Neologismo americano BIOETHICS, dall’oncologo R.

Van Potter nel 1970;

Bioethics: the bridge to the future; 1971

“NUOVA SCIENZA CHE PORTA LA BIOLOGIA OLTRE I LIMITI

TRADIZIONALI INCLUDENDO NEL PROPRIO AMBITO ANCHE I

VALORI”

La salute è un diritto fondamentale della persona, La salute è un diritto fondamentale della persona, garantito dalla Costituzione Italianagarantito dalla Costituzione Italiana

La salute deve essere una risorsa, non un semplice La salute deve essere una risorsa, non un semplice costo.costo.

Lo stato di salute dipende da molteplici fattori e da Lo stato di salute dipende da molteplici fattori e da cause legate solo in parte alla sanità.cause legate solo in parte alla sanità.

La buona salute è una ricchezza per il paese ed una La buona salute è una ricchezza per il paese ed una potenzialità di sviluppo sociale ed economica, la si potenzialità di sviluppo sociale ed economica, la si persegue per mezzo di una buona programmazione persegue per mezzo di una buona programmazione sanitaria a tutti i livellisanitaria a tutti i livelli

Dalla Medicina Ippocratica allo Dalla Medicina Ippocratica allo Stato SocialeStato Sociale

Dal Medico come missionario o sacerdote Dal Medico come missionario o sacerdote della salute del suo “paziente”della salute del suo “paziente”

Al Medico superspecialista lontano chilometri Al Medico superspecialista lontano chilometri di fili dal suo “cliente”di fili dal suo “cliente”

La Medicina di oggi è sempre più scentifica e La Medicina di oggi è sempre più scentifica e tecnologica e di conseguenza rischia di essere tecnologica e di conseguenza rischia di essere sempre più impersonalesempre più impersonale

La moderna tecnologia provocò negli anni 50 La moderna tecnologia provocò negli anni 50 Ospedalizzazione massiva dei malatiOspedalizzazione massiva dei malati La superspecializzazione della MedicinaLa superspecializzazione della Medicina

Il Medico cura l’organo malato, il Paziente-cliente Il Medico cura l’organo malato, il Paziente-cliente ricorre al Medico perché è la via necessaria per ricorre al Medico perché è la via necessaria per avere la tecnologia di cui ha bisognoavere la tecnologia di cui ha bisogno

Netta separazione tra assistenza alla persona nel suo Netta separazione tra assistenza alla persona nel suo insieme e cura della malattiainsieme e cura della malattia

Stato sociale 1978 legge 833Stato sociale 1978 legge 833

Il rapporto Medico- Paziente diviene di tipo Il rapporto Medico- Paziente diviene di tipo triangolare ai cui vertici si trovano, il Medico, triangolare ai cui vertici si trovano, il Medico, il Paziente e la Società o lo Stato che deve il Paziente e la Società o lo Stato che deve vigilare affinchè ogni cittadino, al di la delle vigilare affinchè ogni cittadino, al di la delle sue possibilità, possa ricevere lo stesso sue possibilità, possa ricevere lo stesso trattamento.trattamento.

Invecchiamento della popolazioneInvecchiamento della popolazione

2005 2005 18% della popolazione ha più di 65 a. 18% della popolazione ha più di 65 a.

20302030 il 28%il 28%

della popolazione avrà più di 65 a. della popolazione avrà più di 65 a.

20502050 il 34%il 34%

Stato socialeStato sociale

L’introduzione dei criteri economici nella L’introduzione dei criteri economici nella gestione della sanità hanno indotto gli gestione della sanità hanno indotto gli Operatori Sanitari a saper coniugare Operatori Sanitari a saper coniugare Assistenza e produttivitàAssistenza e produttività Efficienza e qualitàEfficienza e qualità Giustizia e solidarietàGiustizia e solidarietà

