp Implant di diametro 4,0 e di lunghezza 13,5 in zona
1.2 - 1.4 - 2.2 - 2.4 (Fig. 3).
Si aspettano i tempi di guarigione, in questo caso 4 mesi, si procede al rientro chirurgico con inse-
rimento di tappi di guarigione di altezza 3 per la gestione dei tessuti (Figg. 4, 5).
Dopo circa 8 giorni, si utilizza il misuratore di profondità per la scelta della emergenza degli attac-
chi OT Equator (Fig. 6). Si procede quindi con la presa dell’impronta (Figg. 7, 8).
Trasferimento in laboratorio dell’impronta e inserimento degli analoghi (Fig. 9). Sviluppo del mo-
dello. Prova degli OT Equator su modello e inserimento dei contenitori in acciaio, rinforzo della
protesi con l’utilizzo di retina calcinabile per connettori, fusione, rifinitura e opacizzazione della
struttura (Figg. 10-15).
Montaggio dei denti preconfezionati e manufatto ultimato in laboratorio (Figg. 16, 17). Inserimento
in situ degli attacchi OT Equator, utilizzo del metodo indiretto, posizionamento dei dischetti pro-
tettivi; uniamo le cappette ritentive – in questo caso soft rosa di 800 g – e consegniamo la protesi
(Figg. 18-20).
Visione frontale ed estetica (Fig. 21).
Sorriso e soddisfazione della paziente (Fig. 22). OPT iniziale e OPT finale (Figg. 23, 24). Conclusione
lavoro (Figg. 25, 26), prima e dopo.
Fig. 1 - OPT iniziale.
Fig. 3 - Inserimento 4 impianti.
Fig. 5 - Inserimento viti di guarigione. Fig. 6 - Transfert di impronta.
Fig. 4 - Rientro chirurgico.
Fig. 2 - Caso clinico iniziale, vista frontale.
ConclusioniIl caso presentato sottolinea che la protesi overdenture su 4 impianti, se eseguita nel rispetto dei
criteri corretti, è una soluzione predicibile che risolve problemi sia funzionali, sia sociali, sia esteti-
ci, evitando protesi mobili non ritentive mal tollerate dai pazienti, senza incidere sui costi.
Fig. 26 - Dopo.Fig. 25 - Prima.Fig. 24 - Dopo.Fig. 23 - Prima. Fig. 22 - Visione del sorriso.
Fig. 21 - Lavoro finito.
Fig. 16 - Manufatto ultimato.Fig. 15 - Fusione e opacizzazione struttura.Fig. 14 - Struttura calcinabile modellata.Fig. 13 - Creazione di spazio con cera.Fig. 12 - Rinforzo con retina calcinabile.
Fig. 7 - Impronta. Fig. 8 - Impronta con analoghi di laboratorio.
Fig. 9 - Sviluppo modello. Fig. 10 - Prova in laboratorio OT Equator.
Fig. 11 - Inserimento contenitori in acciaio.
Fig. 20 - Incollaggio guaine soft rosa.
Fig. 19 - Inserimento dischetti protettivi.Fig. 18 - Inserimento OT Equator in situ.Fig. 17 - Palato ridotto.
13Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015
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Teknoscienza
L’ipnosi è sicuramente uno strumento effi cace in sala operatoriama non può sostituire completamente l’anestesia
L’ipnosi è sicuramente uno stru-
mento effi cace in sala operatoria,
«ma non può sostituire comple-
tamente l’anestesia. Solo un terzo
circa dei pazienti, infatti, può fare
un intero intervento con questa tec-
nica, che è legata alla capacità del
paziente stesso di entrare in stato
ipnotico». Lo spiega all’Adnkronos
Salute, Enrico Facco – docente di
Anestesia e Rianimazione del Dipar-
timento di Neuroscienze dell’Uni-
versità di Padova – commentando la
scelta dell’Istituto Curie di Parigi di
utilizzare l’ipnosi come alternativa
all’anestesia totale nelle operazioni
di tumore al seno. Per Facco – pio-
niere di questo tipo di interventi
(nel 2013 ha permesso la rimozio-
ne di un tumore totalmente senza
anestesia, inducendo uno stato di
sedazione mentale in una donna al-
lergica ai farmaci) – bisogna ricorda-
re che «l’ipnosi fa leva sulle capacità
soggettive del paziente, non dipen-
de dunque dalla bravura di chi la
induce. In generale, 3 o 4 pazienti su
10 riescono a entrare in uno stato ip-
notico che permette un intervento
o, in odontoiatria dove viene spesso
usata questa tecnica, l’estrazione di
un dente. Possiamo stimare, poi, un
5-10% di persone non ipnotizzabili
del tutto». Il resto della popolazione
può avere effetti analgesici minori
ma, in ogni caso, «in almeno l’80%
dei pazienti questa tecnica ha una
grande effi cacia nell’aiutare a vivere
le cure con serenità, a ridurre l’ansia
e l’angoscia della sala operatoria, di
cure invasive o diagnosi diffi cili»,
dice l’esperto. Si tratta di uno stru-
mento potente, spiega ancora Facco,
«per rafforzare la cosiddetta “resi-
lienza”, ovvero quella capacità di
far fronte in maniera positiva agli
eventi traumatici, di riorganizzare
positivamente la propria vita di-
nanzi alle diffi coltà. Questo permet-
te al paziente di vivere anche la cura
più diffi cile senza essere succube di
ansia e angoscia».
