NEONATAL

TROMBOEMBOLİZM

Dr.Mualla Çetin

Hacettepe Üniv. Pediatrik Hematoloji

TFPİ ile inaktivasyon iki aşamada olur. Birinci aşamada TFPİ, FXa’ya bağlanarak FXa’yı inaktive eder. Daha sonra TFPİ-FXa kompleksi, Ca++ ile birlikte TF-FVIIa kompleksine bağlanarak bu sonuncuyu inaktive eder. Özetle, inhibisyonu dörtlü bir kompleks (TFPİ-FXa-TF-FVIIa) sağlar.

ANTİTROMBİN (AT). AT yalnız trombini nötralize etmez. FXa, FIXa, FXIa ve FXIIa gibi diğer serin proteazları da inaktive eder. Daha kalın kırmızı noktalarla gösterilmiş olan FXa inhibisyonu heparin tedavisi yönünden önemlidir

FARMAKOLOJİK HEPARİN’in ETKİSİ. Heparin yokluğunda AT’in inhibitör etkisi çok yavaştır. Dışardan uygulanan heparin AT ile birleşerek reaksiyonu 1,000-4.000 kez hızlandırır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler, UFH ‘e göre daha güçlü bir anti-Xa etkisi gösterirler.

PROTEİN C (PC)’nin AKTİVASYONU. PC de K vitaminine bağımlı olarak karaciğerde yapılır. PC kanda inaktif şekilde dolaşır. PC’nin aktive olabilmesi için, trombinin endotel yüzeyinde yer alan trombomodulin reseptörü ile birleşmesi gerekir. Endotel yüzeyindeki PC reseptörünün (EPCR) de rol aldığı bu birleşme sonucu, trombin prokoagülan etkinliğini yitirirerek antikoagülan bir işlev kazanır ve trombositlerin fosfolipid (fosfatidil serin) (PL) yüzeylerinde PC’yi aktive eder (APC).

AKTİVE PC (APC), Protein S (PS) ile birlikte FVa ve FVIIIa’yı parçalayarak inaktive eder. APC ayrıca endotel hücrelerinde plazminojen aktivatör inhibitörü (PAİ-1) yapımını baskılar. Bu etkisiyle, sonuçta, doku plazminojen aktivatörünün (tPA) açığa çıkışını, bir başka deyişle fibrinolizi uyarmış

APC’ye DİRENÇ. FV genindeki bir nokta mütasyonu (G1691A) sonucu ortaya çıkan anormal FV molekülü (Faktör V Leiden) APC tarafından parçalanamaz (sarı kırmızı yıldız) Bir diğer deyişle, mütant faktör V, APC’nin inhibitör etkisine direnç gösterir (APC’ye direnç).

Plazminojen, aktivatörlerin etkisiyle plazmin’e dönüşecektir. Aktivasyon reaksiyonlarını frenleyen inhibitör mekanizmalar (plazminojen aktivatörü inhibitörleri, antiplazminler) işe karışacaktır. Bunların dışında trombin, oluşmaya başlayan fibrin pıhtısının erken erimesini engellemek için, son yıllarda önem kazanan yeni bir inhibitörü (TAFİ: thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) devreye sokacaktır.

Fibrin pıhtısının içinde plazminojen, bir yandan fibrine, bir yandan da endotel hücrelerinden çıkan iki aktivatörden birine (özellikle tPA’ya) bağlanarak üçlü bir kompleks yapar. (tPA: tissue plasminogen activator). Başlıca endotel hücreleri tarafından yapılır. tPA intravasküler bölümdeki fibrinolizden sorumludur. İdrar plazminojen aktivatör. Eski adı: ürokinaz. Endotel hücreleri, böbrek epitel hücreleri, makrofajlar ve bazı tümör hücreleri tarafından yapılır. uPA daha çok ekstravasküler bölümdeki fibrinolizden sorumludur. Fibrine bağlılığı tPA’ya göre daha zayıftır.

PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ İNHİBİTÖRLERİ (PAİ). PAİ-1 ve PAİ-2. Endotel hücreleri ve aktive olmuş trombositlerden açığa çıkan PAİ-1, tPA ve uPA’yı inhibe eder. PAİ-2 ise plasenta tarafından yapılır ve gebelikte artar. Gebelikte fibrinolizin inhibisyonuna katkıda bulunur.

PLAZMİNİN ETKİLERİ. Plazminin ana işlevi fibrini parçalamaktır ve “fibrin yıkım ürünleri ortaya çıkar. Pıhtılaşma testlerinden trombin zamanı’nın uzamasına neden olur. Fragman D ve E gibi daha da küçük fragmanlar ise trombosit agregasyonunu inhibe ederler. eder.

PLAZMİN İNHİBİTÖRLERİ en önemlisi karaciğerde yapılan α-2 antiplazmin’ dir.. Trombositlerin α granüllerinde de bulunur. Plazmin derhal α-2 antiplazmin tarafından inaktive edilir. Ne var ki, kanda α-2 antiplazmin plazminojene göre daha düşük konsantrasyondadır. Plazmin oluşumu devam ettiği takdirde, α-2 antiplazmin tükenir ve nötralize edilemeyen plazmin klinikte primer ya da sekonder patolojik fibrinolize yol açar. Bir diğer plazmin inhibitörü α-2 makroglobulindir.

TROMBİN İLE AKTİVE EDİLEBİLEN FİBRİNOLİZ İNHİBİTÖRÜ (TAFİ). Başlangıçta plazmin tarafından kısmen sindirilen fibrin pıhtısına yeniden plazminojen bağlanabilir. TAFİ’nin görevi fibrine yeniden plazminojen bağlanmasını önlemektir. Böylece henüz oluşmaya başlayan fibrinin erkenden plazmin tarafından parçalanması engellenmiş olur.

Olgu Sunumu • 4 haftalık erkek bebek

• Sepsis tanısı ile sevk edilmiş

• Tanı: Citrobacter sepsisi ve DİK

• 1. gün tedavi için femoral line

• 6. Gün hematüri ve gaitada gizli kan +

• CT corioid pleksus da küçük hemoraji

• US- Femoral/ iliac trombüs

• 14.Gün intrakranial hemorajisi düzelince trombüs

tedavisi başlanmış

Öykü

• Full term, gebelik ve doğum N

• YD taraması N

• Büyüme ve gelişme N

• Aile hikayesi

Kanama diyatezi, pıhtılaşma bozukluğu, erken yaşta stroke ve kalp krizi öyküsü yok

Olgu Sunumu

Sepsis ve DİK gelişmiş YD Katater kullanma ve hastalık komplikasyonu olarak İntrakranial kanama Femoral trombusu var

YAKLAŞIM !

Neonatal Hemostaz

• YD hemostaz özellikleri

•Genetik risk faktörleri

•Akkiz risk F

•Tanı

•Tedavi

•Prognoz

• YD da tromboz insidansı diğer yaş gruplarına göre daha yüksek

• YD da insidans 2.4/1000

• Diğer yaş grubunda 5.3/100 000

Hemostatik sistem

Perinatal ve maternal risk faktör

YD: PROTROMBOTİK

• -Trombin inhibitör eksikliği

• -Relatif fibrinoliz eksikliği

Kuagül. İnhibitörleri düşük, 6. ay normal

• Lab bulgularını değerlendiriken önemli

Fibrinoliz Azalması

1. tPA düzeyi düşük (plasminojen ---Xplasmin )