XX secoloXX secolo

Mai come in questo momento si è vissuto un così Mai come in questo momento si è vissuto un così grande fermento culturale che ci ha condotti a pensare grande fermento culturale che ci ha condotti a pensare in modo nuovo a:in modo nuovo a: QualitàQualità SicurezzaSicurezza Risk ManagementRisk Management Valutazione degli outcomesValutazione degli outcomes Percorsi diagnostico terapeuticiPercorsi diagnostico terapeutici Evidence based medicineEvidence based medicine Evidence based nursingEvidence based nursing

XX secoloXX secolo

Si è cominciato a pensare alla persona nel suo Si è cominciato a pensare alla persona nel suo intero rimettendo al centro del sistema l’uomointero rimettendo al centro del sistema l’uomo Carta dei diritti dei malatiCarta dei diritti dei malati PrivacyPrivacy Consenso informatoConsenso informato Ospedale HPHOspedale HPH Valorizzazione del volontariatoValorizzazione del volontariato

La società moderna ha spesso usato i progressi La società moderna ha spesso usato i progressi della Medicina per rafforzare l’improbabile della Medicina per rafforzare l’improbabile modello di un uomo eternamente giovane, sano, modello di un uomo eternamente giovane, sano, bello, produttivo, iperattivo, forse anziano ma bello, produttivo, iperattivo, forse anziano ma giovanile, comunque mai vecchio, allontanando giovanile, comunque mai vecchio, allontanando il più possibile l’idea del decadimaneto e della il più possibile l’idea del decadimaneto e della morte.morte.

Nuovi ambiti mediciNuovi ambiti medici

Medicina predittivaMedicina predittiva Medicina rigenerativaMedicina rigenerativa RoboticaRobotica Medicina del controllo biograficoMedicina del controllo biografico Medicina dei desideriMedicina dei desideri TelemedicinaTelemedicina Apprendimento per simulazioneApprendimento per simulazione

Nuova concezione del Nuova concezione del rapporto medico – rapporto medico –

pazientepaziente non più paternalistica. Si pone non più paternalistica. Si pone

al centro dell’attenzione la al centro dell’attenzione la persona. I doveri del medico persona. I doveri del medico vengono subordinati ai diritti vengono subordinati ai diritti del malato e del malato e in primis in primis alla sua alla sua libertà di autodeterminazione libertà di autodeterminazione terapeutica.terapeutica.

… … dare inizio al processo di dare inizio al processo di superamento dello stato di minorità superamento dello stato di minorità

dell’individuo, assegnandoglidell’individuo, assegnandogli

DIRITTO E LA RESPONSABILITDIRITTO E LA RESPONSABILITÀÀ DI DI USARE IL PROPRIO INTELLETTOUSARE IL PROPRIO INTELLETTO

… … Così come in un contratto il committente, Così come in un contratto il committente, quantunque sprovvisto di cognizioni quantunque sprovvisto di cognizioni tecniche, propone, manifesta idee ed tecniche, propone, manifesta idee ed

esprime desideri, allo stesso modoesprime desideri, allo stesso modo

il paziente interagisce con il medico, il paziente interagisce con il medico, diviene protagonista delle scelte che diviene protagonista delle scelte che

lo concernono.lo concernono.

E non potrebbe essere diversamente E non potrebbe essere diversamente poiché l’interesse da realizzare poiché l’interesse da realizzare

mediante l’esecuzione dell’attività mediante l’esecuzione dell’attività richiesta in quello che pertiene al richiesta in quello che pertiene al

destinatario della prestazione, pone in destinatario della prestazione, pone in gioco i “beni” gioco i “beni”

più preziosi di cui è titolare:più preziosi di cui è titolare:

LA SALUTE E LA VITALA SALUTE E LA VITA

Consenso informatoConsenso informato Il dovere di essere informato si Il dovere di essere informato si

fonda sugli artt. 13 e 32, c. 2 Cost.: fonda sugli artt. 13 e 32, c. 2 Cost.: dal combinato disposto delle due dal combinato disposto delle due norme costituzionali discende la norme costituzionali discende la libertà di autodeterminazione libertà di autodeterminazione terapeutica come valore terapeutica come valore implicitamente costituzionalizzatoimplicitamente costituzionalizzato(connesso diritto a rifiutare le cure, art. 31, c. 4 del codice di deontologia medica impone al medico di desistere dalla terapia di fronte all’esplicito rifiuto).