Tecnica potente ed economica, che
i medici dovrebbero acquisire all’u-
niversità. Secondo Facco, infatti,
l’ipnosi è «una tecnica che dovreb-
be essere insegnata ai medici all’u-
niversità, superando il pregiudizio
culturale di cui ancora oggi è vitti-
ma e che la vede associata più a di-
scipline orientali che alla medicina.
Potrebbe essere utilizzata molto di
più, anche contro il dolore cronico
o nelle terapie con effetti collatera-
li pesanti, migliorando l’adesione
alle cure da parte dei pazienti e la
loro qualità della vita. In medicina
non sono molti gli strumenti sem-
pre disponibili, effi caci ed econo-
mici come l’ipnosi». In fondo «non
c’è motivo – osserva lo specialista
– perché i medici non debbano ac-
quisire questa tecnica, valida per
produrre effetti terapeutici e come
adiuvante delle cure per la sua capa-
cità di aiutare il paziente a vivere i suoi problemi con più serenità. L’auspicio
è che, piano piano, si imbocchi questa strada già a partire dalla formazione».
Fonte: Adnkronos Salute
14 Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015Teknoscienza
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Capacità di intervenire sui livelli di dolore percepitoUna delle applicazioni più affascinanti dell’ipnosi
L’articolo di Adnkronos Salute è
utile perché permette di discutere
di una metodica, la cui applicazio-
ne può portare grande benefi cio
alle persone che si sottopongono a
procedure chirurgiche o attraver-
sano percorsi medici dagli alti costi
fi sici ed emotivi. Come accennato
dall’autore, l’ipnosi può migliorare
il decorso clinico del paziente sotto
diversi aspetti. La ricerca dice che
l’utilizzo dell’ipnosi accelera il tem-
po di guarigione delle ferite chirur-
giche e ne riduce il sanguinamento,
migliora lo stato di benessere del
paziente nelle fasi pre e post-ope-
ratorie, favorisce la funzionalità del
sistema immunitario e consegna al
paziente uno strumento di gestione
degli stati emotivi, del dolore e degli
effetti collaterali delle terapie, che
può utilizzare in piena autonomia.
La capacità di intervenire sui livelli
di dolore percepito è una delle appli-
cazioni più affascinanti dell’ipnosi
e la sua effi cacia è stata dimostrata
su diversi tipi di dolore: da quello
acuto (ad esempio, legato al parto,
alle procedure mediche, chirurgi-
che o odontoiatriche), a quello cro-
nico, cui sono esposti, ad esempio,
i pazienti affetti da tumori, danni
alla colonna vertebrale, dolori neu-
ropatici, emicranie ecc.
Un punto dell’articolo che merita di
essere espanso riguarda la capacità
del soggetto di raggiungere uno stato
di coscienza utile a produrre l’effetto
analgesico. Lo stato ipnotico, lungi
dall’essere uno stato di coscienza alte-
rato – come a lungo è stato defi nito –
indotto dall’ipnotista, è uno stato del-
la mente del tutto fi siologico, e che,
anzi, si manifesta naturalmente negli
esseri umani diverse volte al giorno.
In questo campo è stato cruciale il
contributo dell’ipnotista americano,
padre nella nuova ipnosi, Milton H.
Erickson, il quale riteneva che ogni
ipnosi è in realtà un’autoipnosi.
In altre parole, come anche detto dal
prof. Facco, la capacità del soggetto
contribuisce in modo considerevole
al verifi carsi del fenomeno. Esistono
infatti soggetti più abili (perché al-
lenati o perché naturalmente predi-
sposti) che riescono a produrre più
facilmente fenomeni ipnotici, come
l’anestesia, in tempi brevi e con
grande intensità. Per comprendere
meglio cosa succede durante que-
sto stato è importante sapere che,
di fatto, esso si verifi ca quando il
soggetto focalizza la propria atten-
zione e la conduce verso l’interno di
sé, verso situazioni legate a ricordi,
emozioni, pensieri, sensazioni fi si-
che, immagini ecc.
Ciò che è doveroso aggiungere è
che l’effi cacia della seduta ipnotica
è legata in modo altrettanto stretto
alle capacità del conduttore di fa-
vorire questo spostamento interno
dell’attenzione e di utilizzare lo sta-
to raggiunto per produrre gli effetti
desiderati. Inoltre, tanto più il con-
duttore sarà in grado di mettere la
persona a proprio agio e di costruire
una relazione di fi ducia e collabora-
zione, tanto più questa sarà disposta
ad affi darsi a lui e a sperimentare
profondamente l’esperienza di tran-
ce ipnotica.
