Neumonía adquirida en la comunidad

José María Molero GarcíaMédicos de Familia

CS San Andrés (DA Centro- Madrid)Grupo de Enfermedades Infecciosas

semFYC/SoMaMFYC

http://cursosinfecciosas.wordpress.com/http://cursosinfecciosas.wordpress.com/

Estudio DIRA . Emergencias 2002;14:155-9

50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22.592 pacientes50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22.592 pacientes

DiagnósticoDiagnóstico FrecFrec

%%Uso Uso

ATBATBActitudActitud

CasaCasa ObsvObsv IngresoIngreso

Bronquitis aguda 28,428,4 93 71 5,9 22,3Neumonía 22,122,1 71,7 19,6 2,2 78,2Reagudz. EPOC 20,4 97,4 48,6 6,3 46,1Infección ORL 19,8 99,6 97,2 1,6 1,2Gripe 8,7 25 94,4 4,6 0,9

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)EpidemiologíaEpidemiología

A. Torres et al . Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1–223.e19

Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios,

pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)

Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios,

pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso)

Mortalidad de la NAC

Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79

Neumonía grave

Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069Torres A, et al. Med Clin (Barc).,

2013;140(5):223.e1-223.

Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada

• ¿Cuál es la etiología más probableetiología más probable?• ¿Deberíamos ingresar al pacienteingresar al paciente?

– Si fuese así, ¿dónde?– ¿Qué influencia debe tener el juicio clínico en nuestra decisión?– ¿Qué predicción de bacteriemia tiene el enfermo?– ¿Qué aportan los biomarcadores y la situación clínica de sepsis

para indicar el ingreso?– Además de las escalas pronosticas ¿Qué criterios adicionales

debemos valorar?• ¿Qué aportan las pruebas básicas y estudios pruebas básicas y estudios

microbiológicosmicrobiológicos?• ¿Existen alternativas a la hospitalización alternativas a la hospitalización convencional

para los pacientes con NAC?• ¿Cuál es la mejor pauta antibibiótica mejor pauta antibibiótica (vía y duración)?

Jiménez J, González J. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con NAC?.Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107

Infiltrado pulmonar Infiltrado pulmonar radiológicoradiológico de reciente

aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique

Patrón de referenciaPatrón de referencia

Diagnóstico sindrómico de neumonía

Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOSpresencia de TOS

Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ.

Ann Intern Med,138(2003):109-118

Variables clínicas S E VPP VPN LR+Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,51,5Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 72% 2,12,1Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,23,2Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,14,

77FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,62,6FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,57,5FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,94,9FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 99% 89% 66% 14,14,

66Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias)

55% 95% 24,24,99

Signos vitales normalesSignos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,30,3Signos vitales + AP normalesSignos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,10,1Odinofagia + RinorreaOdinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,30,3Odinofagia + Rinorrea+ AP normalesOdinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,10,1

Diagnóstico etiológico de la neumonía

Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

Valor de los métodos diagnósticos métodos diagnósticos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonía

Agente Método diagnósticoMétodo diagnósticoValor (%)Valor (%)

SS EE

Streptococcus pneumoniae

Tinción Gram esputo 36-57 82-97Cultivo esputo 36-100 100Antígeno Urinario 50-80 90Hemocultivos 10-25 100

Legionella pneumoniaeAntígeno Urinario 80 97Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100

H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99

A. aureus Tinción Gram y cultivo esputo ND ND

Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputo ND ND

Mycoplasma pneumoniaeSerología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90Serología ELISA (IgM) 75-95 95PCR 44-100 >95

Chlamydia pneumoniaeCultivo 10-80 >95Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 80Reacción en cadena de la polimerasa 30-95 95

Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria

PCR: PCR: Bronquitis vs neumonía• < 20 mg/L Bronquitis• 20 – 100 mg/L duda• > 100 mg/L Neumonía

PCT ≥: PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%)

Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC.

Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE: diagnóstico clínico y microbiológico

VariableVariable Grado de recomendaciónGrado de recomendación Nivel de evidenciaNivel de evidencia ImplicacionesImplicaciones

Signos, síntomas y Signos, síntomas y pruebas de pruebas de laboratoriolaboratorio

Recomendación consistenteRecomendación consistente. Calidad evidencia moderada-baja

ECA con limitaciones. EO con limitaciones Se puede aplicar a la

mayoría de los pacientes mayoría de los pacientes en la mayoría de las en la mayoría de las ocasionesocasiones

Determinar la Determinar la oxigenación arterialoxigenación arterial

Recomendación consistente. Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada

ECA bien realizados

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Recomendación consistenteRecomendación consistente. Calidad evidencia moderada

ECA bien realizados. EO con limitaciones

Tinción de Gram y Tinción de Gram y cultivo de esputocultivo de esputo

Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja

ECA con limitaciones

Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas en determinadas circunstanciascircunstancias

HemocultivosHemocultivosRecomendación débila. Calidad evidencia moderada-alta

ECA bien realizados. EO con limitaciones

Se puede limitar a pacientes pacientes gravesgraves

Diagnóstico Diagnóstico microbiológico microbiológico intensivointensivo

Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja

EO con limitacionesSe puede aplicar en pacientes con mala mala respuesta al tratamientorespuesta al tratamiento

Reacción en cadena Reacción en cadena de la polimerasade la polimerasa

Recomendación débil. Calidad evidencia baja

EO con limitacionesOtras opciones pueden ser de igual manera razonables

Diagnóstico Diagnóstico inmunológicoinmunológico

Recomendación consistente. Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-alta

ECA bien realizado. EO bien realizados

Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasionesla mayoría de las ocasiones

Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)

Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

Total de la población % Población con etiología definidaPatientes (n) 568 188Streptococcus pneumoniae 66 11,611,6 35,135,1

Streptococcus viridans 2 0,4 1,1

Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5

Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8

Escherichia coli 1 0,2 0,5

Pseudomonas aeruginosa 1 0,2 0,5

AtipicosAtipicos 6363 11,111,1 33,533,5 Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4 Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3

Respiratory virusRespiratory virus 2525 4,44,4 13,313,3 Rhinovirus 6 1,1   Influenza virus A 14 2,5   Influenza virus B 2 0,4   Adenovirus 1 0,2   Respiratory syncytial virus 1 0,2   Parainfluenza virus 2 1 0,2  

MixtosMixtos 1717 33 99 S. pneumoniae + influenza A virus 9 1,6   H. influenzae + influenza virus A 2 0,4   S. pneumoniae + H. influenzae 2 0,4   S. pneumoniae + adenovirus 1 0,2   S. pneumoniae + P. aeruginosa 1 0,2   S. pneumoniae + rhinovirus 1 0,2  

Sospecha etiológica de las NAC

Adulto joven Adulto Anciano

Myc. pneumoniaeMyc. pneumoniae

NeumococoNeumococo

C. Pneumoniae

Virus

NeumococoNeumococo

H. influenzaeH. influenzae

L. pneumophila

Neumococo Neumococo H. influenzaeH. influenzae L. PneumoniaeK. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-]Bacilos entéricos GRAM[-]S. aureus (residencias)

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad

Según la edad Según la edad

Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Según la severidad

Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation toseverity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

MicroorganismoMicroorganismo AmbulatorioAmbulatorio HospitalHospital UCIUCINúmero de pacientesNúmero de pacientes (n = 161) (n = 1.042) (n = 260)

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 35%35% 43%43% 42%42%

Bacterias atípicasBacterias atípicas 36%36% 16%16% 14%14%

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae 1717 3 2

Coxiella burnetiiCoxiella burnetii 77 2 1

Legionella pneumophilaLegionella pneumophila 6 88 88

Chlam. pneumoniaeChlam. pneumoniae 6 3 3

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae 5 55 3

Bacilos enteBacilos enteééricos gramnegativosricos gramnegativos 1 22 11

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 1 22 22

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa 1 44 55

PolimicrobianasPolimicrobianas 9%9% 13%13% 22%22%

Virus respiratoriosVirus respiratorios 99 1212 1010

Otros (varios)Otros (varios) 4 3 6

Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniaePaíses de la Unión Europea (año 2011).