Consenso informatoConsenso informato

Il consenso totalmente informato può essere Il consenso totalmente informato può essere inutilmente crudeleinutilmente crudele

L’informazione su prognosi infauste o gravi, L’informazione su prognosi infauste o gravi, va fornita con prudenza usando terminologia va fornita con prudenza usando terminologia non traumatizzante e senza mai escludere non traumatizzante e senza mai escludere elementi di speranzaelementi di speranza

Il cittadino è reso competente attraverso:Il cittadino è reso competente attraverso: Semplificazione dei linguaggiSemplificazione dei linguaggi Comunicazione chiara e diretta dei professionisti Comunicazione chiara e diretta dei professionisti

della salutedella salute Comunicazione chiara e coerente dei mezzi di Comunicazione chiara e coerente dei mezzi di

informazioneinformazione Semplificazione degli accessi alle prestazioniSemplificazione degli accessi alle prestazioni

Alleanza terapeuticaAlleanza terapeutica

Ascolto attivo e non semplice beneducato stare a Ascolto attivo e non semplice beneducato stare a sentiresentire

Dialogo e non alternanza o somma di monologhiDialogo e non alternanza o somma di monologhi Rispetto per ciò che il paziente porta: per quanto Rispetto per ciò che il paziente porta: per quanto

stravagante o irrazionale ci possa sembrarestravagante o irrazionale ci possa sembrare Umiltà da parte del professionistaUmiltà da parte del professionista Generosità: non basta comportarsi come se dell’altro Generosità: non basta comportarsi come se dell’altro

ce ne importasse; occorre che ce ne importi davvero ce ne importasse; occorre che ce ne importi davvero G.BertG.Bert

Il termine deriva da “bìos” (vita) ed Il termine deriva da “bìos” (vita) ed “éthos” (costume) e venne coniato “éthos” (costume) e venne coniato all'inizio degli anni ’70 dall'oncologo all'inizio degli anni ’70 dall'oncologo statunitense Van Rensselaer Potter, statunitense Van Rensselaer Potter, che riteneva scopo di questa scienza che riteneva scopo di questa scienza “ponte” – come la definisce egli stesso “ponte” – come la definisce egli stesso – portare tutta l'umanità a prender – portare tutta l'umanità a prender parte attiva e consapevole ai processi parte attiva e consapevole ai processi dell'evoluzione biologica e culturale dell'evoluzione biologica e culturale (Van R. Potter, (Van R. Potter, Bioethics. The Science Bioethics. The Science of Survivalof Survival, in , in Perspectives in Biology Perspectives in Biology and Medicineand Medicine, 14 [1970], pp. 120-153)., 14 [1970], pp. 120-153).

BioeticaBioetica

Decidere quali tra le pratiche oggi Decidere quali tra le pratiche oggi tecnicamente possibili, siano anche eticamente tecnicamente possibili, siano anche eticamente lecitelecite

1971: A.Ellergers,(un ostetrico) fonda alla Georgtown University di Washington il primo

CENTRO DI RIPRODUZIONE UMANA E BIOETICA

“la bioetica ha il compito di risolvere problemi concreti posti dalla pratica

medica…………comprende all’interno anche altre competenze disciplinari,

sociologiche, giuridiche e filosofiche”

1978: pubblicazione in Inghilterra della Encyclopedia of

BIOETHICS

“Riflessione etica sui problemi sollevati dall’intervento

dell’uomo in campo medico e biologico”

BRANCA DELL’ETICA APPLICATA

1998: E. BONCINELLI, I NOSTRI GENI

“disciplina che affronta problematiche etiche e sociali che scaturiscono

dall’applicazione sempre crescente delle nuove tecnologie biomediche…….

Tra queste spiccano le conquiste dell’ingegneria genetica e le ultimissime

acquisizioni nel campo della fecondazione assistita e della manipolazione degli

embrioni umani.

Le date della BioeticaLe date della Bioetica

19/8/1947 - Il processo di Norimberga19/8/1947 - Il processo di Norimberga

Maggio 1960 - La FDA approva il primo contraccettivo orale9/3/1960 - Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire?)

3/12/1967 - C. Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town, Sud Africa) (sopravvivenza 18 giorni, espianto a cuore battente5/8/1968 NEJM pubblica “A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death”)

Potremmo così sintetizzare il fondamento dei due schieramenti: da una parte la qualità, dall'altra la sacralità della vita:

SACRALITA’DELLA VITA

BIOETICA CATTOLICA

QUALITA’DELLA VITA

BIOETICA LAICA

Laicità non significa negazione di fedi e religioni:

i laici non osteggiano la dimensione religiosa. La apprezzano per quanto può contribuire alla formazione di una coscienza etica diffusa. Quando sono in gioco scelte difficili, come quelle della bioetica, il problema per il laico non è quello di imporre una visione “superiore”, ma di garantire che gli individui possano decidere per proprio conto ponderando i valori - talvolta tra loro confliggenti - che quelle scelte coinvolgono, evitando di mettere a repentaglio le loro credenze e i loro valori.

Ciò che caratterizza la bioetica cattolica è l'accento posto sul “valore sacro della vita umana, dal primo inizio fino al suo termine” (Giovanni Paolo II, lettera enciclica Evangelium Vitæ n. 2).

“La vita dell'uomo proviene da Dio, è suo dono, sua immagine e impronta, partecipazione del suo soffio vitale. Di questa vita, pertanto, Dio è l’unico signore: l'uomo non può disporne [corsivo nel testo]” (Ibid., 39).

“Dalla sacralità della vita scaturisce la sua inviolabilità, inscritta fin dall'origine nel cuore dell'uomo, nella sua coscienza”(Ibid., 40).

•Manipolazione genetica e clonazione

•Fecondazione artificiale (omologa – eterologa, intrauterina – in vitro, “utero in affitto”)

•Interruzione della gravidanza (entro i 14 giorni – entro i primi tre mesi – oltre i tre mesi)

•Integrità psico-fisica della persona (omicidio, suicidio, mutilazione e donazione degli organi)

•Malattia (cure, consenso informato, accanimento terapeutico)

•Eutanasia (passiva e attiva, consenso)

La bioetica, come settore della filosofia La bioetica, come settore della filosofia applicata alle scienze biologiche, è un applicata alle scienze biologiche, è un ragionamento morale che conduce a delle ragionamento morale che conduce a delle scelte su problemi che la medicina e la scelte su problemi che la medicina e la biologia continuamente pongonobiologia continuamente pongono

La bioetica ci fa scoprire che siamo La bioetica ci fa scoprire che siamo profondamente diversi. Anche all’interno di profondamente diversi. Anche all’interno di realtà culturali omogenee coesistono mondi realtà culturali omogenee coesistono mondi morali diversimorali diversi

I diversi orientamenti etici non emergono solo I diversi orientamenti etici non emergono solo nelle situazioni estreme, anche nella nelle situazioni estreme, anche nella quotidianità ci scopriamo “stranieri morali”quotidianità ci scopriamo “stranieri morali”

La bioetica è nata con finalità di cerare una La bioetica è nata con finalità di cerare una specie di lingua franca per poter parlare fra specie di lingua franca per poter parlare fra “stranieri morali”.“stranieri morali”.

La lingua creata dalla bioetica è quella dei La lingua creata dalla bioetica è quella dei principiprincipi

Grazie ai principi, anche se sismao stranieri Grazie ai principi, anche se sismao stranieri morali su alcune cose possiamo intenderci.morali su alcune cose possiamo intenderci.

I principi in bioeticaI principi in bioetica

I principi sono giudizi generali, sui quali I principi sono giudizi generali, sui quali conveniamo, che servono di base a conveniamo, che servono di base a prescrizioni etiche e forniscono il metro per prescrizioni etiche e forniscono il metro per valutare le azioni umane.valutare le azioni umane.