> pagina 15
15Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015 Teknoscienza
< pagina 14
Questa concezione dell’ipnosi, pe-
raltro ormai condivisa dai maggiori
studiosi della disciplina, la presenta
quindi come un fenomeno relazio-
nale dipendente dalle capacità del
conduttore, del soggetto e della cop-
pia al lavoro. Tutti e tre possono es-
sere allenati: il soggetto – ripetendo
e approfondendo le sue esperienze
di ipnosi – diventerà sempre più ra-
pido ed effi cace a raggiungere lo sta-
to ipnotico e a utilizzarlo; il condut-
tore – affi nando le sue competenze
relazionali – può facilitare in modo
sempre più fl uido il processo; la cop-
pia – stabilendo e consolidando un
legame di collaborazione – può fare
da catalizzatore per i risultati desi-
derati.
Riassumendo, possiamo dire che la
capacità di raggiungere lo stato ipno-
tico ha la sua radice nel naturale fun-
zionamento dell’essere umano, che
questa capacità può essere allenata e
sostenuta da un conduttore esperto
e che la coppia al lavoro, quando le-
gata da una relazione fi duciosa e col-
laborativa, rappresenta il terzo lato
del triangolo terapeutico.
Tutt’oggi alcuni, facendo riferimen-
to a dati prodotti dalla letteratura
classica sull’ipnotizzabilità, ritengo-
no certe persone non ipnotizzabili.
Scorrendo gli scritti di tali autori
possiamo osservare che spesso le
prove portate a sostegno di tale vi-
sione derivano da studi condotti
utilizzando scale di ipnotizzabili-
tà, ovvero strumenti standardiz-
zati che misurano la responsività
di campioni di soggetti alla luce di
suggestioni standard. Il difetto di
queste procedure, riconosciuto e
considerato dagli stessi autori delle
scale, è che richiedono implicita-
mente che il soggetto si adatti allo
stile della scala indipendentemente
dalle sue caratteristiche personali.
Gli stessi autori di una delle sca-
le più famose per la misurazione
dell’ipnotizzabilità nella popolazio-
ne avvertono che questi strumenti
possono essere utili in sede di ricer-
ca (in quanto danno, grosso modo,
una misura della responsività),
ma, al contempo, non sono del tut-
to adatti all’uso clinico, in quanto
poco fl essibili. In altre parole, il fat-
to che certe persone non riescano a
produrre fenomeni ipnotici quando
esposti a scale di ipnotizzabilità,
non vuole affatto dire che non siano
ipnotizzabili. Più semplicemente, lo
stile della scala non è adatto a favo-
rire lo stabilirsi e l’approfondimen-
to della trance in tutti. Al contrario,
un conduttore esperto, è in grado di
utilizzare le caratteristiche della personali-
tà del soggetto per favorire trances di diver-
so livello di profondità e scopo per produr-
re il fenomeno desiderato o, più spesso, di
allenare la capacità del soggetto di produrlo
per proprio conto.
In conclusione, è importante enfatizzare,
rispetto a quanto sostenuto da Facco, il
ruolo del conduttore e della relazione che si
instaura con il soggetto. Tale approccio per-
mette di massimizzare i vantaggi dell’ipno-
si, compresa quella utilizzata per produrre
analgesia, in termini di effi cacia nel caso
specifi co e di diffusione al pubblico.
Per terminare vorrei ricordare che pri-
ma di Facco, riportato dal quotidiano La
Stampa dell’11 ottobre 2013, venne effet-
tuato all’ospedale di Rivoli un interven-
to di prostatectomia radicale per l’aspor-
tazione di un cancro della prostata con
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3. Breschi L, Mazzoni A, Nato F, Carrilho M, Visintini E, Tjäderhane L, et al. Chlorhexidine stabilizes the adhesive interface: a 2-year in vitro study. Dent Mater. 2010;26:320–325.
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Teknoscienza
Sedazione cosciente mediante N2O o approccio comportamentale?Psicologia del dolore e dell’ansia odontoiatrica infantile
Carlo Bruscagin*, Chiara Dacomo**
*Laurea in Medicina e Chirurgia, Specialità in Odontoiatria e Protesi dentaria con lode, fondatore SIRTA, past president ANDI Torino, socio fondatore G.A.O e past vicepresident. Per molti anni socio attivo SIE. Libero professionista, impegnato soprattutto in campo protesico.**Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria con lode e dignità di stampa. Contitolare dello studio dentistico Dacomo e consulente dello studio dentistico dott. Bruscagin. Membro dell’équipe sanitaria recatasi in Madagascar per prevenire, diagnosticare e curare patologie odontoiatriche della popolazione locale. Frequenta Master in Salute orale nelle comunità svantaggiate e nei Paesi a basso reddito (COI) presso l’Università di Torino.
Pazienti pediatrici e genitoriNell’ambito della pedodonzia ci si trova
a fronteggiare un gran numero di piccoli
pazienti ansiosi e spaventati. I bambini
sono la categoria più fragile nonché quel-
la più difficile da trattare. È molto impor-
tante stabilire con loro una relazione di
collaborazione; il primo impatto con il
nuovo ambiente deve essere positivo, per
costruire un rapporto duraturo basato
sulla fiducia reciproca, anche in vista di
quello che oggi è considerato un con-
cetto molto importante in odontoiatria:
fare prevenzione e ottenere una buona
compliance. Pazienti traumatizzati ten-
deranno a evitare cure e controlli (feno-
meno dell’evitamento).