2. Plasminojen az (Erişkinin %50’si)

3. Heparin cofaktör II, alfa2 makroglobulin düşük

Neonatal Hemostaz

• YD hemostaz özellikleri

•Genetik risk faktörleri

•Akkiz risk F

•Tanı

•Tedavi

•Prognoz

Genetik risk faktörleri

• Nedeni açıklanamayan TE •Aile hikayesi •Rekürren TE •Beklenmeyem bölgede TE

Genetik risk faktörleri

•FVL G16191A mutasyonu

•Protrombin G20210 A mutasyonu

•AT III eksikliği

•Protein C ve Protein S eksikliği

•Hiperhomosisteinemi

•Lipoprotein a yüksekliği

•Disfibrinojenemi

Faktör V Leiden

• Prevalans %3.8

• Tromboz la iliş %20-25

• Tromboz riski 2-8x

• Nokta mutasyonu Arg506Gln

• Protein C etkisine direnç

• Asya ve Afrikada daha az

Prothrombin 20210A

• Pevalanas %2-5

• Trombozla iliş.%6-20

• Tromboz riski 2-8x

• Defekt 20210A

• Protrombin artışı trombini artırır

Antitrombin III Eksikliği

• Prevalans %0.2

• Trombozla iliş. %1

• Tromboz riski 5-20x

• Doğal inhibitörün kaybı

• Tip I-kantitatif eksiklik (düzey ve fonk.)

• Tip II –Kalitatif

• (fonk. Az, düzey N)

Antirombin III eksikliği

•Akkiz Eksiklik

DİK

Tromboz

Preterm YD

KC yetmezliği

Renal yetmezlik

•Yerine koyma tedavisi

Protein C Eksikliği

• Prevalan %0.2

• Trombozla iliş. %5

• Tromboz riski 6.5 x

• Vit. K bağımlı

• F Va ve FVIII a inhibe eder

• Protein S ile

• Tip I-kantitatif

• Tip II Kalitatif

• YD homozigot, purpura fulminans ya da DİC çoğu kez öldürücü olur.

• Oral antikoagülanlar deri nekrozu riski yüksektir.

• Oral antikoagülan tedavi sırasında PC ve PS tayini yapılmamalıdır

Protein S Eksikliği

• Prevalans %1

• Trombozla iliş.%3

• Tromboz riski 2x

• Vit. K Bağımlı

• Protein C kofaktör

• Akkiz eksikliği

• (Lupus, varicella)

• Multipl mutasyon – Tip I, Tip II

– YD’da homozigot eksiklik, klinik yönden homozig. PC eksikliğine benzer (purpura fulminans).