  Se han identificado más de 90 serotiposSe han identificado más de 90 serotipos  Se han identificado más de 90 serotiposSe han identificado más de 90 serotipos

Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F 

FACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGO

Guarderías

Centros de pacientes crónicos o de larga estancia

Centros penitenciarios

Campamentos militares

Albergues para indigentes

Edades extremas (niños < 2 años y ancianos)

Tabaquismo

Alcoholismo

Diabetes mellitus

Desnutrición

Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC)

Hepatopatía crónica y cirrosis

Insuficiencia renal crónica

Enfermedades autoinmunes

Enfermedad inflamatoria intestinal

Infección por virus influenza

Infección por el VIH

Trasplante de órgano sólido

Trasplante de precursores hematopoyéticos

Fístulas de LCR

Implantes cocleares

Portadoras de DIU

Esplenectomía

Asplenia e hipoesplenismo

Anemia falciforme

Neutropenia

Déficit de complemento

Déficit de inmunoglobulinas

Tratamiento esteroideo

Terapia con inmunosupresores y/o biológicos

Tratamiento quimioterápico

Mieloma múltiple

Leucemia linfoide crónica

Linfoma

Etiología NAC según nivel de gravedad

Etiología PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value

Neumococo 276 (42%)276 (42%) 205 (41%)205 (41%) 132 (44%)132 (44%) 613 (42%)613 (42%) 0.728Haemophilus influenzae

27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488

Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961Atypical bacteria 163 (25%)163 (25%) 77 (15%)77 (15%) 23 (8%)23 (8%) 263 (18) <0.001Legionella pneumophila

54 (8%)54 (8%) 50 (10%)50 (10%) 14 (5%)14 (5%) 118 (8) 0.027

Myc. pneumoniae 51 (8%)51 (8%) 12 (2%)12 (2%) 2 (1%)2 (1%) 65 (4) <0.001Chl. pneumoniae 31 (5%)31 (5%) 13 (3%)13 (3%) 6 (2%)6 (2%) 50 (3) 0.046Coxiella burnetii 27 (4%)27 (4%) 2 (0.4%)2 (0.4%) 1 (0.3%)1 (0.3%) 30 (2) <0.001Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651 MSensible 5 (1) 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697 MResistente 4 (1) 5 (1) 2 (1) 11 (1) 0.731BEGN 7 (1%)7 (1%) 9 (2%)9 (2%) 11 (4%)11 (4%) 27 (2) 0.022P. aeruginosa 9 (1%)9 (1%) 17 (3%)17 (3%) 23 (8%)23 (8%) 49 (3) <0.001

Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448

Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidadcomorbilidadNAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidadcomorbilidad

Etiología de NAC. Enfermedades respiratorias crónicas.

Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Etiología de NAC. Hábitos de vida

Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12

TabaquismoTabaquismo AlcoholAlcohol

Etiología de la neumonía en la infección VIH

Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

Factores de riesgo de neumonía poretiología menos habitual en las neumonías

Patógeno Factores de Riesgo

Neumococo resitente a FQ

• Edad avanzada• Domicilio institucionalizado• Adquisición nosocomial de la infección• Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes)• Aislamiento de la cepa en esputo• Resistencia a la penicilina• EPOC

Bacilos entéricos Gram(-)

• Institucionalizados en residencias• Enfermedad cardiopulmonar de base• Comorbilidad múltiple (≥ 2)• Antibioterapia reciente

Pseunomona aeruginosa

• Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies)• Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)• Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último

mes)• Malnutrición

Brote de neumonía en residencias e instituciones

• Neumococo• Bacilos entéricos Gramnegativos • H influenzae• S aureus• Anaerobios• C pneumoniae