Le caratteristiche dei comportamenti
dei bambini, nei confronti del dentista,
possono esser classificate secondo la
Frankl Scale for Behaviors: 1) sentimento
positivo; 2) accettazione; 3) riluttanza; 4)
rifiuto. I bambini già definiti dai genitori
come timidi o ansiosi hanno un maggior
rischio di atteggiamento negativo nei
confronti delle cure. La sedazione farma-
cologica si rende necessaria in pazienti
con disturbi comportamentali, iperattivi
e ansiosi. Tuttavia, i bambini più agitati e
problematici sono anche i meno respon-
sivi ad essa. È in questi pazienti che si ha
il maggior rischio di fallimento nell’in-
durre sedazione, dopo premedicazione
con Midazolam e inalazione di N2O. La
responsività alla sedazione dipende da
età, sesso, digiuno, dose, grado di ansia e
carattere del bambino. La premedicazio-
ne con benzodiazepine non è necessaria
nei pazienti più tranquilli, mentre non
sempre è efficace nei casi più problema-
tici, anche in associazione a N2O.
I bambini reagiscono a situazioni nuo-
ve in base al proprio carattere e a una
predisposizione personale, ma in buo-
na misura anche in base all’educazione
ricevuta dai genitori. In pedodonzia ci
si deve confrontare con i parenti, intesi
sia come persone fisiche terze sia come
modelli educativi. Buona parte dell’at-
teggiamento che il bambino ha nei con-
fronti del dentista e delle cure odonto-
iatriche dipende dal contesto familiare
in cui è cresciuto. I disturbi caratteriali
sono spesso espressione di un’incapaci-
tà delle famiglie a individuare i bisogni
del bambino. Possono svilupparsi sia in
quanto sintomo di carenza d’affetto e
attenzione, sia di iperpresenza. Il conte-
sto in cui è immerso il bambino ha una
grande influenza sull’atteggiamento che
adotterà nei confronti del dentista. L’edu-
cazione che riceve condiziona la risposta
al dolore e la capacità di accettazione e
sopportazione del disagio. I genitori stes-
si rischiano di spaventare i bambini e
trasferire la propria ansia, influenzata da
paure ed esperienze negative personali,
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17Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015
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Teknoscienza
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mediante un fenomeno definito come
“contagio psichico” sul figlio che, essendo
molto recettivo, sarebbe ancora in atteg-
giamento neutro. È preferibile, in questo
caso, spiegare tranquillamente la situa-
zione al genitore e allontanarlo momen-
taneamente per evitare che il bambino
diventi il contenitore del disagio della
madre o del padre in quel contesto.
Può essere utile una seduta preliminare
preparatoria per placare l’ansia, lontano
dal riunito. Un altro meccanismo di in-
terferenza del genitore è la sindrome di
Munchausen per procura. In questo caso
il curante subisce pressioni per sommi-
nistrare trattamenti che non sarebbero
necessari o a cui lui, liberamente, non
avrebbe ricorso. Non si tratta di corruzio-
ne, ma di influenza. Si corre, ad esempio,
il rischio di sedare un bambino di per sé
già sufficientemente tranquillo perché il
genitore invece non lo è.
Le cure parentali hanno come scopo far
crescere il bambino in modo autonomo,
responsabile e in grado di gestire e af-
frontare situazioni di disagio e difficol-
tà. Gli estremi cadono in un’educazione
troppo rigida e severa oppure troppo
permissiva. In quest’ultimo caso, quan-
do il bambino viene cresciuto in una
“bolla felice”, dolore e sofferenza sono
negati e demonizzati. È necessario che
sviluppino invece una progressiva ca-
pacità di accettazione del disagio. Nel
campo odotoiatrico, grazie all’anestesia,
la componente da dover gestire è, più che
il dolore fisico vero e proprio, la paura: il
timore di qualcosa più grande di loro o il
fastidio di dovere, ad esempio, rimane-
re con la bocca aperta e permettere che
estranei violino una parte del corpo mol-
to intima. Lavorare nel cavo orale o sul
viso può invadere lo “spazio personale o
psicologico” e risulta più stressante che
procedere in altre parti del corpo.
L’incapacità di gestire la paura e di sop-
portare il disagio è un fattore che può
portare a rifugiarsi nelle dipendenze,
come evasione e fuga o in quanto “au-
tocura”, trovando nella sostanza stupe-
facente un miglioramento della propria
condizione.