Hiperhomosisteinemi

• Prevalans %5-10 • Trombozla iliş. %10 • Tromboz risk 2.5x

• MTHFR mutasyon/eksiklik

(C677T) • Endotel hücrelerine

direkt toksik etki • Protein C

aktivasyonun inhibisyonu,

• Endotelial doku faktörü salınımının artması,

Neonatal Hemostaz

• YD hemostaz özellikleri

•Genetik risk faktörleri

•Akkiz risk Faktörleri

•Tanı

•Tedavi

•Prognoz

Akkiz Risk Faktörleri

•Perinatal durumlar

•Asfiksi

•Diyabetik anne bebeği

•Polisitemi

•Hipotensiyon

Akkiz Risk Faktörleri •Yatrojenik

Kateter

Arteriyel, venöz ve santral

YD trombozların >%90 santral kateter

Üst venöz sistemdeki TE’lilerin >%95 santral katater

Cerrahi işlemler

ECMO

Akkiz Risk Faktörleri

•Altta yatan hastalık/enfeksiyon

•SEPSİS

•Kalp Hastalıkları

•NEC

•RDS

•Dehidratasyon

•Renal Hastalık

Neonatal Hemostaz

• YD hemostaz özellikleri

•Genetik risk faktörleri

•Akkiz risk Faktörleri

•Tanı

•Tedavi

•Prognoz

Tanı Arteriyal Oklüzyon Semptomları

Pretermlerde insidans yüksek

Alt extremitelerden solukluk,

Nabız azalmış

Perinatal arteryel iskemik strok

Vakaların % 90’ında 3 gün içinde

başlayan nöbet, apne,hipotoni, huzursuzluk,

beslenememe

Preterm bebeklerde rutin kranial USG ile

rastgele

Tanı

•Venöz oklüzyon semptomları

•Ödem

•Siyanoz

•Trombositopeni

•Abdominal kitle

•Hematüri

•Serbral sinus ven trombozunda,

vakaların %50’si doğumdan 48 saat

içinde nöbet

Tanı

Diğer genel semptomlar

-Soluk ve nabız alınmayan extremiteakut oklüzyon

-Siyah nekrotik extremiteEski oklüzyon

-Nöbet, özellikle doğumdan sonra ilk 24 saatde

-Gebelik ve doğum sırasında veya öncesinde tromboz

Tanı

•Ayrıntılı öykü

•Fizik muayene (nörolojik,

•Tam kan sayımı

•Elektrolitler

•Sepsis yönünden inceleme

•EKO

Gerekirse US sonucunda LP

•Diğer laboratuvar Çalışması

-PT,PTT

-D-Dimer

-Fibrinojen

-Trombofili araştırması

Tanı-Görüntüleme yöntemleri -USG

Rutin yatak başı tetkik, küçük ve periferal infarktları göstermez,False (-) yüksek

Sinüs ven akımını ölçmek için Dopler gerekli

-CT

•Rolü sınırlı,parankimal lezyonları göstermez

•Radyasyon dozu yüksek

•Sinus trombozu için kontras mad gerekli

•İnfarktı hemorajiden ayırır (MRI daha iyi)

-MR USG ile fokal lezyon gösterilemezse MRI önerilir

T1 ve T2 ağırlıklı sekanslar, diffüzyon ağırlıklı görüntüleme

Kontrast gerekmez(Fokal enfeksiyon şüphelenmemişse)

CSVT ve PAİS’de da erken tanıyı sağlar

MR yoksa PAİS için 1.haftanın sonuna kadar seri US tanı koydurur.

Neonatal Hemostaz

• YD hemostaz özellikleri

•Genetik risk faktörleri

•Akkiz risk Faktörleri

•Tanı

•Tedavi

•Prognoz

Olgu sunumu-Tedavi

14.Gün

*CT-hemoraji düzelmiş

*LMWH 1.5mg/kg/doz,anti-Xa (0.5-1.2)

17.Gün

*Venogram:femoral, eksternal iliak,VKİ’da trombus

*Trombektomi

19.Gün

*Bacakta ödem

*Doppler USG-VKİ ve EİV’ de rekurren oklüzyon

Tedavi-devam

• Day 21 *Venogram VKİ, EİV, FV trombüs *tPA 0.02 mg/kg/h-24 saat • Day 22 *Venogram-VKİ, EİV trombüs azalıyor, FV residüel oklüzyon • Day 23 *Dopler USG-VKİ,EİV residüel trombüs • Day 26 *Ödem klinik olarak azalmış

Tedavide güçlükler

• Tedavide kanıta dayalı veriler sınırlı

• Bazı ilaçların lisansı yok

• Vasküler katater uygulaması zor, antitrombotik seçimini etkiliyor

• Antikuagülan takibinde kan alımında güçlük

• Antikuagülan ilaçların pediatrik formulasyonu yok, doz ayarlaması güç

Neonatal Venöz Tromboz Tedavisi

• Tedavi • Antikuagülan (UFH,LMWH)

• Trombektomi

• Lokal tromboliz

• Sistemik tromboliz

• Komplikasyonlar • Rekürren tromboz

• Post-trombotik sendrom

• Antikuagülan tedavi komplikasyonları

• Çocuklarda DVT/PE sonrası mortalite %2

Post-trombotik sendrom • Ağrı, kramplar,kaşıntı,parestezi,ödem deride

kalınlaşma, hiperpigmentasyon, venöz ektazi, kızarıklık

• Çocuklarda insidans %12.4 (med. Izlem 2.8 yıl)

• Alt venöz sistem trombozlarının %70’inde

• Üst VT’ da % 30 Yüksek D-dimer ve FVIII düzeyleri kalıcı trombüs,

rekürrens ve PTS için risk faktörü Monagie P,Pediatr Res 2000

Antikuagülasyon Tedavi Komplikasyonları

• Kanama riski %18 ‘ e kadar • Heparin

– Subkutan uygulamalar – Heparin induced trombositopeni – Osteopeni – AT düzeylerinin azalması – Heparin rezistansı

• Warfarin – Hasta uyumu – Diyetin Vit K içeriği – Genetik – Kc fonksiyonları – Diğer ilaçların etkisi – Uzun süreli kullanımda kemik dansitesinin azalması

Antikuagülan tedavi

• UFH – ATIII’ün trombini nötralize etmesini artırır – Fxa ve diğer serin proteazlar üzerine etkisi daha az

• LMWH – F Xa üzerine olan etkisi trombinden daha potent

• Warfarin

– Vitamin K rejenerasyonunu bloke eder – F II,VII,IX,X ve Protein C, S inhibe

UFH ve LMWH

• Plasma proteinlerine non-spesifik olarak bağlanır

• Plasma yarılanma süresi dozla birlikte artar

• aPTT veya anti-Xa düzeyi ile monitorize edilebilir

• Protamin ile nötralize

• Yarılanma süresi 30 dk-4 s

• Osteoporoz

• HİT (% 0-2.3)

• Terapötik anti-Xa 0.35-0.7

• Non-spesifik bağlanmaz

• Plasma yarılanma süresi

stabil

• Moniterize etmek nadir

• Anti Xa

• Protamin ile % 50’si nötral

• Yarılanma süresi 4 saat

• Osteoporoz riski daha az

• HİT az

UFH • PTT ile ilişkili anti –Xa Düzeyi 0.35-0.7 U/mL

Yaşla ve heparin dozu ile değişir Anti-Xa farklı kitlerle değişiklik gösterir YD’da ATIII düşük etkisi az-DOZ YÜKSEK BOLUS 75-100 U/kg İDAME<2 ay 28 U/kg/s >1 yaş 20 U/kg/s Optimal profilaksi dozu 10 U/kg/s

UFH-ACCP 2012

• 1.1. Çocuklarda terapötik UFH kullanımında, hedef anti-Xa aktivitesi 0.35 -0.7 U/mL veya anti-Xa düzeyine karşılık gelen PTT veya protamin titrasyon aralığının 0.2-0.4 ü/mL olması önerilmektedir (Grade 2C).

• UFH tedavisi başlandığında, bolus doz 75-100 Ü/kg’ı geçmemesi, belirgin kanama riski varsa bolus verilmemesi veya doz azaltılması önerilmektedir (Grade 2C).

• Çocuklarda uzun süreli terapötik UFH kullanımdan kaçınılması önerilmektedir (Grade 2C).

Protamin Dozları

Son heparin dozundan sonra Protamin doz geçen süre ---------------------------------------------------------------- < 30 1.0 mg/100 unite heparin

30-60 0.5-0.75 mg/100 unite heparin 60-120 0.375-0.5 mg/100 unite heparin >120 0.25-0.375 mg/100 units heparin ---------------------------------------------------- Max.doz 50 mg, infüz. Hızı 10 mg/mL solüsyondan 5 mg/dakika Balığa ya da daha önceki protamine allerjisi olanlarda hipersensitivite

LMWH-

Tedavi dozu Profilaksi

-------------------------------

• <2 ay 1.5 mg/kg/doz 12s 0.75mg/kg/doz 12s

• >2 ay 1 mg/kg/doz 12s 0.5 mg/kg/doz 12s

• Çocuklarda kullanılan diğer LMWH – Reviparin

– Dalteparin

– Tinzaparin

LMWH-ACCP 2012

• 1.2. LMWH, YD’larda ve çocuklarda, günde 1 ya da 2 kez terapötik SC enjeksiyondan 4-6 s sonra 0.5-1.0 Ünite/mL, SC enjeksiyondan 2-6 s sonra ise 0.5-0.8 ünite/mL olacak şekilde anti-Xa aktivitesi ile moniterize edilmelidir. (Grade 2C).