Brotes endémicos en colegios y cuarteles

(jóvenes)• M. pneumoniae

Epidemia gripal

• Gripe• Neumococo• S aureus• H.Influenzae• S pyogenes

Factores de riesgo de neumoníaSegún factores epidemiológicos

NAC. Decisión de hospitalizar

Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107

Decisión de ingreso hospitalario en NACValoración de la gravedad

Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios):Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyacentesComplicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativaCondiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables

Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-65PSI/PORT ó CURB-65

Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la Individualizar la aplicación de la clase de riesgoclase de riesgo en cada caso en función de resultados de pruebas y reglas predictivas

11

22

33

Criterios de hospitalización de las neumonías

Criterios de hospitalización de las neumonías

Condiciones sociales, psicológicas y Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorablespersonales desfavorables

Condiciones sociales, psicológicas y Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorablespersonales desfavorables

Neumonía adquirida en la comunidadÍndices de gravedad o escalas de pronóstico

Evaluación de Riesgo de muerte en NACEscala PSI (Pneumonia Severity Index)

Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10

Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10

Factores demográficosFactores demográficosEdad en varones nº añosEdad en mujeres nº años - 10Residentes en instituciones +10

Enfermedades coexistentesEnfermedades coexistentesNeoplasia +30Enfermedad hepática +20ICC +10Enfermedad cerebrovascular +10Enfermedad renal +10

Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10

Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10

Examen físicoExamen físicoAlteración del estado mental +20Frecuencia respiratoria 30 rpm +20TAS < 90 mm Hg +20Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10Frecuencia cardíaca 125 lpm +10

Hallazgos analíticos y radiológicosHallazgos analíticos y radiológicospH arterial <7,35 +30BUN 30 mg/dl +20Na <130 mmol/l +20Glucosa 250 mg/dl +10Hematocrito <30% +10Saturación de oxígeno <90% +10Derrame pleural +10

Clasificación: CLASES II-V

Clase IClase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal

Evaluación del riesgo de muerte en neumonia.Escala PSI (Pneumonia Severity Index)

ClaseClase PuntuaciónPuntuación Mortalidad Mortalidad

Esperada (%)Esperada (%)

Lugar del tratamientoLugar del tratamiento

Clase I 0,1-0,4 Tratamiento

ExtrahospitalarioClase II 70 puntos 0,6-0,9

Clase III 71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en hospital

Clase IVClase IV 91-130 8,2-12,5 Hospitalarización

Clase VClase V >130 27-31 UCI

Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule

to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250

Actuación según escala PSI

Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CUURB-65/ CRB-65

CCUURRBB

6565

CRBCRB

6565

Factores clínicos

(1 punto por cada item)

CC CC Confusión mental.

UU -- BUN≥ 20 mg/dl

RR RR F. Respiratoria ≥30 rpm

BB BB Low Blood Pressure:

PAS <90 mmHg ó

PAD < 60 mmHg

6565 6565 Edad 65 años

Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4):296-301 Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433

PuntoPuntoss

Riesgo de Riesgo de MuerteMuerte

(30 días)(30 días)

Manejo clínicoManejo clínico

00 0,7% Bajo riesgo. Bajo riesgo.

Considerar tratamiento en el domiclio11 2,7-3,2%

22 6,8-13% Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o

Tto. estrechamente supervisado

33 14-17% Neumonía severa Ingresar y considerar

UCI44 27-41%55 57%

Biomarcadores en la valoración pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad

PruebaPrueba Puntos de cortePuntos de corte Significado clínicoSignificado clínico Valores/limitacionesValores/limitaciones

PCT

0,25-0,5: infección bacteriana0,5 ng/m: gravedad clínica2 ng/ml: posibilidad bacteriemia10 ng/ml: evolución a SS

• Mortalidad a los 30 días• Predicción de bacteriemia• Relación con situación y

evolución clínica a S/SG/SS• Correlación demostrada con

EPG y utilidad en combinación

• Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos

• Muy específica de RIS• Accesibilidad desde SU• Precoz• Menor valor predictivo si tratamiento

antibiótico previo

PCR≥ 60 mg/ml> 100 mg/L Neumonía

• Gravedad del proceso• Mortalidad a 30 días• Predicción de bacteriemia

• - Relación con RIS• Poca especificidad en relación con

infección bacteriana• Accesibilidad desde SU• Poco precoz

ProADM

< 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria> 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad

• Mortalidad a 30 y 180 días• Predicción de bacteriemia• Gravedad del proceso• Evolución a SS• Necesidad de UCI• Correlación demostrada con

EPG

• Mejor predictor de mortalidad.• No específico de infección

bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock

• Accesibilidad desde SU• Precoz

EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico;

Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213: 99-107

Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una

orientación etiológica

NAC grave. Decisión de ingreso en unidad de cuidados intensivos

Criterios mayoresCriterios mayores Criterios menoresCriterios menores

Necesidad de Necesidad de ventilación ventilación mecánicamecánica

PAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia agresiva)

Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos) o bilateral

Frc. Respiratoria ≥ 30 rpm

Confusión/desorientación

Urea ≥ 45 mg/dl (BUN ≥ 20 mg/dl)

Shock séptico con Shock séptico con vasopresoresvasopresores

PaO2/FiO2 ≤ 250

Leucopenia < 4.000/mm3

Trombocitopenia < 100.000/mm

Hipotermia (tª < 36° C)

Se debe cumplir: un criterio mayor o 3 menores para indicar su ingreso en una UCI

Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACGde las NACG

Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías

Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves

Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community

acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos

betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC

18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos ConclusiónConclusión: :

1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).

2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella

(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.

Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente

MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012).

28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión:

No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55)

El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.

No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.

No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NACen pacientes hospitalizados con NAC

Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi:

10.1002/14651858.CD004418.pub4

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios

Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios

Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218

Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9

Antibióticos Neumococo H. influenzae M. catharralis

Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100%

Amoxicilina 1-5%*

Amoxicilina/Ac. Clavulanico 1-4%* 0,1% 0

Cefuroxima Axetilo (2ªG) 2-10% 0 0

Cefotaxima (3ªG) 0,2% - -

14-15 a “C”: Eritr/Clar/Azitr20-21% 0,1-3%

0

16 a “C”: Josa/Midecam 0

Clindamicina0

Telitromicina <1% 0 0

Levo/Moxifloxacino 0-0,5% 0 0

Ciprofloxacino 2,2% - -

[*] Dosis altas de amoxicilina

Dosis Dosis AltasAltas

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a 2.559 aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae 

2006-2007 (SAUCE IV)

Antibiótico Sensibilidad (% aislados)Sensible Intermedio Resistente

Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0Ampicilina NA NA NAAmoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) NA NA NACefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3Cefaclor 79,1 2,0 19,0Cefditoren NA NA NACefotaxima 99,6 0,2 0,2Eritromicina 78,9 0,0 21,1Claritromicina 78,2 0,9 20,9Azitromicina 77,6 1,6 20,8Ciprofloxacino NA NA 2,2c

Levofloxacino 97,6 1,9 0,5

Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob

Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

Susceptibilidad de aislamientos de Streptococcus pneumoniae invasivos penicilina (Europa 2012)

País% Penicilinas % Macrólidos

Doble resistencia (PNC+MCR)

