Neuro-Imagen en Neuro-Imagen en Esclerosis MúltipleEsclerosis Múltiple

Dr. Nicolás Sgarbi

Prof. Adj. Departamento Clínico de Radiología

Hospital de Clínicas

Objetivos DidácticosObjetivos Didácticos

• Repasar los criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple

• Establecer los aportes de la resonancia magnética al diagnóstico y control evolutivo del paciente con EM

• Conceptualizar los principales hallazgos en las secuencias convencionales y los aportes de las nuevas modalidades de RM

Definiciones y Conceptos GeneralesDefiniciones y Conceptos Generales

• Enfermedad desmielinizante:– Primaria– Crónica– Inflamatoria

• Destrucción selectiva de la mielinia con preservación de los axones y reactividad astrocitaria de tipo cicatrizal

• Alta prevalencia que en general aparece en el adulto joven

Definiciones y Conceptos GeneralesDefiniciones y Conceptos Generales

• Presentación clínica variada

• Diferentes formas:– Forma clásica: lesiones desmielinizantes focales (“placas”)– Variantes:

• Marburg• Devic o neuro-mielitis óptica• Schilder o esclerosis difusa• Balo o esclerosis concéntrica

• Patología heterogénea entre individuos con homogeneidad lesiones en el mismo individuo

DiagnósticoDiagnóstico

• Resonancia Magnética es el método de elección

• Evento desmielinizante con diseminación en el espacio (regiones anatómicas distintas) y diseminación en el tiempo

• Criterios diagnósticos de McDonald (2001/2005)

De la patología a la imagenDe la patología a la imagen

• RM ha demostrado que la EM se acompaña de compromiso de todo el SNC:– Lesiones– Sustancia gris– Sustancia blanca de apariencia normal

• Así en la actualidad se debe considerar los aportes de las secuencias:– Convencionales– Funcionales/metabólicas

Rol de la Resonancia MagnéticaRol de la Resonancia Magnética

• Secuencias Convencionales:– Estudio de rutina en pacientes con sospecha de EM– Establecer el diagnóstico temprano en pacientes con

CIS o evento des-mielinizante definitivo:• Neuritis óptica• Mielitis transversa• Lesión de tronco/cerebelo

– Búsqueda de diagnósticos diferenciales– Como factor predictivo del pronóstico– Monitorizar la respuesta terapéutica– Monitorizar las complicaciones de la terapia

RM: Secuencias ConvencionalesRM: Secuencias Convencionales• FLAIR:– Lesiones s/t yuxta-ventriculares y yuxta-corticales

• T2/DP:– Lesiones s/t de fosa posterior

• T1:– “Agujeros negros”– Atrofia/Pérdida de volumen

• T1 con gadolinio:– Realce:

• Fenómenos inflamatorios activos• Alteración de la BHE

DiagnósticoDiagnóstico

• Clave diagnóstica:– Múltiples lesiones focales hiper-intensas– Sustancia blanca supra-tentorial– Perpendiculares a la interfase calloso-septal

• Lesiones ovoideas/lineales pequeñas

• Más del 85% de topografía peri-ventricular

• Lesiones infra-tentoriales (niños)

Lesiones de la SB: “Placas”Lesiones de la SB: “Placas”• Distribución alrededor de venas y vénulas

• Lesiones clásicas o “placas”:• Fenómenos de desmielinización primaria• Lesión axonal asociada• Ciactrización astrocitaria reactiva

• Lesiones activas:• Infiltrado inflamatorio (linfocitos T y B9• Macrófagos activos y microglia• Edema

Lesiones de la SB: “Black Holes”Lesiones de la SB: “Black Holes”• Destrucción axonal asociada (20-80%)

• Más evidente durante períodos de actividad

• Aumento del espacio extra-celular con cambios necróticos/quísticos asociados

• Pérdida de intensidad de señal en T1:• Lesiones focales “agujeros negros” (15-20%)• Elevación del coeficiente de ADC• Pérdida de NAA

• Correlación con el pronóstico funcional

Lesiones de la SB: RealceLesiones de la SB: Realce• Lesiones “agudas” = Lesiones hiper-intensas

• Diferentes mecanismos:• Pasaje y acumulación de contraste a través de la BHE

alterada

• Patrón de realce variable inter e intra-individuos afectados

• El número y volumen de lesiones con realce varía con el tiempo

Lesiones MedularesLesiones Medulares• La mayoría de los pacientes tienen lesiones medulares

• 45% tienen al menos una lesión medular cuando se observan 9 o más lesiones encefálicas

• Características:• Orientadas verticalmente• 10-15mm o menos de 2 segmentos vertebrales• Asimétricas en el plano axial

• Particularidades:• Menos frecuente el realce a pesar de actividad• Raro observar “agujeros negros”

RM: Técnicas EspecialesRM: Técnicas Especiales• MRS:• Sustancia Blanca de apariencia normal:

• NAA: valora el daño neuronal y axonal (descenso)• mI: fenómenos de reparación astrocitaria (aumento)

• DWI/DTI:• Aumento de ADC en las lesiones focales• Baja fracción de anisotropía• Valoración anatómica general

• fRM:• Estudio de la plasticidad • Valoración de fenómenos de re-organización cortical

Diagnóstico Diferencial: EMADDiagnóstico Diferencial: EMAD

• Alteración desmielinizante de la SB:• Inmuno-mediada• Compromiso encefálico y medular• Re-mielinización completa (“ad integrum”)

• Lesiones multi-focales de la SB y SG que típicamente aparecen 10-15 días luego de inmunización

• Lesiones focales, confluentes o no, hiper-intensas en T2/FLAIR con realce de intensidad variable

Diagnóstico Diferencial: EMADDiagnóstico Diferencial: EMAD

• Típicamente de curso mono-fásico

• 15% inicialmente diagnosticados como EMAD terminan con diagnóstico final de EM

• 50-60% presentan recuperación total luego de 30 días de evolución

• 20-30% desarrollan secuelas: convulsiones

ConclusionesConclusiones

• Contexto clínico acorde

• Búsqueda de criterios diagnósticos:• Diseminación en espacio/localización anatómica• Diseminación en tiempo/criterio evolutivo

• RM es el método de elección• Diagnóstico positivo• Descartar diferenciales• Control evolutivo y de respuesta al tratamiento