Ruolo socialeLa società odierna è costituita da due
fronti in opposizione tra loro. Nel primo
vi è l’idea che il dolore tempri e fortifichi
l’animo. Questo estremo colloca l’Italia
agli ultimi posti in Europa per il control-
lo del dolore come terapia palliativa e
uso di antidolorifici morfinici. Il secondo
è una cultura di impronta statunitense
basata sull’edonismo e sul diritto al-
l’“happiness”, come appare nella Costitu-
zione americana. Questo termine viene
inteso con la brutale esclusione della
sofferenza dalla vita, fisica o mentale che
sia. Si tratta di una cultura dello spegni-
mento, mediante l’interruttore più faci-
le, di ogni tipo di disagio, ansia o paura,
negandola o rifuggendola. Il concetto
di “wellness”, invece, più articolato, non
esclude gli elementi negativi che fanno
parte dell’esistenza, mentre accetta che
non sempre ci possano essere soluzioni,
e che talvolta la sofferenza possa essere
mitigata ma non abolita.
Il ruolo sociale del medico risiede nel non
contribuire a una cultura generale sem-
pre più medicalizzata, in cui il disagio
non viene più tollerato. L’analgesia deve
essere distinta dal controllo dell’emotivi-
tà, discernendo i casi di dolore neuronale
dall’ansia relazionale. Lo stimolo senso-
riale della mucosa, inoltre, è amplificato
dalla paura.
Il controllo dell’ansia può essere ottenuto
per due vie: un approccio relazionale, che
vale sempre la pena tentare per primo,
che si avvale di diverse aspetti e tecniche,
e un approccio chimico farmacologico,
nel caso in cui non si riesca a mitigare il
paziente, con il ricorso alla sedazione.
Sedazione
Lo scopo della sedazione è di permettere
l’esecuzione e l’accettazione delle cure,
ridurre lo stress di procedure traumati-
che o prolungate, controllare il riflesso
del vomito, stabilizzare la pressione in
pazienti con patologie cardio o cerebro-
vascolari. Per quanto riguarda la seda-
zione pediatrica, si punta a controllare i
comportamenti del bambino, rimanen-
do entro range di sicurezza, al fine di
poter provvedere alle cure e diminuire
l’ansia. Non si tratta comunque di un so-
stituto dell’anestesia locale.
Per i pazienti troppo ansiosi, impossibili
da curare ricorrendo soltanto a metodi-
che comportamentali, si può associare
l’analgesia dell’anestetico a sedazione
cosciente di tipo inalatorio (miscela di
N2O e O2), sedazione intravenosa (Mida-
zolam), anestesia generale.
Con il termine sedazione cosciente si
definisce un livello di coscienza minima-
mente alterato che permette al paziente
di mantenere – indipendentemente e
continuativamente – pervie le vie aeree,
rispondendo in modo appropriato a sti-
moli fisici e verbali. Il protossido d’azoto,
somministrato da solo, mantiene i rifles-
si laringei intatti. La sedazione profonda,
invece, altera lo stato di coscienza, con
una parziale perdita dei riflessi protettivi
(deglutizione, tosse ecc.).
Per quanto riguarda l’anestesia generale,
questa è caratterizzata da uno stato di
incoscienza, dalla perdita dei suddetti
riflessi e dalla capacità di risposta agli sti-
moli. Storicamente sono stati utilizzati
meperidina, cloralio idrato, idroxizina o
benzodiazepine quali il Midazolam. Le
vie di somministrazione possono essere
orale (cinque minuti di induzione per il
Midazolam), intramuscolare, submuco-
sa, intravenosa.
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18 Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015Teknoscienza
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La sedazione ha un esito positivo nel
50%-75% dei casi. Il ricorso a sedazio-
ni profonde è diminuito negli anni a
causa di problemi di sicurezza, certifi -
cazioni necessarie e costi.
Approccio relazionale
Prima di ricorrere a una sedazione,
per quanto cosciente, è opportuno
mettere in atto misure e approcci
psicologici atti a instaurare una colla-
borazione, con l’obiettivo di costruire
una relazione empatica e creare una
coppia di lavoro attiva.
Di fronte a un paziente intollerante al
disagio, è importante instaurare una
relazione di fi ducia, coinvolgendo il
piccolo paziente e portandolo a pro-
vare ogni volta meno ansia. Si tratta
di una collaborazione attiva e bidire-
zionale; il bambino sopporta meglio
il fastidio se sente di aver di fronte
una persona attenta e rispettosa dei
propri timori. Una componente del
dolore può essere utile in quanto se-
meiotica e di feedback per il curante;
il paziente partecipa attivamente alla
terapia. Il dolore fi ne a se stesso non
va sopportato in vista di un fi ne mo-
ralistico. Tuttavia, se viene trasforma-
to in segnale clinico, aiuta il medico
a lavorare meglio, e deve perdere la
connotazione di colpa, sia da parte del
curante che non ha saputo impedirlo
sia da parte del paziente che non ha
saputo sopportarlo.
È possibile che sia il curante stesso ad
avere paura del dolore che provoca. È
importante che il medico non si senta
colpevole nel caso infl iggesse piccole
quantità di dolore, usando in scien-
za e coscienza tutti gli strumenti per
evitarlo. Una relazione empatica ne-
cessita di un compromesso tra l’im-
medesimazione con il paziente e il
mantenimento di una certa distanza,
affi ché il curante non si lasci affl ig-
gere eccessivamente dalla sofferenza
del paziente. L’educazione del medi-
co consiste quindi nell’accettazione
di dover vestire, talvolta, i panni del
“cattivo”. Nella psicologia infantile,
come in quella dell’adulto nelle situa-
zioni in cui vi regredisce, è presente
un meccanismo detto “di scissione”.