VKA (WARFARİN)

• YD’da kullanımı zor – VK bağımlı kuag.fak. Plasma seviyeleri fizyolojik olarak düşük

– İnfant mamaları VK ile zenginleştirilmiş – Buna karşılık VK anne sütünde düşük,VKA’lerine aşırı hassasiyet oluşur

– Bazı ülkelerde sadace tablet formu mevcut

– Yukarıdaki nedenlerden dolayı sık möniterizasyon gerekmektedir

YD’LARDA ETKİSİ VE GÜVENLİĞİ AZ

Antiplatelet İlaçlar • YD plateletleri trombin, ADP/epinefrin ve

tromboxana düşük reaktivite gösterir. • Buna karşılık YD’larda MCV büyük, Hct

yüksek, vWF multimerik formları yüksek • KANAMA ZAMANI KISA • YD’lar aspirini gebelik sırasında annenin

kullanması ile alırlar. anne den alırlar. YD’da aspirin klirensi yavaş, kanama riski yüksek

• İnvitro çalışmalar ile hipofonk. Olan YD plateletinde aspirinin ek bir etkisi olmuyor.

Aspirin-ACCP 2012

• Aspirin çocuklarda antiplatelet tedavi olarak 1-5 mg/kg olacak şekilde kullanılması önerilmektedir (Grade 2C).

Katater ilişkili Trombüs-1 ACCP 2012

• 2.1. Santral venöz veya umbilical ven kataterine bağlı trombüsde 3-5 gün antikuagülasyon tedavisinden sonra katater çıkarılması (Grade 2C)

• Antikuagülasyon dozu ve radyolojik olarak trombüsün moniterize edilmesi (Grade 2C)

• Trombüs artmış ve daha önce tedavi edilmemişse antikuagülasyon başlanması (Grade 2C) .

• Antikuagülan tedavi LMWH veya UFH olabilir, LMWH ile devam edilmesi

• Total antikug. süresinin 6 hafta -3 ay arasında olması önerilir (Grade 2C)

Katater ilişkili Trombüs-2

• Eğer katater AK tedavi tamamlandıktan sonra da kalacakasa, çıkarılana kadar profilaksi dozu ile devam edilmesi (Grade 2C) .

Tedavi Seçenekleri • Sistemik antikuagülan

– Daha fazla tromboz oluşumunu engeller

– Pıhtı rekürrensini engeller

– Endojen plasmin ile pıhtının azalmasını sağlar (VTE ½ sinde)

• Tromboliz – Sistemik veya lokal

• Pıhtıda hızlı bir şekilde azalma

• Kanama riskini artırır

• Mekanik trombektomi – Endotel hasarı= pıhtı

– Damar çapı engelleyici olabilir ( YD)

Trombolitik Tedavi • Trombolitik ajanlar

–R-tPA – Ürokinaz

– Streptokinaz

• RtPA – Endojen plasminojen’den plasmin oluşumunu artırıyor

– Trombüs oluşumundan 14 içinde en etkili

– Standart doz tedavi 0.1-0.5 mg/kg/saat

– Düşük doz tedavi (>1999 0.03-0.06 mg/kg/saat

Düşük Doz tPA • 0.1-0.5 mg/kg/s 0.01-0.06 mg/kg/s

– YD 0.06 mg/kg/ s – Çocuklarda 0.03 mg/kg/s

• Birlikte antikuagülasyon tedavi – UFH (5-10 U/kg/s)

• Erişkinlerde ölümleri ve pulmoner emboliyi azaltır • Kanama riskini artırır

– Çocuklarda 10-15 U/kg/s – Kanama için kontrendikasyon yoksa kullanilir

• Bir çok hastada güvenli ve etkili • Uygun hasta seçimi gerekiyor

tPA Tedavisinde Moniterizasyon

• CBC, fibrinojen, plasminojen, d-dimer

– Tedavi öncesi (baseline)

– D-dimer yükselirken fibrinojen düşer

– Tedavi sırasında CBC/fibrinojen her 6 saatde bir

• Platelet 50.000-100.000/mm3

• Fibrinojen>100mg/dl

• TDP veya cryopresipitat kullanılır

• YD’da baseline cranial USG

• İnvaziv işlemlerden kaçınılmalı

• İM enjek,sonda,arteriyel giriş, rektal derece, katater çıkarılması gibi

• USG ile 6-12 saat sonra trombüs incelemesi

Sistemik tromboliz X standart antikuagülasyon

TPA

• Riskli vakalarda (FVIII ve D-dimer Yüksek)

• Trombus çözülür, PTS insidansı düşer

• Güvenli

Çocuklarda tPA kullanımı Kuvvetli Endikasyonları

• Hızlı bir şekilde trombüs rezolüsyonu kanama riskinden daha yüksek

• Akut trombüs (<15 gün)

• Hayatı, bir extremiteyi veya organı tehdit eden trombüs

– Arteriyel veya venöz: iskemiye yol açan

– Tromboza bağlı VKS

– Kardiovasküler sistemi etkilemiş PE

– Bilateral RVT

– Progressif nörolojik boz. yol açan serbral sinovenöz tromboz

– Büyük arteriyel tromboz

– Şant obstrüksiyonu ile birlikte olan konjenital kalp hastalığı

Yenidoğan VTE-ACCP

• YD’da VTE tedavisinde organ veya extremitelere zarar verebilecek büyük damar oklüzyonu olmadıkça trombolitik tedavi önerilmez (Grade 2C) . Tromboliz gerekirse tPA, plasminojen desteği için TDP ile birlikte önerilir (Grade 2C)

RVT-ACCP • RVT tek taraflı ve renal bozukluk yoksa veya

trombüs vena kava inf. a ulaşmamışsa, – Radyolojik izlem ve destek tedavisi ile trombüsün

genişlemesi halinde anti kuag. tedavi başlanması veya

– Tedavi dozunda antikuagulation tedavi (UFH/LMWH veya LMWH başlanması ve LMWH ile 6 hafta-3 ay arasında devam edilmesi (G 2C)

• Tek taraflı RVT varsa ve vena kava inf. uzanmışsa UFH/LMWH veya LMWH 6 hafta- 3 ay devam edilmesi (Grade 2C)

• Bilateral RVT renal yetmezlik bulguları varsa – UFH/ LMWH veya trombolitik tedavi (t-PA) başlanması

ve sonra UFH/LMWH ile devam edilmesi önerilir (Grade 2

C).

tPA –Orta Derecede Endikasyonlar

• Akut obstrüktif iliofemoral veya VCİ trombozu

• Anatomik bası sendromu varsa

– May-Turner Sendromu

• Sol iliac vende arterial bası

– Paget-Schroetter sendrom

• Subclavian ven kompresyonu

Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları

– 7 gün içinde asfiksi varsa (doğumda) – 7-10 Gün içinde geçirilmiş major cerrahi işlem – 72 saat içinde invaziv işlem planlanacaksa – Aktif kanama – 30 gün içerisinde geçirilmiş nöroşirürji, kafa

travması, SSS kanaması – 48 saat içinde nöbet geçirmiş olması – Platelet sayısı > 75000/mm3 sağlanamıyorsa – Fibrinojen >100 mg/dl sağlanamıyorsa – İntrakranial/intraspinal tümör veya anevrizma – Son 6 ay içerisinde geçirilmiş stroke – Kontrolsüz hipertansiyon

YD Katater ve Şant

• Santral katateri olan YD’larda devamlı UFH infüzyonu (0.5 Ü/kg/s) (Grade 1A) veya

• Aralıklı olarak lokal tromboliz (Grade 2 C) • Santral Venöz katater tıkanmışsa lokal

tromboliz (Grade 2C) • YD ve çocuklarda Modifiye Blalock

Taussing şant takılması – Operasyon sırasında UFH tedavisi (Grade 2 C) – Sonrasında sadece Aspirin önerilmekte Grade

2C)

YD-Akut Femoral Arter Trombozu

• UFH İV olarak tedavi dozunda kullanılması( Grade 1B)

LMWH (Grade 2C) • 5-7 gün sonra LMWH ile devam edilmesi önerilir. • Extremiteyi etkileyen yayılma nedeni ile organ

etkilenmesi varsa , başlangıç UFH tedavisine cevap yoksa ve bilinen bir komplikasyonu yoksa tromboliz tavsiye edilir (Grade 1C) .

• Trombolitik tedavi için kontrendikasyon ve extremite ve organ etkilenmesi varsa cerrahi trombektomi ( Grade 1C)

YD-Periferik Arter Katater

• UFH 0.5 unite/mL - 1 mL/s devamlı infüzyon şekilde (Grade 1A) .

• Periferal arter katater ilişkili TE varsa hemen çıkarılmalı (Grade 2B) .

• TE semptomatik ise UFH ve/veya Tromboliz veya cerrehi trombektomi ve heparin tedavisi ile devam (Grade 2C) .

YD-Periferik Arter Katater-2

• Umbilical arter katateri yüksek pozisyonda yerleştirilmeli (Grade 2B)

• Açık kalması için LD UFH önerilmekte (Grade 2A)

• ------------- • Arter yolu ile kardiyak kataterizasyon

yapılacaksa İV UFH tromboprofilaksi dozunda (Grade 1A) veya Aspirin (Grade 1B) .

• UFH dozu 100 Ü/kg bolus (Grade 1B) . İşlem uzarsa ek dozlar verilmesi önerilmekte (Grade 2B) .

Neonatal stroke • PS; major serebral arterin trombüs veya

embolismi sonucu oluşan serebral doku hasarı

• Perinatal arteriyel İskemik stroke (PAİS)

• Major serebral ven Serebral sinus ven trombozu (Hemoraji daha sık)

• Klinik ve etyoloji birbirine benzer

• Neonatal AİS sol MCA etkiler, ispatlamak güç

• PAİS protrombotik kalıtsal risk faktörleri sık(%42-78)

Neonatal strok • Anneye ait risk faktörleri

– Otoimmün hastalıklar

– Maternal travma ve enfeksiyonlar

– Pre-eklampsi*

– İnfertilite*

– Hipertansiyon gestasyonel diyabet

– İlk doğum (PAİS vakalarında risk)

• Fetal hastalıklar – Kardiyak boz. (PAİS, CSVT için)

– Hipoglisemi (PAİS)

– ECMO

• Komplikasyonlu doğumlar

Serebral sinovenöz tromboz ACCP 2012

• Belirgin bir intrakranial kanama yoksa UFH veya LMWH ve 6 hafta-3 ay LMWH ile devam edilmesi (Grade 2C) .

• Belirgin hemoraji varsa, (1) antikuagülasyon veya (2) supportive bakım ve 5. ve 7. günlerde radyolojik moniterizasyonda trombüs genişlemiş ise antikuagülan tedavi (Grade 2C)

YD Arteriyel İskemik StroACCP 2012

• İlk atak ise ve kardiyak kaynaklı değilse Saportif tedavi (Grade 2C)

• İlk atak ve kardiyak kaynaklı ise, UFH ve LMWH ile antikuagülasyonanticoagulation (Grade 2C) .

• Rekürren atak ise antikuagülan veya aspirin önerilmektedir(Grade 2C) .

YD-Homozigot Protein C eksikliği • 10-20 ml/kg TDP 12 saat ara ile VEYA

• Protein C konsantresi 20-60 Ü/kg klinik düzelene kadar (Grade 1A) .

• Stabil hale geldikten sonra VKA (Grade 1C) , LMWH (Grade 1C) , protein C replasmanı (Grade 1B) , veya KC transplantasyonu (Grade 1C).

Olgu Sunumu

• Trombektomi başarısız

• 24 saatlik düşük doz tPA parsiyel başarı

• T-PA dan 4 gün sonra belirgin klinik düzelme

Re-kanalizasyon???

• Hastanın trombofili tetkikleri tamamlanmalı

• Antikuagülasyonu en az 6 ay almalı

(Provake edilmiş VTE, geçici protrombotik stage, residüel tromboz)

SONUÇ

• YD ve Çocuklarda

• Fizyoloji

• Epidemiyoloji

• İlaçlara farmakolojik cevap

• Uzun süreli sonuçlar

ERİŞKİNDEN FARKLI

BİTTİ