Ci possono aiutare a regolare i nostri Ci possono aiutare a regolare i nostri comportamenti.comportamenti.

LA BIOETICA DEI LA BIOETICA DEI PRINCIPIIPRINCIPII

Il principio d’autonomiaIl principio d’autonomia Il principio di Il principio di non-maleficencenon-maleficence Il principio di Il principio di beneficencebeneficence Il principio di giustiziaIl principio di giustizia

Art. 3Art. 3

Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali di fronte alla legge, senza sono eguali di fronte alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e socialipersonali e sociali

Art. 13Art. 13

La libertà personale è inviolabileLa libertà personale è inviolabile

È punita ogni violenza fisica e morele sulle È punita ogni violenza fisica e morele sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di persone comunque sottoposte a restrizioni di libertàlibertà

Il principio d’autonomiaIl principio d’autonomia

Rispetta la libertà dell’altro.Rispetta la libertà dell’altro.

Si tratta del rispetto delle opzioni Si tratta del rispetto delle opzioni personali, delle preferenze, della personali, delle preferenze, della libertà di scelta individuale.libertà di scelta individuale.

Principio di autonomiaPrincipio di autonomia

Art 32,. La Repubblica tutela la salute come Art 32,. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenticollettività e garantisce cure gratuite agli indigenti

Nessuno può essere obbligato ad un determinato Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umanaimposti dal rispetto della persona umana

Gli individui devono essere trattati come agenti Gli individui devono essere trattati come agenti autonomiautonomi

Consenso informatoConsenso informato

Su se stesso, sul proprio corpo e sulla propria Su se stesso, sul proprio corpo e sulla propria mente, l’individuo è sovrano mente, l’individuo è sovrano John Stuart MillJohn Stuart Mill

Il vero consenso è l’informazione adeguata Il vero consenso è l’informazione adeguata che permette di scegliere a ragion veduta tra che permette di scegliere a ragion veduta tra possibilità terapeutiche diversepossibilità terapeutiche diverse

Non-maleficence e Non-maleficence e beneficencebeneficence

Precetto “ippocratico”: neminem laederePrecetto “ippocratico”: neminem laedere Si amplia nel dovere di prevenire o rimuovere un Si amplia nel dovere di prevenire o rimuovere un

danno, un male altrui e, ancor più attivamente, danno, un male altrui e, ancor più attivamente, nel dovere di procurarne il bene.nel dovere di procurarne il bene.

Esempi di contrasto tra principio di non-Esempi di contrasto tra principio di non-maleficence e beneficence hanno avuto una maleficence e beneficence hanno avuto una ormai classica risoluzione nel principio di ormai classica risoluzione nel principio di “totalità”: la lesione della parte è giustificata se “totalità”: la lesione della parte è giustificata se cercata per il benessere del tutto.cercata per il benessere del tutto.

Un caso più difficile: il donatore vivente di organo.Un caso più difficile: il donatore vivente di organo.

Il principio di giustiziaIl principio di giustizia Si basa sull’equità sociale e sulla solidarietà Si basa sull’equità sociale e sulla solidarietà

interumana nella ripartizione degli oneriinterumana nella ripartizione degli oneri

Casi simili devono essere trattati in modo simileCasi simili devono essere trattati in modo simile

Uguale possibilità di accesso ai beni (cure)Uguale possibilità di accesso ai beni (cure)

Limiti/conflitti:Limiti/conflitti:

diritto a quante/quali cure?diritto a quante/quali cure? quale sarebbe il minimo decente?quale sarebbe il minimo decente? quali priorità per risorse limitate?quali priorità per risorse limitate? selezione dei riceventi nei trapiantiselezione dei riceventi nei trapianti malattie determinate da proprie scelte di vitamalattie determinate da proprie scelte di vita

Terapia o accanimento terapeutico ?Terapia o accanimento terapeutico ?