No susceptible Resistente No susceptible Resistente % DUAL (95% CI)Austria 1.4 (0-3) 1.1 (0-3) 17.9 (14-23) 13.0 (9-18) 4.2 (2-7)Belgica 0.5 (0-1) 0.3 (0-1) 25.4 (23-28) 24.5 (22-27) 1.2 (1-2)Bulgaria 28.6 (11-52) 10.0 (1-32) 20.0 (6-44) 0.0 (0-17) 20.0 (6-44)Croacia 0.0 (0-6) 1.0 (0-3) 28.6 (20-40) 28.5 (20-37) 16.3 (9-24)Czech Rep 0.4 (0-2) 1.1 (0-3) 7.7 (5-11) 5.8 (3-9) 1.8 (1-4)Dinamaraca 0.2 (0-1) 1.6 (1-3) 6.0 (5-8) 2.5 (2-4) 3.5 (2-5)Estonia 0.0 (0-7) 0.0 (0-10) 5.8 (1-16) 5.9 (1-20) 0.0 (0-10)Finlandia 0.5 (0-2) 7.0 (5-9) 22.0 (19-26) 11.6 (9-15) 11.2 (9-14)Francia 0.0 (0-0) 6.2 (5-8) 28.9 (26-32) 11.7 (10-14) 17.2 (15-20)Alemania 1.3 (0-3) 3.9 (2-7) 7.4 (5-11) 5.8 (4-9) 1.3 (0-3)Hungría 2.5 (1-6) 2.7 (1-7) 19.7 (14-27) 12.2 (7-19) 7.5 (4-13)Islancia 3.7 (0-19) 0.0 (0-13) 7.4 (1-24) 3.8 (0-20) 3.8 (0-20)Irlnada 4.7 (3-8) 6.5 (4-10) 16.9 (13-22) 4.6 (3-8) 12.4 (9-17)Italia 5.7 (2-11) 1.7 (0-6) 34.2 (28-40) 27.6 (20-37) 10.3 (5-17)Latvia 4.7 (1-13) 3.5 (0-12) 3.5 (0-12) 3.5 (0-12) 0.0 (0-6)Luxemburgo 3.2 (0-17) 0.0 (0-12) 15.8 (6-31) 16.7 (6-35) 3.3 (0-17)Malta 0.0 (0-19) 0.0 (0-19) 50.0 (26-74) 11.1 (1-35) 38.9 (17-64)Holanda 0.3 (0-1) 0.7 (0-1) 4.4 (3-6) 3.9 (3-5) 0.8 (0-2)Noruega 1.0 (0-2) 3.0 (2-5) 5.3 (4-8) 2.1 (1-4) 3.2 (2-5)Polonia 5.0 (2-10) 6.4 (3-13) 27.3 (19-37) 10.9 (6-18) 16.4 (10-25)Portugal 5.4 (3-9) 1.8 (1-4) 18.5 (14-23) 12.2 (9-17) 6.5 (4-10)Rumania 37.2 (23-53) 5.0 (1-17) 37.2 (23-53) 7.5 (2-20) 32.5 (19-49)Eslovaquia 5.0 (0-25) 0.0 (0-17) 27.3 (11-50) 15.0 (3-38) 5.0 (0-25)Eslovenia 1.2 (0-3) 5.2 (3-9) 21.2 (16-27) 16.4 (12-22) 4.8 (3-8)España 26.1 (23-30)26.1 (23-30) 11.9 (9-15)11.9 (9-15) 26.4 (23-30)26.4 (23-30) 10.9 (8-14)10.9 (8-14) 14.8 (12-18)14.8 (12-18)Suecia 4.8 (4-6) 1.7 (1-3) 4.9 (4-6) 1.9 (1-3) 3.0 (2-4)UK 0.7 (0-1) 1.3 (1-2) 6.8 (5-8) 4.5 (3-6) 2.2 (1-4)

EU/EEA MediaEU/EEA Media 3,93,9 4,64,6 16,916,9 8,58,5 8,78,7

N= 2,7362006-07

Susceptible Intermedia Resistente

Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.313.3

Amoxicilina-clavulanicoclavulanico 99.7 - 0.30.3

Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1

Cefaclor 97.8 2.2 -

Claritromicina 99.3 0.7 -

Azithromicina 100 - -

Ciprofloxacino 99.8 - 0.2

Levofloxacino 99.9 - 0.1

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España

Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782

Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes

PatógenoPatógeno Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Streptococcus Streptococcus pneumoniae pneumoniae resistente a resistente a

betalactámicosbetalactámicos

• Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías)• Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides• Inmunosupresión• Alcoholismo• Sospecha de aspiración• Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,…)• Institucionalizado / asistencia a centro de día• Hospitalización reciente• Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la

NAC)

Streptococcus Streptococcus pneumoniae pneumoniae resistente a resistente a macrólidosmacrólidos