La madre, o chi ne impersonifi ca la
fi gura in quel momento (mother in
person) – come il curante – è vista
fi abescamente come onnipotente e
totalmente buona. La mente infan-
tile non ne accetta i chiaroscuri e le
sfaccettature degli inevitabili aspetti
umani, e di fronte ad atteggiamenti
negativi quali un rimprovero, l’in-
fl izione di dolore o la paura, avviene
una scissione. La “mother in person”
buona scompare e ogni caratteristi-
ca negativa viene attribuita a un og-
getto esterno persecutorio che ha, di
contrasto, tutto il male. Il bambino si
comporta quindi come se ci fossero
due madri e due curanti, uno buono
e uno cattivo. Il medico deve tollera-
re di essere visto momentaneamente
come fi gura negativa, che tornerà po-
sitiva con la cessazione del disagio.
Approccio comportamentale
alla diminuzione dell’ansia
Atteggiamenti non cooperativi ed
emozioni negative e di diffi denza
sono d’ostacolo alle cure odontoia-
triche. Le origini di quest’ansia sono
multifattoriali e da ricercare in espe-
rienze pregresse negative, nel tempe-
ramento personale incline alla paura
in generale, al contagio psichico da
parte dei genitori per quanto riguar-
da i pazienti pediatrici.
La paura è un’emozione primitiva
ed elementare basata sulla risposta
“fi ght or fl ight”, attivata da una minac-
cia imminente e specifi ca. L’ansia è ca-
ratterizzata invece dall’anticipazione
di una preoccupazione riguardo a un
pericolo potenziale e futuro. Minimiz-
zare l’agitazione del bambino permet-
te di lavorare in condizioni migliori e
impedire che si sviluppino atteggia-
menti di evitamento: si viene a creare
un circolo vizioso per cui queste emo-
zioni, quali anche vergogna, senso di
colpa e sentimento di inferiorità, am-
plifi cano l’ansia e portano alla tenden-
za di evitare le cure odontoiatriche. Le
conseguenze sul cavo orale possono
essere molto importanti. La terapia
cognitivo-comportamentale (CBT) si
è dimostrata effi cace in questo baci-
no di pazienti, soprattutto riguardo a
una miglior compliance per le visite di
controllo e a una progressiva riduzio-
ne della paura.
I bambini fra i 5 e gli 8 anni attraversa-
no una fase di maturazione compor-
tamentale in termini di emotività e
cognizione sociale. In questa fase può
iniziare la scolarizzazione, sono in gra-
do di confrontarsi con ragionamenti
e aspettative degli adulti. Aspetti da
considerare sono: l’età del bambino, la
maturità mentale, il temperamento, il
carattere (più o meno timido o luna-
tico), l’anamnesi medica, l’invasività
del trattamento, i ritmi circadiani e le
esperienze pregresse.
I componenti dell’équipe odontoia-
trica devono tenere conto di alcune
regole della psicologia di base, favo-
rendo la cooperazione e l’instaurarsi
di un rapporto di fi ducia. L’Ameri-
can Academy of Pediatric Dentistry
(AAPD) ha stabilito linee guida com-
portamentali. I metodi di comunica-
zione più usati sono la tecnica Tell-
Show-Do e il rinforzo positivo. Gli
atteggiamenti associati a riscontri
cooperativi includono una comuni-
cazione con voce forte e chiara, spie-
gazioni delle proprie azioni, oltre a
un appropriato livello di contatto
fi sico unito a rassicurazione verbale.
Si sono rivelate più effi caci tecniche
basate su un approccio empatico e
sulla persuasione piuttosto che su at-
teggiamenti di coercizione e punitivi.
Tecniche di riduzione
dell’ansia nell’adulto
In letteratura, molti approcci non far-
macologici alla riduzione dell’ansia
vengono ritenuti validi. È dimostrato
che la terapia cognitivo-comporta-
mentale (CBT), realizzata in diversi
modi (esposizione a video, ristrut-
turazione cognitiva, simulazione su
manichini) o a diversi intervalli di
tempo, contribuisce a diminuire si-
gnifi cativamente l’ansia e l’atteggia-
mento di evitamento. Anche esercizi
di rilassamento muscolare, eseguiti
come compito a casa e, con l’aiuto di
un membro dell’équipe esperto, 10
minuti prima dell’intervento, si sono
dimostrati utili. Altri metodi che pos-
sono contribuire a uno stato di relax
del paziente sono l’ipnoterapia, il
profumo di essenza di lavanda in sala
d’attesa, la musicoterapia mediante
ascolto di brani scelti dal paziente
durante il trattamento. Per quanto ri-
guarda i trattamenti farmacologici si
ricorre a premedicazione con benzo-
diazepine o sedazione cosciente con
N2O. In questi casi, tuttavia, non vi
sono evidenze di riduzione dell’ansia
a lungo termine.
Il ricorso alla sedazione coscienteLa storia
Il confronto con gli USA, il progres-
so della tecnica, la sempre maggiore
medicalizzazione della società hanno
portato in primo piano l’interesse
per la sedazione cosciente mediante
protossido d’azoto (N2O). Scoperto
nel 1775 da Joseph Priestly, è stato uti-
lizzato come anestetico generale nel
1844 da G.Q. Colton per l’estrazione di
un molare. Unito all’O2 per prevenire
l’asfi ssia, è stato adoperato per 100
anni con lo scopo di addormentare
i pazienti per un paio di minuti, ese-
guendo rapide operazioni. L’utilizzo
di N2O è andato aumentando, e nel
2000 la metà dei dentisti USA vi ha
fatto ricorso su un decimo dei pazien-
ti, mentre un terzo di essi l’utilizza
fi no a un paziente su due, diventando
una routine.
La percentuale di bambini che neces-
sitano di un intervento di sedazione
varia dal 10 al 25% negli USA.
Vi è però una variabilità in base all’e-
tà dei curanti: i dentisti maturi ricor-
rono meno alla sedazione. Questo
può essere ricondotto a una maggior
abilità acquisita nel comprendere la
psicologia del paziente (soprattutto
bambino), in tecniche di persuasione
e comunicazione verbale e non verba-
le. Inoltre, gli studenti che lavorano
più lentamente e con meno sicurezza
hanno una preparazione maggiore
riguardo alla sedazione cosciente che
a tecniche psicologiche e a gestione
non farmacologica. La maturità del
dentista, però, non va misurata tanto
in età, quanto in esperienza specifi ca
in questo ambito pedodontico.
Proprietà del gas
L’N2O è, a temperatura ambiente, un
gas inodore e incolore, che viene con-
servato come liquido sotto pressione.
Non è infi ammabile né esplosivo, ma
supporta la combustione allo stesso
modo dell’ossigeno. La codifi ca a co-
lori per le bombole negli USA è blu
per il protossido d’azoto, verde per
l’ossigeno e giallo per l’aria. Ha eccel-
lenti proprietà ansiolitiche, sedative
e analgesiche, con una scarsa depres-
sione della funzione cardiaca e respi-
ratoria. L’induzione e l’eliminazione
del gas dal sangue sono molto rapidi.
Noto anche come “gas esilarante”,
provoca effetti euforici quando inala-
to, e viene usato anche come sostan-
za d’abuso. È incluso, infatti, fra le
cinque sostanze più frequentemente
assunte per vie inalatorie come uso
voluttuario tra gli adolescenti della
popolazione carceraria, dopo benzi-
na, freon, butano e colla. Viene ven-
duto illegalmente in palloni durante
eventi, quali concerti rock, per i suoi
effetti psicotropi – sia stimolanti che
depressivi e allucinogeni –, amplifi ca-
ti in associazione al consumo di alcol
e cannabis.
L’effetto anestetico sembra essere cor-
relato a un’azione sul sistema oppio-
ide, mentre accertato è l’intervento
sul sistema GABAergico, e la sua pro-
prietà ansiolitica è antagonizzata dal
fl umazenil.
Vantaggi e svantaggi della sedazione
Il ricorso alla sedazione può essere
utile anche per alcuni pazienti adulti
in caso di angina pectoris, iperten-
sione controllata, asma, epilessia, di-
sordini motori. Maggior attenzione
è richiesta in casi di anemia cronica,
diffi coltà respiratorie, diabete, insuf-
fi cienza cardiaca controllata. Di più
diffi cile gestione sono i pazienti con
compromissione cardiorespiratoria
severa, disfunzione epatica, malattie
psichiatriche, abuso di alcool o droga.
È controindicato in caso di ostruzio-
ni nasali, insuffi ciente cooperazione,
primo trimestre di gravidanza, paura
della mascherina, bambini eccessiva-
mente ansiosi, infezioni delle vie ae-
ree, otite media acuta.
Il paziente può sperimentare un sen-
so di stordimento, cambiamenti nella
percezione visiva e uditiva, formicolio
alle estremità, una sensazione di calo-
re diffuso; risulta cosciente delle pro-
cedure operative e cooperativo, senza
provare paura. Effetti collaterali pos-
sono essere cefalea, nausea e vomito.
I vantaggi dell’utilizzo protossido
d’azoto sono un livello di sedazione
cosciente, una minima alterazione
dei rifl essi, tempi ristretti per indu-
zione e risveglio, una blanda analge-
sia. Inoltre, non è previsto il ricorso
ad aghi, i quali rappresentano spesso
la maggior fonte di ansia. Il successo
della sedazione si ottiene nel 50-70%
dei casi. Un aumento eccessivo della
dose in pazienti iperattivi aumenta il
rischio di effetti avversi generali. Gli
apparecchi moderni permettono la
regolazione del fl usso del gas, il quale
viene miscelato sempre con O2 in per-
centuale minima del 30%. La concen-
trazione di protossido necessaria per
un effetto ansiolitico varia dal 20%
al 50%, mentre al di sopra di questo
dosaggio si può provocare perdita di
conoscenza e anossia. L’erogazione
avviene mediante una mascherina
nasale ed è presente un sistema di
scarico e smaltimento del gas.
Tuttavia, la mascherina nasale può
limitare i movimenti e l’accesso al
cavo orale, l’amnesia retrograda po-
stoperatoria è variabile, la sedazione
dipende anche da un effi cace suppor-
to psicologico e non sempre si riesce a
ottenere in bambini particolarmente
agitati, con disordini comportamen-
tali e iperattivi.
Inoltre, è presente inquinamento
ambientale, sia di tipo ecologico sia
sul luogo di lavoro in assenza di un
buon sistema di aspirazione. A livel-
lo ambientale, il protossido d’azoto è
prodotto naturalmente da batteri nel
suolo e negli oceani, ma deriva anche
dalla combustione di carburanti fos-
sili e da pratiche di fertilizzazzione
dei terreni con sostanze azotate, ed è
il gas propellente per le bombolette
spray più utilizzato. L’impatto am-
bientale dell’N2O si traduce con la re-
sponsabilità del 5% dell’effetto serra,
di cui il 2% solamente è dovuto all’u-
tilizzo in ambito medico.
Per quanto riguarda lo studio den-
tistico, l’esposizione cronica a N2O è
potenzialmente dannosa, con conse-
guenze sul midollo osseo e sull’appa-
rato riproduttivo, e la concentrazione
massima di gas nell’ambiente di la-
voro accettata dall’Health and Safety
Executive (HSE) è di 100 ppm. Sistemi
di aspirazione e smaltimento appro-
priati sono tuttavia suffi cienti a limi-
tarne l’inquinamento.
Indicazioni sulla sedazione
Nonostante un attento ricorso a tec-
niche psicologiche e comportamen-
tali, talvolta risulta necessario ricor-
rere a una gestione farmacologica.
Altre volte non si riesce a ottenere
un’analgesia adeguata a causa del pH
del tessuto o per variazioni anatomi-
che nel decorso del nervo.
Vi può essere impossibilità a sotto-
porre un bambino a interventi odon-
toiatrici per diversi motivi, quali uno
sviluppo cognitivo non ancora ma-
turo, disturbi della personalità e tur-
be psicologiche, emotive o mentali,
esperienze pregresse negative dirette
o riferite sotto forma di esagerazione
da fratelli o coetanei, comportamenti
di sfi da o ribellione.
La selezione del paziente è delegata
all’esperienza dell’operatore nel giu-
dicare i comportamenti del bambino.
Si considerano il grado di cooperativi-
tà, la personalità e il temperamento,
il tipo di intervento, l’esperienza del
curante sia nei confronti di tecniche
comportamentali che di sedazione,
l’apprensione dei genitori e le possi-
bilità economiche. È quindi richiesta
un’attenta valutazione caso per caso
del paziente.
Protocollo
Sia l’AAPD (American Academy of
Pediatric Dentistry) che l’ADA (Ame-
rican Dental Association) hanno
fornito linee guida riguardo alla se-
dazione. Il protocollo prevede un’at-
tenta anamnesi medica, un’ispezione
fi sica che comprenda le vie aeree e la
grandezza delle tonsille, e la valuta-
zione dei parametri vitali. Va consi-
derata la relazione tra il bambino e la
famiglia, e vengono fornite istruzioni
preoperatorie per iscritto. Il dosaggio
di sedativo per l’eventuale premedi-
cazione mediante benzodiazepine è
determinato in base al peso e viene
somministrato dal genitore in una
stanza tranquilla, in attesa dell’effet-
to del farmaco. L’inalazione di N2O
sulla poltrona odontoiatrica avviene
mediante mascherina nasale. Ini-
zialmente viene somministrato O2 al
100% e successivamente miscelato
con N2O al 10% per 1 minuto, duran-
te il quale l’operatore supporta il pa-
ziente mediante rassicurazione ver-
bale. La concentrazione di protossido
viene aumentata progressivamente
fi no al raggiungimento di uno stato
di relax suffi ciente. La concentra-
zione di protossido, in miscela con
O2, generalmente non supera il 50%,
ma può essere portata al 70%. Con
la fi ne dell’atteggiamento ostile si
tiene il paziente sotto osservazione
per 10 minuti, a seguito dei quali, se
si mantiene calmo, si può riportare
la dose al 40-50%. L’anestetico loca-
le viene somministrato e l’uso della
diga è raccomandato. Alla fi ne delle
cure il bambino viene tenuto sotto
controllo, in compagnia del genitore,
fi no a quando è possibile dimetterlo,
fornendo istruzioni postoperatorie
scritte e orali; è consigliabile un con-
trollo telefonico dopo qualche ora.
Si ringraziano per la collaborazione:
dott. Mario Perini, medico chirurgo psi-
chiatra; dott.ssa Egle De Maria, medico
chirurgo psichiatra.
L’articolo è stato pubblicato su Quaderni Odontoiatrici, n. 2 - 2014