Il caso Eluana Englaro

Per la Magistratura italiana la alimentazione non può essere tolta

Perché “atto assistenziale” e quindi “sempre dovuto”

“ Pazienti molto anziani, con malattie croniche: la PEG dovrebbe migliorare la qualità di vita, non prolungare uno stato terminale ”

Che cosa vuol dire accanirsi ? … confondere le cure che “bastano” con quelle inutili ……. Cioè quelle che “ragionevolmente” non modificherebbero la prognosi

Eutanasia e accanimento terapeutico Eutanasia e accanimento terapeutico tra Medicina, Etica e Dirittotra Medicina, Etica e Diritto

MEDICAL FUTILITYMEDICAL FUTILITY

““Il medico dovrebbe Il medico dovrebbe rinunciare al rinunciare al trattamento quando il trattamento quando il paziente è ormai in una paziente è ormai in una fase così avanzata della fase così avanzata della malattia di fronte alla malattia di fronte alla quale la medicina non è quale la medicina non è più in grado di più in grado di influenzarne il influenzarne il decorso”decorso” (IPPOCRATE)(IPPOCRATE)

Determinanti di saluteDeterminanti di salute

La casaLa casa La paceLa pace L’istruzioneL’istruzione La giustiziaLa giustizia L’equità socialeL’equità sociale Il ciboIl cibo Il lavoroIl lavoro Un ecosistema stabileUn ecosistema stabile

La morte è inevitabileLa morte è inevitabile La maggior parte delle malattie più gravi non possono La maggior parte delle malattie più gravi non possono

ancora essere guariteancora essere guarite Gli ospedali possono essere luoghi pericolosiGli ospedali possono essere luoghi pericolosi Tutti i farmaci hanno effetti collateraliTutti i farmaci hanno effetti collaterali La maggior parte dei trattamenti medici ottengono solo La maggior parte dei trattamenti medici ottengono solo

benefici marginali e molti di loro non funzionano benefici marginali e molti di loro non funzionano affattoaffatto

Ci sono modi migliori di spendere il denaro che per Ci sono modi migliori di spendere il denaro che per sempre maggiore tecnologia sanitariasempre maggiore tecnologia sanitaria

BMJ BMJ R. Moynihan 2003R. Moynihan 2003

Si possono fare molti soldi Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sono malatidicendo ai sani che sono malati

La persona quanto più è collocata in una fascia La persona quanto più è collocata in una fascia debole della popolazione, possiede una bassa debole della popolazione, possiede una bassa istruzione, ha una precaria attività lavorativa, istruzione, ha una precaria attività lavorativa, tanto più ha difficoltà nel trovare risposte ai tanto più ha difficoltà nel trovare risposte ai soui problemi di salutesoui problemi di salute

I poveri, le persone meno istruite e di bassa I poveri, le persone meno istruite e di bassa classe sociale si ammalano di più e hanno una classe sociale si ammalano di più e hanno una mortalità più elevatamortalità più elevata

…….. in Italia.. in Italia

Un terzo della popolazione adulta ha difficoltà Un terzo della popolazione adulta ha difficoltà di lettura, scrittura e conteggio ed è di lettura, scrittura e conteggio ed è sostanzialmente analfabeta, mentre un altro sostanzialmente analfabeta, mentre un altro terzo supera queste difficoltà ma non procede terzo supera queste difficoltà ma non procede oltre ed è a rischio;oltre ed è a rischio;

Solo un terzo degli italiani è acculturatoSolo un terzo degli italiani è acculturato

La competenza alfabetica in Italia F.Angeli 2000La competenza alfabetica in Italia F.Angeli 2000

L’etica clinica è dunque un esercizio L’etica clinica è dunque un esercizio particolare della razionalità umana che deve particolare della razionalità umana che deve essere esercitata nel contesto di un sapere essere esercitata nel contesto di un sapere incerto e deve tenere conto incerto e deve tenere conto contemporaneamente della norma e delle contemporaneamente della norma e delle eccezioni, dei principi e delle circostanze, di eccezioni, dei principi e delle circostanze, di ciò che è formalmente corretto e di ciò che in ciò che è formalmente corretto e di ciò che in una situazione concreta risulta bene o male una situazione concreta risulta bene o male minoreminore