• Resistencia a betalactámicos• Edad <5 años• Adquisición nosocomial de la NAC• Raza blanca• Ingreso hospitalario previo

Neumococo Neumococo resitente a resitente a

fluoqunolonassfluoqunolonass

• Edad avanzada• Domicilio institucionalizado• Adquisición nosocomial de la infección• Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes)• Aislamiento de la cepa en esputo• Resistencia a la penicilina• EPOC

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías

Necesidad de cubrir específicamente patógenos patógenos atípicos atípicos en neumonías no graves

Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired

pneumonia: meta-analysis

Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC

18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos ConclusiónConclusión: :

1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).

2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella

(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC cobertura para atípicos en NAC no gravesno graves en pacientes hospitalizados.

Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente

MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión:

No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella

pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.

No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.

No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura cobertura atípica empírica atípica empírica en pacientes hospitalizados con NACen pacientes hospitalizados con NAC

Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults.

Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi:

10.1002/14651858.CD004418.pub4

NAC. NAC. EspectroEspectro de los principales ATB de los principales ATB

Amoxicilina (Amoxicilina () +/- Clavulánico ) +/- Clavulánico

Cefalosporinas 3ª GeneraciónCefalosporinas 3ª Generación

MacrólidosMacrólidos

TelitromicinaTelitromicina

Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)

Excepto Excepto Legionella Legionella

TodosTodos

Excepto Excepto Legionella Legionella

Patógenos Patógenos típicostípicos

Patógenos Patógenos típicostípicos

Bacilos Bacilos entéricos entéricos GRAM [-]GRAM [-]

Bacilos Bacilos entéricos entéricos GRAM [-]GRAM [-]

AnaerobiosAnaerobiosAnaerobiosAnaerobiosNeumococo

Sensible PNC/MacrlH. Influenzae

Neumococo

Sensible PNC/MacrlH. Influenzae

Neumococo

Resistente a

PNC/Macról

Neumococo

Resistente a

PNC/Macról

TodosTodos

Etiología de la neumoníaJoven (< 40-45ª)Joven (< 40-45ª)

Sin morbilidad graveSin morbilidad graveNo fumadorNo fumador

Vive en comunidadVive en comunidad

Joven (< 40-45ª)Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad graveSin morbilidad grave

No fumadorNo fumadorVive en comunidadVive en comunidad

Anciano > (65-70ª)Con morbilidad grave

Movilidad reducidaInstitucionalizado

Anciano > (65-70ª)Con morbilidad grave

Movilidad reducidaInstitucionalizado

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) (+) invasivo/resistencias

Patógenos AtípicosPatógenos AtípicosMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

EnterobacteriaEnterobacterias s

GRAM(-)GRAM(-)

Macrólidos Amoxicilina (dosis altas)

Amoxicilina/Clavulanico

QuinolonasCefalosporinas 3ªG

Antibiótico de elecciónAntibiótico de elecciónAntibiótico de elecciónAntibiótico de elección

Edad media (45-65ª)Edad media (45-65ª)Morbilidad no graveMorbilidad no grave

A veces fumadorA veces fumadorVive en omunidadVive en omunidad

LegionellaLegionella

GRAM(-)GRAM(-) H. Influenzae H. Influenzae

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave. No precisa ingreso hospitalario

CaracterísticasCaracterísticas PatógenosPatógenos 1ª Elección1ª Elección AlternativaAlternativa• < 65 años• Sin morbilidad

importante • Sin riesgo aumentado

de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores)

• Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales

Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-]

• Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7-10 días)

• Cefpodoxima 200-400 mg/12 h VO (7-10 días)

• Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias)

• Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días)

• Levofloxacinoo 500 VO mg/24h (7-10 días)

• 65 años • Riesgo aumentado de

infección por H.influenzae (EPOC o fumadores)

• Importante multimorbilidad

• Institucionalizados• Factores de riesgo de

patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales

Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales como enterobacilos GRAM [-], Legionella.Disminuye la frecuencia de patógenos atípicos

• Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7-10 días)

• Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días)

• Telitromicina 800 VO (7-10 días)

• Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días)

• Levofloxacinoo 500 VOmf/24h (7-10 días)

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave

No precisa ingreso hospitalario

CaracterísticasCaracterísticas PatógenosPatógenos 1ª Elección1ª Elección AlternativaAlternativaAdultos jóvenes (<45 años), no fumadores, sin patología crónica , contacto frecuente con población infantil o adolescentes, con cuadro neumónico no grave

M. pneumoniae,C. PneumoniaeCoxiella burnetti

• Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días.

• Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días.

• Azitromicina 500 mg/24h 5 días.

• Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp)

• Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días)

• Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días)

• Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días)

NAC elevada sospecha de etiología atípica. (NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella sppNo legionella spp))NAC elevada sospecha de etiología atípica. (NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella sppNo legionella spp))

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)

ELECCIÓNELECCIÓN ALTERNATIVA

Vía ORAL (tolerancia): Vía ORAL (tolerancia): •Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días)

óó•Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días)

Vía ORAL Vía ORAL (tolerancia): (tolerancia): : : •Amoxicilina-Clavulánico 875-125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días )

+ /- + /- •Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) óó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días

Alta sospecha/evidencia Legionella

Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial1ª Elección: Betalactámicos •Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h óó •Cefotaxima 1g IV/8h ó ó •Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral2ª elección: Quinolonas •Levofloxacino 500-750 mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral

Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial•Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) óó •Amoxicilina-clavulánico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) ó ó •Ampicilina IV (1-2g/4-6h)

+ + •Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

Tratamiento antimicrobiano de las neumonías en situaciones especialessituaciones especiales

Situaciòn ClínicaSituaciòn Clínica Tratamiento recomendadoTratamiento recomendado

Tratamiento cuando se precisa ingresoen la Unidad de

Cuidados Intensivos

• Cefalosporina no antipseudomona a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) IV + +

• Macrólido (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12 h) IV

• Alternativa: Alternativa: moxifloxacino (400 mg/24 h) IV o IV (500 mg/12 h) en vez de los macrólido

Duración del tratamiento: 7-14 días

Sospecha de aspiración

• Amoxicilina-clavulánico IV (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días oo moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina

Sospecha de infección por P. aeruginosa(*)

• Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam ó carbapenemes (excepto ertapenem) IV ++ ciprofloxacino IV (400 mg/8 h) o o levofloxacino (500 mg/12 h)

• O bien O bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina IV (6 mg/kg/24 h) o amikacina IV (15 mg/kg/24 h)

Duración del tratamiento: 14 días14 días

Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: 10.1016/j.medcli.2012.09.034.

* Riesgo P. aeruginosa* Riesgo P. aeruginosa: inmunocomprometidos, cirrosis hepática, FQ, bronquiectasias, EPOC que han recibido múltiples ciclos de antibióticos y/o tratamiento esteroideo

* Riesgo P. aeruginosa* Riesgo P. aeruginosa: inmunocomprometidos, cirrosis hepática, FQ, bronquiectasias, EPOC que han recibido múltiples ciclos de antibióticos y/o tratamiento esteroideo

FármacoFármaco VíaVía DosisDosisAmikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h

Amoxicilina/ácido clavulánicoOral

Intravenosa875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h1.000-2.000/200 mg/8h

Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h

Cefditoren Oral 400 mg/12 h

Cefepima Intravenosa 2 g/12 h

Cefotaxima Intravenosa 1-2 g/8 h

Ceftriazona Intravenosa 1 g/24 h

CiprofloxacinoOral

Intravenosa500-750 mg/12 h400 mg/8-12 h

ClaritromicinaOral

Intravenosa1.000 mg/24 h500 mg/12 h

Clindamicina Oral 300 mg/12 h

Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h

Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h

Imipenem Intravenosa 1 g/8 h

LevofloxacinoOral

Intravenosa500 mg/24 h500 mg/ 12-24 h

Meropenem Intravenosa 1 g/8 h

Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h

Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5 g/6-8 h

Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía